FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAKampus II
UkridaJl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta 11510
Nur Anis binti Mohd Anuar102009337 [email protected]
Struma nodular non toksik
ABSTRAKAbstrak: Struma non toksik yang sederhana, yang difusa
atau nodular, adalah hipertrofi tiroid yang non kanker dan tidak
mempunyai gejala hipertiroid, hipotiroid atau inflamasi. Kecuali
pada beberapa kasus defisiensi yodium, fungsi tiroid adalah normal
dan pasien asimptomatik kecuali terdapat gejala yang jelas
kelihatan seperti berlaku pembesaran kelenjar tiroid dan
pembengkakan adalah keras. Diagnosis ditegakkan dengan manifestasi
klinik dan menentukan fungsi tiroid yang normal. Terapi langsung
dilaksanakan berdasarkan penyebab yang mendasarinya, tetapi ada
juga yang perlu dilakukan operasi pengangkatan tiroid yang parsial
untuk kasus goiter (gondok) yang sangat besar. Goiter non toksik
adalah tipe yang paling sering terjadi dalam kasus pembesaran
kelenjar tiroid, selalunya pada golongan remaja, semasa kehamilan
dan juga menopause. Penyebab yang mendasari antaranya adalah defek
pada penghasilan hormone tiroid intrinsic, wilayah mempunyai
defisiensi yodium, memakan terlalu banyak makanan yang mengandungi
zat yang inhibasi sintesis hormone tiroid (singkong, brokoli,
kembang kol). Penyebab yang lain adalah penggunaan obat yang
menurunkan sintesis hormone tiroid seperti amiodarone, preparat
yang mengandungi iodine atau litium.1
Kata kunci: Goiter non toksik, gondok, difusa, nodular,
hipertrofi kelenjar tiroid, defisiensi yodium, hormone tiroid.
PENDAHULUANStruma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan
pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan
glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan
kelenjar dan morfologinyaNodul tiroid merupakan neoplasia endokrin
yang paling sering ditemukan di klinik. Karena lokasi anatomic
kelenjar yang unik, berada di superficial, maka nodul dapat
dideteksi baik melalui pemeriksaan fisik maupun menggunakan
berbagai moda diagnostic seperti ultrasonografi, sidik tiroid
(sintigrafi) atau CT scan. Yang menjadi perkara yang perlu
diperhatikan adalah kemungkinan nodul tersebut ganas, disamping
keluhan pasien seperti perasaan tidak nyaman karena tekanan mekanik
nodul terhadap organ sekitarnya serta tekanan mekanik nodul
terhadap organ sekitarnya serta masalah kosmetik. Diperlukan uji
saring yang cukup spesifik untuk mendeteksi keganasan mengingat
kemungkinannya hanya 5% dari nodul yang ditemukan di klinik.2 Dasar
pemikiran pengelolaan nodul tiroid adalah bagaimana mendeteksi
karsinoma yang mungkin ditemukan hanya sebagian kecil pasien, serta
menghindarkan pembedahan atau tindakan lain yang sebenarnya tidak
perlu pada sebagian besar pasien lainnya. Untuk itu perlu difahami
pathogenesis, karakteristik nodul serta penilaian risiko, manfaat
spesifik dan keterbatasan alat uji diagnostic serta jenis tindakan
atau pengobatan yang akan dilakukan.2
Anatomi kelenjar tiroid
Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas 2
lobus, yang dihubungkan oleh isthmus yang menutupi cincin trakea 2
dan 3. Struktur isthmus merupakan struktur yang menghubungkan lobus
kiri dan kanan dan berukuran sekitar 1,25 cm.
Gambar 1: Struktur kelenjar tiroid Kapsul fibrosa menggantungkan
kelenjar tiroid pada fascia pretrakea sehingga pada setiap gerakan
menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar ke arah
kranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Setiap lobus
tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 - 4 cm, lebar
1,5 - 2, dan tebal 1 - 1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi
oleh berat badan dan masukan iodium dalam tubuh. Pada orang dewasa,
beratnya berkisar 10 - 20 gram.3
Fisiolgi kelenjar tiroid
Hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan
dan metabolisme energi. Selain itu hormon tiroid mempengaruhi
pertumbuhan pematangan jaringan tubuh dan energi, mengatur
kecepatan metabolisme tubuh dan reaksi metabolik, menambah sintesis
asam ribonukleat (RNA), menambah produksi panas, absorpsi
intestinal terhadap glukosa,merangsang pertumbuhan somatis dan
berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat. Tidak adanya
hormon-hormon ini, membuat retardasi mental dan kematangan
neurologik timbul pada saat lahir dan bayi.3
SKENARIO
Seorang laki-laki berusia 70 tahun, datang ke puskesmas dengan
keluhan terdapat benjolan dileher bagian depan yang kian hari makin
membesar, sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan tersebut kecil
dan tidak dihiraukan pasien, namun sekarang pasien menjadi sulit
menelan dan pasien juga mengeluh tidak bisa bernafas dengan lapang,
suaranya menjadi serak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan
pada leher dengan diameter 10cm, konsistensi keras, dan sukar
digerakkan dari dasarnya. Tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening daerah leher. Tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi
82x/menit, frekuensi nafas 26x/menit, suhu 36.8C.
HIPOTESIS
Laki-laki 70 tahun dengan benjolan di leher bagian depan
berdiameter 10cm, keras dan sukar digerakkan, sulit menelan,
kesulitan bernafas, suara menjadi serak dan frekuensi nafas
meningkat diduga menghidap penyakit struma nodusa non toksik.
ANAMNESISDalam menegakkan diagnosis struma non toksik disamping
keluhan utama peril ditanyakan data seperti umur, jenis kelamin,
status perkawinan, keterangan mengenai daerah tempat tinggal
sekarang maupun yang dahulu (endemic?), pekerjaan, riwayat obatan
dan lain-lain. Juga harus ditanyakan mengenai lamanya membesar,
cepatnya membesar dan keluhan ke arah gejala toksik, gejala
penekanan, sesak nafas, nyeri dan lain-lain. Pertanyaan lain yang
dapat ditanyakan pada pasien yang mempunyai keluhan pada bagian
leher dan untuk menegakkan pemeriksaan fisik tiroid adalah4,5:
Apakah banyak keringat? Apakah terasa berdebar-debar? Apakah tangan
rasa gementar? Apakah badan terasa panas? Apakah badan lebih enak
di udara dingin? Adakah penglihatan double? Apakah leher terasa
membesar? Apakah ada rasa mengganjal? Apakah berat badan menurun?
Apakah banyak atau kurang makan? Sejak kapan benjolan timbul Rasa
nyeri spontan atau tidak spontan, berpindah atau tetap Cara
membesarnya: Cepat atau lambat Pada awalnya berupa satu benjolan
yang membesar menjadi beberapa benjolan atau hanya pembesaran leher
saja Riwayat keluarga Riwayat penyinaran daerah leher pada waktu
kecil/muda Perubahan suara Ganguan menelan, sesak nafas Penurunan
berat badan Keluhan tiroksikosis
PEMERIKSAANPEMERIKSAAN FISIK TIROID
Tabel 1: pemeriksaan fisik yang dilakukan setelah pemeriksaan
tanda vital4,5
CaraPerkara yang perlu diperhatikan
Inspeksi Melaporkan jika ada perbesaran nodul atau difus
Mengukur lingkar leher untuk perbesaran yang difus Mengukur
diameter untuk perbesaran nodul. melihat lokasi, ukuran, jumlah
nodul, bentuk (diffus atau noduler kecil), gerakan pada saat pasien
diminta untuk menelan dan pulsasi pada permukaan pembengkakan.
Palpasi Palpasi anterior approach Palpasi posterior approach
Pengukuran lingkar leher Pengukuran dimensi benjolan/nodul
Auskultasi Melaporkan adanya bunyi bruit
Berdasarkan kasus- benjolan pada leher dengan diameter 10cm,
konsistensi keras, dan sukar digerakkan dari dasarnya. Tidak teraba
pembesaran kelenjar getah bening daerah leher. Tekanan darah 120/80
mmHg, denyut nadi 82x/menit, frekuensi nafas 26x/menit, suhu
36.8C.
NormalPasien
Suhu Tubuh36-37 C36,8 C
Denyut Nadi70-90 x/menit82x/menit
Penapasan18-19x/menit26x/menit
Tekanan Darah120/80 mmHg120/80 mmHg
PEMERIKSAAN OFTALMOPATI2
Jofroy sign: tidak dapat mengerutkan dahi Von Stelwag sign: mata
jarang berkedip Von Grave sign: jika melihat ke bawah, palpebra
superior tidak dapat mengikuti bulbus oculi, sehingga antara
palpebra superior dan cornea terlihat jelas sclera bagian atas
Rosenbach sign: tremor dari palpebra jika mata tertutup Moebius
sign: sukar mengadakan dan mempertahankan konvergensi
ExophtalmusPEMERIKSAAN KHUSUS
Pamberton sign berlaku kemerahan pada wajah, distensi vena leher
dan kepala dangkal, inspirasi stridor dan elevasi tekanan vena
jugularis (JVP) setelah menaikkan lengan pasien ke atas kepala
secara bersamaan atau setinggi mungkin.
Tremor kasarPEMERIKSAAN JUGULAR VENOUS PRESSURE (JVP)6
Pemeriksaan JVP mencerminkan tekanan atrium kanan atau Central
Venous Pressure (CVP), yang paling baik diperiksa melalui inspeksi
pada pulsasi vena jugularis. Antara urutan langkah untuk melakukan
pemeriksaan ini adalah1. Buatlah pasien nyaman, letakkan kepalanya
pada bantal yang ditinggikan sedikit, agar otot sterno-mastoid
relaks.2. Tinggikan bagian kepala meja periksa kira-kira 30 dan
palingkan kepala pasien pada arah berlawanan dengan pemeriksa3.
Perhatikan dengan seksama titik osilasi atau meniscus dari pulsasi
vena jugularis interna pada bagian tengah bawah leher. Bila perlu
bagian kepala meja periksa ditinggikan atau direndahkan agar
memudahkan inspeksi4. Gambar 2: Cara pengukuran JVP Fokuskan
penglihatan pada vena jugularis interna, carilah pulsasi pada
supra-sternal nocth, antara perlekatan otot sternomastoid pada
sternum dan klavikula atau pada bagian posterior sternomastoid.5.
Tentukan titik tertinggi pulsasi pada vena jugularis interna.
Pegang kertas atau benda lain horizontal setinggi titik tersebut
dan ukurlah dengan pengukur secara vertical, berapa sentimeter
diatas sudut sternum dimana benda yang diletakkan horizontal tadi
menyentuh penggaris. Jarak ini yang diukur dalam sentimeter diatas
sudut sternum atau atrium kanan adalah JVP.6
Gambar 3 : Dalam keadaan B, ranjang pemeriksaan ditinggikan
hingga 60. Bagian paling atas internal jugular vein dapat dilihat,
dengan ini jarak vertical dari angulus sternalis atau atrium kanan
dapat diukur.
Gambar 4: pengukuran JVP
JVP atau CVP dapat diukur dari dua titik refensi yaitu::
Sternum: 014cmH2O Midaxillary line: 815cmH2O Nilai normal JVP
adalah 5-2 cmH2O sehingga 5-4 cmH2O.
Peningkatan tekanan mencurigai gagal jantung kanan (right sides
congestive heart failure) atau constrictive pericarditis, stenosis
tricuspid atau obstruksi vena kava superior.6PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUMTes-tes fungsi tiroid
Thyroid stimulating hormone (TSH)
Kelenjar hipofisis anterior menyekresi TSH sebagai respons
terhadap thyroid-releasing hormone (TRH) yang berasal dari
hipotalamus. TSH menstimulasi sekresi tiroksin (T4) yang dihasilkan
oleh kelenjar tiroid. Sekresi TSH bergantung pada system umpan
balik negative-penurunan kadar T4 dapat meningkatkan pelepasan TRH,
yang menstimulasi sekresi TSH. Peningkatan kadar T4 menyupresi
pelepasan TRH, yang menyupresi sekresi TSH.Kadar TSH dan T4 sering
diukur bersamaan untuk membedakan antara disfungsi hipofisis dengan
disfungsi tiroid. Penurunan kadar T4 dan kadar TSH yang normal atau
meningkat dapat mengindikasikan gangguan tiroid. Penurunan kadar T4
yang disertai dengan penurunan kadar TSH dapat mengindikasikan
gangguan hipofisis.Nilai rujukan normal bagi dewasa adalah 0.35-5.5
IU/ml, 4cm atau sebagian kistik Keluhan penekanan termasuk
disfagia, disfonia, serak, dyspnea, batuk Riwayat keluarga: nodul
jinak Struma difusa atau multinodosa Besarnya tetap BAJAH: jinak
Kista simpleks Nodul hangat atau panas Mengecil dengan terapi
supresi levotiroksin.
PENATALAKSANAAN
Antara penatalaksanaan medis yang utama adalah2,3,9,11:
a. PembedahanPembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen
yang kurang sering dibandingkan dengan yodium radioaktif. Terapi
ini tepat untuk para pasien hipotiroidisme yang tidak mau
mempertimbangkan yodium radioaktif dan tidak dapat diterapi dengan
obat-obat anti tiroid. Reaksi-reaksi yang merugikan yang dialami
dan untuk pasien hamil dengan tirotoksikosis parah atau
kekambuhan.Pada wanita hamil atau wanita yang menggunakan
kontrasepsi hormonal (suntik atau pil KB), kadar hormon tiroid
total tampak meningkat. Hal ini disebabkan makin banyak tiroid yang
terikat oleh protein maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar T4
sehingga dapat diketahui keadaan fungsi tiroid. Pembedahan dengan
mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid, sebelum pembedahan tidak
perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat sekitar 3
hari. Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang
tersisa mungkin tidak cukup memproduksi hormon dalam jumlah yang
adekuat dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan struma
dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan. 2,3,9,11
b. yodium radioaktifYodium radioaktif memberikan radiasi dengan
dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi
jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian yodium
radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50 %. Yodium radioaktif
tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil
penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak
meningkatkan resiko kanker, leukimia, atau kelainan genetikYodium
radioaktif diberikan dalam bentuk kapsul atau cairan yang harus
diminum di rumah sakit. obat ini ini biasanya diberikan empat
minggu setelah operasi, sebelum pemberian obat tiroksin.2,3,14
c. pemberian tiroksin dan obat anti-tiroidTiroksin digunakan
untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini bahwa
pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena
itu untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin
(T4) ini juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi
sesudah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid
(tionamid) yang digunakan saat ini adalah propiltiourasil (PTU) dan
metimasol/karbimasol.2,10,11
Gambar 7 : evaluasi nodul tiroid berdasarkan hasil bajah dan
sidik tiroid.
Gambar 8 : algoritme pengelolaan nodul tiroid soliter
Tabel 5: Perbandingan pengobatan nodul tiroid soliter
jinak2:
Jenis pengobatanKeuntungan Kekurangan
Pembedahan(dekompresi terhadap jaringan vital di sekitar nodul)
Ablasi nodul Menghilangkan keluhan Spesifik untuk diagnostic
histologi Perlu perawatan di RS Mahal Risiko bedah: paralisis pita
suara, hipoparatiroid, hipotiroidisme
Terapi supresi dengan I-tiroksin (levotiroksin) tidak perlu
rawat dirumah sakit murah dapat memperlambat pertumbuhan nodul
menghambat pembentukan nodul baru
efikasi rendah pengobatan jangka panjang nodul tumbuh kembali
setelah dihentikan takiaritmia jantung penurunan densitas tulang
tidak berguna bila TSH tersupresi
Iodium radioaktif (I-131) tidak perlu rawat di rumah sakit murah
efek samping rendah nodul mengecil sampai 40% dalam satu tahun
kontraindikasi pada wanita hamil pengecilan nodul bertahap
hipotiroidisme dalam 5 tahun (10% pasien) risiko tiroiditis
tirotoksikosis
Suntikan etanol perkutan tidak perlu dirawat rumah sakit
relative murah tidak ada hipotiroidisme nodul mengecil 45% dalam 6
bulan pengalaman masih terbatas efikasi rendah pada nodul besar
keberhasilan operator rasa nyeri hebat risiko tirotoksikasi dan
paralisis pita suara perembesan etanol etanol menggangu penilaian
sitologi dan histologi
KOMPLIKASIUmumnya tidak ada ,kecuali ada infeksi seperti pada
tiroiditis akut /subakut. Komplikasi dari strumanya jarang terjadi
karena adanya penanganan yang baik. Jika melakukan tiroidektomi,
dapat berkomplikasi2,3,9: Perdarahan. (akut dan subakut) Masalah
terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara. Trauma pada
nervus laryngeus recurrens. (suara parau) Memaksa sekresi glandula
ini dalam jumlah abnormal ke dalam sirkulasi dengan tekanan. Sepsis
yang meluas ke mediastinum. Hipotiroidisme pasca bedah akibat
terangkatnya kelenjar para tiroid. Trakeumalasia (melunaknya
trakea). Tetani atau kejang juga dapat terjadi, karena terangkatnya
glandula parathyroid pada waktu dilakukan tiroidektomi dan
menyebabkan hipokalsemia. Hipotiroid. Hipotiroid terjadi karena
kurangnya supresi tiroksin yang diberikan.jika pemberian tiroksin
memadai, maka kasus ini akan berkurang.
PROGNOSISPrognosis pada struma nodular non toksik ini terbagi
kepada dua perkara yaitu kecepatan penanganan terapi dan tahap
komplikasi yang menyertai. Prognosis akan menjadi baik apabila
dapat mendiagnosis secara dini dan menangani dengan baik. Jika
mempunyai pelbagai komplikasi, prognosis penyakit ini akan
memburuk.1
PENCEGAHANPencegahan primer
Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk
menghindari diri dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan
yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya struma adalah 2,3,11
: Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola
perilaku makan dan memasyarakatkan pemakaian garam yodium
Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut
Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah
dimasak, tidak dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk
menghindari hilangnya yodium dari makanan Iodisai air minum untuk
wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini memberikan
keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat
terjangkau daerah luas dan terpencil. Iodisasi dilakukan dengan
yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang
diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam
sediaan air minum. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol)
pada penduduk di daerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran
pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35
tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah
endemis berat dan endemis sedang. Dosis pemberiannya bervariasi
sesuai umur dan kelamin. Memberikan suntikan yodium dalam minyak
(lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan dosis untuk dewasa
dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6
tahun 0,2-0,8 cc.
Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu
penyakit, mengupayakan orang yang telah sakit agar sembuh,
menghambat progresifitas penyakit yang dilakukan.11
Pencegahan tertier
Pencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental,
fisik dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan.
Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut : Setelah
pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan
mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran. Menekan munculnya
komplikasi dan kecacatan Melakukan rehabilitasi dengan membuat
penderita lebih percaya diri, fisik segar dan bugar serta keluarga
dan masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui melakukan
fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu
dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan
rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang
berhubungan dengan kecantikan2,3,11
PENUTUPDasar pemikiran pengelolaan nidul tiroid adalah bagaimana
mendeteksi dan menyingkirkan kemungkinan keganasan serta
menghindari tindakan-tindakan yang sebenarnya tidak perlu
dilakukan. BAJAH, ultrasonografi dan penyidikan isotopic (sidik
tiroid) serta penentuan kadar TSH merupakan perangkat diagnostic
yang paling sering digunakan dalam evaluasi nodul tiroid. Sedangkan
terapi supresi hormonal, terapi iodium radioaktif, operasi, terapi
sklerosing atau terapi laser bahkan hanya diobservasu saja (pada
nodul jinak) merupakan pilihan pengobatan. Terdapat kontroversi dan
perbedaan pendekatan dalam pengelolaan nodul tiroid, tergantung
pada pengalaman klinik dan fasilitas yang tersedia. Sampai sekarang
belum tersedia data yang cukup untuk membandingkan hasil cara
evaluasi diagnostic dan pengelolaan nodul tiroid.2
KESIMPULAN:
Hipotesis diterima.
Laki-laki 70 tahun dengan benjolan di leher bagian depan
berdiameter 10cm, keras dan sukar digerakkan, sulit menelan,
kesulitan bernafas, suara menjadi serak dan frekuensi nafas
meningkat diduga menghidap penyakit struma nodusa non toksik.
DAFTAR PUSTAKA1. Hershman J.M. Simple Nontoxic Goiter (Euthyroid
Goiter). Endocrine and Metabolic Disorders. The Merck Manual for
Healthcare Professionals. Merck & co USA; 20082. Masjhur J.S.
Nodul tiroid. Metabolik dan endokrin. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I. 5th ed. Interna Publishing. Jakarta: 2009.3. Price S.A,
Wilson L.M. Gangguan Kelenjar Tiroid. Gangguan Sistem Endokrin dan
Metabolik. Patofisiologi. Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit.
6th ed. Vol.2. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: 20064. Bickley,
Lynn S.; Szilagyi, Peter G. Bates' Guide to Physical Examination
and History Taking. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins:
2009.5. Welsby P.D. Pemeriksaan organ-organ spesifik. Pemeriksaan
Fisik dan Anamnesis Klinis. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jakarta:2010.6. Kurnia Y., Santoso M, Rumawas J, Sumadikarya I.
Pemeriksaan jugular venous pressure. Buku Panduan Keterampilan
Medik (Skills Lab). Fakultas Kedokteran Ukrida Wacana. Jakarta:
20117. Kee J.L.F. Uji laboratorium TSH, T4, T3. Pedoman Pemeriksaan
Laboratorium dan Diagnostik. 6th ed. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jakarta: 2008.8. Halim S.L, Iskandar I, Edward H, Kosasih R,
Sudiono H. Kelenjar tiroid. Pemeriksaan laboratorium pada kelenjar
endokrin. Patologi Klinik. Fakultas Kedokteran UKRIDA. Jakarta:
2011.9. Fauci A.S, Kasper D.L, Braunwald E, Hauser S.L, Longo D.L,
Jameson J.L. Goiter and nodular thyroid disease. Endocrinology and
Metabolism. Harrisons Principle of Internal Medicine. 17th ed.
Vol.II. Mc-Graw Hill Companies, USA: 200810. Chen Y.A, Christopher
T, Davis M, Liu S, Ward M. Nodular thyroid disease. Endocrine and
Metabolic. The Toronto Notes. 27th ed. Toronto Notes for Medical
Students, Inc. Toronto, Ontario, Canada. 2011. 11. Waspadji S.
Diagnosis struma non toksik. Naskah Lengkap Forum Diskusi Ilmiah
Ilmu Penyakit Dalam 1. 1st ed. Balai Penerbit FKUI. Jakarta:
199712. Lloyd R.V. Patology of Nontoxic Goiter. Differential
Diagnosis and Molecular Advances. Endocrine Pathology. Springer
Science and Business Media. New York: 201013. Badash M, Juan D.
Nontoxic Nodular Goiter. (Sporadic Goiter; Simple Goiter; Nodular
Enlargement of the Thyroid Gland ). EBSCO Publishing. NYU Langone
Medical Center, New York: 2008.14. Patel P.R. Tiroid. Lecture Notes
Radiologi. Edisi kedua. Erlangga Medical Series. Jakarta: 200715.
Setiabudi R, Mariana Y. Obat antitiroid. Farmakologi dan Terapi.
Edisi 5. balai Penerbit FKUI Jakarta; 2005.
25 | Page
