NYUTNYUTSAKIT KEPALAPEMICU 2BKelompok 12Rabu, 8 Desember 2010Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

KELOMPOK 12Tutor: dr. Liliana S.Y.

Ketua Mario Setiadi405080105SekretarisAlain Laurent405080018PenulisEmilya Kusnaidi405080016AnggotaCherry Chalik405080104Yolanda Teja405080017Isaura Fransiska405080103Metha Dharma405080014Julius Calvin H.405080109Veibryn Helena405080108Stella Kristianti405080015Ronni H405070105 Wahyu Wijasena A.405070106

SKENARIONYUTNYUTSAKIT KEPALALaki-laki, 45 tahun adalah seorang pengusaha sukses. Selama 8 bulan terakhir ini mengeluh sakit kepala berdenyut terutama pagi hari. Bila sakit kepala, disertai dengan keringat dingin dan jantung berdebar-debar. Pada awalnya, sakit kepala masih ringan lalu makin berat sehingga tidak teratasi dengan obat sakit kepala yang dijual bebas. Sakit kepala ini berlangsung sekitar 1-2 jam. Dokter umum mendiagnosis bahwa ia menderita penyakit darah tinggi lalu diberikan obat kelompok ACE-inhibitor sejak 8 bulan yang lalu. Pada awalnya tensi terkontrol namu makin lama tak teratasi walaupun sudah diet rendah garam. Lalu ia dikonsulkan oleh dokter umumnya ke dokter spesialis penyakit dalam. Dokter mulai menanyakan apakah telah mendapatkan terapi dengan kortikosteroid dalam waktu yang lama mungkin karena penyakit seperti asma. Dia menjawab bahwa dia tidak pernah mendapatkan terapi dengan kortikosteroid.

SKENARIO (LANJUTAN)Dokter ahli penyakit dalam yang dikonsulkan mencurigai adanya kelainan endokrin dan menganjurkan pemeriksaan kadar VMA, glukosa darah, elektrolit, kortisol urine 24 jam. Pemeriksaan penunjang lainnya yang dianjurkan : USG abdomen serta CT scan kepala dan abdomen.Apa yang dapat Saudara pelajari dari kasus ini?

MIND MAPPINGHipertensiACEI + diet rendah garamTekanan darah tidak terkontrol/resistenKemungkinan kelainan adrenal (korteks atau medulla)

LEARNING OBJECTIVESLO 1: Mengetahui dan menjelaskan anatomi adrenalLO 2: Mengetahui dan menjelaskan biokimia dan fisiologi hormon-hormon adrenalLO 3: Mengetahui dan menjelaskan kelainan pada korteks dan medulla adrenal DefinisiEpidemiologiKlasifikasiEtiologiFaktor ResikoTanda dan gejalaPatofisiologiDiagnosisPenatalaksanaanKomplikasiPrognosisDiagnosis Banding

LO 1Mengetahui dan menjelaskan anatomi adrenal

KELENJAR ADRENALdekat kutub atas ginjal, terbenam dalam jaringan lemaksepasang organ, berada di ekstraperitonealberwarna kekuninganKanan bentuk pyramid,membentuk topi (melekat) pada kutub atas ginjal kanan. Kiri bentuk seperti bulan sabit, menempel pada bagian tengah ginjal mulai dari kutub atas sampai daerah hilus ginjal kiri.panjang 4-6 cm, lebar 1-2 cm, dan tebal 4-6 mm. berat 8 gdikelilingi jaringan ikat padat kolagen yang mengandung jaringan lemak. Masing-masing kelenjar dibungkus oleh kapsul jaringan ikat yang cukup tebal dan membentuk sekat/septa ke dalam kelenjar.

KELENJAR ADRENAL (LANJUTAN)Vaskularisasiarteri suprarenalis superior, berasal dari arteri frenika inferiorarteri suprarenalis media, berasal dari aortaarteri suprarenalis inferior, berasal dari arteri renalisBerbagai cabang arteri membentuk pleksus subkapsularis yang mencabangkan tiga kelompok pembuluh:arteri dari simpaiarteri dari kortexarteri dari medullaKapiler dari medulla bersama dengan kapiler yang mensuplai kortex membentuk vena medularis, yang bergabung membentuk vena adrenal atau suprarenalis.

KELENJAR ADRENAL (LANJUTAN)Terbagi atas korteks dan medula.Korteks dibagi zona :Glomerulosa : paling luar. Tepat dibawah simpaiSel polihedral kecil berkelompok membentuk bulatan , inti gelap, sitoplasma basofilik. Pada manusia tidak begitu berkembangPenghasil mineralokortikoid (aldosteron yang terkuat)Zona fasikulata Lebil tebal Terdiri atas sel polihedral besar dengan sitoplasmanya basofilik.Selnya tersusun berderet lurus setebal 2 sel, dengan sinusoid venosa bertingkap yang jalannya berjajar dan diantara deretan itu. Sel-sel mengandung banyak tetes lipid, fosfolipid, asam lemak, lemak dan kolesterol.Sel ini juga banyak mengandung vitamin C dan mensekresikan kortikosteroid.

KELENJAR ADRENAL (LANJUTAN)Zona retikularis Lapisan ini terdiri atas deretan sel bulat bercabang cabang berkesinambungan.Sel-selnya penghasil hormon kelamin (progesteron , estrogen & androgen).Sel ini juga mengandung vitamin C.Medula Terdiri atas deretan sel kromafin, dengan sinusoid venosa lebar diantaranya.Terdapat sekelompok kelompok kecil sel sarafMenghasilkan adrenalin & nor adrenalin Sitoplasmanya mengandung banyak vesikel berisikan sekret ini.Sel tersusun dalam deretan setebal satu sel pada tepi sinusoid venosa.

LO 2Mengetahui dan menjelaskan biokimia dan fisiologi hormon-hormon adrenal

T.u bekerja pada tubulus distal utk retensi Na, eliminasi KRetensi Na penting utk pengaturan t.darah jangka panjangMineralokortikoid esensial utk kehidupan defisiensi cepat meninggal ok syok sirkulasiSekresi aldosteron diatur o/:Sistem RAASecara langsung o/ kadar K

Angiotensin trofik terhadap zona glomerulosa, ACTH t.u mempengaruhi zona korteks dalam Pengaturan sekresi aldosteron umumnya tidak bergantung kontrol hipofisis anteriorKorteks Adrenal

FungsiKeteranganEfek Metabolik glukoneogenesis t.u diantara waktu makan & puasa penyerapan & penggunaan glukosa o/ banyak jar. Kecuali otak Katabolisme protein t.u otot a.a darah utk glukoneo & repair lipolisis a. lemak bebas darahEfek Permisif Cth: terhadap katekolamin Def kortisol fs katekolamin syok sirkulasiAdaptasi Stres Peran pasti kortisol dalam stress belum dik sempurna, mgkn utk menyediakan glukosa, a.a, a. lemak utk digunakanPengaruh Faal Lain Dapat mengubah suasana hati & perilaku Mekanisme belum jelasAnti Inflamasi & Imunosupresi Antiinflamasi: memblok sintesis prostaglandin, leukotrien supresi migrasi netrofil & mempengaruhi aktivitas fagosit, hambat proliferasi fibroblas dalam penyembuhan luka, hambat sintesis Ab Efek muncul dosis farmakologis Dapat utk anti alergi & pencegahan rx penolakan transplantasi organ (-) boleh digunakan lama ok: imun , ES (aterosklerosis, tukak lambung, B.P, bone thinning, iregularitas mens), atrofi ireversibelLambungProduksi asam lambung

Pelepasan ACTH diatur (feedback) oleh kortisol (sebagian melalui CRH) & ditingkatkan oleh katekolamin.Suatu irama malam-siang yg spontan dlm pelepasan CRH bertanggung jawab utk irama yg sama dlm pelepasan ACTH & kortisol.Pengukuran kadar hormon dlm interval yg pendek menunjukkan bahwa pelepasan ACTH & juga kortisol berlangsung 2-3 kali/jam.

Proopiomelanokortin ACTH, MSH, -endorfin

Beberapa fungsi ACTH: Trofik zona fasikulata & retikularis mengatur sekresi kortisol & androgen Mobilisasi kolestErol dari lipid droplets kolesterol pregnenolon enzim terlibat

Irama diurnal & stres mempengaruhi sekresi kortisol: Irama diurnal: pagi: puncak, rendah: malam Stres: independen thd negative feedback sekresi kortisol

ACTH juga mengatur sekresi DHEA: Sekresi DHEA & kortisol: paralel Kecuali saat pubertas: DHEA (mekanisme belum jelas) DHEA tidak hambat CRH, tp gonadotropin releasing hormone

Adrenal cortex (pria/wanita) androgen & estrogen:Androgen & estrogen yg sama dg yg dihasilkan gonad (tempat sekresi utama). Sumber nonadrenal lain: testosteron dari testis estrogen o/ e. aromatase di jar. Adiposa; ovarium androgen utk diubah estrogen namun beberapa androgen ada yg tidak diubah, langsung darahOk enzim di adrenal

MEDULLA ADRENALMedulla Adrenal sebenarnya adalah bagian sistem saraf simpatis yang termodifikasi.Jalurnya terdiri dari 2 Neuron berurutan :1. Neuron praganglion berasal dari SSP , yang serat-serat aksonnya berakhir di Neuron kedua yang terletak di Neuron Pasca ganglion2. Neuron PascaganglionAkson berakhir di organ efektor . Neurotransmiter yang dikeluarkan oleh serat pascaganglion simpatis adalah norepinefrin , yang berinteraksi secara lokal dengan organ yang dipersarafi melalui pengikatan ke reseptor sasaran spesifik yang dikenal sebagai reseptor adrenergik.

MEDULLA ADRENAL (LANJUTAN)Medula adrenal: modifikasi dari neuron pascaganglion simpatik = sel chromaffin(-) akson, ketika ada stimulus dari preganglion sel chromaffin hormon darahHormon: norepinefrin (20%), epinefrin (80%, eksklusif)Katekolamin granula chromaffin eksositosis granula sirkulasiNorepinefrin umumnya disekresi dalam jumlah terlalu sedikit utk menimbulkan efekEpinefrin & norepinefrin berikatan dg , 1, 2: norepinefrin sedikit > kuat dari epinefrin, utk 1 afinitas keduanya hampir samaEpinefrin > poten utk 2, & reseptor sering terletak pada tempat yg tidak dipersarafi simpatis

MEDULLA ADRENAL (LANJUTAN)Disfungsi adrenal sangat jarang dijumpai:Belum ada efek dikaitkan dg defisiensi epinefrin. Satu-satunya gg katekolamin: Feokromositoma (tumor jarang katekolamin): biasanya, tidak selalu, terletak di medula. Mengandung katekolamin 25x lipat dalam 1 g jar & tidak berada di bawah kontrol saraf. Efek sering t.darah & denyut jantung, berdebar, keringat & kadar gula darah

FUNGSITidak esensial utk hidup. Fungsi utama: respons thd stres, pengaturan t.darah arteri, kontrol metab. Bahan bakar

FungsiKeteranganEfek pada Sistem OrganRespons flight or fight: kronotropik & inotropik jantungEfek vasokonstriksi umum resistensi perifer total t. darahVasodilatasi koroner & o. rangka, dilatasi sal. Pernafasanme aktivitas pencernaan & pengosongan kandung kemihKatekolamin & simpatis berguna utk pemeliharaan t. darah jangka panjangEfek MetabolikEfek metabolik sudah muncul pada kadar < dari kadar utk efek KVglukoneogenesis, glikogenolisis hati & otot (glikogen a. laktat di otot)Hambat insulin, rangsang glukagon lipolisis laju metabolisme keseluruhan, cth: kecepatan metab hati Efek LainPengaruh SSP: mendorong keadaan terjaga, kewaspadaan SSP membantu utk berpikir cepatkeringat utk kompensasi aktivitas ototMembesarkan pupil, mendatarkan lensa dapat melihat > luas

STRESSORTUBUHRespons spesifik yang khas untuk jenis stressorRespons nonspesifik utk semua jenis stressor = respons stres = general adaptation syndrome Fisik (trauma, pembedahan, suhu yg terlalu panas /dingin) Kimia (O2, ketidakseimbangan asam basa) Fisiologik (olahraga terlalu berat, nyeri, syok hemoragik) Infeksi (invasi bakteri) Psikologikal / Emosional (cemas, sedih, takut) Sosial (konflik, perubahan gaya hidup)Definisi Stres = respons tubuh non spesifik terhadap setiap fk yang mengalahkan atau akan mengalahkan, kemampuan kompensatorik tubuh dalam mempertahankan homeostasis

LO 3Mengetahui dan menjelaskan kelainan pada korteks dan medulla adrenal

SINDROM CUSHINGKortisol plasma berlebihan menyebabkan keadaan yang dikenal sebagai sindrom cushing.

KLASIFIKASI BERDASARKAN ETIOLOGIHiperplasia adrenalSekunder terhadap kelebihan produksi ACTH hopifisaDisfungsi hipotalamus-hipofisaMikro dan makro adenoma yang menghasilkan ACTH hipofisaSekunder terhadap tumor nonendokrin yang menghasilkan ACTH atau CRH.Ca bronkhogenik, karsinoid thimus, Ca pankreas, adenoma bronkhus.Hiperplasia noduler adrenalNeoplasia adrenalAdenomaKarsinomaPenyebab eksogen,iatrogenikTerapi glukokortikoid jangka lamaPenggunaan ACTH jangka lama

MORFOLOGI Penyebab abnormalitas :Atrofi kortikal (biasanya pada pemakai steroid)pada zona glomerulosa mengalami penebalan, tetapi zona fasikulata dan reticularis tersupresiDiffuse hiperplasia (60-70%)korteks adrenal menebal difus dan berwarna kekuningan. Sel-sel lipid membesar dan banyak pada zona fasikulata dan retikularisNodular hiperplasiabiasanya bilateral, 0,5-2 cm yang menyebar pada bagian korteks. Terlihat adanya campuran sel-sel kaya lipid dan sel-sel nuklearNeoplasma , adenoma maupun karsinomaadenoma : bagian adrenokortikal berwarna kuning dikelilingin kapsul tipis . Karsinoma : biasanya lebih besar daripada adenoma, tidak dikelilingi kapsul, dan adanya sel anaplastik

A SCHEMATIC REPRESENTATION OF THE VARIOUS FORMS OF CUSHING SYNDROME, ILLUSTRATING THE THREE ENDOGENOUS FORMS AS WELL AS THE MORE COMMON EXOGENOUS (IATROGENIC) FORM. ACTH, ADRENOCORTICOTROPIC HORMON

PATOFISIOLOGI

PATOFISIOLOGI (LANJUTAN)

MANIFESTASI KLINISBerkaitan dengan karakteristik pasien dengan jumlah glukokortikoid berlebihan, dengan gejala utama yang disebabkan oleh glukoneogenesis berlebihanSaat asam amino dikonversi menjadi glukosa secara berlebihan, akan terjadi peningkatan kadar gula darah dan deplesi proteinHiperglikemia dan glukosuria pada kelainan ini menyerupai DM, sehingga seringkali disebut diabetes adrenalDengan mekanisme yang tidak terlalu jelas, kelebihan glukosa ini akan disimpan sebagai lemak tubuh pada lokasi-lokasi yang khas untuk kelainan ini, biasanya di abdomen, di pundak dan mukaSelain efek akibat kelebihan glukosa, dapat pula terjadi kelainan akibat mobilisasi asam amino yang berlebih, seperti lemas otot dan kelelahan akibat degradasi protein ototGambaran khas pada abdomen: striae keunguan akibat deposit lemak berlebihanKehilangan protein struktural pada dinding pembuluh darah kecil dapat menyebabkan mudanya terjadi hematomaKesulitan penyembuhan luka akibat pembentukan kolagen yang terhambatDapat terjadi fraktur dari trauma yang sangat ringan akibat hilangnya struktur kolagen pada tulang

DIAGNOSISOvernight Dexamethasone Suppresion TestUrine Cortisol (24-h)>140 nmol/d : Cushings SyndromeDiagnosis juga ditegakkan apabila kadar cortisol urin tidak menurun sampai

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes Plasma ACTHTes Dexamethasone

TUJUAN TERAPI FARMAKO CUSHINGS DISEASEKoreksi kelainan metabolisme sebelum dilakukan terapi bedahMengurangi rasa sakit akibat dilakukan terapi bedahUntuk terapi jangka panjang bagi pasien yang tidak dapat diterapi dengan bedah

PENATALAKSANAANCushings diseaseTranssphenoidal microadenomectomyPituitary radiationBilateral total adrenolectomyDrugsAdrenal adenoma and carcinomaSurgical removalDrugs ( mitotane, metyrapone, ketoconazole ) for nonresectable or metastatic carcinomaEctopic ACTH SyndromeSurgical removal of the ectopic tumorChemotherapy, radiotherapyDrugs ( mitotane, metyrapone, ketoconazole )

Steroidogenic inhibitionMitotane Metyrapone Aminoglutethimide Ketoconazole Neuromodulatory treatmentBromocriptineCyproheptadin Valproic acid OctreotideGlucocorticoid receptor antagonistRU486

CONNS DISEASE (HIPERALDOSTERONISME)Etiologi Hiperaldosteronisme primer:Adrenocortical neoplasmapaling sering, 80% kasusAdrenocortical hiperplasia (idiopatik hiperaldosteronisme)bilateral hiperplasia. Biasanya adanya cushings syndromeGlucocorticoid-remediable hyperaldosteronism familial genetik kerusakan gen sintesis aldosteron

MORFOLOGI Adenoma penghasil aldosteronSelalu soliter, kecil (< 2cm diameter), lesi berbatas tegas dan lebih sering ditemukan pada adrenal kiri dibandingkan yang kananLebih sering pada perempuan umur 30-40 thn dibandingakn laki-lakiBiasanya pembesarannya tidak begitu kelihatanBerwarna kuning dan terdiri dari lipid dan lebih ke arah zona fasikulata dibandingan zona-glomerulosaSel-selnya uniform, dan adalnya pleumorfisme selular.Adanya spironolacton bodies, yaitu adenoma dengan sitoplasma eosinofil

Adrenal cortical adenoma.

Dibedakan dengan nodular hiperplasia, adenoma adalah soliter.Secara fungsional tidak bisa ditetapkan hanya dengan dilihat secara kasar atau mikroskopik

Sel-sel neoplastic bervakuol karena adanya intrasitoplasmik lipidAdanya pleomorfismeTidak terlihat adanya aktivitas mitosis dan nekrosis

Cross sectional adrenalNodular hiperplasiaAdrenal berwarna kuning, tebal dan multinodularAdanya hipertrofi dan hiperplasia dari zona fasikulata dan retikularis

PATOGENESIS

GEJALA KLINISHipertensiHipokalemiaSerum renin rendahKelemahanParestesisGangguan penglihatanTetani, gangguan neuromuskular

ENDOCRINE HYPERTENSION : ALDOSTERON

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hipokalemia (< 3mmol/L)Potassium depletion > 300mmolHipernatremia pH urin netral karena kelebihan alkali dikarenakan sekresi ammonium dan bikarbonat untuk kompensasi dari alkalosis metabolikAlkalosis metabolikkarena kehilangan ion hidrogen pada urin dan migrasi dari cel yang kekurangan kalium. Alkalosis dikarenakan kekurangan kalium yang menyebabkan tubulus proximal kesulitan untuk mereabsorbsi bikarbonat (kompensasi)Jika hipokalemia sudah gawat, serum magnesium juga bisa turun

PENATALAKSANAAN Aldosteronisme primer biasanya dikarenakan adenoma, maka dari itu diperlukan operasi untuk eksisi adenoma

Penggunaan obat spironolaktone sebagai antagonis aldosteron dan pembatasan garam. Hati-hati dengan ef. Sampingnya:Ginekomastia, penurunan libido dan impotensi

Jika idiopatik bilateral hiperplasia, operasi hanya untuk keadaan yang signifikan dan simptomatis hipokalemia dan tidak bisa dikontrol dengan terapi farmakologi. Dapat dilakukan bilateral adrenalectomy

HIPERPLASIA ADRENAL KONGENITALDisebabkan oleh kegagalan sebagian atau menyeluruh, satu atau beberapa enzim yang dibutuhkan untuk sintesis steroid

PATOLOGI Defisiensi C-20 hidrosilaseMerupakan kelainan paling berat kelainan terjadi pada sintesis steroid paling awalBayi lk2 genitalia perempuan waktu lahirDefisiensi C-3-dehidrogenaseKortisol berkurang, tetapi sekresi kortikosteroid meningkat retensi garam dan hipertensiWanita genitalia eksterna normal, tidak menstruasiPria pseudohermafrodit

PATOLOGI (LANJUTAN)Defisiensi C-21 hidroksilasedefisiensi kortisol dengan kelebihan pregnanetriol dan androgenbayi laki-laki Genitalia eksterna normalbayi perempuan pertumbuhan genitalia eksterna cepatanak lk2 pseudo precocious puberty anak perempuan hipertrofi klitorisDefisiensi C-11-hidroksilasekelainan pada langkah terakhir sintesis kortison dan aldosteron

HAK AKIBAT DEFISIENSI ENZIM 21-HIDROKSILASESecara garis besar dibagi menjadi 2 tipe:Hiperplasia adrenal kongenital klasikThe salt-wasting formThe simple virilizing formHiperplasia adrenal kongenital non klasik

HAK KLASIKGambaran fisikneonatuslaki-laki diferensiasi seksual normal dan sbagian besar tidak memperlihatkan tanda kelebihan androgen.perempuan klitoromegalianak Laki-laki majunya usia tulang, pertumbuhan rambut pubis, bau badan, bertambahnya ukuran penis sementara testis tidakPerempuan pembesaran klitoris, hirsutisme, akneSalt wastingkrisis adrenal: menurunnya nafsu makan, muntah, letargi, gagal tumbuh, syok, hipoglikemia, hiponatremia, hiperkalemia. Biasa timbul pada minggu 2-3 kehidupanTerapi: cairan isotonis IV dan glukokotikoid IV

HAK NONKLASIKTidak ditemukan genitalia ambigu pada perempuan. Manifestasi yg sering: adrenarke prematur peningkatan ringan kadar DHEAS dan kadar 17 OHP meningkatnya laju pertumbuhan

DIAGNOSIS Diagnosis -Pemeriksaan steroid urin-Analisis kromosom

Pengobatan- Salt loosing kortikosteroid dan garam

TATA LAKSANATerapi hormonalTerapi pembedahan/ rekonstruksiKonseling psikiatriKonseling genetik

ADDISONS DISEASEKelainan yang muncul akibat kelenjar adrenal tidak memproduksi hormon dengan kadar yang adekuat. Hormon tersebut kortisol dan aldosteron.

ETIOLOGIPenurunan produksi cortisol :Primary adrenal insufficiencySecondary adrenal insufficiencyTertiary adrenal insufficiencyUmumnya Addisons disease disebabkan oleh primary adrenal insufficiency.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah : kekurangan kortikosteroid (terutama kortisol), kadar natrium yang rendah dan kadar kalium yang tinggiPenilaian fungsi ginjal (pemeriksaan darah untuk nitrogen dan kreatinin) menunjukkan ginjal tidak bekerja dengan baikTes Stimulasi ACTH (paling spesifik)cortisol darah, cortisol urin, atau kedua-duanya diukur sebelum dan setelah bentuk sintetik dari ACTH diberikan dengan suntikanPada tes ACTH pendek / cepat, pengukuran cortisol dalam darah diulang 30 - 60 menit setelah suntikan ACTH secara intravenRespon normal : tingkat-tingkat cortisol dalam darah dan urinAddison : merespon buruk / merespon sama sekali

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LANJUTAN)Tes Stimulasi CRH Ketika respon pada tes pendek ACTH adalah abnormal, tes stimulasi CRH "panjang" diperlukan untuk menentukan penyebab dari ketidakcukupan adrenalCRH sintetik disuntikan secara intravena dan cortisol darah diukur sebelum dan 30, 60, 90, dan 120 menit setelah suntikanPasien dengan ketidakcukupan adrenal primer ACTH , cortisolPasien dengan ketidakcukupan adrenal sekunder respon kekurangan cortisol, penundaan (hipotalamus) / respon ACTH(pituitari)pasien yang dicurigai krisis addisonian memulai perawatan segera dengan suntikan-suntikan dari garam, cairan-cairan, dan hormon-hormon glucocorticoidTes-Tes lain pemeriksaan x-ray perut untuk melihat endapan kalsium (TB)Tes kulit tuberculin juga mungkin digunakan. CT scan, yang memproduksi rentetan dari gambar-gambar x-ray yang memberikan gambar (image) potongan melintang dari bagian tubuh. Fungsi dari pituitary dan kemampuannya untuk memproduksi hormon-hormon lain juga diuji.

PENATALAKSANAANTerapi MedisKortikosteroid : dimulai dengan pemberian prednison per-oral Berat kortisol intravena tablet prednisonfludrokortison/hari membantu mengembalikan ekskresi natrium dan kalium yang normal diganti dengan prednison setiap hari sepanjang hidupOperasi Pasien ketidakcukupan adrenal yang kronis yang memerlukan operasi dengan pembiusan umum dirawat dengan suntikan-suntikan hydrocortisone dan saline (mulai pada malam hari sebelum operasi sadar dan mampu minum obat oral) Dosis disesuaikan -- dosis pemeliharaan yang diberikan sebelum operasi tercapai.

Kehamilan terapi penggantian standarJika mual dan muntah pada awal kehamilan menggangu pengobatan oral, suntikan-suntikan hormon mungkin diperlukanSewaktu melahirkan, perawatan adalah serupa pada yang dari pasien-pasien yang memerlukan operasisetelah melahirkan dosis dikurangi dan dosis pemeliharaanPendidikan PasienPasien harus memakai gelang tanda medis daruratPasien harus diinstruksikan untuk memakai 2/3 x pengganti dosis steroid dalam situasi stres (flu biasa atau pencabutan gigi)Pasien harus diinstruksikan untuk menghubungi dokter / ke bagian gawat darurat dalam keadaan daruratPasien harus diinstruksikan tentang cara memberikan suntikan IM diri. Mereka harus diberi resep untuk parenteral hidrokortison untuk digunakan pada saat-saat ketika asupan oral tidak mungkin dilakukan atau ketika ditandai muntah atau diare terjadi. Tidak ada penyesuaian perlu dibuat pada penggantian mineralokortikoid dosis dalam situasi stres.

INSUFISIENSI ADRENOKORTIKAL SEKUNDERKelainan ini merupakan bagian dari sindrom kegagalan hipofisis anteriorRespon terhadap ACTH terhambat / menurun atrofi adrenalDapat timbul manifestasi akut oleh karena kegagalan respon thd stress pada penyakit penyakit hipofisis / setelah mendapat terapi kortikosteroidDisebabkan oleh penyakit yang mempengaruhi kelenjar hipofisis anterior dan mempengaruhi sekresi dari ACTH. Hal ini dapat disebabkan oleh penyakit seperti tumor, infeksi, inflamasi, penyakit autoimun, trauma, pembedahan atau radiasi, defisiensi ACTH yang terisolasi, iskontinuitas dari glukokortikoid eksogen atau ACTH, dan akibat dari terapi dari sindrom Cushing.

PATOFISIOLOGIHormon-hormon glucocorticoid menghalangi pelepasan corticotropin-releasing hormone (CRH) dan ACTH pituitary tidak distimulasi untuk melepaskan ACTH adrenal-adrenal kemudian gagal untuk mengeluarkan tingkat-tingkat cortisol yang cukup.

TANDA DAN GEJALAGejala neurologik atau optalmologik.Hipotensi, lemah, fatique, anorexiaKehilangan berat badan, mual dan muntah.Eosinofilia dan anemia normositik umum terjadiTerkadang dapat disertai dengan hiperkalsemia

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan hormon basalTes autoantibodi adrenalTes stimulasi kortikotropinTes yang melibatkan hipoglikemia yang diinduksi insulinTes metirapon danTes corticotropin releasing hormon

KOMPLIKASIHiponatremia yang muncul pada pasien insufisiensi adrenal sekunder dapat mengancam nyawa. Hiponatremia dapat mengakibatkan delirium, koma dan kejang.

TABEL PERBEDAAN ANTARA PRIMER DAN SEKUNDERPrimer:Defisiensi mineralikortikoidHiperkalemiaHiponatremia: insufisiensi primer berhubungan dengan konsentrasi plasma yang mengakibatkan peningkatan BUN dan creatinin.defisiensi aldosteron dan pembuangan natriumkonsentrasi ACTH dan propiomelanocortin (POMC)-derived peptide tinggihiperpigmentasiSekunder:Tdk ada defisiensi mineralkortikoidTdk ada hiperkalemia Hiponatremia: dilusional karena berkurangnya kemampuan untuk mengekskresikan air dan meningkatkan kadar vasopresindefisiensi kortisol dan peningkatan sekresi vasopresin dan retensi airkonsentrasi ACTH dan propiomelanocortin (POMC)-derived peptide rendahberkurangnya pigmentasi, dan terkadang pucat

KOMPLIKASIKrisis addisonian, atau ketidakcukupan adrenal yang akut (fatal)nyeri menembus yang tiba-tiba pada punggung bawah, perut, atau kaki-kaki muntah dan diare yang berat dehidrasi tekanan darah rendah kehilangan kesadaran

FEOKROMASITOMAfeokromositoma dan paraganglionoma adalah tumor yang memiliki vaskularisasi baik dan merupakan deriat dari paraganglia simpatis (adrenal medula) atau parasimpatetis (carotid body, glomus vagale)

paraganglioma merupakan penyakit dimana tumor yang menghasilkan katekolamin berada pada bagian leher dan kepala dan pada tumor sistem parasimpatetik

KLASIFIKASI

FEOKROMOSITOMA

FiturKeteranganDefinisitumor benign jarang, berasal dari sel khromafin katekolamin Beberapa kasus: feokromositoma juga hormon lain (acth, somatostatin)Epidemiologi40-60thn, tidak ada predisposisi sex, 1 dari 1000 orang, Ditemukan:

FiturKeteranganEtiologiKeturunan: pada org dg sindrom endokrin multipelPada ps dg penyakit von Hippel-Lindau, dimana pembuluh darah tumbuh secara abnormal dan membentuk tumor jinak (hemangioma)Pada ps dg penyakit von Recklinghausen (neurofibromatosis, pertumbuhan tumor berdaging pada saraf)Morfologi MaBervariasi: lesi kecil batas tegas & terbatas di adrenal hingga massa besar hemoragik yg beratnya beberapa KgPotongan lesi kecil kuning coklat batas tegas yg menekan adrenal didekatnya; Lesi besar cenderung hemoragik, nekrotik, dan kistik serta biasanya mengikis kelanjar adrenal Inkubasi jaringan segar di dalam larutan kalium dikromat tumor berwarna cokelat tuaMorfologi Misel kromafin poligonal mirip gelendong serta sel penunjang yang terpisah-pisah sarang kecil atau zellballen oleh jaringan kaya pembuluhSitoplasma sel neoplastik ada granula halus tampak jelas dengan berbagai pewarnaan perak, ok\ granula yang mengandung katekolaminNukleus sel neoplastik cukup pleomorfik; pada lesi jinak dapat ada invasi ke kapsul & p.dGanas pada feokromo = hanya apabila ada metastasisApabila metastasis dapat ke limfonodus regional, hati, paru, tulang

MORFOLOGI Bisa kecil sampai besar (beberapa kilogram)Bentuknya lobular karenaadanya fibrosis trabekula yang kaya akan vaskularisasi masuk kedalam tumorBerwarna kuning kecoklatanPada tumor yang lebih besar biasanya ada hemoragik, jaringan nekrotik, dan kista.Secara histologik adanya sel kromafin atau chief cell berbentuk spindel poligonal yang berkumpul dengan sel sustentacular membentik zellballen

PHEOCHROMOCYTOMA. THE TUMOR IS ENCLOSED WITHIN AN ATTENUATED CORTEX AND DEMONSTRATES AREAS OF HEMORRHAGE. THE COMMA-SHAPED RESIDUAL ADRENAL IS SEEN.

PHEOCHROMOCYTOMA DEMONSTRATING CHARACTERISTIC NESTS OF CELLS ("ZELLBALLEN") WITH ABUNDANT CYTOPLASM. GRANULES CONTAINING CATECHOLAMINE ARE NOT VISIBLE IN THIS PREPARATION. IT IS NOT UNCOMMON TO FIND BIZARRE CELLS EVEN IN PHEOCHROMOCYTOMAS THAT ARE BIOLOGICALLY BENIGN, AND THIS CRITERION BY ITSELF SHOULD NOT BE USED TO DIAGNOSE MALIGNANCY

GEJALA KLINIS

FEOKROMOSITOMA MEMENUHI HUKUM 1010% feokromositoma berkaitan dengan satu dari beberapa sindrom familial (sindrom MEN 2A dan 2B, neurofibromatosis tipe 1, penyakit von Hippel-Lindau,dan sindrom Sturge-Weber)10% feokromositoma terletak di luar adrenal, di tempat , seperti organ Zuckerkandl dan korpus karotis, biasanya disebut paraganglioma bukan feokromositoma10% feokromositoma adrenal bersifat bilateral; angka ini dapat meningkat menjadi 50% pada kasus yang berkaitan dengan sindrom familial10% feokromositoma adrenal secara biologis bersifat ganas meskipun hipertensi yang ditimbulkannya merupakan penyulit serius dan berpotensi fatal, bahkan pada tumor jinak. Keganasan sedikit banyak >> terjadi pada tumor yang timbul di luar adrenal

KECURIGAAN PASIEN FEOKROMOSITOMA

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LANJUTAN)Pemeriksaan fraksi plasma katekolamin dan metanefrinPlasma CatecholaminesPlasma MetanephrinesPlasma free fractionated metanephrines (metanephrines and normetanephrines) sangat sensitif ( tapi tidak spesifik) untuk pemeriksaan feokromositoma , paraganglioma metastasis tumorSerum Chromogranin A

Jika serum diatas meningkat, ada kemungkinan penyakit endokrin, maupun adanya kerusakan ginjal

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LANJUTAN)Pemeriksaan lainnya :Urin VMAAktivitas plasma reninPemeriksaan darah lengkap, biasanya ada eosinofilia, hiperglikemia, LED meningkatCT ScanUSG

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LANJUTAN)

PADA PEMERIKSAAN USG DAPAT DITEMUKAN PEMBESARAN KEL. ADRENAL

DIAGNOSIS BANDING

KESIMPULAN Kemungkinan pasien menderita kelainan gangguan endokrin (oleh karena hipertensi yang resistant/tidak sembuh dengan pemberian ACEI), e.g. :Cushings diseaseFeokromositomaConns disease

SARANSetelah didapat hasil pemeriksaan, sebaiknya dilakukan penatalaksanaan yang tepat

DAFTAR PUSTAKAGuyton, A.C. 1976. Textbook of Medical Physiology. WB Saunders Company: Philadelphia. LondonSherwood L. Human Physiology. 5th ed. Belmont: Thomson Learning, 2004.Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al, editors. Harrisons principle of internal medicine. 17th ed. USA: Mc Graw Hill medical, 2008.Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4. jilid1. Jakarta: Pusat penerbitan ilmu penyakit dalam FKUI 2006

************FIGURE 246-1 Biosynthetic and metabolic pathways for catecholamines. The term catecholamine comes from the catechol (o-dihydroxybenzene) structure and a side chain with an amino groupthe catechol nucleus (top left). Tyrosine is converted to 3,4-dihydroxyphenylalanine (dopa) in the rate-limiting step by tyrosine hydroxylase (TH). Aromatic l-amino acid decarboxylase (AADC) converts dopa to dopamine. Dopamine is hydroxylated to norepinephrine by dopamine -hydroxylase (DBH). Norepinephrine is converted to epinephrine by phenylethanolamine N-methyltransferase (PNMT); cortisol serves as a cofactor for phenylethanolamine N-methyltransferase, and this is why epinephrine-secreting pheochromocytomas are almost exclusively localized to the adrenal medulla. Metabolism of catecholamines occurs through two enzymatic pathways. Catechol-O-methyltransferase (COMT) converts epinephrine to metanephrine and nor-epinephrine to normetanephrine by meta-O-methylation. Metanephrine and normetanephrine are oxidized by monoamine oxidase (MAO) to vanillylmandelic acid by oxidative deamination. Monoamine oxidase also may oxidize epinephrine and norepinephrine to dihydroxymandelic acid, which is then converted by catechol-O-methyltransferase to vanillylmandelic acid. Dopa-mine is also metabolized by monoamine oxidase and catechol-O-methyltransferase, with the final metabolite homovanillic acid. *****(***************