Karotis arter hastalarinda perioperati̇f etkin medikal tedavi

Doç Dr. Ramazan KARGINDoç Dr. Ramazan KARGINEkim 2011 Ekim 2011

ANATOMİANATOMİ

Sağ ana karotis arter : İnnominate arterin dalıdır.Sağ ana karotis arter : İnnominate arterin dalıdır.

Sol ana karotis arter : %70 Aortik arkdan direkt Sol ana karotis arter : %70 Aortik arkdan direkt çıkar. %20 innominate arterden çıkar(Bovine çıkar. %20 innominate arterden çıkar(Bovine Arkus Varyantı)Arkus Varyantı)

Ana karotis arterin bifurkasyonu midservikal Ana karotis arterin bifurkasyonu midservikal bölgede bir kılıf içindedir.bölgede bir kılıf içindedir.Bu kılıfta; ana karotis arter, internal juguler ven ve Bu kılıfta; ana karotis arter, internal juguler ven ve vagus siniri varvagus siniri var

KAROTİS ARTER HASTALIĞI KAROTİS ARTER HASTALIĞI EPİDEMİYOLOJİEPİDEMİYOLOJİ

Tüm inmelerin %5-10 nedeni karotis arter Tüm inmelerin %5-10 nedeni karotis arter hastalığıdır.hastalığıdır.

Yıllık 200,000 ölüme neden olurYıllık 200,000 ölüme neden olur..

PAH olanların %30-60’ında karotis arter PAH olanların %30-60’ında karotis arter hastalığı görülür.hastalığı görülür.

Karotis arter hastalığı olanların %50-60’ında Karotis arter hastalığı olanların %50-60’ında ciddi KAH görülür.ciddi KAH görülür.

KAH olanların %10’unda ciddi karotis arter KAH olanların %10’unda ciddi karotis arter hastalığı bulunur.hastalığı bulunur.

Biller, J, Love, B, Ischemic Cerebrovascular Disease, in Bradley, WG et al. (eds.) , Neurology in Clinical Practice Third Edition, Butterworth-Heinemann, 2000;1125-1166

• HT• DM• Dislipidemi• KAH• Sigara • Aile öyküsü

• İleri yaş• Irk (Afro-Amerikan erkek)• ↑Fibrinojen,• ↑Homosistein• ↑Antikardiyolipin• Obezite

KAROTİS ARTER HASTALIĞI RİSK FAKTÖRLERİ

Last literature review version 19.1: January 2011 | This topic last updated: January 18, 2010

PATOFİZYOLOJİPATOFİZYOLOJİ

Ateroskleroz (en sık)Ateroskleroz (en sık)

Shear stress (bifurkasyon bölgesinde)Shear stress (bifurkasyon bölgesinde)

İntimal yaralanmaİntimal yaralanma

Bulbusta yerleşik plakBulbusta yerleşik plak

Anevrizma, bükülme, embolizasyonAnevrizma, bükülme, embolizasyon

Fibromusküler displazi, Takayasu arteriti, Temporal Fibromusküler displazi, Takayasu arteriti, Temporal arteritarterit

TravmaTravma

Asemptomatik HastalarAsemptomatik Hastalar

• >65 yaş erkeklerde >%50 asemptomatik karotis >65 yaş erkeklerde >%50 asemptomatik karotis stenozu %7-10, kadınlarda ise %5-7’dir.stenozu %7-10, kadınlarda ise %5-7’dir.

• <75 yaş erkekte sık, >75 yaş kadında sık.<75 yaş erkekte sık, >75 yaş kadında sık.

• Karotis üfürümü olanlarda yıllık inme insidansı Karotis üfürümü olanlarda yıllık inme insidansı yaklaşık %1-2’dir.yaklaşık %1-2’dir.

Zuber M, Mass JL: Epidemiologie des accidents vasculairesZuber M, Mass JL: Epidemiologie des accidents vasculaires Neurol.1992;148 :245-255Neurol.1992;148 :245-255

Asemptomatik HastalarAsemptomatik Hastalar

Darlığın >%70 olmasıyla inme riski lineer artar.Darlığın >%70 olmasıyla inme riski lineer artar.

İnme riski ile darlık derecesi orantılıdırİnme riski ile darlık derecesi orantılıdır

(>%80 darlık: Risk en fazla, (>%80 darlık: Risk en fazla,

% 75-80 darlık : İnme riski %8-46)% 75-80 darlık : İnme riski %8-46)

Major cerrahi (CABG, Damar cerrahisi) Major cerrahi (CABG, Damar cerrahisi) durumunda inme riski artardurumunda inme riski artar

SEMPTOMATİK KAROTİS ARTER SEMPTOMATİK KAROTİS ARTER HASTALIĞIHASTALIĞI

Transient serebral iskemi (TIA)Transient serebral iskemi (TIA)

İnmeİnme

TIA-İNMETIA-İNME

TIA:TIA: 24 saatte klinik geriler.24 saatte klinik geriler.

Geçici bir hemisferik olay veya tek Geçici bir hemisferik olay veya tek taraflı geçici körlük (amaurosis fugax).taraflı geçici körlük (amaurosis fugax).

Bir hemisferik olay kendisini kontrlateral Bir hemisferik olay kendisini kontrlateral motor, duyu veya motor + duyu kusuru ile motor, duyu veya motor + duyu kusuru ile gösterebilirgösterebilir

İNME: İNME: 24 saatten uzun sürer. Orta serebral24 saatten uzun sürer. Orta serebral

arter embolizasyonu en sık nedendir.arter embolizasyonu en sık nedendir.

Semptomatik Hasta Doğal SeyirSemptomatik Hasta Doğal Seyir

TIA sonrası 1 yıllık inme riski: %10-30, her yıl TIA sonrası 1 yıllık inme riski: %10-30, her yıl için %6için %6

TIA sonrası 5 yıllık inme riski: %30-50TIA sonrası 5 yıllık inme riski: %30-50

TIA sonrası 5 yılda hastaların 1/3’ün de mortalite TIA sonrası 5 yılda hastaların 1/3’ün de mortalite mg ( en sık neden KAH)mg ( en sık neden KAH)

İnme geliştikten sonraki 5 yıl içinde %45-61 İnme geliştikten sonraki 5 yıl içinde %45-61 oranında ölüm, %25-37 oranında yeni bir inme oranında ölüm, %25-37 oranında yeni bir inme gelişmektedir.gelişmektedir.

Biller, J, Love, B, Ischemic Cerebrovascular Disease, in Bradley, WG et al. (eds.) , Neurology in Clinical Practice Third Edition, Butterworth-Biller, J, Love, B, Ischemic Cerebrovascular Disease, in Bradley, WG et al. (eds.) , Neurology in Clinical Practice Third Edition, Butterworth-Heinemann, 2000;1125-1166Heinemann, 2000;1125-1166

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİGÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Karotis Doppler USGKarotis Doppler USG

Transkranial Doppler Transkranial Doppler

BT angiografiBT angiografi

Magnetik rezonans angiografi (MRA) Magnetik rezonans angiografi (MRA)

Karotis angiografi (altın standard)Karotis angiografi (altın standard)

Last literature review version 19.1: January 2011 | This topic last updated: January 18, 2010Last literature review version 19.1: January 2011 | This topic last updated: January 18, 2010

ASEMPTOMATİK KAROTİS ASEMPTOMATİK KAROTİS ARTER HASTALIĞI MEDİKAL ARTER HASTALIĞI MEDİKAL

TEDAVİTEDAVİ

Risk Faktörlerinin ModifikasyonuRisk Faktörlerinin Modifikasyonu

Revaskülarizasyon endikasyonundan Revaskülarizasyon endikasyonundan bağımsız olarak, inme riskinin azaltılması bağımsız olarak, inme riskinin azaltılması ve mevcut hastalığın ilerlemesinin ve mevcut hastalığın ilerlemesinin önlenmesi amacıyla agresif KV risk faktörü önlenmesi amacıyla agresif KV risk faktörü modifikasyonu önerilmektedir.modifikasyonu önerilmektedir.

Hipertansiyon TedavisiHipertansiyon Tedavisi

Hipertansiyon inmenin önlenmesinde en fazla Hipertansiyon inmenin önlenmesinde en fazla modifiye edilebilen tek risk faktörüdür. modifiye edilebilen tek risk faktörüdür.

Epidemiyolojik verilere göre, inmenin %60’ı HT Epidemiyolojik verilere göre, inmenin %60’ı HT ilişkilidir.ilişkilidir.

Hangi antihipertansif ajanların inme üzerine en Hangi antihipertansif ajanların inme üzerine en büyük etkisinin olduğu net değildir.büyük etkisinin olduğu net değildir.


LIFELIFE çalışmasında, losartan, inme riskinde çalışmasında, losartan, inme riskinde %15 düşüş neden olmuştur.%15 düşüş neden olmuştur.

ALL_HATALL_HAT çalışmasında ise, ACEI’ler çalışmasında ise, ACEI’ler tiyazid diüretikler ya da dihidropiridin tiyazid diüretikler ya da dihidropiridin KKB’lerine göre %15 daha fazla inme riski KKB’lerine göre %15 daha fazla inme riski ile ilişkili bulunmuştur.ile ilişkili bulunmuştur.

PROGRESSPROGRESS çalışmasında, perindopril ile çalışmasında, perindopril ile inme riski %43 azalmıştırinme riski %43 azalmıştır


• Hipertansiyonu olan, asemptomatik extrakranial karotis arterosklerozunda, ortalama kan basıncını 140/90mmHg’nin altına düşürecek şekilde antihipertansif tedavi başlanmalıdır.

2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease


• Semptomatik karotis arter stenozunda hiperakut period dışında, antihipertansif tedavi endikedir.

• Tansiyonu 140/90 mmHg’nin altına düşürmek serebral iskemi riskini artırmaz.


HİPERLİPİDEMİ KONTROLÜHİPERLİPİDEMİ KONTROLÜ

Extrakraniyal karotis arterosklerozu olan Extrakraniyal karotis arterosklerozu olan tüm hastalarda, LDL < 100mg/dl olacak tüm hastalarda, LDL < 100mg/dl olacak şekilde statin tedavisi başlanmalıdır. şekilde statin tedavisi başlanmalıdır.

Extrakraniyal karotis aterosklerozu olup, Extrakraniyal karotis aterosklerozu olup, sürekli iskemik inme geçiren hastalarda sürekli iskemik inme geçiren hastalarda LDL < 70mg/dl olacak şekilde statin LDL < 70mg/dl olacak şekilde statin tedavisi verilmelidir.tedavisi verilmelidir.


HİPERLİPİDEMİ KONTROLÜHİPERLİPİDEMİ KONTROLÜ

Yüksek doz statin tedavisine Yüksek doz statin tedavisine rağmen istenen LDL düzeyine rağmen istenen LDL düzeyine ulaşılamıyorsa ek ilaç ulaşılamıyorsa ek ilaç kullanılabilir (safra asit bağlayıcı, kullanılabilir (safra asit bağlayıcı, niasin)niasin)

Statini tolere edemeyen Statini tolere edemeyen hastalarda, safra asit bağlayıcıları hastalarda, safra asit bağlayıcıları veya niasin kullanılabilir.veya niasin kullanılabilir.


DİYABET REGÜLASYONUDİYABET REGÜLASYONU

DM + olan hastalarda; diyet, egzersiz ve DM + olan hastalarda; diyet, egzersiz ve glukoz düşürücü ilaçlar, extrakraniyal karotis glukoz düşürücü ilaçlar, extrakraniyal karotis veya vertebral arter aterosklerzunda veya vertebral arter aterosklerzunda yararlıdır. HA1c <%7 olacak şekilde, glukoz yararlıdır. HA1c <%7 olacak şekilde, glukoz düşürücü tedavinin inme önlemedeki yararı düşürücü tedavinin inme önlemedeki yararı henüz kanıtlanmamıştır.henüz kanıtlanmamıştır.

DM+ olan hastalarda, LDL ≤ 70mg/dl olacak DM+ olan hastalarda, LDL ≤ 70mg/dl olacak şekilde statin tedavisi verilmesi extrakranial şekilde statin tedavisi verilmesi extrakranial karotis aterosklerozunda iskemik inme ve karotis aterosklerozunda iskemik inme ve diğer iskemik KV olayları önlemede diğer iskemik KV olayları önlemede yararlıdır.yararlıdır.


Antitrombotik TedaviAntitrombotik Tedavi

73,247 yüksek riskli hastayı içeren 73,247 yüksek riskli hastayı içeren The The Antiplatelet Trialist’s metaanalizindeAntiplatelet Trialist’s metaanalizinde antiplatelet tedavinin, vasküler ölüm, MI ve antiplatelet tedavinin, vasküler ölüm, MI ve inmeyi kapsayan kombine sonlanım inmeyi kapsayan kombine sonlanım noktasında %27 (%25 aspirine bağlı) noktasında %27 (%25 aspirine bağlı) azalma sağladığı bulunmuştur.azalma sağladığı bulunmuştur.

ANTİTROMBOTİK TEDAVİANTİTROMBOTİK TEDAVİ

Obstruktif veya nonobstruktif Obstruktif veya nonobstruktif asemptomatik karotis asemptomatik karotis aterosklerozunda, 75-325 mg/gün aterosklerozunda, 75-325 mg/gün aspirin tedavisinin, sadece inmeyi aspirin tedavisinin, sadece inmeyi önlemedeki net yararı önlemedeki net yararı kanıtlanmamış olsa da, MI ve kanıtlanmamış olsa da, MI ve diğer iskemik KV olayları önlemesi diğer iskemik KV olayları önlemesi açısından tedaviye eklenmelidir.açısından tedaviye eklenmelidir.



Eşlik eden KV hastalığı olmayan inme Eşlik eden KV hastalığı olmayan inme hastalarında, klopidogrel + aspirin; dual hastalarında, klopidogrel + aspirin; dual antiplatelet tedavinin etkinliğini antiplatelet tedavinin etkinliğini değerlendiren değerlendiren MATCH ÇalışmasındaMATCH Çalışmasında; tek ; tek antiplatelet ajan kullanırken inme geçiren antiplatelet ajan kullanırken inme geçiren hastalarda ve şiddetli aortik ark hastalığı hastalarda ve şiddetli aortik ark hastalığı olanlarda dual antiplatelet tedavi ile olanlarda dual antiplatelet tedavi ile önemsiz bir etkinlik artışı görülmüş. Buna önemsiz bir etkinlik artışı görülmüş. Buna karşın yaşamı tehdit edici kanamada artış karşın yaşamı tehdit edici kanamada artış olmuştur.olmuştur.


Sürekli iskemik inme veya TIA geçiren Sürekli iskemik inme veya TIA geçiren obstruktif veya nonobstruktif extrakraniyal obstruktif veya nonobstruktif extrakraniyal karotis aterosklerozunda, sadece aspirin (75-karotis aterosklerozunda, sadece aspirin (75-325mg/gün) veya sadece klopidogrel 325mg/gün) veya sadece klopidogrel (75mg/gün) veya aspirin (25mg ) + uzun (75mg/gün) veya aspirin (25mg ) + uzun salınımlı dipiridamol (200mg 2*1) tedavisi, salınımlı dipiridamol (200mg 2*1) tedavisi, aspirin+ klopidogrel tedavisine tercih edilir. aspirin+ klopidogrel tedavisine tercih edilir.

İlaç seçimi, hastanın risk profili, maliyet, İlaç seçimi, hastanın risk profili, maliyet, tolerans, diğer klinik karakteristiklere göre tolerans, diğer klinik karakteristiklere göre belirlenir.belirlenir.



European Stroke Study 2 (ESPS2)European Stroke Study 2 (ESPS2)’de ’de düşük doz aspirin (25mg 2*1) ile birlikte düşük doz aspirin (25mg 2*1) ile birlikte dipiridamolün (200mg 2*1) inmenin ikincil dipiridamolün (200mg 2*1) inmenin ikincil önlenmesinde tek başına aspirin veya tek önlenmesinde tek başına aspirin veya tek başına dipiridamole göre daha yararlı başına dipiridamole göre daha yararlı oluğu bulunmuştur.oluğu bulunmuştur.


European /Australian Stroke Prevention in European /Australian Stroke Prevention in Reversible İskemi Trial (ESPRİT)Reversible İskemi Trial (ESPRİT) çalışmasında da aspirin ile birlikte verilen çalışmasında da aspirin ile birlikte verilen uzun salınımlı dipiridamolün tek başına uzun salınımlı dipiridamolün tek başına aspirine göre MI, inme ve vasküler ölümün aspirine göre MI, inme ve vasküler ölümün önlenmesinde daha başarılı olduğu önlenmesinde daha başarılı olduğu gösterilmiştir.gösterilmiştir.

ANTİTROMBOTİK TEDAVİANTİTROMBOTİK TEDAVİİskemik semptomu olan extrakranial İskemik semptomu olan extrakranial karotis aterosklerozunda, karotis aterosklerozunda, antiplateler ajanlar, oral antiplateler ajanlar, oral antikoagülanlara göre tercih edilir.antikoagülanlara göre tercih edilir.

İskemik semptomu olmayanlarda İskemik semptomu olmayanlarda antiplateler tedavi, oral antiplateler tedavi, oral antikoagulana tercih edilir.antikoagulana tercih edilir.


AntikoagülasyonAntikoagülasyon

Warfarin Aspirin Symptomatic Intrakranial Warfarin Aspirin Symptomatic Intrakranial Dissease (WASID)Dissease (WASID) Çalışmasında Çalışmasında kardiyoembolik olmayan inmenin ikincil kardiyoembolik olmayan inmenin ikincil önlenmesinde; önlenmesinde;

1) Düşük ve orta doz oral varfarin (INR:2-3) 1) Düşük ve orta doz oral varfarin (INR:2-3) tedavisinin açık bir yararı gösterilmemiş; major tedavisinin açık bir yararı gösterilmemiş; major kanama, ölüm, MI gibi yan etkilerde de artış kanama, ölüm, MI gibi yan etkilerde de artış görülmemiştir. görülmemiştir.

2) Yüksek doz varfarin (INR: 3-4.5) tedavisi ise 2) Yüksek doz varfarin (INR: 3-4.5) tedavisi ise hemorojik inmeyi de içeren kanama hemorojik inmeyi de içeren kanama komplikasyonlarını artırmıştır.komplikasyonlarını artırmıştır.


AF, prostetik kalp kapağı gibi AF, prostetik kalp kapağı gibi nedenlerde vitamin K antagonisti nedenlerde vitamin K antagonisti kullanan extrakranial kullanan extrakranial serebrovasküler aterosklerozu serebrovasküler aterosklerozu olan hastalarda, tromboembolik olan hastalarda, tromboembolik iskemik olayları önlemek için INR: iskemik olayları önlemek için INR: 2-3 olmalıdır2-3 olmalıdır

2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the

Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease


Extrakraniyal karotis aterosklerozu Extrakraniyal karotis aterosklerozu olan hastalarda, aspirin olan hastalarda, aspirin kontrendike ise, 75 mg/gün kontrendike ise, 75 mg/gün klopidogrel veya 250 mg tiklopidin klopidogrel veya 250 mg tiklopidin 2*1 alternatif olarak kullanılabilir.2*1 alternatif olarak kullanılabilir.



TIA veya akut iskemik inme geçiren TIA veya akut iskemik inme geçiren extrakranial karotis aterosklerozunda, extrakranial karotis aterosklerozunda, tam doz parenteral UFH veya LMWH ile tam doz parenteral UFH veya LMWH ile antikoagülasyon önerilmez.antikoagülasyon önerilmez.

İnme veya TIA’dan sonra 3 ay içinde İnme veya TIA’dan sonra 3 ay içinde aspirin + klopidogrel kombinasyonu aspirin + klopidogrel kombinasyonu önerilmez.önerilmez.


KAROTİS KAROTİS ENDARTEREKTOMİYE ENDARTEREKTOMİYE GİDEN HASTALARDA GİDEN HASTALARDA

PERİPROSEDURAL PERİPROSEDURAL YAKLAŞIMYAKLAŞIM

81-325 mg/gün aspirin CEA öncesi 81-325 mg/gün aspirin CEA öncesi verilmeli, postop da devam edilmeli.verilmeli, postop da devam edilmeli.

CEA’den 1 ay sonra aspirin (75-325 CEA’den 1 ay sonra aspirin (75-325 mg/gün), klopidogrel (75 mg/gün) veya mg/gün), klopidogrel (75 mg/gün) veya düşük doz aspirin + yavaş salınımlı düşük doz aspirin + yavaş salınımlı dipiridamol kombinasyonu, uzun dipiridamol kombinasyonu, uzun dönem iskemik KV olayları azaltırdönem iskemik KV olayları azaltır..


CEA öncesinde ve sonrasında, kan CEA öncesinde ve sonrasında, kan basıncı antihipertansif tedaviyle basıncı antihipertansif tedaviyle kontrol altına alınmalıdırkontrol altına alınmalıdır

CEA 24 saat öncesi ve sonrası CEA 24 saat öncesi ve sonrası klinik nörolojik muayne yapılmalıdır.klinik nörolojik muayne yapılmalıdır.


CEA’ya gidecek olan hastalarda CEA’ya gidecek olan hastalarda iskemik olayları önlemek için, iskemik olayları önlemek için, serum lipid seviyesine bakmaksızın serum lipid seviyesine bakmaksızın statin tedavisinin başlanmalıdır. statin tedavisinin başlanmalıdır. Restenozu önleme açısından Restenozu önleme açısından optimum ajan, doz ve etki net optimum ajan, doz ve etki net bilinmemektedirbilinmemektedir


ASEMPTOMİK KAROTİS ARTER STENOZUNDA ASEMPTOMİK KAROTİS ARTER STENOZUNDA OPERASYON YERİNE ASRİPİN TEDAVİSİ OPERASYON YERİNE ASRİPİN TEDAVİSİ

(CASANOVA ÇALIŞMASI)(CASANOVA ÇALIŞMASI)

%50-90 stenozu olan 410 asemptomatik hasta, %50-90 stenozu olan 410 asemptomatik hasta, sadece cerrahi veya sadece medikal tedavi sadece cerrahi veya sadece medikal tedavi açısından randomize edildi.açısından randomize edildi.

Son nokta: 24 saat sonrasında iskemik nörolojik Son nokta: 24 saat sonrasında iskemik nörolojik defisit veya cerrahi veya inmeye bağlı ölümdefisit veya cerrahi veya inmeye bağlı ölüm

3 yıllık takip sonunda; cerrahi ve medikal tedavi 3 yıllık takip sonunda; cerrahi ve medikal tedavi arasında istatiksel anlamlı fark bulunamadıarasında istatiksel anlamlı fark bulunamadı ..

Stroke. 1992 Jun;23(6):917-9. Stroke. 1992 Jun;23(6):917-9.

Asemptomatik Düşük Riskli Asemptomatik Düşük Riskli HastalarHastalar

1) Asemptomatik Karotis Ateroskleroz 1) Asemptomatik Karotis Ateroskleroz Çalışması (ACAS)Çalışması (ACAS)

2) Veterans Affairs Asemptomatik Karotis 2) Veterans Affairs Asemptomatik Karotis Stenozu ÇalışmasıStenozu Çalışması

AsAseemptomatimptomatikk KKarotiarotiss At Aterosklerozeroskleroz ÇalışmasıÇalışması (ACAS)(ACAS)

> 60 % > 60 % stenozu olan 1659 hastastenozu olan 1659 hasta ; ; CEA CEA + + aspiriaspirin n (325mg ) veya(325mg ) veya tek başına tek başına aspirinaspirin (325mg) tedavisi (325mg) tedavisi almaları açısından randomize edildi.almaları açısından randomize edildi.

2.7 yıl takip sonunda; ipsilateral inme ve herhangi bir 2.7 yıl takip sonunda; ipsilateral inme ve herhangi bir perioperatif inme veya ölüm, cerrahi + aspirin grubunda perioperatif inme veya ölüm, cerrahi + aspirin grubunda daha düşük saptandı (%5-%11 p = 0.004 )daha düşük saptandı (%5-%11 p = 0.004 )

Subgrup analizinde, CEA kadınlarda daha az efektif Subgrup analizinde, CEA kadınlarda daha az efektif saptandı (Kadınlarda periop komplikasyon daha fazla. saptandı (Kadınlarda periop komplikasyon daha fazla. %3.6 K; %1.7 E)%3.6 K; %1.7 E)

Executive Committee for ACAS Study. Endarterectomy for asemptomaticExecutive Committee for ACAS Study. Endarterectomy for asemptomatic carotid artery stenosis. JAMA carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1243-14211995;273:1243-1421

Veterans Affairs Asemptomatik Veterans Affairs Asemptomatik Karotis Stenozu ÇalışmasıKarotis Stenozu Çalışması

≥ ≥ %50 karotis stenozu olan 444 hasta CEA yada %50 karotis stenozu olan 444 hasta CEA yada aspirinle medikal tedavi koluna randomize edildi. aspirinle medikal tedavi koluna randomize edildi.

CEA grubunda, medikal tedavi grubuna göre CEA grubunda, medikal tedavi grubuna göre istatiksel olarak anlamlı olmayan daha iyi istatiksel olarak anlamlı olmayan daha iyi sonuçlar (inme ya da ölüm) elde edilmiştir sonuçlar (inme ya da ölüm) elde edilmiştir (%4.7-%9.7)(%4.7-%9.7)

Semptomatik Düşük Riskli Semptomatik Düşük Riskli HastalarHastalar

1) Kuzey Amerika Semptomatik Karotis 1) Kuzey Amerika Semptomatik Karotis Endarterektomi Çalışması (NASCET)Endarterektomi Çalışması (NASCET)

2) Veterans Affairs Cooperative Çalışması2) Veterans Affairs Cooperative Çalışması

3) Avrupa Karotis Çalışma Grubu (ECST)3) Avrupa Karotis Çalışma Grubu (ECST)

Veterans Administration Cooperative Veterans Administration Cooperative ÇALIŞMASIÇALIŞMASI

≥≥ %50 karotis arter stenozu olan 444 hasta çok merkezli %50 karotis arter stenozu olan 444 hasta çok merkezli çalışmada randomize edildi.çalışmada randomize edildi.

Bir gruba sadece aspirin verildi. Diğer gruba ASA + CEA Bir gruba sadece aspirin verildi. Diğer gruba ASA + CEA yapıldı.yapıldı.

Son nokta: TİA, geçici monoküler körlük, inme insidansıSon nokta: TİA, geçici monoküler körlük, inme insidansı

48 aylık takip sonunda, ASA+cerrahi tedavi grubunda 48 aylık takip sonunda, ASA+cerrahi tedavi grubunda anlamlı yararlı etkiler gözlendianlamlı yararlı etkiler gözlendi

Tüm son noktalarda azalma (%8-%20.6)Tüm son noktalarda azalma (%8-%20.6)

İpsilateral inmede azalma (%4.7-%9,4)İpsilateral inmede azalma (%4.7-%9,4)

CEA + Etkin Medikal Tedavinin Üstün CEA + Etkin Medikal Tedavinin Üstün Olduğu ÇalışmalarOlduğu Çalışmalar

RandomizeRandomize klinik çalışmalar : klinik çalışmalar :

NASCETNASCET11

– SSeemptomatimptomatikk >>50% steno50% stenozz

ACASACAS22 – AsAseemptomatimptomatik k >>60% steno60% stenozz

ECSTECST33

– SSeemptomatimptomatik k >>50% steno50% stenozz

VA Cooperative StudyVA Cooperative Study44

– SSeemptomatimptomatikk >>50% steno50% stenozz

1. NASCET Trial Collaborators NEJM 325:445-453, 1991 2. ACAS Executive Committee JAMA 273:1421-1428, 1995 3. Rothwell et al., Stroke 34: 514-523, 2003 4. Hobson et al., NEJM 328:221-227, 1993

ENDOVASKÜLER ENDOVASKÜLER KAROTİS ARTER KAROTİS ARTER

STENTLEME İSLEMİNE STENTLEME İSLEMİNE GİDEN HASTALARDA GİDEN HASTALARDA

PERİPROSEDURAL PERİPROSEDURAL YAKLAŞIMYAKLAŞIM

CAS öncesi ve sonrası minimum 30 CAS öncesi ve sonrası minimum 30 gün aspirin (85-325mg/gün) ve gün aspirin (85-325mg/gün) ve klopidogrel (75mg/gün) ile dual klopidogrel (75mg/gün) ile dual antiplatelet tedavi kullanılmalıdır. antiplatelet tedavi kullanılmalıdır. Klopidogrel intoleransı olanlarda 250 Klopidogrel intoleransı olanlarda 250 mg 2*1 tiklopidin kullanılmalı.mg 2*1 tiklopidin kullanılmalı.

CAS öncesi ve sonrası hipertansiyon, CAS öncesi ve sonrası hipertansiyon, antihipertansif ilaçlarla kontrol altına antihipertansif ilaçlarla kontrol altına alınmalı.alınmalı.


TEŞEKKÜRLER…TEŞEKKÜRLER…

Documents

Karotis arter hastalarinda perioperati̇f etkin medikal tedavi