Karsinoma Kaput Pankreas.docx

KARSINOMA KAPUT PANKREAS

Waode Rusdiah, Mutmainnah, Ibrahim Abd SamadDepartemen Ilmu Patologi Klinik FK-UH RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo

I. PENDAHULUAN

Pankreas adalah suatu organ penting yang berfungsi sebagai kelenjar

eksokrin dan endokrin. Dikatakan kelenjar eksokrin karena pankreas memiliki

sel-sel asinus yang setiap harinya mensekresikan sekitar 2-2.5 liter enzim-

enzim dan pro-enzim pencernaan yang kaya akan bikarbonate misalnya,

tripsinogen, chymotripsinogen, procarboxypeptidase, proelastase dan

prophospolipase A dan B. Adapun pankreas dikatakan juga sebagai kelenjar

endokrin karena pankreas memiliki pulau-pulau langerhans yang mengandung

sel-sel alpha (α), beta (β) dan delta (δ) yang akan mensekresikan hormon-

hormon langsung ke aliran darah.1

Pankreas merupakan organ kesepuluh yang paling sering mengalami

keganasan dan merupakan penyebab utama keempat kematian akibat

keganasan pada pria dan wanita. Dua pertiga karsinoma pankreas ditemukan

pada kaput pankreas dan sisanya di korpus dan kauda pankreas. Secara

patologi, 80% merupakan adenokarsinoma saluran pankreas, sisanya tumor

pulau Langerhans dan kista adenokarsinoma.

Karsinoma kaput pankreas sangat sulit didiagnosa pada tahap awal.

Pasien dengan karsinoma kaput pankreas tanpa obstruksi saluran empedu

biasanya datang setelah berbulan-bulan merasakan ketidaknyamanan yang

samar di perut bagian atas atau bahkan tanpa gejala sama sekali. Pada saat

diagnosis, 52% dari semua pasien sudah mengalami metastasis jauh sedangkan

26% terjadi penyebaran regional.3

II. EPIDEMIOLOGI

Insiden karsinoma kaput pankreas telah meningkat dari tahun ke tahun.

Di Amerika Serikat pada tahun 2010, insiden 10/100.000, 31.000 pasien

meninggal akibat penyakit ini setiap tahun. Kelangsungan hidup 5 tahun secara

Refarat Kimia Klinik1

Refarat Kimia Klinik

keseluruhan dari pasien kurang dari 4% dan belum meningkat selama dua

dekade terakhir.2

Pada tahun 2002, terdapat 232.000 kasus baru karsinoma kaput pankreas

dan 227.000 kematian di seluruh dunia. Di Inggris terdapat 7.152 kasus baru

pada tahun 2002 dan 7.040 kematian di tahun 2003. Data dari Eropa

menunjukkan 60.139 kasus baru per tahun, mewakili 10,4% dari semua

penyakit saluran pencernaan dan 64.801 kematian per tahun.2,3

Karsinoma kaput pankreas merupakan penyakit yang berhubungan

dengan usia lanjut. Di Indonesia, karsinoma kaput pankreas tidak jarang

ditemukan dan merupakan tumor ganas ketiga terbanyak pada pria setelah

tumor paru dan tumor kolon. Insidens tertinggi pada usia 50 – 60 tahun.

Kurang dari 0,3% dari karsinoma kaput pankreas terjadi pada usia dibawah 40

tahun. Karsinoma kaput pankreas lebih sering terjadi pada pria dibanding

wanita. Insiden pada pria dari segala usia adalah 4,6 per 100.000 dan untuk

wanita adalah 3,3 per 100.000 penduduk (1,4:1).3

III. ETIOLOGI

Etiologi karsinoma kaput pankreas masih belum jelas. Penelitian

epidemiologik menunjukkan adanya hubungan karsinoma kaput pankreas

dengan beberapa faktor, antara lain :4

1. Faktor eksogen (lingkungan)

Faktor eksogen antara lain kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol,

kopi dan zat karsinogen industri.

2. Faktor endogen

Faktor endogen yaitu usia, penyakit pankreas (pankreatitis kronik dan

diabetes mellitus) dan mutasi gen.4

IV. ANATOMI

Kelenjar pankreas terletak di antara duodenum dan limpa, melintang

di retroperitoneum, setara dengan level vertebra torakal ke-12 hingga lumbal

ke-1. Pankreas dapat dibagi menjadi empat bagian, kaput, kolum, korpus, dan


kaudal. Kaput terletak dimedial duodenum, berdekatan erat dengan pars

desendens duodenum. Bagian kaput pankreas yang ke arah medio-posterior

disebut prosesus unsinatus, di antara prosesus unsinatus dan kaput pankreas

melintas arteri dan vena mesenterium superior. Di antara kaput dan korpus

pankreas terdapat bagian menyempit yaitu kolum, di posteriornya terdapat

vena porta. Dari kolum hingga hilum lienis adalah korpus dan kaudal

pankreas, antara keduanya tidak memiliki batas yang jelas.4,5

Pasokan darah pankreas terutama berasal dari arteri

pankreatikoduodenalis superior dan inferior, serta arteri lienalis, sebagian dari

arteri mesenterika superior. Percabangan tiap arteri di dalam pankreas

membentuk arkus vaskular, maka pasca reseksi parsial pankreas tidak mudah

muncul defisit pasokan darah ke pankreas yang tersisa, vena semuanya masuk

ke vena lienalis dan vena mesenterika superior, kemudian bermuara ke vena

porta.4,5

Pankreas kaya akan saluran limfatik yang saling berhubungan.

Limfatik kaput pankreas terutama mengalir ke kelenjar limfe

pankreatikoduodenale anterior dan posterior serta kelenjar limfe dekat arteri

mesenterika superior, limfe bagian korpus mengalir ke kelenjar limfe margo

superior, margo inferior pankreas dan para arteri lienalis, para arteri hepatikus

komunis, para arteri seliaka dan para aorta abdominalis, limfe bagian kaudal

pankreas terutama mengalir ke kelenjar limfe hilum lienis.4,5


Gambar 1. Anatomi Pankreas4,5

Pada sistem saluran pankreas, Duktus pankreatikus (duktus wirsungi)

bergabung dengan duktus biliaris sebelum meninggalkan pankreas dan masuk

ke duodenum pada papilla mayor, sedangkan duktus santorini mengalir secara

terpisah kedalam duodenum pada papilla minor.4,5

V. FISIOLOGI PANKREAS

Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua

fungsi utama, yaitu menghasilkan enzim pencernaan (fungsi eksokrin) serta

menghasilkan beberapa hormon (fungsi endokrin). Pankreas terletak pada

kuadran kiri atas abdomen dan bagian kaput menempel pada organ

duodenum. Produk enzim akan disalurkan dari pankreas ke duodenum

melalui saluran pankreas utama. Pankreas seperti spons dengan warna

kekuningan, memiliki panjang ± 15 cm dan lebar ± 3,8 cm.4

Pankreas sebagai kelenjar eksokrin karena pankreas memiliki sel-sel

asinus yang setiap harinya mensekresikan sekitar 2-2.5 liter enzim-enzim dan

pro-enzim pencernaan yang kaya akan bikarbonate, seperti tripsinogen,

chymotripsinogen, procarboxypeptidase, proelastase, dan prophospolipase A

dan B.4


Pankreas dikatakan juga sebagai kelenjar endokrin karena pankreas

memiliki pulau-pulau langerhans yang mengandung sel-sel alpha ( )α , beta

( )β dan delta ( ) δ yang akan mensekresikan hormon-hormon langsung ke

aliran darah. Sel-sel tersebut mensekresikan hormon-hormon yang berbeda,

yaitu5 :

1. Sel α mensekresikan hormon glukagon yang berfungsi untuk :

a. Meningkatkan kadar gula darah.

b. Menurunkan konsentrasi insulin dalam darah.

2. Sel β mensekresikan hormon insulin yang berfungsi untuk :

a. Menstimulasi pemakaian dan penyimpanan glukosa pada otot dan

jaringan.

b. Meningkatkan proses glikogenesis pada hepar dan otot skelet.

c. Mempercepat pengangkutan asam amino dan sintesis protein pada sel.

d. Memicu sintesis asam lemak dan penyimpanan lemak pada jaringan

adipose.

e. Menghambat pemecahan protein, lemak, dan glukoneogenesis.

3. Sel δ mensekresikan hormon somatostatin yang juga diproduksi di

hipothalamus, dimana berfungsi untuk menghambat (negative feed back)

sekresi insulin dan glukagon.

Pankreas menghasilkan enzim amilase dan lipase. Amilase selain

dihasilkan oleh pankreas juga dihasilkan oleh kelenjar ludah dan hati yang

berfungsi mencerna amilum/karbohidrat. Kadar amilase di dalam serum

meningkat pada radang pankreas akut. Pada keadaan tersebut, keadaan

amilase meningkat setelah 2 – 12 jam dan mencapai puncak 20 – 30 jam dan

menjadi normal kembali setelah 2 – 4 hari. Gejala yang timbul berupa nyeri

hebat pada perut. Kadar amilase ini dapat pula meningkat pada penderita batu

empedu dan pasca bedah lambung.

Lipase adalah enzim yang dihasilkan oleh pankreas yang berfungsi

mencerna lemak. Lipase akan meningkat di dalam darah apabila ada

kerusakan pada pankreas. Peningkatan kadar lipase dan amilase terjadi pada

permulaan penyakit pankreatitis, tetapi lipase serum meningkat sampai 14


hari, sehingga pemeriksaan lipase bermanfaat pada radang pankreas yang

akut stadium lanjut.

Pemeriksaan laboratorium untuk fungsi pankreas yang berdasarkan

pada reaksi kimia dapat digunakan darah, urin atau cairan tubuh lain. Uji

fungsi pankreas meliputi pemeriksaan bilirubin total, bilirubin direk, kadar

amilase, kadar lipase, serum Glutamic Oxaloacetate Transaminase

(SGOT/AST), serum Glutamic Pyruvate Transaminase (SGPT/ALT) dan

Alkali Phosphatase (ALP).

VI. PATOGENESIS

Kanker dimulai ketika sel-sel di bagian tubuh mulai tumbuh di luar

kendali. Ada berbagai jenis kanker, tetapi itu semua dimulai karena out-of-

control dari pertumbuhan sel yang abnormal. Pertumbuhan sel kanker

berbeda dari pertumbuhan sel normal. Bukannya mati, sel-sel kanker terus

tumbuh dan membentuk sel-sel abnormal baru. Tumbuh di luar kendali dan

menyerang jaringan lain adalah hal yang membuat sel menjadi sel kanker.

Begitu juga dengan karsinoma kaput pankreas.5

Karsinoma kaput pankreas berasal dari sel-sel duktal dimana

serangkaian mutasi genetik telah terjadi di protoonkogen dan gen supresor

tumor. Mutasi pada onkogen K-ras menjadi peristiwa awal dalam

perkembangan tumor dan terdapat lebih dari 90 % tumor. Saat ini ada tiga

lesi prekursor utama Pancreatic Ductal Adenocarcinoma (PDAC) yg

teridentifikasi. Pertama dan yang paling umum adalah Pancreas

Intraepithelial Neoplasia (PanIN) berdasarkan lesi mikroskopik biasanya

timbul di saluran cabang kecil. PanIN-1, mencapai normal 40% dari pankreas

dewasa, papiler atau micropapillary, menunjukkan minimal atypia dan

dikelompokkan menjadi A atau B tergantung pada adanya micropapillary

infoldings epitel. Lesi PanIN-2 mirip dengan PanIN-1 tapi memiliki kelainan

inti seperti hilangnya polaritas, hiperkromatisma dan inti yang besar. PanIN-3

menunjukkan pertumbuhan sel epithel yang terhenti ke dalam lumen atau

nekrosis luminal, terjadi mitosis abnormal dan distrofi sel goblet.


Perkembangan kanker kaput pankreas tahap kedua termasuk tidak

teraktivasinya gen supresor tumor p16, TP 53 dan DPC4 (MADH4 atau

SMAD4), yang dapat terjadi pada tingkat PanIN-2 dan PanIN-3. Tidak

aktifnya gen supresi tumor BRCA2 terbatas pada tingkatan PanIN-3 dan lesi

karsinoma invasif dapat menunjukkan tahap akhir dalam rentang

tumorgenesis.6,7

Adenokarsinoma duktus merupakan yang paling sering terbentuk dari

lesi proliferasi duktus yang muncul pada sistem duktus pankreas. Penelitian

genetik telah mengidentifikasi dan mengklasifikasi lesi prekursor morfologis

adenokarsinoma duktus pankreas, seperti Neoplasma intraepithelial pancreas

(PanIN). Epitelial duktus pankreas berkembang dari duktus normal ke

neoplasma intraepithelial pankreas tingkat yang lebih tinggi, serta kearah

kanker invasif. Tiga tingkatan PanIN telah di bedakan. Kanker kaput

pankreas, terbentuk dari akumulasi mutasi gen yang didapatkan, seperti

onkogen, gen supresor tumor dan gen pemeliharaan genomik. Akumulasi

gen-gen tersebut dianggap berkembang dalam rentang waktu yang dapat di

prediksi.6,7

Perkembangan duktus epithelial pankreas dari normal menjadi

neoplasma intraepithelial pankreas, hingga kanker invasif (gambar 2).


Gambar 2. “PanINgram” Patogenesis Karsinoma kaput pankreas7

VII.GEJALA KLINIK

Gejala awal dari penyakit ini seringkali tidak spesifik dan sering

terabaikan sehingga akan terlambat didiagnosis. Gejala klinis yang timbul

tergantung dari ukuran dan lokasi kanker serta metastasenya dan seringkali

tidak memberikan gejala khas sampai kankernya berukuran cukup besar.

Keluhan awal, misalnya kembung, anoreksia, muntah, diare, steathorea dan

badan lesu biasanya tampak dan berlangsung lebih dari dua bulan sebelum

diagnosis ditegakkan. Ikterus, nyeri abdomen dan penurunan berat badan

merupakan gejala klasik yang sering menjadi keluhan utama pasien.7


Adapun gejala-gejala klasik tersebut adalah :7,8

a. Nyeri abdomen

Nyeri abdomen merupakan keluhan yang paling sering dijumpai. Lokasi

nyeri biasanya pada regio epigastrium, awalnya difus, selanjutnya lebih

terlokalisir. Nyeri abdomen biasanya disebabkan invasi kanker pada

pleksus coeliac dan pleksus mesenterik superior. Nyeri dapat menjalar ke

punggung pasien, disebabkan oleh invasi kanker ke retroperitoneal dan

terjadi infiltrasi pada pleksus nervus splenicus. Nyeri yang berat

menunjukkan kanker lanjut yang meluas ke jaringan sekitarnya dan sudah

tidak dapat direseksi.

b. Penurunan berat badan

Umumnya dijumpai penurunan berat badan lebih dari 10% dari berat

badan ideal. Pada mulanya, terjadi secara bertahap, kemudian menjadi

progresif. Penurunan berat badan disebabkan oleh berbagai faktor, antara

lain : asupan makanan yang berkurang, malabsorpsi lemak dan protein

dan peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi (cancer necrosis factor a dan

interleukin-6).

c. Ikterus

Gejala ikterus yang timbul ialah ikterus obstruktif. Hal ini disebabkan

oleh adanya obstruksi saluran empedu oleh kanker dimana 80-90%

merupakan kanker kaput pankreas dan sering terjadi pada stadium awal.

Ikterus dapat pula terjadi pada kanker korpus maupun kauda pankreas (6-

13% kasus) yang menekan saluran empedu. Ikterus obstruktif pada kanker

kaput pankreas umumnya disertai dengan nyeri abdomen tetapi bukan

kolik. Hal ini berbeda dengan ikterus tanpa nyeri (painless jaundice) yang

sering dijumpai pada kanker ductus coleidocus atau kanker ampula vateri.

Penetuan stadium kanker pankreas juga merupakan faktor yang sangat

penting untuk memilih jenis terapi dan menilai prognosis penyakit. Adapun

standarisasi penentuan stadium kanker yang digunakan yaitu sistem TNM

dari The American Joint Committee on Cancer (AJCC).1,6

1. Kategori T


a. Tx : Tumor utama tidak dapat dinilai.

b. T0 : Tidak ada bukti adanya tumor primer.

c. Tis : Carsinoma in situ

d. T1 : Kanker belum menyebar keluar pankreas dan ukurannya kurang

dari 2 cm.

e. T2 : Kanker belum menyebar keluar pancreas namun, ukurannya

lebih dari 2 cm.

f. T3 : Kanker telah menyebar keluar dari pankreas ke jaringan

sekitarnya namun, belum sampai ke pembuluh darah besar atau saraf.

g. T4 : Kanker telah menyebar hingga ke pembuluh darah besar atau

saraf.

2. Kategori N

a. Nx : Pembesaran kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai.

b. N0 : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional.

c. N1 : Kanker telah menyebar ke kelenjar limfe regional.

3. Kategori M

a. M0 : Kanker tidak menyebar ke kelenjar limfe lain atau organ

lain (seperti hepar, paru-paru, otak, dan lain sebagainya).

b. M1 : Ditemukan adanya metastasis

Penentuan stadium berdasarkan sistem TNM :

a. Stadium 0 (Tis, N0, M0)

Tumor hanya terdapat pada bagian atas sel pankreas dan tidak menginvasi

jaringan yang lebih dalam. Tidak terdapat penyebaran keluar pankreas.

b. Stadium IA (T1, N0, M0)

Tumor berukuran kurang dari 2 cm dan tidak terdapat penyebaran ke

kelenjar limfe dan organ lainnya.

c. Stadium IB (T2, N0, M0)

Tumor berukuran lebih dari 2 cm dan tidak terdapat penyebaran ke

kelenjar limfe dan organ lainnya.

d. Stadium IIA (T3, N0, M0)


Tumor telah menyebar dan berkembang ke bagian luar pankreas. Tidak

ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional.

e. Stadium IIB (T1-3, N1, M0)

Tumor telah menyebar dan berkembang ke bagian luar pankreas namun,

tidak sampai ke pembuluh darah besar atau saraf terdekat. Dapat

ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional.

f. Stadium III (T4, Any N, M0)

Tumor telah menyebar dan berkembang ke pembuluh darah besar atau

saraf terdekat. Dapat ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional.

g. Stadium IV (Any T, Any N, M1)

Tumor telah menyebar ke berbagai tempat.

Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4

Gambar 3. Stadium karsinoma kaput pankreas1

VIII. DIAGNOSIS

Diagnosis karsinoma kaput pankreas dapat ditegakkan berdasarkan :7,8

a. Anamnesis dan pemeriksaan fisis

Pada anamnesis, dapat ditelusuri berbagai gejala-gejala yang dialami

pasien misalnya penurunan berat badan, penurunan nafsu makan dan

nyeri abdomen (lokasi, intensitas, penjalaran, serta progresivitasnya).

Selain itu, pada anamnesis dapat kita temukan informasi tentang adanya

faktor-faktor predisposisi untuk terjadinya karsinoma kaput pankreas pada

pasien dan riwayat kebiasaan serta riwayat penyakit yang pernah diderita

pasien, misalnya riwayat merokok, minum alkohol, diabetes mellitus,


nyeri abdomen sebelumnya, stetorea dan lain sebagainya, sedangkan pada

pemeriksaan fisis, dicari tanda-tanda karsinoma kaput pankreas, misalnya

yang paling sering yaitu ikterus, gizi kurang dan juga tanda-tanda

komplikasi dan metastasis seperti hepatomegali, edema, tanda-tanda

perdarahan dan pembesaran kelenjar getah bening.

b. Pemeriksaan laboratorium4-7,9

1. Darah; sebagian besar pasien memperlihatkan tanda-tanda anemia,

karena defisiensi nutrisi atau perdarahan peranal, atau sebagai akibat

penyakitnya yang kronik.

- Amilase serum pada umumnya meninggi, lipase serum lebih

sering meninggi.

- Tes faal hati, terutama bagi mereka yang memperlihatkan gejala

kolestasis ekstrahepatik, diantaranya : bilirubin serum, alkali

fosfatase, SGOT, SGPT, asam empedu, elektroforesis protein.

- Kadar glukosa darah. Terdapat kenaikan glukosa darah ± 20%.

- CEA (Carcinoembryonic Antigen)

CEA dapat digunakan untuk mendeteksi adanya karsinoma kaput

pankreas pada beberapa orang. Tapi, pemeriksaan ini tidak cukup

sensitif untuk mendeteksi karsinoma kaput pankreas pada stadium

dini.

- Ca 19-9 (Carbohydrat Antigen 19-9)

Ca 19-9 merupakan suatu substansi yang dihasilkan oleh sel-sel

kanker kelenjar eksokrin pankreas dan dapat dideteksi pada

pemeriksaan darah. Penanda tumor CA 19-9 meningkat pada

karsinoma kaput pankreas. CA 19-9 dianggap paling baik untuk

diagnosis karsinoma kaput pankreas, dengan sensitivitas dan

spesifitas yang tinggi.

2. Urin

Beberapa pasien memperlihatkan reduksi positif, yaitu mereka yang

disertai diabetes melitus.

3. Feses


Ditemukan ada tanda-tanda steatorea, yaitu tinja terapung dan kadar

lemaknya meninggi.

c. Radiologi10,11

Untuk mendiagnosis karsinoma kaput pankreas, teknik pencitraan

yang digunakan termasuk Ultrasonografi Transabdominal (USG),

Computed Tomography (CT-scan), Endoscopic Retrograde

Cholangiopancreatography (ERCP) dan Magnetic Resonance

Cholangiopacreatography (MRCP).

1. Ultrasonografi Transabdominal (USG)

Ultrasonografi transabdominal dilakukan sebagai insitial

screening test dalam evaluasi adanya ikterus obstruktif. Adanya

dilatasi duktus biliaris atau terdapat suatu massa pada kaput pankreas

sangat menyokong keberadaan karsinoma kaput pankreas.

Gambar 4. USG Abdomen dari karsinoma kaput pankreas10

2. Computed Tomography (CT-Scan)

Computed Tomography Scan merupakan modalitas utama

untuk diagnosis pasien yang dicurigai dengan tumor pankreas. CT-

Scan dapat memberikan visualisasi duktus intrahepatik yang

disebabkan oleh oklusi ekstrahepatik dan duktus koledokus akibat

kolelitiasis atau tumor pankreas.


Gambar 5. Adenokarsinoma Pankreas Unresectable Encasemen10

3. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

Pemeriksaan ini dilakukan dengan bantuan endoskopi yang

dimasukkan sampai duodenum kemudian dimasukkan kontras dan

dilakukan foto X-ray. ERCP merupakan pemeriksaan untuk

mengevaluasi kanker pankreas yang menyebabkan ikterus obstruktif,

tapi tidak dapat menentukan stadium kanker. Pemeriksaan ini

memiliki sensitivitas tinggi untuk mendeteksi karsinoma kaput

pankreas.

Gambar 6. Gambaran ERCP karsinoma kaput pankreas10

4. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)

MRCP menggunakan MRI untuk membuat gambar 3 dimensi

dari traktus hepatopankreatikobilier. Modalitas ini tidak memerlukan

kontras, tidak invasif, lebih aman daripada ERCP.


Gambar 7. A. Potongan coronal oblik MRCP menunjukkan obstruksi duktus pankreas dan hepatikus kommunis pada kaput pankreas dengan dilatasi duktus proksimal (“double duct” sign).

B. Dengan kontras menunjukkan sebuah massa yang terlihat Pada kaput pankreas.11


A B

IX. DIAGNOSIS BANDING

Pankreatitis Kronik

Hepatitis Kolelitiasis Karsinoma Kaput Pankreas

Definisi Proses inflamasi pankreas yang kronik, kontinyu, yang ditandai adanya perubahan-perubahan morfologik yang irreversible.

Inflamasi jaringan hepar oleh virus hepatitis.

Penyakit batu empedu yg dapat ditemukan dalam kandung empedu, di dalam saluran empedu atau kedua-duanya.

Massa pada kaput pankreas

Etiologi Intoksikasi alkohol, metabolit toksik, cystic fibrosis pada pankreas, obat-obat.

Virus hepatitis (A, B, C, D, E)

Infeksi bakteri dalam saluran empedu.

Faktor eksogen dan faktor endogen

Gejala Klinik

Ikterus, Nyeri/sakit epigastrium, distensi dan kembung, diare, steatore.

Demam, nyeri tekan hepar, ikterus, anoreksia, nausea, vomitus, nyeri otot.

Ikterus obstruktif, nyeri kolik.

Ikterus, nyeri abdomen, penurunan berat badan

Pem.Labor-torium

Pemeriksaan DR : Leukositosis ringan.Pemeriksaan kimia : SGOT ↑, SGPT ↑

Pemeriksaan DR : Leukositosis (+).Pemeriksaan Kimia : SGOT ↑, SGPT ↑,GGT ↑, Bilirubin ↑, HBsAg (+)

Pemeriksaan DR : Leukositosis (+).Pemeriksaan Kimia : SGOT ↑, SGPT ↑, GGT ↑, Bilirubin ↑, alkali fosfatase ↑

Pemeriksaan DR : anemia.Pem. Kimia : amilase↑, lipase↑, alkali fosfatase↑, bilirubin↑, SGOT↑, SGPT↑, Glukosa darah ↑Penanda tumor : CEA↑ & Ca 19-9↑

Radio-

logi

-Peninggian intensitas echo jaringan yg menyeluruh atau dapat juga hanya sebagian kecil pankreas.-Pelebaran saluran pankreas yg irregular

USG : Peningkatan echo dari dinding cabang-cabang portae perifer.

Gambaran hiperechoik yang bebas pada kandung empedu serta khas membentuk bayangan akustik dibawahnya.

USG : massa pada kaput pankreas.


X. PENATALAKSANAAN12,13

Penatalaksanaan karsinoma kaput pankreas berdasarkan pada panduan

(guideline) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) tahun 2009.

a. Pengobatan kuratif

Pengobatan kuratif ialah dengan pembedahan disertai neoadjuvant

terapi dengan menggunakan kemoterapi disertai radioterapi untuk

mematikan sisa-sisa sel tumor. Pengobatan ini diberikan pada karsinoma

kaput pankreas dengan stadium dini (stadium I dan II). Pembedahan yang

menjadi standar pada kasus kanker pankreas yaitu prosedur Whipple,

dimana dilakukan reseksi pada kaput pankreas, duodenum, bagian

lambung dan kandung empedu. Tindakan paliatif pada pembedahan yang

sering dilakukan adalah dengan membuat billiary bypass melalui

laparoskopi untuk memberikan drainase saluran empedu sehingga

bilirubin dapat dikeluarkan.

Gambar 8. Pembedahan dengan menggunakan prosedur Whipple12

A. Sebelum prosedur pembedahan, B. Setelah prosedur pembedahan

b. Pengobatan paliatif

Pengobatan paliatif digunakan untuk meningkatkan kualitas hidup

penderita yang sudah tidak dapat diberikan tindakan kuratif oleh karena


A B

sudah berada pada stadium akhir. Terapi suportif juga dapat berikan

berdasarkan gejala yang ada misalnya obat analgesik, anti-muntah dan

diet TKTP untuk mempertahankan berat badan.

c. Farmakoterapi

Farmakoterapi dalam bentuk kemoterapi dapat diberikan untuk

mengecilkan atau menghambat pertumbuhan tumor. Obat-obat pereda

nyeri seperti analgesik non-opiod hingga opiod dapat diberikan dengan

indikasi yang jelas. Selain diberikan terapi terhadap kankernya, diberikan

pula asupan nutrisi yang adekuat melalui diet TKTP untuk

mempertahankan serta meningkatkan berat badan.

XI. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari karsinoma kaput pankreas

tergantung pada ukuran tumor, stadium kanker dan metastasisnya. Selain dari

karsinoma kaput pankreas, komplikasi juga dapat ditimbulkan dari hasil

proses pembedahan dan efek dari kemoterapi dan radioterapi yang dapat

berbeda pada masing-masing pasien.14

XII.PROGNOSIS

Prognosis pada karsinoma kaput pankreas ditentukan oleh tingkat

stadium kanker pankreas.

Adapun prognosis karsinoma kaput pankreas yaitu :

a. Qua ad vitam : Malam

b. Qua ad fungsionam : Malam

c. Qua ad sanationam : Malam

Seringkali karsinoma kaput pankreas terlambat didiagnosis sehingga pada

saat diagnosis ditegakkan karsinoma kaput pankreas telah berada pada

stadium akhir sehingga prognosisnya menjadi sangat buruk, angka harapan

hidup dalam 5 tahun kurang dari 15%.15


XIII. RINGKASAN

Pankreas adalah suatu organ penting yang berfungsi sebagai kelenjar

eksokrin dan endokrin. Karsinoma kaput pankreas ini sangat sulit untuk

didiagnosa pada tahap awal. Insiden karsinoma kaput pankreas telah

meningkat dari tahun ke tahun. Karsinoma kaput pankreas merupakan

penyakit yang berhubungan dengan usia lanjut. Insiden tertinggi pada usia

50-60 tahun. Karsinoma kaput pankreas lebih sering terjadi pada pria

dibanding wanita.

Penelitian epidemiologik menunjukkan adanya hubungan karsinoma

kaput pankreas dengan beberapa faktor eksogen (lingkungan) dan faktor

endogen pasien. Pankreas dapat dibagi menjadi 4 bagian, kaput, kolum,

korpus, dan kaudal. Pasokan darah pankreas terutama berasal dari arteri

pankreatikoduodenalis superior dan inferior, serta arteri lienalis, sebagian

dari arteri mesenterika superior. Pankreas kaya akan saluran limfatik yang

saling berhubungan.

Kanker dimulai ketika sel-sel di bagian tubuh mulai tumbuh di luar

kendali. Karsinoma kaput pankreas berasal dari sel-sel duktal dimana

serangkaian mutasi genetik telah terjadi di protoonkogen dan gen supresor

tumor. Mutasi pada onkogen K-ras menjadi peristiwa awal dalam

perkembangan tumor dan terdapat lebih dari 90 % tumor.

Gejala awal dari penyakit ini seringkali tidak spesifik dan sering

terabaikan sehingga akan terlambat didiagnosis. Keluhan awal, misalnya

kembung, anoreksia, muntah, diare, stetorea, badan lesu, ikterus, nyeri

abdomen dan penurunan berat badan merupakan gejala klasik yang sering

menjadi keluhan utama pasien.

Adapun standarisasi penentuan stadium kanker yang digunakan yaitu

sistem TNM dari The American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Penentuan stadium berdasarkan sistem TNM. Diagnosis karsinoma kaput

pankreas dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis,

pemeriksaan laboratorium dan radiologi. Karsinoma kaput pankreas perlu

dibedakan dengan pankreatitis kronik, hepatitis dan kolelithiasis.


Penatalaksanaan karsinoma kaput pankreas dapat berupa terapi

kuratif, paliatif dan farmakoterapi. Komplikasi karsinoma kaput pankreas

tergantung pada ukuran tumor, stadium kanker dan metastasisnya. Selain

dari karsinoma kaput pankreas, komplikasi juga dapat ditimbulkan dari hasil

proses pembedahan dan efek dari kemoterapi dan radioterapi yang dapat

berbeda pada masing-masing pasien. Prognosis pada karsinoma kaput

pankreas ditentukan oleh tingkat stadium kanker pankreas. Seringkali

karsinoma kaput pankreas terlambat didiagnosis sehingga pada saat

diagnosis ditegakkan karsinoma kaput pankreas telah berada pada stadium

akhir sehingga prognosisnya menjadi sangat buruk.


XIV. ALGORITMA


Nyeri abdomen, ikterus, penurunan berat badan

Pemeriksaan Darah rutin

Amilase, Lipase, Serum alkali fosfat, Bilirubin, enzim transaminase, glukosa darah

Menurun Meningkat

Pertimbangkan diagnosis lain

CEA, Ca 19-9

Normal Meningkat

Karsinoma Kaput Pankreas

USG, MRI

DAFTAR PUSTAKA

1. Japaries, Willie. Karsinoma Pankreas. Dalam Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2008: hal 442-9.

2. Mayer, J Robert. Pancreatic Cancer. In: Kasper L, Denis et all. Harrison’s Principles of Internal Medicine .16th Edition. United States of America: McGraww Hill Companies, Inc. 2005; Chapter 79.

3. Castillo, Carlos Fernandez-del., Jimenez, Ramon E. Pancreatic cancer. In:Feldman, M., Friedman, L S., Brandt, L J. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 8th edition. Philadelphia. Elsevier, Inc. 2006. Chapter 58.

4. Padmomarono, F Soemanto. Kanker Pankreas. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat. Jakarta: Interna Publishing. 2006; hal 492-6.

5. Lindseth, N Glenda . Gangguan hati, Kandung Empedu, dan Pankreas. In: Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Edisi 6 Volume 1. Jakarta. Penerbit EGC. 2003; hal 507-8.

6. Sanityoso, Andri. Hepatitis virus akut. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat. Jakarta: Interna Publishing. 2006; hal 427.

7. Freelove, R.; Walling, Anne D. Pancreatic Cancer: Diagnosis and Management. American Family Physician. Available from www.aafp.org Updated July 1, 2015.

8. Bowles, Matthew J., Benjamin, Irving S. Cancer of the stomach and pancreas. In: Logan, Robert P. H. ABC of the upper Gastrointestinal Tract. Spain. BMJ books. 2002: p. 43

9. Brand, Randall E. Tumors Of The Pancreas. In: Friedman, Scott L.; McQuaid, Kenneth R.; Grendell, James H. Current Medical Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. Edisi Kedua. California. McGraw Hill. 2003; p. 511-8.

10. Murfitt, Janet. The pancreas. In: Sutton, David. Textbook of Radiology and Imaging volume 1. 7th edition. China. Churchill Livingstone. 1998: 789.

11. Boer, Aswar. Ultrasonografi Pankreas. In: Ekayuda, Iwan. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009: hal 483-8.

12. Debas, Haile T. Pancreas. In Gastrointestinal surgery pathophysiology and management. USA. Springer. 2003:p. 90,92.


13. Bowles, Matthew J., Benjamin, Irving S. Cancer of the stomach and pancreas. In: Logan, Robert P. H. ABC of the upper Gastrointestinal Tract. Spain. BMJ books. 2002: p. 43

14. Hariharan, D; Saied, A.; Kocher, H. Analysis of mortality rates for pancreatic cancer across the world. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. Blackwell Publishing. Available from www.ncbi.nlm.nih.gov, updated december 20, 2007.

15. Hua, Yun-Peng, et al. Pancreatic head carcinoma: clinical analysis of 189 cases. Guangzhou, china. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，Vol 8，No 1 February 15，2009. Available from www.hbpdint.com.


http://www.hbpdint.com/

Documents

Karsinoma Kaput Pankreas.docx