KITAB PANDUAN LULUS PPDS INTERNA

KITAB PANDUAN LULUSKITAB PANDUAN LULUSPPDS INTERNAPPDS INTERNAKITAB PANDUAN LULUSPPDS INTERNAMust To Know PPDS Pediatri Sebelum Ujian Masuk

PERIODEJUNI

Daftar Isi

Anemia Defisiensi Besi

Tuberkulosis Paru

PPOK

Renjatan Anafilaksis

Thalamessia

Stemi

Anemia Megaloblas�k

Tukak Gaster

Asma

swipe for more

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Must To Know PPDS Interna Sebelum Ujian Masuk

@doktercares

EPIDEMIOLOGIAnemia Defisiensi Besi

“ Sering mengenai wanita hamil. “

Sumber : Buku Ajar PAPDI 2591-2601 1

“ Paling sering dijumpai, berkaitan dengan

taraf sosial ekonomi. “

@doktercares


ETIOLOGI

Kebutuahan Besi MeningkatKehamilan, pertumbuhan, prematuritas.

Makanan rendah zat besi.Kurangnya Jumlah Besi Dalam Makanan

Gastrektomi, koli�s.Gangguan Absorbsi Besi


Perdarahan MenahunInfeksi cacing, kelainan menstruasi, tukak lambung, hemoroid.

@doktercares

GEJALA

Terjadi ke�ka Hb 7-8 g/dl. Pucat, Lemah, lesu, berkunang-kunang.

Tergantung penyakit dasar. Pada infeksi cacing bisa dijumpai dispesia.Pada kanker kolon dapat dijumpai perubahan pola defekasi.

Gejala Umum Anemia

Gejala Defisiensi BesiKoilonychia, atrofi papil lidah, stoma��s angularis, disfagia,akhloridia gaster, pica.

Gejala Penyakit Dasar



@doktercares

PEMERIKSAAN LABORATORIUMAnemia Defisiensi Besi

- Hb turun. - Mean corpuscular volume (MCV) <70. - Mean corpuscular hemoglobin turun. - Red cell distribu�on (RDW) naik. - Anisositosis. - Total iron binding capacity (TIBC) >350μg/dl.- Konsentrasi besi serum <50 μg/dl. - Saturasi transferin <15%. - Feri�n serum <12 μg/dl. - Pemeriksaan menetukan penyebab dasar Anemia defisiensi besi.


@doktercares

DIAGNOSISAnemia Defisiensi Besi


“ mikrositer pada hapusan darahAnemia hipokromikatau dengan salah satu dariMCV <80fl dan MCHC <31%

a, b, c atau d. “

A. 2 dari 3 parameter di bawah ini – Total iron binding capacity (TIBC) >350mg/dl – Konsentrasi besi serum <50 mg/dl – Saturasi transferin <15% atau

B. Feritin serum <20 mg/dl, atau

C. Pengecatan sumsum tulang dengan perl’s stain menunjukkan cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negatif, atau

D. Dengan pemberian sulfas ferosus 3x200 mg/ hari (atau preparat besi lain yang setara) seama 4 minggu disertai kenaikan kadar Hb >2g/dl.

@doktercares

DIAGNOSIS BANDINGAnemia Defisiensi Besi


@doktercares

TERAPIAnemia Defisiensi Besi

Terapi kausal terhadap penyebab perdarahan.

Pemberian preparat besi peroral :

1

2

– Sulfas ferosus 3x200mg (setara 3x66 mg besi elemental), Pilihan terapi karena murah dan efek�f. Terapi dengan regimen ini memberikan absorbsi besi 50 mg/ hari dan dapat meningkatkan erotropoesis 2-3x normal – Ferrous gluconate – Ferrous fumarat – Ferrous lactate


@doktercares



3

4

5

6

Preparat besi sebaiknya diberikan saat lambung kosong.

Vitamin C dapat membantu penyerapan.

Efek samping utama dalah gangguan gastrointes�nal. Bila initerjadi dosis dapat diturunkan menjadi 3x100 mg.

Pengobatan diberikan 3-6 bulan setelah kadar Hb normal.

@doktercares



- Intoleransi pemberian oral.- Kepatuhan yang rendak.- Gangguan pencernaan seperi koli�s ulsera�f yang dapat kambuh dengan pemberian besi.- Penyerapan bei terganggu.- Kebutuahn besi yang besar tapi teralalu pendek misal kehamilan trimester ke3.

7

Terapi besi secara intravena bukan pilihan utama karena lebih besar risikonya dan lebih mahal. Indikasi :

TUBERKULOSIS PARU

Must To Know Sebelum Ujian Masuk PPDS Interna

swipe for more

LATAR BELAKANGTuberkulosis

“ Tuberkulosis adalah penyakit infeksi kronik yang dapat menyerang hampir semua organ tubuh, namun yang

paling banyak adalah paru-paru ”

Pada tahun 2011di Indonesia

terdapat0,38-0,54 juta

kasus TB.

Sumber : Buku Ajar PAPDI Edisi VI KMK No 364 tahun 2009

@doktercares

1

Yang menyebabkan beratnya beban TB

FAKTOR

Kemiskinan

Peningkatan jumlah penduduk

Perlindungan kesehatan yang tidak mencukupi

Tidak memadainya pendidikan kesehatan

Kurangnya biaya untuk berobat, sarana diagnostic,dan pengawasan kasus

Epidemi HIV/AIDS di seluruh dunia

@doktercares

Sumber : Buku Ajar PAPDI Edisi VI KMK No 364 tahun 2009 2

PATOFISIOLOGI INFEKSI TB PRIMER

Droplet infeksimasuk ke

saluran napas

Menempelke saluran napas

dan migrasike alveolus

Terinfeksi TB,infeksi

terlokalisirdi paru danlimfonodiregional

Tuberkulosis


@doktercares

KLASIFIKASI TB

Kategori 1 Kategori 2

Kategori 3 Kategori 4

Kasus baru dengan sputumBTA Posi�p dan kasus baru

TB berat

Kasus kambuh dan kasusgagal dengan sputum BTA

posi�p

Kasus BTA nega�f dan TB extradengan kelainan paru yang �dak

luas dan kasus TB extra paru selain pada kategori 1

TB kronik


@doktercares

WHO 2009

KLASIFIKASI TBBerdasarkan pengobatan

Kasus Baru

Kasus Kambuh

Kasus Setelah Penobatan Gagal

Kasus Setelah Putus Obat

Pasien yang belum pernah dapat OAT sebelumnya atau riwayat pengobatanOAT < 1 bulan

Pasien yang dulunya pernah mendapat OAT, dinyatakan sembuh, ataupengobatan lengkap pada akhir pengobatan dan pada waktu sekarangditegakkan diagnosis TB episode rekuren

Pasien yang sebelumnya pernah mendapat OAT dan dinyatakan gagalpada akhir pengobatan

Pasien yang pernah mendapat OAT lebih atau sama dengan satu bulan dan tidaklagi meneruskannya selama > 2 bulan berturut-turut atau dinyatakan tidak dapatdilacak pada akhir pengobatan

@doktercares


GEJALA KLINIS

DemamSubfrebris, mencapai 40 - 41 C. Dapat hilang �mbul, hinggamerasa �dak pernah terbebas dari demam

MalaiseAnoreksia, �dak nafsu makan, pusing, nyeri otot, keringat malam

BatukTerjadi akibat iritasi bronkus. Terjadi berminggu-minggu hingga berbulan-bulan. Awalnya batuk kering, kemudian batuk produk�f berdahak

Sesak nafasMuncul pada tahap akhir TB paru

TuberkulosisTuberkulosis


@doktercares

PEMERIKSAAN FISIKTuberkulosis

@doktercares

Pasien nampak kurus, berat badan menurun,dan demam.

Konjung�va dapat pucat akibat anemia.

Perkusi yang redup pada apeks, jika dicurigai infiltrate yang luas maka akan didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara napas bronkial.

Pada TB paru lanjut dengan fibrosis yang luasditemukan retraksi otot-oto interkostal.


PEMERIKSAAN RADIOLOGI

• Bermanfaat pada TB anak dan TB milier.• Ditemukan infiltrate pada lobus apical, namun juga dapat ditemukan pada lobus inferior dan hilus.• Dapat ditemukan kavitas.

1. Jeong YJ, Lee KS. Pulmonary tuberculosis:up-to-date imaging and management. AJR Am J Roentgenol. 2008;191 (3): 834-44.

AJR Am J Roentgenol (full text) - doi:10.2214/AJR.07.3896 - Pubmed cita�on

Tuberkulosis

@doktercares


PEMERIKSAAN LABORATORIUMTuberkulosis

@doktercares

Sumber : KMK No 364 tahun 2009 9

Posi�f jika ditemukan minimal 1 BTA per lapang pandang.

Pemeriksaan darah umumnya �dak spesifik, namun dapat disertai dengan anemia, peningkatan gama globulin dan hyponatremia.

Pemeriksan sputum dilakukan dengan SPS (sewaktu datang, pagi besoknya, dan sewaktu antar specimen) Dilakukan pewarnaan BTA.

DOSIS OAT KDT KATEGORI 1 Tuberkulosis

@doktercares


DOSIS OAT KDT KATEGORI 2Tuberkulosis

@doktercares


PPOK EKSASERBASI AKUT

swipe for more


LATAR BELAKANG

@doktercares

PPOK Eksaserbasi Akut

Sumber : Buku Ajar PAPDI Edisi IV 1

Kasus kunjungan akibat PPOK di IGDmencapai 1,5 juta

Sektar 726.000 pasien membutuhkanperawatan rumah sakit

Sebanyak 119.000 pasien meninggalpada tahun 2000

PPOK menyebabkan kema�an no 4 setelahpenyakit jantung, kanker, danpenyakit serebrovaskular

FAKTOR RISIKOPPOK Eksaserbasi Akut

@doktercares


MerokokPolusi Udara

Faktor Gene�k

Paparan Debudi Tempat Kerja

DIAGNOSISPPOK Eksaserbasi Akut

@doktercares


Dikatakan eksaserbasi akut jika keadaan pasienmemburuk secara akut dibandingkan biasanya

Seper�ga penyebab eksaserbasi ini �dak diketahui

Gejala yang muncul akibat PPOK eksaserbasi dapatbervariasi dan lebih berat dibandingkan gejalaharian normal

PENYEBABPPOK Eksaserbasi Akut


@doktercares

Infeksi

Bronkospasme ObatGolongan Seda�f

Polusi Udara

GEJALAPPOK Eksaserbasi Akut

@doktercares


Batuk produk�f dengan perubahan volume.

Sesak napas yang semakin memberat.

Malaise, fa�gue, dan gangguan susah �dur.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPPOK Eksaserbasi Akut


@doktercares

Tes Fungsi paru FEV < 100 L/menit atauFEV1< 1 L mengindikasikan adanyaeksaserbasi yang parah.

EKG untuk menegakkan diagnosishipertrofi ventrikel kanan, aritmia,

.dan iskemia

Pemeriksaan BGA.

Foto toraks untuk melihat adanyakomplikasi seper� pneumonia.

INDIKASI RAWAT INAP

@doktercares



• Peningkatan gejala yang nyata seper� sesak napas mendadak waktu is�rahat.• Riwayat PPOK berat.• gejala fisik yang baru.Munculnya• Eksaserbasi dengan pengobatan.yang �dak respon• signifikan.Komorbiditas• Aritmia baru.• meragukan.Diagnosis• Usia lanjut.

TATALAKSANA

@doktercares



Bronkodilator utama beta 2 agonis, an�kolinergerik, me�lxan�n. Dapat diberiakn secara monoterapi atau

kombinasi. Pemberian secara inhalasi lebih menguntungkan dari pada cara oral atau parenteral

karena efeknya lebih cepat dan efek sampingnya minimal.

TATALAKSANA

@doktercares



Glukokr�koid jika FEV1 < 50% prediksi.Dapat diberikan 40 mg prednisolone oral per hari

selama 10-14 hari.

An�bio�k diberikan jika ada peningkatan sesak napas, peningkatan jumlah sputum, danpeningkatan purulensi sputum.

h�ps://radiopaedia.org/ar�cles/chronic-obstruc�ve-pulmonary-disease-1

• Dapat ditemukan emfisema yang dicirikan dengan hiperinflasi dari paru.

• Dapat juga ditemukan bronchi�s yang dicirikan dengan penebalan marking bronkovaskular.

RADIOLOGI

@doktercares



swipe for more


RENJATAN ANAFILAKTIK

Anafilaksis merupakan bentuk terberat dari reaksi alergi obat. Keadaan ini dapat mengancam nyawa.

Gejala anafilaksis pasien �mbul segera setelahterpajan allergen atau faktor pencetus lain.

Gejala yang �mbul akibat reaksi allergen an�bodi disebut Gejala reaksi anafilak�k.yang �mbul �dak dari reaksi imunologik disebut reaksi anafilaktoid.

@doktercares

LATAR BELAKANGRenjatan Anafilak�k


@doktercares

INSIDENSRenjatan Anafilak�k

Menyebabkan sekitar 500 kema�an se�ap tahunnya.

Paling sering akibat an�bio�c golongan beta lactam.

Penisilin menyebabkan reaksi yang fatal pada 0,02% pemakaian.

Media kontras untuk pemeriksaan radiologi adalah penyebab tersering dari reaksi anafilaktoid.

Reaksi yang fatal dari media kontras terjadi pada 1: 10.000 sampai 1: 50.000 intravena.


GEJALA DAN TANDA ANAFILAKSISBerdasarkan Organ Sasaran

@doktercares

Sistem

Pernapasan

Kardiovaskular

Gejala dan tanda

UmumProdromal

Hidung

Laring

LidahBronkus

Lesu, lemah, rasa tak enak yangsukar dilukiskan, rasa tak enak didada dan perut, rasa gatal di hidungdan palatum

Hidung gatal, bersin dan tersumbat

Rasa tercekik, suara serak, sesaknapas, stridor, edema, spasme

EdemaBatuk, sesak, mengi, spasme

Pingsan, sinkop, palpitasi, takikardia,hipotensi sampai syok, aritmia.Kelainan EKG : gelombang T datar, terbalik, atau tanda-tandainfark miokard


GEJALA DAN TANDA ANAFILAKSISBerdasarkan Organ Sasaran

@doktercares

Sistem

Gastro Intes�nal

Kulit

Mata

Sumsum Saraf Pusat

Gejala dan tanda

Disfagia, mual-mual, muntah, kolik, diare,yang kadang-kadang disertai darah,peristal�k usus meninggi

Ur�ka, angioedema, di bibir, muka,atau ekstremitas

Gatal, larinnasi

Gelisah, kejang


Anafilaksis (melalui IgE)

Anafilaktoid (�dak melalui IgE)

• Anitbio�k (penisilin sepalopsorin)• Ekstrak allergen (bisa tawon, polen)• Obat (glukokor�koid, thiopental, suksinilkolin)• Enzim (kemopapain, tripsin)• Serum heterolog (an�toksin tetanus, globulin, an�limfosit)• Protein manusia (insulin, vasopressin, serum)

• Zat penglepas histamin secara langsung seper� opiate, media radiokontras, mannitol, dekstran, flurosens• Ak�vasi komplemen, protein manusia (immunoglobulin, dan produk darah lainnya), bahandialisis• Modulasi metabolism asam arakidonat : asam ase�lsalislat, an� inflames non steroid

@doktercares

MEKANISMEObat Pencetus Obat Anafilaksis


TATALAKSANARenjatan Anafilak�k

@doktercares


Tanpa memandang beratnya gejala anafilaksis, pemberian epinefrin �dak boleh ditunda-tunda.

Hal ini dilakukan karena anafilaksis dapat memberikan kema�an yang cepat.

Epinefrin 1:1000 ddengan dosis 0,01 ml/kgbb sampai maksimal 0,3 ml sub kutan diberikan se�ap 15-20 menit sampai 3-4 kali.


@doktercares


Jika gejala berat maka dapat diberikan sampai 0,5 ml jikapasien �dak mengidap/memiliki komorbiditas penyakit jantung.

Bila pencetusnya adalah allergen seper� pada sun�kan imunoterapi, penisilin, atau sengatan serangga, berikan sun�kan infiltrasi epinefrin 1:1000 0,1-0,3 ml di bekas tempat sun�kan untuk mengurangi absorpsi allergen tadi.

• Memelihara saluran napas yang memadai.• Periksa adanya edema laring atau spasme bronkus.• Per�mbangkan trakeostomi/intubasi jika diperlukan.• Pemberian oksigen 4-6 l/menit bermanfaat untuk pasien.• Bronkodilator dapat diberikan bila terjadi obstruksi saluran napas bawah seper� pada asma.

Pernapasan

• Gejala hipotensi atau syok yang �dak berhasil dengan pemberian epinefrin menandakan bahwa terjadi kekurangan cairan intravaskular, berikan cairan koloid 0,5 – 1 L dan sisanya dalam bentuk cairan kristaloid.• Bila tekanan darah belum teratasi, berikan vasopressor intravena dengan melarutkan 1 ml epinefrin 1: 1000 dalam 250 ml dekstroasi diberikan dengan Infus 1-4 mg/min atau 15-60 mikrodrip bila diperlukan dapat naik maks 10 mg/ml.

Sistem Kardiovaskular

TATALAKSANA PADA ORGAN LAINRenjatan Anafilak�k

@doktercares


TATALAKSANA & CATATAN LAINRenjatan Anafilak�k

@doktercares


Pasien yang mendapatkan obat atau dalam pengobatan obat penyakit reseeptor berat gejalanya sering sukar diatasi dengan epinefrin atau dapat lebih buruk karena s�mulant reseptor adrenergik alfa �dak terhambat.

A n�histamin dapat diberikan seper� rani�dine 150 mg diencerkan dengan 30 ml NaCl 0,9%

diberikan dalam 5 menit.

• diberikan baik pada Kor�kosteroid rutin pasien dengan gangguan napas maupun kardiovaskular.

• J ika pasien sadar dapat diberikan tablet prednisone..• Jika �dak dapat diberikan hidrokor�son intravena dengan dosis 5 mg/kgbb diberikan se�ap 4 - 6 jam.

@doktercares



THALASSEMIA

swipe for more


“ Thalassemia β Dibagi Menjadi Tiga Sindroma Klinik “

@doktercares

MANIFESTASI KLINISThalassemia

Thalassemia β minor/heterozigotAnemia hemoli�k mikrosi�k hipokrom

Thalassemia β mayor/homozigotAnemia berat yang bergantung pada tranfusi darah

Thalassemia β intermediaGejala antara Thalassemia β minor dan mayor

1

2

3

Sumber : Buku Ajar PAPDI Edisi VI 1

Hanya sedikit terjadi gangguan produksi rantai beta,tanpa menyebabkan kelainan hematologis.

Tampilan klinis normal dengan hemoglobin normal.Kemungkinan adanya mikrositosis yang sangat ringan.

Adanya pembawa sifat tersembunyi diketahui saat dilakukan studi keluarga.

@doktercares


PEMBAWA SIFAT TERSEMBUNYISilent Carrier

Tampilan klinis normal, hepatosplenomegaly dapat ditemukan

Ditemukan anemia hemoli�k ringan yang asimtoma�k

Eritrosit dapat normal atau sedikit �nggi

Darah tepi menunjukkan gambaran mikrosi�k hipokrom,poikilositosis, sel target dan eliptosit

@doktercares


Thalassemia

THALASSEMIA MINORβ

Ditemukan pada anak berusia 6 bulan sampai 2 tahundengan klinis anemia berat.

Jika �dak ditransfusi akan terjadi hepatosplenomegaly.

Pada gambaran radiologis akan ditemukan gambaran hair an end.

Kadar Hb rendah mencapai 3 atau 4g%. Eritrosit hipokrom,sangat poikilositosis, termasuk sel target, sel teardrop,dan eliptosit.

@doktercares


Thalassemia

THALASSEMIA MAYORβ

Dapat mempertahankan hemoglobin minimum sekitar 7g% tanpa mendapat tranfusi

Morfologi eritrosit thalassemia intermedia menyerupaithalassemia mayor

Gambaran klinik bervariasi dari bentuk ringan, sedang,hingga berat yang �dak dapat menoleransi ak�vitas beratdan fraktur patologik

@doktercares


Thalassemia

THALASSEMIA INTERMEDIAβ

“ Thalassemia α bergantung pada nomor gen dan atau trans dan pasangan cis jumlah rantai αyang diproduksi ”

Thalassemia α Thalassemia α

Trait Minor

Thalassemia αHomozigot HbH diseases

@doktercares


Thalassemia

THALASSEMIA α

Terdapat Empat Sindrom:

@doktercares


THALASSEMIA CARRIERα

Delesi satu gen globin α menyisakan �ga gen globin α fungsional,menyebabkan sindroma silent carrier.

Rasio rantai globin α – β hampir normal. Gambaran klinis normal,

kelainan hematologis.�dak ditemukan

Thalassemia

Sindrom ini menunjukkan tampilan normal, anemia ringan,dengan peningkatan eritrosit yang mikrosi�k hipokrom.

Pada saat dilahirkan Hb Bart’s dalam rentangan 2-10%.Biasanya pada penderita dewasa �dak ditemukan HbH.

@doktercares


Thalassemia

THALASSEMIA TRAITα

Penderita mengalami ringan sampai anemia hemoli�kdengan sedang, dengan kadarHb terentang antara 7-10g% dan re�kulosit antara 5-10%.

Limpa biasanya membesar.

Sumsum tulang menunjukkan hyperplasia eritroid.

dapat ditemukan.Retardasi mental

Krisis hemoli�k terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapar dengan obat-obatan oksida�f.

@doktercares


Thalassemia

PENYAKIT HBH

Tidak dapat bertahan hidup karena sintesis rantai globin α �dak terjadi.

Bayi lahir dengan hydrops fetalis lahir dengan edema disebabkanpenumpukan cairan serosa.

Gejala yang dapat terlihat adalah anemia, edema, asites, hepatosplenomegaly berat, dan kardiomegal.

@doktercares


Thalassemia

HYDROPS FETALIS

@doktercares


Thalassemia

TATALAKSANA PADA DEWASA

Splenektomi merupakan pilihan. Sebelumnya harus dilakukan vaksinasi an� meningococcus dan an� Hemophilus influensa, paska splenektomi diberikan an�bio�ka profilaksis.

Jika Hb < 7 gr/dl Disertai Dengan Splenomegaly Massif

Jika Hb < 7 gr/dl tanpa splenomegaly lakukan pemantauan klinis danhematologi.

Jika Hb < 7 gr/dl Tanpa Splenomegaly

@doktercares


Thalassemia

INDIKASI TRANSFUSI DARAH

Gangguan Pertumbuhan.

Kondisi Stress Sementara :Kehamilan, Infeksi

Manifestasi Klinis Anemia.

Gagal Jantung Konges�f.

Ulkus Tungkai.

swipe for more


STEMI

@doktercares

Sumber : Buku Ajar PAPDI 1459 - 1476 1

KLASIFIKASISindrom Koroner Akut

Berdasarkan Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaanelektrokardiogram (EKG), dan pemeriksaan marka jantung,

Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi :

Infark miokard dengan elevasi segmen ST persisten diiku�pelepasan biomarker nekoris miokard (STEMI: ST segmenteleva�on myocardial infarc�on). Terjadi jika aliran darahkoroner menurun secara mendadak.

Infark miokard dengan non elevasi segmen ST(NSTEMI: non ST segment eleva�on myocardial infarc�on)Troponin I/T atau CK-MB ada peningkatan bermakna.

Angina Pektoris �dak stabil (UAP: unstable angina pectoris).

@doktercares

2Sumber : Buku Ajar PAPDI 1459 - 1476

Anamnesa yang khas.nyeri dada

Gambaran EKG ST elevasi baru pada titik J ≥ 2mm pada pria atau > 1.5mm pada wanita, minimal pada 2 sadapan V2 - V3 atau ≥ 1mm pada sadapan dadayang lain atau sadapan ekstremitas.

Gambaran LBB baru atau diduga barudipertimbangkan sebagai STEMI equivalent.

Troponin T meningkat.

DIAGNOSISStemi

@doktercares


ANAMNESISStemi

@doktercares

4

Nyeri dada jantung vs luar jantung.

Riwayat infark miokard.

Faktor risiko seperti darah �nggi, DM, Dislipidemia, Merokok, Stres, Faktor Risiko Keluarga

Sumber : Buku Ajar PAPDI 1459 - 1476

@doktercares


SIFAT NYERI DADA ANGINAStemi

Lokasi: substernal, retrostenal, dan prekordial.

Sifat nyeri: rasa sakit, seper� ditekan, rasa terbakar, di tondih benda berat, seper� ditusuk, rasa diperas, dan dipelin�r.

Penjalaran: biasanya ke lengan kiri, dapat juga ke leher, rahang bawah, gigi, punggung/interskapula, perut,dan dapat juga kelengan kanan.

1.

2.

3.

@doktercares


SIFAT NYERI DADA ANGINAStemi

Nyeri membaik atau hilang dengan is�rahat,atau obat nitrat.

Faktor pencetus: la�han fisik, stres emosi,udara dingin, dan sesudah makan.

Gejala yang menyertai: mual, muntah,sulit bernapas, keringat dingin, cemas dan lemas.

4.

5.

6.

@doktercares


@doktercares


Biomarker Berat Molekul, Da

Rentang Waktuuntuk meningkat

Rerata WaktuElevasi Puncak(Non reperfusi)

Waktu Kembali keRentang Normal

Sering digunakan di Praktek Klinik

Jarang digunakan di Praktek Klinik

CK-MB 86 000 3-12 jam 24 jam24 jam

12 jam-2 hari

6-7 jam

48-72 jam5-10 hari5-14 hari

24 hariTak diketahui

38 jam

18 jam

12 jam

3-12 jam3-12 jam

1-4 jam2-6 jam

1-6 jam

23 50033 000

17 80086 000

86 000

CK-MB �ssue isoform

CK-MM �ssue isoform

cTnIcTnT

Myoglobin

Da = Daltons; CK-MB = MB isoenzyme of crea�ne kinase; cTnI = cardiac troponin I; cTnT = cardiac troponin T; CK-MM

isoenzyme of crea�ne kinase (Modifikasi dari Adams et al. Circula�on 1993;88:750 )

BIOMARKERStemi

@doktercares


TIME IS MUSCLE

Terapi .......

@doktercares


TATALAKSANA UMUMStemi

Oksigen bila saturasi <90%.

Nitrogliserin (NTG) sublingual 0,4 mg sampai3x interval manit mengurangi nyeri dada,menurunkan preload, meningkatkan suplai oksigenmiokard dgn cara dilatasi pembuluh koroner.Bila masih nyeri dada dapat diberikan intravena.Kontraindikasi : sistolik <90 atau curiga infark inferior.

Mengurangi nyeri dada morfin 2-4 mg dapat diulang internal 5-15 menit dosis maskimal 20 mg.

Aspirin loading 160-32 mg lanjut 75-162mg/hari.

Penyekat beta bila morfin �dak berhasil menguranginyeri dada. Metoprolol 5mg se�ap 2-5 menitsampai total 3 dosis.Syarat : sistolik >100mmHg, HR >60x.

@doktercares


TATALAKSANA UMUMStemi

Pasien STEMIkandidat reperfusi

Pada awaldiperiksa di RSberfasilitas PCI

Angiogram diagnos�k

Hanyaterapi medis

PCI

Transfer untukprimary PCI,kontak medis

pertama - advicesecepat mungkindan kurang dari

120 menit(Kelas Iia, LOE B)

Transfer urgenuntuk PCI padapasien denganreperfusi atau

reoklusi kegagalan(Kelas Iia, LOE B)

Transfer untukangiografi danrevaskularisasidalam 3-24 jam

untuk pasien lainnyasebagai salah satu

strategi inwasif(Kelas Iia, LOE B)

Masukkan obatfibrinoli�k dalam

30 menit kedatanganke�ka dian�sipasi

waktu kontak medispertama device lebih

dari 120 menit(Kelas I, LOE B)

Pada awaldiperiksa di RS

tanpa fasilitas PCI

Kirim ke cath labuntuk primary PCI,

kontak medispertama - device

< 90 menit

CABG

@doktercares


@doktercares


Garis panah dan kotak tebal adalah stategi yang lebih dipilih. Pasien syok kardiogenik atau gagal jantung berat yang awalnya diperiksa di tempat yang �dak tersedia fasilitas PCI harus dirujuk untuk dilakukan kateterisasi jantung dan revaskularisasi sesegera mungkin,tanpa melihat keterlambatan waktu sejak onset infark miokard. (Class I, LOE B).

+ Angiografi dan revaskularisasi jangan dilakukan dalam2 sampai 3 jam setelah terapi fibrinoli�k.CABG: coronary artery bypass gra�, DIDO: door-in-doorout, LOE: Level of Evidence; MI: myocardial infarc�on; PCI: percutaneous coronaryinterven�on; dan STEMI: ST-eleva�on myocardial infarc�on.

Door-to-needle

Door-to-balloon

Untuk dalam 30 menit.fibrinoli�k

Untuk PCI dalam 90 menit PCI primer lebih dipilih jika terdapat syok kardiogenik (terutama pasien usia <75 tahun), risiko perdarahan meningkat, gejala sudah ada sekurang-kurangnya 2 atau 3 jam.

@doktercares


REPERFUSIStemi

1

2

Target adalah secara angiografi aliran darah reperfusi mencapai thrombolysis in myocardial infarc�on (TIMI) grade 3.

Menunjukkan oklusi total (complete occlusion) pada arteri yang terkenainfark.

Grade 0

Menunjukkan penetrasi sebagian materi kontras melewa� ��k obstruksitetapi tanpa perfusi vaskular distal.

Grade 1

Menunjukkan perfusi pembuluh yang mengalami infark ke bagian distaltetapi dengan aliran yang melambat dibandingkan aliran arteri normal.

Grade 2

Menunjukkan perfusi penuh pembuluh yang mengalami infarkdengan aliran normal.

Grade 3

@doktercares


REPERFUSIStemi

3

Klas I

Klas II A

Jika �dak ada kontra indikasi terapi fibrinoli�k harus dilakukan padapasien STEMI dengan onset gejala iskemik <12 jamjika intervensi coroner perkutan primer �dak dapat dilakukan dalam 120 menit setelah kontak medis pertama.

Jika �dak terdapat kontraindikasi dan jika intervensi koroner perkutan �dak tersedia.

Terapi fibrinoli�k diper�mbangkan pada pasien STEMIjika terdapat buk� klinis dan/atau EKG iskemia yang sedang berlangsung dalam sampai 24 jam onset gejala dan area miokard luas yang berisiko atau hemodinamik �dak stabil.

@doktercares


Bila �dak tersedia fasilitas PCI maka diberikan terapidengan Fibrinoli�k.

4

REPERFUSIStemi

Indikasi (ACC - AHA 2013). Terapi dengan Fibrinoli�k 5

1.

2.

@doktercares


Streptokinase

T 1/2 (Menit)

Alergenik

Spesifik fibrin

Resisten PAI-1

Bolus

Dosis

15-25 4-8

Ya-

-

+ + ++

+- -

Tidak

Tidak Tidak Tidak

17-20

Satu

berdasarkan BB<60kg 30 mg60-69kg 35mg70-79kg 40mg80-89kg 45mg>90kg 50mg

11-14

Dobel

10 U bolus, dua kali,interval 30 menit

Tidak

15 mg bolus, dilanjutkan dengan0,75 mg/kg (maks 50 mg) lebihdari 30 menit, dilanjutkan 0,5 mg’kg (maks 35 mg) lebih dari1 jam

1,5 juta unit lebihdari 30-60 menit

Alteplase (rt-PA) Reteplase (rt-PA) Tenecteplase (TNK-PA)

OBAT FIBRINOLITIK MUTAKHIR

@doktercares


KONTRAINDIKASIKontraindikasi AbsolutSe�ap riwayat perdarahan intraserebral

Terdapat lesi vaskular serebral struktural (malformasi AV.

Terdapat neoplasma intrakranial ganas (primer atau metastasis).

Strok iskemik dalam 3 bulan kecuali strok iskemik akut dalam 3 jam.

Dicurigai diseksi aorta.

Perdarahan ak�f atau diatesis berdarah (kecuali mens).

Trauma muka atau kepala tertutup yang bermakna dalam 3 bulan.

@doktercares


Kontraindikasi Rela�f

Riwayat hipertensi kronik berat, tak terkendali.

Hipertensi berat tak terkendali saat masuk (TDS > 180 mgHG atauTDD > 110 mmHG).

Riwayat strok iskemik sebelumnya > 3 buan, dimensia, ataudiketahui patologi intrakranial yang �dak termasuk kontraindikasi.

Resusitasi jantung paru trauma�k atau lama (> 10 menit) atauoperasi besar (< 3 minggu).

Perdarahan internal baru ( dalam 2-4 minggu).

Fungsi vaskular yang tak terkompresi.

Untuk streptase/ anisreplase: riwayat penggunaan > 5 harisebelumnya atau reaksi alergi sebelumnya terhadap obat ini.

Kehamilan.

Ulkus pep�kum ak�f.

Penggunaan an� koagulan baru: makin �nggi INR makin �nggiresiko perdarahan.

@doktercares

KOMPLIKASI UMUMStemi

Elektrikal (aritmia) fibrilasi ventrikel mendadakMekanik (pump failuer).


swipe for more

ANEMIA MEGALOBLASTIK



@doktercares

1

Anemia Makrosi�k

Anemia megaloblas�k :Ada gangguan dalam sintesa DNAatau RNA dalam produksi SDM

Anemia non-megaloblas�k :Tidak ada gangguan dalamsintesa DNA atau RNA dalamproduksi SDM- Alkoholisme- Drug induced- Tumor dengan sekresi eritropoeitn

Non-HipovitaminosisHipovitaminosis- Asam volat (B9)- B12


@doktercares

2

DEFINISIAnemia Megaloblas�k

Anemia megaloblas�kSel darah merah (SDM) memiliki volume lebih besardari normal ditandai dengan banyak sel imatur besar

dan SDM disfungsional (megaloblas) di sum-sum tulangakibat adanya hambatan sintesa DNA atau RNA dalam

produksi SDM.


@doktercares

3

DEFINISI ASAM FOLAT DAN B12

“ Diagnosis ditegakkan bila ada dengan MCV >100 fL ”Anemia

Umur dan Jenis Kelamin

Balita (0.5 - 5.0 thn)

Anak-anak (5 - 12 thn)

Remaja (12 - 15 thn)

Wanita, �dak hamil (> 15 thn)

Pria (> 15 thn)

11.0

11.0

13.0

6.8

6.8

8.1

7.1

7.4

7.4

11.5

12.0

12.0

Wanita, hamil

Hb (g/dl)Hb

(mmpl/l)


@doktercares

4

“ Rentang nilai normal kadar serum B12 adalah 200-900 pg/mL, wanita hamil >300 pg/mL. “

Untuk mencari , diagnosa dilanjutkan dengan defisinsi B12uji Schilling atau dimodifikasi dengan mengukur kadar vitamin B12

serum/plasma secara serial sebelum dan setelah pemberian vitamin B12 per oral.


@doktercares

5

Untuk mencari adanya dilakukan defisinesi asam folatpemeriksan kadar asam folat SDM dan serumRentang normal

untuk folat serum sekiat 2,7-17.0 ng/mL Nilai folat serum <1,4 ng/mL

menunjukkan asupan folat yang �dak memadai.

“ Kadar folat SDM lebih menggambarkan simpanan dalam

jaringan tubuh. Pemeriksaannya dilakukan dengan radioassay kompe��f mengikat protein.

Kadar folat SDM ≤140 ng/mL menunjukkan defisisi folat. “


@doktercares

6

Anemia dengan MVC > 100 fL

Preparat hapusan darah tepi

Megaloblas�k

Ya

Hemoli�k?, perdarahan?

< 100pg/mL

Def B12

100-400pg/mL

MMA 1 + Hcy I/n

MMAn + Hcyn

MMAn + Hcy I

BMP

Def B9

< 140ng

Periksa kadar B12

Tidak

re�kulosit corrected > 2% atau absolut > 100.000/mL

Non Megaloblas�k

ALGORITME UNTUK EVALUASI ANEMIA MAKROSITIK

(MMA = Methylmalonic acid; Hcy = Homosistein; B9 = Folat)


@doktercares

7

DEFINISI ASAM FOLAT DAN B12

• Kurangnya asupan• Alkoholisme• Peningkatan kebutuhan• Malabsorbsi• Rekesi usus dan jejunum• Obat antagonis asam folat seper� metroteksat

Asam Folat

• Kurangnya asupan• Gangguan transport : malabsbsi, celiac disease

Vitamin B12“ “


@doktercares

8

Defisiensi asam folat : Asam Folat 1mg/hr.

Defisien B12 : Injeksi IM Vitamin B12 (100-1000 mcg/bulan).

E dukasi untuk berhen� minum alkohol.

P engobatan penyakit dasar.

PENATALAKSANAANAnemia Megaloblas�k


@doktercares

9

PENCEGAHANAnemia Megaloblas�k

Pencegahan dapatdilakukan dengan

suplementasi asam folat0,4mg/hari dan vitamin B12

50mg/hari sejak awalkehamilan

Defisieni asam folatdan vitamin B12 seringdialami oleh ibu hamil.

Defisiensi asam folat dapatmenyebabkan cacat spina

bifida pada janin yangdikandung.

Suplementasi fe 30-60mg/hari diberikan sejak usia

kehamilan 18-20 minggu

swipe for more

Must To Know PPDS Sebelum Ujian Masuk Interna

TUKAK GASTER

@doktercares

Sumber : Buku Ajar PAPDI Edisi VI

PENDAHULUAN

Pria menderita tukak gaster lebih banyak dari wanita. Prevalensinya sekitar 6-20% penduduk menderita tukak gaster pada umur 55 tahun.

Tukak Gaster didefnisikan sebagai suatu gambaran bulat atau semi bulatberkuran > 5 mm kedalamaan sub mukosa pada mukosa lambung akibatterputusnya kon�nuitas/integritas mukosa lambung.

1

Tukak Gaster

@doktercares


MEKANISME SEKRESI ASAM LAMBUNGTukak Gaster

@doktercares


BERBAGAI PENYEBAB TUKAK PEPTIC

1. OAINS

2. HP

Tukak Pep�c

Defensif

Inflamasi

3. Stres

Epitel: - Pre epitel- Epitel- Post epitel

4. Ulcerogenik (obat 5 FU, Obat Oesteoporosis, sigaret emisonal, gempa bumi/ perang COPD, sirosis, GGK)

- MAO, BAO

Sel pariental : - gene�k AgresiAsam Hcl + Pepsin

@doktercares


Secara umum pasien mengeluh dyspepsia.

Gangguan mo�litas keluhan yang paling menonjol adalah perasaan kembung,rasa penuh ulu ha� setelah makan, cepat merasa kenyang disertai sendawa.

Nyeri ulu ha� kadang muncu disertai dengan rasa �dak nyaman, dengan muntah.

GAMBARAN KLINISTukak Gaster

@doktercares


Tukak tanpa komplikasi jarang menunjukkan

kelainan fisik.

Umumnya terdapat rasa sakit

atau nyeri ulu ha� di kirigaris tengah perut.

Terjadi penurunan berat badan.

Jika pada kasus yang parah akan

nampak takikardi, syokhipovolemik dan

manifestasipendarahan lainnya.

PEMERIKSAAN KLINISTukak Gaster

@doktercares


Pemeriksaan endoksopi lebih unggul dibandingkan radiologi.

Pemeriksaan endoksopi dapat juga melakukan biopsike�ka ada kecurigaan keganasan.

Lesi kecil dengan diameter < 0,5 cm dapat dilihat.

yang ditutupi darah juga Lesidapat dilihat.

PEMERIKSAAN ENDOSKOPITukak Gaster

@doktercares


Hasil pemeriksan penunjang radiologi dan endoskopi.

Hasil biopsi untuk pemeriksaan tes CLO, histopatologi, dan kuman h. pylori.

Pengamatan klinis dyspepsia sakit dan discomfort kelainan fisik dijumpai dengan suges� pasien tukak.

DIAGNOSISTukak Gaster

@doktercares


Hindari OAINS, air jeruk asam, kola, bir, dan kopi karena dapat menyebabkan perubahan padasekresi asam lambung.

Antasida dosis 3x1 tablet (sudah jarang digunakan).

pelepasan kutub Sukralfatalumunium hidroksida, dosis 4 x 1 gram sehari.

TATALAKSANATukak Gaster

@doktercares


Antagonis reseptor H2 rani�dine 300 mg malam hari

PPI omeprazole 2x20 mg atau 1x40 m, ataulanzoprazol 2x40 mg atau 1x60 mg

TATALAKSANA USUS GASTER

@doktercares


REGIMEN TERAPI TRIPEL UNTUK ERADIKASI H. PYLORI

PPI 2x1 + amoksisilin 2x1000 + klaritomisin 2x500

+ metronidazole 3x500 + klaritomisin 2x500 PPI 2x1

+ metronidazole 3x500 + amoksisilin 2x1000PPI 2x1

+ metronidazole 3x500 tetrasiklin 4x500 bila alergi terhadapPPI 2x1klaritomisin dan penisilin

swipe for more


ASMA

@doktercares

Sumber : Buku Ajar PAPDI 1597

PENDAHULUAN

“Asma adalah Penyakit gangguan inflamasi saluran pernafasan kronis yangberhubungan dengan hiperresponsif menyebabkan keterbatasan aliran udaradan gejala pernafasan yang reversibel”

Menyerang 10-12% dewasa,dan 15% anak-anak

Asma

1

FAKTOR RISIKO Asma

Endogen Faktor Lain

Lingkungan

- Predisposis gene�k- Atopi- Hiperrespon saluran pernapasan- Jenis kelamin- Etnis

- Poliposis- Sinusi�s bakterial- Rini�s- Menstruasi- Refluk gastro esophagial- Kehamilan

- Paparan alergen kutu, debu rumah, serbuk sari, kotoran hewan- Iritasi pekerjaan- Asap tembakau- Infeksi serpirasi (virus)- Ak�fitas fisik

- Ekspresi emosi- Kegemukan- Iritasi kimia- Obat (seper� aspirin dan penyekat beta)- Cuaca- Kecapaian

@doktercares

Sumber : Buku Ajar PAPDI 1597 2

@doktercares


PATOFISIOLOGI

Alergen memicu Mast selmelepaskan ig-E dependentdan mediator inflamasi ainseper� histamin, prostaglandin,leukotrin dan menyebabkankontrasi otot polos.

Bronkokonstriksi

akut

Serangan Asthma :peningkatan progresifitasdan napas yang pendekbatuk, wheezing, dada sesak.

Hiperresponsif saluran nafas menyebabkan inflamasi

Asma

3

@doktercares


EVOLUSI SERANGANAsma

Tipe 1 / Serangan asma akut �pe lambat Dominan proses inflamasi

Tipe 2 / Serangan asma yang muncul�ba-�baatau mendadak (asfiksia atauasma hiper akut)

Dominan bronkospasme

4

@doktercares


Asma akut berkembanglambat Laju perburukan > 6 jam (biasanya dalam hari/minggu)

80-90% pasien asma yangdatang ke GD Kebanyaka dialami oleh wanita

Kebanyakan dipicu oleh infeksisaaluran pernapasan atas

Obstruksi yang muncul �dakbegitu berat

Respons lambat terhadappengobatan dan banyakyang memerlukanperawatan RS

Mekanisme: infeksi saluranpernafasan

Tipe.1 PerkembanganLambat

Tipe.2 PerkembanganCepat

Onset cepat, aspiksi, bri�le, asma hiperakut.Laju perburukan < 6 jam

10-20% pasien asmayang datang ke GDKebanyakan pada laki-laki

Kebanyakan oleh karenaalergen, excercise, strespsikis

Obstruksi yang munsullebih berat

Respons cepat terhadappengobatan dan sedikityang memerlukan perawatandi RS

Mekanisme: perburukanbronkospas�k

PERBEDAAN KARAKTERISTIK PASIEN ASMA AKUT

5

@doktercares


membutuhkan perawatan di klinik atau RS.Serangan beratPasien sesak saat is�rahat, posisi membungkuk kedepan, berbicarakata per kata, agitasi, mengantuk, bradikardi, RR>30x/menit.

6

Serangan ringan: penurunan aliran puncak <20%, bangun malam hari,bisa di atasi dengan penggunaan B2 agonis kerja cepat. Kondisi ini bila pasien siap dapat diatasi dirumah.

Serangan sedang mungkin membutuhkan perawatan di klinik atau RS.

@doktercares


PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

RR >30x/menit

H R >120x/menit

Penggunaan otot nafas tambahan

Wheezing

Sp02

Ananlisis gas darah bila Sp02 <90%

Chest Xray untuk mencari pneumothoraks, penumonia, atau bila 6-12 jam pasca terapi �dak ada perubahan

Monitor ECG bila pasien lansia atau memiliki riwayat sakit jantung

7

Asma

@doktercares


TATALAKSANA

Oksigen, target Sp02 >95%

B2-agonis kerja pendek. Obat yang banyak dipakai salbutamol.

Pemberian inhalasi lebih dipilih

An�kolonergik seper� ipratropium bromid

Kor�kosteroid pada kasus sedang dan berat

Teofilin

Magnesium sulfat

8

@doktercares


Efek An�-Inflamasi Topical

Timbulnya efek

Mekanisme

Perbaikan fungsi paru sangat lambat (> 6 jam)

Kar�kosteroid akan memicu efek transkrip�onalmensin tesis protein yang baru

Perbaikan fungsi paru lebih cepat (< 3 jam)

Kor�kosteroidperangsangan reseptor adrenergik pasca sinap vasokonstriksi mukosa saluran pernapasan menurunkan aliran darah mukosa saluran pernapasan mucosadeconges�on

EFEK KARTIKOSTEROID ASMA AKUT

9

@doktercares


FEV atau PEFR > 50%1 FEV atau PEFR < 50%1

Oksigenasi 1-3/ menit melalui nasal kateter atau pemakaianmasker oksigen dengan konsentrasi rendah sampai SpO2mencapai > 92%.

Oksigen 1-3 l/ menit melalui nasal catheter atau pemakaianmasker oksigen dengan konsentrasi rendah sampai SpO2mencapai > 92%

B2-agonis inhalasi: albuterol 4X semprot (400 microgram) setiap10 menit dengan MDI atau 2,5 mg albuterol dalam 4 ml larutansalin dengan nebulizer O2(6-8 L/menit) setiap 20 menitAntikolinergik untuk pasien dengan respon awal yang minimalkortikosteroid sistemik jika tidak segera memberikan responsterhadap bron kodilator.

B2-agonis inhalasi + antikolinergik: albuterol 4X semprot (400 microgram) setiap10 menit dengan MDI atau 2,5 mg albuterol dalam 4 ml larutansalin dengan nebulizer O2(6-8 L/menit) setiap 20 menitAntikolinergik untuk pasien dengan respon awal yang minimalkortikosteroid sistemik jika tidak segera memberikan responsterhadap bron kodilator.

REKOMENDASI PENATALAKSANAAN ASMA AKUT DI IGD

10

@doktercares


KOMPLIKASIAsma

Pneumonia

Pneumomedias�num

PneumothoraksKOMPLIKASI

ASMA

11

@doktercares


KEMATIAN AKIBATAsma

biasanya terjadi peningkatanAritmiahipokalemia dan pemanjanga segmen QTkarena penggunaan B2 agonis dosis �nggi

Asfiksia

&

12

Kami hadir untuk membantu kamu lulusUjian Masuk PPDS Impianmu.

Dibimbing Dokter Spesialis yang Dedicated.

KELOMPOK BELAJAR MASUK UJIAN

PPDS

Bedah - Interna - Kardio - Kulit - Mata - Obgyn - Orthopedi - Pediatri -

Patologi Klinik - Radiologi - Rehab Medik - Pulmo - Anastesi

JOIN NOW

Contact Person (Yahya)

0856 - 0808 - 3342

Documents

KITAB PANDUAN LULUS PPDS INTERNA