DIŞ KULAK HASTALIKLARI - jcam.com.tr · SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 52 AKUT (DİFFÜZ) OTİTİS EKSTERNA (ADOE) DKY’nun en yaygın enfeksiyonudur. Kardinal belirtiler; kaşıntı,

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 46

DIŞ KULAKHASTALIKLARI


DIŞ KULAK SAVUNMA MEKANİZMALARI

DIŞ KULAK YOLUNUN ANATOMİK YAPISI VE MİGRASYON ÖZELLİĞİNormal olarak dış kulak yolu (DKY) kendiliğinden temizlenir. DKY epitelinin, timpanikmembranın ortasından başlayıp kıkırdak kısma kadar giden bir göçü (santrifugal migrasyon)vardır. Bu göç sayesinde kemik kısım kendi kendini temizler. Kıkırdak kısımda biriken kir iseçene ekleminin hareketi ile partiküller halinde düşer.Serümenin asit pH’sı (6.5-6.8) ve içerdiği lizozim mantar üremesini engeller, Gr (+) bakterileriçin bakteriostatik özellik gösterir. Ayrıca yağlı ve yapışkan olan serümen DKY girişinde bulunankıllarla birlikte dışarıdan girebilecek toz partiküllerinin ve canlı böceklerin girişini engeller.Ayrıca DKY’nun kavisli yapısı, serümenin kokusuda bu engellemeye yardımcıdır. DKY, lenfatikyönden de zengindir.BUŞON (SERUMEN, KULAK KİRİ)DKY’daki serümen bezler tarafından üretilen özel salgının, yağ glandlarının salgısı ve epiteldöküntüleriyle birleşmesinden oluşan maddedir. İçeriğine göre adi (serumen obturans),epitelyal (keratosis obliterans) ve mikst olmak üzere üç tipi vardır. Adi buşonlar koyukahverengi renktedir ve salgı ağırlıklıdırlar. Epitelyal buşonlar ise sarı renktedir ve epitelağırlıklıdırlar ve bazen çok sert olurlar.Serümen bazı kişilerde az üretilir. Bu durum kulak kaşıntısına ve kaşımaya bağlı enfeksiyonazemin hazırlayabilir. Bazılarında ise DKY’nu tıkayacak kadar fazla üretilir. Özellikle denizmevsiminde ve banyo sonrasında suyu çeken kulak kiri şişer ve aniden DKY’nu tıkar. Hastaişitme kaybı şikayeti ile gelir.Buşonun çıkarılması küret, aspiratör veya günümüzde daha az uygulanan vücut sıcaklığında (37derece) suyla yıkama yoluyla mekanik uzaklaştırmayla yapılır. Yıkama suyu şırınganın ucu üstduvara dayanarak yapılır. Üstteki muhtemel açıklıktan buşonun arkasına dolanan su, buşonlabirlikte çıkar. Kulak zarı perforasyonu şüphesi varsa, suyla yıkama kontrendikedir. Ayrıcaişlemin kendisininde perforasyon riski vardır.Günümüzde ideal temizleme yöntemi, buşonların mikroskop altında küretle yada aspirasyonlaçıkarılmasıdır. Önceden 5 dakika süreyle uygulanan hidrojen peroksit (H2O2; oksijenli su)buşonun çıkarılmasını kolaylaştırabilir. İnatçı buşonlarda 5 gün süreyle gliserin damla 3-5 damlakullanılması buşonun yumuşamasını ve yerinden oynamasını sağlayabilir.


DIŞ KULAK KONJENİTAL / GELİŞİMSEL HASTALIKLARI

MİKROTİ/ANOTİÇok küçük gelişmemiş veya tamamen oluşmamış aurikula, kural olarak meatal (işitme yolustenozu veya atrezisi) ve orta kulak gelişim kusurlarıyla (ossiküler anomaliler), nadiren iç kulakanomalileriyle birliktedir. Bu nedenle kapsamlı ayırıcı tanı gereklidir. Bilateral olgularda öncebir taraf sonra diğer taraf yapılır. Aurikula için greftler veya protezler kullanılabilir. Eğer iç kulakanomalisi de eşlik etmişse cerrahi sadece estetik amaçlı olur.MAKROTİŞekli normal olmasına rağmen aurikulanın çok büyük olması. Gerekirse cerrahi düzeltme yapılır.AKSESUAR AURİKULASıklıkla preaurikuler tragus önünde bulunan deri kıvrımı,genellikle kıkırdak çekirdek bulunur. Cerrahi eksizyon yapılır.KEPÇE KULAK (PROTRUDİNG EAR)Sıklıkla familyaldir. Antiheliksin konjenital olarak oluşmamasısonucunda aurikula ile ile mastoid kemik arasındaki açının 30dereceden fazla olduğu bir durumdur. Kepçe kulak (protruding ear), dış kulağın en sık görülenoluşum kusurudur, sıklıkla bilateraldir. Tedavi cerrahidir ve çocuk okula başlamadandüzeltilmesi psikolojik sağlık açısından önemlidir. Antiheliks plastisi yapılır. Çocuklarda genel,erişkinlerde lokal anesteziyle uygulanır. Optimal operasyon zamanı, okul öncesi 5-6 yaşlardır.DARWİN TÜMSEĞİ (ÇIKINTISI)Heliks üst kenarında kıkırdaksı kalınlaşma. Tedavi gerekli değildir.STAHL KULAĞIYukarı doğru aşırı sivri aurikula heliks ve antiheliks arasında anormal katlanma vardır.DKY STENOZU/ATREZİSİDaralmış veya tamamen oblitere olmuş DKY, canlı doğumların 1/10.000 - 20.000 oranındagörülür. Unilateral atrezi, bilateral atreziden 3 kat daha fazladır. DKY ile timpanik kavite tipikolarak birlikte oluşur. DKY atrezileri/stenozları pratik olarak daima aurikula ve orta kulakgelişim kusurlarıyla birliktedir. Sıklıkla mikrotia ile birliktedir. İç kulak, dış ve orta kulakgelişiminden sonra geliştiğinden dolayı genellikle normaldir. Konjenital aural atrezi, ince bir

Aksesuar aurikula


membranöz kanal atrezisinden, timpanik kemiğin total yokluğuna kadar değişen şekillerdegörülebilir. Ayrıca travma, yanıklar, laserasyonlar, cerrahi girişimler veya kronik rekürren otitiseksterna sonucunda dış kulak yolunda akkiz stenoz veya atreziler oluşabilir. İTİK görülür.Tedavide endaural veya postaurikuler insizyonla atretik bölge çıkarılır, ince cilt grefti ile örtülür.Bilateral aural atrezilerde cerrahi en geç 6 yaş civarında yapılırken, unilateral atrezilerdegenellikle 16 yaşından sonra yapılır. Bilateral vakalarda doğumdan sonraki 6 – 12 ay içindekemik iletimli işitme cihazı takılarak, hastada işitme ve konuşmanın gelişmesi sağlanmalıdır.PREAURİKULER FİSTÜL/SİNÜSTüm brankiyal yarık anomalilerinin %1’ini oluşturan 1. brankiyal yarığın birleşme anomalisidir.İki tipi vardır; Tip 1’de DKY’na açılma olabilir. Tip 2 genellikle SKM kasın önünde boynun önlateralinde lokalizedir. En sık rastlanan lokalizasyonu heliks kıvrımının önünde küçük, sıklıklatekrarlayan bir çukurcuk şeklindedir. Fistül yolu dış kulak, parotis, aurikula kıkırdağı, çeneköşesi ile devamlı olabilir. Orifisin tıkanması ile enfeksiyon ve apse formasyonu meydanagelebilir. Zaten genellikle bu lezyonlar enfekte olduklarında fark edilirler. Semptomatikse, sıkenfekte oluyorsa cerrahi gerekir. Fistül yolun metilen mavisiyle boyanmasından sonratraktusuyla beraber eksize edilir.

DIŞ KULAK ENFEKSİYÖZ HASTALIKLARI

ERİZİPELAkut, lokalize, süperfisiyal selülittir. Aslında bir cilt enfeksiyonu olup aurikula ve DKY cildindede görülebilirler. Cilt belirgin şekilde hassas, parlak ve kırmızımsıdır, ateş vardır. Lobül detutulmuştur. Cilt defektlerinden giren streptokoklar tarafından oluşturulur. Seçilecek ilaç POpenisilindir. Ek olarak antibiyotik içeren merhemlerle kulak bandajı yapılır.PYODERMAAurikula ve DKY cildinde etrafında püstüller ve bunların üzerindeki sarı kabuklarla karakterizebir cilt enfeksiyonudur. Streptokok ve stafilokoklarla meydana gelir.AURİKULA PERİKONDRİTİAurikula kıkırdağını örten perikondriumun kızarıklık, ödem, kuvvetli ağrıyla karakterize akutbakteriyel enfeksiyonudur. Kıkırdağın enfekte olmasına kondrit denir. Travma sonucu oluşanezilme, laserasyon ve hematom nedeniyle veya kronik OM ve eksternanın bir komplikasyonuolarak görülebilir. Spontan olarak gelişen vakalarda DM araştırılmalıdır. Etken sıklıkla


stafilokoklar yada psödomonasdır. Aurikula ödemli, hiperemik ve aşırı hassastır, ateşyükselmesi, bölgesel LAP ve lökositoz yapar. Subperikondriuma toplanan seröz mayi sonradanpürülan hale gelebilir ve fluktuasyon verir. İyi tedavi edilmezse normal konturların kaybolur,şekil bozukluğu oluşturabilir. Geniş spektrumlu sistemik antibiyotikler (sefalosporin veyakinolon=siprofloksasin 2ks500 mg) + analjezik yeterlidir. Enfeksiyon şiddetliyse yatırılarak IVtedavi gerekir. Medikal tedaviye yanıt alınamıyorsa, cerrahi girişim uygulanır, nekrotik dokulareksize edilip, lokal cilt flepleri ile defektler kapatılır. Perikondritin nükslerinde olası sonuçgüreşçi kulağıdır (büyümüş, kalınlaşmış, sert balmumu kıvamında kıkırdak iskelet). Şekilbozuklukları için gerekirse rekonstriktif cerrahi yapılır.BÜLLÖZ MİRİNJİT (BÜLLÖZ EKSTERNAL OTİT)TM ve DKY’nun zara komşu kısmının enfeksiyonudur. Bazı vakalarda Mycoplazma’daüretilmesine rağmen viral etyoloji daha olasıdır. Genellikle ÜSYE (influenza virüsü) ileberaberdir ve kış aylarında görülür. Hasta sıklıkla her iki kulağı tutan şiddetli ağrı ve işitmedeazalma şikayeti ile gelir. TM üzerinde ve membrana komşu DKY’nda hemorajik mevcuttur.Spesifik tedavisi yoktur. Analjezikle takibi yeterlidir. Büllerin patlatılması ile ağrı hızla kaybolur.Mycoplazma ortaya konursa eritromisin verilir.GRANÜLER EKSTERNAL OTİTSadece zar üzerinde bir miktar granülasyon dokusu olabileceği gibi (granüler mirinjit), bütünzarı ve kanalın derin kısmını örten granülasyon dokusu bulunabilir. Hastalarda kaşıntı, ağrı veotore vardır. Bazen işitme kaybı olabilir. Travma veya idiopatik inflamatuar hastalıklar sebepolabilir. Küretaj veya gümüş nitratla koterizasyon yapılabilir. Topikal antibiyotikler verilebilir.OTOMİKOZ (FUNGAL OTİTİS EKSTERNA)DKY’nun gevşek (doku invazyonu yoktur, yerinden kolay kaldırılabilir), rengi beyaz-sarıdanyeşil-siyaha dek değişen, ince pamuksu dokuyla karakterize mikotik enfeksiyonudur. Normalolarak dış kulak yolunda mantar sporları mevcuttur. Uzun süreli topikal antibiyotik veya steroidkullanımı, nem (tropikal iklimlerde bu nedenle daha sıktır) gibi DKY florasında değişikliğe yolaçan predispozan faktörler sonucu aktivasyon kazanırlar. Bu şekilde primer patojen olarakortaya çıkabileceği gibi ayrıca bakterial bir enfeksiyona sekonder olarak da gelişebilir; kronikakıntılı otitlerin seyri esnasında sık görülür, otitis eksternalı olguların yaklaşık %10’unda tespitedilir. DM, immün sistemi zayıflatan durumlarda enfeksiyonu kolaylastırıcı etmenlerdir.Otomikozlu vakalarda %80-90 oranında Aspergillus (A. Niger en sık, A. Flavus, A. Fumigatus)saptanır. İkinci sıklıkta görülen ajan ise Candida Albicans’dır. Genellikle kulakta kaşıntı vedolgunluk hissi şikayeti vardır. Beraberinde piyojenik enfeksiyon yoksa ağrı yoktur. Otoskopide,


sarı, beyaz, siyah, gri veya mavimsi-yeşil renklerde fungal hifler (aspergillus, kandida) izlenir.Bazen masere olarak ıslanmış gazete kağıdı manzarası yaparlar. DKY’nun sıklıkla TM’a yakınderin kısmındayerleşirler.Tedavi, önceliklekullanılan topikaldamlaların (antibiyotikli,steroidli) kesilmesi vesonra aspiratör yardımıile iyi bir temizlik ve kanalın asidifikasyonu yoluyladır. Aspirasyonla temizlik son dereceönemlidir, çünkü enfeksiyon vasatı ortadan kaldırılmadıkça hastalık iyileşir gibi olsa biletekrarlaması önlenemez. Lokal antiseptik olan alkol borik satüre solusyon asidifikasyon içinkullanılabilir (% 4’lük borik asit satüredir yani borik asit’in 4 kısmı 100 kısım %90’lık alkoldeçözünmesiyle elde edilir, satüre solusyon şeklinde reçete edilirse eczacı tarafından yukardakişekilde hazırlanmak kaydıyla yüzde belirtilmesine gerek yoktur). Ayrıca alkol borik solüsyonuödem çözücü etkiye de sahiptir. Alkol borik damla dışında Gention Violet, Castellani boyası gibiasitleştirici ajanlarda sıklıkla kullanılır. Antifungal topikal kulak damlaları, krem vesolüsyonlarıda (Clotrimazole=Lotrimin) mevcuttur, kullanılabilir. Kulak zarı perfore ise %1’liktolnaftat solüsyonu kullanılır. Topikal tedaviye duruma göre 1-3 hafta kadar devam edilir.Kulağa su kaçırılmasından sakınılır. Oral antifungal (flukonazol, ketokonazol, itrakonazol)kullanmak şart değildir. Nadiren persistan veya rekürren vakalarda gerekebilir.AKUT LOKALİZE OTİTİS EKSTERNA (FRONKÜLOZİS)DKY kartilajinöz kısmındaki kıl folliküllerinin iltihabı olan follikülitin fronküle dönüşmesiyleveya yağ bezi kanalının tıkanması ve infekte olmasıyla ortaya çıkan kıl kökü veya serüminözbezin enfeksiyonudur. Kemik kısım kıl içermediği için burada görülmez. Etken Staf. aureus bastaolmak üzere diger stafilokoklar ve streptokoklardır. Daha çok sıcak ve nemli olan yaz aylarındagörülür. Zira bu ortamda follikül ve yağ bezi kanallarının tıkanması kolaylaşmaktadır. GenellikleDKY 1/3 lateral üst-dış kısmında lokalizedirler. Saat 12 civarındaki hassasiyet hariç DKY normalgörünümdedir. Bu alan üzerine kulak spekulumu ile basınç oluşturulunca hassasiyet gösterir.Lokalize kızarıklık, daha sonra apse oluşumunu gösteren sarı renkli odak halini alır. Tedavideantibiyotik (antistafilokokal penisilinler) ve apse oluşumu durumunda insizyonla drenajuygulanır. Antibiyotikli pomad sürülmüş meç koymak fronkülün drenajını çabuklaştırabilir.Hastalık tekrarlayıcı olabilir. Birkaç kıl folikülünü etkileyen geniş lezyonlar halinde isekarbonkül adını alır.

Otomikoz görünümleri ve ıslanmış gazete kağıdı manzarası


AKUT (DİFFÜZ) OTİTİS EKSTERNA (ADOE)DKY’nun en yaygın enfeksiyonudur. Kardinal belirtiler; kaşıntı, palpasyonla hassasiyet veagrıdır. Ayrıca bazen ödem nedeniyle lümenin tam kapanmasıyla isitme kaybı ve kulaktadolgunluk hisside olabilir. FM’de en genel belirti DKY’da ödem ve eritem bulunmasıdır. Butragus ve konkaya da yayılabilir. Tragusa bası uygulandığında yada çigneme hareketi agrı nedeniolabilir. Kulak akıntısı yoktur ancak bazen DKY derisinde sekresyon sızması, pürülan kulakakıntısı ve kabuklanma görülebilir.Dış kulak yolunda pH 4-5 civarında hafif asidik düzeydedir ve önemli antimikrobiyal etkigösterir. ADOE'da DKY’nun asidik pH'sında degisme ve alkali pH'a doğru kayma olur. Budapatojen bakterilerin üremesine izin verir. Bu değişiklikler sıcak ve nemli iklimlerde, ıslakortamlarda, yüzme ve banyo sonrası gelişebilir. Genellikle yüzücülerde görüldüğü için yüzücükulağı (swimmer's ear), tropikal kulak gibi isimlerle de adlandırılır. Ayrıca DKY temizlenirkenyapılan lokal travma (kulak pamukları gibi), keskin uçlu nesnelerle kaşıma hatta kendi parmağıile zorlama bile kanalda abrazyon ve laserasyona yol açarak defekt oluşturur ve inokülasyonazemin hazırlar. Diğer faktörler; aşırı terleme, serumen yokluğu, dar veya uzun DKY, alkali pH veişitme cihazı kullanımıdır.Genelde hastalarda bir veya iki kulakta (olguların %90’ı tek taraflı) kaşıntı başlar. Bu kaşıntıyahızla kulakta belirgin hassasiyet ve kulak ağrısı eklenir. Ağrı tragus üzerine bası uygulanması ileartan özelliktedir. Aurikula tutulmaz, tutulmuşsa daha derin bir enfeksiyon araştırılmalıdır.Muayenede DKY ödemle kapanmış olup, oldukça hassastır. Bu nedenle genellikle kulak zarınıgörmek için çok küçük bir kulak spekulumunun kullanılması gerekir. Enflamasyon, DKY’nukapatacak derecede ödeme yol açarsa, kulakta dolgunluk ve işitme kaybı gelişir. Serumengenellikle yoktur.DKY’da izole edilen en sık mikroorganizma normal flora elemanı olan Staf. epidermidis ikenADOE'da kültürlerde saptanan en sık patojen ajanlar; Staf. Aureus ve PsödomanasAeroginosa’dır. P. Aeroginosa nemli ortamlarda kolay ürer, kontamine suyla bulaşır.Tedavide ilk ve en önemli basamak dış kulak yolunun travmatize edilmeden temizlenmesidir.Mikroskop altında dikkatli aspirasyon yapılmalıdır. Topikal göz ve kulak damlaları veya hidrojenperoksit (oksijenli su) epitel artıklarının uzaklastırılmasında kullanılır. Özellikle kalın,kabuklanmıs, yapısmıs dokular varsa bunların kanal derisinden ayrılmasında faydalıdır.Temizlik 1 hafta sonra tekrarlanabilir. Topikal tedavinin etkili olabilmesi ve uzun süre devamedebilmesi için dış kulak yoluna konan pack veya vick'ler kullanılır. Bunlar çeşitli şekillerdebükülmüş pamuk veya bez parçalarıdır. Bunlar hem ilacın daha uzun süre temasını sağlar,hemde DKY’nun daha fazla daralmasını önlerler.Kanalda asidik pH sağlanmalıdır. Hem 3 ile 6 arasındaki asidite değerleri ile bakteri vemantarların üremesini inhibe etmeleri hemde ödem çözücü etkileri nedeniyle asidik


solüsyonların uygulanması önemlidir. Bunlar içinde Asetik asitin %2’lik solüsyonları, %3’lükAlüminyum asetat (burrow solusyonu) solüsyonu sıkça kullanılmaktadır. Meç konamayacakkadar ödemli kulaklarda 3-5 gün kullanılacak burrow solusyonu ödemi çözmede faydalı olur.Asidik ajanların istenmeyen bir etkisi yanma oluşturmasıdır. Topikal steroid preperatlarıdaDKY’undaki ödemi azaltması açısından oldukça etkilidirler ayrıca inflamasyonu azaltarak ağrıyıönlerler. Topikal antibiyotik preperatları (neomisin, gentamisin, polimiksin, siprofloksasin..)önerilir ancak hem topikal antibiyotik hem de steroid preperatlarının en belirgin yan etkisioportunistik bakteri ve mantarların direnç kazanmasıdır (otomikoz gelişebilir), çok uzun sürekullanılmamalıdır. Topikal damlalar günde 3-4 kez kullanılır. Hasta damlaları ödemkaybolduktan sonra 10 gün daha kullanmaya devam etmelidir. Ayrıca çeşitli losyon, jel vekremler vardır. Tedavide oral ilaçlar nadir olarak kullanılır.Enfeksiyonun yaygınlığı DKY sınırlarının ötesine geçmişse, aurikuler veya fasiyal sellulitoluşmuşsa veya üst boyun ve parotis bölgesinde lenfadenit varsa oral antibiyotik endikedir.Antibiyotik seçimi kültüre göre yapılır ve en az 10 gün verilmelidir. En sık antipsödomonalilaçlar (ciprofloksacin) veya antistafilokokal ilaç kullanılır. Ciddi vakalarda IV antibiyotiklerkullanılır. Analjezikler (sıklıkla NSAID) gereklidir. Tedavide kulağa su girişi yasaklanır, 6 haftakulağını sudan koruması öğütlenir. Ödemin çözülmesinden sonra dikkatli kulak mikroskopisiuygulanarak orta kulak kökenli bir patolojinin (KSOM, kolesteatom) ekarte edilmesi gerektiğiunutulmamalıdır. Hastalar kulakta irritasyon yapacak kulak temizleme çubukları ve benzerinesnelerle kulağını kaşımamaları, işitme cihazlarını arada çıkartmaları yönünde uyarılır.NEKROTİZAN EKSTERNAL OTİT (MALİGN OTİTİS EKSTERNA)Malign eksternal otit (MEO) olarakta bilinen nekrotizan eksternal otit ölümcül potansiyeltaşıyan bir DKY enfeksiyonudur. Yaşlı hastalarda, diabetiklerde ve immunsuprese hastalarda(HIV enfeksiyonuna sahip olanlarda sık) görülen fatal olabilen bir nekrotizan psödomonalenfeksiyondur. Nadiren S.Aureus, mukor veya aspergillus da etken olarak görülebilir.DKY’da sıradan bir otitis eksterna zemininde gelişerek veya DKY’nun kıkırdak-kemikbirleşimindeki doku aralıklarından girerek başlar ancak burada lokalize kalmaz ve medial veposteriora derin dokulara yayılarak fasial sinir ve kafatabanına ulasır. Osteit ve osteomiyelit ileseyreder. MEO’nun ilerlemesi ile kranial sinirlerden başta 7. sinir olmak üzere 9. ve 10. sinirtutulumları, mastoid, kafatası, sigmoid sinüs, meninks, beyin tutulumları, böylece menenjit,beyin apsesi ve ölüm görülebilir. Hastalarda birkaç haftadır devam eden analjeziklere dirençliotalji, pürülan otore ve otoskopide granülasyon dokusu (kıkırdak-kemik birleşim yerinde)vardır.Radyolojik görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcı olur. Nükleer yöntemler olan gallium veteknesyum sintigrafisi hastalık varlığında diger yöntemlerden daha spesifik bilgiler verir, üstelik


tedavi sonrası takiplerde iyileşmeyi değerlendirmede de kullanılır. Ayrıca kontrastlı MR vekontrastlı BT’de gerekebilir. Bu radyolojik yöntemlerle kemik destrüksiyonu ve erozyonu,osteomyelit ve kafatasına yayılım gibi konularda bilgi edinilir. Maligniteyi ekarte etmek içinbiyopsi gerekebilir.Tedavi 3 önemli kısımdan oluşur: diabetin kontrolü, günlük temizleme ve debritman.Hospitalizasyon şarttır. IV antibiyotik tedavisi 6 haftaya kadar uzayabilir, IV tedaviden sonratopikal damla ve oral siprofloksasinle (kültürde duyarlı ise) devam edilir. Kullanılacakantimikrobiyal preparat pseudomonaslara karşı etkili olmalıdır. Bu amaçla antipsödömonalpenisilin (mezlosilin, piperasillin), 3. kuşak sefalosporin veya oral siprofloksasin verilebilir.Lokal olarak %5’lik alkol borik solusyonu, asetik asit, gentamisin veya neomisin damlakullanılabilir. Hiperbarik oksijen tedavisini anaerob ortamı azaltması amacıyla önerenler vardır.Granülasyon dokularını temizlemeye yönelik debridman eğer kulağa sınırlı ise küretaj şeklinde,fasial paralizi gibi komplikasyonlar gelişmişse orta kulak eksplorasyonu, mastoidektomi, fasiyalsinir dekompresyonu, temporal kemik rezeksiyonu şeklinde olabilir. Tedaviye enfeksiyonortadan kalkıncaya kadar devam edilmelidir. Aksi halde mortalite ile sonuçlanır (fasiyal yadadiğer kraniyal sinir paralizili vakalarda %60-80). Tedaviye ilk yanıt, ağrıda azalmadır(granülasyonda gözle görülür düzelme olmasa bile). DM kontrolü iyileşmeyi hızlandırır.KRONİK OTİTİS EKSTERNASürekli olarak devam eden (alerji, kulağı sık temizleme, kaşıma gibi travmalar nedeniyle) hafifderecedeki enfeksiyon ve inflamasyon tarafından DKY derisinin kalınlaşması sonucu gelişir.Hastalar sürekli ve şiddetli kaşıntı ve tıkanıklık hissinden yakınırlar. Fizik muayenede DKYderisinin kuru ve hipertrofik oldugu ve serumenin olmadığı görülür. Bu kuru-hipertrofik derilümende daralmaya neden olur (parsiyel kanal stenozu). Sık otomikroskopik temizleme vedebridman ile topikal ajanların kullanımı ile sıklıkla basarılı olunabilir.HERPES ZOSTER OTİKUS (RAMSEY-HUNT SENDROMU)Veziküller ve ağrı ile seyreden varisella zoster virüs (VZV)’ün neden olduğu viral birenfeksiyondur. Virüs aslında daha önce geçirilmiş su çiçeği enfeksiyonundan sonra fasiyal sinirinduyusal ganglionu olan ganglion genikulide latent halde bulunmaktadır. Vücut direncinindüşmesi sonucu virüsün reaktivasyonu oluşur.Tutulum, ağrı ve yanma hissi ile başlar. Ağrı şiddetlidir. Genellikle ağrının başlangıcından 1-4gün sonra veziküler döküntüler ortaya çıkar. Ağrı veziküllerin ortaya çıkması ile geçebilir.Veziküller en sık kavum konkada, sonra sırasıyla lobülde ve boyunda görülür.Bazen tablo ağır seyreder ve labirentite bağlı SNİK ve başdönmesi görülebilir. Fasiyal paralizigörülebilecek diğer bir komplikasyondur.


Rezolüsyon 10-14 gün içerisindeoluşur. antiviral ilaçlar (asiklovir,famsiklovir, valasiklovir..) erkendönemde verilirse yararlıdır.Asiklovir, 5-10 mg/kg, günde 3kez, 7 gün süreyle verilir.Tedavide oral steroidler; fasiyalparalizi olmasa bile postherpetiknöralji insidansını azalttığı içinönerilmektedir. Bunun dışında hafif olgularda ağrı varsa sadece analjezik yeterlidir.DIŞ KULAK NON-ENFEKSİYÖZ

ENFLAMATUVAR HASTALIKLARI

DKY EGZEMASI (EGZEMATÖZ OTİTİS EKSTERNA, EGZEMATÖZ DERMATİT)DKY’nun asidik korunma örtüsünün aşırı temizlenmesi, alerjik yapılı kişilerde kimyasallarnedeniyle (şampuan, saç spreyi, parfüm, kulak tıkacı) zedelenmesi ile olabilir. İntermittanataklar halindeki eritemli, ödemli, veziküllü, kaşıntılı lezyonlar kronik dönemde atrofik, kuru,pullanan DKY derisi; kronik kaşıntı ile seyreden lokalize cilt reaksiyonuna döner. DKY’nun su vekimyasallarla temasından kaçınılması, dış kulak temizliği ve kortizon ve antibiyotikli pomatlargerekir. Dermatolojiden yardım alınır.SEBOREİK OTİTİS EKSTERNA (SEBOREİK DERMATİT)Yağlanma, pullanma ve kabuklanma ile seyreden bir hastalıktır. Postaurikuler sulkus, lobül vekafa deriside hastalığa katılır. Kaşıntı vardır. Kaşıma ve tahrişe bağlı sekonder enfeksiyongelişebilir. Ketakonazol içeren şampuanlar; salisilik asitli pomadlar kullanılabilir.Dermatolojiden yardım alınır.RELAPSİNG PERİKONDRİTOtoimmün enflamatuvar bir hastalıktır. Kartilajlar tutulur ve atrofiye uğrar. Kulak, burun,trakea, larinks, kaburgalar, eklemler, östaki tüpünü tutabilir. İntermittan epizodlarla seyreder.Her iki aurikula şiş ve hassastır (lobül tutulmaz), bu arada burunda etkilenmiştir bazen trakeaüzerinde de hassasiyet vardır. Hatta östaki tutulumuna bağlı semptomlar gelişebilir. Tedavidesteroidler verilir.

Kulakta veziküller ve fasiyal paralizi (Herpes-zoster oticus, Ramsey-Hunt sendromu)


DIŞ KULAK YOLU YABANCI CİSİMLERİÇocuklarda ve mental-motor geriliği olanlarda daha sıktır (boncuk,misket, küçük taşlar vb). Erişkinlerde sıklıkla unutulmuş pamukartıkları görülebilen yabancı cisimlerdir. Kulak ağrısı, akıntısı veöksürük yapabilir. Kanal tamamen tıkanmışsa, işitme kaybı veçınlama da meydana gelebilir. DKY’daki yabancı cisme yaklaşımsentetik madde, bitkisel ve canlı olmasına göre değişir. Sentetik vebitkisel YC’lere en iyi yaklaşım mikroskopi altında çengelli bir aletyardımıyla çıkarmaya çalışmaktır. Bitkisel YC’ler, su çekerek şişmeeğiliminde olduklarından kulak lavajı yapılmamalıdır. Canlı YC’ler,DKY içine alkollü solüsyonların doldurulmasıyla (topikal anesteziksolüsyonlar, gliserinde olabilir) öldürüldükten sonra aspirasyonlaalınır. Timpanik membranı perfore olan hastalarda alkol ağrıvericidir; lavaj ise enfeksiyon kaynağı olduğundan sakıncalıdır.Aspirasyon yapılmalıdır. Bu prensiplere uyarak çıkarma işlemidenenmeli fakat ısrarcı olmamalıdır. Zira girişim esnasında gelişenödem ve cismin ileri itilmesi daha sonraki girişimleri zorlaştırabilir.Bu durumlarda sedasyon ve bazen genel anestezi gerekebilir.DIŞ KULAK TRAVMATİK HASTALIKLARI

AURİKULA LASERASYONLARI (YIRTILMA VE ISIRILMA YARALANMALARI)Aurikula zengin bir kan desteğine sahip olması nedeniyle, kolaylıkla enfekte olmaz ve cerrahiprensiplere uygun tedavi edilirse iyi sonuçlar elde edilebilir. Geniş yaralanmalarda en önemliprensip, tüm canlı dokuların korunmasıdır. Basit laserasyonlar, antiseptik solüsyonlarla silinir,nekrotik kıkırdak ve cilt kenarları konservatif olarak debride edilir. Perikondrium ve cilt ayrıayrı sütüre edilir. Kıkırdak sütüre edilmez. Tam yırtılmış büyük aurikula parçaları da primeroperatif tedaviyle iyileştirebilir. Aurikulada kopma varsa, kopan parça temizlenir verekonstrüksiyon yapılana kadar buzlu SF içinde tutulur. Antikoagülanlar ve profilaktikantibiyotikler başarıyı arttırabilir.YARIK KULAK LOBÜLÜSıklıkla ağır küpe takanlarda olur. Akut gelişmişse primer sütür yeterlidir. 2 ay küpe takmaz.Yavaş gelişmişse yara dudaklarındaki epitelizasyon eksize edilerek primer kapatılır.

DKY yabancıcisimleri (boncuk,böcek, mercimek)


AURİKÜLER HEMATOM (OTOHEMATOM/OTOSEROM)Künt travma sonrası (güreşçi, boksör) veya idiopatik olarak aurikulanın ön yüzündesubperikondral hematom/serom oluşumu ile karakterizedir. Aurikula ön yüzünde mavimsirenkte, oldukça ağrılı şişlik oluşur. Araya giren kan nedeniyle perikondrium yükselmesi sonucukıkırdak beslenemeyeceğinden (kartilajın intrensek kan damarı yoktur, difüzyonla beslenir)kıkırdak nekrozu meydana gelebilir. Her iki taraftaki perikondrium ayrılırsa nekroz ihtimaliartar. Uygun tedavi verilmezse pıhtının organize olması, kalsifikasyonu ve kıkırdak nekrozu ileaurikula ince hatlı görünümünü kaybeder. Kalın, kaba ve büzüşmüş bir şekil alarak karnabaharkulak adını alır. Tedavide retroaurikuler kesi ile bir kıkırdak pencere oluşturulur ve hematomdikkatle boşaltılır. Daha sonra aurikula sıkı bandajlarla sarılarak bir hafta tutulur, böyleliklehematomun yeniden gelişimi önlenir. Uygun antibiyoterapi yapılır.AURİKULANIN DONMALARIIsı 10 derecenin altında ise duyusal sinir iletimi bloke olur. Vazokonstrüksiyon ve ekstraselülersıvıda buz oluşumu başlar. 1. derece: başlangıçta solukluk ve hipoestezi, daha sonra aurikuladahiperemi, şişme, ağrı olur. 2. derece: bül oluşumu, 3. derece: nekroz gelişir. Tedavide, 38-42derecede nemli-pamuklu sargı bezleri ile donmuş alan yeniden ısıtılır. Donmuş alanın karlaovulması ve radyan ısı uygulanması kontrendikedir. Steril antibiyotik ve steroid içerenpomatlarla kulak kapatılır. 2. ve 3. derece donuklarda ek olarak süperenfeksiyon profilaksisi içinantibiyotikler verilir. Eğer aurikulada nekroz gelişirse, nekroz sınırları tam olarak belirene dekcerrahi girişim bekletilmeli, sonra debridman yapılmalıdır.AURİKULANIN YANIKLARI/KİMYASAL YARALANMALARI1. derece: Deride kızarıklık, 2. derece: Bül oluşumu, 3. derece: Nekroz oluşumu ile karakterizedir.Tam kat yanıklarda ampute olur. 2. ve 3. derece yanıklar gümüş sülfadiazin ile pansumanyapılarak tedavi edilir. Süpüratif perikondriti önlemek için profilaktik antibiyotik verilir. Meatalstenozu önlemek amacıyla meatal stent uygulanır.

DIŞ KULAK NEOPLASTİK HASTALIKLARI

BENİGN TÜMÖRLERSebase kistler, hemanjiyom, lenfanjiyom, dermoid, fibrom, papillom, keratoakantom, lipom,osteom,.. sayılabilir. Bunlarda tedavi eksizyondur. Ayrıca ekzositoz, nedbe keloidleri venevüslere de rastlanabilir. Bunlardan önemli ve sık görülenlerin bazıları şunlardır:


Osteom: DKY’nun benign kemik kaynaklı tümörüdür. Tek bir kulakta ve tektir. İşitme kaybı vetıkanıklık yapar. Cerrahi eksizyonla tedavi edilir. Ekzositozla karışabilir.Ekzositoz: DKY’nun en sık rastlanan tümörüdür. Genellikle bilateral ve multipldir. Soğuk suyasık maruziyet (dalış yapanlarda) öyküde tipiktir. Bazen travmanın (sık kaşıma) irritasyonu ile deolabilir. Ekzositoz, hipotermi veya travmaya karşı DKY’nun bir savunma cevabıdır. Normal deriile örtülü pürüzsüz yuvarlak kitleler şeklindedir. Normalde tedavi gerektirmez ancak kanalı tıkarveya arkasındaki atılamayan serumen ve debrisler enfeksiyona yol açarsa gerekebilir.Keloid: Yuvarlak, pürüzsüz bağ doku hipertrofisidir.Kulakta lobülde sık görülür. Eksize edilerek defektserbest fleple kapatılır ve tekrarlamanın önlenmesiiçin (sık tekrarladığı için eradikasyonu zordur)triamsinolon infiltre edilir. Zencilerde daha sıkgörülür.Sebase kist: Sık görülen, yumuşak, ağrısız, mobil şişliklerdir. Tedavi eksizyondur.Keratoakantom: Benign lezyondur ancak skuamöz hücreli karsinom ile karışacak kadar çokbenzer. Güneş altında çalışanlarda sıktır. Başlangıçta çok hızlı ilerler, sonra spontan yavaşçagerileyerek bir skar dokusu ile kaybolur.PREKANSERÖZ LEZYONLARSenil keratoz ve Bowen hastalığı malign tümörler gibi değerlendirilmeli ve radikal cerrahi ileuzaklaştırılmalıdır.MALİGN TÜMÖRLERKulağı tutan primer malign tümörlerin %80-85’i aurikuladan, %10-15’i dış kulak kanalından,%5-10’u orta kulaktan ve petröz apeksten kaynaklanır. Yakın bölgeler olarak parotis bezi,temporomandibüler eklem, preauriküler ve retroauriküler bölgenin maligniteleri aurikula, dışkulak yolu veya derin bölgelere infiltre olabilir. Temporal kemik yapıları metastatik tümörlertarafından da tutulabilir. Göğüs, böbrek, akciğer ve prostattan kaynaklanan uzak organmetastazları görülmüştür.Dış kulağın malign tümörlerinin büyük bir kısmı skuamöz hücreli karsinomdur. Bu tümörü bazalhücreli karsinom izler. Ender olarak adenokarsinom, silendirom, melanom görülmektedir.

Aurikula lobülünde keloid


Skuamöz hücreli karsinom: Aurikulanın skuamöz hücreli karsinomu DKY yerleşimine göre 6kat fazladır. Daha çok yaşlı (65-70 yaş) erkeklerde görülür ve özellikle helikste yerleşmiştir.Sınırları belirgin değildir, kısmen ekzofitiktirler ve hızlı büyürler, sıklıkla ülsere olurlar ve eşlikeden perikondrit vardır. Parotis ve bölgesel lenf nodu metastazı olur (%20).Skuamöz hücreli karsinom; DKY ve OK’nin de en sık rastlanan malignitesidir ancak nadirgörülür. Tanı konduğunda sıklıkla DKY ve OK birlikte tutulmuştur, odak saptanamayabilir. İleriyaşta ortaya çıkar. Uzun süreli kulak enfeksiyonlarının predispozan olduğu kabul edilir. Erkenbelirtiler olarak kanama, seröz akıntı, ağrı görülebilir. Bu belirtilerle eksternal otiti taklit eder.Hastalar kokulu, kanlı otore, ilerleyici işitme kaybı, kulak bölgesinde şiddeti giderek artannöraljik ağrı ve ileri olgularda fasiyal paralizi, vestibüler bozukluklardan şikayetçidir. Tedaviyerağmen devam eden ağrılarda maligniteden kuşkulanmak gerekir. LN metastazı düşüktür, ileriolgularda görülür (%10). Histolojinin biyopsi ile kesinleştirilmesi ve tümör sınırlarının yüksekrezolüsyonlu BT veya MR ile belirlenmesinden sonra frozen eşliğinde geniş rezeksiyon (radikalmastoidektomiden geniş temporal kemik rezeksiyonlarına kadar) ve postoperatif RT (çünkücerrahi ile çoğu zaman tam temizlemek mümkün değildir) ve plastik rekonstrüksiyon uygulanır.Prognoz kötüdür.Bazal hücreli karsinom: Nadir görülen tümörlerdir. Aurikulada görülen tümörlerin %60’ıskuamöz, % 15’i bazal hücreli karsinomdur. Altmış yaş üstündeki kişilerde, özellikle de güneşteçalışan erkeklerde fazla görülür. Sınırları belirgin, yüzeyel ve yavaş büyüyen tümörlerdir, sıklıklayüzeylerinde ülserasyon (buna rodent ülseri denir) oluşur, atrofik merkezli yuvarlakgörünümleri tipiktir, metastaz çok nadirdir. Tedavide geniş eksizyon; intraoperatif frozen-section sonucuna göre yapılır, bazı durumlarda ikinci bir rezeksiyon ve sonra plastikrekonstrüksiyon uygulanır. Prognoz çok iyidir. RT sadece agresif veya rekürren tümörlerdegerekir.Verrüköz karsinom: “Ackerman tümörü” olarakta bilinir ve ender görülen bir tümördür.Cerrahi eksizyon gerekir.Malign melanom: Dış kulakta sık olan benign nevüslerin aksine melanomlar son dereceenderdir. En çok helikste (%40-60), daha az olmak üzere lobül, tragus ve konkada oluşur.Aniden hızla büyüyüp ülsere olan bir nevüs melanomu düşündürür. Genellikle koyu pigmenteneoplazilerdir, bazen ülseredirler, hızlı büyürler. Bölgesel lenf nodu metastazı ve hematojenuzak metastaz çok sıktır. Tedavide geniş eksizyon uygulanmalıdır. Boyun diseksiyonuendikasyonu primer tümörün derin yayılımı ve lenf nodu tutulumuna bağlıdır. Beş yıllıksağkalım düşüktür.Rabdomyosarkom: Çocukluk çağında en sık görülen aural tümördür. Baş-boyunda orbita venazofarinksten sonra en sık DKY’da görülür. Hemorajik bir kitle şeklinde görünür. Aural polipyada hematom zannedilmesi tanıyı geciktirebilir. Otore, ağrı, kranial sinir paralizilerine yol açar,


kemik destrüksiyonu yapar. İntrakranial yayılım sıktır. Tedavi RT ve KT’dir. Diğer sarkomlar(fibrosarkom, osteosarkom, liposarkom) çok nadir görülürler.Komşu yapılardan yayılan tümörler: Nazofarinks ve parotisden metastaz rastlanabilir.Metastatik Tümörler: Başta AC kanseri olmak üzere meme, renal, prostat, lenfoma, lösemi gibikanserlerin dış kulağa metastazları bildirilmiştir.

KAYNAKLAR1. Janfaza P. Baş ve boyunun cerrahi anatomisi. Çeviri editörleri: Cansız H, Yüksel S. Nobel tıpKitabevleri, İstanbul, 2002.2. Akyıldız N. Kulak hastalıkları ve mikrocerrahisi I. Bilimsel tıp yayınevi, Ankara,1998.3. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,2013.4. Özşahinoğlu C, Soylu L, Seçinti E. Pratik pediatrik otolaringoloji, Çukurova ÜniversitesiBasımevi, Adana,1993.5. Nadol JB, Mckenna MJ. Kulak ve temporal kemik cerrahisi. Çeviri editörü: Nazım Korkut.Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2011.6. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.7. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,2007.

Documents

DIŞ KULAK HASTALIKLARI - jcam.com.tr · SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 52 AKUT (DİFFÜZ) OTİTİS EKSTERNA (ADOE) DKY’nun en yaygın enfeksiyonudur. Kardinal belirtiler; kaşıntı,