Upload
alec
View
351
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
KURS: KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ. KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİNDE TEMEL PARAMETRELER Doç. Dr. Sinan ERGİNEL OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Toraks Derneği 8. Yıllık Kongresi 27 Nisan - 1 Mayıs 2005 / ANTALYA. KLİNİK EGZERSİZ TESTLERİ. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
KURS: KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ
KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİNDE TEMEL PARAMETRELER
Doç. Dr. Sinan ERGİNELOSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
Toraks Derneği 8. Yıllık Kongresi27 Nisan - 1 Mayıs 2005 / ANTALYA
KLİNİK EGZERSİZ TESTLERİ
Klinik pratikde artan oranlarda kullanılmaktalar. NİÇİN ?
Klinik karar verme sürecindeki hız ve etkinlikleri. Patolojiik durumu erken ortaya koymadaki başarıları.
KLİNİK EGZERSİZ TESTLERİ
Temel bilgi sunan ileri teknoloji gerektirmeyen modaliteler
Kompleks teknoloji kullanımı ile detaylı bilgi sunan modaliteler
Klinik probleme yanıt verebilecek uygun modalite seçilir.
KARDİOPULMONER EGZERSİZ TESTİ ( CPET )
Bisiklet Ergometresi veya Treadmill’de, Maksimal semptom sınırlı, incremental
egzersiz testi esnasında, Oksijen uptake ( VO2 ), karbondioksit output
( VCO2 ), dakika ventilasyonu ( VE ) ve diğer değişkenleri;
12 kanallı EKG monitörizasyonu, kan basıncı ve pulse oksimetre ölçümleri ile sunar.
İlave olarak test esnasında invaziv AKG ölçümleri vb. yapılabilir.
CPET
CPET; Klinik çalışmanın tüm aşamalarında değerli bir yöntemdir.
Hastalığın; Tanısı, Şiddeti, Progresyonu, Prognozu, Tedaviye yanıtı
değerlendirilir.
Pratikde; Temel klinik bulgular ( Öykü, FM, Akciğer Grafisi,
SFT ve İstirahat EKG ) göz önüne alındığında spesifik sorular sebat ettiğinde düşünülür.
CPET / ÖLÇÜM SİSTEMİ
Digital kompütür ( verilerin kaydedilip,değerlendirildiği,saklandığı )
Bisiklet ergometresi veya treadmill ( egzersizin yapıldığı ) Metabolik analizör ( gaz konsantrasyonlarının ölçüldüğü ) Flow sensorlar ( akım ve volümlerin ölçüldüğü ) EKG (12 kanallı moniterizasyon) Pulse oksimetre
CPET / İNVAZİV TEST
Egzersiz testi esnasında arteriel kan örnekleri alınması.ENDİKASYONLARI: İnterstisyel akciğer hastalıkları Pulmoner vasküler hastalıklar Düşük DLCO’lu COPD
Egzersizde oksijen desatürasyonu ortaya çıkan hastalar
CPET /ÖLÇÜLEN PARAMETRELER
Değişkenler İşyükü Metabolik Kardiovasküler Solunum Pulmoner gaz değişimi
Asit-baz Semptom
Non-invaziv / İnvaziv WRVO2, VCO2, R, AT, Laktat
HR, HRR, EKG, BP, O2pulse
VE; VT, fb, VR, PETO2,PETCO2
SpO2, VE/VCO2, VE/VO2
SaO2, PaO2, P(A-a)O2, VD/VT
PH, PaCO2, HCO3
Dispne, göğüs ağrısı, bacak ağrısı.
CPET / ÖLÇÜLEN PARAMETRELER
WR : Work rate VO2 : Oksijen uptake
VCO2 : CO2 output R: Respiratory exchange ratio AT : Anaerobic threshold LT : Lactat threshold HR : Heart rate HRR : Heart rate reserve BP : Blood pressure O2 pulse : Oksijen pulse
SpO2 : Pulse oksimetre
VE : Minute ventilation
VT : Tidal volüm fb : Breathing frequency VR : Ventilatory reserve PETO2: End-tidal pressure of O2
PETCO2:End-tidal pressure of CO2
VE/VCO2:Ventilatory equivalent for CO2
VE/VO2:Ventilatory equivalent for CO2
VD/ VT: Fizyolojik ölü boşluğun tidal volüme oranı
CPET / WR } Dakika direnci
İstirahat VO2 (ml/dk) = 150 + ( 6 x vücut ağırlığı(Kg) )
VO2max (ml/dk) = [boy (cm) - yaş (yıl) x 20 (kadında 14)]
Dk’da Artması Gereken Pedal Direnci (Watt) =VO2max - VO2ist./100
CPET / VO2max veya VO2peak
(Peak O2 consumption) Egzersiz kapasitesini değerlendiren en iyi endekstir. WR artış göstermesine rağmen plato çizen VO2 = VO2max
adını alır.( Plato gözlenmez ise VO2peak olarak adlandırılır.) Farklı biçimlerde ifade edilir;L/dk ( beklenen değerin %’si )ml/kg/dkkg/m2
Azalmış VO2peak; azalmış egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesinde başlangıç noktasıdır.
CPET / VO2peak
Önerilen standart: > % 84 predictedDüşük VO2peak Oksijen dağılımında problem( kalp, akciğer, sistemik-pulmoner dolaşım ve kan ) ve/veya periferal anormallik( düşük oksijen kullanımı veya kas disfonksiyonu ) Zayıf/yetersiz efor
Normal VO2peak Normal aerobik gücü, egzersiz kapasitesini ve fonksiyonel
önemli bir bozukluk olmadığını yansıtır.İSTİSNA; VO2peak normal olmasına karşın bazen CPET diğer anormallikleri
gösterebilir (anormal solunum paterni gibi).
CPET / HASTA EFORUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
CPET’nin doğru yorumu için hasta eforu ve motivasyonu en üst seviyede bir egzersiz ortaya konmalıdır.
Hasta tükenmiş/bitkin görünümde olmalıdır. HR veya VE predict değere yakın olmalıdır. Laktat 8 mEq/L’den büyük olmalıdır. Respiratory Exchange Ratio 1.15’den büyük olmalıdır.
CPET / Anaerobik Threshold (AT)
Laktat Threshold (LT) olarak da bilinir. Egzersiz esnasında laktik asitte artmanın neden olduğu
metabolik asidozis’in başlangıcının bir tahmini göstergesidir.
Sedanterlerde VO2max %50-60’da, sporcularda daha ileride oluşur.
(Normal pred.değer %35-70) AT ölçümünde gold standart; invaziv olarak arteriel laktat ölçümüdür. Laktat ölçülemiyor ise standart HCO3
bu amaçla kullanılabilir(resiprok).
CPET/ AT
“ Egzersiz sırasında anaerobik metabolizmanın aerobik metabolizmayı desteklemeye başladığı ve laktik asit üretilmeye başlandığı VO2 değeri” AT’dur.
Anaerobik metabolizmanın başlaması ile laktat’da ani artış
Bunun HCO3 ile tamponadı
Oluşan metabolik asidozisin CO2 üretimi artışı ile tamponlanması
Bütün noninvaziv yöntemler bu orantısız CO2 artışının VE ve diğer solunum parametreleri üzerine yaptığı etkiyi saptamaya çalışır.
CPET / AT’yi belirliyen noninvaziv yöntemler
Klasik (ventilasyon eşiği)VE/VO2, VE/VCO2, PETO2, PETCO2, R
Ventilasyon ekivalanı eşiğiVE/VO2, VE/VCO2
V-slope (gaz değişim eşiği)VCO2, VO2
Modifiye V-slope yöntemiVCO2, VO2
CPET / AT’yi belirliyen noninvaziv yöntemler
Klasik yöntem; VCO2’ye normal VE cevabına dayanmaktadır.Solunum mekaniğindeki patolojilerde (solunumun kontrolündeki bozukluklar veya KOAH gibi) VE’ de yeterli artış olmayabilir ve AT değerlendirmesi hatalı olabilir.
V-Slope metodu; VCO2’nin VO2 ile ilişkisi temeline dayanır.AT’den önce VO2 ve VCO2 birbiri ile orantılı olarak artar. AT’den sonra VCO2, VO2 ile orantısız bir şekilde artar ve eğri bu noktada kırılır ve eğimi daha da dikleşir. Bu noktadaki VO2 değeri AT’dir.
CPET / HR (Heart rate)
Egzersiz esnasında kardiak fonksiyonun değerlendirilmesinde en iyi indeks kardiak output ölçümüdür (Rutin olarak yapılmaz).
Kardiak output’da artış;stroke volüm ve kalp hızı artışı ile sağlanır.
Egzersiz esnasında kardiak output; HR değerlendirilmesi ile yapılır.
HR olarak Age-predicted değerlerin başarılması
maksimal eforu, VO2max’ı ve maksimal kardiak output’u yansıtır.
Predicted max HR= 210 - (yaş x 0.65) Önerilen standart: Max HR > %90 (Age-predicted)
CPET / HRR (Heart rate reserve)
FORMÜL:
(Age-predic.) max. HR - (egzersiz esnasında ulaşılan) max.HR = HRR
Normallerde çoğunlukla HRR yoktur. Önerilen standart: HRR < 15 bpm
Hasta popülasyonunda özellikle kalp yetmezliklilerde peak HR çoğunlukla hastalığın şiddetini yansıtacak şekilde anlamlı değişiklik gösterir.
CPET / VR (Ventilatory Reserve)
Egzersiz esnasında ortaya çıkan ventilasyon sınırlanmasını gösterir.
VEmax / MVV = VR VR artmışsa} sıklıkla ventilasyon reservinin aşıldığını (egzersize
ventilasyon limitasyonunu) gösterir. VR azalmış veya yoksa} Eşlik eden diğer solunum anormalliğini
gösterir.
Formül:VR = MVV - VEmax veya VEmax/MVV x 100 (MVV=FEV1x40)
Önerilen Standart:
MVV - VEmax >11 L
VEMAX / MVV x 100 <%75
Normal Range (72 +/- %15)
CPET / O2pulse, SpO2, SaO2
Oksijen pulse (O2pulse):
Formül:VO2 / HR
Önerilen Standart> % 80
Pulse oksimetre (SpO2)
Oksijen saturasyonunun (SaO2) noninvaziv bir tahminidir.
SaO2; SpO2’nin -/+ %4’dür.
Sigara içimi ve CO expojuru SpO2’yi yanıltır (COHb !)
CPET / Pulmoner Gaz Exchange
VE/VCO2
Ventilasyonun etkinliğini noninvaziv olarak ölçer.(VCO2’nin 1 litresini elimine eden VE litresi)
Baştan başa ölçülür fakat AT’de rapor edilir (Paco2 sabit olduğunda).
Önerilen standart: VE / VCO2 < 34
Artmış değerler; VD/VT’de artışı veya hiperventilasyonu yansıtır.
(PETCO2 veya PaCO2 ayırt edicidir)
CPET / VD/ VT
Fizyolojik ölü boşluğun tidal volume oranıdır. Egzersiz sırasında akciğerlerdeki ventilasyon perfüzyon
dengesizliğini yansıtan değerli bir parametredir. VD/VT’ de artma ölü boşluk solunumunda artma olduğunu
ve ventilasyonun etkinliğinin azaldığını gösterir. VD/VT oranı normal kişilerde istirahatte 0.3 - 0.4 iken
maksimum egzersizde 0.19 - 0.21’e kadar düşebilir. Normalde bu parametreyi hesaplamak için PaCO2 değerinin
bilinmesi gerekir. Rutinde kullanılan sistemler ise bu parametreyi bu parametreyi PETCO2’den hesaplarlar (non-invaziv ölçüm).
CPET / PaO2, P(A-a)O2
Normalde egzersiz esnasında Alveoler - arteriel oksijen gradiyentinde artış gözlenir.
Normal kişilerde egzersizin şiddeti ile birlikte PaO2 artar.
Peak egzersizde PaO2’nin normalde 80 mm Hg’nın üzerinde ve P(A-a)O2’nin DE 35 MM Hg’nın altında olması beklenir.
Hastalarda akciğer hastalığı, pulmoner vasküler hastalık ve intrakardiyaksol-sağ şant olmadığı sürece PaO2 ve P(A - a)O2 normal değerlerdedir.
CPET / P(a - ET)CO2
V/Q dengesindeki bozukluğu yansıtan bir parametredir. Normalde istirahatte hafif pozitif iken egzersizde
negatifleşir (genellikle -3, -4). Bu değerin maksimum egzersizde 0’dan büyük olması VD/VT
cevabının anormal olduğuna ve ölü boşluk solunumunun arttığına işaret eder.
CPET / ΔVO2/ ΔWR
İET esnasında hesaplanır. Oksijenin dağılımı / kaslar tarafında kullanımı bir
indeks olarak değerlendirilir. Kardiovasküler ve P. vasküler hastalıklarda bozulur. Pulmoner hastalarda normaldir.
Formül:(VO2peak - VO2 3 dk. Yüksüz)
(W / dk X Test süresi - 0.75)
Önerilen Standart:>8.29 ml/dk/w
Erişkinde Bisiklet Ergometresinde Maksimum CPET için Önerilen Normal Değerler
VO2max AT
ΔVO2/ ΔWR
O2pulse HRR (atım/dk) Kan Basıncı VR VT/VC Frekans (Solunum/dk) VE/VCO2 (AT’de) VD/VT P(a-ET)CO2
PaO2
P(A-a)O2
> % 84 Predicted
> 40% VO2max predicted
> 8.29 mL/min/W
> 80%
< 15 bpm
< 220/90 mmHg
VEmax/ MVV >%75; MVV-VEmax>11 L
< 55
< 60 brpm
< 34
< 0.28
< 0
> 80 mmHg
< 35 mmHg
CPET/ Peak egzersiz cevap paternleri
Parametre Kalp Yet. KOAH İnters. AC P.Vasküler Obesite Kond Eks.
VO2maxAT
HRRO2pulse
VR(VE/MVV)VE/VCO2
VD/VTPaO2
P(A-a)O2
AzalırAzalır
Gnl.yokAzalır/ArtNormalArtarArtar
NormalGnl. Nor.
AzalırN/Az/BelirArtar/NN/Azalır
Yok/AzalırArtarArtar
DeğişkenDeğ./art.
AzalırN/AzalırArtar
N/AzalırN/AzalırArtarArtarAzalırArtar
AzalırAzalır
Yok/AzAzalır
NormalArtarArtarAzalırArtar
AzalırNormalYok/AzNormalN/AzalırNormalNormalN/ArtarAzalır
AzalırAzalır/NYok/AzAzalır
NormalNormalNormalNormalNormal
CPET / Wasserman’ın 9’lu panel grafik düzeni ERGOSPIROMETRY: THE 9 WASSERMAN-
PLOTS
CPET / 9 PANEL GRAFİK DÜZENİNDE SİSTEMİK FONKSİYON DEĞERLENDİRMESİ
Panel 3’de yer alan VO2peak düşük ise NEDENİ ?
PANEL 2,3,5 } Kardiovasküler limitasyon PANEL 1,3,4,7 } Ventilatuar limitasyon PANEL 3,6,9 } Ventilasyon perfüzyon dengesizliği PANEL 3,8 } Metabolik substrat kullanım
anormalliği
CPET / PANEL 1
VE karşı WR
Bu panel’de WR, AT’un üzerine çıkana kadar oluşan eğri curvilinear’dir.
VE; obes veya KOAH’lı hastalarda aşırı gözlenir.
CPET / PANEL 2
HR ve *VO2/HR karşı WR
HR yükselmesi ve VO2/HR azalması belirgin kardiovasküler defekti gösterir.
(Kronotropik incompetence veya kalp bloku veya beta adrenerjik blokaj mevcudiyeti hariç.)
*VO2/HR = O2pulse
CPET / PANEL 3
VO2 ve VCO2 karşı WR
WR artışına karşı VO2’de yükselme eğiminin beklenen değere göre yorumu egzersiz limitasyonunda global değerlendirme imkanı sağlar.
ДVO2/ДWR kardiovasküler hastalarda anormaldir.
VCO2 laktik asit geliştikten sonra VO2’nin üzerine çıkar ve devamlı yükselir.
CPET / PANEL 4
VE karşı VCO2
Lineer bir ilişki gösterir 30:1 oranında gözlenir(metabolik asidoza ventilatuar kompanzasyon gelişene dek)
Lineer parçanın eğimi hiperventilasyon veya egzersiz VD/VT oranı artması ile dikleşir.
CPET / PANEL 5
HR karşı VO2
ve VCO2 karşı VO2
Normal kişilerde VO2max ile HR lineer yükselir. Kalp yet. ve pulmoner vasküler hastalarda artış diktir. Miyokard iskemili hastalarda lineer ilişki kaybolabilir.
AT’ye kadar VCO2, VO2 ile lineer yükselir.VCO2’nin hızlı yükseldiği nokta; kırılma noktası (v-slope metodu) AT olarak tanımlanır. Kardiovasküler fonksiyon zayıflığında düşük olacaktır.
CPET / PANEL 6
(*) VE/VO2 ve VE/VCO2
karşı WR VE/VO2 AT’nin en alt
seviyesinde azalır. VE/VCO2 ventilatuar
kompanzasyon noktasının en alt seviyesinda azalır.
Her iki değer pulmoner kan akımı anormal (ventile akciğer gaz exchange üniteleri azalmış) hastalarda yüksektir.
(*) Ventilatory equivalent for O2 and CO2
CPET / PANEL 7
VT karşı VE
Hastanın VC ve IC vertikal axis’de, ölçülen MVV veya FEV1 horizantal axis’de gözlenir.
Havayolu limitasyonunda max. egzersizle VE, MVV’ye yaklaşır. Max. Egzersizde solunum rezervi ( MVV- VE) yaklaşık 0’dır.
Solunum rezervi istirahat SFT’si ile tek başına belirlenemez.
CPET / PANEL 8
(*) VCO2/ VO2, karşı WR
Bu pilot yaklaşık 0.8’de start alır ve AT’un üstünde 1’in üzerine tırmanır.
İstirahat veya düşük WR’de akut hiperventilasyon, PETCO2 düşüklüğü ve R ‘ın 1.0’dan büyüklüğü olarak yansır.
(*) Respiratory Exchange Ratio ( R veya RER)
CPET / PANEL 9
(*) PETCO2 ve PETO2
karşı WR Düşük PETCO2 hiperventilasyonu
veya yüksek V/Q dengesizliğini işaret eder.Akut hiperventilasyonu ise panel 8 (R) açıklar.
AKG veya plazma HCO3 düzeyi kronik hiperventilasyon ve düşük PETCO2’li hastada V/Q anormalliğini ayırt eder.
AKG ve panel 9; mevcut yüksek veya düşük V/Q dengesizliğini belirtir.
(*) PETCO2: End-tidal pressure of CO2
PETO2: End-tidal pressure of O2
CPET / YANITLADIĞI SORULAR -1-
Egzersiz kapasitesinde azalma var mı ?VO2max
Egzersiz esnasında metabolik gereksinimde artış var mı?Obezite: VO2-WR ilişkisi
Egzersiz O2 akımındaki azalma yüzünden mi sınırlı ?
İskemik, miyopatik, konj. kalp hast.: EKG, VO2/WR, VO2/HR
Pulmoner vasküler hast.: VO2/WR, AT, VO2/HR, VE/VCO2
Periferik arter hast.: BP, VO2/WR
Anemi,hipoksemi,COHb: AT, VO2/HR
Egzersiz, ventilatuar kapasitede azalma nedeniyle mi sınırlı ?AC hast., göğüs kafesi anomalileri: BR, ventilatuar yanıt
CPET / YANITLADIĞI SORULAR -2-
Anormal derecede V/Q bozukluğu var mı ?AC hast., Pulmoner vasküler hast., kalp yet.: P(A-a)O2, PETCO2, VD/VT, VE/VCO2
Kas O2 ve karbohidrat kullanımında bozukluk var mı ?
Kas glikolitik veya mitekondrial enzim defektleri:AT, R, VCO2, HR vs VO2, Laktat, Laktat/piruvat
Egzersiz, davranış bozuklukları nedeniyle mi sınırlı ?Nöropsikolojik bozukluklar: Düzensiz solunum paterni Efor yeterli mi ?Sekonder kazanç için yetersiz efor: HRR, BR, max R < 1.1, normal AT, P(A-a)O2 ve PETCO2
PİCASSO
MENİNAS
CPET/ KURS - 27 Nisan 2005 / ANTALYA
TEŞEKKÜRLER... Sabrınız için.