SURAT PERNYATAAN TIDAK BEKERJA DENGAN INSTANSI LAIN BAIK PEMERINTAH MAUPUN BUMN1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama:SIDIQ PAMBUDIb. Tempat/tgl lahir:SRAGEN,19 JANUARI 1995c. Agama:ISLAMd. Pendidikan:SMAe. Alamat:NGINGGIL RT16,BENDO,SUKODONO,SRAGENMENYATAKAN2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan kerja dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta (BUMN).

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku.4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sukodono, 27 September 2013

calon

( SIDIQ PAMBUDI )SURAT PERNYATAAN KESEHATAN

1.Yang bertanda tangan dibawah ini :f. Nama:SIDIQ PAMBUDIg. Tempat/tgl lahir:SRAGEN,19 JANUARI 1995h. Agama:ISLAMi. Pendidikan:SMAj. Alamat:NGINGGIL RT16,BENDO,SUKODONO,SRAGENMENYATAKAN

2. Bahwa saya berbadan sehat,tidak buta warna,tidak tuli dan tidak bertato.3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku4.Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sukodono, 27 September 2013

calon

( SIDIQ PAMBUDI )MATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-