Kardiyopulmoner bypass ve miyokardiyal koruma dr. bilgin emrecan

KARDİYOPULMONER BAYPAS VE

MİYOKARDİYAL KORUMA

Dr. Bilgin EmrecanPAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

DENİZLİ

Kardiyopulmoner baypas(KPB)

KARDİYOPULMONER BAYPAS

Tarihçe• Kalp cerrahisi

– 1912 Theodore Tuffier AS dilatasyonu

– 1923 de Elliott Cutler KMK

– 1952 John Lewis Klinik deneysel Derin Hipotermik arrest

• 1953 John Gibbon

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ

KPB MONİTÖRİZASYON

HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON

METABOLİK DÜZENLEME


TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Kontrollü Cross-circulationTARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Kontrollü Cross-circulationTARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Tarihçe Türkiye

• 1953 ve 1954 İstanbul’da Dr. Nihat Dorken ve Dr. Fahri Arel : KMK

• 1960 Dr. Mehmet Tekdoğan; İlk KPB

• 1962 Dr. Aydın aytaç, Açık kalp ameliyatı serisi

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



KPB temeli

• Vücuttan kan alınır,

• Rezervuarda toplanır,

• Oksijenlendirilir,

• Tekrar dolaşıma verilir

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Sorunlar

• Isınma-soğuma

• Hava partiküllerinin boşluklardan çıkarılması

• Kanın pıhtılaşmasının önlenmesi

• Kalbin beslenmesi

• Anestezik gazların idamesi

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Amaç

• Durağan ve kansız ortamda ameliyat

– Kalp → Pompa

– Akciğer → Oksijenatör

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



KPB DevresiTARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON




KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON




KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Tubing set• Polyvinyl chloride (PVC): soğuyunca

ayrılma parçacık kopması

• Silikon: az hemoliz fazla parçacık

• Latex: hemoliz fazla

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



KPB MakinesiTARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



KPB Dolaşımının BileşenleriTARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



KPB MonitörizasyonTARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



KPB monitörTARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON




KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON




KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Erişkin Hatların çaplarıTARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Pompa başlıkları

• Roller pompa: akım üretir

• Sentrifugal pompa: basınç üretir

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Roller pompa

NONPULSATİL PULSATİL

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON


• Hat içerisinde peristaltikhareket yaratan iki yuvarlayıcı silindir ile kanın itilmesi sağlanır

• Önünde pozitif gerisinde negatif basınç oluşur

• İleri ve geri hareket ile ters akım iki yönlü akım yaratılabilir

• Akım dönme hızı ve hat çapı ile doğru orantılıdır

• Pulsatil veya nonpulsatil akım oluşturabilir


Centrifugal

(Santrifüjlü) pompaTARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON


• Dışı kapalı metal rulmanları olan koni

• Pompaya bağlandığında manyetik alandan dolayı koni döner

• Koninin dönmesi negatif basınç oluşturur ve akımı çekerek girdap oluşturur

• 2000-4000 devir/dk• Kan çıkışa doğru yönlendirilir

• Kan akımı basınç gradienti ve sistemik vasküler rezistans ile ilişkilidir

• Daha az hemoliz ve plateletaktivasyonu

• Pahalı• Metal yüzeylerde ısı ve pıhtı oluşumu


Venöz rezervuarlar

• Kalpten 40-70 cm aşağıda

• Yerçekimi veya sifon etkisi ile drenaj

– CVP

– Seviye farkı

– Kanul, hat ve konektör rezistansı

– Sistemdeki hava

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Venöz rezervuarlar• Sert (Açık)

– Polikarbonat çeper– İçerisinde negatif basınç oluşturulabilir– Polyester filtre– Poliüretan köpük eritici– Sıvı ve ilaç verilmesi için uygun girişler– Her zaman içerisinde sıvı olmak zorundadır– Cerrahi alandan gelen aspiratörler

• Yumuşak (Kapalı)– Negatif basınç oluşturulamaz– Daha az hava embolisi

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Oksijenatör

• Bubble oksijenatör 1955

• Rotating disk oksijenatör 1956

• Hardshell bubble oksijenatör 1966

• Membrane oksijenatör 1966

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Membran oksijenatörTARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON


• Mikro delikli fiber yapılı polipropilen

• Proteinler delikleri kaplıyor gaz ile kan teması engelleniyor

• 6 saatte değişmesi gerekiyor

• Çoğunda entegre ısı değiştirici var


Gaz sunumu: BlenderTARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON


• Hava-O2 karışımı

• Dijital veya mekanik

• Oksijen analizör

• Anestezik gaz buharlaştırıcı


Filtreler ve hava tuzaklarıTARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Hemofiltre (ultrafiltre, hemokonsantratör)TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON


• Kandan su ve elektrolit uzaklaştırma

• Hiperkalemi ve asidoz varsa, veya hematokritdüşükse

• 30-50 ml/dk sıvı uzaklaştırır

• 20000 Daltonakadar molekül uzaklaştırılır


Aspiratörler

• Korunan kanın rezervuara taşınması

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Ventler

• Kalpten direk olarak venöz hatlarla alınamayan kanın taşınması

– Aort kökü

– Sol ventrikül

– Sağ üst pulmoner ven

– Pulmoner arter

– Sol ventrikül apeksi

– Sol atrium

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Ventler

• Kalbin gerilmesini engeller

• Miyokardiyal ısınmayı azaltır

• Kalp boşluklarından havayı çıkarır

• Cerrahi görüşü artırır

• Kuru cerrahi saha özellikle distal anastomozda

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Primelama

Prime KPB öncesi devrede dolaşan tüm sıvıları ifade eder. KPB’a girişte hemodinamik bozulma ve hava embolizasyonuna engel olur.

• Boy ve kilo

• Böbrek fonksiyonları

• Hb/Htc

• Kalp büyüklüğü

• Sıvı dengesi

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Standart Prime

• 1400–1800 ml, kan volümünün % 30–35• Hematokrit %30 ancak daha düşük seviyeler de tolere

edilebilir.– Hastanın büyüklüğü– Preoperatif Htc– Pre-KPB kan kaybı,– Pre-KPB sıvı verilmesi– KPB Prime volüm– İdrar miktarı

• Hemodilüsyonu engellemek için rezervuar venöz yoldan antegrad veya arteriyel sistemden retrograd olarak hastanın kendi kanıyla (400–500 ml) doldurulabilir.

• Solüsyon heparinlenir• Membranöz oksijenatör içerisindeki ve arteriyel

hatlardaki tüm hava çıkarılır.• Bebeklerde kan volümünden fazla olabilir, bu da kan

ilavesi gerektirir

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Prime Solüsyonu İçerik

• Kristalloid ( Na: 130–150 mmol/l)– Ringer laktat (Hartmann’s) – Ringer– Saline– Plasma-Lyte– Normosol

• Kolloid: Sıvı kaçağını ve ödemi azaltır– %4.5 albumin– Gelatin( gelofusine, dextran ve hydroxyethyl starch)

• Kan

Prime;• İsotonik

Hipotonik solüsyonlarda– RBC lizis– Ekstrasellüler alandan sıvı shifti (akciğer, beyin)

• pH (Cl -)

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Prime Solüsyonu İçerikTARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Prime Solüsyonu İlavelerTARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON


İçerik Etki

Heparin 1000/25000 U/lt, antikoagulasyon

Bikarbonat 25 mmol /lt, buffer

Mannitol Osmotik diürez, serbest radikal koruyucu

Kalsiyum Sitratlı kan eklendiyse

Steroid İnflamatuar reaksiyonu azaltmada (kanıt düzeyi zayıf)

Antibiotik Profilaktik


Antikoagulasyon

• Kan-KPB yüzey teması ile koagulasyonsistemi aktive olur.

• Antikoagulasyon minor pıhtı oluşumunu dahi engellemelidir.

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Antikoagulasyon• Heparin

– Güvenli– Ucuz– Hızlı, ölçülebilir etki– Titre edilebilir– Etkisi geri döndürülebilir

Protamin 1-1.3 mg/100 Uheparin

– AT-III; IIa (thrombin), Xa, IXa, XIa ve XIIa– 300-400 U/kg ile 2.5 saat yarılanma ömrü– ACT 400-480 saniye– Resistans: AT-III eksikliği, hemodilusyon, heparin tedavisi

• İlave heaprin 600-800 U/kg ‘a kadar• TDP• AT-III konsantresi

Alternatifler• DMAH• Danaparoid: düşük moleküler ağırlıklı heparinoid• Fibrinolitikler (Ancrod): HIT varsa• Direk trombin inhibitörleri (lepirudin,

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Protamin reaksiyonları

• Tip I : hızlı uygulamaya bağlı

– Sistemik ve pulmoner arter basıncında düşme, önyükde düşüş ve hipotansiyon

• Tip II: immunolojik

– IIA anafilaksi,

– IIB anafilaktoid

– IIC non kardiyojenik pulmoner ödem

• Tip III : heparin/protamine iyonikkompleksleri

– pulmoner vazokonstruksiyon, PH, Sağ KY

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Protamin alternatifleri

• Hexadimethrine

• Platelet factor 4 (PF4)

• Metilen mavisi

• Heparin DTI

• Nötralize etme

• Heparinaz

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Arteriyel kanulasyon

• Asendan aort• Femoral arter• Subklavian, aksiller, brakiyal arter• Arkus• Innominat arter

Venöz kanulasyon

• Sağ atriyum• Vena kava • Femoral ven

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



KPB akımı

• Flow indeks 1.8-2.2 l/dk/m2

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON


Hipotermi Isı (°C) Flow indeks 1.8 l/dk/m2

Normotermi 34-37 2.4

Orta dereceli Hipotermi 32-34 2.2

Hipotermi 28-32 1.8-20

Derin hipotermi <28 1.6


Çocuklarda KPB akımı

• Yenidoğan 120-200 ml/kg/dk

• Infant (10 kg kadar) 100-150 ml/kg/dk

• Çocuk 80-120 ml/kg/dk

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Isınma

• Isı değiştirici ile max 10 °C gradient

• 3 dk 1 °C

• Max ısı 37.5 °C

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



"The perfect perfusion to me… is to be allowed to perform the necessary

repair, however long that takes and yet leaving my patients looking like

they’ve never been on bypass. "

Dr. Norman Shumway

Stanford University

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



Metabolik bozulma sebepleri

• Prime

• Organ hipoperfüzyonu

• Hipotermi

– Sistemik O2 tüketimi 7°C düşüşte %50azalır

– 30°C = %50, 23°C = %25, 16°C = %12.5

• K ↑, Ca ↓, Mg ↓ , Fosfat ↓

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON



KPB sonlandırma öncesi kontroller

• 20 dk reperfüzyon/1 saat krossklemp

• Solunumu kontrol et, manuel hiperventilasyon

• Nabız 80-100/dk, gerekirse pacemaker

• Deairing, İntrakardiyak ventleri çıkar

• Isıyı kontrol et: 36°C

• Protamin 5-15 dk infuzyon, başladıktan sonra aspiratörleri durdur

• Protamin yarılanmadan önce rezervuardaki volümü al ve sonrasında aort kanülünü çıkar

• Hb > 7.5 gr/dl

• Mg: vazodilatasyon hipotansiyon yapabilir, krosklemp alındığında uygulanır

TARİHÇE

KPB TEMELİ

AMAÇ

KPB DEVRESİ

KPB BİLEŞENLERİ


HATLAR

POMPA BAŞLIKLARI

VENÖZ REZERVUAR

OKSİJENATÖR

GAZ SUNUMU:BLENDER

FİLTRELER

ASPİRATÖRLER

VENTLER

PRİME SOLUSYONU

ANTİKOAGULASYON

KANULASYON


Miyokardiyal Koruma(MK)


«Kalp cerrahisinin başarısı kalbi ne kadar iyi koruduğunla

ilgilidir.»

TARİHÇE

İSKEMİ-REPERFÜZYON HASARI

KARDİYOPLEJİK OLMAYAN MK

KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ

KARDİYOPLEJİ YOLLARI

KARDİYOPLEJİ ISISI

KARDİYOPLEJİ BASINCI

KARDİYOPLEJİ ALTERNATİFLERİ

KRİSTALLOİD KARDİYOPLEJİ

KAN KARDİYOPLEJİSİ

OPTİMAL KARDİYOPLEJİ

ÖZEL DURUMLARDA KARDİYOPLEJİ

TOPİKAL HİPOTERMİ

REPERFÜZYON

İSKEMİK KOŞULLANDIRMA

OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ



ilgilidir.»

Bilgin Emrecan

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ



ilgilidir.»

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


Tarihçe

• 1950 Bigelow, Hipotermi

• 1955 Melrose, K+

• 1975, Braimbridge, Kristalloid KP

• 1979, Buckberg, Kan KP

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


Miyokardiyal koruma (MK)

• Postiskemik miyokardiyal disfonksiyonunu(Düşük debi, Hipotansiyon) azaltma veya engellemede kullanılan tüm strateji ve metodlardır.

• Postiskemik miyokardiyal disfonksiyoniskemi reperfüzyon hasarından kaynaklanmaktadır.

– İntrasellüler Ca2+ birikimi

– Reaktif oksijen radikalleri

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


Kardiyoplejik olmayan MK yöntemleri

• Boş atan kalp

• Selektif koroner perfüzyon

• Fibrillatuar arrest

• Sistemik hipotermi <24° C

• Fibrillasyon ve hipotermi

• İntermittan kross klemp

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


Kardiyopleji (KP)

• Operasyon esnasında kalbi diyastolikarrest yaparak iskemi-reperfüzyonhasarından korumak için verilen solüsyondur.

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


StratejilerTARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ

Verilme yolu

İçerik Isı Aralık İlaveler Monitör İlave stratejiler

Antegrad kristaloid Soğuk Aralıklı Elektrolit Isı Anestezik

Retrograd Kan Ilık Devamlı Farmakolojik pH Normovolemikhemodilusyon

Konduitleryoluyla

Mikropleji Sıcak Metabolik nonkardiyoplejik

Entegre Nötrofil deplesyonu

İzkemik koşullandırma

Off pump


Miyokard

• Tüm O2’nin %7 ‘sini tüketir.

• İskemide ilk 10 dk da ATP %50 azalır.

Sol ventrikül oksijen kullanımı

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


Amaç

• Operasyonda iskemi süresince miyokardiyal hasarı engellemektir.

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


Miyokardın enerji kullanımı belirleyicileri

• Sol V ED duvar gerilimi (LVEDP)• Elektromekanik aktivite• Isı

– Metabolik ihtiyaç azalır– Metabolizma yavaşlar– O2 tüketim azalır– Reperfüzyon hasarı azalır– Apopitoz azalır

Miyokardın enerji sunumu belirleyicileri

• Nonkoroner kollateral dolaşım ( 50 ml/dk)• İntrinsik (glikojen) ve ekstrinsik (Glukoz) substrat

depoları, buffer

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ

MİYOKARDİYAL KORUMA KP Bileşenler

• K → Diyastolik arrest, O2 Talebi %80 düşer

• Na → intraselüler ödemi ve Ca’u azaltır

• Mg → Membrane stabilizasyonu, Ca’nunhücre içine geçisini azaltır, ATP kofaktörü

• Buffer (THAM) → anaerobik glikolizinoptimizasyonu

• Substrat → enerji

• Albumin, Mannitol → Ödemi azaltır

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


Kardiyopleji Verilme yolları

Verilme yolu• Antegrad

– Aort kökü– Direk koroner– Safen greftlerine

• Retrograd– Koroner sinüs

• Ciddi koroner lezyonu• Aort yetersizliği

– Sağ koroner perfüzyonunda –kısıtlama

• Kombine

Verilme Sıklığı• Aralıklı• Devamlı

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


Kardiyopleji Isısı

• Soğuk Kristalloid 4 ° C– Intrasellüler tip : Na, Ca Ø↓

– Ekstrasellüler tip: Na, Ca , Mg↑

• Soğuk kan KP 10–16 ° C– Kan: kristalloid= 8:1, 4:1, 2:1

• Ilık Kan KP 29 ° C

• Sıcak Kan KP 37 ° C

Ventrikül ısısı (septum) < 15 ° C olmalı

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


Kardiyopleji Basıncı

• Antegrad

– 60-80 mmHg,

– Doz

• İndüksiyon 20 ml/kg, 4 dk

• İdame 10 ml/kg, 2 dk

• Retrograd

– 20-40 mmHg,

– Doz

• İndüksiyon 200 ml/dk, 4 dk

• İdame 150 ml/dk

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


Kristalloid KardiyoplejiTARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ

iyon Kristalloid Kan Bazlı St Thomas

Na+ (mmol/l) 144 142

K + (mmol/l) 20 20

Ca 2+ (mmol/l) 2.2 1.7

Mg 2+ (mmol/l) 16 16

HCO 3 – (mmol/l) 0 30-40

Procaine (mmol/l) 1 1

Hematocrit 0 %10-12

Osmolarity (mOsmol/kg H 2 O)

300–320 310–330


Kan Kardiyoplejisi

• Oksijen sunumu

• Hemodilusyonu engeller

• Buffer özelliği

• Osmotik özellik

• Fizyolojik pH

• Endojen antioksidanlar

• Basit ve ucuz

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


Substratlı Kan kardiyoplejisi (1:4)

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ

İçerik Konsantrasyon

K+ (2 mEq/ml) 16–20 mmol/l

THAM (0.3 mol/l) pH 7.5–7.7

Citrate–phosphate–dextrose 0.2–0.4 mmol/l

Aspartate 13 mmol/l

Glutamate 13 mmol/l

Dextrose 50 <400 mg/l

Dextrose 5% 380–400 mOsm


Multi-dose düşük K+ soğuk Kan kardiyoplejisi (1:4)TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ

İçerik Konsantrasyon

K+ (2 mEq/ml) 8–10 mmol/l

THAM (0.3 mol/l) pH 7.6–7.8

Citrate–phosphate–dextrose 0.5–0.6 mmol/l

Dextrose 5% 380–400 mOsm


Optimal KP

• Hızlı ve güvenli arrest

• Homojen dağılım

• Asidozu engellemeli

• Enerji üretiminin devamı

• İskeminin zararını engellemeli

• Enerji ve oksijen tüketimi minimum

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


Akut MI

• Düşük doz K+

• Ca kanal blokeri

• Substrat

• 20 dk infüzyon

• Lökosit deplesyonu

Hipertrofik kalp (Örn. AS)

• Doz bir buçuk katına çıkılır

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


Topikal hipotermi• Frenik sinir hasarı

• Epikardiyal nekroz

• Diffüz olmayan ısı dağılımı

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


Hot Shot

• Reperfüzyon öncesi

• Retrograd 150-200 ml/dk, 32-37 ° C

• 30 ml/kg ,2-4 dk

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


İskemik koşullandırma

• Bir iskemi süresine maruz kalındığında iskemiye karşı gelişen biyolojik adaptasyonlardır.

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


Off-pump MK

• Intrakoroner Shunt

• B-bloker, adenozin

• Stabilizatör

• TA regülasyonu

• Önce proksimal anastomoz

• IABP

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ


Yenidoğan kalbi

• Enerji kaynağı olarak glukoz kullanır, glikolitik kapasite yüksek, 5-nukleotidaz enzimi düşük

• Hipoksiye dayanıklı

• Miyokardiyal su artışına duyarlı (tek doz kristalloid KP <80 dk veya 20-30 dk)

• İntrasellüler Ca az

• 20-30 ml/ kg induksiyon, 10 ml/kg idame (20-30 dk’da)

• Kan kardiyoplejisi erişkinlerdekinden daha az önemli. Uzun iskemide önemli

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

YENİDOĞANDA MK

SONUÇ


Sonuç

• İdeal MK yöntemi henüz netleşmemiştir.

• Kan kardiyoplejisi daha optimal koruma sağlar.

TARİHÇE



KARDİYOPLEJİK MK

AMAÇ

MK BİLEŞENLERİ










REPERFÜZYON


OFF-PUMP MK

ÇOCUKTA MK

SONUÇ

Teşekkürler…

Documents

Kardiyopulmoner bypass ve miyokardiyal koruma dr. bilgin emrecan