KEMİK ve EKLEM İNFEKSİYONLARI

Ayşe İNCİ

Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma

Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Mikrobiyoloji

• Tanı ve tedavi

aşamasında

yapılan bir gecikme

sonucu hastada

sekellere, fiziksel

etkilere ve bununla

birlikte psikolojik

sorunlara da neden

olabilir.

(Paul Joseph Goebbels)

PATOGENEZ

• OSTEOMYELİT

• SEPTİK ARTRİT

• PROTEZ İNFEKSİYONLARI

Cierny–Mader Sınıflaması

• Anatomik yerleşim – I-Meduller OM

– II-Yüzeysel OM

– III-Lokalize OM

– IV-Diffüz OM

• Fizyolojik sınıflama – Normal Konak

– Bağışık yetmezlikli konak

Waldvogel sınıflaması

• Hastalığın oluş şekli ve

etkenin hangi yoldan bulaştığı

Hematojen osteomiyelit

Komşuluk yoluyla gelişen osteomiyelit

Periferik damar hastalığına bağlı osteomiyelit

Osteomiyelit

KLİNİK

Akut/ Kronik

PATOGENEZ

Hematojen /Komşuluk/PDH

ANATOMİK

Meduller/Yüzeysel/Lokalize/Diffüz

FİZYOLOJİK

Normal Konak

Bağışık yetmezlikli

TÜRKİYE HIV/AIDS

Hematojen osteomyelit

Çocuklarda metafiz (Femur, tibia ve

humerus )

Yetişkinlerde diafizi (Vertebra)

Ağrı, hareket kısıtlılığı, ateş, ödem, hassasiyet

Lökositoz, sedimentasyon ve CRP artışı

Kan kültürü,doku veya kemik biopsisi kültürü

Vertebral osteomyelit

Genellikle hematojen osteomyelit şeklinde

Genellikle >50 yaş

Lomber(%50), Torakal(%35), servikal(%15)

Ateş ,sırt ağrısı ,hassasiyet ,nörolojik bulgular

Lökositoz ve sedimentasyon yüksekliği

Kan kültürü, biopsisi

Komşuluk Yoluyla Gelişen

Osteomyelit

En sık 50 yaş üzeri erişkin

Travma, operasyon sonrası enfeksiyonlar,

komşu yumuşak doku enfeksiyonlarından

yayılım

Kırıkların açık redüksiyonu

Etyoloji Hematojen osteomyelit Vertebral osteomyelit

Komşuluk yoluyla gelişen

S. aureus Staphylococcus aureus Polimikrobial

Koagülaz(-) stafilokoklar Gram (-) çomaklar Staphylococcus aureus

Streptokoklar P. aeroginosa Staphylococcus epidermidis

Enterobacteriaceae Koagulaz (-) Staphylococcus Clostridium spp

Pseudomonas aeroginosa Nocardia spp

Anaerob bakteriler Pseudomonas aeroginosa

Salmonella spp, Ağız florası veya Actinomyces spp

???

• Stafilokokların virülans faktörleri

• Fibronektin

• Protein A

• Kapsuler polisakkaritler

TÜRKİYE

Etyoloji

Çalışma Yıl Sayı Bulgular

Candemir A.(1) 1987 10 %30 stafilokok, %10 pseudomonas %40 oranında üreme yok

Eke ve ark.(2) 2001 36 % 44 S. aureus, %6 E.coli ve S. aureus,%16 üreme olmadı(sürüntü materyali)

Aslan ve ark.(3) 2002 32 %72 S. aureus, % 6 proteus % 3 pseudomonas %13 üreme yok

Bozkurt ve ark.(4) 2011 33 Staphylococcus aureus

Uluğ ve ark.(5) 2012 43 Kemik doku kültüründen ise 29 hastada (%67,4) stafilokok, %79,3’ü (23/29) S. aureus olarak tanımlanmış ve %52,1’inde metisiline direnç

Uluğ ve ark.(6) 2014 21 Staphylococcus % 71.4

METİSİLİN DİRENCİ

Çalışma YIL Sayı S.aureus KNS

Kapuağası ve ark(7) 1997 107 % 35 % 50

Aydın ve ark.(8) 2001 456 % 10.9 % 38.8

Yiğit ve ark.(9) 2008 136 % 10.2 % 27

Haznedaroğlu ve ark(10) 2010 408 % 45.6 -

Özel ve ark.(11) 2011 247 % 42.4 % 54.1

KSSEAH 2015 259 % 41 % 64

• MRSA dünya genelinde artmaya devam

etmekle birlikte bölgelere göre değişiklik

gösterebilmektedir.

• YBU, diğer üniteler ve poliklinik

hastalarında MRSA oranı değişebilmekte

• Türkiye

•Tüm MRSA suşları E-test yöntemiyle vankomisin, teikoplanin, daptomisin,

•ve linezolide duyarlı bulunmuş; tigesiklin, kloramfenikol, rifampisin, ofloksasin duyarlılık

oranları ise sırasıyla; %89, %97, %40, %39 olarak belirlenmiştir

•TANI

• Tanıda altın standart tutulan kemiğin direkt

biyopsisi ,kültür,kan kültürü

BK, CRP, Sedimentasyon

PCT

Direkt radyografi: Ucuz ve kolay yöntem

duyarlılığı düşük

Tomografi : kemik destrüksiyonunu gösterir

yumuşak doku

MR: Tercih edilen görüntüleme yöntemi

Yumuşak dokuda hasarının derecesini ve

nekrozu intramedüller alandaki infeksiyonun

yaygınlığı ve aktivitesini çok iyi belirler

Nükleer Tıp :kemik sintigrafisi

•SEPTİK ARTRİT

Klinik ve laboratuvar bulguları

• Küçük çocuklarda, Stafilokoklar ve gram negatif bakteriler, genç ve erişkinlerde ,gonokoklar, stafilokok, streptokoklar.

Diz, kalça, ayak bileği

Ateş ,halsizlik, iştahsızlık, bulantı,

• Eklemde şişlik, kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet ve hareket kısıtlılığı

• BK, sedimantasyon ve CRP artışı

Eklem sıvısı incelenmesi

Gram boyama

Kültür

Sinovial sıvıda lökosit sayımı

Sinovyal sıvı Normal berrak renksiz WBC<200 PNL <%25

– SA Septik artritte bulanık,sarı sıvıda lökosit sayısı 50.000 ile 100.000 üzerinde,çoğu PNL.

– Olguların 2/3ünde sinovial sıvıdan etken izole edilir

•TEDAVİ

• Ortopedik infeksiyonlarde etkenlerinin tanımlanması

• Antibiyotik seçiminde, özellikle kemik dokuya antibiyotik penetrasyonu (serum konsantrasyonu;süre)

• Tanıya göre uygun sürede tedavinin sürdürülmesi

• İstenmeyen etkiler

• Hekimlerin multidisipliner işbirliğinin gerekliliği

• (Ortopedist,Plastik cerrah,Damar cerrahi,İnvazif radyolog,İnfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı)

Cerrahi debritmanın amacı

İskemi kemik nekrozuna yol açar ve

sekestr bölgelerine antibiyotiğin ulaşması

yetersiz kaldığından cerrahi debritman

gerekir.

Mikroorganizma

İlk tercih

Alternatif

S.aureus (metisilin duyarlı)

Nafsilin veya oksasilin (2 g q6h IV) Fluoksasilin (2 g q6h IV) Sefazolin (2 g q8h IV) Ampisilin-sulbaktam (1.5-3 g q6h IV)

Klindamisin 600 mg q 8h IV) Vankomisin (1 g q12h IV) Rifampisin (600 mg/g PO + siprofloksasin 750 mg q12h PO veya levofloksasin ile kombinasyon)

S.aureus (metisilin dirençli)

Vankomisin (1 g q12h IV)

Teikoplanin (800 mg q 24 h IV/IM) Linezolid (600 mg q 12h PO/IV) Rifampisin ( 600 mg/PO + levofloksasin 500-750 mg q24 h PO/IV)

Penisilin duyarlı streptokoklar

Kristalize penisilin G (3-4 MÜ q4h-IV)

Sefazolin (1-2 g q8h IV) Seftriakson (2g q24h IV) Klindamisin (600 mg q8h IV) Vankomisin (1 g q12h IV)

Streptococcus pneumoniae

Kristalize penisilin G (3-4 MÜ q4h-IV)

Sefazolin (1-2 g q8h IV) Seftriakson (2g q24h IV) Klindamisin (600 mg q8h IV) Vankomisin (1 g q12h IV)

Enterokoklar

Ampisilin (2g q4h IV)

Vankomisin (1 g q12h IV)

Enterik GN basiller

Seftriakson (2g q24h IV)

Siprofloksasin (500-750 mg q12h po) Sefepim (2g q12h IV) İmipenem (500 mg q6h IV) Meropenem (1 g q8h IV)

P.aeruginosa

Seftazidim (2g q8h IV) Sefepim (2g q12 h IV) Pip-tazo (4.5 g q8h IV)

Siprofloksasin (400 mg q12h IV) İmipenem (500 mg q6h IV) Meropenem (1 g q8h IV)

Anaeroblar

Klindamisin(600 mg q6h IV)

Amoksisilin-klavulonik asit Metronidazol 500 mg q8h IV)

Miks enfeksiyon

Ampisilin –sulbaktam (2-3 g q6h IV)

İmipenem (500 mg q6h IV)

• Genel olarak klasik kabul edilmiş tedavi

süresi 4-6 haftadır.Tedavide mümkün

olduğu sürece parenteral devam

edilmelidir

• Hayvan çalışmalarının sonuçlarına göre

kemik debridmanı sonrası 4 haftada

revaskülarizasyon

Kandida ve TBC

• Flukonazol 400 mg (6mg/kg)-gün, 6-12 ay

veya

• Amfoterisin-B lipid formulasyonu 3-5

mg/kg/gün birkaç hafta daha sonra 6-12

ay flukonazol

• Tbc osteomyelit

– INH, RİF, PZA, EMB

– 6-12 ay

•

• ÖNCESİNDE ANTİBİYOTİK KULLANIMI

• TANI ZORLUĞU

• TEDAVİ SÜRESİ ?

• DİĞER HEKİMLERLE İŞBİRLİĞİ

• Oral antibiyotik

• Rifampisin eklenmesi

• Nekrotik ve infekte kemik rezeksiyonu

• Hastanın klinik ve radyografik cevabına

göre antibiyotik tedavisinin süresi…

KSSEAH

KSSEAH

KSSEAH

• Kaynaklar

• 1. Candemir A. Osteomyelit ve açık kınklarda gentamicin PMMA uygulanması.Acta Orthop. Traum. Turc. 21, 117-121, 1987

• 2. Eke RN,Eke İ, Türker M,Perçin S. 1995-1999 Yıllarında Kliniğimizde Tedavi Edilen Osteomiyelit Olgularının Retrospektif

Değerlendirilmesi. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 23 (1): 21 - 24, 2001

• 3.Aslan B,Aslan G,Ulukanlıgil M,Seyrek A.Osteomyelit olgularının klinik ve mikrobiyolojik olarak değerlendirilmesi.

ANKEM derg.2004.16(4) 427-429

• 4.Fatma Bozkurt, Serda Gülsün, Recep Tekin, Salih Hoşoğlu, Hamit Acemoğlu Comparison of microbiological results of deep

tissue biopsy and superficial swab in diabetic foot infections

• JMID 2011; 1 (3): 122-127

• 5.Kronik osteomiyelitli olgularda kemik doku ve burun sürüntü kültürlerinden izole edilen stafilokok türlerinin

değerlendirilmesi. Mehmet Uluğ, Celal Ayaz, Mustafa Kemal Çelen Dicle Med J 2012;39 (4):339-343

• 6.Ulug M, Ayaz C, Celen MK, Necmioglu S. The diagnostic value of sinus-track cultures in secondary pediatric chronic

osteomyelitis. Kuwait Med J 2011;43(3):125-9.

• 7.Özel G, Aslan V, Erdem Gb, Çağatay M, Şencan İ, Mert A. Stafilokoklarda Metisilin Duyarlılığının Belirlenmesinde

Oksasilin, Sefoksitin, Seftizoksim ve Moksalaktam Disk Difüzyon Yöntemlerinin Karşılaştırılması. Mikrobiyol Bul, 2011;

45(2): 258-65.

• 8. Kapuağası A ,Ağalar C , Diri C , Apaydın N, Türkyılmaz.Çeşitli klinik örneklerden izole edilen stafilokok suşlarının

antibiyotik direnç oranlarının değerlendirilmesi .Ankara Ün. Tıp Fak. Mecmuası.1997;Cilt 50, Sayı 2:105-108

• 9.Yiğit N, Aktaş AE,Doğruman Al F,Ayyıldız A. Kan Kültürlerinden İzole Edilen Koagülaz Negatif Stafilokokların

Tiplendirilmesi Ve Metisilin Direnci. Turk Hij Den Biyol Derg. 2008; 65(2): 61-66

• 10.Aydın N,Gültekin B, Eyigör M, Gürel M.klinik örneklerimizden izole edilen stafilokokların antibiyotik direnci. ADÜ Týp

Fakültesi Dergisi 2001; 2(3) : 21 - 26

• 11.Haznedaroğolu T, Öncül O,Hoşbul T,Çavuşlu Ş,Baylan O. Yatan Hastalardan Soyutlanan Staphylococcus aureus

• Suşlarında Metisilin Direnci: Üç Yıllık Trend.TAF Prev Med Bull. 2010; 9(6): 585-590

Teşekkür ederim