Kādas ir imūnterapijas blaknes · sastopamajām modernās imūnterapijas (pazīstama kā „kontrolpunktu inhibitoru terapija ”) izraisītajām blaknēm un to, kā onkoloģijas

esmo.org

ESMO norādījumi pacientiempamatojoties uz ESMO klīniskās prakses vadlīnijām

Kādas ir imūnterapijas

blaknes?

Ļaujiet jums to paskaidrot!

Imūn-terapijas blaknes

2

Imūnterapijas blaknes

Imūnterapijas blaknes un to ārstēšana ESMO norādījumi pacientiem

Informācija pacientiem, pamatojoties uz ESMO klīniskās prakses vadlīnijām

Šī rokasgrāmata ir sagatavota, lai palīdzētu jums, kā arī jūsu ģimenei, draugiem un aprūpētājiem labāk izprast ar imūnterapiju saistītās blaknes un to ārstēšanu. Rokasgrāmatā ir aprakstīta informācija par biežāk sastopamajām modernās imūnterapijas (pazīstama kā „kontrolpunktu inhibitoru terapija”) izraisītajām blaknēm un to, kā onkoloģijas speciālisti ārstēs šīs blaknes un simptomus. Iekļautas arī dažas stratēģijas, ko pacients var izmantot pats, lai mazinātu blakņu ietekmi.

Šajā dokumentā aprakstītā medicīniskā informācija ir balstīta uz ESMO klīniskās prakses vadlīnijām imūnterapijas saistītās toksicitātes novēršanai. Šīs vadlīnijas ir īpaši izstrādātas ārstiem, lai palīdzētu diagnosticēt, ārstēt un uzraudzīt blaknes. Visas ESMO klīniskās vadlīnijas sagatavo un pārskata vadošie eksperti, izmantojot pierādījumus no jaunākajiem klīniskajiem pētījumiem, izpētes un ekspertu atzinumiem.

Šajā rokasgrāmatā sniegtā informācija neaizvieto un nemaina Jūsu ārsta sniegtās rekomendācijas. Ārsts pārzina visu Jūsu slimības vēsturi un palīdzēs izvēlēties labāko ārstēšanas veidu.

Šo rokasgrāmatu sagatavoja un pārskatīja:

European Society for Medical Oncology (ESMO) pārstāvji: John Haanen; Karin Jordan; Francesca Longo; Jean-Yves Douillard; Svetlana Jezdic; Claire Bramley

European Oncology Nursing Society (EONS) pārstāvji: Anita Margulies; Ada Kinneally

Lung Cancer Europe (LuCE) pārstāve: Regine Deniel Ihlen

Women Against Lung Cancer pārstāve: Stefania Vallone

International Kidney Cancer Coalition pārstāve: Rachel Giles

Melanoma Patient Network Europe un Melanome France pārstāve: Gilliosa Spurrier

Pacientu rokasgrāmatas tulkojumu latviešu valodā inicēja Melanomas pacientu atbalsta biedrība “Soli priekšā melanomai”.Rokasgrāmatu latviešu valodā tulkoja:Tulkošanas birojs Tulkot.lv SIA “Abyling”

Teksta rediģēšanu veica:Alinta Hegmane - onkoloģe ķīmijterapeite, LU asociētā profesore, Latvijas Onkologu asociācijas valdes locekleOlga Valciņa - Melanomas pacientu atbalsta biedrības “Soli priekšā melanomai” dibinātāja un vadītāja

Tulkotā pacientu rokasgrāmata tiek izplatīta, pateicoties “Merck Sharp & Dohme Latvija”, “AstraZeneca Latvija”, “sanofi-aventis Latvia” atbalstam. Materiāla tulkošanu latviešu valodā koordinēja sabiedrisko attiecību aģentūra “Divi gani”. Kompānijas nav piedalījušās materiāla izstrādē un nav ietekmējušas tā saturu.

3

ESMO rokasgrāmata pacientiem

2

4

6


Imūnterapijas blaknes: svarīgākās informācijas kopsavilkums

Imūnsistēma un vēzis

10 Imūnonkoloģijas koncepcija

13 Kā mūsdienu imūnterapija atšķiras no ķīmijterapijas un specifiskiem mērķterapijas medikamentiem?

15 Kādas ir imūnterapijas blaknes?

20 Kā imūnterapijas blaknes tiek ārstētas?

25 Atsauces

26 Terminu vārdnīca

KAS IR IEKŠĀ?

3

4


Imūnterapijas blaknes: svarīgākās informācijas kopsavilkums


• Organisma imūnsistēmu veido daudzas atšķirīgas komponentes.

- Dažas darbojas kā fiziska/ķīmiska barjera (āda, radzene, membrānas elpceļos, kuņģa-zarnutraktā, urīnizvadsistēmā un reproduktīvajā sistēmā).

- Citas veido specializētas šūnas – imūnšūnas–, vai tiek nodrošināta šo šūnu cirkulācija (limfātiskā sistēma, kaulu smadzenes, liesa un aizkrūtes dziedzeris jeb tīmuss).

• Imūnsistēmas uzdevums ir pasargāt ķermeni no apdraudējumiem, tostarp mikroorganismiem(baktērijām, vīrusiem, sēnītēm) un vēža šūnām.

• Nākamie aizsargmehānismi aiz fiziskās/ķīmiskās barjeras ir baltie asinsķermenīši (leikocīti), kaskontrolē svešu objektu – mikroorganismu vai izmainītu šūnu (tostarp vēža šūnu) – klātbūtni un uzbrūktām.

- T šūnas ir baltie asinsķermenīši, kam ir svarīga loma iegūtajā imunitātē, proti, katra T šūna apgūst,atceras un specifiski iedarbojas pret konkrētu antigēnu.

- T šūnas aktivizē tā sauktais slēdzenes mehānisms, kas ļauj atpazīt vēža šūnas, uzbrukt tām un nogalināt.

• Daudzus vēžus agrīni novērš imūnsistēmas uzraudzības un izmainīto šūnu nogalēšanas mehānismi, tačuvēzis vairākos veidos pārspēj imūnsistēmu gudrībā.

Imūnonkoloģijas koncepcija

• Ķīmijterapija vai audzēja mērķterapijas medikamenti tieši ietekmē audzēja šūnu augšanu unvairošanos, bet imūnonkoloģiskie medikamenti stimulē ķermeņa dabīgo pretvēža imūno atbildi –uzbrukt vēža šūnām un tās iznīcināt.

• Imūnonkoloģijas galvenais stūrakmens ir manipulācijas ar imūnsistēmas kontrolpunktiem.

- Imūnsistēmas kontrolpunkti ir izstrādāti tā, lai atslēgtu imūno reakciju un novērstu autoimūnasreakcijas un veselu šūnu bojājumus, taču vēža šūnas apmāna šos mehānismus, deaktivizējot T šūnas, kad tās ir atpazinušas vēzi, tādējādi novēršot uzbrukumus un vēža šūnu iznīcināšanu.

- Kontrolpunktu inhibitori, piemēram, CTLA-4 inhibitori un PD-1 ceļa inhibitori (klīniski pieejami jau divu veidu inhibitori) vai PD-L1 inhibitori (klīniski pieejams viens inhibitors), novērš šo deaktivizāciju un paaugstina ķermeņa pretvēža imūno atbildi.

Kā mūsdienu imūnterapija atšķiras no ķīmijterapijas un audzēja mērķterapijas medikamentiem?

• Ķīmijterapijā viens vai vairāki medikamenti darbojas, lai iznīcinātu audzēja šūnas, jo tās parasti ļoti ātridalās; blaknes veidojas tāpēc, ka attīstās bojājumi arī normālajās šūnās, īpaši tādās, kas arī ātri dalās,piemēram, kaulu smadzenēs, matu folikulos un kuņģa-zarnu trakta šūnās.

5


• Mērķterapijas medikamenti specifiski iedarbojas pret audu un asins paraugos identificētajiem molekulārajiem mērķiem vēža šūnās. Šīs zāles lieto dažu vēža veidu ārstēšanai izvēlētiem pacientiem, pamatojoties uz audzēja molekulārajām īpašībām. Kopumā tiek sagaidīts, ka šīm zālēm ir mazāk blakņu pret normālām šūnām nekā ķīmijterapijai, bet arī mērķterapijas medikamentu izraisītās blaknes var būt izteiktas un lielā mērā ir atkarīgas no tā, kāda ir katra medikamenta specifiskā iedarbība.

• Modernā imūnterapija ar kontrolpunktu inhibitoriem bloķē organisma dabiskos aizsargmehānismus, kuri novērš pārmērīgu imūnsistēmas aktivizēšanu; tā rezultātā var tikt ietekmēti arī normālie audi un veidoties autoimūnas blaknes. Šīs blaknes ir pavisam citādas nekā blakusparādības, ko parasti asociē ar ķīmijterapiju un mērķterapijas medikamentiem, tāpēc arī to ārstēšana ir atšķirīga.

Kādas ir imūnterapijas blaknes?

• Blaknes, kas raksturīgas kontrolpunktu inhibitoru terapijai, var skart visus orgānus un audus, bet visbiežāk ietekmē ādu, resno zarnu, plaušas, aknas un endokrīnos orgānus (piemēram, hipofīzi vai vairogdziedzeri).

• Lielākā daļa no šīm blaknēm ir vieglas vai vidēji smagas, turklāt atgriezeniskas, ja tās savlaicīgi atklāj un atbilstoši reaģē, tāpēc ir ļoti svarīgi, lai Jūs vienmēr pastāstītu savam ārstam vai onkoloģijas komandai par visām izmaiņām un jauniem vai saasinātiem simptomiem.

• Kontrolpunktu inhibitoru terapijas blaknes parasti parādās dažu nedēļu vai mēnešu laikā pēc ārstēšanas uzsākšanas, taču tās var parādīties jebkurā ārstēšanas brīdī – jau dažas dienas pēc pirmās infūzijas vai dažreiz pat gadu pēc terapijas pabeigšanas.

• Biežākās CTLA-4 inhibitoru un PD-1/PD-L1 ceļa inhibitoru blaknes ir ādas simptomi (piemēram, izsitumi un nieze), savukārt kuņģa-zarnu trakta simptomi (piemēram, caureja) ir biežāki CTLA-4 inhibitoriem, un plaušu simptomātika un vairogdziedzera darbības traucējumi ir biežāk sastopami PD-1/PD-L1 ceļa inhibitoriem.

Kā imūnterapijas blaknes tiek ārstētas?

• Kontrolpunktu inhibitoru saistītās blaknes tiek pārvaldītas pēc dažiem kopīgiem pamatprincipiem:

- 1. pakāpes (vieglas) vai 2. pakāpes (vidēji smagas) blaknes parasti ārstē simptomātiski, nepārtraucot vai uz brīdi pārtraucot terapiju.

- Pacientiem ar pastāvīgiem 2. pakāpes simptomiem var būt nepieciešams izlaist vienu vai vairākas terapijas devas (kā arī saņemt simptomātisku ārstēšanu), līdz simptomi ir uzlabojušies.

- Pacientiem ar 3. pakāpes (smagiem) vai 4. pakāpes (ļoti smagiem) simptomiem terapija parasti tiek pārtraukta un pacients tiek nosūtīts pie speciālista (piemēram, dermatologa) smagu ādas simptomu gadījumā.

• Perorālie vai intravenozie kortikosteroīdi, kā arī citi imūnsupresīvie medikamenti tiek nozīmēti smagu vai pastāvīgu blakņu gadījumā. To lietošana neietekmē kopējo kontrolpunktu inhibitoru terapijas efektivitāti.

• Ja ārstēšana ar imūno kontrolpunktu inhibitoriem ir neatgriezeniski jāpārtrauc, tam nevajadzētu negatīvi ietekmēt vēža diagnozi.

6



Kas ir imūnsistēma?Cilvēka imūnsistēmu veido limfātiskā sistēma, kaulu smadzenes, liesa un aizkrūtes dziedzeris; kopā tie ražo un/vai nodrošina cirkulāciju specializētām imūnsistēmas šūnām. Āda, acs radzene un membrānas, kas klāj elpošanas orgānu sistēmu, kuņģa-zarnu traktu, urīnizvadsistēmu un reproduktīvo sistēmu, darbojas kā fiziska/ķīmiska barjera pret mikroorganismiem, piemēram, baktērijām un vīrusiem. Kaulu smadzenes un aizkrūtes dziedzeris ir primārie limfoīdie orgāni, kuros tiek ražoti un/vai pavairoti baltie asinsķermenīši. Baltie asinsķermenīši ir imūnsistēmas šūnu grupa, kas nodrošina efektīvu imunitāti.

Āda

Peijera plātnīte

s

Kuņģa-zarnu jeb gastrointes

tināl

ais

trak

ts

Limfmezgli

Mandeles

Aizkrūtes dziedzeris

jeb tī

mus

s

LiesaTārp

veida jeb aklās zarnas

pie

dēk

lis

Kaulu smadzene

s

Imūnsistēmu organismā veido daudzas komponentes; dažas veido fizisko/ķīmisko barjeru (āda, radzene, membrānas elpošanas orgānu sistēmā, kuņģa-zarnu traktā, urīnizvadsistēmā un reproduktīvajā sistēmā), bet citas ražo specializētas imūnās sistēmas šūnas un/vai iesaistās to cirkulācijā organismā (limfātiskā sistēma, kaulu smadzenes, liesa un aizkrūtes dziedzeris).

7


Kāda ir imūnsistēmas funkcija?

Imūnsistēma pasargā ķermeni no infekcijām un vēža.

Imūnsistēmas uzdevums ir pasargāt ķermeni no nezināmiem vai bīstamiem apdraudējumiem, tostarp mikroorganismiem (baktērijām, vīrusiem, sēnītēm) un vēža šūnām. Lai efektīvi to paveiktu, imūnsistēmai jāspēj atšķirt sevi (normālās šūnas, kas pieder pašam organismam) no svešā (patoloģiskām šūnām vai organismiem/daļiņām, kas organismam ir svešas).

Normālu imūno atbildi veido:

1. Potenciāli bīstamo antigēnu atpazīšana.

- Šie antigēni var iekļūt no ārējās vides, piemēram, organismā iekļuvušas baktērijas, vai veidoties paša organisma iekšējā vidē, piemēram, normālas šūnas, kurās notikusi mutācija, kas potenciāli varētu kļūt vai ir kļuvušas ļaundabīgas.

2. Šūnu un antivielu aizsargmehānismu aktivizācija un mobilizācija.

3. Uzbrukums iebrucējam vai izmainītajai šūnai.

4. Uzbrukuma pārtraukšana, kad draudi ir novērsti.

Papildus ķermeņa fiziskajai/ķīmiskajai barjerai vēl vienu aizsardzības līmeni veido baltās asins šūnas jeb asinsķermenīši (leikocīti), kas cirkulē asinsrites sistēmā un no tās emigrē uz audiem un orgāniem, kur meklē un uzbrūk mikroorganismiem vai izmainītām šūnām. Ir dažādi balto asinsķermenīšu veidi, kas izpilda atšķirīgas funkcijas, sākot no tiešas uzbrukšanas iebrucējiem vai patoloģiskām šūnām un to nogalināšanas, līdz īpašu vielu izdalīšanai. Šīs vielas pastiprina citu šūnu imūno atbildi.

8


Ir vairāki leikocītu veidi, turklāt katram no tiem ir specifiska funkcija imūnās atbildes nodrošināšanā.

Imūno atbildi veido divas fāzes:

• Iedzimtā imunitāte: ātra, bet nespecifiska – imūnās atbildes nodrošināšanai nav nepieciešama iepriekšēja saskare ar iebrucēju vai patoloģisko šūnu. Iedzimtā imunitāte tiek aktivēta, reaģējot uz potenciāli bīstamiem patogēniem, piemēram, baktērijām un vīrusiem.

• Iegūtā imunitāte: reakcija ir lēnāka, bet specifiska – imūnsistēma „iemācās” atpazīt iebrucēju/izmainīto šūnu un nākamajā reizē, kad atkal to sastop, uzbrūk tai daudz efektīvāk. Iegūtās imunitātes process ir vakcinācijas pamatā.

Iegūtajai imunitātei un tās manipulācijām ir spēja terapeitiski iedarboties uz vēža ārstēšanu, tāpēc turpmāk tā tiek paskaidrota sīkāk.

Primārie imūno šūnu veidi, kas iesaistās iegūtās imūnās atbildes veidošanā, ir B šūnas un T šūnas, kas sadarbojas, lai iznīcinātu iebrucējus un patoloģiskas šūnas. Lai atpazītu ķermenim svešus organismus/daļiņas un vielas, T šūnām ir nepieciešama īpašu šūnu – antigēnu prezentējošo šūnu palīdzība. Šīs šūnas uzņem uzbrucēju vai izmainīto šūnu un sadala to sīkākos fragmentos, lai tā antigēni kļūtu pieejami T šūnām.

Neitrofilais leikocīts Eozinofilais leikocīts Bazofilais leikocīts Monocīts

T šūna B šūna Dabīgā galētājšūna jeb naturālais killeris

Makrofāgs

9


1. T šūna spēj atpazīt antigēnu tikai tad, ja to ir apstrādājusi antigēnu prezentējošā šūna kombinācijā ar galveno audu saderības kompleksu (major histocompatibility complex – MHC) un tas tiek prezentēts specializētam T šūnas receptoram (TCR) uz T šūnas virsmas.

2. Šādā veidā pasniegta, antigēna/MHC kombinācija darbojas kā „atslēga”, kas sader ar TCR „slēdzeni”, un aktivizē T šūnu (process, ko sauc par „praimēšanu”); aktivētās T šūnas dalās un diferencējas antigēnu specifiskās T šūnās, kā arī nelielā skaitā atmiņas šūnu (kuras atcerēsies specifisko antigēnu, ja tas tiks sastapts atkārtoti, tādējādi nodrošinot vēl efektīvāku imūno atbildi).

3. Aktivētās citotoksiskās T šūnas uzbrūk inficētajām šūnām vai vēža šūnām, uz kuru virsmas ir specifiskais antigēns, kuru T šūnas

atpazīst, un nogalina tās.

Kā imūnsistēma reaģē uz vēzi?Imūnsistēma agrīni novērš daudzu vēžu rašanos, novērojot un iznīcinot patoloģiskas šūnas, cilvēkam par to nezinot. Tomēr vēža šūnas ir gudras un ir attīstījušas spēju apmānīt imūnsistēmu vai noslēpties no tās vienā vai vairākos veidos, tostarp:

• slēpjot savu būtību: vēža šūna spēj samazināt audzēja antigēnu ekspresiju savā virsmā, lai imūnsistēmai būtu grūti to diagnosticēt kā izmainītu šūnu.

• Veidojot barjeru: vēža šūna spēj ekspresēt uz savas virsmas olbaltumvielas, kas inaktivē imūnās sistēmas šūnas.

• Ietekmējot citas šūnas: vēža šūna spēj stimulēt tuvumā esošās šūnas izdalīt vielas, kas nomāc imūno atbildi (un veicina vēža šūnu proliferāciju un izdzīvošanu).

Vēža šūnas spēj apmānīt imūnsistēmu vairākos veidos.

10


Imūnonkoloģijas koncepcija

Pretstatā tādām ārstēšanas metodēm, kas tieši ietekmē audzēja šūnu augšanu un vairošanos, piemēram, ķīmijterapijai vai mērķterapijas medikamentiem, imūnonkoloģiskie medikamenti stimulē ķermeņa dabīgo pretvēža imūno atbildi, pastiprinot organisma spējas uzbrukt vēža šūnām un tās iznīcināt (Kamta et al., 2017).

Imūnonkoloģijas metodes iedalās divās kategorijās:

• pasīvā imūnterapija – atvieglo un pastiprina organisma esošo imūno atbildi, piemēram,kontrolpunktu inhibitori;

• aktīvā imūnterapija – vada organisma imūnās sistēmas šūnas, lai tās atpazītu, uzbruktu uniznīcinātu vēža šūnas, piemēram, pretvēža vakcīnas.

No šīm pieejām šobrīd veiksmīgākā ir pasīvā imūnterapija. Imūnonkoloģijas galvenais stūrakmens ir manipulācijas ar imūnsistēmas kontrolpunktiem. Imūnsistēmas kontrolpunkti ir organisma dabīgā aizsardzība pret autoimūnām reakcijām; to uzdevums ir nepieļaut imūno atbildi, lai novērstu paralēlu veselo šūnu bojājumu. Tas tiek panākts, deaktivējot (vai dažos gadījumos iznīcinot) aktivētus limfocītus, piemēram, T šūnas, kad tās jau ir atpazinušas vēža šūnu (vai mikroorganismu), uzbrukušas tai un to iznīcinājušas. Šobrīd klīniski ir pieejami divu veidu kontrolpunktu inhibitori:

• CTLA-4 inhibitori – CTLA-4 ir specializēta molekula, kuru agrīnās aktivizācijas fāzē ražo limfoīdoorgānu T šūnas; pēc tam tā migrē uz šūnas virsmu un deaktivizē T šūnu, lai novērstu pārmērīgu imūnoatbildi (un nevēlamu autoimunitāti). Bloķējot šo deaktivizāciju, CTLA-4 inhibitori pastiprina pretvēžaimūno atbildi (Boutros et al., 2016).

• PD-1 ceļa inhibitori (PD-1/PD-L1 inhibitori) – PD-1 ir specializēta molekula, kas regulē T šūnuaktivitāti vēlākā atbildes fāzē, kad šūna ir migrējusi uz audzēja vietu. Novēršot PD-1 („slēdzenes”)saistīšanos ar PD-L1 („atslēgu”), PD-1/PD-L1 inhibitori pagarina un, iespējams, pat atjauno pretvēžaimūno atbildi. Kad imūnās sistēmas šūnas ir paveikušas savu darbu, PD-1/PD-L1 nodrošinanepieciešamo mehānismu nevēlamu autoimūnu reakciju samazināšanai un perifēro audu bojājumunovēršanai, taču vēža šūnas spēj uzlauzt šo mehānismu, sintezējot daudz „atslēgu”, tādējādi nomācotimūno atbildi (Boutros et al., 2016).

11


T šūnu reaktivācija un profilerācija

A. ŠŪNU PRAIMĒŠANA LIMFOĪDAJOS ORGĀNOS B. T ŠŪNU REAKTIVĀCIJA AUDZĒJA ZONĀ

MHC

MHC

TCR

CD28

TCR

CTLA4

CTLA-4 inhibitors

2. signāls (aktivēšana)

1. signāls (atpazīšana)

3. signāls (deaktivēšana)

Agrīna T šūnu aktivēšana

Audzēja

šūna

APC T šūna

CD80/CD86

CD80/CD86

T šūnaPDL-1 PD-1

PD-1 inhibitors

1. signāls (atpazīšana)

2. signāls (deaktivēšana)

CTLA-4 inhibitori un PD-1/PD-L1 inhibitori iedarbojas uz T šūnām dažādos imūnās atbildes posmos un dažādās vietās. CTLA-4 inhibitori iedarbojas agrīnā stadijā – T šūnu mobilizēšanas laikā – un galvenokārt veicina ilgstošu to aktivizāciju un proliferāciju limfoīdajos orgānos (A). PD-1/PD-L1 inhibitori aizkavē vēlāku T šūnu izsīkumu pēc ilgstošas augsta līmeņa saskares ar audzēja antigēnu lokāli audzējā un tā tuvumā (tie var arī atjaunot izsīkušu T šūnu darbību, B). Adaptēts ar Macmillan Publishers Ltd. atļauju: (Nature Reviews Clinical Oncology) (Boutros et al. Safety profiles of anti-CTLA-4 and anti-PD-1 antibodies alone and in combination), autortiesības (2016).

Kontrolpunktu inhibitori pastiprina organisma dabīgo imūno atbildi uz vēzi.

12


Vairāki CTLA-4 inhibitori un PD-1/PD-L1 inhibitori ir apstiprināti klīniskai lietošanai dažādu vēžu ārstēšanai, un tos un citus pastāvīgi testē klīniskajos pētījumos citu, vēl neapstiprinātu vēža veidu ārstēšanai. Visi šobrīd pieejamie CTLA-4 inhibitori un PD-1/PD-L1 inhibitori ir monoklonālās antivielas – laboratorijā sintezētas, specializētas, mērķētas darbības olbaltumvielas, kas saistās ar specifiskām molekulām. Tos ievada injekcijas/intravenozas infūzijas jeb sistēmas veidā. Visbiežāk tos lieto monoterapijā, bet dažkārt kombinē ar ķīmijterapiju vai citām monoklonālām antivielām (Haanen et al., 2017).

MEDIKAMENTA VEIDS PIEMĒRI

CTLA-4 inhibitori Ipilimumab

PD-1 inhibitori (galvenais mērķis – „slēdzene”) Nivolumab

Pembrolizumab

PD-L1 inhibitori (galvenais mērķis – „atslēga”) Atezolizumab

Avelumab

Durvalumab

Kombinētā terapija Ipilimumab + Nivolumab

Apstiprinātās zāles ir tādas zāles, kas konkrētā valstī vai reģionā ir izpildījušas atbildīgo iestāžu prasības, pierādot pietiekami augstu efektivitāti un drošu lietošanu ikdienas klīniskajā praksē. Pacienti, kas piedalās klīniskajos pētījumos, var saņemt arī tādas zāles, kas vēl nav apstiprinātas. Šādā gadījumā pacienti tiek ļoti stingri uzraudzīti. Dažkārt klīniskais pētījums sniedz nepieciešamos pierādījumus medikamenta apstiprināšanai.

13


Kā mūsdienu imūnterapija atšķiras no ķīmijterapijas un specifiskiem mērķterapijas medikamentiem?

Tāpat kā ķīmijterapija un mērķterapijas medikamenti, ārstēšana ar kontrolpunktu inhibitoriem var izraisīt blaknes, taču tās ir ļoti atšķirīgas un tām nepieciešama arī citāda ārstēšana.

Ķīmijterapija ir viena vai vairāku medikamentu lietošana ar mērķi iznīcināt audzēja šūnas vai apturēt audzēja augšanu, inhibējot vēža šūnu dalīšanās spējas. Ir paredzēts, ka ķīmijterapija vairāk ietekmē vēža šūnas nekā parastās – veselās – šūnas, jo vēža šūnas parasti ļoti ātri dalās un vairojas; tomēr šī vēlamā „selektivitāte” nav pilnīga, jo arī veselām šūnām ir jādalās un jāvairojas, lai aizstātu novecojušās šūnas, tāpēc arī dažas normālās šūnas dalās samērā ātri, piemēram, šūnas kaulu smadzenēs, kuņģa-zarnu trakta gļotādā un matu folikulos. Tas ir ķīmijterapijas biežāko blakņu, piemēram, matu izkrišanas, nelabuma un vemšanas, samazināta balto asinsķermenīšu daudzuma (leikopēnijas, neitropēnijas), samazināta sarkano asinsķermenīšu (anēmija) un trombocītu daudzuma (trombocitopēnija), caurejas un mukozīta cēlonis. Lielākā daļa no šīm blaknēm izzūd pēc ķīmijterapijas pārtraukšanas un normālu šūnu atjaunošanās. Dažādas ķīmijterapijas zāles var izraisīt dažādas blaknes.

Mērķterapijas medikamenti tiek izmantoti dažu vēža veidu ārstēšanai izvēlētiem pacientiem, pamatojoties uz audzēja īpašībām, kas noteiktas pēc audu paraugiem un asinsanalīzēm. Arī mērķterapijas medikamenti var izraisīt blaknes, un blakņu profils kopumā ir atkarīgs no medikamentu specifiskās iedarbības. Biežāk sastopamās šo medikamentu blaknes ir caureja, aknu, ādas, sirds problēmas un augsts asinsspiediens. Tā kā daudzus no audzēja mērķterapijas medikamentiem lieto samērā nesen, pagaidām nav zināms, vai tie var izraisīt blaknes ilgtermiņā.

Kontrolpunktu inhibitoru terapijas blaknes izraisa autoimūna reakcija.

Atšķirībā no ķīmijterapijas, kas mērķēti iedarbojas tieši uz audzēja šūnām, vai mērķterapijas medikamentiem, kas darbojas pret molekulāriem mērķiem vēža šūnās, mūsdienu imūnterapija ar kontrolpunktu inhibitoriem darbojas „netieši”, veicinot paša pacienta imūnsistēmas darbību. Tā bloķē organisma dabīgo aizsargfunkciju, kas novērš pārmērīgu imūnsistēmas aktivizāciju, taču šādā veidā arī imūnterapija var ietekmēt normālos audus un radīt blaknes.

14


Kontrolpunktu inhibitori var izraisīt vairākas imūnsistēmas mediētas pārmaiņas, kas izpaužas kā autoimūnas blaknes, kuras atšķiras no klasiskajām ķīmijterapijas blaknēm, tāpēc tām nepieciešama atšķirīga ārstēšana. Medikamentiem, kas iedarbojas uz CTLA-4 un PD-1 ceļiem, ir nedaudz atšķirīgi blakusparādību profili, kaut gan ir vērojama pārklāšanās (June et al., 2017). Tā kā imūnterapijas medikamenti tiek lietoti nesen, joprojām nav zināms pilns to blakusparādību profils, kā arī nav zināms, cik ilgi pēc ārstēšanas beigām tās var parādīties.

TCR

MHC

I

TCR

MHC

II

AudzējsAudzēja šūnu nāve Antigēnu prezentējošā šūna

Izmainītie audzēja antigēni

Pašantigēni

TILsEndolizosoma

CD4 T šūnaCD8 T šūna

1.

2. 4.

3.

Aktivētie audzēju infiltrējošie limfocīti (tumor-infiltrating lymphocytes – TILs) uzbrūk audzējam (1), izraisot audzēja šūnu nāvi, vienlaikus bojājot tuvējos audus (2). Šā procesa rezultātā tiek atbrīvoti gan audzēja antigēni no vēža šūnām, gan neliels daudzums paša organisma antigēns no bojātajām normālajām šūnām (3); šos antigēnus uztver antigēnus prezentējošās šūnas un aktivizē vēl vairāk T šūnu (4). Šā sajaukuma rezultātā dažas T šūnas sāks atpazīt un uzbrukt normāliem audiem, izraisot autoimūnas blaknes. Adaptēts ar Macmillan Publishers Ltd. atļauju: (Nature Medicine) (June et al. Is autoimmunity the Achille’s heel of cancer immunotherapy?), autortiesības (2017).

15


Kādas ir imūnterapijas blaknes?

Kontrolpunktu inhibitoru terapijas blaknes parasti ir vieglas un atgriezeniskas, ja par tām tiek ziņots un tās tiek savlaicīgi ārstētas.

Kādiem simptomiem jāpievērš uzmanība?Kontrolpunktu inhibitoru terapijas imūnās sistēmas saistītās blaknes (no angļu valodas – immune-related adverse effects jeb irAEs) var skart visus orgānus un audus, bet visbiežāk ietekmē ādu, resno zarnu, plaušas, aknas un endokrīnos orgānus (piemēram, hipofīzi vai vairogdziedzeri) (Haanen et al., 2017). Lielākā daļa imūnās sistēmas saistīto blakņu ir vieglas vai vidēji smagas un atgriezeniskas, ja tās savlaicīgi atklāj un atbilstoši reaģē, tāpēc vienmēr pastāstiet savam ārstam un onkoloģijas komandai par simptomiem, kas Jūs satrauc, uzreiz, kad tos ievērojat (Champiat et al., 2016). Profesionāļi uzraudzīs simptomu gaitu un veiks asinsanalīzes, lai noteiktu iespējamās blaknes to agrīnā stadijā pirms acīmredzamu simptomu parādīšanās. Tā kā kontrolpunktu inhibitoru terapijas blaknes var parādīties jebkurā ārstēšanas brīdī, turklāt dažkārt pat pēc terapijas beigām, Jūsu onkoloģijas komanda rekomendēs sekot līdzi turpmāk minētajiem simptomiem un par tiem vienmēr ziņot:

• Vispārīgi: nogurums ir bieži sastopama blakne pacientiem, kas saņem kontrolpunktu inhibitorus.Kaut gan tā cēlonis nav skaidri zināms, ir svarīgi izslēgt vairogdziedzera un hipofīzes blaknes un citusendokrīnos traucējumus.

• Āda: plaši izsitumi vai nieze.

• Gastrointestinālās sūdzības: caureja, īpaši ar asins vai gļotu piejaukumu, vai stipras sāpes vēderā.

• Endokrīnās sūdzības: nogurums, svara zudums, slikta dūša/vemšana, pastiprinātas slāpes vaiēstgriba, pastiprināta un/vai bieža urinācija.

• Respiratorās sūdzības: elpas trūkums, klepus.

• Jebkurš no šiem retāk sastopamajiem simptomiem:

- galvassāpes;

- apjukums;

- muskuļu vājums vai sāpes;

- nejutīgums;

- sāpīgas vai pietūkušas locītavas;

- drudzis bez zināma cēloņa;

- tendence viegli rasties zilumiem;

- redzes zudums.

16


Kontrolpunktu inhibitoru terapijas blaknes visbiežāk skar ādu, resno zarnu, endokrīnos orgānus (piemēram, hipofīzi vai vairogdziedzeri), aknas un plaušas.

Kad šīs blakusparādības parādīsies un cik bieži tās ir sastopamas?Kontrolpunktu inhibitoru terapijas saistītās imūnās sistēmas blaknes parasti attīstās diezgan agri – lielākoties dažu nedēļu vai trīs mēnešu laikā pēc ārstēšanas uzsākšanas, tomēr blakņu parādīšanās ir reģistrēta jau dažas dienās pēc ārstēšanas uzsākšanas un pat gadu pēc ārstēšanas pabeigšanas (Haanen et al., 2017). Tiek uzskatīts, ka ar imūno sistēmu saistīto blakņu parādīšanās atspoguļo organisma imūno atbildi uz vēzi, jo kontrolpunktu inhibitoru terapija to veicina, un nobeigumā var veidoties imūnās atbildes pāraktivizācija, kas izraisa autoimūnas reakcijas.

Kontrolpunktu inhibitoru terapijas blaknes parasti parādās dažu nedēļu vai mēnešu laikā pēc ārstēšanas uzsākšanas, bet tās var saglabāties vai pirmo reizi parādīties arī pēc ārstēšanas pabeigšanas.

ENDOKRĪNIE ORGĀNIPiemēram, paaugstināta (hipertireoīdisms) vai pazemināta (hipotireoīdisms) vairogdziedzera aktivitāte vai hipofīzes iekaisums (hipofizīts)

AKNASPiemēram, aknu iekaisums (hepatīts)

PLAUŠASPiemēram, plaušu iekaisums

(pneimonīts)

KUŅĢA-ZARNU TRAKTSPiemēram, caureja, kolīts

ĀDAPiemēram, izsitumi, nieze (pruritus), pigmenta zudums (vitiligo)

17


100

1

2

3

4

5

6

7

835

30

25

20

15

10

5

0

EndokrīnāsĀdaKuņģa-zarnu trakts Aknu

Plaušu

20 30 4010 20 30 40

Biežākās kontrolpunktuinhibitoru terapijas blaknes (>10%)

Aptu

vena

is p

acie

ntu

īpat

svar

s (%

)

Aptu

vena

is p

acie

ntu

īpat

svar

s (%

)

Vidējais laiks (nedēļas) Vidējais laiks (nedēļas)

Retāk sastopamas kontrolpunktuinhibitoru terapijas blaknes (

18


Blaknes visbiežāk skar ādu vai kuņģa-zarnu traktu.

Ārsti klasificē jebkuras vēža terapijas blaknes ar pakāpi no 1 – 4, kur 4 nozīmē smagāko iespējamo blakni. 1. pakāpes blaknes tiek uzskatītas par vieglām, 2. pakāpes – mērenām, 3. pakāpes – smagām un 4. pakāpes – ļoti smagām. Tomēr precīzi kritēriji, kas tiek izmantoti katras blaknes pakāpes noteikšanai, atšķiras atkarībā no konkrētās blaknes. Mērķis ir identificēt un novērst jebkādas blaknes, vēl pirms tās kļūst smagas, tāpēc vienmēr pēc iespējas ātrāk informējiet savu ārstu un onkoloģijas komandu par visiem saviem simptomiem. Turpmāk ir minēti divi piemēri kontrolpunktu inhibitoru terapijas blakņu pakāpju noteikšanai (Haanen et al., 2017):

Izsitumi uz ādas

• 1. pakāpe – simptomātiski vai asimptomātiski izsitumi, kas klāj mazāk nekā 10% BSA (ķermeņa virsmas laukuma).

• 2. pakāpe – simptomātiski vai asimptomātiski izsitumi, kas klāj 10% – 30% BSA, ietekmējot pacienta dzīves kvalitāti.

• 3. pakāpe – simptomātiski vai asimptomātiski izsitumi, kas klāj vairāk nekā 30% BSA, ierobežojot pacienta pašaprūpes spējas.

• 4. pakāpe – izsitumi, kas klāj vairāk nekā 30% BSA un kombinējas ar infekciju vai citām komplikācijām, kuru dēļ nepieciešama hospitalizācija intensīvās terapijas nodaļā.

19


Diagrammā ir parādīts, kā ārsti aprēķina ķermeņa virsmas laukumu, klasificējot izsitumus, ko izraisa kontrolpunktu inhibitoru terapija. Haanen J, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology 2017; 28 (suppl_4): iv119–iv142 doi:10.1093/annonc/mdx225. Pārpublicēts ar Oxford University Press atļauju European Society for Medical Oncology vārdā.

Caureja

• 1. pakāpe – šķidra vēdera izeja, kuras biežums pieaudzis mazāk nekā 3 reizes dienā, salīdzinot ar laiku pirms ārstēšanas uzsākšanas, pacients jūtas labi.

• 2. pakāpe – šķidra vēdera izeja, kuras biežums pieaudzis 4 - 6 reizes dienā, salīdzinot ar laiku pirms ārstēšanas uzsākšanas, vai sāpes vēderā, fēces ar asins piejaukumu, slikta dūša vai nakts simptomi.

• 3./4. pakāpe – šķidra vēdera izeja, kuras biežums pieaudzis vairāk nekā 6 reizes dienā, salīdzinot ar laiku pirms ārstēšanas uzsākšanas, vai simptomi, kas parādās stundas laikā pēc ēšanas; tas attiecas arī uz pacientiem ar 1. vai 2. pakāpes vēdera izejas biežumu, kuriem ir arī citi simptomi, piemēram, dehidratācija, drudzis vai ātra sirdsdarbība.

Citas blaknes tiks klasificētas līdzīgā veidā, taču, izmantojot kritērijus, kas īpaši attiecas uz katru konkrēto blakni, un dažas no tām var ietvert laboratoriskās vērtības no asins analīzēm.

20


Kā imūnterapijas blaknes tiek ārstētas?

Ar kontrolpunktu inhibitoriem saistīto blakņu ārstēšanas principi parasti ietver 1. vai 2. pakāpes blakņu simptomātisku ārstēšanu, nepārtraucot vai uz neilgu brīdi pārtraucot pašu terapiju. Pacientiem ar pastāvīgiem 2. pakāpes simptomiem var būt vajadzība izlaist vienu vai vairākas terapijas devas un arī saņemt simtomātiskuārstēšanu, līdz simptomi samazinās vai izzūd. Pacientiem ar 3. pakāpes vai 4. pakāpes simptomiem terapijaparasti tiek pārtraukta un pacients tiek nosūtīts pie speciālista, piemēram, dermatologa smagu ādassimptomu gadījumā.

Nozīmīgākā un efektīvākā kontrolpunktu inhibitoru terapijas blakņu kontroles stratēģija ir agrīna identificēšana un iejaukšanās, tāpēc vienmēr informējiet savu ārstu vai onkoloģijas komandu par jauniem vai pastiprinātiem simptomiem.

Simptomātiska ārstēšana

Imūnterapijas pārtraukšana*

Ārstēšana ambulatori/mājas apstākļos

* Dažām blaknēm ārstēšanu var atsākt arī pēc to mazināšanās.

Stacionēšana un aprūpe slimnīcā

Nosūtīšana pie speciālistaSpēcīga imūnsupresīva terapija

1. pakāpe 2. pakāpe 3. pakāpe 4. pakāpe

Perorāli kortikosteroīdi

Intravenozo kortikosteroīduuzsākšana

Paaugstināta blakņu pakāpe

VIEGLAS VIDĒJI SMAGAS SMAGAS ĻOTI SMAGAS

Paau

gstināt

a ār

stēš

anas

nep

ieci

ešam

ība

Vispārējais princips kontrolpunktu inhibitoru terapijas blakņu pārvaldībai ir agrīna simptomu atklāšana un ārstēšana, kura var ietvert perorālo kortikosteroīdu lietošanu. Simptomu pastiprināšanās gadījumā ir nepieciešama hospitalizācija un ārstēšana ar intravenozajiem kortikosteroīdiem vai cita imūnsupresīva terapija. © Stéphane Champiat MD, PhD

Svarīgi ņemt vērā, ka blaknes, kuru dēļ nepieciešama pilnīga kontrolpunktu inhibitoru terapijas pārtraukšana, ir relatīvi retas, un agrīnie atklājumi liecina, ka ārstēšana ar intravenoziem kortikosteroīdiem vai spēcīgākiem imūnsupresīviem medikamentiem (smagāku blakņu gadījumā) neatstāj negatīvu ietekmi uz vēža ārstēšanu ar imūnās sistēmas kontrolpunktu terapiju. Tāpat pierādījumi liecina, ka imūnās sistēmas kontrolpunktu inhibitoru terapijas pārtraukšana neizmainīs vēža reakciju uz ārstēšanu (Champiat et al., 2016).

21


Biežāko ar imūno sistēmu saistīto blakņu ārstēšanaTabulā turpmāk ir sniegti vispārīgi norādījumi par biežāk izmantotajiem ārstnieciskajiem pasākumiem ar imūno sistēmu saistīto blakņu kontrolei. Šajā tabulā sniegtā informācija neaizvieto un nemaina Jūsu ārsta sniegtās rekomendācijas. Ārsts pārzina visu Jūsu slimības vēsturi un palīdzēs izvēlēties labāko ārstēšanas veidu.

PAKĀPE SIMPTOMI ĀRSTĒŠANA

1

• Simptomātiski vai asimptomātiski izsitumi, kas klāj mazāk nekā 10% BSA.

• Topiski mitrinošs krēms/ziede, perorāli vai topiski antihistamīni niezes mazināšanai ( ja ir) un/vai topiski kortikosteroīdu krēms (viegls); kontrolpunktu inhibitoru terapiju var turpināt.

2

• Simptomātiski vai asimptomātiski izsitumi, kas klāj 10%–30% BSA.

• Topiski mitrinošs krēms/ziede, perorāli vai topiski antihistamīni niezes mazināšanai ( ja ir) un/vai topiski kortikosteroīdu krēms (vidēji stiprs); kontrolpunktu inhibitoru terapiju var turpināt.

Pašpalīdzības pasākumi 1./2. pakāpes (viegliem līdz vidēji smagiem) simptomiem: izvairīties no saskares ar ādu kairinošām vielām un saules ekspozīcijas.

3

• Simptomātiski vai asimptomātiski izsitumi, kas klāj vairāk nekā 30% BSA.

• Topiski mitrinošs krēms/ziede, perorāli vai topiski antihistamīni niezes mazināšanai ( ja ir) un/vai topiski kortikosteroīdu krēms (stiprs) kombinācijā ar intravenoziem kortikosteroīdiem; kontrolpunktu inhibitoru terapija tiks pārtraukta, bet to var atsākt, ja simptomi mazinās līdz 1. pakāpei vai vieglai 2. pakāpei.

4

• Izsitumi, kas klāj vairāk nekā 30% BSA un kombinējas ar infekciju vai citām komplikācijām.

• Intravenozi kortikosteroīdi un steidzama konsultācija ar ārstu-speciālistu; kontrolpunktu inhibitoru terapija ir neatgriezeniski jāpārtrauc.

Ādas

bla

knes

(i

zsit

umi/

niez

e)

Turpinājums nākamajā lappusē

22



1

• Šķidra vēdera izeja, kuras biežums pieaudzis mazāk nekā 3 reizes dienā, salīdzinot ar laiku pirms ārstēšanas uzsākšanas, pašsajūta ir laba.

• Pretcaurejas medikamenti (piemēram, loperamīds) un perorāla elektrolītu aizvietošana, ja nepieciešams; kontrolpunktu inhibitoru terapiju var turpināt.

2

• Šķidra vēdera izeja, kuras biežums pieaudzis 4-6 reizes dienā, salīdzinot ar laiku pirms ārstēšanas uzsākšanas, vai sāpes vēderā, fēces ar asins piejaukumu, slikta dūša vai nakts simptomi.

• Perorāli kortikosteroīdi un papildu izmeklējumi (piemēram, sigmoidoskopija/kolonoskopija); kontrolpunkta inhibitoru terapija ir jāpārtrauc līdz simptomu izzušanai.

Pašpalīdzības pasākumi 1./2. pakāpes (vieglai līdz vidēji smagai) caurejai/kolītam: dzert daudz šķidruma un izvairīties no augsta šķiedrvielu/laktozes satura diētas.

3 • 3./4. pakāpe – šķidra vēdera izeja, kuras biežums pieaudzis vairāk nekā 6 reizes dienā, salīdzinot ar laiku pirms ārstēšanas uzsākšanas, vai simptomi, kas parādās stundas laikā pēc ēšanas; tas attiecas arī uz pacientiem ar 1. vai 2. pakāpes vēdera izejas biežumu, kuriem ir arī citi simptomi, piemēram, dehidratācija, drudzis vai ātra sirdsdarbība.

• Stacionēšana, intravenozi kortikosteroīdi un papildu izmeklēšana (piemēram, sigmoidoskopija/kolonoskopija, ja tā vēl nav veikta); ja ārstēšana ar kortikosteroīdiem nav efektīva, var lietot spēcīgus imūnsupresīvos medikamentus (piemēram, infliximab) – kontrolpunktu inhibitoru terapija neatgriezeniski jāpārtrauc.

4

1

• Nav; atrade tikai rentgenizmeklēšanā, kas neuzrāda novirzes no normas.

• Kontrole ik pēc divām līdz trim dienām, izmeklējumi, lai izslēgtu citus cēloņus; kontrolpunktu inhibitoru terapiju var atlikt.

2

• Elpas trūkums, klepus, sāpes krūtīs. • Antibiotikas ( ja ir aizdomas par infekciju), perorālie kortikosteroīdi, ja ārstēšana ar antibiotikām nesniedz uzlabojumu vai infekcija nav apstiprināta, papildu izmeklējumi (tostarp DT izmeklējums un bronhoskopija); kontrolpunktu inhibitoru terapija tiek apturēta.

3 • Simptomu pasliktināšanās, elpošanas grūtības.

• Stacionēšana, kortikosteroīdi intravenozi, citi spēcīgāki imūnsupresīvie medikamenti, ja nav uzlabojuma; kontrolpunktu inhibitoru terapija neatgriezeniski jāpārtrauc.

4

Kuņģ

a-za

rnu

trak

ta b

lakn

es

(cau

reja

/kol

īts)

Plau

šu b

lakn

es

(pne

imon

īts)

23



1

• Nav; ir veiktas asins analīzes un noteikti aknu enzīmu līmeņi.

• Ārstēšana nav nepieciešama, asins analīzes jāatkārto pēc nedēļas; kontrolpunktu inhibitoru terapiju var turpināt.

2

• Nav; ir veiktas asins analīzes un noteikti aknu enzīmu līmeņi.

• Asins analīzes reizi trīs dienās, aknu funkcionālo rādītāju noteikšana (ja aknu enzīmu līmenis paaugstinās, ārstēšana ar kortikosteroīdiem perorāli); kontrolpunktu inhibitoru terapija tiks apturēta, bet to var atsākt, ja simptomi mazinās (pēc pakāpeniskas kortikosteroīdu devas samazināšanas).

3

• 3./4. pakāpe, nogurums, slikta pašsajūta, vieglas locītavu vai muskuļu sāpes, samazināta ēstgriba/svara zudums, slikta dūša, nieze, izsitumi, caureja, vēdera pūšanās; var būt tikai daži vai neviens simptoms.

• Kortikosteroīdi perorāli vai intravenozi atkarībā no aknu enzīmu līmeņa; kontrolpunktu inhibitoru terapija tiks pārtraukta.

4

• Stacionēšana, intravenozi kortikosteroīdi un konsultācija ar ārstu-speciālistu; kontrolpunktu inhibitoru terapija ir neatgriezeniski jāpārtrauc.

-

• Hipertireoīdisms parasti ir pārejošs vai 1./2. pakāpes. Viegla hipertireoīdisma gadījumā simptomu var nebūt vai novērojami dažādi simptomi ar pieaugošu smagumu, tostarp nervozitāte, trauksme un aizkaitināmība, garastāvokļa svārstības, miega traucējumi, pastāvīgs nogurums un nespēks, nepatika pret karstumu, kakla pietūkums palielināta vairogdziedzera dēļ, neregulāra un/vai neparasti ātra sirdsdarbība (sirdsklauves), muskuļu kontrakcijas vai trīce, svara zudums.

• Hipotireoīdisma (parasti 1. vai 2. pakāpes) gadījumā simptomu var nebūt (viegla forma) vai novērojami dažādi simptomi ar pieaugošu smagumu, tostarp nogurums, nepatika pret aukstumu, svara pieaugums, aizcietējums, depresija, lēnas kustības un domas, muskuļu sāpes un vājums, muskuļu krampji, sausa āda, kas zvīņojas, trausli mati un nagi.

• Simptomātiska hipertireoīdisma gadījumā ārstēšanu sāk ar beta adrenoblokatoriem; kontrolpunktu inhibitoru terapija tiek pārtraukta līdz simptomu izzušanai.

• Hipotireoīdisma gadījumā ilgtermiņā ir nepieciešama hormonu aizstājterapija (ar vairogdziedzera hormoniem, atkarīgs no smaguma pakāpes) un kortikosteroīdi perorāli, ja vairogdziedzeris ir iekaisis; kontrolpunktu inhibitoru terapiju var pārtraukt līdz simptomu izzušanai.

• Abos gadījumos regulāri tiks veiktas asinsanalīzes, lai kontrolētu vairogdziedzera hormonu līmeni.

-

• Hipofizīta (parasti 1. vai 2. pakāpes) gadījumā simptomu var nebūt (viegla forma) vai ir kāds/visi no minētajiem simptomiem, tostarp galvassāpes, redzes dubultošanās, izteiktas slāpes, bieža urinācija ar liela daudzuma atšķaidīta urīna veidošanos, hormonu disbalanss (un ar to saistītie simptomi).

• Kortikosteroīdi perorāli vai intravenozi un atbilstoša hormonu aizstājterapija (atkarībā no smaguma pakāpes un ietekmēto hormonu veida); kontrolpunktu inhibitoru terapiju var turpināt, ja blaknes ir vieglas, bet smagāku simptomu gadījumā terapiju var pārtraukt.

(Pielāgots no Haanen et al., 2017).

Aknu

bla

knes

(h

epat

īts)

Endo

krīn

ās b

lakn

es

Vair

ogdz

iedz

eris

Hipo

fīze

24


Reti sastopamu blakņu ārstēšanaKontrolpunktu inhibitoru terapijai var būt arī citas blaknes, kas attīstās samērā reti, taču ir svarīgi, lai pacients par tām būtu informēts (Haanen et al., 2017):

• Neiroloģiskie simptomi – saskaņā ar klīnisko pētījumu datiem, neiroloģiskās blaknes attīstās aptuveni 4% – 6% pacientu, kas saņem ārstēšanu ar CTLA-4 inhibitoriem vai PD-1 inhibitoriem, vai līdz 12% pacientu, ja tiek saņemta kombinēta ārstēšana. Neiroloģiskie simptomi var būt ļoti dažādi (tostarp muskuļu vājums, nejutīgums un elpošanas grūtības); 2. vai augstākas pakāpes simptomus ārstē galvenokārt ar pieaugošas devas perorāliem vai intravenoziem kortikosteroīdiem.

• Reimatoloģiskie simptomi – vieglas līdz vidēji stipras sāpes muskuļos un locītavās sastopamas 2% – 12% pacientu, kas saņem ārstēšanu ar kontrolpunktu inhibitoriem, biežāk tieši PD-1 inhibitoriem. Šīs blaknes ārstē ar perorāliem pretsāpju līdzekļiem (vieglu līdz vidēji smagu simptomu gadījumā), mazas devas perorālajiem kortikosteroīdiem (vidēji smagu simptomu gadījumā) vai nozīmē speciālista konsultāciju un lielas kortikosteroīdu devas vai imūnsupresīvos medikamentus intravenozi, ja simptomi ir smagi. Atkarībā no simptomu smaguma, ārstēšana ar kontrolpunktu inhibitoriem var tikt pārtraukta vai atcelta.

• Nieru simptomi – mazāk nekā 1% pacientu, kas saņem ārstēšanu ar CTLA-4 inhibitoriem vai PD-1 inhibitoriem, attīstās nieru simptomātika (kaut gan tā vērojama 5% pacientu, ja tiek saņemta kombinētā kontrolpunktu inhibitoru terapija). Nopietnus nieru darbības traucējumus ārstē ar kortikosteroīdiem intravenozi un citos speciālista nozīmētos veidos, kā arī kontrolpunktu inhibitoru terapiju var būt nepieciešams pārtraukt vai atcelt.

• Kardiālie simptomi – mazāk nekā 1% pacientu, kas saņem ārstēšanu ar CTLA-4 inhibitoriem vai PD-1 inhibitoriem. Novērotie simptomi var būt ļoti dažādi, un ir nepieciešama agrīna konsultācija pie kardiologa un ārstēšana ar lielām kortikosteroīdu devām vai citiem imūnsupresīviem medikamentiem.

Ja Jums ir kādi jautājumi vai neskaidrības, pamanāt kādus satraucošus simptomus (vai esošo simptomu pasliktināšanos), pēc iespējas ātrāk informējiet savu ārstu vai onkoloģijas speciālistu komandu, lai viņi nekavējoties tos izvērtētu un sniegtu Jums vislabāko iespējamo aprūpi. Atcerieties, ka lielākā daļa kontrolpunktu inhibitoru terapijas blakņu ir vieglas un atgriezeniskas, ja tās atklāj agrīni, tāpēc vissvarīgākais ir pastāstīt ārstam vai onkoloģijas komandai par visiem simptomiem, kas Jūs satrauc.

25


Atsauces

Boutros C, Tarhini A, Routier E, et al. Safety profiles of anti-CTLA-4 and anti-PD-1 antibodies alone and in combination. Nat Rev Clin Oncol 2016;13(8):473-486.

Champiat S, Lambotte O, Barreau E, et al. Management of immune checkpoint blockade dysimmune toxicities: a collaborative position paper. Ann Oncol 2016;27(4):559-574.

Haanen JBAG, Carbonnel F, Robert C, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2017;28(suppl_4):iv119-iv142.

June CH, Warshauer JT, Bluestone JA. Is autoimmunity the Achilles’ heel of cancer immunotherapy? Nat Med 2017;23(5):540-547.

Kamta J, Chaar M, Ande A, Altomare DA, Ait-Oudhia S. Advancing Cancer Therapy with Present and Emerging Immuno-Oncology Approaches. Front Oncol 2017;7:64.

26


TERMINU VĀRDNĪCA

AIZCIETĒJUMSZarnu iztukšošanas traucējumi, kas parasti saistīti ar fēču sablīvēšanos.

AIZKRŪTES DZIEDZERIS JEB TĪMUSS Neliels orgāns kaklā, kas ražo imūnsistēmas T šūnas.

AKTĪVĀ IMŪNTERAPIJA Imūnterapijas veids, kad personas imūnsistēma tiek stimulēta ar antivielu ražošanu reaģēt uz vienu vai vairākiem antigēniem, piemēram, vakcīna.

ANĒMIJA Stāvoklis, kam raksturīgs sarkano asinsķermenīšu vai hemoglobīna (sarkano asins šūnu olbaltumvielas, kas nodrošina skābekļa transportu organismā) deficīts.

ANTIBIOTIKAS Zāles, kas cīnās pret bakteriālām infekcijām.

ANTIGĒNS Molekula, kas spēj izraisīt imūno atbildi.

ANTIGĒNU PREZENTĒJOŠĀ ŠŪNA Jebkura šūna, kas spēj uzņemt un uzrādīt antigēnu imūnās sistēmas šūnai tādā formā, kādu tā atpazīst un reaģē uz to.

ANTIHISTAMĪNS Medikamentu veids, ko lieto alerģiju ārstēšanai.

ANTIVIELA Asins olbaltumviela, ko ražo, reaģējot uz specifisku antigēnu, un kura spēj to neitralizēt.

ATEZOLIZUMAB Imūnterapijas veids, kad uz konkrētas imūnās sistēmas šūnas, ko sauc par T šūnu, virsmas tiek bloķēta mijiedarbība starp PD-L1 un PD-1; tas stimulē T šūnas atrast un iznīcināt vēža šūnas. Atezolizumabs ir monoklonālā antiviela. To sistēmas veidā ievada rokas vai centrālajā vēnā.

ATMIŅAS ŠŪNAIlgmūžīgs limfocīts, kas spēj atcerēties un reaģēt uz noteiktu antigēnu nākamajā reizē, kad ar to sastopas.

AUDZĒJA ANTIGĒNS Antigēns, ko ražo audzēja šūnas.

AUDZĒJS Izmainītu šūnu sakopojums vai izaugums. Audzēji var būt labdabīgi (nav vēzis) vai ļaundabīgi (vēzis). Šajā rokasgrāmatā termins audzējs apzīmē ļaundabīgu audzēju, ja vien nav norādīts citādi.

AUDZĒJU INFILTRĒJOŠAIS LIMFOCĪTS Baltie asinsķermenīši, kas ir pametuši asinsrites sistēmu un migrējuši uz audzēja audiem.

AUTOIMUNITĀTE Imūnā reakcija pret ķermeņa veselajām šūnām un audiem.

AVELUMAB Imūnterapijas veids, kad uz konkrētas imūnās sistēmas šūnas, ko sauc par T šūnu, virsmas tiek bloķēta mijiedarbība starp PD-L1 un PD-1; tas stimulē T šūnas atrast un iznīcināt vēža šūnas. Avelumabs ir monoklonālā antiviela. To sistēmas veidā ievada rokas vai centrālajā vēnā.

B ŠŪNA Balto asinsķermenīšu jeb limfocītu veids; šūna, kas ražo antivielas.

BAKTĒRIJA Mikroskopiski vienšūnas organismi, no kuriem daži spēj izraisīt infekcijas.

BALTAIS ASINSĶERMENĪTIS Baltais asinsķermenītis (leikocīts), kas iesaistās imūnās reakcijas nodrošināšanā.

BETA ADRENOBLOKATORI Medikamenti, kas palēnina sirdsdarbību un pazemina asinsspiedienu.

BRONHOSKOPIJA Procedūra, kuras laikā ārsts caur degunu vai muti trahejā un galvenajā bronhā ievada īpašu ierīci, lai pārbaudītu elpceļus (tostarp plaušas).

BSA (BODY SURFACE AREA) Ķermeņa virsmas laukums; ķermeņa virsmas laukuma mērījums.

CAUREJA Ļoti bieža vai šķidru izkārnījumu (fēču) vēdera izeja.

CITOTOKSISKĀ T ŠŪNA Balto asinsķermenīšu jeb limfocītu veids; šūna, kas spēj nogalināt inficētas šūnas vai vēža šūnas.

27


CTLA-4 Īpaša olbaltumvielu molekula, kas, darbojoties kā imūnās sistēmas kontrolpunkts, „izslēdz” imūno reakciju, kad tā ir paveikusi savu darbu.

CTLA-4 INHIBITORS Medikamenta veids, kas uz konkrētas imūnās sistēmas šūnas, ko sauc par T šūnu, virsmas bloķē CTLA-4 imūnās sistēmas kontrolpunktu; tas stimulē T šūnas atrast un iznīcināt vēža šūnas, tādējādi pastiprinot imūno atbildi.

DERMATOLOGS Ārsts, kura specializācija ir ādas slimības.

DT IZMEKLĒJUMS Datortomogrāfija; attēlveidošanas izmeklējums, izmantojot rentgena starus un datoru, lai iegūtu detalizētus ķermeņa iekšpuses attēlus.

DURVALUMAB Imūnterapijas veids, kad uz konkrētas imūnās sistēmas šūnas, ko sauc par T šūnu, virsmas tiek bloķēta mijiedarbība starp PD-L1 un PD-1; tas stimulē T šūnas atrast un iznīcināt vēža šūnas. Durvalumabs ir monoklonālā antiviela. To sistēmas veidā ievada rokas vai centrālajā vēnā.

ELEKTROLĪTS Viela (piemēram, nātrijs vai kalcijs), kas regulē barības vielu ieplūšanu šūnās un atliekvielu izvadīšanu no tām.

ENDOKRĪNS Saistīts ar iekšējās sekrēcijas dziedzeriem, kas asinsritē izdala hormonus.

GALVENAIS AUDU SADERĪBAS KOMPLEKSS Olbaltumvielu molekulu grupa uz šūnu virsmas, kas ļauj imūnsistēmai atšķirt savējo no svešā.

GASTROINTESTINĀLS Saistīts ar kuņģi un zarnām.

HEPATĪTS Aknu iekaisums.

HIPERTIREOĪDISMS Paaugstināta vairogdziedzera aktivitāte.

HIPOFIZĪTS Hipofīzes iekaisums (hipofīze atrodas smadzenēs).

HIPOFĪZE Galvenais endokrīnais dziedzeris – zirņa lieluma struktūra, kas fiksēta pie smadzeņu pamatnes.

HIPOTIREOĪDISMS Pazemināta vairogdziedzera aktivitāte.

HORMONS Bioloģiski aktīva viela, ko ražo iekšējās sekrēcijas dziedzeri.

IEDZIMTĀ IMUNITĀTE Nespecifiska imunitāte, ar kuru cilvēki piedzimst un kam nav nepieciešams mācīšanās process vai iepriekšēja saskare ar antigēnu.

IEGŪTĀ IMUNITĀTE Ķermeņa imūnās atbildes veids, kas tiek apgūts, saskaroties ar svešiem antigēniem.

IMŪNĀ ATBILDE Ķermeņa šūnu un šķidrumu reakcija uz vielas klātbūtni, kas netiek atpazīta kā paša ķermeņa daļa.

IMŪNĀS SISTĒMAS KONTROLPUNKTS Imūnās sistēmas molekula, kas vai nu pastiprina signālu (pastiprina imūno atbildi) vai samazina signālu (samazina imūno atbildi).

IMŪNĀS SISTĒMAS ŠŪNA Šūna, kas iesaistās imūnajā atbildes reakcijā vai veido daļu no imūnsistēmas.

IMŪNONKOLOĢIJA Medicīnas disciplīna, kas vēža ārstēšanai izmanto imūnsistēmas reakcijas.

IMŪNONKOLOĢISKS Saistīts ar imūnonkoloģiju (nākamajā lappusē).

IMŪNSISTĒMA Sistēma ķermenī, kas darbojas, lai atvairītu infekcijas un slimības.

IMŪNSUPRESĪVS Medikamenti vai citi faktori, kas daļēji vai pilnīgi nomāc imūno atbildi.

IMŪNTERAPIJA Slimību profilakse vai ārstēšana ar vielām, kas stimulē (vai nomāc) imūno atbildi.

INFLIXIMAB Medikamenta veids, ko sauc par monoklonālo antivielu; to lieto autoimūno slimību ārstēšanai.

INTRAVENOZS Tāds, ko ievada vēnā.

28


IPILIMUMABImūnterapijas veids, kad uz konkrētas imūnās sistēmas šūnas, ko sauc par T šūnu, virsmas bloķē CTLA-4 imūnās sistēmas kontrolpunktu; tas stimulē T šūnas atrast un iznīcināt vēža šūnas. Ipilimumabs ir monoklonālā antiviela. To sistēmas veidā ievada rokas vai centrālajā vēnā.

KARDIĀLS Tāds, kas saistīts ar sirdi.

KARDIOLOGS Ārsts, kura specializācija ir sirds slimības un patoloģijas.

KAULU SMADZENES Poraini audi, kas atrodami dažu kaulu iekšpusē (piemēram, gūžas un augšstilba kaulos). Tās satur cilmes šūnas, proti, šūnas, no kurām var veidoties sarkanie un baltie asinsķermenīši vai trombocīti.

KLĪNISKAIS PĒTĪJUMS Pētījums, kurā tiek novērtēta ārstniecības līdzekļa vai procedūras efektivitāte.

KOLĪTS Resnās zarnas iekaisums.

KOLONOSKOPIJA Procedūra, kuras laikā caur anālo atveri ievieto elastīgu instrumentu, lai izmeklētu resno zarnu.

KONTROLPUNKTA INHIBITORS Medikaments, kas bloķē noteiktus imūno reakciju kavējošās olbaltumvielas, ko ražo imūnsistēmas šūnas, piemēram, T šūnas, un dažas vēža šūnas, un tādējādi pastiprina ķermeņa imūno atbildi.

KORTIKOSTEROĪDS Steroīdu medikamentu veids, ko lieto iekaisuma mazināšanai.

KUŅĢA-ZARNU TRAKTS Gremošanas trakts, ko veido liela muskuļota caurule, kas sākas ar muti un sniedzas līdz anālajai atverei. Tas ir atbildīgs par pārtikas sagremošanu un atlieku produktu izvadīšanu fēču veidā.

ĶĪMIJTERAPIJA Vēža ārstēšanas veids, izmantojot zāles, kas iznīcina vēža šūnas, tās bojājot, lai tās nevarētu vairoties un izplatīties.

LEIKOCĪTS Baltais asinsķermenītis, kas iesaistās imūnās atbildes nodrošināšanā.

LEIKOPĒNIJA Leikocītu (balto asinsķermenīšu) skaita samazināšanās asinīs, kas palielina infekciju risku.

LIESA Neliels vēdera dobuma orgāns, kas attīra asinis un ir nozīmīga imūnsistēmas daļa.

LIMFĀTISKĀ SISTĒMA Vadu tīkls, caur kuru plūst dzidrs šķidrums, ko sauc par limfu, kurš no audiem ieplūst asinīs; tā ir nozīmīga imūnsistēmas sastāvdaļa.

LIMFOCĪTS Balto asinsķermenīšu veids.

LIMFOĪDS Saistīts ar šūnām, audiem un orgāniem, kas veido limfātisko sistēmu.

LOPERAMĪDS Medikaments, ko lieto caurejas ārstēšanai.

MALIGNS Maligns jeb ļaundabīgs. Ļaundabīgas šūnas var ieaugt tuvējos audos un izplatīties uz citām ķermeņa daļām.

MATA FOLIKULS Neliels maisiņš ādā, no kura aug mats.

MĒRĶTERAPIJAS MEDIKAMENTI Jaunākais vēža ārstēšanas veids, kurā tiek izmantotas zāles, kas precīzi identificē vēža šūnas un uzbrūk tām, parasti nodarot mazāku kaitējumu normālajām šūnām.

MIKROORGANISMS Mikroskopisks organisms (piemēram, vīruss).

MOLEKULA Vielas mazākā fiziskā vienība.

MONOKLONĀLĀ ANTIVIELA Mērķterapijas veids. Monoklonālās antivielas atpazīst un piestiprinās šūnu ražotām specifiskām olbaltumvielām. Katra monoklonālā antiviela atpazīst vienu noteiktu olbaltumvielu. Tās darbojas dažādos veidos atkarībā no olbaltumvielām, uz kurām tās reaģē.

MUKOZĪTS Sāpīgs gremošanas trakta gļotādas iekaisums un izčūlojums.

29


MUTĀCIJA Saistīta ar pastāvīgām izmaiņām DNS sekvencē kas veido gēnu, proti, šī secība atšķiras no tās, kas atrodama lielākajai daļai cilvēku.

NEIROLOĢISKS Tāds, kas saistīts ar nervu sistēmu.

NEITROPĒNIJA Patoloģiski zems neitrofilo leikocītu līmenis asinīs; tas paaugstina infekciju risku.

NIVOLUMAB Imūnterapijas veids, kad uz konkrētas imūnās sistēmas šūnas, ko sauc par T šūnu, virsmas bloķē PD-1 olbaltumvielas; tas stimulē T šūnas atrast un iznīcināt vēža šūnas. Nivolumabs ir monoklonālā antiviela. To sistēmas veidā ievada rokas vai centrālajā vēnā.

NOGURUMS Pārmērīgs nogurums.

OLBALTUMVIELA Liela molekula, kas veido lielāko daļu ķermeņa orgānu un audu.

ORĀLI Caur muti

PASĪVĀ IMŪNTERAPIJA Procedūras, kuru mērķis ir uzlabot ķermeņa esošo imūno atbildi.

PAŠA ORGANISMA ANTIGĒNS Molekula, kas tiek atzīta par piederīgu ķermenim un kura parasti neizraisa imūno reakciju šajā ķermenī.

PD-1 Īpaša olbaltumvielu molekula, kas, darbojoties kā imūnās sistēmas kontrolpunkts, „izslēdz” imūno reakciju, kad tā ir paveikusi savu darbu.

PD-1 INHIBITORS Medikaments, kas bloķē PD-1 imūnās sistēmas kontrolpunktu un tādējādi pastiprina imūno atbildi.

PD-L1 Īpaša olbaltumvielas molekula, kas saistās ar PD-1 un aktivizē to, lai „izslēgtu” imūno atbildi.

PD-L1 INHIBITORS Medikaments, kas bloķē PD-L1 un tādējādi pastiprina imūno atbildi.

PEMBROLIZUMAB Imūnterapijas veids, kad uz konkrētas imūnās sistēmas šūnas, ko sauc par T šūnu, virsmas bloķē PD-1 olbaltumvielas; tas stimulē T šūnas atrast un iznīcināt vēža šūnas. Pembrolizumabs ir monoklonālā antiviela. To sistēmas veidā ievada rokas vai centrālajā vēnā.

PNEIMONĪTS Alveolu (gaisa maisiņu) sieniņu iekaisums plaušās.

PRETCAUREJAS LĪDZEKLIS Medikaments, kas mazina caurejas simptomus.

PRURITUS Nieze.

RADZENE Caurspīdīgais slānis, kas veido acs priekšējo daļu.

REIMATOLOĢISKS Saistīts ar medicīnas nozari, kas nodarbojas ar reimatisko slimību izpēti un ārstēšanu.

RENTGENS Attēlveidošanas izmeklējums ar tādu starojumu, kas spēj iziet cauri ķermenim un ļauj ārstam redzēt ķermeņa iekšpusi.

REPRODUKTĪVĀ SISTĒMA Orgānu sistēma, ar kuras palīdzību cilvēki vairojas un sievietes iznēsā pēcnācējus.

RESNĀ ZARNAGremošanas sistēmas beigu daļa.

RESPIRATORĀ SISTĒMA Sistēma, ko veido mute, deguns, rīkle un plaušas, caur kurām elpošanas laikā plūst gaiss.

RESPIRATORS Saistīts ar respiratoro sistēmu (turpmāk).

SARKANIE ASINSĶERMENĪŠI Asins šūnas, kas ķermenī transportē skābekli un savāc oglekļa dioksīdu.

SĒNĪTE Mikroskopiski organismi, no kuriem daži spēj izraisīt infekcijas.

SIGMOIDOSKOPIJAProcedūra, kuras laikā ārsts ievieto īpašu ierīci taisnajā zarnā, lai pārbaudītu resnās zarnas apakšējo daļu.

30


SLIKTA DŪŠA Nelabuma sajūta ar vēlmi vemt.

STEROĪDS Skatīt kortikosteroīds.

T ŠŪNA Balto asinsķermenīšu jeb limfocītu veids.

T ŠŪNAS RECEPTORS Molekula uz T šūnu virsmas, kas atpazīst antigēnus.

TOPISKS Tāds, ko uzklāj lokāli uz konkrētas ķermeņa vietas.

TROMBOCITOPĒNIJA Pazemināts trombocītu līmenis asinīs. Tas izraisa asiņošanu audos, zilumu veidošanos un lēnu asins recēšanu pēc traumas.

TROMBOCĪTS Maza asins šūna, kas palīdz ķermenim veikt asins recēšanu, lai apturētu asiņošanu.

URĪNIZVADSISTĒMA Urīnpūšļa, nieru, urīnvada un urīnizvadkanāla kopējais nosaukums.

VAIROGDZIEDZERIS Tauriņa formas orgāns kakla priekšpusē, tā apakšējā daļā. Tas izdala hormonus, kas kontrolē metabolismu (veidu, kā ķermenis izmanto enerģiju).

VEMŠANA Kuņģa satura piespiedu iztukšošana caur muti.

VITILIGO Ādas slimība, kad tiek zaudēts pigments, radot baltas krāsas plankumus dažādās ķermeņa daļās.

VĪRUSS Ļoti mazs mikroorganisms, kas organismā var augt un vairoties dzīvas šūnas iekšpusē.

31


Šī rokasgrāmata ir sagatavota, lai palīdzētu Jums, Jūsu ģimenei un draugiem labāk izprast ar imūnterapiju saistītās blaknes un to ārstēšanu. Šajā dokumentā sniegtā medicīniskā informācija ir balstīta uz European Society for Medical Oncology (ESMO) klīniskās prakses vadlīnijām imūnterapijas toksicitātes pārvaldībai. Iesakām pajautāt savam ārstam par imūnterapijas veidiem, kas Jūsu valstī ir pieejami Jūsu vēža veidam un stadijai.

Šo rokasgrāmatu ESMO vārdā ir sagatavojis Kstorfin Medical Communications Ltd.

© Autortiesības 2017. European Society for Medical Oncology. Visas tiesības ir aizsargātas visā pasaulē.

European Society for Medical Oncology (ESMO)

Via Ginevra 4 6900 LugānoŠveice

Tālr.: +41 (0)91 973 19 99 Fakss: +41 (0)91 973 19 02 E-pasts: [email protected]

Mēs palīdzēsim izprast ar imūnterapiju saistītās blaknes un to ārstēšanu.

Šī rokasgrāmata ir sagatavota, lai palīdzētu Jums, Jūsu ģimenei un draugiem labāk izprast ar imūnterapiju saistītās blaknes un to ārstēšanu. Šajā pacientu rokasgrāmatā sniegtā medicīniskā informācija ir balstīta uz ESMO klīniskās prakses vadlīnijām imūnterapijas toksicitātes pārvaldībai.

Lai uzzinātu vairāk, apmeklējiet: www.esmo.org
http://www.esmo.org

Documents

Kādas ir imūnterapijas blaknes · sastopamajām modernās imūnterapijas (pazīstama kā „kontrolpunktu inhibitoru terapija ”) izraisītajām blaknēm un to, kā onkoloģijas