Fatmawati Hospital Journal

Karsinoma Sel Skuamosa Pada Kista Dermoid Ovarium Ken Idra,1 Fara Vitantri 2

1 Peserta Program Dokter Spesialis Departemen Obstetri dan Ginekologi Universitas Indonesia 2 KSM Obstetri dan Ginekologi RSUP Fatmawati Jakarta

ABSTRAK Karsinoma sel skuamosa pada kista dermoid umumnya ditemukan pada wanita menopause. Pengetahuan kita tentang

keganasan pada teratoma ini sangat minim, dikarenakan insidensi yang rendah. Tidak adanya tanda klinis yang

patognomonik, penanda tumor yang umumnya tidak meningkat dan metode pencitraan seringkali tidak banyak

membantu. Sebagai akibatnya, kebanyakan kasus didiagnosa post operatif. Seorang nona, 21 tahun datang dengan

keluhan perut membesar dan nyeri vas 4 - 5 sejak 2 bulan, nyeri dirasakan hilang timbul, dan pasien tidak ada keluhan

perdarahan per vaginam. Kemudian pasien dilakukan laparotomy salpingo-ooforektomi, parsial omentektomi dan

appendektomi, hal ini sesuai dengan meta analisis yang dilakukan oleh Hackethal dkk yang menunjukkan bahwa

pembedahan dengan sitoreduksi merupakan tatalaksana optimal pada kasus ini, walaupun belum ada konsensus ataupun

guidelines yang dipublikasikan.

Kata Kunci : karsinoma sel skuamosa, kista dermoid, laparotomy salpingo-ooforektomi, parsial omentektomi,

sitoreduksi

PENDAHULUAN

Teratoma matur (juga dikenal sebagai

kista dermoid) mewakili 10-20% kasus dari dari

seluruh tumor jinak yang berasal dari ovarium,1

dengan insidens transformasi keganasan 0,17 -

2%. 2 Karsinoma sel skuamosa pada kista

dermoid umumnya ditemukan pada wanita

menopause.3 Pengetahuan kita tentang keganasan

pada teratoma ini sangat minim, dikarenakan

insidensi yang rendah dengan sebagian besar

publikasi yang ada hanya berupa laporan kasus

atau serial kasus.4

________________________________________

Korespondensi : Ken Indra, Departemen

Obstetri dan Ginekologi Universitas Indonesia,

Email : dr.ken.indra@gmail.com

Diagnosis pra-operatif adalah suatu tantangan,

dimana tidak adanya tanda klinis yang

patognomonik, penanda tumor yang umumnya

tidak meningkat dan metode pencitraan seringkali

tidak banyak membantu.5 Sebagai akibatnya,

kebanyakan kasus didiagnosa post operatif.5

Kami mempresentasikan suatu kasus

karsinoma sel skuamosa yang berasal dari kista

dermoid ovarium yang terdiagnosis pasca operasi

dengan stadium lanjut, dengan prognosis yang

buruk pada seorang wanita pra menopause.

ILUSTRASI KASUS

Seorang nona, 21 tahun datang ke

poliklinik kebidanan dengan keluhan perut

membesar dan nyeri vas 4 - 5 sejak 2 bulan

Fatmawati Hospital Journal

terakhir, nyeri dirasakan hilang timbul, pasien

menyangkal adanya penurunan berat badan, tidak

ditemukan keluhan perdarahan per vaginam dan

menstruasi. Sesak napas disangkal. BAK dan

BAB lancar.

Pada pasien dilakukan ultrasonografi dan

ditemukan gambaran neoplasma ovarium kistik

dengan echo interna dan garis-garis kasar, sesuai

dengan kista dermoid. Pasien kemudian

dijadwalkan untuk kistektomi per laparoskopi.

Gambar 1Gambaran USG massa hipoekoik berbatas tegas dengan corakan garis kasar,

sesuai kista dermoid, dilakukan Doppler, RI 0.67

Dalam persiapan operasi, pasien

mengalami nyeri perut dan demam sehingga

datang ke Unit Gawat Darurat Kebidanan. Dari

pemeriksaan ditemukan demam hingga 38°C,

takikardi 120-125x/menit, dan nyeri abdomen

VAS 5. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan

leukositosis hingga 27.000.

Pasien didiagnosis sebagai sepsis ec kista

dermoid terinfeksi, diputuskan untuk perbaikan

keadaan umum dengan pemberian antibiotik

Meropenem selama 3 hari. Pasca pemberian

antibiotik hari ketiga tidak ditemukan perbaikan

secara klinis maupun laboratoris dan ditemukan

penanda inflamasi semakin meningkat, leukosit

mencapai 43.000, sehingga diputuskan untuk

melakukan source control.

Dilakukan laparotomi, intra operatif

ditemukan massa kistik berasal dari ovarium

kanan dan perlekatan hebat antara massa dengan

omentum, kolon asenden dan appendik, juga

antara uterus dan massa. Dilakukan adhesiolisis,

dan diputuskan untuk melakukan reduksi massa,

keluar cairan putih kekuningan seperti pus dan

rambut dari dalam massa sesuai kista dermoid

terinfeksi. Jaringan intraabdomen tampak

inflamatif dan rapuh. Dilakukan salpingo-

ooforektomi dan parsial omentektomi dan

appendektomi.

Pasca operasi pasien mengalami

perburukan, dimana ia semakin takikardi antara

140 -150 kali per menit, dan disertai demam

dengan suhu 37.5 – 38.3°C. Hasil kultur darah

urine dan pus intraop adalah steril.

Pada hari ke-7 post operasi pasien

diassess dengan syok sepsis dan abdomen rigid

terkesan peritonitis, dengan produksi NGT

berwarna kekuningan seperti feces, dicurigai

terjadi perforasi usus dan diputuskan untuk

melakukan relaparotomi cito. Intra operatif tidak

ditemukan pus ataupun feces, hanya ditemukan

perlengketan hebat antara usus dan omentum, dan

tampak gambaran omentum yang edematous dan

berbenjol-benjol menyerupai gambaran omental

cake, karena perdarahan dan kesulitan saat

adhesiolisis, diputuskan untuk menghentikan

operasi dan memasang drain intraperitoneal.

Fatmawati Hospital Journal

 

Gambar 2 Intra operatif ditemukan tumor kistik dengan Gambar 3 Tumor ovarium dengan permukaan berbenjol

permukaan berbenjol melekat dengan omentum, usus, berisi cairan putih-kekuningan dan rambut

saat reduksi keluar cairan putih-kekuningan dan rambut

Pasca operasi pasien mengalami perburukan,

dimana ia semakin takikardi antara 140 -150 kali

per menit, dan disertai demam dengan suhu 37.5 –

38.3°C. Hasil kultur darah urine dan pus intraop

adalah steril.

Pada hari ke-7 post operasi pasien diassess dengan

syok sepsis dan abdomen rigid terkesan

peritonitis, dengan produksi NGT berwarna

kekuningan seperti feces, dicurigai terjadi

perforasi usus dan diputuskan untuk melakukan

relaparotomi cito. Intra operatif tidak ditemukan

pus ataupun feces, hanya ditemukan perlengketan

hebat antara usus dan omentum, dan tampak

gambaran omentum yang edematous dan

berbenjol-benjol menyerupai gambaran omental

cake, karena perdarahan dan kesulitan saat

adhesiolisis, diputuskan untuk menghentikan

operasi, hemostasis dan memasang drain

intraperitoneal

.

Gambar 3 Relaparotomi tidak ditemukan succus,

pus atau feces intraoperatif, hanya gambaran

omental cake dan perlengketan usus dan omentum

Fatmawati Hospital Journal

Gambar 4 Patologi anatomi suatu gambaran karsinoma sel skuamosa

Hasil patologi anatomi definitif dari

operasi pertama menunjukkan gambaran suatu

Karsinoma Sel Skuamosa. Pasien direncanakan

untuk dilakukan re-laparotomi sitoreduksi, tetapi

hingga saat tulisan ini dibuat, keadaan pasien

tidak stabil sehingga dinilai belum layak untuk

dilakukan pembedahan ulang.

Gambar 6 Rontgen Thorax saat masuk UGD, jantung paru Gambar 7 Rontgen thorax pasca laparotomi – kesan

dalam batas normal. terdapat infiltrate di parakardial kanan dan kiri

susp.pneumonia

 

Fatmawati Hospital Journal

Foto polos abdomen 3 Posisi

Gambar 8 Foto Polos Abdomen 3 posisi, kesan tidak ada obstruksi

Pasien terus mengalami perburukan sepsis dan

mengalami HAP pada perawatan perawatan pasca

operasi. Sudah dilakukan join conference dan

hasilnya dengan pasien keganasan dalam stadium

lanjut, diputuskan untuk perawatan paliatif. Pasien

meninggal pada hari ke 7 pasca relaparotomi

eksplorasi. Hasil kultur dari sputum ditemukan

positif terhadap S.epidermidis, dan multi drug

resistant.

Berikut adalah grafik marker inflamasi dan suhu tubuh pasien selama perawatan:

01000020000300004000050000600007000080000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kadar Leukosit per mm3

Hari ke-

Fatmawati Hospital Journal

DISKUSI

Kasus ini memberikan ilustrasi sulitnya

menegakkan diagnosis keganasan yang berasal

dari kista dermoid ovarium yang umumnya

dianggap jinak. Hal ini sesuai dengan literatur,

dimana umumnya diagnosis ditegakkan pasca

operasi, dengan gambaran klinis preoperatif yang

tidak khas.3,5

Sepsis pada pasien ditegakkan dari gejala

klinis dan laboratoris, yaitu takikardia, demam

dan leukositosis. Hal ini sesuai dengan guidelines

yang ada.6 Hasil kultur yang diperoleh dari urin

darah menunjukkan steril, dan didapatkan hasil

positif S.aureus dari sputum.

Peran modalitas pencitraan dalam

mendeteksi keganasan pada kasus ini adalah

minimal 2,3, pada pasien ini dengan ultrasonografi

ditemukan suatu gambaran massa hipoekoik

dengan batas tegas dengan corakan kasar seperti

rambut yang sesuai dengan kista dermoid akan

tetapi tidak dapat menemukan tanda-tanda

keganasannya.

Sementara umumnya tumor marker pada

keganasan sekunder dari kista dermoid adalah

normal, CA-125, CA-19-9, CEA dan AFP adalah

tumor marker yang disarankan untuk

diperiksakan.7

0

2

4

6

8

10

12

1 3 5 7 9 10 12

Kadar Laktat Darah dalam U/ml

36.0

36.5

37.0

37.5

38.0

38.5

39.0

39.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kurva Suhu dalam oC

Hari ke-

Hari ke-

Fatmawati Hospital Journal

Table 1 Peningkatan tumor marker pada KSS dari Kista Dermoid7

Tumor

Marker N

Cut off

value Mean ±SD Range

Elevated

rate n (%)

CA125 110 35 27.87±33.48 2.3-248 18 (%16.4)

CA 19-9 110 37 77.25±323.89 0.01-3269.3 32 (%29.1)

CEA 110 3.4 1.6±1.22 0.01-9.73 8 (%7.27)

AFP 110 8.1 2.46±1.23 0.68-7.95 0 (%0)

Pada pasien dilakukan laparotomy

salpingo-ooforektomi, parsial omentektomi dan

appendektomi, hal ini sesuai dengan meta analisis

yang dilakukan oleh Hackethal dkk yang

menunjukkan bahwa pembedahan dengan

sitoreduksi optimal merupakan tatalaksana

optimal pada kasus ini, walaupun belum ada

konsensus ataupun guidelines yang

dipublikasikan.8,9

Peranan adjuvan kemoterapi pada

penyakit ini tampaknya minimal, pada laporan

serial kasus oleh J.Powel dkk dengan 6 pasien

stadium lanjut yang diberikan carbo-pacli pasca

pembedahan sitoreduksi optimal, 2 dari 6 pasien

memberikan respon parsial, dan yang lainnya

mengalami progresi dengan rerata survival 12.3

bulan.4

Pada kasus ini dengan keterlibatan pada

omentum (klinis tampilan omental cake) maka

dapat disimpulkan bahwa secara klinis pasien

dalam stadium IIIC, dengan prognosis sangat

buruk. Pasien-pasien yang ditemukan dengan

penyakit terbatas pada ovarium saja memiliki

survival 5 tahun yang sangat baik yaitu hingga

95%10, sementara pada pasien yang ditemukan

sudah dengan metastasis jarang bertahan hingga 5

tahun.1,4

Table 2 Laju survival 5 tahun KSS ovarium11

Stadium Laju survival 5 tahun (p<0.0001)

I 75.7%

II 33.8%

III 20.6%

IV 0%

Fatmawati Hospital Journal

KESIMPULAN

Kasus keganasan karsinoma sel skuamosa

yang berasal dari kista dermoid ovarium sangat

jarang. Namun demikian, perlu disadari

keberadaannya sehingga dapat memberikan

konseling dan tatalaksana yang tepat pada pasien.

Kasus keganasan perlu dipikirkan sebagai

diagnose banding dari infeksi kista ovarium. Jika

ditemukan keraguan, sebaiknya dilakukan

pemeriksaan VC saat operasi.

KEPUSTAKAAN

1. Lucksom P, Sebastian N, Pradhan D, Ritu

R. Malignant transformation of ovarian

dermoid: a rare case. Int J Reprod

Contraception, Obstet Gynecol.

2013;2(4):698. doi:10.5455/2320-

1770.ijrcog20131244.

2. Patni R. Squamous cell carcinoma arising

in mature cystic teratoma of ovary. J

midlife Heal. 2014;5(4):195-197.

3. Hurwitz JL, Fenton a, McCluggage WG,

McKenna S. Squamous cell carcinoma

arising in a dermoid cyst of the ovary: a

case series. BJOG. 2007;114(10):1283-

1287. doi:10.1111/j.1471-

0528.2007.01478.x.

4. Powell JR, Haldar K. Squamous Cell

Carcinoma Arising in a Mature Cystic

Teratoma of the Ovary: A Case Series and

Review of the Literature. Eur Oncol

Haematol. 2013;09(01):17.

doi:10.17925/EOH.2013.09.1.17.

5. Mardi K, Sharma S. Squamous cell

carcinoma arising in an ovarian mature

cystic teratoma. Clin Cancer Investig J.

2014;3(1):2014-2016. doi:10.4103/2278-

0513.125810.

6. Dellinger R, Levy M, Rhodes A. Surviving

Sepsis Campaign: international guidelines

for management of severe sepsis and septic

shock, 2012. Intensive care ….

2013;41(2):580-637.

doi:10.1097/CCM.0b013e31827e83af.

7. Cengiz H, Yasar L, Kaya C, Erkin M. The

role of tumor markers in predicting mature

cystic teratoma of the ovary. gineco.eu.

2012;8(30):158-161.

8. Hackethal A, Brueggmann D, Bohlmann

MK, Franke FE, Tinneberg HR, Münstedt

K. Squamous-cell carcinoma in mature

cystic teratoma of the ovary: systematic

review and analysis of published data.

Lancet Oncol. 2008;9(12):1173-1180.

doi:10.1016/S1470-2045(08)70306-1.

9. Zakkouri FA, Ouaouch S, Boutayeb S,

Rimani M, Gamra L, Mrabti H. Squamous

cell carcinoma in situ arising in mature

cystic teratoma of the ovary  : a case report.

J Ovarian Res. 2011;4(1):5.

doi:10.1186/1757-2215-4-5.

10. Chaudhry S, Hussain R. Squamous cell

carcinoma arising in mature cystic

Fatmawati Hospital Journal

teratoma (dermoid cyst)--a rare

presentation. J Pak Med Assoc.

2013;63(4):521-523.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/239

05455http://search.bvsalud.org/portal/reso

urce/en/mdl-23905455.

11. Chen R-J, Chen K-Y, Chang T-C, Sheu B-

C, Chow S-N, Huang S-C. Prognosis and

treatment of squamous cell carcinoma

from a mature cystic teratoma of the ovary.

J Formos Med Assoc. 2008;107(11):857-

868. doi:10.1016/S0929-6646(08)60202-8.