Upload
devi-melissa-riupassa
View
222
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/17/2019 Kasus (Sinusitis Dentogen)
1/7
LAPORAN KASUS
RUMAH SAKIT TNI AU Dr ESNAWAN ANTARIKSA
SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROK
Jl. Merpati No 2, Halim Perdanakusuma Jakarta Timur – 13610
Nama : Devi Melissa Tanda Tangan
NIM : 11 – 2015 – 031 .............
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Asnominanda, Sp. THT-KL
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Sutasmi
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Muslim
Alamat : Jakarta timur
ANAMNESIS
Diambil secara : Autoanamnesis
Pada tanggal : 5 November 2015 Jam: 10.30 WIB
Keluhan utama : Ingus berbau pada hidung sebelah kiri
Keluhan tambahan : Badan terasa lemas disertai demam dan nyeri pada bagian wajah
Riwayat penyakit sekarang (RPS) :
Seorang pasien datang ke poliklinik THT RS Pusat Angkatan Udara Dr. Esnawan
Antariksa dengan keluhan pilek disertai keluar ingus berwarna putih dan berbau kurang sedapdari hidung sebelah kiri, sedangkan hidung sebelah kanan tidak didapatkan gejala tersebut.
8/17/2019 Kasus (Sinusitis Dentogen)
2/7
Jika sedang pilek disertai dengan rasa sakit kepala, demam, badan terasa lemah, dan sakit
pada daerah wajah. Dua minggu yang lalu pasien merasakan nyeri pada bagian wajah depan
dan keluar cairan dari hidung (pilek) berwarna putih kental dan berbau tidak enak. Setelah 4
hari keluhan berhenti. Namun sekitar 3 hari kemudian pilek muncul lagi disertai keluar ingusputih kental dan berbau kurang sedap, sama seperti sebelumnya, dan belum berhenti sampai
hari dimana pasien datang ke rumah sakit.
Ketika ditanyakan mengenai kesehatan gigi dan mulut, pasien mengaku giginya
berlubang pada gigi graham kiri atas yang berlangsung sudah sejak lama, dan tidak diobati,
maupun dicabut atau ditambal. Pasien tidak mengobati giginya karena giginya tidak terasa
sakit.
Selama mengalami keluhan seperti diatas, pasien mengaku belum pernah berkunjung
ke dokter dan belum mengkonsumsi obat-obatan untuk menguruangi keluhan tersebut.
Riwayat penyakit dahulu (RPD)
Pasien mengaku baru kali ini mengeluhkan sakit seperti ini.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ditanyakan
KEADAAN UMUM:
Keadaan umum : Sakit ringan Nadi : 80 x/menit
Kesadaran : Compos Mentis Pernapasan : 18 x/menit
Tensi : 110/70 mmHg Suhu : 37,6 ᵒC
STATUS GENERALIS
Kepala : normosefal, rambut bewarna hitam (berkerudung), distribusi rata
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) isokor
8/17/2019 Kasus (Sinusitis Dentogen)
3/7
Telinga : lihat status lokalis
Hidung : lihat status lokalis
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), lidah tidak kotor dan tidak tremor,
gigi palsu (-), gigi goyang (-), caries dentis M1 kiri atas (+)Ekstremitas (Tidak dilakukan)
Thorax (Tidak dilakukan)
Abdomen (Tidak dilakukan)
PEMERIKSAAN FISIK
1. Telinga
Kanan Kiri
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Tumor/tanda peradangan
preaurikular/retroaurikular
Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Penarikan daun telinga Tidak ada Tidak ada
Tes fungsi tuba-valsava
-Thoinbee
- Positif
- Positif
-Positif
-Positif
Liang telinga CAE lapang, hiperemis (-)
serumen (-)
CAE lapang, hiperemis (-)
serumen (-)
Membran timpani Intak, bening mengkilat,
hiperemis (-), retraksi (-),
bulging (-), refleks cahaya
(+) jam 5
Intak, bening mengkilat,
hiperemis (-), retraksi (-),
bulging (-), refleks cahaya
(+) jam 7
Tes penala:
-Rinne
-Weber
-Swabach
Penala yang dipakai:512 Hz
- Positif
- Tidak ada lateralisasi
- Tidak ada pemanjangan
- Positif
- tidak ada lateralisasi
- Tidak ada pemanjangan
8/17/2019 Kasus (Sinusitis Dentogen)
4/7
Kesan : tidak ada gangguan pada telinga luar , tengah , dan dalam
2. Hidung dan Sinus Paranasal
Dextra Rhinoskopi anterior Sinistra
Tenang Mukosa Tenang
(-) Sekret (+)
Hipertrofi Konka inferior Hipertrofi
Deviasi (-) Septum Deviasi (-)
(-) Massa (-)
(+) Passase udara (+)
a. Sinus paranasal
1. Inspeksi : pembengkakan pada wajah (-), bagian
bawah mata (-), daerah diatas mata(-)
2. Palpasi : nyeri tekan pada pipi kanan (-) pipi kiri
(+), nyeri terkan pada daerah atas mata
3. Pemeriksaan Tenggorok
Nasofaring (Rhinoskopi posterior)
Konka superior Tidak dilakukan
Torus tubarius Tidak dilakukan
Fossa Rossenmuller Tidak dilakukan
Plika salfingofaringeal Tidak dilakukan
Dekstra Pemeriksaan Orofaring Sinistra
Mulut
Tenang Mukosa mulut Tenang
Bersih, basah Lidah Bersih, basah
Tenang Palatum molle Tenang
Karies (-) Gigi Karies (+) M1 kiri atas
Simetris Uvula Simetris
TonsilHiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)
8/17/2019 Kasus (Sinusitis Dentogen)
5/7
T1 T1
Melebar (-) Kripta Melebar (-)(-) Detritus (-)
(-) Perlengketan (-)
Faring
Tenang Mukosa Tenang
(-) Granula (-)
(-) Post nasal drip (-)
Laringofaring (Laringoskopi indirect)Epiglotis Tidak dilakukan
Plika ariepiglotika Tidak dilakukan
Plika ventrikularis Tidak dilakukan
Plika vokalis Tidak dilakukan
Rima glotis Tidak dilakukan
4. Leher
o Kelenjar limfe submandibula : tidak teraba adanya pembesaran KGB
o Kelenjar limfe servikal : tidak teraba adanya pembesaran KGB
5. Maksilo-Fasial
Tidak Dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen sinus paranasal (posisi Water’s)
RESUME
Dari anamnesa didapatkan:
Ny Sutasmi, usia 34 tahun, datang dengan keluhan ingus putih kental berbau tidak
enak pada hidung sebelah kiri. Pasien juga merasakan nyeri pada wajah bagian depan.
8/17/2019 Kasus (Sinusitis Dentogen)
6/7
Pemeriksaan fisik didapatkan pasien subfebris. Pada pemeriksaan status lokalis
hidung (rinoskopi anterior) ditemukan konka inferior kanan dan kiri hipertrofi(+), sekret (+)
pada hidung sebelah kiri, palpasi sinus paranasal (maksilaris) (nyeri +), pemeriksaan gigi
karies M1 kiri atas (+).
Dari hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu foto
Rontgen posisi Water’s didapatkan kesan perselubungan homogen pada sinus maksilaris kiri.
Kesan sinusitis sinus maksikaris kiri.
DIAGNOSIS KERJA
Sinusitis Maksilaris Sinistra Dentogen
DIAGNOSIS BANDING
1. Keganasan tulang maksila
2. Corpus alienum
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak diusulkan
PENATALAKSANAAN
1. Non medikamentosa
• Konsul ke dokter gigi
2. Medikamentosa
• Ciprofloxacine (antibiotik)
Tab 500 mg 2x1
• Dexametason (antiinflamasi)
Tab 4 mg 3x1
3. Edukasi Jaga kebersihan gigi dan mulut
8/17/2019 Kasus (Sinusitis Dentogen)
7/7
Kontrol ke spesialis THT jika ada keluhan atau obat habis
Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter.
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad Bonam
Quo ad functionam : Ad Bonam