Embed Size (px)
Citation preview
Kasus Pediatri Sosial
SINDROM DOWN DENGAN PATEN DUKTUS
ARTERIOSUS DAN HEMIPARESE SINISTRA
Oleh :
Kurnia Maulina / F-2-08 G0002084
Ganda Anang S. A. / G-5-08 G0002069
Pembimbing :
Prof. Dr. dr. Harsono Salimo, Sp.A(K)
KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2008
STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : An. Th.
Umur : 22 bulan (Tanggal Lahir 20/10/2006)
Berat Badan : 8 kg
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Bp. Tri
Nama Ibu : Ny. Wolda
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Guru
Alamat : Jagalan, Jebres Surakarta
Tanggal Masuk : 04 Agustus 2008
Tanggal Pemeriksaan : 06 Agustus 2008
No CM : 914468
B. Anamnesis
1. Keluhan Utama : Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien adalah rujukan dari seorang spesialis anak dengan diagnosa
awal sindrom down, PDA (Paten Duktus Arteriousus) dan hemiparese
sinistra.
Pasien mulai tampak sesak sejak empat hari yang lalu, sesak dirasakan
terus-menerus.Ujung-ujung jari dan bibir kebiruan tidak ada, panas
didapatkan sejak dua hari yang lalu, batuk pilek tidak ada.
Sekitar dua minggu yang lalu, pasien tiba-tiba kejang. Kejang kurang
dari 15 menit, hanya separuh tubuh bagian kiri, demam (-). Setelah kejang,
pasien sadar, wajah dan tubuh sebelah kiri tampak lemah dibanding yang
kanan. Lalu pasien mondok selama lima hari. Pasien dirawat bersama
1
dengan bagian syaraf dan rehabilitasi medik. Setelah satu hari keluar dari
rumah sakit, pasien mencret dan mondok lagi selama tiga hari.
Saat berumur dua bulan pasien dibawa ke dokter karena berat badan
tidak naik, didiagnosa ada kelainan jantung, lalu dirujuk. Hasil EKG dan
Echocardiografi menunjukkan kebocoran jantung. Pasien diminta kontrol
setiap enam bulan.
Perkembangan anak dirasa lebih lambat dari anak seumurannya namun
anak dirasa sangat aktif. Pasien rutin melakukan rehabilitasi di YPAC
Ortopedi, bila pasien kecapekan maka bibir dan bawah mata pasien
biasanya menjadi kebiruan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat alergi obat dan makanan : tidak ada
- Riwayat penyakit jantung : (+) sejak usia 2 bulan
- Riwayat Kejang : (+) 2 minggu yang lalu, kejang
separuh tubuh (bagian kiri), < 15 menit, setelah kejang pasien sadar
- Riwayat batuk pilek berulang : (+)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit jantung : tidak ada
- Riwayat alergi obat dan makanan : tidak ada
- Riwayat Sindrom Down : tidak ada
- Riwayat Hipertensi : tidak ada
5. Status Imunisasi
Jenis I II III IV
BCG 1 bulan - - -
DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan -
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Hepatitis B 0 bulan 1bulan 6 bulan -
Campak 9 bulan - - -
6. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
2
Pertumbuhan
Berat badan : 8 kg
Tinggi badan : 76 cm
Lingkar kepala : 43 cm
Lingkar lengan atas : 13,5 cm
Gigi keluar : 1 tahun 2 bulan,
Jumlah gigi : atas 6 gigi, bawah 8 gigi
Perkembangan ( Denver II terlampir)
Personal sosial : setara usia 3,5 bulan (abnormal)
Adaptif- motorik halus : setara usia 5,5 bulan (abnormal)
Bahasa : setara usia 11 bulan ( delayed )
Motorik kasar : setara usia 5,5 bulan (abnormal)
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah : baik
Ibu : baik
Saudara : baik
8. Riwayat Makan Minum Anak
ASI diberikan sejak lahir. Diberikan setiap anak meminta atau
menangis + 7- 10x perhari. Lama menyusui 10-15 menit, bergantian
payudara kanan dan kiri. Sesudah menyusu anak tertidur dan tidak
menangis. ASI diberikan sampai umur 1 tahun karena ibu pasien sakit dan
berhenti menyusui selama sakit sehingga anak menolak disusui kembali.
Ny. W, 41 th
An. Th, 22 bl
3
Sejak usia 6 bulan, pasien diberi makanan tambahan Milna bubur
khusus hingga saat ini. Pasien juga diberi sari buah pepaya
9. Pemeliharaan Antenatal
Pemeriksaan dilakukan di Spesialis Kandungan
Frekwensi : Trimester I : 1 kali/ bulan
Trimester II : 1 kali/ bulan
Trimester III : 2 kali/ bulan
Keluhan selama kehamilan : Sakit perut bagian bawah terus menerus,
disertai mual dan muntah. Sebelum dan selama kehamilan, pasien merasa
stres salah satunya karena masalah gaji yang belum dibayar selama tiga
bulan.
Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : tidak ada, karena setiap
minum obat dimuntahkan
10. Riwayat Melahirkan
Perempuan, 15 tahun, lahir spontan, kurang bulan (6 bulan), berat
badan lahir 1900 gram
Perempuan, 12 tahun, lahir spontan, cukup bulan, berat badan lahir
2700 gram
Laki- laki, 9,5 tahun, lahir spontan, cukup bulan, berat badan lahir
2700 gram
Perempuan, 22 bulan, lahir spontan, cukup bulan, berat badan lahir
2600 gram
11. Riwayat Postnatal
Pemeriksaan di Puskesmas, 1 kali/ bulan
12. Keluarga Berencana
Ibu pasien melakukan KB suntik 1 bulan sekali hingga April 2005. Pasien
berhenti KB karena merasa sakit perut bagian bawah terus menerus dan
daat diperiksakan ke dokter dinyatakan hamil.
C. Pemeriksaan Fisik
4
1. Keadaan umum : sesak,
compos mentis, gizi kesan baik
2. Tanda vital
Heart Rate : 140x/ menit, regular, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 52x/ menit
Suhu : 37,4 OC (per axiler)
Berat badan : 8 kg
Tinggi badan : 76 cm
Status gizi :
BB/U : 8 / 11 x 100 % = 72,7 % (P < P3) (WHO)
TB/U : 76/ 84,5 x 100 % = 89, 9 % (P < P3) (WHO)
BB/TB : 8 / 9,2 x 100% = 86,93 % ( -1<Z<-2) (WHO)
Kesan : gizi kurang
3. Kulit : warna sawo
matang, kelembaban baik, ujud
kelainan kulit (-)
4. Kepala : bentuk
mikrosefal, ubun- ubun besar sudah menutup,
rambut hitam sukar dicabut
5. Mata : cekung (-/-), bulu mata hitam lurus tidak rontok,
konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), edema
palpebra (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), reflek
cahaya (+/+), hipertelorisme epikantus (+)
6. Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung (+), sekret (-),
darah (-), deformitas (-).
7. Mulut : bibir sianosis (-),pucat (-), makroglossia(+) , mukosa
basah (+), jarak antar gigi berjauhan.
8. Tenggorokan : uvula di tengah, tonsil T1 –T1, faring hiperemis (-),
pseudomembran (-), post nasal drip (-).
5
9. Telinga : bentuk normal, kelainan MAE (-), membrana timpani
utuh, prosesus mastoideus tidak nyeri tekan, tragus
pain (-), sekret (-).
10. Leher : bentuk normal, trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak
membesar, JVP 5+ 2 cm.
11. Limfonodi : kelenjar limfe auricular,
submandibuler, servikalis, suparaklavikularis,
aksilaris dan inguinalis tidak membesar.
12. Thorax : bentuk normochest, retraksi (-),
gerakan simetris kanan = kiri
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak membesar
Kiri atas : SIC II LPSS
Kiri bawah : SIC IV LMCS
Kanan atas : SIC II LPSD
Kanan bawah : SIC IV LPSD
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (+)
sistolik di SIC V linea mid clavicula sinistra
Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri, retraksi (-)
Palpasi : Fremitus raba kanan =kiri
Perkusi : Redup/ Redup
Batas paru-hepar : SIC V kanan
Batas paru-lambung : SIC VI kiri
Redup relatif di : SIC V kanan
Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)
Auskultasi : SD vesikuler (+/+) normal, eksperium dan inspirium
normal, suara tambahan (+/+) lendir(+/+)RBK (-/-)
6
13. Abdomen :
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, caput medusa (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : pekak beralih (-), ascites (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
turgor kembali cepat
14. Urogenital : genetalia eksterna
dan interna tenang
15. Ekstremitas :
akral dingin sianosis edema
CRT < 2”, arteri dorsalis pedis teraba kuat
16. Pemeriksaan Neurologis
Reflek fisiologis Reflek patologis
(Babinsky, Chaddock)
Tonus otot Motorik Sensorik
Meningeal Sign : Kaku kuduk : -
: Brudzinski I : -
: Brudzinski II : -
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah 04-09-2008
Hb : 17,3 gr/d1 AGD : asidosis metabolik
Hct : 56 % terkompensasi dengan
AE : 5,91 x 106/ L hipoksia
AL : 4,6 x 103/ µL
AT : 215 x 103/ µL
Gol. Drh : O
7
- ---
- ---
- ---
+2 +1+1+2
- ---
N NNN
+3 +1+1+3
N NNN
E. Resume
Pasien adalah rujukan dari spesialis anak dengan diagnosa awal sindrom
down, PDA (Paten Duktus Arteriousus) dan hemiparese sinistra. Pasien sesak
sejak empat hari yang lalu yang dirasakan terus-menerus.biru (-), panas (+),
batuk pilek (-). Riwayat kejang (+) dua minggu yang lalu, < 15 menit, hanya
separuh tubuh bagian kiri, demam (-). Setelah kejang, pasien sadar, wajah dan
tubuh sebelah kiri tampak lemah dibanding yang kanan. Riwayat kebocoran
jantung (+). Perkembangan anak lebih lambat dari anak seumuran, anak
sangat aktif (+). Gigi pertama kali keluar saat usia 1 tahun 2 bulan,
perkembangan personal sosial setara usia 3,5 bulan (abnormal), adaptif-
motorik halus setara usia 5,5 bulan (abnormal), bahasa setara usia 11 bulan
( delayed ), motorik kasar setara usia 5,5 bulan (abnormal).
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sesak, nadi 140x / menit,
frekwensi pernafasan 52x/ menit, suhu 37,4 0C, kepala mikrocephal, pupil
isokor, hipertelorisme epicantus (+), nafas cuping hidung (+), makroglossia
(+), susunan gigi abnormal, pulmo: suara tambahan (+/+), lendir (+/+),
jantung : bising (+) sistolik di SIC V LMCS, hemiparese sinistra.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 17,3 gr/d1, Hct 56 %,
AE 5,91 x 106/ L , AL 4,6 x 103/ µL, AT 215 x 103/ µL dan hasil analisa gas
darah asidosis metabolik terkompensasi dengan hipoksia
F. Daftar Permasalahan
1. sesak
2. panas
3. Riwayat kebocoran jantung
4. Frekwensi pernafasan 52x/ menit
5. Nafas cuping hidung (+),
6. Pulmo: suara tambahan (+/+), lendir (+/+),
7. Cor : bising (+) sistolik di SIC V LMCS,
8. AGD : asidosis metabolik terkompensasi dengan hipoksia
8
9. Perkembangan anak lambat / abnormal
10. Kepala mikrocephal,
11. Hipertelorisme epicantus (+),
12. Makroglossia (+), susunan gigi abnormal,
13. Riwayat kejang separuh tubuh (bagian kiri)
14. Hemiparese sinistra
15. Hb 17,3 gr/d1 , Hct 56 %, AE 5,91 x 106/ L ,
G. Diagnosa Banding
Sindroma down dd hipotiroid kongenital
PDA dd AVSD
Hemiparese sinistra et causa CVA hemorraghe dd non hemorraghe
H. Diagnosa Kerja
Sindroma down
PDA
Hemiparese sinistra et causa CVA hemorraghe
I. Penatalaksanaan
Rencana Pemeriksaan :
Thorax AP/ Lateral, EKG, GDT, DL2, LED, elektrolit, CT Scan
Terapi :
O2 nasal 2 liter/ menit
Infus D ¼ S 6 tpm makro
Diet cair 8x 30 ml / NGT
Paracetamol 100 mg bila panas
Monitoring :
Awasi vital sign dan distress nafas
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit yang diderita pasien,
pemeriksaan yang dilakukan, pengobatan dan komplikasi yang mungkin
terjadi pada pasien.
J. Prognosis
9
Ad vitam : dubia
Ad sanam : dubia
Ad fungsionam : dubia
K. FOLLOW UP
05-09-08 06-09-08 07-09-08
S Panas (+), Batuk (-),
Pilek (-)
Panas (+), Batuk (+),
Pilek (+)
Panas (+), Batuk (+),
Pilek (+)
O : KU:
VS
Kepala
Wajah
Hidung
Mulut
Pulmo
Cor
Extremitas
Baik,CM,Gz kurang
N:140x/1’, R: 54x/1’,
S : 38,4OC
Mikrocephal
Mongoloid,
Hipertelorisme
epikantus(+)
NCH (+)
Makroglossia (+)
ST (+/+) lendir( +/+)
Bsg sistolik (+) di SIC
V LMCS
Motorik +4 +1
+4 +1
Baik,CM,Gz kurang
N:140x/1’, R:52x/1’,
S : 37,4OC
Mikrocephal
Mongoloid,
Hipertelorisme
epikantus(+)
NCH (+)
Makroglossia (+)
ST (+/+) lendir( +/+)
Bsg sistolik (+) di SIC V
LMCS
Motorik +4 +1
+4 +1
Baik,CM,Gz krng
N:142x/1’, :56x/1’,
S : 36,8OC
Mikrocephal
Mongoloid,
Hipertelorisme
epikantus(+)
NCH (+)
Makroglossia (+)
ST(+/+) lendir(+/+)
Bsg sistolik (+) di
SIC V LMCS
Motorik +5 +1
+5 +1
Pmx
penunjang
Hb 16,5 g/dl
Hct 50,7%
AE 5,24 x 106/ul
AL 4,82 x103/ul
AT 183 x103/ul
MCV 96,8 fl
MCH 31,6 pg
MCHC 32,6 g/dl
Na 135 mmol/l
Feces rutin:
Makroskopis:
Warna kuning, lunak
Lendir -, pus -, darah -,
makanan tak tercerna -,
cacing –
Mikroskopis :
Sel epitel -, eritrosit -,
Lekosit -, protozoa -, y
10
K 4,9 mmol /l
Cl 112 mmol/l
Ca 0,00 mmol/l
LED 1 jam 2 mm
Eosinofil 0,1 %
Basofil 1,6%
Netrofil 51 %
Monosit 2,8%
Limfosit 39,2%
CT Scan : infark cerebri
di capsula interna (D)
cell +, pseudohifa +,
kuman +
GDT menunjukkan
kecurigaan gangguan
fungsi hati atau fungsi
hati belum/ tidak
sempurna
Ass - PDA dg PH
- Sindroma down dd
hipotiroid kongenital
- Hemiparese sinistra e/c
CVA non hemorraghe
e/c infark cerebri
capsula interna (D)
- Gizi kurang
- PDA dg PH
- Sindroma down dd
hipotiroid kongenital
- Hemiparese sinistra e/c
CVA non hemorraghe
e/c infark cerebri
capsula interna (D)
- Gizi kurang
-PDA dg PH
- Sindroma down dd
hipotiroid kngenital
- Hemiprse sinistra e/c
CVA non hemrrghe
e/c infark cerebri
capsula interna (D)
- Gizi kurang
Tx - O2 head box 6L/menit
-
NGT
-
-
-
- O2 head box 6L/menit
-
-
-
- Digoksin 2x 0,025 mg
- Piracetam 1xcth I
- Becombion syr 1 xcth I
O2 head box 6L/menit
-
NGT
-
-
- Digoksin 2x 0,025 mg
- Piracetam 1xcth I
- Becombion syr 1 xcth I
Plan TSH1 Echocardiografi
11
