Karina Corvalán VelásquezMATRONA

Valdivia, Septiembre 2009

En las últimas décadas surgió fuertemente la necesidad de humanizar la atención de salud,situación que impulsó el cambio de enfoque con que se enfrenta el proceso de salud-enfermedad, pasando del enfoque biomédico presente en el modelo Tradicional deAtención de Salud, a un enfoque biopsicosocial con énfasis en la familia y comunidadpropuesto por el modelo de Atención Integral de Salud.

Trabajo en EQUIPO

Esta cambio implica la necesidad de equipos de salud multidisciplinarios que posean capacidad de liderazgo horizontal.

El embarazo aún siendo un proceso fisiológico, es una situación de mayor vulnerabilidad biológica, psicológica y social para la mujer.

Alta demanda fisiológica

Adaptación

(+) (-)

Característica o cualidad de una persona que eleva la probabilidad de dañar la salud

Factor de Riesgo

Características personales o elementos delambiente, o la percepción que se tiene sobreellos, capaces de disminuir los efectosnegativos que el proceso de estrés puedetener sobre la salud y el bienestar.

Factor Protector

Mujer en Gestación Situaciones de Riesgo Dimensiones

Determinantes Biológicos

Edad: Adolescente – mayor de 40 añosBaja talla maternaEstados Nutricionales AlteradosMala Historia Obstétrica o con antec. de riesgoPatologías o Condiciones pre-gestacionalesPatologías o Condiciones Obstétricas

Actividad físicaAlimentación

Determinantes Psicológicos

Embarazo no planificadoIngreso a CPN después de las 20 sem. (tardío)Consumo perjudicial alcohol/drogasEventos de vida estresantes o traumáticos los últimos 6 meses.Antecedentes cuadros depresivos

ResilienciaAutoeficaciaOptimismo Autocuidado

Determinantes Socio-culturales

Violencia parejaAbuso sexualBaja escolaridadMujer sostenedora: económica y afectiva (ej: Soltera sin pareja jefa de hogar)PobrezaAislamiento social - Marginación social

Redes socialesValores y creencias positivasrelativas al embarazoCapital social

Determinantes Ambientales

Entorno alcohol / drogasMala calidad viviendaTóxicos / Higiene ambientalCondiciones laborales inseguras

Ambiente comunitario (áreas verdes, acceso a lugares de recreación)Servicios y suministros básicos

PROMOCIÓNPREVENCIÓN YTRATAMIENTO

En las adolescentes<15 años, la mortalidad neonatal e infantil fueronsignificativamente más altas que en las mujeres entre 20-34 años

En las adolescentes entre 15-19 años, la mortalidad neonatal e infantil fueronsignificativamente más altas que las del grupo 20-34 años

Fuente: Diagnóstico epidemiológico de la Red, 2005

Principales complicaciones

hipertensión arterial, eclampsia, anemia y distocia por desproporción céfalo-pelviana

psico-sociales

Deserción escolar

disminuye las oportunidades trabajo mejor remuneración

Aislamiento

Consecuencias embarazo no planeada o no deseada.

Biológicas

(mayor mortalidad infantil)

RN bajo peso

Problemas en el desarrollo psicomotor, emocional y social

En comparación con las adolescentes que están en los 20 años, las de:15 a 19 años doble probabilidades de morir en el parto.≤ 14 años probabilidad es cinco veces mayor .

(UNICEF, 2000)

ComplicacionesEmbarazos adolescentes

Embarazos adultos

Anemia 49.36% 43.67%

Infección Tracto Urinario 13.29 - 23.2% 6.96%

Retardo Crecimiento Intrauterino* 12.02% 5.69%

Parto prematuro 8.3 - 8.86% 2.8 - 4.43%

Recién Nacido de bajo peso 6.32 – 6.9% 3.16 -10.1%

Complicaciones en el parto (hemorragia, Desgarros cervicales)

10.75 - 15.7% 5.69 - 5.7%

Parto Instrumental 4.9 – 8.22% 2.1 - 10.12%

Tabla . Comparación de complicaciones somáticas en embarazo

de la adolescente y de adulta.

*Diferencia estadísticamente significativa

Las mejores expectativas para la mujer hacen que la reproducción se desplace a

edades maternas mayores

En Chile, pese al significativo descenso de la Natalidad, los nacimientos en mujeres de 40 y más han aumentado.

(DONOSO y VILLARROEL, 2003)

(DONOSO y VILLARROEL, 2003)

Fuente: Diagnóstico epidemiológico de la Red, 2005

Estudio de Bustos y cols. 1986, en que se analizan los resultados de 163 embarazos enusuarias de 40 años o más, comparado con un grupo control, se determinó que lasembarazadas ≥ 40 años presentan:

Mayor incidencia de patología previa a lagestación (24%), diabetes gestacional,miomatosis e hipertensión arterial crónica.

Durante el parto son más frecuentes elsufrimiento fetal agudo y la césarea (41%).

Mayor frecuencia de asfixia neonatal, bajopeso de nacimiento y síndrome de Down(3,6%).

La Baja talla materna (< 1.50 mt.) es aceptada como un indicador antropométrico de riesgo, la causa radicaría en la relación directa entre talla y diámetros pélvicos

Asociado a complicaciones obstétricas:

Desproporción céfalo-pelvica(DCP)

Trabajo de parto disfuncional

Parto cesárea

La mujer posee generalmente pelvis de tipo genecoide,pero un mujer con baja talla aún teniendo este tipo depelvis, tendrá diámetros pélvicos menores al promedio,situación que dificultará el descenso del feto

Asociación estadísticamente significativa entre talla baja y parto cesárea (X2=6,9, g.l=1, p<0,05), con una incidencia de 29,8% v/s 8,5%.

Además, las mujeres con menor talla tenían 3,5 veces más probabilidad de experimentar cesárea que las de mayor estatura (RR=3,5, IC= 1,1-11,6).

Estudio realizado en Perú

Tabla . Frecuencia de parto por cesárea en puérperas primíparas según talla materna

Talla Materna (cm)

Vía de Parto

Cesárea Vaginal Total

≤ 146 14 33 47

> 146 4 43 47

Total 18 76 94

X2 = 6,876 P< 0,05

RR= 3,5 IC = 1,1 - 11,7

FUENTE: Ginecol Obstet 2001; 47: 117-120.

CD – CV debe ser = 1,5 cm.

Aspectos clínicos del DCP:

Conjugada Diagonal < 11,5 cmArco o ángulo subpúbico agudo (< 90º)Diámetro biisquial < 8 cmEspinas isquiáticas prominentesSacro plano

(CEDIP, Guía Perinatal)

Desproporción céfalo-pélvica (DCP)

Conjugada Diagonal: Desde Promontorio a borde inf. Sínfisis púbica (12 cm)Conjugada Vera (verdadera): Desde promontorio al punto más prominente de la cara post sínfisis púbica (10,5 cm)

Estados Nutricionales Alterados

Aumentan la morbilidad materna-fetal-neonatal

Bajo peso al NacerPrematuridadDefectos congénitos

HTADiabetes Gestacional Obesidad post-parto.

Servicio

Salud

Pobl.

Contr.

Obesidad SobrepesoPeso

NormalBajo Peso

n Tasa n Tasa n Tasa n Tasa

TOTAL 2332 817 35,2 481 20,7 747 32,2 277 11,9

< 20 años

539 89 16,5 90 16,7 230 42,7 130 24,1

20-34 años

1487 589 39,6 322 21,7 437 29,4 139 9,4

35 y mas 296 139 47,0 69 23,3 80 27,0 8 2,7

Estado nutricional de las embarazadas en control Servicio

Salud Valdivia

Servicio de Salud Valdivia Diciembre, 2003

Situación de las embarazadas, Chile 2000

MARDONES, 2003

Estado Nutricional %

Bajo Peso 13,90%

Normal 31,38%

Sobrepeso 22,18%

Obesas 32,54%

Total 100%

Minsal 2003

Estado Nutricional Embarazadas (%)

Mala Historia Obstétrica o con antec. de riesgo

• Aborto habitual o provocado

• Cirugía uterina previa

• Muerte perinatal en gestación anterior.

• Recién nacido con peso inferior a 2500 grs. o igual o mayor a 4000 grs.

• Hipertensión

• Nuliparidad o Multiparidad.

• Lapso Intergenésico (LIG) menor a 2 años.

• Las mujeres con LIG de menos de 18 meses tienen más factores de riesgo demográficos y obstétricos que las mujeres con LIG de 18 a 59 meses.

• Mujeres con LIG menores de 18 meses tienen probabilidad mayor de :

- niños muy prematuros

- de cuidado inadecuado prenatal.

- deficiencias nutritivas .

- conductas de riesgo:

uso de tabaco, alcohol.

**Nota: LIG = Lapso intergenésico = Intervalo Intergenésico

Patología o Condiciones Asociadas

Cardiopatías

Neuropatías

Nefropatías.

Endocrinopatías

Hemopatías

Hipertensión Arterial

Epilepsia

Enfermedades Infecciosas

Enfermedades autoinmunes

Ginecopatías

Anemia

Condición de ser Madre con factor Rh negativo con o sin sensibilización

Obstétricas

pre-gestacionales

Anemia (hemoglobina ≤ 11gr/dl según MINSAL u 11gr/dl según NEIRA)

Desviaciones en el crecimiento Fetal: Macrosomía fetal o Restricción del Crecimiento intrauterino (RCIU)

Embarazo múltiple

Diabetes Gestacional

Colestasia Intrahepática del embarazo

Oligoamnios-Polihidramnio

Amenaza o parto pretérmino, y gestación prolongada.

Rotura prematura de Membranas

Pre-eclampsia.

Hemorragias durante la gestación: Aborto o sus síntomas, Placenta previa y Desprendimiento prematuro de placenta Normoincerta (DPPNI)

Óbito Fetal (muerte feto in útero)

En EEUU, el 44% de los embarazos no planificados se tradujo en nacimientos, el 42% terminó en aborto y el 4% terminaron en abortos espontáneos

200 y 250 mil mujeres abortan al año en Chile, de éstas un 20% serían adolescentes entre 10 y 19 años de edad.

(AVILA et al., 2002)

Maltrato infantil

Depresión post parto

Ingreso a control prenatal después de las 20 semanas:

Limitaciones de acceso (zonas rurales)

Sensación de seguridad (multíparas)

AdolescentesRelaciones extramaritalesAbuso sexual o violación por parte de familiar, allegado u otro

Miedo/Temor

Asociación entre el inicio

tardío de cuidados

prenatales en primigestas

y violencia de género.

Sindrome alcoholico fetal (SAF): Rasgos faciales anormales, retardo del crecimiento y problemas de SNC.

Efectos sobre el crecimiento fetal, en la adaptación del recién nacido a la vidaextrauterina con manifestación de síndrome de deprivación o, incluso, en el normaldesarrollo posterior del niño.

Drogas ilícitas

Heroína Afectación en el crecimiento fetal respecto a peso y talla, no tanto en el perímetro craneal.

Cocaína Afectación del crecimiento fetal Y Síndrome de abstinencia

Tabaco

Alcohol

Vasoconstricción uterina Efecto hipóxico

Responsable de un 18% de los casos de bajo pesode nacimiento (< 2.500 g), de un riesgoaumentado de muerte súbita del lactante, y unmayor riesgo de mortalidad perinatal.

Una mujer con depresión puede tener dificultad al cuidarse durante el embarazo. Esto puede poner en peligro la salud del feto.

La advertencia dice que el tomar este medicamento durante los primeros tres meses de embarazo puede aumentar el riesgo de defectos de nacimiento, en particular los defectos del corazón

El bienestar socioeconómico y lasatisfacción de las necesidades básicaspermite a las personas enfrentar de mejormanera los eventos vitales, como elembarazo, parto y crianza.

El nivel socioeconómico bajo aumenta la probabilidad de parto prematuro,hipertensión, dislipidemias, obesidad y otros

Según encuesta CASEN 2000, la principal causa de deserción escolar en las mujeres, es la maternidad o embarazo (28,7%). (MOLINA et al, 2004)

ACCIONES…

Control preconcepcional

Debe evaluar e informar de los riesgos del estilo de vida, riesgos genéticos , médicos y psicosociales.

Prevención de Infecciones Transmisión sexual.

Pesquiza y tratamiento de enfermedades metabólicas.

Prevención de malformaciones: Ácido Fólico

Asesoramiento genético.

Intervalo Intergestacional.

Nutrición

Hábitos

El fomento de la salud del individuo debe iniciarse en etapas previa a su

gestación.

MIROAMBIENTE

UTERO-PLACENTA

MACROAMBIENTE MADRE

PARIDAD

LAPSOINTERGENÉSICO

INFORMACIÓN GENÉTICA

HÁBITOS

ENFERMEDADES

MACROAMBIENTE-ECOSISTEMA

NIVEL SOCIOECONÓMICO

ESCOLARIDAD

ACTIVIDADTRABAJO

PROCEDENCIA

CONTOL

PRENATAL

ESTADO CIVIL

EDADTALLA

ESTADO NUTRICIONAL

FACTOR PSICOLÓGICO

Ingreso a control prenatal posterior a las 20 semanas

Escolaridad igual o menor a sexto básico

Edad igual o menor a 17 años 11 meses

Conflictos con la Maternidad (Rechazo al embarazo)

Insuficiente apoyo social o familiar

Sintomas depresivos

Uso o abuso de sustancias (tabaco, alcohol, drogas adictivas.)

Violencia de género (Violencia Intrafamiliar o Abuso Sexual)

Otro factor de riesgo que deba ser considerado (Antecedentes de depresión recurrente o de otro diagnósticopsiquiátrico severo, asinamiento)

Gracias…

Karina Corvalán Velásquez

Matrona