STATUS PASIEN
IDENTITAS Nama : Tn. E Umur: 72 tahun Jenis kelamin: Laki laki
Alamat: Nagarawangi Pekerjaan: Pensiunan Status : Menikah
Pendidikan terakhir: - Suku: Sunda Tanggal MRS: 28 November 2013
Tanggal pemeriksaan: 28 November 2013
I. ANAMNESAKeluhan utamaGerakan tubuh kaku
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poli syaraf dengan
keluhan gerakan badan yang kaku. Pasien mengaku telah mengalami
penyakit ini sejak tahun 2007 silam. Pasien rajin berobat namun 2
minggu yang lalu pasien kehabisan obat sehingga gejala muncul
kembali. Pasien mengaku kesulitan berbicara dan interaksi menjadi
terhambat. Begitu pun dengan gerakan pasien ketika berjalan atau
akan melakukan sesuatu tiba-tiba berhenti tanpa ada alas an yang
jelas dalam beberapa waktu, nampak seperti ragu-ragu.
Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak memiliki riwayat penyakit DM
atau Hipertensi sebelumnya.
Riwayat AlergiPasien menyangkal adanya riwayat alergi akan suatu
obat.
Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada riwayat penyakit yang sama
dengan Pasien di keluarga.
II. PEMERIKSAANStatus Present Kesadaran: Compos mentis Keadaan
umum: Sakit sedang Tekanan darah: 120 / 80 mmHg Nadi: 86 x/menit
Pernapasan : 21 x/menit Suhu : 36,9 C Berat Badan: 68 kg Tinggi
badan: 164 cm IMT: Normal Pemeriksaan FisikKepala Mata: Konjungtiva
anemis (-), Sklera ikterik (-) Leher: Pembesaran KGB (-) Dada :
KananKiri
InspeksiTidak ada kelainan bentuk Tidak ada kelainan bentuk
Palpasi Pulmo JantungTidak ada benjolanVocal fremitus
normalTidak ada benjolanVocal fremitus normalIctus cordis
teraba
Perkusi Pulmo JantungSonorSonorBatas jantung dalam batas
normal
Auskultasi Pulmo
JantungSuara nafas bronkovesikulerSuara paru tambahan (-)
Suara nafas bronkovesikulerSuara paru tambahan (-)Bunyi Jantung
regular I-II
Perut : InspeksiPerut distensi (-)
Palpasi Hati Limpa SupelNyeri tekan epigastrik (+)Tidak teraba
pembesaranTidak teraba pembesaran
Perkusi Timpani seluruh lapang
AuskultasiBising usus (+) normal
Extremitas : Akral hangat Capillary Refill Time kembali cepat
< 2 detikTremor - Resting tremor (+)Akinesia - Freezing
(+)Rigiditas - Cogwheel phenonmenon (+)Postural inbalance (+)
Nervi CranialisKelompok Optik Kanan Kiri Nervus II (visual) :
VisusKesan NormalKesan Normal Lapangan PandangKesan NormalKesan
Normal Melihat WarnaKesan NormalKesan Normal Nervus III (otonom) :
Dbn Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)Pergerakan bola mata :
Lateral ++ Atas ++ Bawah ++ Medial ++ Diplopia --
Kelompok Motorik Nervus V ( fungsi motorik) Membuka mulut: dbn
Menggigit dan mengunyah: dbn Nervus VII (fungsi motorik)
Mengerutkan dahi: dbn Menutup mata: dbn Menggembungkan pipi: dbn
Memperlihatkan gigi: dbn Sudut bibir: dbn
Nervus IX & X (fungsi motorik) Bicara: Agak kaku Reflek
menelan: dbn Nervus XI (fungsi motorik) Mengangkat bahu: dbn
Memutar kepala: dbn Nervus XII (fungsi motorik) Artikulasi
lingualis: dbn Menjulurkan lidah: dbn KiriKananRefleks fisiologis -
KPR NormalNormal - BPR NormalNormal Refleks patologis Babinsky (-)
(-) Chaddok(-) (-) Openheim(-) (-) tonus otot kanankiri
55
55
V. DIAGNOSADiagnosis kerja: - Parkinson disease
Planning diagnosaLaboratorium- Darah rutin: Hb, Leukosit,
Trombosit, Ht- Gula darah: Glukosa sewaktu- Fungsi Hati: SGOT,
SGPT- Fungsi ginjal: Ureum, KreatininRadiologi- CT scan- MRIVI.
TERAPI (Penulis) Levodopa 3x1 Triheksipenidil 3x1 Ranitidin 2x1
VII. Edukasi:Memberitahu kepada keluarga pasien mengenai
penyakit yang sedang dialami pasien, komplikasi yang akan terjadi
jika tidak segera diobati serta prosedur pencegahan dan
penatalaksanaan yang akan dilakukan.
PROGNOSISAd vitam : BonamAd functionam: Dubia ad bonam
3
