kardiológia2014p r a k t i c k á a p r e v e n t í v n a

ManažMent antikoagulačnej liečby pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení

patofyziológia zlyhania srdca a terapeutické iMplikácie

nové Možnosti liečby chronickej troMboeMbolickej pľúcnej hypertenzie

infekčná endokarditída: kľúčové aspekty a poznatky

odborná príloha

časopisu

obsah editoriál

prof. MUDr. Iveta Šimková, CSc., FESC, FACCprezidentka Slovenskej kardiologickej spoločnosti

Vážení čitatelia, vážení účastníci XVIII. kongresu SKS.

Mám veľkú radosť a je mi cťou, že sa vám v mene výboru Slovenskej kardiologickej spoločnosti (SKS) opäť po roku prihováram prostredníctvom tradičnej Praktickej a pre-ventívnej kardiológie, ktorú pravidelne vydávame pri príležitosti dnes už XIX. kongresu SKS. Kongres SKS je kľúčovou aktivitou a hlavným vzdelávacím nástrojom našej spoločnosti. Mnohí možno nevedia, ale SKS je najväčšou medicínskou spoločnosťou na Slovensku a veľa, veľa rokov je aj najaktívnejšou odbornou spoločnosťou v plnení svojho poslania – podpory všestranného rozvoja kardiológie práve cez vzdelávanie a výskum. Preto sme aj tento rok pre vás, návštevníkov kongresu, opäť pripravili bohatý trojdňový program, pokrývajúci všetky veľké tematické okruhy v kardiológii. Tradične sa pozornosť venuje horúcim novinkám v odporúčaniach Európskej kardiologickej spoločnosti, nájdete v ňom však aj „postupy” ako riešiť menej časté ochorenia. Keďže v diagnostike aj liečbe sa všeobecne preferujú menej invazívne prístupy, pozornosť budeme venovať moderným zobrazovacím modalitám ako MR a CT, ale aj 3D echokardiografii a to aj „naživo”, ďalej transkatétrovému riešeniu chlopňových a vrodených srdcových chýb a manažmentu arté- riovej hypertenzie. Nebudú však chýbať ani bloky klasických vyšetrovacích metód ako EKG, echokardiografia a katetrizačné vyšetrenie. Referovať budeme tiež o liečebnom potenciáli nových a novších molekúl v manažmente akútneho srdcového zlyhania, chronického diastolického zlyhania, pľúcnej hypertenzie, dyslipidémie či diabetu, ale aj o nových antiko-agulanciách, vrátane ich nových indikačných možností. Sme presvedčení, že spomedzi 40 tematicky pestrých blokov si každý z vás nájde niečo zaujímavé a poučné a tak rozšírením svojich odborných vedomostí dokážete prispieť k lepšiemu zdraviu Slovákov.A to považujeme za mimoriadne dôležité. Veď globálne štatistiky sú alarmujúce: priemerný Slovák sa aj bez vážnejšieho zdravotného problému dožije o desať rokov menej ako priemerný Európan, čím sa ocitáme na smutnom poslednom mieste v EÚ! A pritom v roku 1960 Slováci v strednej dĺžke života predstihli Francúzov či Japoncov. Dobrou správou je, že Slovensko sa zaradilo medzi 194 krajín sveta, ktoré prijali záväzok WHF znížiť do roku 2025 počet predčasných úmrtí z dôvodu kardiovaskulárnych chorôb o 25 %, a to práve cez modulovanie rizikových faktorov. Aj tieto myšlienky WHF nás motivovali pri výbere niektorých tém.Prílohu obľúbeného periodika Bedeker zdravia Praktická a preventívna kardiológia, ktorú držíte v rukách, sme už štandardne pripravili v spolupráci so spoločnosťou RE-PUBLIC, s. r. o., práve pri príležitosti vrcholného podujatia našej odbornej spoločnosti. Hlavným úmyslom tohto periodika je podčiarknuť a prehĺbiť edukačné poslanie kongresu SKS aj v písanej podobe. Keďže našou cieľovou skupinou je široká populácia zdravotníkov, ktorí sú v každodennej praxi konfrontovaní s problematikou kardiovaskulárnej medicíny, oslovení odborníci pre vás pripravili vysoko aktuálne témy ako fibrilácia predsiení, artériová hyper-tenzia, manažment endokarditídy, nové liečebné a diagnostické prístupy v kardiológii stručne a prehľadne. Veríme, že zborník a témy v ňom prezentované budú pre vás odborne prínosné a inšpirujúce. Dovoľte mi na záver úprimne sa poďakovať kolektívu autorov za ich príspevky a spolu s nimi vám všetkým popriať príjemné čítanie.

Teším sa, že vás na XIX. kongrese SKS v priestoroch SND v Bratislave opäť stretávam.

2 | Globálna záťaž kardiovaskulárnym ochorenímprof. MUDr. Ján Murín, CSc., FESC a FACP

4| Manažment antikoagulačnej liečby pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení MUDr. Anna Vachulová, PhD.

8| Patofyziológia zlyhania srdca a terapeutické implikácieprof. MUDr. Fedor Šimko, CSc.

14| Fibrilácia predsiení: od tabletiek ku katétrom MUDr. Martin Škamla, MUDr. Adrián Bystriansky

17| Aktuality v prevencii tromboembolickej choroby doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc. a kol.

20| Nové možnosti liečby chronickej tromboembolickejpľúcnej hypertenzieprof. MUDr. Iveta Šimková, CSc. a kol.

25| Významný príspevok pacienta v manažmente artériovejhypertenzie – domáce meranie krvného tlakudoc. MUDr. Slavomíra Filipová, CSc., FESC

30| Prognostický význam ambulantného monitorovania tlaku krvi starších pacientovMUDr. Matej Bendžala, PhD., doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc.

36| Hypertenzia bieleho plášťa v detskom veku doc. MUDr. Alexander Jurko, PhD.

40| Artériová hypertenzia – úloha ambulantného monitorovania krvného tlaku MUDr. Katarína Bobocká, PhD.

44| Metabolicky syndróm doc. MUDr. Ján Lietava, CSc.

48| Infekčná endokarditída: kľúčové aspekty a poznatkyprof. MUDr. Vasiľ Hricák, CSc., FESC

52| Transkatétrová implantácia aortálnej chlopne v klinickej praxiMUDr. Petra Poliačiková

56| Resynchronizačná liečba v súčasnosti MUDr. Michal Šašov

60| Vďaka miniatúrnemu EKG môžu lekári lepšie liečiť ľudí s poruchou srdcového rytmu

61| Fibrilácia predsiení – kardiovaskulárna epidémia 21. storočiaprof. MUDr. Robert Hatala, PhD., FESC, FACC

ÚVoD V európe, viac na východe a preto i na slovensku, dominujú v oblasti mortality a morbidity kardiovaskulárne (KV) ochore-nia. týchto ochorení je viacero. Patria sem ischemická choro-ba srdca (iChs), cievne mozgové príhody (CMP), hypertenzné ochorenie srdca, diabetes a chronické obličkové ochorenie so zníženou obličkovou funkciou. Za posledné dve dekády vekovo štandardizovaná mortalita na KV ochorenie poklesla o 20 %, ale vekovo neštandardizovaná mortalita naopak stúpla: pri iChs o 35 %, pri CMP o 26 %, v prípade hypertenzného ochorenia srdca o 48 %, ale v súvislosti s diabetom až o 93 % a v prípade chronického obličkového ochorenia o 82 % (1). HyPERTENzIA NA PRVoM MIESTE Za 30 rokov (1990 až 2010) sa medzi rizikovými faktormi KV ochorení prepracovala hypertenzia zo štvrtého miesta (v roku 1990) na prvé miesto (v roku 2010). Významne ovplyvňuje nielen KV morbiditu s mortalitou, ale i invalidizáciu. o niečo výraznejšie postihuje ženy, možno preto, že dlhšie žijú a hy-pertenzia vo výskyte stúpa s vekom (2). V tomto pôsobení je hypertenzia medzi ostatnými rizikovými faktormi na prvom mieste, s ovplyvnením asi 7 % osôb KV dôsledkami. Na druhom mieste je dnes obezita (3,8 % osôb s KV dôsledkami), potom je to hyperglykémia (3,6 % osôb), a až na konci je hypercholes-terolémia (1,6 % osôb). ale telesná inaktivita (nový KV rizikový faktor) ovplyvňuje 6 % osôb KV dôsledkami (3). Nedávna metaanalýza (18 kohort pacientov, spolu > 250 000 osôb, vek 40 až 80 rokov, dlhodobé sledovanie) preu-kázala, že celoživotné riziko pre KV mortalitu je dnes asi 30 %,

a každej konkrétnej osobe ho moduluje jeho zostava klasických rizikových faktorov. len menej ako 5 % osôb v spomínanom veku má optimálny KV rizikový profil (a ich prognóza je veľmi dobrá) (4). ak však uvažujeme o siedmich KV rizikových fak-toroch (fajčenie, hypercholesterolémia, hypertenzia, diabetes a nové faktory: obezita, nesprávna diéta, telesná inaktivita), tak prevalencia „ľudí s ideálnym zdravým” (podľa NhaNes 2005-2010, Usa) bola „len” asi 1,2 % (5). a tu je miesto pre edukáciu k zdravému životu (v rodinách, v školách a v médiách).

TRADIčNé A NETRADIčNé RIzIKoVé FAKToRyešte sa krátko vráťme k hypertenzii. Jej prevalencia je v dospelej populácii je asi 30 % (podľa NhaNes údajov v Usa), liečených je asi 72 %, ale tí, čo majú kontrolovaný krvný tlak (< 140/90 mm hg) predstavujú len 47 % liečených (6). Výskyt obezity (bMi > 30,0) v Usa je asi 36 % a nič sa v poslednej dekáde v týchto percentách nezmenilo. Pokiaľ ide o fajčenie, narastá počet žien, hlavne v mladom veku (7). V prípade mortality na iChs (15 000 pacientov, dlhodobé sledovanie) sa v súvislosti s obezitou ako hlavný rizikový faktor uplatňuje „centrálna” obezita, a nielen hodnota bMi (8). okrem tradičných rizikových faktorov KV ochorení máme i tzv. netradičné. Je to „rodinná anamnéza KV ochorenia”, potom znížená glomerulárna filtrácia obličiek (< 60 ml/min.) často spojená s proteinúriou, ale aj tzv. „air polution” (znečistenie ovzdušia, výpary a výfuky áut, ale i fabrík) (9). analyzujú sa i genetické markery: znížená dĺžka teloméry a istý variant Y chromozómu (10). ako sa s problémom nárastu morbidity a mortality vy-

globálna záťaž kardiovaskulárnym ochorením

prof. MUDr. Ján Murín, CSc., FESC a FACP I. interná klinika, LF UK a UN Bratislava

SÚHRNV Európe i na Slovensku dnes v oblasti celkovej mortality a morbidity dominujú kardiovaskulárne ochorenia. Sú to ischemická choroba srdca, cievne mozgové príhody, hypertenzívne ochorenie srdca, diabetes a chronické obličkové ochorenie. Autor uvádza štatistiku vzostupu týchto ochorení za posledné dve dekády. Podobne uvádza štatistiku vzostupu výskytu rizikových faktorov: na prvé miesto sa dostala hypertenzia, ale dôležité miesto patrí nadváhe/obezite a diabetu, stúpa tiež výskyt telesnej inaktivity občanov. Do popredia prichádzajú i nové „netradičné“ rizikové faktory, ako sú „airpollution“ a chronické obličkové ochorenie. Táto štatistika je potrebná pre plánovanie našich preventívnych aktivít. Ukázalo sa, že bez prevencie nezvládneme epidémiu kardiovaskulárnych ochorení.KĽÚčoVé SLoVá: kardiovaskulárne ochorenia, rizikové faktory, hypertenzia, prevencia

SUMMARy GLoBAL BURDEN By CARDIoVASCULAR DISEASEIn Europe as well as in Slovakia cardiovascular diseases currently dominate in the field of overall mortality and morbidity. These are coronary heart disease, stroke, hypertensive heart disease, diabetes and chronic kidney disease. The author presents statistics of the rise of these diseases in the last two decades. He similarly presents statistics of the rise of occurrence of risk factors: hypertension got the first place, but overweight/obesity and diabetes also play an important role. Also the occurrence of physical inactivity of citizens increases. Also new “untraditional” risk factors come to foreground, as air pollution and chronic kidney disease. This statistics is needed for the planning of our preventive activities. We will not manage the epidemic of cardiovascular diseases without prevention.KEy WoRDS: cardiovascular diseases, risk factors, hypertension, prevention

prof. Ján Murín, M. D., CSc., FESC and FACP, 1st Internal University Hospital, Faculty of Medicine of Comenius University and University Hospital Bratislava

02

03

rovnať? dnes sa zdá, že len prevenciou vzniku KV ochore-nia a včasnou liečbou rizikových faktorov a KV ochorení. Metaanalýza 45 štúdií preukázala, že zníženie fajčenia v populáciách (úpravou legislatívy) vedie k 15-percentnej re-dukcii mortality/hospitalizácií pre iChs a k 16-percentnej re-dukcii mortality/hospitalizácií pre CMP (11). Japonská štúdia (> 12 000 osôb s iChs) preukázala, že telesná aktivita a úpra-va diéty vedú k 35-percentnej redukcii mortality (12). Prehľad 20 štúdií (> 375 000 pacientov) preukázal nedobrú adheren-ciu pacientov k liekom: v primárnej prevencii je to 42 až 61 % a v sekundárnej prevencii 62 až 76 % (13). len 8 až 23 % diabe-tikov vo veľkých klinických štúdiách (sekundárna prevencia) malo upravené cieľové hodnoty rizikových faktorov podľa od-porúčaní (14).

záVERGlobálna záťaž KV ochoreniami je obrovská a ide hlavne o iChs a CMP. Najdôležitejším rizikovým faktorom je hypertenzia. stúpa výskyt obezity a diabetu, najrizikovejšia je predovšet-kým centrálna obezita. Pre riešenie problému do budúcnosti je dôležitá edukácia pacientov i občanov, t. j. celej populácie. treba počítať i s príchodom a činnosťou nových (netradičných) rizikových faktorov (napr. air pollution). dnes už vieme, že prevencia vzniku KV ochorení je oveľa dôležitejšia ako ich lieč-ba. Podarí sa nám to?

literatúra:1. lozano r, Naghavi M, Foreman K et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systemic analysis for the Global burden of disease study. lancet 2012;380:2095-21282. Murray CJ, Vos t, lozano r et al. disability – adjusted life Years (dalY) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010. lancet 2012;380:2197-22233. lim ss, Vos t, Flaxman ad et al. a comparative risk assess-ment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010. lancet 2012;380:2224-22604. berry Jd, dzer a, Cai X et al. lifetime risks of cardiovascular disease. N engl J Med 2012;366:321-3295. Yang Q, Cogswell Me, Flanders Wd et al. trends in cardiovas-cular health metrics and associations with all-cause and CVd mortality among Us adults. JaMa 2012;307:1273-12836. Guo F, he d, Yhang W et al. trends in prevalence, aware-ness, management and control of hypertension among Unit-ed statesadults, 1999 to 2010 J am Coll Cardiol 2012;60:599-6067. Flegal KM, Caroll Md, Kit bK et al. Prevalence of obesity and trends in the distribution of bodz mass index among Us adults, 1999-2010. JaMa 2012;307:491-4978. Coutinho t, Goel K, Correa de sa d et al. Combining body mass index with measures of central obesity in the assessment of mortality in subjects with coronary disease. J am Coll Car-diol 2012;61: 553-5609. tonelli M, Muntner P, lloyd a et al. risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with dose with diabetes: a population-level cohort study. lancet 2012;380:807-81410. Charchar FJ, bloomer ld, barnes ta et al. inheritance of coronary artery disease in men: an analysis of the role of the Y chromosome. lancet 2012;379:915-922

11. tan Ce, Glantz sa. association between smoke-free legis-lation and hospitalization for cardiac, cerebrovascular and respiratory diseases: a metaanalysis. Circulation 2012;126:2177-218312. suzuki t, Kohro t, hayashi d et al. Frequency and impact of life style modification in patients with coronary artery dis-ease: the Japanese Coronary artery disease study. am heart J 2012;163:268-27313. Naderi sh, bestwick JP, Wald ds. adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta-analysis on 376 162 pa-tients. am J Med 2012;125:882-887.ei14. Farkouh Me, boden We, bittner et al. risk factor control for coronary artery disease: secondary prevention in large rand-omized trials. J am Coll Cardiol 2013;61:1607-1615

Kontakt:prof. MUdr. Ján Murín, Csc., FesC a FaCP i. interná klinika lF UK, Univerzitná nemocnica, Pracovisko staré MestoMickiewiczova 13 813 69 bratislava

ÚVoD Fibrilácia predsiení (FP) ako relatívne „stará“ arytmia nadobú-da aj po vstupe do 21. storočia stále viac na dôležitosti. V pos-ledných rokoch predstavuje doslova epidémiu a zatiaľ čo v roku 2000 bolo v Usa asi 5 miliónov pacientov s FP, odhaduje sa, že v roku 2050 ich bude už minimálne 20 miliónov. Pri ex-trapolácii dát na podmienky slovenskej republiky, bolo na slovensku v roku 2010 50 000 až 100 000 pacientov s FP.

SPoJENé RIzIKáPrítomnosť FP je spojená so zvýšenou mortalitou a morbiditou, so zvýšeným rizikom mozgovej príhody a tromboembolizmu a so závažnými hemodynamickými dôsledkami, ktoré spôsobu-jú zníženie tolerancie záťaže a vznik srdcového zlyhania. Podľa aktuálnych epidemiologických dát sa fibrilácia predsiení vy-vinie približne jednému zo štyroch ľudí vo veku 55 rokov (24 % mužov a 22 % žien). Nie nezanedbateľné sú aj socioekonomické dôsledky FP v súvislosti s hospitalizáciou, liečbou chronickej choroby a invalidizáciou. tieto nepriaznivé trendy sa objavujú v kontexte nových zaujímavých možností liečby.dlhodobé zvládnutie epidémie FP si preto vyžaduje proak-tívny prístup a v súčasnosti je pre daného pacienta, ako aj pre spoločnosť, rozhodujúca prevencia cievnych mozgo- vých príhod a systémového embolizmu v súvislosti s FP. FP je významným rizikovým faktorom CMP a smrti. riziko CMP je pri nevalvulárnej FP päťkrát zvýšené a je nezávislé od typu FP (paroxyzmálna, perzistentná, permanentná). Prirodzený vývoj FP je zobrazený na obrázku 1.

manažment antikoagulačnej liečby pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení

MUDr. Anna Vachulová, PhD., MUDr. Hilda Bou Ezzeddineoddelenie arytmií a kardiostimulácie, Kardiologická klinika, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb. a. s.

SÚHRNFibrilácia predsiení je najčastejšou pretrvávajúcou arytmiou. Je spojená s rôznorodou symptomatológiou pacientov. V starostlivosti o pacientov s FP sa stále hľadajú nové farmakologické i nefarmakologické možnosti liečby. Fibrilácia predsiení je tiež hlavnou príčinou cievnej mozgovej príhody a systémového embolizmu, preto dôležitým aspektom liečby je antikoagulačný manažment pacienta, najmä v dlhodobom horizonte. KĽÚčoVé SLoVá: fibrilácia predsiení, CHA2DS2-VASc skóre, HAS- BLED skóre, antikoagulačná liečba, nové orálne antikoagulanciá

SUMMARy THE ATRIAL FIBRILATIoN MANAGEMENT oF PATIENTS WITH NoN-VALVULAR ATRIAL FIBRILATIoN Atrial fibrillation is the most common sustained cardiac arrhythmia. Patients with atrial fibrillation can develop various sympthomatology. In the care of affected patients with atrial fibrillation we still keep on on searching for pharmacological and non-pharmacological treatment options. Atrial fibrillation is major contributor to stroke and thromboembolism. In atrial fibrillation management the need of thromboprophyaxis should be considered carefully, especially in terms of long term management. KEy WoRDS: atrial fibrillation, CHA2DS2-VASc score, HAS-BLED score, anticoagulation issues, novel oral anticoagulantsAnna Vachulová, M. D., Ph.D., Hilda Bou Ezzeddine, M. D., Department of Arrhythmias and Cardiostimulation, National Institute of Cardiovascular Diseases, Bratislava

Prirodzený vývoj fibrilácie predsieniobr. 1 Vývoj fibrilácie predsiení u pacienta

obr. 2. Dĺžka sledovania EKG a pravdepodobnosť záchytu FPS dĺžkou sledovania EKG stúpa pravdepodobnosť záchytu FP u pacientov po CMP

04

05

CIEVNE MozGoVé PRíHoDyCMP pri FP je kardioembolického pôvodu. typickým červeným trombom, ktoré vznikajú pri FP, sa dá účinne predchádzať je- dine antikoagulačnou liečbou, nie antiagregačnou liečbou. Kardioembolické CMP majú veľmi zlú prognózu: 30-dňová mortalita dosahuje 25 % a ročná mortalita asi 50 %. CMP je najčastejšou komplikáciou v prípade pacientov s FP a bez an-tikoagulačnej liečby postihne ročne minimálne 5 % pacientov s FP (pri zarátaní i pacientov s tia pri FP je to až 7 % ročne). FP je zodpovedná za každú tretiu CMP. Veľkým zlomom bolo zavedenie warfarínu do praxe. ako ukázala metaanalýza via- cerých randomizovaných štúdií z rokov 1989 až 2006, warfarín má potenciál znížiť riziko vzniku CMP v porovnaní s placebom o 64 %, zatiaľ čo antiagregačná liečba dosiahla redukciu o 22 % (na hranici významnosti). Prvým krokom k prevencii CMP pri FP je diagnostikovať FP – záchyt FP na 12-zvodovom eKG. Problémom je, že FP je čas-to prítomná bez symptómov a často sa po prvýkrát detekuje

až ako závažná komplikácia vzniku CMP alebo rozvoja srdco- vého zlyhania. Priemerné oneskorenie určenia diagnózy FP od objavenia príznakov sa odhaduje na 2,6 roka. typickými symptómami FP sú palpitácie, dýchavica, stenokardie, závrat, potenie, polyúria. s dĺžkou sledovania eKG stúpa pravdepo-dobnosť záchytu FP v prípade pacientov po CMP, ako je to uve-dené na obrázku 2.Významným momentom pre zavedenie antikoagulačnej tera-pie FP do praxe bolo stanovenie rizika CMP skórovacím sys-témom Chads2. skórovací systém Chads2 vychádzal z výsled-kov Framinghamskej štúdie. ročný výskyt CMP sa v závislosti od hodnoty Chads2 skóre pohybuje od 1 do 20 %. Nevýhodou Chads2 skóre bola dosť široká „šedá zóna”, v ktorej boli pacien-ti s rôzne veľkým rizikom vzniku CMP. Preto podľa posledných odporúčaní európskej kardiologickej spoločnosti pre manaž-ment FP z roku 2012 bolo zavedené nové Cha2ds2-Vasc skóre, kde boli pridané tri ďalšie rizikové kritériá, čím sa zlepšila stratifikácia pacientov (obrázok 3).

Pri indikácii antikoagulačnej liečby však musíme myslieť aj na bezpečnosť. riziko krvácavých komplikácií sa stanovuje po-mocou skóre has-bled (obrázok 4).V oboch typoch skóre, ako v Cha2ds2-Vasc tak i v has-bled, sa nachádzajú rovnaké rizikové faktory, ale pozor, napr. hy-pertenzia je v has-bled započítaná, ak je tlak krvi viac ako 160 mmhg, v Cha2ds2-Vasc skóre je tlak krvi nad 140 mmhg. Pri indikácii a kontraindikácii antikoagulačnej liečby je pot- rebné postupovať v súlade s odporúčaniami pre manažment FP európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2012.Zabránenie vzniku CMP pri FP je možné antikoagulačnou lieč-bou ako to bolo dokázané pri postupnej implementácii war-farínu do praxe. avšak liečba warfarínom má pre pacientov mnoho významných limitácií (obrázok 5) (9). taktiež pri liečbe warfarínom nie je jednoduchý perioperačný manažment pa-cientov.liečba warfarínom vyžaduje frekventované sledovanie účin-nosti liečby – iNr. aj malé odchýlky mimo terapeutické okno pri liečbe warfarínom predstavujú riziko CMP alebo krvácania, napr. ak iNr poklesne na 1,7 – zvýši sa riziko CMP dvojnásobne, ak iNr poklesne na 1,3 – zvýši sa riziko CMP až sedemnásobne. ak stúpne iNr z 3,0 na 4,0 – zvýši sa riziko krvácania dvojnásobne. Preto sú dané jasné ciele antikoagulačnej liečby, a to na jednej strane účinná prevencia cievnej mozgovej

príhody a na druhej strane minimalizovať hemoragické CMP. tu vznikol priestor pre nové orálne antikoagulanciá (NoaK). európske odporúčania pre manažment pacientov s fibriláciou predsiení z roku 2012 už majú zahrnuté použitie NoaK (obrázok 6).

obr. 3 CHA2DS2-VASc skórovacie kritériá a riziko vzniku CMP obr. 4 Skórovacie kritériá HAS-BLED

obr. 5 Limitácie antikoagulačnej liečby warfarínom

Pravdepodobnosť CMP u pacientov s FP je možné odhadnúťaž 94,8 % pacientov je indikovaných na oAK Stanovenie rizika krvácania skórovacím systémom HAS - BLED

Limitácie antikoagulačnej liečby warfarínom

06

NoVé oRáLNE ANTIKoAGULANCIá NoaK v súčasnosti používané i na slovensku môžeme rozdeliť podľa miesta pôsobenia v hemokoagulačnej kaskáde na 1. priame inhibítory trombínu (dabigatran – Pradaxa) 2. perorálne inhibítory faktora Xa (rivaroxaban – Xarelto, apixaban – eliquis). Všetky tri molekuly majú veľmi kvalitnú medicínu dôka-zov a sú už od 1. 4. 2012 dostupné i na slovensku za osobi- tných podmienok, ktoré sú uvedené na obrázku 7.Výhody NoaK oproti warfarínu možno zhrnúť do nasledovných bodov: NoaK sú prinajmenšom rovnako účinné ako warfarín v prevencii CMP/se pacientov s FP (výsledky randomizovaných klinických štúdií relY, roCKet FP, aristotle).- Majú lepší bezpečnostný profil, menej krvácavých kom- plikácií ako warfarín- Majú jednoduchú aplikáciu, užívajú sa perorálne dvakrát denne (dabigatran a apixaban) alebo raz denne (rivaroxaban)- bez liekových či potravinových interakcií- bez potreby rutinného monitoringu či úpravy dávky, ne-treba monitorovať iNr ani aPtt, ani upravovať dávkovanie. Je zakázané súbežné užívanie NoaK a warfarínu! - Je však potrebné sledovať parametre bezpečnosti liečby (krvný obraz, hemoglobín, obličkové a hepatálne testy podľa komorbidít pacienta, raz za tri mesiace až raz ročne)- Majú konzistentný prínos aj pre vysoko rizikových pacientov (pacienti s poruchou funkcie obličiek, pacienti s diabetes me- llitus, pacienti po prekonanej CMP).- Nie je potrebné premostenie pred operačnými zákrokmi ako pri warfaríne; prerušenie užívania NoaK jeden až tri dni pred plánovaným operačným výkonom v závislosti od funkcie obličiek.

- Manažment krvácavých komplikácií je pri NoaK identický s warfarínom – okrem podania vitamínu K.Pre lepšie zvládnutie problematiky NoaK v každodennej lekár-skej praxi vydala európska asociácia srdcových arytmií (ehra) v roku 2013 praktickú publikáciu, ktorá uľahčuje manažment pacientov s NoaK (12).Pri liečbe NoaK je potrebné pacienta dôsledne edukovať o pot- rebe pravidelného užívania týchto liekov v dávkovaní ako je odporúčané v sPC a svojvoľne tieto lieky nevysadzovať a liečbu neukončovať.

záVERPráve včasná diagnostika fibrilácie predsiení a účinná antiko-agulačná liečba môžu zabrániť mnohým cievnym mozgovým príhodám. diagnostikovať FP môže lekár rôznej špecializácie (internista, kardiológ, praktický lekár, neurológ, diabetológ, angiológ, nefrológ, endokrinológ, chirurg, rádiológ …) pri meraní pulzu alebo sa zachytí na 12-zvodovom eKG. Môže ju zachytiť i pacient pri samotnom meraní tlaku krvi. liečba FP musí byť komplexná. dôležité je dodržiavanie existujúcich od-porúčaní manažmentu pacientov s FP a prevencie CMP. dôleži-tou súčasťou správnej liečby FP je edukácia pacienta o jeho ochorení a o rizikách, ktoré s ním súvisia.

Hradená liečba môže byť indikovaná kardiológom, internistom a neurológom v prevencii cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie u dospelých pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení s aspoň jedným z nasledovných rizikových faktorov:

a) prekonaná mozgová príhoda, tranzitórny ischemický atak alebo systémová embolizácia (see)b) ejekčná frakcia ľavej komory < 40%,c) symptomatické srdcové zlyhanie ≥ 2 podľa NYha,d) vek ≥ 75 rokov aleboe) vek ≥ 65 rokov s jedným z nasledovných ochorení: diabetes mellitus, ochorenie koronárnych artérií alebo hypertenzia.

Pri indikáciách podľa písmen b) až e) sa vyžaduje súčasné splnenie aspoň jednej z týchto podmienok:- chronická liečba warfarínom nie je dostatočne kontrolovaná v terapeutickom rozmedzí iNr 2-3, t.j. dve merania zo šiestich nie sú v takto uvedenom terapeutickom rozmedzí, - za prvé tri mesiace od začatia liečby warfarínom sa nedosiahne terapeutické rozmedzie iNr 2-3 alebo- liečba warfarínom je kontraindikovaná.

ESC 2012 Všeobecné odporúčania

obr. 6 Všeobecné odporúčania pre manažment antikoagulačnej liečby pre pacientov s nonvalvulárnou fibriláciou predsiení

obr. 7 Podmienky na predpisovanie NoAK v podmienkach Slovenskej republiky

HRADENá LIEčBA NoAK NA SLoVENSKU oD 1. 4. 2012

07

literatúra:1. Miyasaka, Z., barnes, M. e., Gersh, b. J. et al.: secular trends in incidence of atrial Fibrillation in olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the Projections for Future Prevalence. Circulation. 2006;114: s. 119-125.2. Camm, a. J., lip, G. i. h., de Caterina, r. et al.: 2012 focused update of the esC Guidelines for the management of atrial fibrillation. an update of the 2010 esC Guidelines for the management of atrial fibrillation. developed with the spe-cial contribution of the european heart rhythm association. european heart Journal, 2012; 33, s. 2719–2747.3. Wolfe, C., rudd, a.: the burden of stroke White Paper: raising awareness of the global toll of stroke-related disability and death. 2007. http://www.safestroke.org/ Portals/10/FiNal burden of stroke. pdf. accessed october 2012.4. Marini, C., de santis, F., sacco, s. et al.: Contribution of atri-al fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study. stroke 2005; 36: s. 1115–9.5. truelsen, t., Piechowski-Jozwiak, b., bonita, r. et al.: stroke incidence and prevalence in europe: a review of available data. eur J Neurol 2006;13: s. 581–98.6. hart, r. G., Pearce, l. a., aguilar, M. i.: Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. ann intern Med 2007; 146: s. 857- 867. 7. Jabaudon, d., sztajzel, J., sievert, K. et al.: Usefulness of ambulatory 7-day eCG monitoring for the detection of atrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient is-chemic attack. stroke. 2004; 35: s.1647–1651.8. Camm, a. J., Kirchhof, P., lip, G. i. h. et al.: 2010 focused update of the esC Guidelines for the management of atrial fi-

brillation. the task Force for the Management of atrial Fibril-lation of the european society of Cardiology (esC). developed with the special contribution of the european heart rhythm association. endorsed by the european association for the Cardio- thoracic surgery (eaCts). european heart Journal, 2010; 31, s. 2369–2429.9. ansell, J., hirsh, J., hylek, e. et. al.: Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: american College of Chest Physicians evidence-based Clinical Practice Guide-lines (8th edition) Chest. 2008;133(6 suppl):s. 160s-198s.10. reynolds, M. W., Fahrbach, K., hauch, o. et al.: Warfarin anticoagulation and outcomes in patients with atrial fibrilla-tion: a systematic review and metaanalysis. Chest 2004, 126: s. 1938-1945.11. singh, M., adigopula, s., Patel, P. et al.: recent advances in oral anticoagulation for atrial fibrillation ther adv Cardio-vasc dis, 2010, 4(6), s. 395-407.12. heidbuchel, h., Verhamme, P., alings, M. et al: ehra Prac-tical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. eur heart J. 2013;34:2094–2106.

Kontakt:MUdr. anna Vachulová, Phd.oddelenie arytmií a kardiostimulácie, Kardiologická klinikaNárodný ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s.Pod Krásnou hôrkou 1, 833 48 bratislava tel. 02/59320399anna.vachulova@nusch.sk

ÚVoD Zlyhanie srdca (Zs) nie je chorobná jednotka, ale syndróm, do ktorého môžu vyústiť rozličné ochorenia srdca. Je to nielen najzávažnejší kardiologický problém súčasnosti, ale možno ho považovať za celospoločenský problém, ktorému sa v pos-ledných dvoch desaťročiach venuje mimoriadna pozornosť. spôsobujú to dve skutočnosti – jednak je to stav relatívne častý a má mimoriadne zlú prognózu: v populácii ľudí nad 80 rokov sa vyskytuje až v 10 %, pričom päťročná mortalita je asi 50 % a pri ťažkom zlyhaní srdca je dokonca ročná mortalita 50 % (1, 2). incidencia aj prevalencia tohto ochorenia neustále stúpa-jú, a to aj napriek úspešným terapeutickým intervenciám. Príčinou je zlepšenie diagnostiky vďaka neinvazívnym zobra-zovacím technikám, zlepšené prežívanie pacientov po akút- nom infarkte myokardu s poškodenou funkciou ľavej komory a paradoxne aj zlepšenie prežívania pacientov so srdcovým zlyhaním (3).

TyPy SRDCoVéHo zLyHANIAZlyhanie srdca môže byť následkom zlyhania čerpacej funkcie srdca, alebo následkom zhoršeného plnenia komory – preto sa rozlišuje systolické a diastolické srdcové zlyhanie. Ďalej sa ro-zoznáva akútne a chronické Zs a zlyhanie pravej a ľavej komo-ry. o diastolickom zlyhaní srdca sa hovorí pomerne málo, pre-tože má problematickú diagnostiku, rovnako ako aj posúdenie stupňa závažnosti, a navyše terapeutický prístup je značne ne-jasný, nedostatočne štandardizovaný a málo úspešný. Väčšina prác vrátane tohto článku preto hovorí o chronickom systo- lickom zlyhaní ľavej komory (2, 4, 5, 6).

DEFINíCIA A MoDELoVé PREDSTAVy SRDCoVéHo zLyHANIAZlyhanie srdca je stav, keď srdce nie je schopné zásobiť pe- riférne tkanivá adekvátnym množstvom krvi napriek normál- nemu alebo zvýšenému plniacemu tlaku (2, 4, 6).Za posledných 60 rokov prešla predstava o patofyziológii srdco- vého zlyhania niekoľkými etapami. V šesťdesiatych rokoch minulého storočia sa pertraktoval model, ktorý zdôrazňoval retenciu tekutín ako hlavnú príčinu ťažkostí pacienta. Násled- kom zhoršenej činnosti ľavej komory s následnou hypo- perfúziou obličiek dochádza k poruche filtračnej schopnosti a retencii tekutín. Na retencii tekutín sa podieľa aj porucha odtoku venóznej krvi z obličiek, s následnou renálnou venos-tázou, poruchou mikrocirkulácie a zhoršením renálnej funk-cie. tzv. hemodynamický model preferoval skutočnosť, že pri Zs dochádza následkom hypoperfúzie periférie k reflexnej ex-cesívnej vazokonstrikcii arteriálneho, aj venózneho riečiska so zvýšením preloadu aj afterloadu. Zvýšenie afterloadu zhoršuje vypudzovaciu schopnosť ľavej komory a zároveň perfúziu peri- férnymi tkanivami. Zvýšenie konstrikcie venózneho riečiska zvyšuje návrat krvi k srdcu a tlak v pľúcnom riečisku, čo pris- pieva k pľúcnej kongescii (4, 7, 8).

V súčasnosti sa Zs chápe ako tzv. neurohumorálny model, ktorý spája prvky zhoršenej činnosti samotného srdca spre-vádzaného často aj retenciou tekutín, následnej neurohor- monálnej, spočiatku adaptačnej reakcie, ktorá má však za následok nevýhodné hemodynamické alterácie v konečnom dôsledku prehlbujúce Zs (9, 10, 11, 12, 13).

patofyziológia zlyhania srdca a terapeutické implikácie

prof. MUDr. Fedor Šimko, CSc.Ústav patologickej fyziológie a III. interná klinika LF UK a FNsP, Bratislava

SÚHRNzlyhanie srdca predstavuje stav, keď srdce nie je schopné zabezpečiť adekvátnu perfúziu tkanív, napriek normálnemu plniacemu tlaku. zo začiatku sa zlyhanie srdca neprejaví, lebo sa uplatnia kompenzačné mechanizmy. Pri prehlbovaní srdcového ochorenia prestávajú byť kompenzačné mecha-nizmy účinné a napriek tomu, že pracujú maximálne, nestačia zabezpečiť adekvátnu perfúziu periférie. Vtedy nastupuje stresová reakcia ako odpoveď na poškodenú funkciu srdca. Cieľom následných neurohumorálnych zmien potom už nie je zabezpečenie adekvátneho periférneho prietoku, ale len perfúzie vitálnymi orgánmi a oddialenie zániku organizmu ako celku. Kvalita života takéhoto jedinca je výrazne znížená. Stresový spôsob adaptá-cie však funkciu srdca postupne ďalej zhoršuje a v krátkej dobe vedie k jeho definitívnemu zlyhaniu. Terapeutické princípy spočívajú v redukcii nadmernej neurohumorálnej aktivácie, v brzdení štrukturálnej prestavby ľavej komory a zlepšení energetického metabolizmu srdca. Efekt na mortalitu sa dokázal pri ACE-i, AT1B blokátoroch aldosterónu a pri určitých betablokátoroch. Diuretiká a digoxín prinášajú symptomatickú úľavu. KĽÚčoVé SLoVá: zlyhanie srdca, kompenzačné mechanizmy, stresová reakcia, terapia zlyhania srdca.

SUMMARy PATHoPHySIoLoGy oF HEART FAILURE AND THERAPEUTIC IMPLICATIoNSHeart failure is a condition in which the heart is unable to ensure adequate tissue perfusion despite normal filling pressure. Initially, heart failure does not occur, because compensation mechanisms apply. By deepening of heart disease the compensation mechanisms cease to be effective and even though they work at the maximum, they are not able to ensure adequate peripheral perfusion. Then the stress reaction starts as a reply to the impaired heart function. The aim of the subsequent neurohumoral changes is then no more ensuring of adequate peripheral flow, but only vital organ perfusion and delayed death of the organism as a whole. The quality of life of such an individual is significantly reduced. The stress type of adaptation however further impairs the heart function and leads to its definite failure in a short time. Therapeutic principles rest in the reduc-tion of excessive neurohumoral activation, in slowing-down of structural remodelling of left ventricle and improvement of energy metabolism of the heart. The effect to mortality has been proven at ACE-i, AT1B aldosterone blockers and at certain beta-blockers. Diuretics and digoxin bring symptomatic relief. prof. Fedor Šimko, M. D., CSc., Institute of Pathophysiology and 3rd Internal University Hospital of the Faculty of Medicine of Comenius University and Faculty Hospital with outpatient Department, Bratislava

08

POČAS CELÝCH 24 HODÍN • 28TBL×40mg • 28TBL×80mg • 98TBL×40mg • 98TBL×80mg

TELMISARTAN EGISt e l m i s a r t a n

Skrátená informácia o lieku Telmisartan EGIS 20 mg; 40 mg; 80 mg filmom obalené tablety Liečivo: Každá filmom obalená tableta obsahuje 20 mg; 40 mg alebo 80 mg telmisartanu. Terapeutické indikácie: Hypertenzia: Liečba esenciálnej hypertenzie u dospelých. Kardiovaskulárna prevencia: Zníženie kardiovaskulárnej morbidity u pacientov so: zreteľným aterotrombotickým kardiovaskulárnym ochorením (anamnéza koronárneho ochorenia srdca, mozgovej príhody alebo ochorenia periférnych artérií) alebo diabetes mellitus typu 2 s potvrdeným poškodením cieľových orgánov. Dávkovanie a spôsob podávania: Liečba esenciálnej hypertenzie: Obvykle účinná dávka je 40 mg raz denne. Niektorým pacientom môžepostačovať denná dávka už 20 mg. V prípadoch, keď sa nedosiahne cieľový tlak krvi, dávka telmisartanu sa môže zvýšiť na maximálne 80 mg raz denne. Telmisartan sa môže použiť v kombinácii s tiazidovými diuretikami, ako je hydrochlorotiazid, pri ktorom sa ukázalo, že má s telmisartanom prídavný účinok na zníženie tlaku krvi. Kardiovaskulárna prevencia: Odporúčaná dávka je 80 mg raz denne. Nie je známe, či dávky telmisartanu nižšie ako 80 mg sú účinné v znižovaní kardiovaskulárnej morbidity. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, druhý a tretí trimester gravidity, obštrukčné žlčové poruchy, ťažké poškodenie funkcie pečene. Nežiaduce účinky: Hypotenzia sa hlásila ako častá u pacientov s kontrolovaným krvným tlakom, ktorí sa liečili telmisartanom na zníženie kardio-vaskulárnej morbidity dávkou 80 mg raz denne. Menej časté nežiaduce účinky: infekcia dýchacích ciest, močových ciest, anémia, hyperkaliémia, depresia, nespavosť, synkopa, vertigo, bradykardia, ortostatická hypotenzia, dyspnoe, hnačka, vracanie, dyspepsia, vyrážka, pruritus, myalgia, svalové kŕče, poškodenie obličiek, bolesť na hrudníku, zvýšenie kreatinínu v krvi. Balenie: Telmisartan EGIS 40 mg; Telmisartan EGIS 80 mg. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Egis Pharmaceuticals PLC, Maďarsko. Posledná revízia textu: August 2012. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Pred predpísaním lieku si pozorne prečítajte Súhrn charakteristických vlastností lieku. Úplná informácia o lieku na vyžiadanie.

EGIS SLOVAKIA, spol. s r.o., Apollo BC II, blok E, Prievozská 4/D, 821 09 Bratislava. Tel.: +421 2/3240 9422, fax: +421 2/3214 4900, e-mail: sekretariat@egis.sk; www.egis.sk.

Tel I

NZ 0

514

SK

Terapeutické indikácie:Hypertenzia Kardiovaskulárna prevencia

TELMISARTAN inzercia 205x265.indd 1 8. 7. 2014 15:13:24

PRíčINy zLyHANIA SRDCAPoškodenie myokardu (ischemická choroba srdca, kardio-myopatie, myokarditídy, toxické a endokrinné poškodenie), chronické hemodynamické preťaženie tlakové alebo objemové (hypertenzia, chlopňové chyby), poruchy srdcového rytmu v zmysle extrémnej tachykardie alebo bradykardie a ob-medzené plnenie komôr (konstriktívna perikarditída, en-domyokardiálna fibróza). Pritom ischemická choroba srdca a hypertenzná choroba sú príčinou srdcového zlyhania až v 70 % prípadov (2, 4, 6).

REDUKCIA VýVRHoVéHo oBJEMU, PoJMy FoRWARD FAILURE A BACKWARD FAILUREspúšťacím momentom série následných dejov, smerujúcich nakoniec k obrazu rozvinutého zlyhania srdca, je zníženie vývrhového objemu srdca. Následkom tejto poruchy dochádza k dvojakým prejavom: jednak v smere krvného toku – forward failure a jednak retrográdne, proti smeru krvného toku – back-ward failure. Forward failure (v doslovnom preklade zlyhanie sme- rom dopredu) je priamym následkom zníženého rázového a minútového srdcového objemu. Nastáva pokles ejekčnej frakcie, ktorá predstavuje množstvo vyvrhnutej krvi z konco- vodiastolického objemu. Pri poškodení srdca sa ejekčná frakcia znižuje z pôvodných 50 – 80 % na 45 a menej %, čo sa prejaví zhoršením zásobovania periférnych tkanív krvou. dôsledkom je predovšetkým únava a slabosť svalov, porucha trávenia, ble-dosť kože, prejavy hypoperfúzie mozgu, oligúria a podobne (2, 4, 6).

backward failure (zlyhanie smerom dozadu) vzniká tým, že pri znížení srdcového vývrhového objemu väčšie množstvo krvi zostáva na konci systoly v postihnutej komore. Vzhľadom na to, že počas diastoly pritečie do komôr normálne množstvo krvi, dochádza postupne k zvyšovaniu koncovodiastolického objemu aj tlaku v postihnutej komore. Pri zlyhávaní ľavej ko-mory sa prenesie tento zvýšený tlak postupne do ľavej pred- siene, pľúcnych žíl a nakoniec do samotných pľúcnych kapilár. Klinicky sa to prejaví rozličnými stupňami dýchavičnosti. Pri zlyhaní pravého srdca stúpajú objem a tlak v pravej komore. Zvýšenie tlaku sa prenesie do pravej predsiene, do kapacit- ného riečiska a nakoniec do kapilár v periférnych orgánoch. Zvyšovanie hydrostatického tlaku v kapilárach vedie nakoniec ku vzniku periférnych edémov (2, 4, 6, 7).

KoMPENzoVANé A DEKoMPENzoVANé zLyHANIE SRDCAKým sa však vyvinú evidentné klinické príznaky srdcového zlyhania, uplynie od momentu poškodenia srdca určité obdo-bie. Počas tohto obdobia sú prejavy zlyhania srdca čiastočne eliminované tzv. kompenzačnými mechanizmami. Môžu byť akútne, v takom prípade sa uplatňujú prakticky okamžite od momentu zlyhania srdca. Chronické sa prejavia pri dlhodobom hemodynamickom preťažení. V akútnej fáze poškodenia srdca sa uplatňujú dva kompenzačné mechanizmy: Frankov-star-lingov mechanizmus a katecholamínmi sprostredkovaná stimulácia kontraktility a frekvencia srdca. Pri chronickom hemodynamickom preťažení pristupuje ako ďalší kompen- začný mechanizmus hypertrofia srdcového svalu (14, 15, 16).

Pokiaľ kompenzačné mechanizmy úplne zabránia vzniku klinických prejavov srdcového zlyhania, hovoríme o kompen-zovanom zlyhaní srdca. o dekompenzovanom srdcovom zly-haní hovoríme vtedy, keď aj napriek využitiu kompenzačných mechanizmov dochádza ku vzniku klinických prejavov zlyha-nia srdca (6, 17).

KoMPENzAčNé MECHANIzMy SRDCoVéHo zLyHANIANeurohumorálna stimulácia a Frankov-starlingov mechaniz- mus sa začnú uplatňovať bezprostredne po vzniku poškodenia srdca spojeného so zníženým minútovým vývrhom.

Zníženie tlaku v oblasti aorty, zvýšenie tlaku v ľavej predsieni a pľúcnom riečisku stimuluje príslušné receptory. sú to pre-soreceptory a chemoreceptory v aorte, srdcových komorách, predsieňach a v samotnom pľúcnom riečisku. dávajú in-formáciu vegetatívnym centrám na spodine štvrtej mozgovej komory, prostredníctvom ktorých sa utlmí činnosť parasym-patického nervu vagu. tým sa sympatikus stane dominu-júcim autonómnym nervstvom. Noradrenalín vyplavený z nervových zakončení sympatiku a noradrenalín a adrenalín z drene nadobličiek stimulujú prostredníctvom β-1 recepto- rového systému proteínkinázy v srdcovej svalovej bunke. tieto prostredníctvom fosforylácie subcelulárnych štruktúr zrýchlia dodávku Ca2+ ku kontraktilným elementom a kontrak- tilita myokardu sa zvýši. Katecholamíny súčasne stimulujú sinoatriálny uzol k väčšej aktivite a zrýchľujú všetky elektrické deje v srdci. tým sa zväčšuje frekvencia. Zvýšením frekvencie a kontraktility sa zvýši minútový objem srdca, čím sa tlakové pomery na periférii aj v srdci podstatne zlepšia (6).súčasne s katecholamínmi sa od začiatku poškodenia využí-va pozitívny účinok Frankovho-starlingovho mechanizmu. Pri znížení srdcového vývrhu sa zvyšuje koncovodiastolický objem komory. tým sa zvyšuje východisková dĺžka svalových vlákien, z ktorých sa začína kontrakcia a pri dĺžke sarkoméry v optimálnej hodnote 2,2 ųm vyvinie srdce maximálnu silu kontrakcie. Zatiaľ čo pri akútnom poškodení srdca zabránia jeho zlyhaniu neurohumorálna aktivácia a Frankov-starlingov mechanizmus, pri chronickom hemodynamickom preťažení je to predovšetkým hypertrofia srdca, ktorá do určitej miery normalizuje hemodynamickú situáciu v srdci (2, 4, 6, 7).

Účinnosť uvedených kompenzačných mechanizmov je však limitovaná stupňom poškodenia srdca a trvaním tejto alterá-cie. Pôvodne adekvátna kompenzácia sa v priebehu trvania pa-tologického procesu stáva postupne nedostatočnou. dochádza k tomu následkom progresie srdcového ochorenia alebo vy-čerpaním kompenzačných mechanizmov. Frankov-starlingov mechanizmus prestáva pracovať optimálne, keď sa komo-ra príliš dilatuje. V rámci sympatického systému dochádza k poruche syntézy katecholamínov, k ich zníženému vy-chytávaniu a k znižovaniu počtu β-receptorov na povrchu srd-covej svalovej bunky. Podobne sa aj hypertrofia stáva po urči-tom čase nevýhodným kompenzačným mechanizmom (7, 8, 14, 15, 16, 18).

zLyHANIE SRDCA AKo STRESoVá REAKCIAak ani maximálne využitie kompenzačných mechanizmov nestačí zabezpečiť adekvátnu perfúziu tkanív, začína sa zly- hanie srdca prejavovať aj klinicky. Zlyhanie srdca predstavu-je v mnohých smeroch klasickú stresovú reakciu. Preto všet-ky ďalšie adaptačné reakcie majú charakter stresovej reakcie s typickou neurohumorálnou reakciou a následnou cirku-lačnou a metabolickou prestavbou. Vtedy už nie je cieľom udržiavanie adekvátnej čerpacej funkcie srdca. V srdci už niet čo mobilizovať, lebo kompenzačné mechanizmy pracujú maxi- málne. snahou organizmu je vtedy už len adekvátna perfúzia vitálnymi orgánmi – srdcom, mozgom (event. obličkami), aj napriek zníženému minútovému objemu srdca. to je možné dosiahnuť len redistribúciou krvného toku, keď sa zvýšená perfúzia vitálnych orgánov uskutočňuje vďaka vazokonstrik- cii (a relatívnej ischémii) všetkých ostatných systémov (koža, splanchnická oblasť, priečne pruhované svaly...) (2, 4, 6, 19).

10

Ústrednou neurohumorálnou zložkou poslednej adaptačnej reakcie, keď sa organizmus už snaží len o holé prežitie, sú katecholamíny a renín-angiotenzín ii-aldosterónový sys- tém. Postavenie katecholamínov sa oproti počiatočnej fáze podstatne mení. ani maximálne dráždenie príslušných re-ceptorov a vysoká hladina katecholamínov nemôžu čerpaciu funkciu srdca zlepšiť. Vystupňovaná sympatiková stimulácia sa prejaví mimoriadne intenzívnou vazokonstrikciou v peri- férnych orgánoch, čím sa dosiahne zvýšenie stredného arte- riálneho tlaku. Následkom hypoperfúzie obličiek sa stimulu-je vylučovanie renínu s následnou produkciou angiotenzínu ii a aldosterónu. angotenzín ii potencuje presorické účinky noradrenalínu a aldosterón udržiavaním krvného objemu pomáha pri zachovaní stredného arteriálneho tlaku. anti- diurézu zosilňuje aj antidiuretický hormón (20).

zLyHANIE ÚčINNoSTI STRESoVEJ REAKCIE A VzNIK CIRCULUS VITIoSUS PRI SRDCoVoM zLyHANíPeriférne kompenzačné mechanizmy, ktoré sú súčasťou ty- pickej poplachovej reakcie, sú účinné len relatívne krátku dobu. Generalizovaná vazokonstrikcia v periférnych tkanivách núti pracovať ľavú komoru proti veľkému odporu. Zvýšenie afterloadu znižuje čerpaciu schopnosť srdca a minútový vývrh sa tiež znižuje. V tejto fáze už ani zvýšený venózny návrat vply-vom vazokonstrikcie kapacitného riečiska nezlepšuje čerpaciu schopnosť srdca. Frankov-starlingov mechanizmus je totiž už maximálne využitý a zvýšenie venózneho prítoku nezvýši srdcový vývrh, ale zhoršuje pľúcnu venóznu stázu. Navyše stúpnutie afterloadu aj preloadu má negatívny dopad na energe- tický metabolizmus a zásoby atP v myokarde, čo ešte pri- spieva k zhoršeniu čerpadlovej funkcie srdca a v relatívne krátkej dobe vedie k jeho definitívnemu zlyhaniu (2, 4, 6).

PAToFyzIoLoGICKé PRINCíPy TERAPIE SRDCoVéHo zLyHANIAHEMoDyNAMICKé PRINCíPy TERAPIEideálna liečba akéhokoľvek kardiovaskulárneho ochorenia je odstránenie hlavnej vyvolávajúcej príčiny. táto kauzálna te- rapia srdcového zlyhania je však v klinickej praxi iluzórna. Zly-hanie srdca sa zachytí až keď má pacient značné subjektívne ťažkosti. rezervná kapacita srdcovej svalovej bunky je vtedy už vyčerpaná. Navyše neurohumorálna kompenzačná reak-cia je natoľko vybičovaná, že zabezpečuje len perfúziu vitálne dôležitých orgánov. V tejto rozvinutej fáze kardiálnej insufi-ciencie sa etiologický agens už takmer nedá ovplyvniť, pretože etiológia je väčšinou multifaktoriálna a nejasná. Navyše alterá-cie na subcelulárnej aj orgánovej úrovni sú už ireverzibilné. V takejto situácii je terapia zlyhania srdca len symptomatická. Neodstraňuje príčinu zlyhania, ale zlepšuje hemodynamickú situáciu v srdci a periférnych tkanivách, odstraňuje negatívne následky prehnaných kompenzačných mechanizmov a zmier- ňuje subjektívne nepríjemné pocity pacientov. Preto pato-mechanizmus terapie Zs spočíva v redukcii požiadaviek na prácu srdca, zlepšení výkonnosti samotného srdcového svalu, odstránení patologickej reštrukturalizácie srdca a v zlepšení funkcie periférnych orgánov. Všetky uvedené ciele sa dajú dosiahnuť ovplyvnením troch základných regulačných mechanizmov činnosti srdca – kon-traktility, preloadu a afterloadu. Predovšetkým zvýšenie kon-traktility sa dlho považovalo za dominantnú sféru terapie srdcového zlyhania. avšak v klinických štúdiách sa ukázalo, že hoci pozitívne inotropné látky bezprostredne zlepšujú hemo-dynamickú situáciu v srdci a v periférii, z dlhodobého hľadis-ka mortalitu zvyšujú. Jediný zástupca pozitívne inotrop- ných látok, ktorý sa naďalej využíva predovšetkým na symp-

tomatické zlepšenie pacienta (bez redukcie mortality), je digo- xín. digoxín je však látkou, ktorá okrem pozitívnej inotropie má aj inhibičný účinok na neurohumorálnu aktiváciu.

TERAPIA NA PRINCíPE INHIBíCIE NEURoHUMoRáLNEJ AKTIVáCIEod začiatku 90. rokov minulého storočia sa náhľad na patofy- ziologickú podstatu srdca postupne menil. o zlyhaní srdca sa začalo uvažovať ako o neurohormonálnom ochorení. hoci aktivácia neurohormonálnej kaskády počas srdcového zlyha-nia je kompenzačným mechanizmom, tento komplexný dej má pre organizmus ambivalentný, t. j. pozitívny a súčasne negatívny charakter. Môžeme povedať, že proti seba stoja dve armády neurohumorálnych látok. Na jednej strane barikády stojí sympatický nervový systém (katecholamíny), angiotenzín ii, aldosterón, endotelín a vazopresín, ktoré majú pozitívne inotropný, vazokonstrikčný a proliferatívny (hypertrofiu a fibrózu srdca a ciev podporujúci) charakter. oproti týmto látkam stoja oxid dusnatý, atriálny natriuretický faktor, prosta-cyklín a bradykinín, ktoré majú vazodilatačnú, antiagregačnú a antiproliferatívnu aktivitu. to, či aktivácia jedného z týchto systémov je užitočná alebo potenciálne nebezpečná z hľadiska momentálneho klinického stavu a prognózy pacienta, závisí od toho, kedy je ten-ktorý systém aktivovaný. Pozitívne inotropný účinok sprostredkovaný prvou skupinou je výhodný pri akút- nom srdcovom zlyhaní. Vtedy zabezpečí zvýšenie minútového objemu a vazokonstrikcia periférie zlepší prietok vitálnych orgánov. avšak pretrvávanie aktivácie tejto prvej skupiny hormónov pri chronickom srdcovom zlyhaní sa považuje za prognosticky nevýhodné. takýto stav je totiž energeticky veľmi náročný, vyčerpáva energetické zásoby myokardu a ve-die k neželateľnej hypertrofii a fibróze srdca a ciev (negatívna remodelácia). Naopak relatívna dominancia druhej skupiny hormónov sa pri chronickom zlyhaní srdca zdá výhodná, a to predovšetkým z hľadiska dlhodobej prognózy pacienta. Pri terapii chronického zlyhania srdca (ChZs) je preto teo-reticky výhodné potlačiť nadmernú neurohormonálnu ak-tiváciu prvej skupiny hormónov (angiotenzín-aldosterón, kate- cholamíny) a zvýrazniť aktiváciu druhej skupiny. V klinickej praxi sa vo veľkých klinických štúdiách v liečbe osvedčili štyri skupiny inhibítorov neurohormonálneho systému: inhibíto-ry angiotenzín konvertujúceho enzýmu (aCei), blokátory angiotenzínových receptorov typu 1 (at1b), inhibítory aldos- terónových receptorov (spirolaktón a eplerenón) a β-blokáto-ry (carvediol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol). hoci všetky spomenuté skupiny látok redukovali morbiditu a mortalitu vo veľkých klinických štúdiách, mechanizmus ich terapeutického benefitu nie je celkom jasný. Vo všeobecnosti sa dá povedať, že aCei, at1b a blokátory aldosterónu redukujú nevýhodnú štrukturálnu prestavbu srdca. Na druhej strane β-blokátory svojím negatívne inotropným účinkom na srdce znižujú jeho momentálny výkon, ale z dlhodobého hľadiska prostredníct-vom šetrenia energie funkciu srdca paradoxne zlepšujú (6, 13, 21, 22, 23). Nedávno štúdia shift ukázala, že látka s brady- kardizujúcim efektom mimo ovplyvnenia katecholamínovej stimulácie-ivabradín, redukuje kardiovaskulárne udalosti pri zlyhaní srdca u pacientov s frekvenciou nad 70/min, a to aj pri súčasnom podávaní betablokátorov (24). Je teda evidentné, že zvýšenie frekvencie je pri zlyhaní srdca prognosticky nevýhod-né.bezprostredným cieľom pri ChZs musí byť presná a spoľah- livá diagnóza a aplikácia správnej terapeutickej taktiky. V prípade aCei, at1b a β-blokátorov sa začína malými dávkami a len postupne a pomaly sa dosahuje odporúčaná maximálna dávka, pokiaľ ju pacienti tolerujú. V prípade blokátorov aldo- sterónových receptorov nie je potrebné cieľovú dávku titrovať (pretože odporúčaná dávka je relatívne malá), avšak nevyhnut-

11

né sú predovšetkým pri súčasnom podávaní aCei a at1b časté kontroly hladiny draslíka (hrozba hyperkaliémie). Precízne monitorovanie tlaku samotným pacientom a pravidelné kon-troly obličkových funkcií sú nevyhnutnou súčasťou terapeu-tickej taktiky. hoci nie sú dostupné štúdie s diuretikami pou-kazujúce na ich mortalitný efekt, ich racionálne podávanie pri relatívnej hypervolémii pacienta (edémy, dýchavica, pribera-nie na hmotnosti) je nevyhnutnou súčasťou terapie z hľadiska redukcie tekutín a symptomatickej úľavy. spresnenie diagnostiky a racionálny prístup a dôslednosť v aplikácii dnes dostupných terapeutických prostriedkov môže populácii pacientov s ChZs pomôcť v najbližších rokoch oveľa viac ako naivné čakanie na nové farmaká a metódy, ktoré budú univerzálnym prístupom na vyliečenie všetkých pacientov so srdcovým zlyhaním.

Článok je v upravenej verzii prevzatý z časopisu Primárny kontakt 02-03 /2014, ročník 2.

literatúra:1. Kannel, W. b. epidemiology of heart failure: am heart J 121,1991, 951–957. 2. turčáni, M., Fízeľ, a., Maasová, d., Fízeľová, a., holzerová, J., Šimko, F.: Patofyziológia zlyhania srdca. bratisl lek listy 1989, 89: 211–219. 3. Cleland, J. G., loh, h., Windram, J., Goode, K., Clark, a. l.: threats, opportunities, and statins in the modern manage-ment of heart failure. eur heart J. 2004, 27: 641–3. 4. braunwald, e.: heart failure. in Petersdorf rG, et al. (eds): harrison principles of internal medicine. New Yourk, McGraw hill book Comp 1983, 1354–1363. 5. Mauer, M. s., Packer, M., burkhoff, d.: diastolic heart failure. N engl J Med. 2004, 351: 1143–5. 6. Šimko, F.: Patofyziologické princípy terapie srdcového zlyha-nia. in: hulín et al. Patofyziológia. bratislava, slovak academic Press 1998: 396–402. 7. remme, W. J.: Congestive heart failure – pathophysiology and medical treatment. J Cardiovasc Pharmacol 1986, 8 (suppl 1): s36–s52. 8. Packer, M.: Pathophysiology of chronic heart failure. lancet 1992, 20: 88–92. 9. Cohn, J. N.: Vasodilator therapy for heart failure: the influ-ence of impedance on left ventricular performance. Circula-tion 1973, 48: 5–8. 10. dzau, V. J.: autocrine and paracrine mechanisms in the pathophysiology of heart failure. am J Cardiol 1992, 70: 4C–11C. 11. Šimko, F., Šimko, J.: heart failure – the reason for or a con-sequence of failure of the periphery? Physiol res 1996, 45: 483–484. 12. Šimko, F., Šimko, J.: the potential role of nitric oxide in the hypertrophic growth of the left ventricle. Physiol res 2000, 49: 37–46. 13. Šimko, F., Šimko, J., Fabryova, M.: aCe-inhibition and an-giotensin ii receptor blockers: pathophysiological considera-tion of the unresolved battle. Cardiovasc drugs ther 2003, 17: 287–290.

14. Šimko, F., Matušková, J., lupták, i., Krajčirovičová, K., Kucharská, J., Gvozdjaková, a., babal, P., Pechanová, o.: effect of simvastatin on remodeling of the left ventricle and aorta in l-NaMe-induced hypertension. life sci 2004, 74: 1211–1224. 15. Šimko, F., lupták, i., Matúšková, J., Krajčirovičová, K., sum-balová, J., Kucharská, a., Gvozdjaková, a., Šimko, J., babal, P., Pechanová, o., bernátová, i.: l-arginine fails to protect against myocardial re-modelling in l-NaMe-induced hypertension. eur J Clin invest 2005, 35: 362–368. 16. Šimko, F., Pelouch, V., torok, J., lupták, i., Matúšková, J., Pechanová, o., babal, P.: Protein remodeling of the heart ven-tricles in hereditary hypertriglyceridemic rat: effect of aCe-in-hibition. J bio-med sci 2005, 12: 102–111. 17. Šimko, F.: left ventricular hypertrophy regression as a pro-cess with variable biological implications. Can J Cardiol 1996, 12: 507–551. 18. Šimko, F.: Physiologic and pathologic myocardial hypertro-phy: physiologic and pathologic regression of hypertrophy? Med hypotheses 2002, 58: 11–14. 19. Šimko, F., Šimko, J.: heart failure and angiotensin convert-ing enzyme inhibition: problems and perspectives. Physiol res 1999, 48: 1–8. 20. Šimko, F., Šimko, J.: is tissue renin-angiotensin system de-cisive in the action of aCe inhibitors? Cor Vasa 1997, 39: 237–238. 21. dickstein, K., Cohen-solal, a., Fillipatos, G. et al.: Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the task Force for the diagnosis and treatment of acute and Chronic heart Failure 2008 of the european so-ciety of Cardiology. developed in collaboration with the heart Failure association of the esC (hFa) and endorsed by the eu-ropean society of intensive Care Medicine (esiCM). eur heart J 2008; 29:2388-2442. 22. Šimko, F., Pechanova, o.: remodelling of the heart and ves-sels in experimental hypertension: advances in protection. J hypertens. 2010 sep;28 suppl 1:s1-6.23. Šimko, F., Paulis, l.: hypertensive heart disease: bone mar-row as a significant player in pathologic remodelling? J hyper-tens. 2012, 30(9):1702-5.24. swedberg, K., Komajda, M., böhm, M., borer, Js., Ford, i., dubost-brama, a., lerebours, G., tavazzi, l.; shiFt inves-tigators. ivabradine and outcomes in chronic heart failure (shiFt): a randomised placebo-controlled study. lancet. 2010 376(9744):875-85.

Kontakt: prof. MUdr. Fedor Šimko, Csc.Ústav patologickej fyziológie a iii. interná klinika lF UK a FNsP, bratislavasasinkova 4811 08 bratislavae-mail: fedor.simko@fmed.uniba.sk

12

Tel H

CTIN

Z 05

14 S

K

telmisartan/ hydrochlorotiazidTELMISARTAN/Hydrochlorotiazid EGIS

MAXIMÁLNY VÝKON

POČAS CELÝCH 24 HODÍN

Telmisartan/Hydrochlorotiazid EGIS 40 mg/12,5 mg; Telmisartan/Hydrochlorotiazid EGIS 80 mg/12,5 mg; Telmisartan/Hydrochlorotiazid EGIS 80 mg/25 mg tablety.Liečivo: Každá tableta obsahuje 40 mg telmisartanu a 12,5 mg hydrochlorotiazidu; 80 mg telmisartanu a 12,5 mg hydrochlorotiazidu alebo 80 mg telmisartanu a 25 mg hydrochlorotiazidu. Terapeutické indikácie: Telmisartan/Hydrochlorotiazid EGIS fixná kombinácia dávky (40 mg telmisartanu/12,5 mg hydrochlorotiazidu a 80 mg telmisartanu/12,5 mg hydrochlorotiazidu) je určená pre dospelých, u ktorých krvný tlak nie je adekvátne kontrolovaný samotným telmisartanom. Telmisartan/Hy-drochlorotiazid EGIS fixná kombinácia dávky (80 mg telmisartanu/25 mg hydrochlorotiazidu) je určená pre dospelých, u ktorých krvný tlak nie je adekvátne kontrolovaný Telmisartanom/Hydrochlorotiazidom EGIS 80 mg/12,5 mg (80 mg telmisartanu/12,5 mg hydrochlorotiazidu) alebo pre pacientov, ktorí boli predtým stabilizovaní na telmisartane a hydrochlorotiazide podávaných osobitne. Dávkovanie a spôsob podávania: Telmisartan/Hydrochlo-rotiazid EGIS 40 mg/12,5 mg a Telmisartan/Hydrochlorotiazid EGIS 80 mg/12,5 mg sa môže podávať jedenkrát denne pacientom, ktorých krvný tlak nie je náležite kontrolovaný telmisartanom 40 mg resp. 80 mg. Telmisartan/Hydrochlorotiazid EGIS 80 mg/25 mg sa môže podávať jedenkrát denne pacientom, ktorých krvný tlak nie je náležite kontrolovaný Telmisartanom/Hydrochlorotiazidom EGIS 80 mg/12,5 mg alebo u pacientov, ktorí boli predtým sta-bilizovaní na telmisartane a hydrochlorotiazide podávaných osobitne. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivá alebo ktorúkoľvek z pomocných látok. Precitlivenosť na iné látky, odvodené od sulfónamidov, druhý a tretí trimester gra-vidity, cholestáza a obštrukčné poruchy žlčových ciest, ťažké poškodenie funkcie pečene, ťažké poškodenie funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min), úporná hypokaliémia, hyperkalciémia. Nežiaduce účinky: Časté: závrat. Menej časté: bronchitída, faryngitída, sinusitída, hypokaliémia, úzkosť, synkopa, vertigo, tachykardia, arytmie, ortostatická hypotenzia, dyspnoe, hnačka, sucho v ústach, myalgia, erektilná dysfunkcia, bolesť v hrudníku, zvýšné hladina kyseliny močovej v krvi. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Egis Pharmaceuticals PLC, Maďarsko. Posledná revízia textu: Apríl 2013. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Pred predpísaním lieku si pozorne prečítajte Súhrn charakteristických vlastností lieku. Úplná informácia o lieku na vyžiadanie.

Citácie:1. Mc Gill,Reilly Clin Ther 2001); 23:833 – 850, 2. Data on the file,Výskyt nežiaducich účinkov,Mancia Am J Hypertens 2002;15(Supp 1):A54, 3. SPC, 4. Súč Klin Pr 2009; Dukát a kol.: Blokáda receptorov pre angiotenzín II a orgánová ochrana *KV ochorenia- kardiovaskulárne ochorenia.**V zozname kategorizovaných liekov od 1. 7. 2014.

EGIS SLOVAKIA, spol. s r.o., Apollo BC II, blok E, Prievozská 4/D, 821 09 Bratislava. Tel.: +421 2/3240 9422, fax: +421 2/3214 4900, e-mail: sekretariat@egis.sk; www.egis.sk.

ŠUKL kód:

4928A Telmisartan/Hydrochlorotiazid tbl fl m 28×80/12,5mg 4934A Telmisartan/Hydrochlorotiazid tbl fl m 28×80/25 mg

4929A Telmisartan/Hydrochlorotiazid tbl fl m 56×80/12,5mg** 4935A Telmisartan/Hydrochlorotiazid tbl fl m 56×80/25 mg**

Vyššia redukcia krvného tlaku ako v monoterapii1

Dobre tolerovaná fi xná kombinácia1,2,3 Dlhodobá liečba znižuje riziko KV morbidity a mortality3

Preukázaný efekt liečby aj u vysokorizikových pacientov s KV* ochoreniami4

TELMISARTAN HCTZ inzercia 205x265.indd 1 8. 7. 2014 15:25:53

ÚVoDFibrilácia predsiení predstavuje najčastejšie sa vyskytujúcu pretrvávajúcu arytmiu. Manažment pacientov s FP patrí medzi každodennú rutinu v ambulantnej praxi internistu a kardiológa. Napriek tomu nemožno povedať, že by bol práve jednoduchý. liečba pacienta s FP zahŕňa korektnú liečbu základného ochorenia (predovšetkým artériovej hypertenzie), antikoagulačnú liečbu, kontrolu frekvencie a kontrolu ryt-mu. V posledných rokoch pribudla do terapeutického arma-mentária tzv. „upstream“ liečba so snahou ovplyvniť substrát pre udržiavanie FP. Vzhľadom k širokému spektru klinických situácií, pri akých sa FP vyskytuje, musia byť terapia a manaž-ment prísne individuálne. okrem antikoagulačnej liečby má zásadný význam voľba liečebnej stratégie – kontrola frekven-cie alebo kontrola rytmu. Na kontrolu frekvencie použí-vame betablokátory, kalciové blokátory, digitalis a katétrovú abláciu atrioventrikulárnej junkcie. V stratégii kontroly ryt-mu sa využívajú antiarytmiká a selektívna katétrová ablácia FP. V ďalšom texte sa budeme venovať postaveniu selektívnej katétrovej ablácie v liečbe FP.

KATéTRoVá ABLáCIA PARoxyzMáLNEJ FIBRILáCIE PREDSIENíKatétrová liečba pri paroxyzmálnej fibrilácii predsiení je založená na eliminácii lokalizovaných spúšťačov PF. V súlade s patofyziologickými poznatkami o úlohe pľúcnych žil (PŽ), kde je lokalizovaná majoritná časť ektopických ložísk, je výkon postavený na elektrickej izolácii PŽ od zvyšku ľavej pred- siene. Po identifikácii stenózy PŽ, ako potenciálnej neskorej komplikácie pri aplikácii rádiofrekvenčnej (rF) energie, sa lokalizácia samotnej ablácie postupne presunula zo samot-nej pľúcnej žily do ostia a neskôr ešte proximálnejšie, anato- micky do oblasti antra ĽP (obr. 1). dôsledkom širokej antrál-

nej ablácie je nielen izolácia PŽ, ale čiastočne aj zmenšenie objemu predsiene – tzv. „debulking“, narušenie proximálnejšie lokalizovaných ektopických zdrojov FP a eliminácia tzv. roto- rov a/alebo gangliových plexov v antre ľavej predsiene. samot-ný výkon sa najčastejšie realizuje pomocou špeciálneho ovlá-dateľného ablačného katétra, pomocou ktorého sa rF energia aplikuje postupne, bod po bode. V proximálnom úseku PŽ je súčasne lokalizovaný cirkumferenčný mapovací katéter, ktorý zaznamenáva elektrickú aktivitu v PŽ. realizácia izolácie PŽ by nebola možná bez použitia moderných sofistikovaných 3d mapovacích systémov, ktoré umožňujú excelentnú pries- torovú orientáciu a významne eliminujú radiačnú záťaž per-sonálu aj pacienta. K bezpečnosti výkonu významne prispieva súčasná sonografická kontrola prostredníctvom intrakardiál-nej echografie (iCe).

fibrilácia predsiení – od tabletiek ku katétrom

MUDr. Martin Škamla, MUDr. Adrián BystrianskyPracovisko elektrofyziológie a kardiostimulácie, SÚSCCH, a. s.

SÚHRNFibrilácia predsiení (FP), ako najčastejšie sa vyskytujúca pretrvávajúca arytmia, patrí medzi každodenné problémy v ambulancii internistu a kardi-ológa. Manažment pacientov s FP je často komplikovaný a napriek používaniu antiarytmickej liečby vo veľkej časti pacientov evidujeme postupnú progresiu z paroxyzmálnych do trvalých foriem FP. Nezanedbateľným problémom sú nežiaduce účinky a komplikácie vyplývajúce z dlhodobého užíva-nia antiarytmík. Selektívna katétrová ablácia FP sa stala reálnou terapeutickou možnosťou pre symptomatických pacientov s FP. Údaje z posledných rokov jasne ukazujú, že katétrová ablácia FP predstavuje efektívnejšiu kontrolu rytmu ako antiarytmická liečba. Vhodne selektovanému pacientovi ponúka v optimálnom prípade „kuratívnu“ formu liečby.KĽÚčoVé SLoVá: fibrilácia predsiení, katétrová ablácia, izolácia pľúcnych žíl

SUMMARy ATRIAL FIBRILLATIoN – FRoM PILLS To CATHETERSAtrial fibrillation is the most common persistent arrhythmia and belongs to a daily practise of cardiologist. Management of patients with atrial fibrillation is often complicated and despite of the use of antiarrhythmic drugs, the progression from paroxysmal to permanent forms is common. The adverse events of chronic use of antiarrhythmic drugs are another important point of view. Selective catheter ablation of atrial fibrillation has become a real therapeutic option for patients with symptomatic atrial fibrillation. The last years data clearly show catheter ablation as more effective treatment than antiarrhythmic drugs. In an appropriate selected patient, catheter ablation can be a “curative” treatment.KEy WoRDS: atrial fibrillation, catheter ablation, pulmonary vein isolation Martin Škamla, M. D., Adrián Bystriansky, M. D., Station for electrophysiology and cardiostimulation, SÚSCCH, a. s.

obrázok 1 RF ablácia paroxyzmálnej fibrilácie predsiení. Izolácia pľúcnych žíl. Pohľad zozadu. Elektroanatomická mapa ĽP so schematickým znázornením pľúcnych žíl. červené body znázorňujú miesta RF ablácie. zdroj: Pracovisko elektrofy- ziológie a kardiostimulácie, SÚSCCH, a. s.

14

KATéTRoVá ABLáCIA PERzISTENTNEJ A DLHoDoBo PERzISTUJÚCEJ FIBRILáCIE PREDSIENíKatétrová liečba perzistujúcich foriem PF je zložitejšia ako pri čistej paroxyzmálnej FP. V prípade perzistujúcej FP je pred-poklad prítomnosti rozsiahlych štrukturálnych zmien v ĽP, ktoré umožňujú perzistenciu arytmie. Vo väčšine prípadov tento substrát vo forme fibrózy až jazvovitej premeny tka-niva preberá podstatnú úlohu v patomechanizme udržiava-nia FP a samotná izolácia PŽ už nezabezpečí žiadaný efekt. Potrebná je rozsiahla modifikácia predsieňového substrátu. Makro-reentry okruhy v predsieni vieme eliminovať prostred-níctvom lineárnych lézií v oblasti stropu ĽP a na mitrálnom istme medzi ľavostrannou dolnou PŽ a mitrálnym anulom

(obr. 2). Mikro-reentry okruhy ovplyvňujeme fokálnou abláciou v rôznych častiach ĽP v oblastiach s patologickými komplex-nými frakcionovanými atrálnymi potenciálmi. Ďalšou alter-natívou je aplikácia rF energie do oblastí autonómnych nervo-vých ganglií, koronárneho sinu, kavotrikuspidálneho istmu a inde v ľavej, ale aj pravej predsieni. Počas katétrovej ablácie perzistentnej FP často evidujeme rozsiahle oblasti signálov s nízkou voltážou, ktoré anatomicky zodpovedajú fibróze (obr. 3). samotný výkon sa môže realizovať vo viacerých alter-natívach podľa zvyklostí pracoviska. táto procedúra môže byť v porovnaní s čistou izoláciou PŽ značne rozsiahla a zdĺhavá. Výsledky sú aj v najlepšom prípade suboptimálne a spolu s progresiou výkonu, čo do rozsahu a dĺžky trvania, samozrej- me, stúpajú aj riziká komplikácií.

TECHNICKá REALIzáCIA VýKoNU, EFEKTIVITA, KoMPLIKáCIEselektívna ablácia fibrilácie predsiení patrí medzi najkom-plexnejšie výkony v intervenčnej kardiológii. Pred realizáciou ablácie sa spravidla doplňuje morfologické zobrazenie ĽP po-mocou počítačovej tomografie alebo magnetickej rezonancie. samotná ablácia je realizovaná v analgosedácii, alternatívne v celkovej anestéze, pri plnej heparinizácii. Kanylujú sa obidve femorálne vény, prípadne aj vena subclavia/jugularis. intra- kardiálne sa zavádza sonda intrakardiálneho echa do pravej predsiene. Pod rádiologickou a iCe kontrolou sa dvakrát rea- lizuje transseptálna punkcia a do ĽP sa zavádza ablačný ovlá- dateľný katéter a diagnostický slučkový katéter. V prvom kroku sa vytvorí tzv. elektroanatomická mapa ĽP pomocou niektorého z 3d mapovacích systémov. Nasleduje samotná realizácia rF ablácie. Celý výkon je pomerne zdĺhavý a bežne trvá viac ako štyri hodiny. Úspešnosť definovaná absenciou recidívy fibrilácie predsiení je najvyššia v prípade pacientov s paroxyzmálnou fibriláciou predsiení s absenciou komor-bidít, naopak najnižšia je v prípade dlhodobo perzistujúcej FP a pri polymorbidite (obezita, cukrovka, hypertrofia ĽK, zly-

hávanie srdca, kardiomyopatie a iné). Pri paroxyzmálnej FP sa úspešnosť pohybuje v rozmedzí 70 až 85 %, v prípade perzistu-júcich foriem efektivita klesá na 60 až 75%. dôležitým faktom je potreba opakovania výkonu, a to pri paroxyzmálnej FP v 20 až 40 % a pri perzistujúcej FP v 50 až 75 % prípadov. efektivita liečby pritom stúpa s opakovaním ablácie. Pre porovnanie sa úspešnosť farmakologickej antiarytmickej liečby na udržanie sínusového rytmu pohybuje v intervale len 16 až 52 %. Výskyt komplikácií sa udáva na úrovni 4,5 %. Najčastejšie sú tam-ponáda, cievna mozgová príhoda, stenóza pľúcnych žíl, paréza frenického nervu, vaskulárne poškodenie a postablačné pred-sieňové dysrytmie.

VýBER PACIENTA PRE SELEKTíVNU KATéTRoVÚ ABLáCIU FPPodľa odporúčaní európskej kardiologickej spoločnosti (esC) je katétrová ablácia FP indikovaná v prípade symptomatického pacienta po zlyhaní antiarytmickej liečby v triede i pre paroxyz- málnu FP a v triede ii pre perzistujúcu FP. Pri odporúčaní tejto stratégie kontroly rytmu je prvoradé identifikovať pacien-

obrázok 2 RF ablácia perzistujúcej fibrilácie predsiení (izolácia pľúcnych žíl, lineárne ablačné línie na strope ĽP a mitrálnom istme). Pohľad zozadu, elektroanato- mická mapa ĽP. zdroj: Pracovisko elektrofyziológie a kardiostimulácie, SÚSCCH, a. s.

obrázok 3Voltážna mapa ĽP pacienta s perzistujúcou fibriláciou predsiení, pohľad zoza-du. červenou farbou zobrazené miesta s minimálnym lokálnym potenciálom (difúzna fibróza až jazva) zdroj: Pracovisko elektrofyziológie a kardiostimulá-cie, SÚSCCH, a. s.

15

tov s vysokým potencionálnym prínosom a nízkym rizikom komplikácií. táto forma liečby je určená len selektovanej skupine pacientov a zďaleka ju nemožno odporučiť každému pacientovi s FP. Z praktického hľadiska je optimálny kandidát mladší neobézny pacient bez významných komorbidít s mi- nimálnym štrukturálnym postihnutím srdca. V prípade pa-cientov so systolickou dysfunkciou ĽK je indikovaná katétrová ablácia FP, ak je predpoklad zlepšenia funkcie ĽK po obnove sínusového rytmu (tachykardiou indukovaná kardiomyopa-tia). Pacient by mal byť o výkone podrobne informovaný vrá-tane rizík, obvyklých výsledkoch a možnej potreby opakovania výkonu. V praxi je jeden z momentov, kedy treba zvážiť odosla-nie pacienta do kardiocentra alebo nasadenie amiodaronu. Pred dlhodobou liečbou týmto antiarytmikom sa odporúča uprednostniť katétrovú abláciu (vysoké riziko komplikácií pri chronickom podávaní amiodaronu).

záVERKatétrová ablácia FP sa s rozvojom ablačných techník sta-la reálnou terapeutickou možnosťou pre symptomatických pacientov s FP. Údaje z posledných rokov jasne ukazujú, že katétrová ablácia FP je efektívnejšia kontrola rytmu ako an-tiarytmická liečba. Vhodne vybranému pacientovi ponúka v optimálnom prípade „kuratívnu“ formu liečby. riziká výkonu sú kumulované len na periprocedurálne obdobie a sú akceptovateľne nízke. Medikamentózna antiarytmická liečba často zlyháva, jej riziká sú rozložené do dlhšieho časového ob-dobia, môžu sa kumulovať a často vedú k trvalému poškodeniu zdravia s nutnosťou vynechania liečby (amiodaronová toxici-ta) alebo implantácie kardiostimulátora.

literatúra:1. haissaguerre, M., Jais, P., shah, d. C. et al.: spontaneous ini-tiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N engl J Med 1998; 339:659-66.2. Wright, M., haïssaguerre, M., Knecht, s. et al.: state of the art: catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc elec-trophysiol 2008;19(6):583-592.3. Cappato, r., Calkins, h., Chen, s. a. et al.: Updated world-wide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ arrhythm electro-physiol 2010;3:32-38.4. Camm, a. J., lip, G. Y., deCaterina, r., savelieva, i. et al.: 2012 focused update of the esC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 esC Guidelines for the management of atrial fibrillation. eur heart J 2012; 33(21):2719-2747. doi: 10.1093/eurheartj/ehs253.5. hlivák, P.: Katétrová ablácia fibrilácie predsiení. od-kiaľ sme prišli, kde sme a kam smerujeme. Cardiology lett. 2012;21(6):502–509

Kontakt:MUdr Martin ŠkamlaPracovisko elektrofyziológie a kardiostimulácie, sÚsCCh, a. s.Cesta k nemocnici 1974 01 banská bystricatel. 048/4333 345e-mail: skamla.martin@suscch.eu

16

17

ÚVoD Mnohí pacienti, hospitalizovaní na interných a geriatrických oddeleniach, sú v dôsledku komorbidity a kumulácie rizikových faktorov potenciálne ohrození tromboembolickou chorobou (teCh). Výskyt rizikových faktorov teCh a realizáciu pre-ventívnych opatrení v prípadoch pacientov hospitalizovaných pre akútne ochorenie sledovala prierezová štúdia eNdorse. Prebiehala v 32 krajinách sveta a analyzovala výsledky z 359 zúčastnených nemocníc s celkovým počtom 68 183 pacientov. Na slovensku sa štúdie zúčastnilo deväť nemocníc s celkovým počtom 2 263 pacientov, pričom 1 003 bolo chirurgických a 1 260 internistických. Zo skupiny internistických pacientov malo 37 % riziko teCh a z nich 47 % malo aplikovanú profyla- xiu podľa odporúčaní aCCP. tieto údaje odhalili alarmujúco nízku aplikáciu profylaxie a nevyhnutnosť zlepšenia tohto stavu. aktívnej a komplexnej prevencii teCh treba venovať neustálu pozornosť, a to obzvlášť pacientom s dispozičnými faktormi, pričom pri väčšine z nich zisťujeme ich kumuláciu.hlavné (angiohemostázové) predisponujúce faktory trom-bózy sformuloval už v roku 1856 Virchow a sú známe ako Virchow-rokitanského triáda: 1. vaskulárne poškodenie (vrá-tane endotelovej dysfunkcie), 2. poruchy hemokoagulácie – hemostatická nerovnováha medzi koaguláciou a fibrinolýzou (trombofilné stavy), 3. spomalenie krvného prúdu – stáza (an-giohemoreologické vlastnosti).K najčastejším protrombotickým rizikovým faktorom pa-cientov hospitalizovaných na interných oddeleniach patria predovšetkým pokročilý vek, imobilnosť, nadváha až obezita, manifestné srdcové zlyhávania, respiračné ochorenia, zápa- lové ochorenia čriev, dehydratácia, cievna mozgová príhoda s motorickým deficitom a nádorové ochorenia. riziko teCh je

zvýšené i pri onkologickej liečbe, či už chemoterapii, rádiote- rapii, hormonálnej liečbe a stavoch po recentných operačných zákrokoch. trombofilné stavy, rovnako vrodené aj získané, sú dôležitým faktorom možnej manifestácie teCh, a preto tre-ba ich diagnostike a terapeutickému ovplyvňovaniu venovať náležitú pozornosť.imobilnosť je súčasne tiež významným rizikovým faktorom vzniku kompresívno-ischemických kožných lézií – dekubitov. Z klinického hľadiska je potrebné sústrediť pozornosť predov- šetkým na prevenciu vzniku trombózy hlbokých žíl dolných končatín ako najčastejšieho zdroja embolizácie. Podľa štatistických údajov je pitevný nález pľúcnej embólie v závislosti od charakteru klinických pracovísk 10 – 30 %, pričom klinická diagnóza sa správne stanovila v 30 – 50 % týchto prípa-dov. V nami realizovanej retrospektívnej klinicko-patologickej porovnávacej štúdii výskytu smrteľnej pľúcnej embólie sme ju zistili v 12 % prípadov pitvaných pacientov. Najčastejším zdro-jom embolizácie bola trombóza v. femoralis. V 5 % prípadov sa identifikoval zdroj embolizácie v srdci. Z 1 375 úmrtí bolo realizovaných 963 pitiev, takže pitvanosť dosiahla 70 %. Pitvou sa napriek dôslednému pátraniu po zdroji embolizácie v jednej tretine prípadov smrteľnej pľúcnej embólie zdroj embolizácie nenašiel. Pravdepodobne došlo k uvoľneniu trombu v celosti vo forme embolu. skutočnosť, že každé ôsme úmrtie v praxi in-terného oddelenia je podmienené tromboembóliou, je výzvou k dôslednej identifikácii rizík venózneho tromboembolizmu a k realizácii dostupných preventívnych opatrení.Na základe výsledkov klinických štúdií boli vypracované od-porúčania pre prevenciu a liečbu teCh, z nich najznámejšie sú európske odporúčania international Consensus state-ment a americké odporúčania konferencie american College of Chest Physicians. V prípade všetkých pacientov s akútny-

aktuality v prevencii tromboembolickej choroby

doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc., MUDr. Iveta Gašparová*, MUDr. Matej Bendžala, PhD., MUDr. Peter Sabaka, MUDr. Andrea Komorníková, MUDr. David BalážII. interná klinika LF UK a UN Bratislava * Ústav lekárskej biológie, genetiky a klinickej genetiky LF UK a UN Bratislava

SÚHRNAutori v článku poukazujú na aktuality v prevencii tromboembolickej choroby, ktorá stále patrí k častým príčinám úmrtí. K zlepšeniu tejto situácie je nevyhnutné skvalitniť identifikáciu trombofilných stavov a včas zahájiť komplexnú a účinnú profylaxiu. K vénovej tromboprofylaxii štandardnými (klasickými) antikoagulačnými liekmi pribudla i možnosť použitia rivaroxabanu, vysokoselektívneho priameho inhibítora faktora xa. Významným činiteľom pre zníženie incidencie tromboembolickej choroby je i aplikácia protrahovanej flebotromboprofylaxie. KĽÚčoVé SLoVá: Tromboembolická choroba, rizikové faktory, mortalita, prevencia, protrahovaná flebotromboprofylaxia

SUMMARy CURRENT NEWS IN THE PREVENTIoN oF THRoMBoEMBoLIC DISEASEThe authors point to the current news in the prevention of thromboembolic disease, which still belongs to the frequent causes of death. To improve this situation, it is necessary to optimize the identification of thrombophilia and promptly initiate a comprehensive and effective prophylaxis. To venous thromboprophylaxis with standard (classical) anticoagulants has been added the possibility of rivaroxaban use, a highly selective direct factor xa inhibitor. An important factor in reducing the incidence of thromboembolic disease is also extended phlebothromboprophylaxis.KEy WoRDS: Thromboembolic disease, risk factors, mortality, prevention, extended phlebothromboprophylaxis Associated Professor Ľudovít Gašpar, M. D., CSc., Iveta Gašparová, M. D. *, Matej Bendžala, M. D. PhD., Peter Sabaka, M. D., Andrea Komorníková, M. D., David Baláž, M. D. 2nd Internal University Hospital, Faculty of Medicine of Comenius University and University Hospital Bratislava* Institute of medical biology, genetics and clinical genetics, Faculty of Medicine of Comenius University and University Hospital Bratislava

mi vnútornými ochoreniami je nevyhnutné rutinne posúdiť riziko teCh. Podľa európskych odporúčaní je tromboprofyla- xia nízkymi dávkami nefrakcionovaného heparínu (UFh) 5000 iU trikrát denne s. c. alebo nízkomolekulárnym heparínom (lMWh) raz denne s. c. v prípade pacientov vo veku nad 40 rokov s akútnym vnútorným ochorením a/alebo zníženou pohyblivosťou pri jednom z nasledovných ochorení: akútne srdcové zlyhávanie vo funkčnom štádiu NYha iii alebo iV, respiračné ochorenie, aktívny zhubný novotvar vyžadujúci liečbu, akútne infekčné ochorenie vrátane sepsy, reumatické ochorenie, ischemická cievna mozgová príhoda alebo akútny infarkt myokardu. tromboprofylaxiu by mali mať aplikovanú i pacienti s akútnym vnútorným ochorením so zníženou po-hyblivosťou a prítomnosťou aspoň jedného z nasledovných rizikových faktorov: anamnéza teCh, vek nad 75 rokov, zhub-ný novotvar.Podľa amerických odporúčaní pacientom, ktorí sú hospi-talizovaní s kongestívnym srdcovým zlyhávaním alebo so závažným respiračným ochorením, alebo sú imobilní a majú ďalší prídavný rizikový faktor (predchádzajúca teCh, malígne ochorenie, sepsa, akútne neurologické ochorenie alebo zápal-ové ochorenie čreva), je možné v tromboprofylaxii aplikovať okrem UFh alebo lMWh tiež pentasacharid (fondaparinux 2,5 mg, s. c. raz denne. Vénová tromboprofylaxia štandardnými (klasickými) antiko-agulačnými liekmi (nefrakcionovaný heparín, heparíny s níz-kou molekulovou hmotnosťou, fondaparinux a kumarínové deriváty) znižuje riziko asymptomatickej a symptomatickej teCh prinajmenšom o 50 % v širokom spektre pacientov v po-rovnaní s pacientmi bez tromboprofylaxie. Z nových antikoagulancií (NoaC) je pri liečbe hlbokej žilovej trombózy (dVt) a pľúcnej embólie (Pe) a v prevencii rekuren-cie dVt a Pe dospelých možnosť použitia rivaroxabanu.rivaroxaban je vysoko selektívny priamy inhibítor faktora Xa s perorálnou biologickou dostupnosťou. Pacienti sa na začiat- ku liečia dávkou 15 mg dvakrát denne počas prvých troch týždňov. Po tejto úvodnej liečbe nasleduje pokračujúca liečba dávkou 20 mg jedenkrát denne. Pri rozhodnutí o liečbe tre-ba brať do úvahy indikačné kritéria, kontraindikácie, spôsob vylučovania ako i pridružené ochorenia, obzvlášť v prípade porušených obličkových alebo pečeňových funkcií.okrem farmakotromboprofylaxie treba v rámci komplexnej prevencie teCh vždy využívať i možnosti kinezio- a mechano-tromboprofylaxie. Pravidelná aktivácia fascio-svalovo-vénovej pumpy je najfyziologickejším antitrombotickým postupom. Mechanotromboprofylaxia kompresívnymi obväzmi, kom-presívnymi pančuchami a/alebo intermitentnou pneumatic- kou kompresiou je integrálnou súčasťou prevencie teCh vše-obecne, nielen v prípade pacientov s kontraindikáciou antiko-agulancií.trvanie flebotromboprofylaxie pacientov s vnútornými chorobami je stále aktuálnou medicínskou otázkou. Výsledky štúdie eXClaiM ukázali, že v skupine pacientov s akútnymi vnútornými chorobami spojenými s imobilizáciou vedie pro-trahovaná tromboprofylaxia lMWh podávaná po 10 dňoch hospitalizácie ešte ďalších 28 (±4) dní ambulantnou formou k ďalšiemu zníženiu rizika teCh (obdobne ako po chirur-gických výkonoch).V každodennej praxi je nevyhnutné systematicky posudzovať riziko teCh každého hospitalizovaného pacienta, zabezpečiť dostupnosť a aplikáciu efektívnej profylaxie a zvážiť trvanie

flebotromboprofylaxie i v posthospitalizačnom období.

záVER teCh stále patrí k frekventovaným príčinám mortality pa-cientov hospitalizovaných na interných oddeleniach. Pre-to je nevyhnutné zlepšiť identifikáciu trombofilných stavov a včas zahájiť komplexnú a účinnú profylaxiu. K vénovej trom-boprofylaxii štandardnými (klasickými) antikoagulačnými liekmi pribudla i možnosť použitia rivaroxabanu. Významným faktorom znižujúcim incidenciu teCh je aplikácia protraho-vanej flebotromboprofylaxie.

literatúra:1. remková, a.: Prevencia venóznej tromboembólie v internej medicíne. in: remková a. (ed.): Žilová trombóza a pľúcna embólia. sa-medi, bratislava, 2013: 41-50.2. turpie, a. G. G.: extended duration of thromboprophylaxis in acute-ly ill medical patients: optimizing therapy? J thromb haemost 2007; 5: 5-11.3. Widimský, J.: diagnostika a léčba akutní plicní embolie v roce 2010. Vnitř lék 2011; 57: 5-21.4. Jurkovičová, o.: Úskalia diagnostiky a rizikovej stratifikácie pľúcnej embólie. Kardiol. Prax, 2011; (4): 179-187.5. Gašpar, Ľ., Štvrtina, s., očadlík, i. et al.: autopsy – proven pulmonary embolism: a major cause of death in hospitalized patients. advances in orthopaedics, 2010; 2 (1): 8-14. 6. Cohen, a. t., alikhan, r., arcelus, J. et al.: assessment of venous thromboembolism risk and the benefits of thromboprophylaxis in medical patients. thromb haemost 2005; 94: 750-759.7. Cohen, a. t., tapson, V. F., bergmann, J. e. et al.: Venous thrombo-embolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (eN-dorse study): a multinational cross-sectional study. lancet, 2008; 371: 387-394.8. Nicolaides, a. N., Fareed, J., Kakkar, a. K. et al.: Prevention and treatment of venous thromboembolism international Consensus statement (guideline according to scientific evidence). int angiol 2006; 25:101-161.9. Kahn, s. r., lim, W., dunn, a. s., et al.: Prevention of Vte in nonsur-gical patients. antithrombotic therapy and Prevention of thrombosis, 9th ed: american College of Chest Physicians (aCCP) evidence-based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012; 141 (2 suppl.): 195-226.10. Štvrtinová, V.: Venózny tromboembolizmus, prevencia, diagnosti-ka, liečba. herba, bratislava 2009: 240. 11. torbicki, a., Perrier, a., Konstantinides, s. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. the task Force for the diagnosis and Management of acute Pulmonary embo-lism of the european society of Cardiology (esC). eur heart J 2008;29: 2276-2315.12. Gavorník, P.: Prevencia a liečba vénovej tromboembólie. in: Ga-vorník P. (ed.): angiológia 1 pre všeobecných lekárov. raabe, bratisla-va, 2013, 93-98.13. lippi, G., Favaloro, e. J., Cervellin, G.: Prevention of venous throm-boembolism: focus on mechanical prophylaxis. semin thromb he-most, 2011; 37: 237-251.14. hull, r. d., schellong, s. M., tapson, V. F. et al.: For the eXClaiM (extended Prophylaxis for Venous thromboembolism in acutely ill Medical Patients with Prolonged immobilization): a randomized trial. ann intern Med 2010; 153: 8-18.

Kontakt:doc. MUdr. Ľudovít Gašpar, Csc.ii. interná klinika lFUK a UNb, Mickiewiczova 13, 813 69 bratislavae-mail: ludovitgaspar@gmail.com tel: 02/57290780, fax: 02/57290785

18

Znížením kardiovaskulárnej mortality liekom BRILIQUE oproti klopidogrelu v lieèbe AKS môže byś zachránených

životov

Skrátená informácia o lieku Brilique. Zloženie: tikagrelor 90mg. Balenia: v štandardných blistroch (so symbolmi slnko/mesiac) v papierových škatuliach so 60 tabletami a 180 tabletami, v kalendárových blistroch (so symbolmi slnko/mesiac) v  papierových škatuliach so 14 tabletami, 56 alebo 168 tabletami,v perforovaných blistroch v  papierovej škatuli so 100x1 tabletami. Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na  trh. Indikácie: Brilique podávaný spolu s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) je indikovaný na prevenciu aterotrombotických príhod u dospelých pacientov s akútnym koronárnym syndrómom (nestabilná angina pectoris, infarkt myokardu bez elevácie ST segmentu [NSTEMI] alebo infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu [STEMI]); vrátane farmakologicky liečených pacientov a pacientov, ktorí boli ošetrení perkutánnou koronárnou intervenciou (PCI) alebo aorto-koronárnym bypassom (CABG). Kontraindikácie: Precitlivenosť na  liečivo alebo na  ktorúkoľvek z  pomocných látok. Aktívne patologické krvácanie. Intrakraniálne krvácanie v  anamnéze. Stredne ťažké až ťažké poškodenie funkcie pečene. Súbežné podávanie tikagreloru so silnými inhibítormi CYP3A4 (ketokonazolom, klaritromycínom, nefazodonom, ritonavirom, a atazanavirom) je kontraindikované, nakoľko súbežné podávanie môže viesť k podstatnému zvýšeniu expozície tikagreloru. Dávkovanie: Liečba liekom Brilique sa má začať s jednou 180 mg iniciálnou dávkou (dve tablety 90 mg) a potom sa má pokračovať 90 mg dvakrát denne. Pacienti užívajúci Brilique majú užívať aj ASA denne, pokiaľ to nie je výslovne kontraindikované. Po iniciálnej dávke ASA sa má Brilique užívať s udržiavacou dávkou ASA 75-150 mg. Odporúča sa, aby liečba trvala až 12 mesiacov, pokiaľ vysadenie Brilique nie je klinicky indikované. Skúsenosti s užívaním viac ako 12 mesiacov sú obmedzené. U pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami (AKS) predčasné vysadenie akejkoľvek protidoštičkovej liečby, vrátane Brilique, môže mať za následok zvýšené riziko kardiovaskulárneho úmrtia alebo infarktu myokardu spôsobeného základným ochorením pacienta. Preto sa má zabrániť predčasnému ukončeniu liečby. Tiež je potrebné sa vyvarovať vynechaniu liečby. Pacient, ktorý vynechá dávku Brilique, má užiť iba jednu 90 mg tabletu (svoju ďalšiu dávku) v obvyklom čase užitia ďalšej dávky. Pacientom liečeným klopidogrelom možno bezprostredne zmeniť liečbu na Brilique podľa potreby. Zmena liečby z prasugrelu na Brilique sa nesledovala. Nežiaduce účinky: Intrakraniálne krvácanie, závrat,bolesť hlavy, krvácanie do oka, dyspnoe , epistaxa, hemoptýza, gastrointestinálne krvácanie, vracanie krvi, krvácanie z vredu v gastrointestinálnom trakte, hemoroidálne krvácanie, gastritída, krvácanie v ústach, vracanie,hnačka, bolesť brucha, nevoľnosť, dyspepsia, podkožné alebo kožné krvácanie, krvné podliatiny, krvácanie v mieste zákroku, krvácanie z močových ciest, vaginálne krvácanie, krvácanie po zákroku. Osobitné skupiny pacientov: Nie sú dostupné žiadne informácie týkajúce sa dialyzovaných pacientov, preto sa Brilique u tejto skupiny pacientov neodporúča. Brilique sa nesledoval u pacientov so stredne ťažkou alebo ťažkou poruchou funkcie pečene. Jeho použitie u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou poruchou pečene je preto kontraindikované. Osobitné upozornenia: Riziko krvácania: pri používaní Brilique u pacientov so známym zvýšeným rizikom krvácania má zvážiť prínos z hľadiska prevencie aterotrombotických príhod. Pacientov je potrebné poučiť, aby pred akýmkoľvek plánovaným chirurgickým zákrokom a pred užívaním akéhokoľvek nového lieku informovali lekárov a zubných lekárov, že užívajú Brilique. Ak má pacient podstúpiť plánovaný chirurgický zákrok a protidoštičkový účinok nie je požadovaný, Brilique sa má 7 dní pred chirurgickým zákrokom vysadiť. Pacienti s rizikom bradykardických príhod: Brilique sa má u takýchto pacientov používať s opatrnosťou.Dyspnoe: Ak pacient hlási nové, dlhotrvajúce alebo zhoršené dyspnoe, dyspnoe sa má dôkladne vyšetriť a pri neznášanlivosti sa má s podávaním Brilique prestať. Súbežné podávanie Brilique a vysokej udržiavacej dávky ASA (>300 mg) neodporúča. Gravidita a laktácia: Brilique sa neodporúča počas gravidity. Dostupné farmakodynamické a toxikologické údaje u zvierat poukázali na vylučovanie tikagreloru a jeho aktívnych metabolitov do mlieka. Riziko pre novorodencov a malé deti sa nedá vylúčiť. Dátum poslednej revízie textu: december 2012. Držiteľ rozhodnutie o registrácii: AstraZeneca AB S-151 85,Södertälje, Švédsko. Liek je viazaný na lekársky predpis. Pred predpísaním lieku Brilique sa, prosím, oboznámte so Súhrnom charakteristických vlastností lieku(SPC). Podrobnejšie informácie získate na adrese: AstraZeneca AB,o.z., Lazaretská 8, 81108 Bratislava, tel.-02-57377777, fax-02-57377778.

AstraZeneca AB, o. z., Lazaretská 8, 811 08 Bratislava, Tel.: 02/5737 7777, Fax: 02/5737 7778, www.astrazeneca.com

PBRQ

0109

SK12

2013

ÚVoDChronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CtePh) vzniká mesiace až roky po pľúcnej embólii, keď rekanalizácia napriek liečbe zlyhala. epidemiologicky sa takýto vývoj odhadu-je asi v 4 %. Choroba sa neraz manifestuje až pokročilým zly-haním pravého srdca, bez akejkoľvek tromboembolickej anam- nézy, vo viac ako 60 % prípadov. Medzi klinickými kategóriami pľúcnej hypertenzie (Ph) má výnimočné postavenie, nakoľko chirurgická liečba (pľúcna endarterektómia, Pea) môže viesť k úplnému vyliečeniu. Z hľadiska prognózy a kvality života ide o mimoriadne vážnu chorobu, keď päť rokov prežíva len 10 % pacientov s ťažkou formou. Už len táto skutočnosť by mohla byť alarmujúcim signálom pre ostražitosť lekárskej verejnosti.

DEFINíCIA A PAToGENETICKý MECHANIzMUSPodľa definície sa za CtePh označuje symptomatická preka-pilárna PH (stredný tlak v pľúcnici > 25 mm hg, zaklinený tlak ≤ 15 mm hg) s perzistujúcimi perfúznymi defektmi napriek trojmesačnej účinnej antikoagulácii. Má mechanický (obšt-rukcia nerozpustenými tromboembolmi) a funkčný (perifér-na artériopatia) komponent. Podľa aktuálnej klasifikácie Ph etablovanej na 4. svetovom sympóziu Who v dana Point (2008) a potvrdenej aj na 5. svetovom sympóziu v Nice (2013) pred-stavuje samostatnú 4. kategóriu Ph:

1. pľúcna artériová hypertenzia (Pah)2. pľúcna hypertenzia spôsobená chorobami ľavého srdca3. pľúcna hypertenzia spôsobená respiračnými chorobami a/alebo hypoxémiou4. chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia5. pľúcna hypertenzia s multifaktoriálnym mechanizmom vzniku.Patogenetický mechanizmus, ktorý vedie k vývoju CtePh, nie je dokonale objasnený. súčasná koncepcia patogenézy je založená na duálnom princípe, jednak na embolickej hy-potéze, teda na organizácii embolov v pľúcnych artériách, ktoré sa z neznámych príčin napriek liečbe nerekanalizovali (mechanický komponent). avšak samotná takáto obliterácia pľúcnych ciev nerozpustenými embolmi nestačí pre vysve-tlenie vzniku CtePh. Za paralelný mechanizmus sa považuje sekundárna artériopatia, cievna remodelácia, ktorá prebieha v priechodných, embóliou nepostihnutých distálnych artériách. Pľúcna cievna rezistencia (PVr) na konto oboch priestorovo od seba oddelených procesov, ako aj tlak v pľúc-nom riečisku progresívne stúpajú. Významnú úlohu tu zohrá-va neschopnosť pľúcneho obehu poradiť si s embóliou, ako aj trombóza in situ. V tomto zmysle však chýbajú vedomosti o bunkových a molekulárnych determinantoch. Známy je len celý rad rizikových alebo permisívnych faktorov CtePh, o ktorých sme už opakovane referovali na inom mieste (tab. 1).

Iveta Šimková, Marcela Boháčeková, Tatiana Valkovičová, Monika KaldarárováKlinika kardiológie a angiológie Lekárskej fakulty SzU a NÚSCH, a. s., Bratislava

SÚHRNChronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTEPH), spôsobená inkompletnou rezolúciou tromboembolov a ireverzibilnou remodeláciou pľúc-nych artérií, je progresívne a bez liečby fatálne ochorenie. Vysokú morbiditu a mortalitu sa v ostatných rokoch vďaka dostupnosti pre chorobu špeci-fickej liečby darí významne redukovať. Ide najmä o chirurgickú liečbu – potenciálne kurabilnú pľúcnu endarterektómiu, avšak dnes pre nevhodných kandidátov už aj o špecifickú farmakoterapiu pľúcnej artériovej hypertenzie. z tejto liečby vďaka patofyziologickej analógii profitujú aj pacienti s CTEPH. Najnovšie to dokumentujú výsledky medicíny dôkazov pre novú molekulu – stimulátor guanylátcyklázy. Autorky na základe vlastných skúseností referujú o liečebnom manažmente CTEPH, ktorý pre svoje špecifiká viaže komplexnú starostlivosť na špecializované pracoviská.KĽÚčoVé SLoVá: chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia, liečba

SUMMARy NEW PoSSIBILITIES oF TREATMENT oF CHRoNIC THRoMBoEMBoLIC PULMoNARy HyPERTENSIoN Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) caused by incomplete resolution of thromboembolism and irreversible remodelling of the pulmonary arteries is a progressive and without treatment a fatal disease. In recent years it has been succeeded to significantly reduce high morbidity and mortality thanks to availability of specific treatment for the disease. There is particularly surgical treatment concerned – potentially curable pulmonary endarterectomy, but today for unsuitable candidates also a specific drug therapy of pulmonary arterial hypertension. Thanks to pathophysiological analogy also patients with CTEPH benefit from this treatment. Lately the results of medical evidence for a new molecule – a stimulator of guanylate cyclase document it. The authors based on their own experience refer on CTEPH treatment management which due to its specifics binds complex care to specialised workplaces.KEy WoRDS: chronic thromboembolic pulmonary hypertension, treatment Iveta Šimková, Marcela Boháčeková, Tatiana Valkovičová, Monika KaldarárováDepartment of Cardiology and Angiology and Medical faculty of the Slovak Medical University and the National Institute of Cardiovascular Diseases, Bratislava, Slovak Republic

nové možnosti liečby chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzie

20

KliNiCKé riZiKoVé FaKtorY CtePh → Pľúcna embólia - rekurentná - idiopatická - s rozsiahlejšími perfúznymi defektmi - v mladšom veku → anamnéza malígnej choroby → hypotyreóza, substitučná liečba → Chronické zápalové procesy - osteomyelitída - chronické zápaly čriev → infekcie kardiostimulačného systému → Ventrikuloatriálne spojky → splenektómia laboratórNe riZiKoVé FaKtorY CtePh - ↑ antifosfolipidové protilátky - lupus antikoagulans - ↑ koagulačný faktor Viii - ↑ von Willebrandov faktor - ↑ lp(a) – lipoproteín (a) - ↑ Pai-1 – inhibítor aktivátoru plazminogénu - krvná skupina iná ako „0“

ChirUrGiCKá liečba - pľúcna endarterektómia - transplantácia pľúciNterVeNčNá liečba - balóniková angioplastikaKoNZerVatíVNa liečba Konvenčná - diuretiká - oxygenoterapia - antikoagulanciá Špecifická - analógy prostacyklínu - antagonisty endotelínových receptorov inhibítory forfodiesterázy 5 - stimulátor guanylátcyklázy

tab. 2. liečebné modality CtePh

obr. 1 liečebný algoritmus pri CtePh

Ph – pľúcna hypertenzia, Pea – pľúcna endarterektómia, PGi2 – prostaglandín i2, era – antagonisty endotelínových receptorov, Pde-5-i – inhibítory fosfodiesterázy 5, stimulátor GC – stimulátor guanylátcyklázy) (upravené podľa 10)

Predpokladá sa, že vznik CtePh facilituje porušenie rovnováhy medzi prokoagulačnou, antikoagulačnou a fibrinolytickou ak-tivitou v pľúcnom riečisku po prekonaní jednej alebo opako- vaných epizód pľúcnej embólie. Klasické plazmatické rizikové faktory tromboembolickej choroby ani porušená fibrinolýza však neboli identifikované, ale pozorovali sa signifikantne vy-ššie hladiny niektorých látok (tab. 1). V našom súbore sme tieto rizikové faktory potvrdili, odhalili aj nový marker – spontánnu agregáciu trombocytov, ktorý môže predstavovať dôležitú úlo-hu ako nový rizikový faktor v patofyziologickom mechanizme vývoja CtePh.

DIAGNoSTIKAskríning rizikových faktorov sa stáva súčasťou diagnostického algoritmu, ktorého hlavnými cieľmi je: • potvrdenie PH a definovanie jej závažnosti na základe klinic-

kého obrazu, echokardiografie a pravostrannej katetrizácie srdca,

• stanovenie diagnózy CTEPH pomocou scintigrafie pľúc, CT angiografie, pľúcnej angiografie,

• určenie lokalizácie a rozsahu postihnutia pľúcneho riečiska na základe pľúcnej angiografie a Ct angiografie.

MoDERNý MANAžMENT CTEPH

Vo vyspelých krajinách sveta má približne 25-ročnú tradíciu, za uplynulých desať rokov zaznamenal nevídaný pokrok. Pokým v minulosti títo významne funkčne limitovaní pa-cienti dostávali len symptomatickú liečbu, v súčasnosti je k dispozícii terapeutické armamentárium (tab. 2), významne ovplyvňujúce priebeh choroby a prognózu pacientov.

Všeobecne akceptovaný liečebný algoritmus (4th WsPh, dana Point 2008; 5th WsPh Nice 2013, odporúčania esC) sa používa aj v našich podmienkach (obr. 1). Základom liečby každého pa-cienta je celoživotná antikoagulačná liečba, s cieľovým iNr 2,5 – 3 (trieda i C). Podľa klinického stavu sa indikuje symp-tomatická liečba kongestívneho srdcového zlyhávania, najmä diuretická, ďalej oxygenoterapia. tieto liečebné postupy však neovplyvňujú prognózu ochorenia.

tab. 1. rizikové faktory CtePh

21

PĽÚCNA ENDARTEREKTóMIA – PEAĎalšia liečebná stratégia sa odvíja od lokalizácie obštrukcie pľúcnych artérií. Pacienti s obštrukciou centrálnych a seg-mentálnych pľúcnych vetiev, ktorých je asi polovica, sú vhodní kandidáti pre chirurgickú liečbu (pľúcna endarterektómia, Pea). táto je nateraz liečbou prvej voľby (trieda iC podľa eu-rópskych odporúčaní) a predstavuje potenciálne kuratívny výkon, ktorý v podmienkach správnej indikácie môže viesť až k normalizácii pľúcnej hemodynamiky. hlavným determinan-tom pre výber vhodných kandidátov je: pre chirurga dostupná lokalizácia trombotických obštrukčných lézií, symptómy s funkčnou limitáciou, PVr > 300 – 500 dyn.s.cm-5 a aspoň trojmesačná účinná antikoagulačná terapia. s indikáciou chirurgickej intervencie sa neodporúča vyčkávať, nakoľko paralelne beží a časom progreduje remodelácia periférnych pľúcnych artérií. V časti pacientov (cca 15 až 20 %), kde sa na Ph významne podieľa periférna artériopatia, napriek Pea ne-dochádza k zlepšeniu pľúcnej hemodynamiky. Pea je vysokošpecializovaný chirurgický výkon, realizuje sa v mimotelovom obehu v hlbokej hypotermii. Úspešná operácia vedie k signifikantnému poklesu PVr a Ph, k zlepšeniu funk-cie pravej komory, k zvýšeniu srdcového výdaja a tak k zlepše-niu funkčnej zdatnosti. aj po úspešnej operácii je doživotná antikoagulačná liečba všeobecne akceptovaným štandardom. Päťročné prežívanie po Pea sa pohybuje medzi 75 – 80 %.Z rôznych príčin je asi tretina až polovica pacientov s CtePh inoperabilná. V tejto skupine do úvahy prichádzajú alter-natívne možnosti chirurgickej liečby (balóniková angio-plastika, transplantácia pľúc) a konzervatívna liečba vrátane špecifickej farmakoterapia PH. súčasné skúsenosti s balónikovou angioplastikou pri CtePh sú pomerne obmedzené. V literatúre sa uvádza dnes už viace-ro centier s úspešnými výkonmi v prípade chorých inopera-bilných pre prevažne periférne postihnutie alebo pridružené ochorenia. táto intervenčná metóda určite patrí k perspektív-nym liečebným postupom. transplantácia pľúc môže predstavovať alternatívu pre časť pacientov nevhodných na Pea alebo po neúspešnej Pea, má svoje jasné kritériá. Prežívanie po transplantácii je podstatne horšie ako po Pea.

ŠPECIFICKá LIEčBA CTEPH

Je liečebnou modalitou, kde sa využíva analógia s Pah. Údaje z randomizovaných klinických štúdií sú obmedzené, väčšina dát pochádza z malých pilotných štúdií. Nepreukázali síce jed-noznačný klinický benefit, avšak experti použitie špecifickej terapie považujú za opodstatnené v nasledovných prípadoch:• absolútna alebo relatívna kontraindikácia PEA • premostenie do operácie v prípade vysokorizikových pacien-tov, s cieľom zlepšiť nepriaznivé hemodynamické parametre pred Pea (stredný tlak > 50 mm hg, Ci < 2 l/min/m2 a PVr > 1000 dyn.s.cm-5)• významná reziduálna PH po PEA.doposiaľ sa špecifická liečba v celej jej škále (analógy prosta-cyklínov, antagonisty endotelínových receptorov, inhibítory fosfodiesterázy-5) celosvetovo podávala „off label“, nakoľko žiadnej pre Pah špecifickej farmakoterapii regulačné orgány doposiaľ neudelili indikáciu CtePh a v platných európskych odporúčania esC (z roku 2009) sa táto indikácia uvádza v triede iib C. Zmenu predstavuje schválenie riociguatu, prvého stimulátora solubilnej guanylátcyklázy, aj pre liečbu CtePh európskou liekovou agentúrou (eMa) v marci 2014 a očakáva sa aj uvoľnenie indikácie v pripravovaných odporúčaniach na rok 2015. riociguat je tak momentálne jedinou schválenou molekulou na špecifickú liečbu CtePh a to napriek tomu, že sa doposiaľ realizovali viaceré štúdie:

- Štúdia beNeFit (CtePh s reziduálnou/rekurentnou Ph) bola dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia s antagonistom endotelínových receptorov bosentanom. Ukázala zlepšenie PVr a srdcového indexu a zníženie koncen-trácie probNP, avšak bez ovplyvnenia záťažovej tolerancie hodnotenej testom šesťminútovej chôdze (6MWt).- V randomizovanej, nezaslepenej štúdii so sildenafilom (in-operabilná CtePh) bez kontrolného ramena sa zlepšili hemo- dynamické parametre (PVr, srdcový index, bNP) a vzdialenosť pri 6MWt.- V multicentrickej retrospektívnej štúdii bez kontrolného ramena, terapia subkutánnym treprostinilom (inoperabilná CtePh) preukázala predĺženie vzdialenosti pri 6MWt, zníženie koncentrácie probNP, ale aj zlepšenie prežívania.- Najnovšie výsledky v liečbe CtePh priniesla štúdia Chest s novou molekulou – prvým stimulátorom solubilnej gua-nylátcyklázy, riociguatom. Mechanizmus účinku spočíva v stimulácii solubilnej guanylátcyklázy aj bez prítomnosti No a následnej zvýšenej tvorbe cGMP s jeho vazodilatačnými a antiproliferatívnymi účinkami. V randomizovanej, dvojito zaslepenej a placebom kontrolovanej štúdii Chest (sester-ská štúdia k štúdii PateNt pacientov s Pah) s 261 pacientmi s CtePh, ktorí boli inoperabilní, alebo s reziduálnou/rekurent-nou Ph po Pea sa po 16 týždňoch signifikantne zlepšila vz-dialenosť počas 6MWt a funkčná trieda Who, poklesla PVr a hladina Nt-probNP. V predbežnej analýze predĺženia tej- to štúdie (bez kontrolného ramena a z väčšej časti nezasle- penej) po strednej dobe liečby 336 dní bolo 94 % pacientov stále na liečbe a efekt na 6MWt zostal zachovaný, dokonca sa zvýraznil. Výskyt hypotenzie bol častejší v riociguatovom ako v placebovom ramene, ale výskyt synkopy bol porovnateľný. V prípade riociguatu bol častejší výskyt hemoptýzy (2 %). rioci- guat je možné kombinovať s analógmi prostacyklínu aj s an-tagonistami endotelínových receptorov, pre riziko hypotenzie nie však s inhibítormi fosfodiesterázy. Na podklade výsledkov tejto štúdie bol riociguat schválený v eÚ ako prvá špecifická liečba pre CtePh. liečebný algoritmus sa v kontexte vyššie uvedeného realizu-je len na pôde špecializovaných centier, ktoré majú dostatok skúseností s diagnostikou a so všetkými spôsobmi modernej liečby. Prehľadne je znázornený na obrázku 1.

záVERChronická tromboembolická pľúcna hypertenzia je závažná klinická jednotka, ktorá významne redukuje kvalitu a dĺž-ku života. V súčasnosti sa však vďaka dostupným liečebným možnostiam darí modifikovať až zvrátiť nepriaznivý vývoj tejto zákernej choroby, samozrejme za podmienky správnej a dostatočne včasnej diagnózy. Na Klinike kardiológie a angio- lógie lF sZU a NÚsCh, a. s., kde sa už viac ako dekádu tejto problematike intenzívne venujeme, sú kritériá pre centrali- zovanú starostlivosť o pacientov s CtePh splnené. Vďaka našej dlhoročnej spolupráci s uznávanými poprednými zah-raničnými expertmi sa podieľame na medzinárodných pro-jektoch a štúdiách, a tak našim pacientom dokážeme garan-tovať liečebnú starostlivosť „up to date”. Záchyt pacientov s CtePh sa v ostatných rokoch významne zvýšil, však naďalej nie je uspokojivý. Z tohto dôvodu považujeme za nevyhnutné v rozbehnutých edukačných aktivitách pokračovať a apelovať na slovenskú medicínsku verejnosť, aby na diagnózu CtePh myslela a v prípade podozrenia pacienta odoslala do nášho špecializovaného centra.

22

Tento liek je predmetom ďalšieho monitorovania.Názov lieku: Xarelto 2,5 mg, 10 mg, 15 mg a 20 mg lmom obalené tablety. Zloženie lieku: Každá tableta obsahuje 2,5 mg/10 mg/15 mg/20 mg rivaroxabanu. Lieková forma: Filmom obalená tableta. Terapeutické indikácie: Xarelto 2,5 mg: Prevencia aterotrombotických príhod u dospelých pacientov po akútnom koronárnom syndróme (ACS) pri zvýšených hodnotách kardiálnych biomarkerov, pri súčasnom podaní so samotnou kyselinou acetylsalicylovou (ASA) alebo s ASA a klopidogrelom alebo tiklopidínom. Xarelto 10 mg: Prevencia venózneho tromboembolizmu (VTE) u dospelých pacientov, ktorí absolvovali elektívny chirurgický výkon na nahradenie bedrového alebo kolenného kĺbu. Xarelto 15 a 20 mg: Prevencia cievnej mozgovej príhody (CMP) a systémovej embolizácie (SE) u dospelých pacientov s nevalvulárnou brilácioupredsiení (FP) s jedným alebo viacerými rizikovými faktormi, ako je kongestívne srdcové zlyhanie, hypertenzia, vek ≥75 rokov, diabetes mellitus, prekonaná cievna mozgová príhoda alebo tranzitórny ischemický atak. Liečba hlbokej žilovej trombózy (DVT) a pľúcnej embólie (PE) a prevencia rekurencie DVT a PE u dospelých. Dávkovanie a spôsob podávania: Xarelto 2,5 mg: Odporúčaná dávka je 2,5 mg dvakrát denne. Pacienti majú užiť aj dennú dávku 75-100 mg ASA alebo dennú dávku 75-100 mg ASA a k tomu ešte 75 mg klopidogrelu alebo štandardnú dennú dávku tiklopidínu. Liečba liekom Xarelto má začať čo najskôr po stabilizácii príhody ACS (vrátane procedúr revaskularizácie); najskôr 24 hodín po prijatí do nemocnice a v čase, keď by mala byť parenterálna antikoagulačná liečba obvykle ukončená. Ak dôjde ku vynechaniu dávky, pacient má pokračovať s pravidelnou dávkou, ktorá je odporúčaná ako ďalšia v pôvodne naplánovanom čase. Dávka sa nemá zdvojnásobiť, aby nahradila vynechanú dávku. Poškodenie funkcie obličiek: U pacientov s miernym (klírens kreatinínu 50-80 ml/min) alebo stredne ťažkým (klírens kreatinínu 30-49 ml/min) poškodením funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávky. U pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírensom kreatinínu 15-29 ml/min) sa má Xarelto používať s opatrnosťou. Použitie sa neodporúča u pacientov s klírensom kreatinínu <15 ml/min. Xarelto 10 mg: odporúčaná dávka je 10 mg rivaroxabanu, ktorá sa užíva perorálne jedenkrát denne. Začiatočná dávka sa má užiť 6 až 10 hodín po chirurgickom výkone za predpokladu, že sa potvrdila hemostáza. Pre pacientov, ktorí absolvovali veľký chirurgický výkon na bedrovom kĺbe, sa odporúča dĺžka liečby 5 týždňov. Pre pacientov, ktorí absolvovali veľký chirurgický výkon na kolennom kĺbe, sa odporúča dĺžka liečby 2 týždne. Poškodenie funkcie obličiek: U pacientov s miernym (klírens kreatinínu 50-80 ml/min) alebo stredne ťažkým (klírens kreatinínu 30-49 ml/min) poškodením funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávky. U pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírensom kreatinínu 15-29 ml/min) sa má Xarelto používať s opa-trnosťou. Použitie sa neodporúča u pacientov s klírensom kreatinínu <15 ml/min. Xarelto 15 a 20 mg: Prevencia cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie: Odporúčaná dávka je 20 mg jedenkrát denne, čo je aj odporúčaná maximálna dávka. Liečba Xareltom má byť dlhodobá pod podmienkou, že prospech prevencie cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie preváži riziko krvácania. Ak sa vynechá dávka, pacient má okamžite užiť Xarelto a pokračovať nasledujúci deň s užívaním jedenkrát denne podľa odporúčania. V priebehu jedného dňa sa nemá užiť dvojnásobná dávka, ako náhrada vynechanej dávky. Liečba DVT, liečba PE a pre-vencia rekurencie DVT a PE: odporúčaná dávka na začiatočnú liečbu akútnej DVT alebo PE je 15 mg dvakrát denne počas prvých troch týždňov, potom pokračuje liečba a prevencia rekurencie DVT a PE 20 mg jedenkrát denne. Dĺžka liečby sa má po dôkladnom zhodnotení prospechu liečby voči možným rizikám krvácania posúdiť individuálne. Krátkodobá liečba (aspoň 3 mesiace) má vychádzať z tranzitórnych rizikových faktorov (napr. nedávny chirurgický výkon, úraz, imobilizácia) a dlhodobejšia liečba má vychádzať z trvalých rizikových faktorov alebo idiopatickej DVT alebo PE. Ak sa vynechá dávka počas fázy liečby 15 mg dvakrát denne (1. 21. deň), pacient má okamžite užiť Xarelto, aby sa zabezpečilo, že užil 30 mg Xarelta denne. V takomto prípade možno naraz užiť dve 15 mg tablety. Pacient má pokračovať pravidelným užívaním 15 mg dvakrát denne podľa od-porúčania na nasledujúci deň. Ak sa vynechá dávka počas fázy liečby jedenkrát denne (22. deň a ďalšie dni), pacient má okamžite užiť Xarelto a pokračovať nasledujúci deň s užívaním jedenkrát denne podľa odporúčania. V priebehu jedného dňa sa nemá užiť dvojnásobná dávka, ako náhrada vynechanej dávky. Poškodenie funkcie obličiek: U pacientov s miernym (klírens kreatinínu 50-80 ml/min) poškodením funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávky. U pacientov so stredne ťažkým (klírens kreatinínu 30-49 ml/min) alebo ťažkým (klírens kreatinínu 15-29 ml/min) poškodením funkcie obličiek sa používa nasledovné odporúčané dávkovanie: na prevenciu CMP a SE u pacientov s nevalvulárnou FP sa odporúča dávka 15 mg jedenkrát denne; na liečbu DVT a PE a na prevenciu rekurencie DVT a PE sa odporúča dávka 15 mg dvakrát denne počas prvých 3 týždňov, potom 20 mg jedenkrát denne (ak však riziko krvácania preváži riziko rekurencie DVT a PE, má sa zvážiť zmíženie dávky na 15 mg jedenkrát denne. Použitie sa neodporúča u pacientov s klírensom kreatinínu <15 ml/min. Kontraindi-kácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Aktívne, klinicky významné krvácanie. Zranenie alebo stav, ak sa považuje za významné riziko závažného krvácania. Môže zahŕňať súčasnú alebo nedávnu gastrointestinálnu ulceráciu, prítomnosť malígnych novotvarov s vysokým rizikom krvácania, nedávne poranenie mozgu alebo chrbtice, nedávny chirurgický zákrok na mozgu, chrbtici alebo operáciu očí, nedávne intrakraniálne krvácanie, diagnostikované alebo suspektné varixy pažeráka, artériovenózne malformácie, vaskulárnu aneuryzmu alebo závažné intraspinálne alebo intracerebrálne abnormality. Súbežná liečba inými antiko-agulanciami, napr. nefrakcionovaným heparínom (UFH), nízkomolekulárnymi heparínmi (enoxaparín, dalteparín, atď.), derivátmi heparínu (fondaparinux, atď), perorálnymi antikoagulanciami (warfarín, dabigatran etexilát, apixaban, atď.) s výnimkou okolností prechodu na liečbu rivaroxabanom alebo z rivaroxabanu alebo pri podávaní UHF v dávkach nevyhnutných na udržanie otvorených centrálnych žilových alebo arteriálnych katétrov. Ochorenie pečene súvisiace s koagulopatiou a klinicky významným rizikom krvácania, vrátane cirhotických pacientov s Childovým-Pughovým typom B a C. Gravidita a laktácia. Xarelto 2,5 mg je ďalej kontraindikované: Na sekundárnu prevenciu ACS u pacientov s prekonanou mozgovou príhodou alebo tranzitórnym ischemickým atakom (TIA).Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Neodporúča sa: U detí do 18 rokov, u pacientov, ktorí súbežne dostávajú systémovú liečbu silnými inhibítormi CYP3A4 aj P-gp napr. azolové antimykotiká alebo inhibítory proteázy HIV, u pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu <15 ml/min). Ak sa u pacienta starostlivo nesledujú príznaky a symptómy trombózy, je potrebné sa vyhnúť súbežnému podávaniu silných induktorov CYP3A4. Pre nedostatok klinických údajov sa neodporúča súčasné podávanie s dronedáronom. Xarelto 2,5 mg, 15 mg a 20 mg sa ďalej neodporúča (Xarelto 10 mg u týchto skupín používať s opatrnosťou): Tak ako iné antitrombotiká u pacientov so zvýšeným rizikom krvácania, ako sú: vrodené alebo získané krvácavé poruchy, nekontrolovaná ťažká arteriálna hypertenzia, iné gastrointestinálne ochorenie bez aktívnej ulcerácie, ktoré môže potenciálne viesť ku krvácavým komplikáciám (napr. zápalové ochorenie čriev, ezofagitída, gastritída a re uxná choroba), vaskulárna retinopatia, bronchiektázie alebo krvácanie do pľúc v anamnéze. Xarelto 2,5 mg sa ďalej neodporúča: v kombinácii s inými antiagreganciami, napr. prasugrelom alebo tikagrelorom, pretože tieto neboli predmetom klinického skúšania. Xarelto 10 mg sa ďalej neodporúča: u pacientov po zlomenine bedrového kĺbu, Xarelto 15 a 20 mg sa ďalej neodporúča: na liečbu pľúcnej embó-lie u hemodynamicky nestabilných pacientov a na prevenciu cievnej mozgovej príhody u pacientov s náhradnými srdcovými chlopňami.Riziko hemorágie: rovnako ako pri iných antikoagulanciách, aj u pacientov užívajúcich Xarelto, sa musia starostlivo sledovať znaky krvácania. Pri stavoch so zvýšeným rizikom krvácania sa odporúča používať tento liek s opatrnosťou. Ak dôjde ku závažnému krvácaniu, podávanie Xarelta sa musí prerušiť. Hoci sa pri liečbe rivaroxabanom bežne nevyžaduje monitorovanie expozície, hladiny rivaroxabanu namerané pomocou kalibrovaného kvantitatívneho testu anti-faktora Xa môžu byť užitočné vo výnimočných situáciách, kde znalosť expozície rivaroxabanu môže pomôcť de novať klinické rozhodnutie, napr. pri predávkovaní a neodkladnom chirurgickom zákroku.Použitie s opatrnosťou: u pacientov so stredne ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírensom kreatinínu 30-49 ml/min), ktorí súbežne užívajú iné lieky, ktoré zvyšujú plazmatické koncentrácie rivaroxabanu a u pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírensom kreatinínu 15-29 ml/min), u paci-entov súbežne liečených liekmi ovplyvňujúcimi hemostázu alebo silnými inhibítormi CYP3A4, u pacientov so zvýšeným rizikom krvácania. Opatrnosť je nutná, ak sa pacienti súbežne liečia liekmi, ktoré ovplyvňujú hemostá-zu, ako sú nesteroidné anti ogistiká (NSA), kyselina acetylsalicylová (ASA), inhibítory agregácie trombocytov. U pacientov s rizikom vzniku ulcerózneho gastrointestinálneho ochorenia možno zvážiť vhodnú profylaktickú liečbu. Počas celej doby liečby sa odporúča klinický dohľad v súlade so zásadami antikoagulačnej liečby. Xarelto 2,5 mg sa ďalej odporúča používať s opatrnosťou u pacientov s ACS nad 75 rokov, ak sa podáva spolu so samotnou ASA alebo s ASA a klopidogrelom alebo tiklopidínom, alebo s nízkou telesnou hmotnosťou (<60 kg), ak sa podáva spolu so samotnou ASA alebo s ASA a klopidogrelom alebo tiklopidínom. Xarelto 10 mg: sa odporúča používať s opatrnosťou v prípade neuroaxiálnej anestézie (spinálna/epidurálna anestézia) alebo spinálnej/epidurálnej punkcia – je potrebné riadiť sa špeci ckými odporúčaniami. Xarelto 15/20 mg: je potrebné riadiť sa špeci ckými odporúčaniami pre dávkovanie u pacientov so stredným až závažným poškodením obličiek. Xarelto obsahuje laktózu.Nežiaduce účinky: Časté: anémia, závrat, bolesť hlavy, krvácanie do oka, hypotenzia, hematóm, krvácanie z nosa, hemoptýza, krvácanie z ďasien, krvácanie do gastrointestinálneho traktu, bolesť brucha a bolesť v gastrointestinálnom trakte, dyspepsia, nauzea, zápcha, hnač-ka, vracanie, pruritus, vyrážka, ekchymóza, krvácanie do kože a podkožné krvácanie, bolesť v končatinách, krvácanie do urogenitálneho traktu, poškodenie funkcie obličiek, horúčka, periférny edém, znížená celková sila a energia, zvýšenie transamináz, postprocedurálna hemorágia, kontúzia, mokvanie rany. Menej časté: trombocytémia, alergická reakcia, alergická dermatitída, cerebrálna a intrakraniálna hemorágia, synkopa, tachykardia, sucho v ústach, abnormálna funkcia pečene, žihľavka, hemartróza, pocit nepohody, zvýšený bilirubín zvýšená alkalická fosfatáza v krvi, zvýšená LDH, zvýšená lipáza, zvýšená amyláza, zvýšená GGT. Zriedkavé: žltačka, sva-lová hemorágia, lokalizovaný edém, zvýšený konjugovaný bilirubín, cievne pseudoaneuryzmy. Neznáme: syndróm kompartmentu sekundárne po krvácaní, zlyhanie obličiek/akútne renálne zlyhanie, ktoré vznikne sekundár-ne po krvácaní dostatočne silnom na vyvolanie hypoperfúzie. Najčastejšie hlásenými nežiaducimi účinkami boli krvácania (≥4 %), a to krvácanie z nosa (5,9 %) a krvácanie do gastrointestinálneho traktu (4,2 %). Predáv-kovanie: V prípade závažného krvácania je potrebné podľa možností zvážiť konzultáciu s odborníkom na koaguláciu. Výdaj lieku: Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Liek je hradený z verejného zdravotného poistenia. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Bayer Pharma AG, Berlín, Nemecko. Registračné čísla: EU/1/08/472/001-035. Pred predpísaním lieku sa, prosím, podrobne oboznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku. Dátum revízie textu: 11/2013. Dátum prípravy materiálu: 03/2014

L.SK

.03.

2014

.120

0

Referencie: 1. Xarelto SPC (Súhrn charakteristických vlastností lieku), November 2013.2. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial brillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891.* Pri stredne ťažkom poškodení funkcie obličiek (kl. kreat. 30 – 49 ml/min): redukovať pokračujúcu dávku na raz denne 15 mg, pri ťažkom poškodení funkcie obličiek (kl. kreat. 15 – 29 ml/min.): redukovať pokračujúcu dávku na raz denne 15 mg, podávať s opatrnosťou (obmedzené klinické údaje)a) Porovnanie s warfarínom počas štúdiovej liečby.FP – Fibrilácia predsiení, CMP – Cievna mozgová príhoda, SE – Systémová embolizácia.

Bayer, spol. s r.o., Digital Park II, Einsteinova 25, 851 01 Bratislava bayer@bayer.sk , tel.:+421 2 592 13 321

Reklama lieku Xarelto

/15 mg/20 mg0 mg rivaroxxabanab u.u LiekLiekováová formforma:a: FilFilmom mom obalobalená ená tabltabletaeta

lvulál rnour briláácioucioupredpredsiesio tranzitór

1TABLETA 20mg* X DENNE1

Správna vo¾ba na prevenciu CMP a SE, klinicky odskúšaná na širokej populácii pacientov s nevalvulárnou briláciou predsiení2

Úèinnosť: zabráni ďalším 21 % CMP a SEa, 2

Bezpeènosť: zabráni 1 z 2 fatálnych krvácanía, 2

1 z 3 intrakraniálnych krvácanía, 2

1 z 3 kritických krvácanía, 2

SPAF inzercia 205x265 07 2014.indd 1 10. 7. 2014 15:04:12

24

literatúra:1. bonderman, d., Wilkens, h., Wakounig, s. et al.: risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. eur respir J, 2009; 33: 325–331.2. Galie, N., torbicki, a., barst, r. et al.: Guidelines on diag-nosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. the task Force on diagnosis and treatment of Pulmonary arterial hypertension of the european society of Cardiology. eur heart J, 2004; 25: 2243-2278.3. Galiè, N., Corris, P. a., Frost, a. et al. : treatment algorithm of Pulmonary arterial hypertension, J amer Coll Cardiol, 2013; 62(25): suppl d60 - 72. 4. Ghofrani, h. a., d’armini, a. M., Grimminger, F. et al.: rioc-iguat for the treatment of Chronic thromboembolic Pulmo-nary hypertension (Chest-1). N engl J Med, 2013; 369: 319-329.5. Jenkins, d. P., Madani, M., Mayer, e. et al.: surgical treat-ment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. eur respir J, 2013; 41: 735–742.6. lang, i. M., Pesavento, bonderman, d. et al.: risk factors and basic mechanisms of chronic thromboembolic pulmonary hy-pertension: a current understanding. eur respir J, 2013; 41: 462–468.7. lindner, J., Jansa, P.: Chronická tromboembolická plicní hypertenze, endarterektomie plicních tepen. Praha, Maxdorf 2009.

8. Pepke-Zaba, J., delcroix, M., lang, i. et al.: Chronic throm-boembolic pulmonary hypertension (CtePh): results from an international prospective registry. Circulation, 2011; 124: 1973-1981.9. Šimková, i., boháčeková, M., Kaldarárová, M. et al.: sponta-neous platelet hyperaggregation: a new risk factor of CtePh? eur. heart J, 2014, 35.10. Šimková, i. et al.: Pľúcna hypertenzia očami kardiológa. bratislava saP 2009.11. Šimková, i., Pacák, J., Vulev, i. et al.: initial experiences with novel therapy for pulmonary hypertension in slovakia. bratisl lek listy, 2006; 107: 239-247.12. http://www.slideshare.net/CtePh/drugs-for-cteph-stu-di-farmacologici

Kontakt:prof. MUdr. iveta Šimková, Csc.Klinika kardiológie a angiológie lekárskej fakulty sZU a NÚsCh, a. s.Pod Krásnou hôrkou 1 833 48 bratislavatel., fax: 02/59320272e-mail: simkova@nusch.sk

25

ÚVoDPodľa väčšiny učebnicových a monografických údajov a tiež medzinárodných a národných odborných usmernení pre le-károv a zdravotníkov sa základná diagnóza artériovej hyper-tenzie uskutočňuje na základe merania krvného tlaku (tK) v podmienkach lekárskej ambulancie, lekárskeho vyšetrenia v teréne alebo v nemocnici – t. j. na základe hodnôt tzv. príleži-tostného – kazuálneho TK alebo ambulantného TK. tento spôsob klasifikovania hypertenzie spôsobuje, že asi 10 až 20 % všetkých chorých je mylne posúdených. Prevažná väčšina chybných posúdení predstavuje falošnú hypertenziu. časť tak-to nameraných vyšších hodnôt sa neskôr síce preukáže ako fenomén „bieleho plášťa” alebo hypertenzia „bieleho plášťa”. Podľa všeobecne prijatých odporúčaní sa základná diag-nóza artériovej hypertenzie uskutočňuje na základe merania krvného tlaku (tK) v podmienkach lekárskej ambulancie, le-kárskeho vyšetrenia v teréne alebo v nemocnici. ak je už je hypertenzia diagnostikovaná, tak meranie TK mimo ambu-lancie lekára a mimo nemocnice pomáha zlepšiť hodnotenie rizikového profilu konkrétneho hypertonika, pomáha odhaliť tzv. „maskovanú” hypertenziu (pacienti s hypertenziou, ktorá vyžaduje medikamentóznu liečbu, ale táto nie je diagnosti- kovaná a dostatočne kontrolovaná), aj odhaliť hypertenziu „bieleho plášťa”.

existujú dve hlavné formy hodnotenia hodnôt krvného tlaku mimo ambulantného a nemocničného merania:(1) tzv. vlastné („self”), pacientovo meranie alebo domáce

(„home”) meranie, ktoré sa uskutočňuje samotným pa-cientom pomocou poloautomatických oscilometrických prístrojov, anaeroidným manometrom spolu s fonendosko-pom alebo digitálnym tlakomerom. časť týchto meraní pa-cientovi môže vykonávať aj rodinný príslušník. označme tento spôsob získavania hodnôt tK jednotne ako domáce monitorovanie krvného tlaku – DMTK.

(2) tzv. 24-hodinové ambulantné monitorovanie krvného tlaku – AMTK, pre ktoré sa používajú malé prenosné au-tomatické prístroje, ktoré sú schopné opakovane merať a zaznamenať (podľa vopred uskutočneného počítačového naprogramovania) krvný tlak v dlhšom časovom období, štandardne počas 24 hodín.

obe techniky sa preukázali ako zásadné pre získanie klinických znalostí o tom, ako sa menia, kolíšu hodnoty tK jednotlivým pacientom – hypertonikom, ale aj normotonikom. obe metódy sú pomocníkmi pre prvotné diagnostikovanie samotnej hy-pertenzie a pomáhajú efektívne pri rozhodovaní o liečebných spôsoboch a časovej a inej taktike liečby už diagnostikovanej hypertenzie. dMtK pritom technicky ľahšie a lacnejšie ako aMtK umožňuje získať potrebné informácie.Pri dMtK si pacient môže opakovane zaznamenať svoj tK a srdcovú frekvenciu (sF) počas rôznych období dňa a tieto

doc. MUDr. Slavomíra Filipová, CSc., FESCKlinika kardiológie a angiológie Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity a Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava

SÚHRNPodľa väčšiny učebnicových a monografických údajov a tiež medzinárodných a národných odborných usmernení pre lekárov a zdravotníkov sa základná diagnóza artériovej hypertenzie uskutočňuje na základe merania krvného tlaku (TK) v podmienkach lekárskej ambulancie, lekárskeho vyšetrenia v teréne alebo v nemocnici – t. j. na základe hodnôt tzv. príležitostného – kazuálneho TK alebo ambulantného TK. Tento spôsob klasi-fikovania hypertenzie spôsobuje, že asi 10 až 20 % všetkých chorých je mylne posúdených. Prevažná väčšina chybných posúdení predstavuje falošnú hypertenziu. časť takto nameraných vyšších hodnôt sa neskôr síce preukáže ako fenomén „bieleho plášťa” alebo hypertenzia „bieleho plášťa”. KĽÚčoVé SLoVá: artériová hypertenzia, domáce monitorovanie krvného tlaku (DMTK), ambulantné monitorovanie trvného tlaku (AMTK), spôsoby merania

SUMMARy SIGNIFICANT CoNTRIBUTIoN oF THE PATIENT IN THE ARTERIAL HyPERTENSIoN MANAGEMENT –BLooD PRESSURE MEASURE-MENT AT HoME According to most textbooks and monographic data and also international and national expert guidance for doctors and medical professionals the basic diagnosis of arterial hypertension is carried out by measuring of blood pressure (BP) in the conditions of an outpatient clinic, medical examination in the field or in the hospital – i.e. based on the values of so-called occasional BP or outpatient clinic BP. This type of hypertension classification causes that approximately 10-20% of all patients are mistakenly evaluated. The vast majority of mistaken evaluations represent false hypertension. A part of in this way measured higher values is later proven as white coat phenomenon or white coat hypertension. KEy WoRDS: arterial hypertension, home blood pressure monitoring, ambulatory blood pressure monitoring, methods of measurementAssociate Professor Slavomíra Filipová, M. D., CSc., FESC, University Hospital of Cardiology and Angiology, Faculty of Medicine of the Slovak Medical University and the National Institute of Cardiovascular Diseases, Bratislava,

významný príspevok pacienta v manažmente artériovej hypertenzie– domáce meranie krvného tlaku (dmtk)

hodnoty môžu byť následne prezreté a zhodnotené ošetru-júcim lekárom počas kontrolných návštev pacienta v ambu-lancii lekára. lekár porovná hodnoty dMtK s hodnotami tK, ktoré nameria on alebo zdravotná sestra v ambulancii, resp. v nemocnici. Početnosť dát merania z dMtK je oveľa väčšia ako pri kazuálnych meraniach v ambulancii lekára. Nakoľko merania dMtK sú štandardne časované dvakrát denne (ráno a večer pred užitím liečby), sú výpovednejšie ako kazuálne merania v neštandardných časoch v ambulancii. tento postup pomáha zlepšiť rozhodovanie o spôsobe a intenzite liečby.Ďalšou pozitívnou hodnotou dMtK je to, že napomáha ods- trániť efekt neprimeranej tlakovej reakcie (fenomén „bieleho plášťa”), ktorý sa vyskytuje v 10 až 20 % prípadov hypertonikov pri príchode do ambulantného, poliklinického alebo nemoc-ničného prostredia.treťou výhodou dMtK je, že pomáha pri porovnaní hodnôt a časových období merania tK pacientov odhaliť tie obdobia dňa, kedy ich tlak nie je dostatočne kontrolovaný (buď príliš vysoký alebo aj príliš nízky).

KonTrolA TlAKoMeru skôr ako pacient začne tlakomer používať na dMtK, je potreb- né prístroj nezávisle overiť (validovať) porovnaním so štan- dardom (napr. kontrolným tlakomerom v ambulancii lekára, resp. porovnaním s kontrolným – etalónovým t. j. vzorovým – tlakomerom v špecializovanej predajni alebo v kancelárii na to špecializovanej služby pacientom). Napríklad regulačné úrady v Usa (american association for Medical instrumentation, aaMi) vydali odporúčania – štandardy pre lekárov aj pacien-tov, ktoré nariaďujú v pravidelných intervaloch, minimálne raz ročne, vykonávať kontrolu presnosti všetkých tlakomerov používaných v medicíne oproti štandardnému prístroju. Poro- vnateľné odporúčania dáva aj európska hypertenziologická spoločnosť, ale organizácia kontroly tlakomerov je v rôznych krajinách európy významne odlišná a nie je dostatočne štanda- rdizovaná a organizovaná, vrátane sr.

SPôSoby MerAniA DMTK Na domáce použitie je dostupných niekoľko typov tlakome-rov, vrátane poloautomatických alebo plnoautomatických elektronických sfygmomanometrov. Na domáce meranie sa odporúčajú iba tlakomery na rameno. Zápästné sú vysoko ne-spoľahlivé. Najčastejšie sa používa oscilometrická metóda merania, aneroidné manometre (ktoré však vyžadujú kontro-lu merania sluchom pomocou fonendoskopu) a automatické digitálne (elektronické) prístroje. elektronické prístroje sú najvhodnejšie pre použitie v domácich podmienkach a v os-tatných rokoch sa stali preferovanou technikou, pre ktorú sa pacienti rozhodujú pri kúpe tlakomeru. aneroidné neau-tomatické manometre s fonendoskopom sú síce jednoduché na použitie a sú aj lacnejšie, majú však viaceré obmedzenia – starší ľudia už nie sú dostatočne manuálne zruční, čo sa týka súčasného použitia oboch rúk pri meraní, alebo majú horší sluch. Z tohto dôvodu nastávajú určité problémy s úspešným domácim použitím takýchto tlakomerov. Pre domáce meranie sa preto pochopiteľne viac uprednostňujú elektronické auto-matické tlakomery (jednoduchosť použitia, bez nutnosti asiste- ncie druhej osoby, funkcie zapamätania niekoľkých mera- ní za sebou, stále nové technické zdokonalenia užitočné pre pacienta aj pre lekára). Je potrebné upozorniť, že v prípade niektorých pacientov, najmä tých, ktorí trpia poruchami ryt-mu, oscilometrické merače tK nemusia byť dostatočne citlivé, alebo môžu pri meraniach zlyhávať. V ostatných rokoch sa už vyrábajú aj oscilometrické tlakomery vyššej generácie, ktoré majú zabudovaný program detekovania porúch rytmu. aj keď prístroj nevie diagnostikovať príslušnú arytmiu, upozorní, že pacient takúto poruchu pravdepodobne má, a mal by navštíviť

svojho lekára. ten ďalšími vyšetrovacími postupmi podoz-renie potvrdí alebo vylúči. Uvedená funkcia automatických tlakomerov jednoznačne napomáha včasným odhaleniam obávaných arytmických komplikácií hypertonikov. týka sa to najmä fibrilácie predsiení, najčastejšie sa vyskytujúcej aryt-mie dospelej populácie vo vyspelých krajinách. Najmoderne-jšie elektronické tlakomery umožňujú uchovávať veľký počet meraní a súčasne ich presné časové súradnice. Je možné na-pojiť ich samostatne alebo cez počítač na tlačiareň a vytlačiť dlhodobú históriu hodnôt tK a srdcovej frekvencie (niekoľko dní až týždňov). to ešte viac skvalitňuje informáciu pre lekára, ktorý dostane dáta z dMtK k dispozícii v tlačenej alebo rôznej elektronickej forme, a nie iba v pacientom ručne zapísanom denníku, ktorý je zaťažený väčšou pravdepodobnosťou chýb v údajoch.Na trhu sa ponúka veľké množstvo ramenných elektronických tlakomerov veľmi rozdielnej kvality. Kvalitné prístroje na me- ranie TK certifikované v eÚ sú uvedené na webových strán- kach európskej hypertenziologickej spoločnosti (www.es-holine.org/newsletter) a napr. tiež britskej hypertenziolo- gickej spoločnosti (www.hyp.ac.uk/bhs/bp_monitors/automa- tic.htm).Pacienti sú prevažne dostatočne spoľahliví a presní, čo sa týka zaznamenania svojho vlastného tK, ale časť z nich má ten-denciu podhodnocovať až zamlčiavať informáciu o vysokých hodnotách tK v domácom prostredí, v porovnaní s hodnotami zistenými počas práce a v stresových situáciách.Prehľadne uvádzam porovnateľné hodnoty hraníc najvyššie-ho normálneho tlaku v domácom prostredí, v ambulancii lekára a pri 24-hodinovom monitoringu tK. Nielen lekár, ale tiež pacient, by mali poznať rozdielne kritériá pre normálne hodnoty tK podľa miesta a spôsobu merania.

záSADy MERANIA PRE PACIENToV:- tlakomer s ramennou manžetou, pravidelne kontrolovaný (kalibrovaný), s certifikátom eÚ- manžeta primeranej šírky podľa obvodu ramena- meranie v pokojnom prostredí, bez podnetov z okolia, po pokojnom pohodlnom sedení minimálne päť minút- manžeta vo výške srdca- meranie na ramene s vyšším tK- bežné je merať doma tK dvakrát denne (ráno a večer, prib-ližne v rovnakom čase), vždy pred užitím liekov, sedem dní za sebou v priebehu jedného mesiaca- realizovať minimálne dve merania za sebou s odstupom jed-nej minúty až dvoch, brať do úvahy nižšiu (zvyčajne druhú) hodnotu; nie je potrebné rátať priemerné hodnoty- realizovať tretie meranie, ak je rozdiel medzi prvým a dru-hým meraním príliš veľký- každodenné meranie tK sa neodporúča

Typ merania: deň (bdenie): noc (spánok): priemer 24-hodín:

domáce meranie TK (DMTK) <135 /< 85 mmHg - -24-hod. monitoring TK (AMTK) <135/< 85 mmHg <120 /< 70 mmHg < 130 /< 80 mmHgTK meraný v ambulancii (kazuálny) <140 /<90 mmHg - -

26

27

VeDoMoSTi zíSKAné z KonTroloVAnýcH KlinicKýcH šTÚDiíMetóda dMtK bola často použitá v klinických štúdiách hyper-tonikov liečených rôznymi typmi antihypertenzívnej liečby. dôvodom použitia dMtK bol predpoklad, že sa zlepší presnosť meraní v porovnaní s meraniami v ambulantných a nemoc-ničných podmienkach. dôležité je zistenie, že sa v klinických štúdiách nepreukázal žiadny efekt „bieleho plášťa” pri dMtK a ani placebo efekt liečby. Podobne to bolo aj pri použití aMtK v klinických štúdiách. Celkove sa zistila väčšia presnosť a opa-kovateľnosť dMtK a aMtK v porovnaní s meraniami, ktoré robili samotní lekári alebo zdravotné sestry v klinických pod-mienkach. V roku 2002 staessen so spolupracovníkmi v štúdii thoP (treatment of hypertension based on home or office blood Pressure) porovnávali bežné klinické a automatické domáce merania tK a zistili, že rozdiely medzi dMtK a klini- ckými meraniami boli rovnaké ako rozdiely medzi aMtK a klinickými meraniami. Napriek tomu stále nie je isté, či sa dMtK niekedy stane plnou náhradou pre aMtK pre výskumné účely alebo pre klinickú prax.

VzťAH MeDzi DMTK A orgánoVýMi PošKoDeniAMi A KoMPliKáciAMi HyPerTenzie Niektoré prierezové klinické štúdie poukázali na to, že dMtK lepšie koreluje s echokardiograficky zisteným poklesom hmotnosti ľavej srdcovej komory (left ventricular mass) ako hodnoty tK získané klinickými ambulantnými meraniami lekárom, resp. sestrou. V jednej zo sledovaných populácií (ohasama, Japonsko) sa zistilo, že dMtK je lepším predpove-dateľom (prediktorom) kardiovaskulárneho rizika (veľké kar-diovaskulárne príhody a kardiovaskulárne úmrtia) v prípade starších hypertonikov ako tK nameraný zdravotníkom.Metódami dMtK aj aMtK je možné posúdiť variabilitu TK. Variabilita (rozdiel medzi najvyššími a najnižšími hodnotami tK v priebehu 24 hodín, resp. dlhšieho obdobia) je významným rizikovým faktorom. ak je zvýšená, predstavuje vyššie rizi- kovú hypertenziu.

DMTK má potenciál znížiť chybovosť pri určovaní, čo je „sku-točný” (správne nameraný) TK pacienta, nakoľko ambulantné podmienky pri meraní tK lekárom/sestrou môžu pre daného jedinca predstavovať vysoko atypický obraz, až nezvyčajnú životnú situáciu, a nie stav v pokoji. Chybovosť sa významne zvyšuje, ak sa v ambulancii lekára uskutočnia opakované mera- nia v rôznych, odlišných obdobiach dňa, v rôznom stupni stresu pre pacienta (napr. dlhé čakanie v čakárni, meranie tK bezprostredne po krvnom odbere alebo po inom bolestivom podnete alebo vyšetrení, ak počas merania dostáva pacient ne-priaznivé informácie od lekára alebo sestry a mnohé iné pod-nety). Ďalším frekventovaným nedostatkom je, že zdravotník urobí menší počet meraní tK ako je odporúčané (často v sku-točnej praxi dokonca iba jedno) a nedodrží ani päťminútový pokojový interval pred meraním. V niektorých štúdiách sa preukázalo, že hodnoty dMtK sú podobné tým zníženým ambulantným hodnotám tK, ktoré boli získané až po opa- kovaných meraniach v ambulancii, niekedy až po dlhšom čase (po týždňoch až mesiacoch). Vedecká reprodukovateľnosť meraní dMtK sa ukázala ako dvakrát lepšia v porovnaní s meraniami tK v ambulancii. to je v súlade s výsledkami am-bulantných meraní vo viac ako 81 % prípadov pacientov. Je ko-rektné upozorniť a potrebné myslieť na to, že existujú viaceré technické aj subjektívne obmedzenia, o ktorých treba uvažovať pri predpokladaní kardiovaskulárneho rizika pomocou dMtK oproti lekárom nameranému tK v ambulancii.

DMTK a rozhodovanie o antihypertenzívnej liečbe Nakoľko dMtK je vysoko pravdepodobne reprezentatívnejšie ako kazuálne nameraný tK v ambulancii lekára, opodstatnene sa tento postup čoraz častejšie používa pri liečebnom rozho-dovaní. ak sa má začať s medikamentóznou liečbou hyper-tenzie, dMtK je efektívnou cestou ako určiť účinnosť vybratej terapie a tento postup môže pomôcť dopredu plánovať klinické návštevy. Navyše, pri dMtK je možné jednoduchšie určiť vzťah medzi časom dávky lieku a hodnotami tK, ak si tK monito-rujú sami pacienti. Pacienti však musia byť spolupracujúci, vopred dobre poučení a edukovaní. Vyžaduje si to urobiť do dMtK dostatočnú odbornú a časovú investíciu aj zo strany le-kára a zdravotnej sestry.

DMTK a adherencia k liečbe (dodržiavanie liečby, vernosť). Ukázalo sa, že adherencia k liečbe a kontrola tK na bezpečné hodnoty sú lepšie, keď pacienti (dokonca predtým veľmi slabo spolupracujúci) si sami začali pravidelne merať a sledovať svoj tK v domácom prostredí.

cena vyšetrenia. Pre pacienta je cena dMtK relatívne nízka, oproti cene kontrol v ambulantnom alebo nemocničnom zaria- dení (tento rozdiel je pochopiteľne výraznejší, ak sa finančne vypočítava v krajinách s vysokou cenou práce zdravotníka. Napr. v Usa cena jednorazovo kúpeného prístroja je 50 až 150 Usd, ale cena jednej tréningovej návštevy zdravotnej ses-try je 20 až 60 Usd, cena realizácie a vyhodnotenia aMtK je 100 až 350 Usd, cena jedného vyšetrenia praktickým lekárom a kardiológom je vysoká a významne kolíše). Na slovensku ten-to prepočet nie je verejne známy. Môj názor je, že investícia do kvalitných automatických elektronických tlakomerov a do kvalitnej edukácie o dMtK v prípade vysokorizikových hyper-tonikov (financovaná napr. zdravotnými poisťovňami) je eko-nomicky, organizačne aj informačne významne výhodnejšia ako nadužívanie vyšetrení 24-hodinovým TK monitoringom (AMTK) často aj niekoľkokrát ročne v prípade jedného hyper-tonika a tiež nadužívanie kontrolných ambulantných vyše-trení všeobecnými lekármi a špecialistami z indikácie arté- riová hypertenzia. Vyžaduje si to však vytvorenie racionálne-ho zdravotníckeho systému pre dMtK podľa známych medzi- národných odporúčaní a tiež zabezpečenie dostupnej pravidel-nej technickej kontroly kvality tlakomerov.V niektorých situáciách je potrebné dMtK doplniť 24-hodi-novým monitorovaním tK (aMtK). bežný manažment hy-pertenzie ale nepredpokladá, že bežný hypertonik by uvedené vyšetrenie vyžadoval z diagnostických a liečebných indikácií častejšie ako raz ročne, resp. raz za dva roky (obr. 1).

záVERydMtK predstavuje významný diagnostický a kontrolný pros-triedok v manažmente hypertenzie. Je súčasne veľmi cenným motivačným nástrojom pre pacienta – hypertonika, najmä s problematickou komplianciou a adherenciou k liečbe. samotné dMtK si však vyžaduje systém kvalitnej a pravidelnej edukácie pacienta zo strany lekára a zdravotnej sestry. Veľmi žiaduca je podpora zdravotného poisťovníctva na získanie certifikovaných kvalitných elektronických tlakomerov v dos-tupnej cene, aby čo najširší okruh hypertonikov mal možnosť aktívne spolupracovať na svojej liečbe hypertenzie, okrem iné- ho aj formou dMtK. Majme pri vyššie uvedených týchto úvahách na zreteli, že v sr žije približne 1,8 milión dospelých hypertonikov.

SÚHrn HlAVnýcH VýHoD DMTK A AMTK:(1) posúdenie väčšieho množstva meraní tK a sF v priebehu dlhšieho časového obdobia(2) vylúčenie účinku stresu z nemocničného a ambulantného prostredia na tK a sF(3) posúdenie zmien tK a sF v rôznych situáciách dňa, počas rôznej pracovnej záťaže(4) posúdenie účinku medikamentóznej liečby(5) zlepšenie spolupráce pacient – lekár (zlepšenie compliance a adherencie k liečbe)

(6) zachytenie excesívnych (vysokých a nízkych) hodnôt tK(7) identifikovanie fenoménu „bieleho plášťa”, hypertenzie „bieleho plášťa” a maskovanej hypertenzie

Klinické diagnózy a problémy, pri ktorých môžu byť dMtK a neinvazívne aMtK užitočné:(1) ambulantná hypertenzia, fenomén „bieleho plášťa”(2) hypertenzia „bieleho plášťa”(3) opakovane ambulantne namerané hraničné hodnoty tK bez/s orgánovým poškodením(4) hodnotenie pacientov, ktorí sú pravdepodobne rezistentní na antihypertenzívnu liečbu(5) epizodická hypertenzia(6) hypotenzné príznaky spojené s antihypertenzívnou tera- piou(7) nočná hypertenzia z rôznych príčin(8) vylúčenie placebo reaktorov pri kontrolovaných klinických štúdiách s antihypertenzívnymi a inými liekmi

literatúra:(1) hypertension Primer. the essentials of the high blood Pres-sure. basic science, Population science, and slinical Mana- gement. (izzo Jl, Jr, sica da, black hr, eds.). Philadelphia: lippincott Williams & Wilkins; 2008:191-194.(2) Mancia, G., Fagard, r., Narkiewicz, K., redon, J., Zanchetti, a., bohm, M. et al.: the task Force for the management of arte-rial hypertension of the european hypertension society (esh) and of the european society of Cardiology (esC). 2013 esh/esC Guidelines for the management of arterial hypertension. J hy-pertens 2013; 31:1281–1357.(3) Parati, G. et al.: european society of hypertension practice guidelinesfor ambulatory blood pressure monitoring. Consen-sus document. J hypertension 2014, 32:1359–1366.(4) souček, M., Kára, t. a kol.: Klinická patofyziologie hyperten-ze. Praha, Grada Publishing; 2002:477-487.(5) staessen, J. a., Celis, h., den hond, e. et al.: Comparison of conventional and automated bP measurements: interim analy- sis of the thoP trial. blood Press Monit 2003, 348:2377-2378.(6) Widimský, J. a kol.: hypertenze. 2. rozš. preprac. vyd. triton 2004, Praha, 590 s.

Kontakt:doc. MUdr. slavomíra Filipová, Csc., FesC Klinika kardiológie a angiológie lF sZU a NÚsCh, a. s., Pod Krásnou hôrkou 1, 833 48 bratislava e-mail: filipova@nusch.sk

častý ambulantný kazuálny TK > 140/90 mmHg

DMTK > 135/85 DMTK < 135/85

priemerný AMTK < 130/80

priemerný AMTK > 130/80

nefarmakologická liečba 6-12 mes.,

DMTK,Opakovať AMTK

za jeden až dva roky priemerný

AMTK < 130/80 priemerný

AMTK > 130/80

priemerný AMTK > 130/80

DMTK, sledovať AMTK každé dva roky

Legenda: DMTK – domáce monitorovanie krvného tlaku, AMTK – ambulantné 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku

začať antihyprtenzívnu

liečbu

realizovať AMTK

obrázok 1: Algoritmus použitia DMTK a AMTK pre diagnostiku a dlhodobý manažment hypertenzie

28

Adresa: Zentiva, a.s. - Aupark Tower - Einsteinova 24 - 851 01 Bratislava - Slovenská republikaTel.: 02 / 33 100 100 - Fax: 02 / 33 100 199 - E-mail: zentiva@zentiva.sk - www.zentiva.sk

Dátum prípravy materiálu: marec 2014 | Kód materiálu: SK.TMS.14.03.08

Skrátená informácia o liekuNázov lieku: Tezeo HCT 80 mg/12,5 mg, Tezeo HCT 80 mg/25 mg Farmakoterapeutická skupina:antagonisty angiotenzínu II a diuretiká ATC kód: C09DA07Zloženie: jedna tableta obsahuje 80 mg telmisartanua 12,5 mg hydrochlorotiazidu alebo 80 mg telmisartanu a 25 mg hydrochlorotiazidu. Terapeutické indikácie:liečba esenciálnej hypertenzie. Tezeo HCT 80 mg/12,5 mg je určený pre dospelých, u ktorých krvný tlak nieje adekvátne kontrolovaný samotným telmisartanom, Tezeo HCT 80 mg/25 mg je určený pre dospelých, u ktorých krvný tlak nie je adekvátne kontrolovaný Tezeom HCT 80/12,5 alebo pre pacientov, ktorí boli predtýmstabilizovaní na telmisartane a hydrochlorotiazide podávaných osobitne. Dávkovanie a spôsob podávania:jedenkrát denne, perorálne, s jedlom alebo bez jedla. U pacientov s poškodením funkcie obličiek sa odporúčapravidelné sledovanie funkcie obličiek. U pacientov s miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie pečenesa nemá prekročiť dávkovanie Tezea HCT 40 mg/12,5 mg raz denne. Tezeo HCT nie je určené pacientom s ťažkým poškodením funkcie pečene. U starších pacientov nie je potrebná úprava dávky. Bezpečnosť a účinnosť Tezea HCT u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov neboli doteraz stanovené. Kontraindiká-cie: precitlivenosť na liečivá alebo ktorúkoľvek z pomocných látok, precitlivenosť na iné látky, odvodené odsulfónamidov, druhý a tretí trimester gravidity, cholestáza a obštrukčné poruchy žlčových ciest, ťažké poško-denie funkcie pečene, ťažké poškodenie funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min), na liečbu nereagu-júca hypokaliémia, hyperkalciémia Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: antagonisty receptoraangiotenzínu II sa nemajú začať podávať počas gravidity, po diagnostikovaní gravidity treba liečbu nimiokamžite ukončiť. Tezeo HCT sa nemá podávať pacientom s cholestázou, obštrukčnými žlčovými poruchamialebo ťažkou pečeňovou nedostatočnosťou, s opatrnosťou sa má používať u pacientov s poškodením funkciepečene alebo progresívnym pečeňovým ochorením. U pacientov so stenózou artérie jednej funkčnej obličkyalebo bilaterálnou stenózou artérie renalis, ktorí sa liečia liekmi pôsobiacimi na renín-angiotenzín-aldosterónový systém, je zvýšené riziko ťažkej hypotenzie a renálnej insuficiencie. Tezeo HCT sa nemá používať u pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu <30 ml/min), u pacientov s poškodenou funkciou obličiek sa môže objaviť azotémia súvisiaca s tiazidovými diuretikami. U pacientov,ktorí sú v objemovej a/alebo sodíkovej deplécii silnou diuretickou liečbou, diétnym obmedzením soli, diareoualebo vracaním, sa najmä po prvej dávke môže vyskytnúť symptomatická hypotenzia. Dvojitá blokáda systémurenín-angiotenzín-aldosterónového systému sa neodporúča. U pacientov, ktorých vaskulárny tonus a funkciaobličiek závisí predovšetkým od činnosti renín-angiotenzín-aldosterónového systému, sa liečba liekmi ovplyvňujúcimi tento systém, spájala s akútnou hypotenziou, hyperazotémiou, oligúriou alebo zriedkavo s akútnym zlyhaním obličky. Použitie Tezea HCT sa neodporúča u pacientov s primárnym aldosteronizmom.Liečba tiazidmi môže znížiť znášanlivosť glukózy, pričom sa u diabetických pacientov na inzulíne alebo antidiabetickej liečbe a liečbe telmisartanom môže objaviť hypoglykémia. Počas terapie tiazidmi sa môžeprejaviť latentný diabetes mellitus. Pre možnosť vzniku elektrolytovej nerovnováhy sa má vo vhodnýchintervaloch uskutočniť pravidelné stanovenie sérových elektrolytov. Nadmerná redukcia tlaku krvi u pacien-tov s ischemickou kardiopatiou alebo ischemickou kardiovaskulárnou chorobou môže viesť k infarktu myokardualebo cievnej mozgovej príhode. Sulfónamid hydrochlorotiazid môže spôsobiť idiosynkratickú reakciu s násled-nou akútnou tranzitórnou myopiou a akútnym glaukómom s uzavretým uhlom. Liek obsahuje sorbitol, pa-cienti so zriedkavými vrodenými problémami intolerancie fruktózy ho nesmú užívať. Liekové a iné interakcie:neodporúča sa súbežné použitie s lítiom a liekmi, ktoré môžu zvýšiť hladiny draslíka. Pri kombinácii s liekmisúvisiacimi so stratou draslíka sa odporúča sledovať hladiny draslíka. Pri podávaní s liekmi, ktoré sú ovplyv-nené poruchami sérového draslíka a liekmi vyvolávajúcimi torsade de pointes, sa odporúča pravidelné sledovanie sérového draslíka a EKG. S ďalšími možnými interakciami sa oboznámte v úplnom znení Súhrnucharakteristických vlastností lieku. Gravidita a laktácia: užívanie antagonistov receptora angiotenzínu II saneodporúča počas prvého trimestra gravidity a je kontraindikované počas druhého a tretieho trimestra gravidityNežiaduce účinky: časté: závrat; menej časté: hypokaliémia, úzkosť, synkopa, parestézia, vertigo, tachykardia,arytmie, hypotenzia, ortostatická hypotenzia, dyspnoe Dostupné veľkosti balenia: 28 tabliet. Držiteľ rozhodnu-tia o registrácii: Zentiva, k.s., Praha, Česká republika Výdaj lieku viazaný na lekársky predpis. Pred predpísanímlieku sa oboznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku. Dátum poslednej revízie textuSmPC: Júl 2013.

Určené pre odbornú verejnosť.

Inzercia Tezeo HCT 205x265:Sestava 1 6/19/14 8:25 AM Stránka 1

ÚVoD artériová hypertenzia je najčastejším kardiovaskulárnym ochorením. Predstavuje závažný rizikový faktor pre ďalšie kardiovaskulárne ochorenia, pre srdcové zlyhávanie, ischemi- ckú chorobu srdca a cievne mozgové príhody. dostala sa na prvé miesto spomedzi rizikových faktorov aterosklerózy. hyperte- nzia tak predstavuje závažný celosvetový medicínsky a socioe-konomický problém.tlak krvi (tK) v priebehu dňa nie je konštantný, hodnoty tK sú v priebehu času výrazne variabilné, okamžitá výška krvného tlaku je ovplyvnená mnohými faktormi, z ktorých niektoré sú náhodné, avšak mnohé sú rytmicky sa opakujúce s rozličným intervalom. Najvýraznejším je cirkadiánny rytmus. Za normálnych okolností dosahuje tK najvyššie hodnoty v sko-rých ranných hodinách a v noci počas spánku dochádza k po- klesu tK. dôsledne sledovať a analyzovať cirkadiánne zmeny vo výške krvného tlaku umožnilo 24-hodinové (a dlhšie) ambu-lantné monitorovanie tlaku krvi (aMtK). Pokles priemerného nočného tK o 10 – 20 % oproti priemerným denným hodnotám je znakom normálneho fyziologického diurnálneho rytmu tlaku krvi, ide o „dipping“. Pokiaľ nedochádza k dostatočne výraznému poklesu priemerných nočných hodnôt tK (pokles do 10 %), hovoríme o „non-dippingu“. V prípade hypertonikov ide o častú poruchu cirkadiánneho rytmu. ak priemerné hod-

noty tK v nočnom čase naopak stúpajú nad priemerné denné hodnoty, hovoríme o „reverse dippingu“.

METóDy Cieľom našej práce bolo zhodnotiť v špecifickej skupine starších hypertonikov (vo veku 75 až 84 rokov) prognostický význam aMtK na základe päťročného sledovania celkovej mortality. sledované boli rozdiely v diurnálnom indexe a zastúpenie dip-perov, non-dipperov a reverse-dipperov. Zaradených bolo 170 pacientov. aMtK bolo realizované za štandardných podmie-nok pomocou prístroja Cardiosoft-tonoport V (General elec-tric, Usa) s oscilometrickou metódou merania tK. Non-dip-ping bol definovaný ako pokles priemerného nočného tK v porovnaní s priemernými dennými hodnotami tK o menej ako 10 % (diurnálny index v rozmedzí 0 až 10 %), reverse-dip-ping bol definovaný ako vzostup priemerného nočného tK v porovnaní s priemernými dennými hodnotami (diurnálny index kladný).

VýSLEDKyPriemerný vek pacientov v súbore bol 79,3 ± 2,92 rokov. Žien bolo v súbore 136 (80 %) a mužov 34 (20 %). Počas sledovaného päťročného obdobia došlo k zaznamenaniu úmrtia 69 sledo-vaných pacientov (40,6 %), celé päťročné (1 825 dní) obdobie

prognostický význam ambulantného monitorovania tlaku krvi starších pacientov

MUDr. Matej Bendžala, PhD., doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc.II. interná klinika LF UK a UN Bratislava

SÚHRNArtériová hypertenzia je najčastejším kardiovaskulárnym ochorením a súčasne predstavuje závažný rizikový faktor pre ďalšie kardiovaskulárne ochorenia. Špecifickým problémom je hypertenzia starnúcej populácie. Na špecifickú skupinu hypertonikov vo vekovom pásme starších seniorov (75 až 84 rokov) sme sa zamerali v našej päťročnej retrospektívnej štúdii, sledujúcej celkovú mortalitu a jej závislosť od parametrov ambulantného monitorovania tlaku krvi (AMTK). Na základe výsledkov AMTK boli sledovaní pacienti rozdelení do skupín dipperov, non-dipperov a reverse-dipperov. V celom súbore 170 pacientov bolo zaznamenaných 69 úmrtí (40,9 %) v priebehu piatich rokov. zistili sme celkovo nižšie zastúpenie dipperov v našom súbore pacientov, zistené boli signifikantné rozdiely medzi skupinami rozdelenými podľa diurnálneho znaku v dobe prežívania, v počte zaznamenaných úmrtí a v priemernom nočnom TK. Identifikované boli rizikové faktory pre celkovú mortalitu: vek, priemerný systolický a diastolický TK, diurnálny index, dipping status (dipping vs. non-dipping). KĽÚčoVé SLoVá: artériová hypertenzia, AMTK, diurnálny znak, päťročná mortalita

SUMMARy PRoGNoSTIC SIGNIFICANCE oF AMBULAToRy BLooD PRESSURE MoNIToRING IN THE ELDERLy PATIENTSArterial hypertension is the most common cardiovascular disease. It is a major risk factor for other cardiovascular diseases. The specific issue is hypertension in aging population. We focused on this specific group of hypertensive patients in the age range of older seniors (75 to 84 years) in our five-year retrospective study observing all-cause mortality and importance and impact of ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) parameters. The group was divided according to ABPM results into dippers group, non-dippers group and reverse-dippers group. During the 5 years observation we have observed 69 deaths (40.9 %) from the whole group of 170 patients. We found fewer dippers in our group of older patients compared to the general population. There were found significant differences between the groups divided according to diurnal dipping status in the survival time, in the number of recorded deaths, in the night mean blood pressure and in the diurnal index. We have identified and confirmed risk factors for the all-cause mortality: age, mean systolic and diastolic blood pressure, diurnal index, dipping status (dipping vs. non-dipping).KEyWoRDS: arterial hypertension, ABPM, blood pressure dipping, 5-year mortalityMatej Bendžala, M. D., Ph.D., 2nd Internal University Hospital, Faculty of Medicine of Comenius University and University Hospital Bratislava

30

prežilo 101 pacientov (59,4 %). diurnálny znak bol zachovaný s fyziologickým poklesom tK v nočných hodinách oproti denným len v prípade 40 pacien-tov (23,5 %), redukovaný alebo obrátený diurnálny znak bol zaznamenaný v skupine 130 pacientov (76,5 %), obrátený „re-verse-dipping“ s vyššími priemernými nočnými hodnotami tK oproti denným bol z toho prítomný v prípade 65 pacientov (38,2 %). Priemerný diurnálny index bol v celej skupine pacien-tov pre systolický tK – 3,53 % ±10,21 % a pre diastolický tK – 7,25 % ± 11,81 %. Vyhovujúce hodnoty systolického aj diastolického tK počas aMtK malo len 54 pacientov (31,8 %). tabuľka 2 uvádza porovnanie skupín dipperov, non-dippe- rov a reverse-dipperov a tabuľka 3 porovnanie skupín dippe- rov s non-dippermi a reverse-dippermi spojenými do jednej skupiny. Zistený bol signifikantný rozdiel v podiele zazna-menaných úmrtí medzi skupinami dipperov, non-dipperov

a reverse-dipperov, v dĺžke prežívania medzi týmito skupi-nami bol rozdiel nesignifikantný. V prípade spojenia skupín pacientov s porušeným diurnálnym znakom bol signifikant-ný aj rozdiel v dobe prežívania aj v podiele zaznamenaných úmrtí, v skupine dipperov bolo zaznamenaných menej úmrtí a prežívali v priemere dlhšie. rozdiel v prežívaní zobrazuje aj graf 1.tabuľka 4 uvádza porovnanie preživších pacientov so skupinou so zaznamenaným úmrtím. Štatisticky signifikantný rozdiel sme zistili v priemerných nočných hodnotách tK, v hodnote diurnálneho indexu pre systolický aj diastolický tK a v podi-ele dipperov medzi skupinami. rozdiel v diurnálnom indexe v skupinách rozdelených podľa zaznamenaného úmrtia zo-brazuje graf 2.Grafy 3 a 4 zobrazujú mortalitné krivky skupín rozdelených podľa dippingu.

vek (roky) počet preživší (počet) úmrtie (počet)muži 79,12 ±2,70 34 (20,0%) 18 (52,9%) 16 (47,1%)ženy 79,38 ±2,98 136 (80,0%) 83 (61,0%) 53 (39,0%)spolu 79,33 ±2,92 170 (100%) 101 (59,4%) 69 (40,6%)

Tabuľka 1. základná charakteristika súboru

Graf 1. Rozdiel v prežívaní dipperov, non-dipperov a reverse-dipperov

Tabuľka 2. Porovnanie skupín dipperov, non-dipperov a reverse-dipperov

Tabuľka 3. porovnanie skupín dipperov a non-dipperov spolu s reverse dippermi Graf 2. Porovnanie diurnálneho indexu

dipperi non-dipperi reverse-dipperi pvek 79,25 79,28 79,43 0,938(roky) ±3,18 ±2,67 ±3,02 priem. sTK 137,4 135,5 139,4 0,602(mmHg) ±14,8 ±17,8 ±16,8 priem. dTK 77,3 77,9 79,2 0,582(mmHg) ±7,8 ±10,9 ±10,3 prežívanie 1434 1413 0,088(dni) ±445 ±606 ±482 úmrtie 10 23 36 <0,05(n úmrtí, %) (25,0%) (35,4%) (55,4%) pohlavie 8 14 12 0,908(n mužov, %) (20,0%) (21,5%) (18,5%) dippers non - dippers reserse - dippers

diurnálny index sTK diurnálny index dTK

úmrtie preživší

úmrtie preživší

100 %90 %80 %70 %60 %50 %40 %30 %20 %10 %0 %

0,00 %-2,00 %-4,00 %-6,00 %-8,00 %

-10,00 %-12,00 %

dipperi reverse-dipperi a non-dipperi pvek 79,25 79,35 0,314(roky) ±3,18 ±2,85 priem. sTK 137,4 137,9 0,197(mmHg) ±14,8 ±17,3 priem.dTK 77,3 78,6 0,053(mmHg) ±7,8 ±10,6 prežívanie 1609 1423 <0,05(dni) ±445 ±546 úmrtie 10 59 <0,05(n úmrtí, %) (25,0 %) (45,4 %) pohlavie 8 26 0,985(n mužov, %) (20,0 %) (20,0 %)

31

DISKUSIAMechanizmus zodpovedný za abnormálny diurnálny rytmus nie je celkom objasnený, pravdepodobne má významnú úlohu porucha rovnováhy a regulácie autonómneho nervového sy- stému, s relatívnou sympatikovou hyperaktivitou v noci. do-siaľ realizované štúdie poukázali na spojitosť non-dippingu a kardiovaskulárnej i celkovej mortality. Porušený diurnálny rytmus bol tiež silno asociovaný s viacerými kardiovaskulárny-mi rizikovými faktormi – diabetes mellitus, artériová hype- rtenzia, chronická renálna insuficiencia, ischemická choroba srdca a vek. V predkladanej práci bolo zaradených 170 pacientov liečených na hypertenziu vo vyššom veku (priemerný vek 79,3 ± 2,92 rokov), zastúpenie pacientov s normálnym diurnálnym znakom (dipperov) bolo pomerne nízke (40 pacientov, 23,5 %). V tejto vekovej skupine pacientov je zistené nízke zastúpenie dipperov v súlade s publikovanými štúdiami.Na hodnotenie prežívania pacientov v súbore bola použitá celková mortalita, keďže nebolo možné všetkým pacientom presne stanoviť príčinu smrti. Na druhej strane je celková mortalita podľa niektorých autorov vhodnejší end-point ako kardiovaskulárna mortalita, obzvlášť v retrospektívnych štúdiách, keďže komorbidity môžu spôsobiť v klinickej praxi nejasnosti a chyby pri určovaní príčiny smrti. Celková morta- lita tak môže byť najspoľahlivejším sledovaným parametrom, najmä polymorbídnych pacientov vo vyššom veku, ktorí boli sledovaní v predkladanej štúdii. Počas päťročného obdobia sle-dovania bolo zaznamenaných 69 úmrtí. Porovnaním skupín prežívajúcich hypertonikov so skupinou so zaznamenaným úmrtím sme zistili rozdiel na hranici signifikantnosti vo veku a v priemernom systolickom tK.

signifikantný rozdiel medzi týmito skupinami bol zistený v prípade priemerného nočného systolického a diastolického tK, diurnálneho indexu pre systolický aj diastolický tK. Medzi skupinami rozdelenými podľa diurnálneho indexu na dippe- rov, non-dipperov a reverse-dipperov bol zistený signifikantný rozdiel v podiele pacientov so zaznamenaným úmrtím. Ne-prítomnosť normálneho fyziologického diurnálneho indexu, poklesu tlaku krvi v nočnom období, bola asociovaná s vyššou mortalitou.Na základe predkladanej štúdie je možné lepšie identifikovať rizikovú skupinu v najviac ohrozenej skupine polymorbídnych hypertonikov vo veku nad 75 rokov realizovaním dostupného vyšetrenia 24-hodinového ambulantného monitorovania tlaku krvi (aMtK).

záVERZistili sme nízke zastúpenie pacientov s normálnym diurná- lnym znakom, dipperov (23,5 %) v sledovanej vekovej skupine pacientov. tiež sme zistili signifikantný rozdiel medzi skupi-nami rozdelenými podľa diurnálneho indexu na dipperov, non-dipperov a reverse-dipperov v dĺžke prežívania a počte zaznamenaných úmrtí v sledovanej skupine starších hype- rtonikov. identifikovali sme nasledovné rizikové faktory pre celkovú mortalitu: vek, priemerný systolický a diastolický priemerný tK, diurnálny index, diurnálny znak (dipping resp. non-dipping). Potvrdili sme, že porušený diurnálny rytmus (non-dipping a reverse-dipping) je rizikový faktor pre celkovú mortalitu, aj v špecifickej populácii hypertonikov vo veku nad 75 rokov. Non-dipping je asociovaný s viacerými kardio-vaskulárnymi rizikovými faktormi, čo môže prispievať k aso-ciácii medzi non-dippingom a celkovou mortalitou.

Tabuľka 4. Porovnanie podľa mortality

Graf 3 Krivka prežívania v skupinách podľa diurnálneho znaku – tri skupiny (dipperi, non-dipperi a reverse-dipperi).

Graf 4 Krivka prežívania v skupinách podľadiurnálneho znaku – dve skupiny (dipperi a non-dipperi s reverse dippermi spolu).

preživší úmrtie pvek (roky) 78,95 79,88 0,04 ±2,97 ±2,76 priemerný TK 135,7 / 77,3 140,9 / 79,6 0,042 (s)(syst. / diast. mmHg) ±17,5 / 10,2 ±14,9 / 9,6 0,138 (d)priemerný nočný TK 130,2 / 71,9 140,2 / 77,5 <0,05(s)(syst. / diast. mmHg) ±20,0 / 11,6 ±18,7 / 12,7 <0,05(d)diurnálny index sTK -5439% -0,7237% <0,05 ±10,162% ±9,685% diurnálny index dTK -9711% -36538% <0,05 ±10,713 ±12,472% pohlavie (n mužov, %) 18 (17,8%) 16 (23,2%) 0,437dippers (n, %) 30 (29,1%) 10 (14,9%) <0,05

32

33

SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU: Nebilet® 5 mgLiečivo: 5 mg nebivololum (ako nebivololi hydrochloridum) Terapeutické indikácie: esenciálna hypertenzia, stabilné mierne a stredne ťažké chronické srdcové zlyhanie (CHSZ) ako aditívna terapia ku štandardnej terapii u pacientov vo veku ≥ 70 rokov.Dávkovanie a spôsob podávania: Esenciálna hypertenzia: zvyčajná dávka je 1 tableta (5 mg) denne, môže sa užívať s jedlom. Chronické srdcové zlyhanie: 1,25 mg nebivololu sa má zvýšiť na 2,5 mg nebivololu 1x denne, potom 5 mg nebivololu 1x denne, následne 10 mg nebivololu 1x denne. Maximálna odporúčaná dávka je 10 mg nebivololu 1 x denne. Intervaly medzi zvyšovaním dávky sú 1-2 týždne. Kontraindikácie: precitlivenosť na liečivo alebo ktorúkoľvek pomocnú látku, insuficiencia pečene alebo poškodenie funkcie pečene, gravidita a laktácia, akútne srdcové zlyhanie, kardiogénny šok alebo dekompenzácia pri srdcovom zlyhaní vyžadujúca intravenóznu inotrópnu terapiu, syndróm sínusového uzla vrátane sino-atriálnej blokády, druhý a tretí stupeň srdcovej blokády (bez kardiostimulátora), bronchospazmus a bronchiálna astma v anamnéze, neliečený feochromocytóm, metabolická acidóza, bradykardia (pulz menej ako 60 úderov za minútu pred začiatkom terapie), hypotenzia (systolický krvný tlak < 90 mm Hg), ťažká periférna cirkulačná porucha.Liekové a iné interakcie: Kombinácie, ktoré nie sú odporúčané: antiarytmiká I. triedy (chinidín, hydrochinidín, flekainid, disopyramid, lidokaín, mexiletín, propafenon), antagonisti vápnika verapamil/diltiazemového typu, centrálne pôsobiace antihypertenzíva (klonidín, guanfacín, moxonidín, metyldopa, rilmenidín). Kombinácie používané s opatrnosťou: antiarytmiká III. triedy (amiodaron), anestetiká - prchavé halogenáty, inzulín a perorálne antidiabetiká: napriek tomu, že Nebilet®5 mg neovplyvňuje hladinu glukózy, môže maskovať niektoré symptómy hypoglykémie (palpitácia, tachykardia). Kombinácie, ktorým je treba venovať pozornosť: digitálisové glykozidy, antagonisti kalcia dihydropyridínového typu (amlodipín, felodipín, lacidipín, nifedipín, nikardipín, nimodipín, nitrendipín), antipsychotiká, antidepresíva (tricyklické, barbituráty, fenotiazíny), nesteroidové protizápalové lieky (NSAID), sympatomimetiká. Farmakokinetické interakcieVzhľadom na to, že nebivolol je metabolizovaný CYP2D6 izoenzýmom, súčasné podanie látok inhibujúcich tento enzým, najmä paroxetínu, fluoxetínu, tioridazínu a chinidínu, môže zvýšiť plazmatické hladiny nebivololu so zvýšeným rizikom excesívnej bradykardie a nežiaducich príhod.Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje: Nebilet®5 mg neovplyvňuje psychomotorické funkcie. Počas vedenia automobilov alebo obsluhy strojov treba vziať do úvahy možnosť vzniku závratov a únavy.Nežiaduce účinky: časté: bolesť hlavy, závraty, parestézie, dyspnoe, obstipácia, nauzea, hnačka, únava, edémy. Menej časté: nočné mory, poruchy videnia, bradykardia, srdcové zlyhanie, spomalené vedenie AV, AV blok, hypotenzia, intermitentná klaudikácia, bronchospazmus, dyspepsia, flatulencia, vracanie, pruritus, erytém, impotencia, depresie.Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Berlin Chemie AG, Glienicker Weg 125, 12489 Berlín, NemeckoSpôsob výdaja lieku: na lekársky predpisPred predpísaním lieku oboznámte sa, prosím, s úplnou informáciou o lieku v Súhrne charakteristických vlastností lieku.Posledná revízia textu: október 2006Dátum výroby materiálu: jún/2014

nebivolol hydrochlorid

SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU:Nebilet HCTZ 5 mg/12,5 mg • Nebilet HCTZ 5 mg/25 mg filmom obalené tablety Zloženie: každá tableta Nebiletu HCTZ obsahuje 5 mg nebivololu (ako nebivololi hydrochloridum: 2,5 mg SRRR-nebivololu alebo d-nebivololu a 2,5 mg RSSS-nebivololu alebo l-nebivololu) a 12,5 mg hydrochlorotiazidu alebo 25 mg hydrochlorotiazidu. Pomocné látky: každá tableta obsahuje laktózu Terapeutická indikácia: esenciálna hypertenzia u pacientov, u ktorých je krvný tlak adekvátne kontrolovaný dávkou 5 mg nebivololu a 12,5 mg alebo 25 mg hydrochlorotiaziduDávkovanie a spôsob podávaniaDospelí dennú dávku predstavuje jedna tableta (5 mg/12,5 mg alebo 5 mg/25 mg) denne, ktorá sa má, pokiaľ je to možné, užiť v rovnakom čase. Tablety možno užiť spolu s jedlom. Pacienti s poškodením obličiek Nebilet HCTZ sa nemá podávať pacientom s ťažkou renálnou insuficienciou. Pacienti s poškodením funkcie pečene používanie Nebiletu HCTZ je kontraindikované. Starší pacienti u pacientov starších ako 75 rokov je potrebný opatrný prístup k liečbe a takíto pacienti vyžadujú prísne monitorovanie. Deti a adolescenti používanie tohto lieku sa neodporúča.Kontraindikácie: precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, precitlivenosť na iné látky odvodené od sulfónamidov, insuficiencia pečene alebo funkčné poškodenie pečene, anúria, ťažká renálna insuficiencia (klírens kreatinínu < 30 ml/min), akútne srdcové zlyhanie, kardiogénny šok alebo epizódy dekompenzácie pri srdcovom zlyhaní, ktoré vyžadujú i.v. inotrópnu liečbu, syndróm chorého sínusového uzla, vrátane sinoatriálnej blokády, srdcová blokáda druhého a tretieho stupňa (bez kardiostimulátora), bradykardia (srdcová frekvencia < 60 úderov/min pred začiatkom liečby), hypotenzia (systolický krvný tlak < 90 mm Hg), ťažké poruchy periférneho krvného obehu, bronchospazmus a bronchiálna astma v anamnéze, neliečený feochromocytóm, metabolická acidóza, hypokaliémia, hyperkalciémia, hyponatriémia odolávajúca liečbe a symptomatická hyperurikémia, obdobie druhého a tretieho trimestra gravidity a obdobie laktácie. Špeciálne upozornenia a liekové interakcie: všetky upozornenia a liekové interakcie vzťahujúce sa na jednotlivé liečivá, sú uvedené v Súhrne charakteristických vlastností lieku. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje pri vedení vozidla alebo obsluhovaní stroja však treba brať do úvahy, že pri užívaní antihypertenzívnej liečby sa príležitostne môže vyskytnúť závrat a únava. Nežiaduce účinky pre nebivolol: časté: bolesť hlavy, závraty, parastézia, dyspnoe, zápcha, nevoľnosť, hnačka, únava, edémy, menej časté: nočné mory, depresia, zhoršené videnie, bradykardia, zlyhanie srdca, spomalený AV prevod/AV blokáda, hypotenzia, intermitentná klaudikácia, bronchospazmus, dyspepsia, plynatosť, vracanie, pruritus, impotencia, veľmi zriedkavé: synkopa, zhoršenie psoriázy, neznáme: angioneurotický edém, hypersenzitivita. Nežiaduce účinky pre hydrochlorotiazid: Poruchy krvi a lymfatického systému: leukopénia, neutropénia, agranulocytóza, trombocytopénia, aplastická anémia, hemolytická anémia, útlm kostnej drene. Poruchy imunitného systému: anafylaktické reakcie. Poruchy metabolizmu a výživy: anorexia, dehydrátacia, dna, diabetes mellitus, metabolická alkalóza, hyperurikémia, nerovnováha elektrolytov (vrátane hyponatriémie, hypokaliémie, hypomagneziémie, hypochlorémie, hyperkalciémie), hyperglykémia, hyperamylazémia. Psychické poruchy: apatia, zmätenosť, depresia, nervozita, nepokoj, poruchy spánku. Poruchy nervového systému: kŕče, znížené vedomie, kóma, bolesť hlavy, závrat, parestézia, paréza. Poruchy oka: xantopsia, rozmazané videnie, myopia (zhoršenie), zníženie slzotvorby. Poruchy ucha a labyrintu: vertigo. Poruchy srdca a srdcovej činnosti: srdcová arytmia, palpitácie. Poruchy ciev: ortostatická hypotenzia, trombóza, embólia, šok. Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína: dýchavičnosť, pneumónia, intersticiálna choroba pľúc, pľúcny edém. Poruchy gastrointestinálneho traktu: sucho v ústach, nevoľnosť, vracanie, žalúdočné ťažkosti, hnačka, zápcha, bolesť brucha, paralytický ileus, plynatosť, sialoadenitída, pankreatitída. Poruchy pečene a žlčových ciest: cholestatická žltačka, cholecystitída. Poruchy kože a podkožného tkaniva: pruritus, purpura, urtikária, fotosenzitívne reakcie, vyrážka, kožný lupus erythematosus, nekrotizujúca vaskulitída, toxická epidermálna nekrolýza. Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva: svalové spazmy, myalgia. Poruchy obličiek a močových ciest: zhoršenie funkcie obličiek, akútne zlyhanie obličiek, intersticiálna nefritída, glykozúria. Poruchy reprodukčného systému a prsníkov: erektilná dysfunkcia. Celkové poruchy v mieste podania: asténia, horúčka, únava, smäd. Laboratórne a funkčné vyšetrenia: zmeny v EKG, zvýšenie hladiny cholesterolu a triglyceridov v krvi.Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Menarini International Operations Luxembourg A.S., 1, Avenue de la Gare, Luxemburg, LuxemburskoSpôsob výdaja lieku: na lekársky predpis.Pred predpísaním lieku oboznámte sa, prosím, s úplnou informáciou o lieku v Súhrne charakteristických vlastností lieku.Posledná revízia textu: 11/2012Dátum výroby materiálu: jún/2014 nebivolol + hydrochlorothiazid

nebivolol hydrochloridhydrochlorotiazid

Berlin-Chemie AG, Palisády 29, 811 06 Bratislavatel.: 02/5443 0730, fax: 02/5443 0724e-mail: bchbratislava@bcsk.sk

NEB_2014_006

34

literatúra:1. 2007 Guidelines for the Management of arterial hyperten-sion (Mancia G et al. the task Force for the Management of arterial hypertension of the european society of hyperten-sion and of the european society of Cardiology. Guidelines Committee. J hypertens 2007; 25: 1105-1187.2. ben-dov, i. Z., Kark, J. d., ben-ishay, d. et al.: Predictors o fall-cause mortality in clinical ambulatory monitoring. hypertension 2007; 49: 1235-1241.3. biaggioni, i.: Circadian clocks, autonomic rhythms, and blood pressure dipping. hypertension. 2008; 52 (5): 797-798.4. bouhanick, b., bongard, V., amar, J. et al.: Prognostic value of nocturnal blood pressure and reverse-dipping status on the occurrence of cardiovascular events in hypepertensive diabe- tic patients. diabetes Metab. 2008; 34 (6 Pt 1): 560-567.5. brotman, d. J., davidson, M. b., boumitri, M. et al.: im-paired diurnal blood Pressure Variation and all-cause Morta- lity. american Journal of hypertension. 2008; 21: 92-97.6. dolan. e., stanton, a., thijs, l. et al.: superiority of ambu-latory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality. hypertension 2005; 46: 156-161.7. dukát, a.: hypertenzia v staršom veku. Cardiol 2003; 12 (1): 9-10.8. Gonzales rodriguez, e., hernandez, a. et al.: arterial blood pressure circadian rhythm: significance and clinical implica-tions. rev Med suisse 2012; 8 (353): 1709-12, 1714-1715.9. Guidelines Committee. 2003 european society of hyperten-sion european society of Cardiology guidelines for the man-agement of hypertension. J hypertens 2003; 21: 1011–1053.10. Chobanian, a. V., bakris, G. l., black, h. r. et al.: the sev-enth report of the Joint National Committee on Prevention, detection, evaluation and treatment of high blood Pressure. JaMa 2003; 289: 2560-257211. Kannel, W. b., Gordon, t.: evaluation of cardiovascular risk in the elderly: the Framingham study. bullacad Med 1978; 54: 573–591.12. Kario, K., shimada, K.: risers and extreme-dippers of nocturnal blood pressure in hypertension: antihypertensive strategy for nocturnal blood pressure. Clinexphypertens.

2004; 26: 177-189.13. Kurpesa, M., trzos, e., drozdz, J. et al.: Myocardial ischemia and autonomic activity in dippers and non-dippers with coronary artery disease: assessment of normotensive and hypertensive patients. int J Cardiol 2002; 83: 133-142.14. o`brein, e., asmar, r., beilin, l. et al.: european society of hypertension recommendations for Conventional, ambu-latory and home blood Pressure Measurement. J hypertens 2003; 21: 821-848.15. ohkubo, t., imai, Y., tsuji, i. et al.: relation between noc-turnal decline in blood pressure and mortality. the ohasama study. am J hypertens 1997; 10: 1201-1207.16. Palmas, W., Pickering, t. G., teresi, J. et al.: ambulatory blood pressure monitoring and all-cause mortality in elderly people with diabetes mellitus. hypertension. 2009; 53 (2): 120-127.17. Portaluppi, F,, Montanari, l,, Massari, l. etal: loss of nocturnal decline of blood pressure in hypertension due to chronic renal failure. am J hypertens 1991; 4: 20-26.18. sherwood, a., bower, J. K., routledge, F. s. et al.: Night time blood pressure dipping in postmenopausal women with coronary heart disease. am J hypertens. 2012; 25 (10): 1077-1082.19. suzuki, M. Guilleminault, C., otsuka, K., shiomi, t.: blood pressure dipping and non-dipping in obstructive sleep apnea syndrome patients. sleep 1996; 19: 382-387.20. Verdechia, P., Porcellati, C., schillaci, G. et al.: ambulatory blood pressure. an independent predictor of prognosis in essential hypertension. hypertension 1994; 24: 793-801.

Kontakt: MUdr. Matej bendžala, Phd., ii. interná klinika lF UK a UNbMickiewiczova 13, 813 69 bratislavae-mail: mbendzala@gmail.comtel.: 02/57290 329

STADA PHARMA Slovakia, s.r.o., Digital Park III, Einsteinova 19, 851 01 Bratislava, Telefon: +421 2 5262 1933, Fax: +421 2 5249 7034, e-mail: stada@stada.sk

NAJVÝHODNEJŠÍ DOPLATOK PRE PACIENTA

NOVINKA

STADAPYRIN® 100 mgZOBERTE SI TO K SRDCU

KÓD NÁZOV PRODUKTU KONEČNÁ CENA UZPDOPLATOK

PRE PACIENTA

3492A STADAPYRIN 100 mg, 60 ks 3,33 2,22 1,11

5131A STADAPYRIN 100 mg, 120 ks 6,34* 4,44 1,90*

Jediné 120 tbl balenie na slovenskom trhu

Gastrorezistentná forma tabliet

Najvýhodnejší doplatok pre pacienta

SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU Názov lieku: STADAPYRIN 100 mg. Zloženie lieku: Každá gastrorezistentná tableta obsahuje 100 mg kyseliny acetylsalicylovej. Lieková forma: Gastrorezistentné tablety. Indikácie Sekundárna prevencia infarktov myokardu; prevencia kardiovaskulárnej morbidity u pacientov trpiacich na stabilnú anginu pectoris; liečba nestabilnej anginy pectoris; prevencia oklúzie štepu po revaskularizačnej operácii srdca; koronárna angioplastika; sekundárna prevencia prechodných ischemických atakov (TIA) a ischemických cerebrovaskulárnych príhod (CVA) za predpokladu vylúčenia intracerebrálnych hemorágií. Dávkovanie a spôsob podávania: Odporúčaná dávka je 100 mg jedenkrát denne. Kontraindikácie: Precitlivenosť na zlúčeniny kyseliny salicylovej alebo inhibítory prostaglandín syntetázy, alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Aktívny alebo rekurentný peptický vred žalúdka a/alebo krvácanie do žalúdka/tenkého čreva, alebo iné krvácania, ako napr. cerebrovaskulárne hemorágie. Hemoragická diatéza; poruchy koagulácie, ako sú hemofília a trombocytopénia. Ťažké poškodenie funkcie pečene a obličiek. Dávky > 100 mg denne v treťom trimestri gravidity. Metotrexát užívaný v dávkach > 15 mg/týždeň. Osobitné upozornenia: STADAPYRIN nie je vhodný ako protizápalo-vý/analgetický/antipyretický liek. Odporúča sa na použitie u dospelých a dospievajúcich od 16 rokov. Nežiaduce účinky: Zvýšená náchylnosť na krvácanie; dyspepsia; rinitída, dyspnoe; žihľavka; trombocytopénia, granulocytóza, aplastická anémia; hypersenzitívne reakcie, ako napr. angioedém, alergický edém, anafylaktický šok; intrakraniálna hemorágia; hemoragická vaskulitída; bronchospazmus; astmatický záchvat; ťažká gastrointestinálna hemorágia; nauzea; vracanie. Liekové a iné interakcie – Kontraindikované kombinácie: metotrexát (užívaný v dávkach > 15 mg/týždeň). Neodporúčané kombinácie: urikozuriká, napr. probenecid. Kombinácie vyžadujúce si opatrnosť pri užívaní: antikoagulanciá; antitrombotiká; antidia­betiká; digoxín a lítium; diuretiká a antihypertenzíva. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: STADA Arzneimittel AG Stadastrasse 2­18, 61118 Bad Vilbel, Nemecko. Registračné číslo 16/0541/12­S. Dátum revízie: 04/2013. Dátum prípravy materiálu: 06/2014. Pred predpísaním lieku sa oboznámte s úplným znením súhrnu charakteristických vlastností lieku (SPC).

*Ceny platné od 1. 9. 2014

new_stada_inzercia_205x265.indd 1 3.7.2014 16:16

ÚVoD

biely plášť ako odev lekárov a vo všeobecnosti i zdravotníckych pracovníkov bol prijatý na konci devätnásteho storočia. Zna-mená ochranu a pocit čistoty pre pacienta i pre lekára a tiež posun miesta poskytovania zdravotnej starostlivosti z domova do nemocnice (1, 2). deti často priraďujú bolesť alebo iné ne-príjemné udalosti k bielemu plášťu a potom nespolupracujú pri vyšetrení. Veľa pediatrov a pediatrických sestier sa pre-to zbavuje bielych plášťov v presvedčení, že bežné odevy sú menej hrozivé. Na rozdiel od nich si väčšina zdravotníckych pracovníkov z tradície aj naďalej ponecháva biele plášte (3). s používaním bieleho plášťa súvisí aj fenomén hypertenzie bieleho plášťa.

DEFINíCIAPresná definícia hypertenzie bieleho plášťa (hbP) je už roky predmetom mnohých debát a diskusií. hbP bola po prvýkrát popísaná riva-roccim pred viac ako 100 rokmi. Pôvodne sa za hbP považoval abnormálne zvýšený krvný tlak (tK) v nemoc-nici alebo v ambulancii lekára, ktorý mal zvyčajne na sebe biely plášť. Niektoré práce však potvrdili, že k abnormálnemu zvýšeniu tK dochádza aj vtedy, ak je lekár v civilnom oblečení (4). V slovenskej literatúre sa tejto problematike venuje len malý počet prác (5, 6). definície v zahraničných zdrojoch sú o niečo početnejšie a presnejšie. Chrysant a spol. definujú hbP ako trvalo zvýšený krvný tlak v ambulancii lekára, pri normál-nych hodnotách tK v domácom prostredí meraných pomocou ambulantného monitorovania krvného tlaku ( abPM) v prie-behu celého dňa (7). Pripisuje sa poplachovej reakcii na lekára alebo sestru pri meraní krvného tlaku konvenčnými pros-triedkami v ambulancii a často sa spája aj so zvýšením srdco- vej frekvencie. Podľa suurorga o hbP hovoríme, ak je stredná hodnota tK v intervale hodnôt hypertenzie a hodnota tlaku krvi abPM spadá do normálneho rozmedzia hodnôt krvného tlaku (8). hypertenzia bieleho plášťa identifikuje pacientov,

ktorí reagujú na stres zvýšením tK. Je veľmi pravdepodobné, že pri každodennom strese reagujú títo pacienti tiež zvýšením tK (9).

ŠPECIFIKá HyPERTENzIE BIELEHo PLኝA A JEJ PREVALENCIA V PEDIATRIIo hypertenzii bieleho plášťa v detskom veku sa vo vedeckých kruhoch diskutuje už od roku 1990 (1). V definícii hypertenzie bieleho plášťa v prípade detí, rovnako ako dospelých platí, že hbP je stav charakterizovaný trvale zvýšeným krvným tlakom v ambulancii, pri normálnych hodnotách tK v domácom prostredí meraných pomocou ambulantného monitorovania krvného tlaku ( abPM) v priebehu celého dňa (7, 10). Matsuoka a kol. definujú hbP pediatrických pacientov s hyper-tenziou v ambulancii lekára, ak obe hodnoty systolického aj diastolického denného abP boli nižšie ako 95. percentil pre dané pohlavie a výšku alebo < 135/85 mmhg pre osoby staršie ako 15 rokov (11).diagnózu hbP je možné stanoviť iba po definovaní normál-nych ambulantných hodnôt tK detí. artériová hypertenzia v detskom veku sa definuje ako tlak krvi rovnajúci sa alebo pre-sahujúci 95. percentil pre dané pohlavie, vek, výšku dieťaťa, nameraný pri troch rôznych meraniach v odstupe niekoľkých týždňov alebo mesiacov (12).Vzhľadom na variabilitu krvného tlaku v detskom veku môže byť problém správne odlíšiť fyziologické hodnoty od patolo- gických. aby sme sa vyhli nesprávnej interpretácii nameraných hodnôt krvného tlaku, je nutné používať percentilovú metódu a hodnoty posudzovať podľa veku, pohlavia a výšky dieťaťa (12, 13). Meranie tK v ambulancii zostáva prvou metódou voľby pre hodnotenie hypertenzie detí. Mnohé práce však naznačujú, že ambulantné monitorovanie krvného tlaku (abPM) je presne-jšia metóda pre diagnostiku a je cenným nástrojom pri hod-notení hypertenzie bieleho plášťa (hbP), efektu bieleho plášťa (ebP) a maskovanej hypertenzie detí (9, 10, 13). Najčastej-

hypertenzia bieleho plášťa v detskom veku

doc. MUDr. Alexander Jurko, PhD. Pediatrická kardiológia, Martin

SÚHRNHypertenzia bieleho plášťa (HBP) je stav charakterizovaný trvale zvýšeným krvným tlakom v ambulancii a trvale normálnym tlakom krvi name- raným v domácom prostredí. Autor v práci podrobne popísal špecifiká tohto ochorenia pre detský vek. Rozoberá prevalenciu a rizikové faktory HBP v detskom veku a poukazuje na význam 24-hodinového merania tlaku krvi v jej diagnostike. Vzhľadom na to, že HBP možno v detskom veku považovať za predispozíciu k trvalej hypertenzii, autor v závere článku zdôrazňuje význam poznania HBP už v detskom veku. KĽÚčoVé SLoVá: systémová hypertenzia, detský vek, ambulantné monitorovanie krvného tlaku

SUMMARy WHITE CoAT HyPERTENSIoN IN CHILDHooDWhite coat hypertension (WCH) is a condition characterized by a sustained increase in blood pressure in the outpatient clinic and sustained normal blood pressure measured at home. The author described in detail the specifics of this disease for childhood in his work. He discusses the WCH prevalence and risk factors in children and highlights the importance of 24-hour blood pressure measurement in its diagnosis. Given the fact that WCH may be in childhood considered as a predisposition to sustained hypertension, the author emphasises the importance of knowing WCH in childhood in the conclusion of the article.KEy WoRDS: systemic hypertension, childhood, ambulatory blood pressure monitoringAssociated Professor Alexander Jurko, M. D., PhD., Paediatric Cardiology, Martin Diseases, Bratislava

36

šou chybou pri interpretácii výsledkov abPM v prípade detí je používanie percentilových grafov určených pre hodnotenie hodnôt jednorazového merania krvného tlaku pre deti alebo dokonca pre dospelých (14).so zvyšujúcim sa výskytom detskej obezity rastie aj hyperten-zia v detskom a adolescentnom veku. Kým prevalencia hbP sa v dospelom veku pohybuje od 11 % do 57 %, v závislosti od kritérií (11), údaje o prevalencii hbP pediatrických pacientov sú v jednotlivých štúdiách odlišné. Matsuoka udáva 47-per-centnú prevalenciu hbP v prípade pediatrických pacientov s hypertenziou (11). Porovnateľné údaje nájdeme v štúdii soro-fa, kde tvorila 45 % (15). Najvyššia popísaná prevalencia hbP v detskom veku bola 60 % (16). V zahraničnej literatúre niek-toré práce naopak popisujú omnoho nižšiu prevalenciu hbP v detskom veku (12,9 %; 23,9 %) (17). V prácach domácich auto- rov sa pohybuje prevalencia hbP pediatrických pacientov medzi 36,4 – 39 % (1, 10). diferencie sa vysvetľujú demogra-fickými a antropometrickými rozdielmi adolescentov a detí (3).

DIAGNoSTIKA HyPERTENzIE BIELEHo PLኝAambulantné monitorovanie krvného tlaku (abPM) potvrdilo, že krvný tlak pacienta v ambulancii lekára nemusí byť jeho reálnym krvným tlakom. abPM je 24-hodinové neinvazívne, kontinuálne meranie krvného tlaku realizované oscilomet-rickou alebo auskultačnou metódou. Niektorí autori špeci-fikujú postup pri abPM (18, 19). Pred zahájením abPM sa pa-cientovi odmeria kazuálny tK s vhodnou manžetou po piatich minútach pokojného sedenia. odporúčame urobiť tri merania a priemerná hodnota sa potom považuje za klinický tK. abPM sa vykonáva počas bežného pracovného dňa v týždni, pričom sú povolené normálne denné aktivity. Pacient má počas celých 24 hodín nastavený monitorovací systém (podobný holter-ovmu monitorovaniu eKG), ktorého súčasťou je manžeta pripevnená na rameno obvykle nedominantnej ruky. Manžeta sa nafukuje približne v 15 až 30-minútových intervaloch počas dňa a v 30 až 40-minútových intervaloch v noci (intervaly sa môžu meniť). Nočné intervaly merania sú dlhšie za účelom minimalizácie interferencie merania so spánkom pacienta.Pre pediatrických pacientov je dôležitý výber manžety vzhľadom na rozdielnu veľkosť ramena. Primeranú veľkosť tonometrickej manžety vyberáme podľa obvodu končatiny meranej v polovici vzdialenosti medzi olekranonom a akro-mionom, ktorému zodpovedá dĺžka nafukovacej vložky a od nej odvodená príslušná šírka. Šírka gumovej nafukovacej čas-ti má predstavovať asi 40 % obvodu ramena. Minimálnu šírku nafukovacej vložky môžeme určiť, ak obvod končatiny v cm vy-násobíme číslom 0,382. V prípade hraničného obvodu končati- ny je vhodnejšie použiť širšiu manžetu, ktorá namerané hod-noty tlaku významne neskresľuje (13). Manžeta by nemala prekrývať antekubitálnu jamu alebo axilu. V praxi je nutné mať pripravené tri štyri manžety rôznej šírky. V prípade použitia nevhodnej veľkosti manžety je veľké riziko skreslenia objektívnej hodnoty krvného tlaku.

Pri abPM treba venovať pozornosť nasledovnému:• používať iba prístroje schválené medzinárodnými štandar- dizovanými protokolmi.• používať manžety primeranej veľkosti • nastaviť automatické merania v najviac 30-minútových intervaloch, aby sa dosiahol adekvátny počet hodnôt počas čo najväčšieho počtu hodín • automatické vypúšťanie manžety by nemalo byť rýchlejšie než 2 mm hg/s.• pacient má vykonávať bežné činnosti, má sa vyhýbať extrémnej fyzickej námahe a v čase nafukovania manžety by mal byť v pokoji

• pacient event. rodičia by mali viesť denník za účelom evido-vania neobvyklých príhod a zároveň poskytnúť informácieo trvaní a kvalite nočného spánku (20). V záujme vyhnúť sa chybnej interpretácii údajov sa odporúča, aby výsledky abPM v prípade detí vždy hodnotil lekár s dosta-točnými znalosťami v oblasti problematiky pediatrickej hyper-tenzie (14).

EFEKT BIELEHo PLኝAefekt bieleho plášťa (ebP) a hypertenzia bieleho plášťa (hbP) sa líšia v ich definícii, fyziologických mechanizmoch a klinic- kom význame. ebP je rovnako ako hbP závislý od poplachovej reakcie spojenej s návštevou lekára. Vo všeobecnosti ide o od-poveď krvného tlaku na lekárske prostredie. ebP sa definuje ako prechodné zvýšenie krvného tlaku pred a počas návštevy ambulancie lekára bez ohľadu na to, aký je priemerný denný ambulantný tlak pacienta (19). hbP sa však definuje ako trvalé zvýšenie krvného tlaku v ambulancii, pričom priemerný den-ný ambulantný tlak krvi je vždy v norme (1). Niektorí autori definujú ebP ako rozdiel medzi priemerným klinickým tK v ambulancii lekára a denným abP, teda krvným tlakom me- raným v domácom prostredí ≥ 5 mmhg (7, 11). V podstate ide len o samotné zvýšenie krvného tlaku, ku ktorému dochádza v čase návštevy ambulancie a čoskoro potom sa stratí, pričom nezáleží na tom, či ide o pacienta s trvalou hypertenziou alebo normotenziou (1, 3). ebP by sa nemal zamieňať s hbP. ebP sa vyskytuje tak v prípade osôb s normotenziou, ako aj pacientov s hypertenziou, bez ohľadu na to, či sú liečení alebo nie.existuje hypotéza, že mechanizmus ebP nie je len priamym výsledkom merania tK (1, 3). túto myšlienku podporuje sku-točnosť, že ebP: • bolo možné pozorovať už pred samotným meraním tlaku krvi manžetou na ramene• je výraznejší, ak TK meria lekár namiesto sestry • sa nevyskytuje pri automatickom meraní Presný patofyziologický mechanizmus spojenia odpovede tK s inými stresujúcimi faktormi nie je stále dostatočne vysvetlený. Prevalencia ebP je rôzna v jednotlivých štúdiách. Niektorí autori považujú ebP za univerzálny jav, ktorý sa vyskytuje vo väčšine prípadov, ak nie vo všetkých prípadoch hypertenzných a normotenzných pacientov (21). Je častejší v populácii žien, starších osôb, pacientov s ťažkou hypertenziou a obéznych ľudí (7). V skupine pediatrických pacientov sa ebP vyskytuje pomerne často. efekt bieleho plášťa ≥ 10 mmhg bol v prípade normotenzných pacientov menej častý vo veku 6 – 15 rokov v porovnaní s pacientmi vo veku 16 – 25 rokov. V skupine hyper-tenzných detí však nebol žiadny štatisticky významný rozdiel vo výskyte ebP. tieto údaje naznačujú, že ebP je viac spojený s vyšším tK ako s vekom či fyzickou aktivitou (11).

RIzIKoVé FAKToRy HyPERTENzIE BIELEHo PLኝANiektorí autori, skúmajúci hypertenziu bieleho plášťa, sa v minulosti pokúsili identifikovať klinické, psychologické a de-mografické prediktory hbP (1). Výsledky boli často rozporupl-né alebo neboli štatisticky významné. V niektorých štúdiách boli zistené nasledovné viaceré rizikové faktory hbP.

PohlaVieŽenské pohlavie sa považuje za významný nezávislý predikčný faktor pre vznik hypertenzie bieleho plášťa (19, 22). K veľmi podobným výsledkom dospeli aj štúdie, ktoré sa venovali hbP v detskom veku (10, 11). Pre pomerne malý počet pacientov zaradených do pediatrických štúdií bude potrebné objasniť ženské pohlavie ako rizikový faktor hbP vo väčších pediatrických štúdiách.

37

FaMiliárNY VýsKYt

Pozitívna rodinná anamnéza je významným rizikovým fakto-rom hbP (10). dnes je známy možný genetický základ hyper-tenzie s familiárnym výskytom. Predpokladá sa, že za to môže byť zodpovedná alela 825 t génu GNb 3 (1).

VeK

hbP sa v dospelosti spája s vyšším vekom pacientov. Niek-toré štúdie uvádzajú až päťkrát častejší výskyt hbP v prípade starších ľudí (7). Fisher a blackwell rozdelili dospelých pacien-tov s diagnostikovanou hbP podľa veku do štyroch skupín (22) (tab. 1)

autori pediatrických štúdií však nezistili vzťah medzi vekom a výskytom hbP v detskom veku (11, 17).

hodNota bMi

obezita ev. vysoká hodnota bMi sa považuje za základný ovplyvniteľný rizikový faktor spojený s primárnou hyperten-ziou (23). obezita detí a adolescentov sa stáva významným medicínskym problémom. Podľa európskej charty boja proti obezite sa výskyt obezity za posledné dve desaťročia zvýšil trojnásobne. Polovica zo všetkých dospelých a každé piate dieťa v európskom regióne Who majú nadváhu. Z nich je jedna tretina už obéznych a tento pomer sa rýchlo zvyšuje (1). Štúdie s hbP pediatrických pacientov potvrdili štatisticky významný vplyv obezity na prevalenciu hypertenzie bieleho plášťa (17).

stUPeň hYPerteNZie

Niektorí autori považujú miernu hypertenziu nameranú v ambulancii lekára za prediktor hypertenzie bieleho plášťa (7). Vyššia prevalencia hbP bola zistená dospelým pacientom s najmiernejšou formou hypertenzie (19,22). Matsuoka sa vo svojej štúdii zaoberal výskytom hypertenzie bieleho plášťa a efektu bieleho plášťa v prípade pediatrických pacientov. Pot-vrdil, že hbP sa skôr vyskytuje v skupine pacientov s esen- ciálnou hypertenziou (11). K potvrdeniu mierneho stupňa hy-pertenzie ako prediktora hbP v detskom veku budú potrebné ďalšie klinické štúdie. ostatNé riZiKoVé FaKtorY

Na prevalenciu hbP podľa niektorých štúdii vplýva významne aj počet návštev v ambulanciách lekára. Zriedkavé návštevy lekára zvyšujú výskyt hbP (24). V zhode s týmto tvrdením Chrysant vo svojej štúdii zistil, že prevalencia hbP sa zníži z 25,8 % pri prvej návšteve ambulancie a prvom abPM na 13,6 % po piatej návšteve ambulancie. Výskyt hbP sa zvy-šuje aj v prípade, že v ambulancii namiesto sestry meria krvný tlak pacientovi lekár. odporúča sa preto, aby rizi- kovým pacientom nemerali krvný tlak lekári (7). Uvažuje sa aj o ďalších rizikových faktoroch hbP, medzi ktoré patrí fajčenie, prenatálna malnutrícia, pôrodná hmotnosť a neskor- šia výška tK v detskom veku (3).

DôSLEDKy HyPERTENzIE BIELEHo PLኝA Väčšina autorov považuje hbP za pomerne benígny stav. hbP nemusí mať rovnako závažné dôsledky ako systémová hy-pertenzia, ale na druhej strane, nemali by sme ju považovať za normu (3). Klinický význam hbP súvisí predovšetkým so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych príhod, ktoré závisia od poškodenia cieľových orgánov (srdce, cievy) ( 23). Prvé štúdie sledovali morfologické zmeny srdca (echokar- diografické určenie hypertrofie ľavej komory srdca). hypert-rofia ľavej komory výraznejšie závisela od hodnoty abP ako od prevalencie hbP (1). Pri ambulantnom systolickom tlaku krvi < 120 mmhg je prevalencia hypertrofie ĽK srdca veľmi vzácna, pri abP < 130mmhg je približne 6 % a pri tlaku 140 mmhg až do 10 %. Pacientom s hbP bol zistený vyšší výskyt hypetrofie ĽK v porovnaní s normotenznými, ale nižší ako v prípade pacientov so systémovou hypertenziou (7, 17). dôležitým ukazovateľom kardiovaskulárneho rizika sú-visiaceho s cieľovým poškodením orgánov je hrúbka in-timy-médie karotíd (iMt), ktorá sa vyhodnocuje ultraz-vukom. Chrysant vyhodnotil tento parameter v prípade jedincov s normálnym krvným tlakom (0,76 mm), hbP (0,84 mm) a systémovou hypertenziou (0,98 mm) (7). Výsledky tej-to štúdie potvrdzujú hypotézu, že hbP nie je úplne benígnym stavom. V prípade pacientov s hbP bola pozorovaná mikroal-buminúria, ktorá naznačuje spojenie s renálnym tubulárnym poškodením. Ku kardiovaskulárnym rizikovým faktorom patrí hypertriglyceridémia, hyperinzulinémia a nízke hla- diny hdl- cholesterolu.Niektorí autori sa domnievajú, že hypertenzia bieleho plášťa by mohla byť pravdepodobne prvou fázou vývoja systémovej hypertenzie, čo môžu dokázať len dlhodobé štúdie (10, 11). dostupné údaje naznačujú, že hbP má lepšiu prognózu ako systémová hypertenzia, ale nie je úplne neškodná. Pre deti môže predstavovať predstupeň k trvalej hypertenzii, tzv. pre-hypertenzívne štádium. Podľa iných autorov je incidencia kardiovaskulárnych príhod na 100 rokov pacienta: 0,47 pre pacientov s normálnym tlakom, 0,49 pre pacientov s hbP a 1,79 so systémovou hypertenziou. taktiež neudávajú rozdiel vo výskyte náhlej cievnej mozgovej príhody medzi normoten-znými pacientmi a pacientmi s hbP (7).

LIEčBA HyPERTENzIE BIELEHo PLኝA Prístup k medikamentóznej liečbe pacientov s hbP je odlišný v rôznych štúdiách. Väčšina autorov tvrdí, že hbP je beníg-na a nevyžaduje antihypertenzívnu liečbu (9). Naopak, niek-toré práce uvádzajú, že hbP nie je taká neškodná a liečba je vyslovene potrebná (19). doterajšie poznatky neumožňujú jednoznačne stanoviť odporúčania, týkajúce sa medika-mentóznej liečby pacientov s hbP. Medikamentóznu liečbu odporúčame, ak preukážeme známky hypertrofie ĽK srdca, rozdiely v iMt, mikroalbuminúriu a iné kardiovaskulárne rizikové faktory (3).Nefarmakologický prístup k liečbe hypertenzie bieleho plášťa je menej kontroverzný a určite vhodnejší. Pacient musí zmeniť životný štýl a eliminovať ovplyvniteľné kar-diovaskulárne rizikové faktory za súčasného pravidelného monitorovania tK. Pacientom odporúčame obmedzenie soli v potrave, zníženie hmotnosti pri nadváhe a obezite. dôležitý je pravidelný pohyb, striedmosť v konzumácii alkoholu a ukončenie fajčenia. Pre zníženie nadváhy a obezity je dôležitá edukácia dieťaťa a rodičov o zdravotných komp-likáciách obezity. odporúčajú sa potraviny s nízkym obsa-hom tukov a cholesterolu. strava však musí byť pestrá, bo-hatá na obilniny, ovocie a zeleninu. Nevhodné sú krátkodobé diéty a cvičebné programy s rýchlym znížením hmotnosti. Vhodná je pravidelná pohybová aktivita 30 – 60 minút trikrát

TAB. 1. záVISLoSť PREVALENCIE WCH oD VEKU PACIENToV (FISHER-BLACKWELL, 2005)

Vek pacientov Prevalencia WCh

< 35 rokov 12 %35 – 50 rokov 14 %50 – 65 rokov 16 %> 65 rokov 17 %

38

týždenne (1, 3). Veľmi dôležitou súčasťou liečby hbP je naučiť sa zvládať stres. Vhodná by bola spolupráca s klinickým psy-chológom, ktorý je dobre oboznámený s danou problemati- kou. Po stanovení diagnózy hbP by mal byť tK pravidelne moni-torovaný. odporúča sa monitorovanie tlaku každých šesť až 12 mesiacov, čo umožňuje odhalenie rozvoja trvalej hyperten-zie (13).

literatúra:1. ovšonková, a., Kubisová, d.: Problematika hypertenzie bieleho plášťa v detskom veku. ošetřovatelství a porodní asistence. 2011; 2, 295 – 3022. ovšonková, a.: Monitorovanie krvného tlaku u 14 až15-ročných detí v okrese Martin. in Profese on-line. 2009; 2 (1): 39 – 503. Kubisová, d.: hypertenzia bieleho plášťa v detskom veku. Písomná práca dizertačnej skúšky, 2011.4. landray, M. J., Gyh, l.: White coat hypertension: a recog-nised syndrome with uncertain implications. in Journal of human hypertension. 1999; 13 (1): 5 – 85. balažovjech, i.: 1999. artériová hypertenzia. osveta, 1999; 384 s. 6. Jonáš, P.: artériová hypertenzia v praxi. Maxdorf-hanzlu-vka, 2001, 283 s.7. Chrysant, s. G.: White coat hypertension and white coat worse hypertension. in advanced therapy in hypertension and vascular disease. hamilton, ontario, 2006; p 537 – 5438. suurorg, l.: identification and prevalence of white coat hy-pertension in adolescents. in Papers on anthropology. 2003; 12: 240 – 2509. spence, d. J.: White coat hypertension is hypertension. in hypertension. 2008; 51: 1300 – 130510. Ďurdík, P., Zach, r., Jurko, a.: the importance of ambula-tory blood pressure monitoring in the diagnosis of white coat hypertension in children. in acta Medica Martiniana. 2003; 3 (4): 35 – 3911. Matsuoka, s.: White coat effect and white coat hyperten-sion in pediatric patients. in Pediatric Nephrology. 2002; 17: 950 – 95312. Jurko, a.: Pediatria a ošetrovateľská starostlivosť. 1. vyd. bratislava: Univerzita Komenského bratislava, 2009, 412 s. 13. Jurko, a. ml., ovšonková, a., hrebík, M.: Zásady správne-ho merania a hodnotenia tlaku krvi v detskom veku. Cardiol. 2009;18(5):256 – 26214. Kovács, l:. Meranie krvného tlaku a hypertenzia u detí. in Pediatria pre prax. 2007, 8, 5 – 1115. sorof, J. M., Portman, r. J.: White coat hypertension in children with elevated casual blood pressure. in the Journal of Pediatrics. 2000; 137: 493 – 49716. bald, M.: ambulatory blood pressure monitoring for eval-uation of hypertension in children. in Pediatric Nephrology. 1999; 13: 996 – 99717. stabouli, s.: White coat and masked hypertension in chil-dren: association with target-organ damage. in Pediatric Nephrology. 2005; 20: 1151 – 115518. Cífková, r.: Jak interpretovat 24-hodinové monitorování krevního tlaku. in Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře. 2009; 1: 33 – 3619. abir-Khalil, s.: Prevalence and predictors of white coat hypertension in a large database of ambulatory blood pres-sure monitoring. in la revue de santé de la Méditerranée orientale. 2009;15 (2): 400 – 40720. Pracovná skupina pre manažment artériovej hypertenzie ehs a esC. odporúčania pre manažment artériovej hyper-

tenzie. in Kardiology. 2008; 17: s. 1, 2 – 4821. Pickering, t., dphill, M. d.: should White Coat hyperten-sion be treated? in the Journal of clinical hypertension. 2005; 7 (9): 550 – 55322. Fisher, M., blackwell, J.: What is the best way to identi-fy patients with white-coat hypertension? in the Journal of Family Practice. 2005; 54 (6): 549 – 55223. schusterová i, Kuchta M, Jurko a ml. obezita a jej vplyv na kardiovaskulárny systém v detskom veku. Martin. osveta, 2012, 169 s.24. staessen Ja. ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: results from an international da-tabase. in Journal of hypertension. 1994; 12 : s7, 1 – 12

Kontakt:doc. MUdr. alexander Jurko, Phd. Pediatrická kardiológia Kollárova 13 03601 Martine-mail: ltvsro@gmail.com,

39

ÚVoDsituácia kardiovaskulárnej chorobnosti a úmrtnosti nielen na slovensku, ale aj v ostatných krajinách, je dlhodobo nepria- znivá a artériová hypertenzia zostáva najvýznamnejším rizikovým faktorom. Veľký počet štúdií preukázal jednoznačný priamy súvis medzi výškou tlaku krvi a kardiovaskulárnymi, renálnymi, morbiditnými a fatálnymi príhodami. Na sloven-sku bol v marci tohto roku vydaný 59. Metodický list, venovaný artériovej hypertenzii, s cieľom implementovať do každoden-nej lekárskej praxe najnovšie diagnostické postupy a liečebné stratégie, ktoré sú založené na medicíne dôkazov. ambulantné monitorovanie krvného tlaku (abPM) má nezastupiteľné, dl-hodobo prínosné postavenie v diagnostike ah (tabuľka 1) a najak-tuálnejšie odporúčania európskej spoločnosti pre hypertenziu a európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2013 mu venujú značnú pozornosť. Ďalšími výhodami sú automaticita, vyššia spoľahlivosť, reprodukovateľnosť, posúdenie variability tK, možnosť manuálneho zmerania tK pacientom okrem napro-gramovaných časových intervalov v prípade objavenia subjek-tívnych ťažkostí, tesnejšia korelácia s poškodením cieľových orgánov a celkovou prognózou, ale aj výstup záznamu do počítača a jeho uloženie do pamäte.

artériová hypertenzia - úloha ambulantného monitorovania krvného tlaku

MUDr. Katarína Bobocká, PhD.IV. interná klinika LF UK a UN, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda Bratislava

SÚHRNArtériová hypertenzia (AH) predstavuje závažný rizikový faktor kardiovaskulárnych ochorení a na Slovensku ňou trpí až polovica dospelej populá-cie. Pravidelné monitorovanie krvného tlaku (TK) a získanie čo najpresnejších údajov je jedným zo základných krokov nielen k správnej liečbe, ale najmä na zabránenie progresie poškodenia cieľových orgánov a následne zníženia celkového kardiovaskulárneho rizika. Ambulantné monitorovanie krvného tlaku (ABPM) je medzinárodne akceptovaná metodika merania TK pacientov už s diagnostikovanou AH alebo s podozrením na ňu. Hodnoty TK získané touto metódou presnejšie a výpovednejšie poukazujú na priebeh TK počas dňa i noci (cirkadiánny rytmus). Práve získanie validnej informá-cie o nočnom TK je jednou z výhod tejto metodiky v porovnaní s domácim monitorovaním TK alebo jeho meraním v ambulancii lekára. KĽÚčoVé SLoVá: ambulantné monitorovanie krvného tlaku, artériová hypertenzia, diurnálny index

SUMMARy ARTERIAL HyPERTENSIoN, THE RoLE oF AMBULANToRy BLooD PRESSURE MoNIToRINGArterial hypertension (AH) is a major risk factor of cardiovascular diseases and half of the adult population suffer from it in Slovakia. Regular monitoring of blood pressure (BP) and recieving the most accurate data is a fundamental step not only for proper treatment as such, but especially preventing the progression of target organ damage, and consequently reduce the overall cardiovascular risk. Ambulatory blood pressure moni-toring (ABPM) is an internationally accepted methodology for BP measurement in patients already diagnosed with AH or suspected it. BP values, obtained by this method, point on the course of BP more accurate and more representative during the day and night (circadian rhythm). one of the advantages of this methodology is just obtaining valid information on nocturnal BP compared to the domestic BP monitoring or measurement at the doctor’s office. KEy WoRDS: ambulatory blood pressure monitoring, arterial hypertension, diurnal indexKatarína Bobocká, M. D., PhD., 4th Internal University Hospital, Faculty of Medicine of Comenius University and University Hospital Bratislava, hospital of the st. Cyril a Metoda Bratislava

TABUĽKA 1: HoDNoTy KRVNéHo TLAKU PoUžíVANé NA DEFINíCIU ARTéRIoVEJ HyPERTENzIE PRI RôzNyCH TyPoCH MERANí

typ merania ts (mmhg) td (mmhg)ambulantné/nemocničné prostredie ≥ 140 a/alebo ≥ 90

24 hod. monitorovanie ≥ 135 a/alebo ≥ 85deň (alebo po zobudení)

Noc (alebo zaspávanie) ≥120 a/alebo ≥7024 hodín ≥130 a/alebo ≥80

domáce monitorovanie ≥ 135 a/alebo ≥ 85

legenda: ts – systolický tlak, td – diastolický tlak

40

VyŠETRENIE ABPM JE INDIKoVANé V NASLEDUJÚCICH SITUáCIáCH:hYPerteNZia bieleho Plኝa (White Coat hYPerteNsioN)Nameraný tK v ambulancii >140/90 mmhg, a to najmenej pri troch príležitostiach v porovnaní s normálnym tK pri abPM pri vylúčení hodnôt počas prvej hodiny. takíto pacienti často vykazujú len nízke celkové kardiovaskulárne riziko a nemajú znaky subklinického orgánového poškodenia.

eFeKt bieleho Plኝa (White Coat eFFeCt)V ambulancii nameriame hypertonikovi opakovane vyššie hodnoty tK než 140/90 mmhg (zväčša systolický tlak (ts) minimálne o 20 mmhg a diastolický tlak (td) o 10 mmhg, alebo sú splnené obe podmienky) v porovnaní s hodnotami nasnímanými abPM, ktoré môžu byť tiež zvýšené. Význam spočíva v spresnení diagnózy závažnej ah na základe merania tK v ambulancii, na miernu, resp. stredne závažnú.

MasKoVaNá hYPerteNZia (reVerse White Coat hYPerteNsioN alebo White Coat NorMoteNsioN)Počas ambulantného vyšetrenia nameriame normálne hod-noty tK alebo maximálne na úrovni vysokého normálneho tlaku, ale pri abPM sú už v niektorom pásme ah. Vyskytuje sa častejšie v prípade mužov, bývalých fajčiarov, pravidelných konzumentov alkoholu a diabetikov. Mali by sme na ňu mys-lieť aj pri pacientoch, ktorí majú niekedy normálny, inokedy zvýšený tK; ďalej pri pacientoch s normálnym tK a zároveň prítomnými znakmi orgánového poškodenia (napr. hypertro-fia ľavej komory) alebo v súvislosti s osobami s vysokým kar- diovaskulárnym rizikom.

NočNá artérioVá hYPerteNZiatlak krvi nie je stabilná veličina, ale podlieha diurnálnemu rytmu – t. j. počas spánku (približne v čase medzi 22:00 hod. až 4:00 hod.) by mal oproti priemerným denným hodnotám klesnúť aspoň o 10 % (dipper), ak k vyššie definovanému pok-lesu nedochádza, hovoríme o non-dipperoch, ak stúpne, ide o nočnú hypertenziu. ak tK klesne o viac ako 20 %, pacient je tzv. hyper-dipper alebo extreme-dipper. Pomocou abPM bolo dokázané, že hodnoty nočného tK sú prognosticky nad-radenejšie denným hodnotám a lepšie poukazujú na prítom-nosť orgánového poškodenia a celkového kardiovaskulárneho rizika. Chýbanie diurnálneho poklesu je typické pre pacientov s pokročilým obličkovým ochorením, pre diabetikov a tiež pre niektoré z foriem sekundárnej hypertenzie či syndrómu spánkového apnoe.

reZisteNtNá hYPerteNZia hovoríme o nej vtedy, ak sa ani pri vhodne zvolenej trojkom-binácii antihypertenzív adekvátnej dávky, tolerancii pacienta a jeho adherencii k liečbe, zahrňujúc i diuretikum, nepodarí tK znížiť pod 140/90 mmhg. abPM nám môže pomôcť odlíšiť skutočnú rezistentnú hypertenziu od falošnej.Ďalšie indikácie abPM sú: hraničná ah – za účelom zváženia antihypertenzívnej liečby, overovanie účinku antihyperten-zívnej liečby, hypertenzia v staršom veku, hypertenzia v teho-tenstve (preeklampsia) a artériová hypotenzia (autonómna, posturálna, post prandiálna alebo liekmi navodená).

PožIADAVKy PRE ÚSPEŠNé MERANIEPrístroje používané na meranie sú založené väčšinou na os-cilometrickom princípe, majú byť metrologicky validované a spĺňať medzinárodne štandardizovaný protokol. Pacient má byť s prístrojom a technikou merania dostatočne oboznámený, má chápať, prečo sa dané vyšetrenie vôbec realizuje a čo od

neho očakávame. Začiatok merania by sa mal uskutočniť v do-poludňajších hodinách počas pracovného dňa, pacient by si mal viesť počas monitorovania denník vykonávaných bežných aktivít (vstávanie, spánok, užitie liekov a pod.) a zároveň by sa mal vyhnúť stresovým aktivitám. Použitie správnej veľkosti manžety je podstatné, aby sme sa vyhli falošným meraniam. ak obvod paže presahuje 34 cm volíme tzv. veľkú dospelú manžetu a umiestnime ju na rameno s nameraným vyšším tK. rozdiel tK >10 mmhg sa vyskytuje až v 20 % prípadov ľudí, ak je tento rozdiel <10 mmhg, je vhodné umiestniť manžetu na ne-dominantnú končatinu. dialyzovaným pacientom sa manže-ta umiestňuje na končatinu, kde sa nenachádza funkčná, ak-tuálne v hemodialyzačnej liečbe používaná artériovenózna fistula. rozdiel tK zmeraného v úvode abPM v porovnaní s tK počas celého merania by nemal presahovať 5 mmhg, ak je väčší, manžetu musíme znovu nasadiť. Zároveň môžeme v úvode merania nasnímať vysoké hodnoty tK v porovnaní so zvyšnými meraniami – tieto hodnoty jednoducho z celkového hodnotenia vylúčime. Počas samotného merania má pacient vystrieť ruku rovnobežne s telom alebo pred seba a oprieť si ju (mať ju na úrovni srdca). ak je v pohybe, má sa zastaviť, nerozprávať, počkať kým dané meranie skončí a následne pokračovať v predtým vykonávanej činnosti. Prípadné chybné meranie pacient rozozná buď na základe zvukového signálu alebo pocíti, že sa meranie jednoducho opakuje. Počas spán-ku pacient môže prístroj umiestniť na nočný stolík (spojenie manžety a prístroja je väčšinou dostatočne dlhé), v režime merania je žiaduce vypnúť zvukový signál ohlasovania mera-nia (tzv. slepá funkcia), aby sa pacient zbytočne nebudil. Pre získanie dostatočne kvalitného záznamu by mala úspešnosť merania dosiahnuť minimálne 70 %. Potrebné je tiež dôsledne skontrolovať funkčnosť batérií a zabezpečiť dostatočný počet meraní – najmenej 14 počas bdenia a sedem počas spánku. Načasovanie periódy bdenia a spánku je potrebné prispôso-biť pacientovi na mieru a hodnotenie záznamu zosúladiť s jeho denníkom – napr. niektorí pacienti chodia spať o 21. hod. a iní o 23. hod., rovnako je to so vstávaním. Je povolená značná variabilita nastavenia intervalov – napríklad každých 15 až 20 minút počas dňa a každých 30 minút počas spánku alebo každých 20 min. počas celého snímania. Prítomnosť aryt-mie značne ovplyvňuje presnosť merania a je potrebné na to pamätať už pri samotnej indikácii vyšetrenia.

SLEDoVANé PARAMETRE ABPM

Pred samotným vyhodnotením je dôležité pamätať na:- ak chýba viac ako 30 % údajov alebo nie je zachytený žiaden záznam počas dvoch po sebe nasledujúcich hodín, abPM by sa malo považovať za neplatné a je potrebné ho zopakovať, - dáta synchronizovať podľa periódy bdenia a spánku, rovnako aj čas počítača a prístroja,- chyby merania a odľahlé hodnoty vylúčiť z hodnotenia.

SLEDUJEME NASLEDoVNé PARAMETRE:24-hodinový, denný a nočný krvný tlak, diurnálny index krvného tlaku je daný pomerom tK noc/tK deň: pre dip-perov je pomer < 0,9; pre non-dipperov >1,0, pre extrémnych dipperov < 0,8. Vďaka absolútnym číslam vieme posúdiť i tzv. kolísanie (resp. variabilitu) tK aj srdcovej frekvencie v prie-behu snímania. ak tK v danom momente snímania prevýši o viac ako 15 mmhg priemerný denný tK (a zároveň nejde o chybné meranie či odľahlú hodnotu), považujeme to za vy-sokú variabilitu tK, čo predstavuje nezávislý rizikový faktor kardiovaskulárnych ochorení. Variabilita tK sa vyskytuje i v dlhších intervaloch (týždne, ročné obdobia). Hypertonický časový index a tlaková záťaž vyjadrujú percen-to času a hodnôt tK, kedy bol ts alebo td vyšší ako stanovená

41

hranica pre danú dennú periódu. Pri hodnotách > 50 % pre ts a > 40 % pre td je pravdepodobnosť hypertrofie ľavej komory veľmi vysoká, ako aj riziko náhlej srdcovej smrti.Pulzný tlak, tzv. tlaková amplitúda (rozdiel medzi ts a td). s vekom stúpa najmä ts pre zvyšujúcu sa tuhosť tepien a naopak, td klesá a hodnoty pulzného tlaku > 55 až 60 mmhg sú rizikové z hľadiska kardiovaskulárnej mortality.Stredný arteriálny tlak je daný výpočtom td + [(ts-td):3]; predstavuje zdanlivú hodnotu pre kontinuálne prúdenie krvi, zodpovedá priemernému perfúznemu tlaku počas celého srdcového cyklu a jeho výška taktiež odzrkadľuje poškodenie cieľových orgánov.Trough-to-peak ratio (TPr) vyjadruje pomer hodnôt tK na konci pôsobenia dávky lieku pred podaním ďalších liekov (trough) a jeho maximálneho účinku (peak) resp. najhlbšieho poklesu tK. Jeho zmysel spočíva najmä v sledovaní účinku lieku v priebehu 24 hodín. Pomocou tohto pomeru môžeme upraviť liečbu či dávkovanie antihypertenzív tak, aby sme predchádzali napr. ranným vzostupom tK, kedy je najvyšší výskyt náhlej cievnej mozgovej príhody či infarktu myokar-du. tento pomer nám však nepodáva údaje o stupni zníženia tK v priebehu celého monitorovania a vyznačuje sa vysokým stupňom variability v prípade jednotlivých pacientov, pretože sa zameriava na hodnoty tK získané vo veľmi krátkych časo- vých intervaloch.Vzostup TK po prebudení zo spánku (sleep-through surge). ak rozdiel medzi tK po prebudení a minimálnym nočným tK presahuje 55 mmhg (norma je do 34 mmhg), stúpa riziko kardiovaskulárnych príhod a taktiež z rovnakého dôvodu by rozdiel medzi priemerným ts dve hodiny pred prebudením a po ňom nemal presahovať 25 mmhg.index hladkosti (smoothness index – si) je daný pomerom medzi priemernými hodinovými zmenami tK počas 24 hodín a smerodajnou odchýlkou voči hodinovým zmenám. si je v porovnaní s t/P pomerom výhodnejší pri hodnotení účin-nosti antihypertenzívnej liečby a inverzne koreluje s 24-ho- dinovou variabilitou tK. čím sú hodnoty si vyššie, tým viac ide o „homogénnejšie zníženie tK“, ktoré býva spojené s väčšou re-dukciou masy ľavej komory.Priemerná, maximálna a minimálna frekvencia. abPM nám poskytne absolútne hodnoty v danom čase

záVERambulantné monitorovanie tK pri dodržaní správneho postu-pu indikácie, snímania i vyhodnocovania, je metóda, ktorá má ako v diagnostike, tak i v kontrole liečby artériovej hypertenzie, stále svoje nezastupiteľné miesto a môže významne prispieť k posúdeniu nielen samotného krvného tlaku, ale aj celkového kardiovaskulárneho rizika.

literatúra:1. ayala, d. e., Moyá, a., Crespo, J. J. et al.: Circadian pattern of ambulatory blood pressure in hypertensive patients with and without type 2 diabetes. Chronobiol int. 2013;30 (1-2): s. 99-115.2. bobocká, K., eisnerová, d., Kalužay, J. et al.: Zmeny krvného tlaku chronicky hemodialyzovaných pacientov. Vnitř lék 2012; 58(3): s. 183-190.3. bobocká, K., duúrava, J., slezák, P. et al.: blood pressure im-pact on left ventricular geometry in chronic haemodialysis pa-tients bratisl lek listy 2013; 114 (11): s. 629-633.4. Mancia, G., Fagard, d., Narkiewicz, K. et al.: esh/esC Guide-lines for the management of arterial hypertension. the task Force of the management of arterial hypertension of the eu-ropean society of hypertension (esh) and of the european society of Cardiology (esC). J hypertens. 2013; (3), s. 1281-1357. 5. Filipová, s., dukát, a., Foltán, V. et al.: Štandardný diagnos-

tický a terapeutický postup. 59. Metodický list racionálnej far-makoterapie – artériová hypertenzia, 2014, 17 (1-3), s. 1-16.6. o’brien, e.: the value of 24-h blood pressure monitoring to assess the efficacy of antihypertensive drug treatment. hot topics in hypertension 2011; 4 (12): s. 7-18.7. o’brien, e., asmar, r., beilin, l. et al.: Practice guidelines of the european society of hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J hypertens 2005; (23), s. 697–701.8. Parati, G., bilo, G., redon, J.: sUrGe steering Committee. Morning and smooth 24-h ambulatory blood pressure control is not achieved in general practice: results from the sUrGe ob-servational study. J hypertens. 2013;31(3): s. 616-23.9. trejbal, K., Fedačko, J., Pella d.: ambulantné monitorovanie krvného tlaku. Via Practica 2011; 8 (4): s. 162-166.10. Widimský, J. jr.: ambulantní 24-hodinové monitorování krevního tlaku. in: Widimský J et al. hypertenze. Praha: tri-ton; 2004, s. 77-83.

Kontakt:MUdr. Katarína bobocká, Phd.iV. interná klinika lF UK a UN, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda bratislava antolská 11851 01 bratislavatel.: 02/68672766fax: 02/6381 2196mail: katarinabobocka@gmail.com

42

PREVENCIA MŔTVICEPODPORTE SVOJICH PACIENTOV, ABY PREVZALI ZDRAVIE DO SVOJICH RÚK

HYPERTENZIA A FIBRILÁCIA PREDSIENÍ SÚ DVEHLAVNÉ RIZIKOVÉ PRÍČINY MOZGOVEJ MŔTVICE1,2

1. Risk Factors for Stroke and Effi cacy of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation Analysis of Pooled Data From Five Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. 1994; 154 (13):1449-1457.2. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Eff ects of diff erent blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362: 1527-1535.3. Marazzi G, Iellamo F, Volteranni M, et al. Comparison of Microlife BP A200 Plus and Omron blood pressure monitors to detect atrial fi brillation in hypertensive patients. Adv. Ther. 2012; 29(1):64-704. Wiesel J, Wiesel D, Messineo FC, The use of a modifi ed sphygmomanometer to detect atrial fi brillation in outpatients. Pacing Clin. Electrophysiol. 2004; 27:639-6435. http://guidance.nice.org.uk/CG36/Guidance - http://guidance.nice.org.uk/MTG13

Ofi ciálne zastúpenie OMRON: Celimed, s.r.o., tel.: (02) 4487 2010, www.celimed.sk

INDIKÁTOR NEPRAVIDELNEJ ČINNOSTI SRDCA OMRON ODHALÍ“S VIAC AKO 90% PRESNOSŤOU PREDSIEŇOVÚ FIBRILÁCIU”. 3,4

TLAKOMER OMRON M6 COMFORT Indikácia nepravidelnej činnosti srdca. Vzhľadom k tomu, že fi brilácia predsiení spôsobuje vysoké riziko mozgovej mŕtvice, najmä u starších pacientov je zistenie takéhoto ochorenia veľmi dôležité.5

Lekári môžu pacientov skontrolovať vo svojej ordinácii, ale domáca kontrola môže zvýšiť pravdepodobnosť odhalenia nepravidelného srdcového rytmu, vrátane fi brilácie predsiení u všetkých skupín pacientov. Tlakomer OMRON M6 COMFORT pomáha v prevencii mozgovej mŕtvice meraním inovatívnou Intelli manžetou, ktorá vďaka snímacej ploche obopínajúcej celý obvod paže, dosahuje presné výsledky meraní pri akomkoľvek otočení na paži. Predchádza tak najčastejším chybám pacienta pri meraní.

ĎALŠÍ KROK V PREVENCII MŔTVICE Štúdie s použitím EKG ukázali, že vyhodnotenie nepravidelného srdcového rytmu v tlakomeroch OMRON odhalí s viac než 90% presnosťou fi briláciu predsiení. Ak je detekovaný nepravidelný srdcový rytmus dva alebo viackrát počas merania, symbol nepravidelnej srdcovej činnosti sa zobrazí na displeji. Pre potvrdenie výskytu predsieňových fi brilácií je nevyhnutné použitie EKG. OMRON vám ponúka prístroj na potvrdenie fi brilácie predsiení. OMRON HeartScan HCG-801 je malé prenosné bezkáblové zariadenie umožňujúce pacientom domáce sledovanie srdcového rytmu s vaším vyhodnotením.

VÍŤA Z 2013

EKG Tlakomer TlakomerHCG-801 HBP-1100 HBP-1300

EKG Tlakomemerr Tlakomer

elli manžetou, PREVENCIA MŔTVICEMERAJTE SI TLAK!

OMRON_SUPL.kardiologia205x265.indd 1 7/7/14 10:21 PM

ÚVoDMetabolický syndróm (Ms) je v súčasnosti charakterizovaný ako skupina metabolických abnormalít, resp. rizikových faktorov jedinca, ktoré zahŕňajú:1. centrálnu obezitu2. inzulínovú rezistenciu alebo poruchu glukózovej tolerancie3. aterogénnu dyslipidémiu4. zvýšený krvný tlak5. protrombotický stav6. proinflamatórny stav

Ms je považovaný za prepojenie s diabetes mellitus (dM) a kardio- vaskulárnymi (KV) ochoreniami spôsobenými aterosklerózou, resp. za premosťujúci článok s klasickými rizikovými faktormi, s ktorými sa čiastočne prekrýva.

Pojem metabolický syndróm a patofyziologické procesysamotný pojem Ms je nepresný, nejednotný, vyvíja sa a odráža nové poznatky v patogenéze aterosklerózy a dM, resp. odráža špecifický pohľad skupiny odborníkov, ktorá definuje Ms. Neexis- tuje jednota ani v počte, ani v hladine, kritických hodnôt para- metrov. V súčasnej dobe existuje päť uznávaných definícií Ms:1. podľa svetovej zdravotníckej organizácie (Who)2. podľa európskej skupiny pre štúdium inzulínovej rezistencie (eGir)3. podľa Národného cholesterolového vzdelávacieho programu pre liečbu dospelých – panel iii (NCeP atP iii))4. podľa Národnej spoločnosti pre klinickú endokrinológiu (aaCe)5. podľa európskej diabetologickej federácie (idF 2005)

Jednotlivé definície identifikujú rôznych pacientov ako nosi- teľov Ms – ak na populáciu aplikujeme všetky známe definície,

iba asi 30 % pacientov bude vždy definovaných ako nositelia Ms (Grundy et al. 2004). Z klinického hľadiska bola pre Ms prelomová práca fínskych autorov lakku a salonena, ktorí v roku 2002 dokázali, že prítomnosť Ms v skupine asymptomatických dospelých mužov v meste Kuopio 3,5-krát zvyšuje kardiovaskulárne riziko smrti (lakka et al. 2002). Ďalej bola dokázaná úzka asociácia až kauzálny vzťah s viacerými klinickými stavmi a ochoreniami, ako sú syndróm polycystických ovárií, steatohepatitída, syn-dróm obštrukčnej spánkovej poruchy a viaceré formy rakoviny (rosenzweig et al. 2008).

hlavné patofyziologické procesy vedúce k dM2 sú inzulínová rezistencia a/alebo nedostatočná sekrécia inzulínu alebo ich kombinácia. Už osoby zo zvýšenou hladinou glykémie nalačno alebo postprandiálnou hyperglykémiou pred klinickou mani- festáciou dM majú zvýšené riziko KV príhod (Coutinho et al. 1999). samotná hyperglykémia však nie je dostatočným riziko- vým faktorom, ktorý by priamoúmerne koreloval s výškou KV rizika. lepšie s KV rizikom koreluje abdominálna obezita, ktorá sa stala primárnym kritériom pre diagnózu Ms. Nezávisle od definícií bola v poslednom desaťročí rozpoznaná distribúcia výskytu Ms podľa veku (stúpa paralelne s vekom), podľa geografického rozvrstvenia (zhruba z juhu na sever), podľa ekonomickej sily (ekonomicky slabšie vrstvy obyvateľst-va) a podľa populácie (rozvojové národy, v našom teritóriu rómska populácia). Podľa sledovania projektu NhaNes iii (National health and Nutrition eximination survey) spĺňa asi 24 % dospelých osôb v Usa kritériá pre Ms (alexander et al. 2003). Na slovensku štúdie NeMesYs (New Metabolic sYndrom in slovakia ) zistil 32-percentný výskyt Ms medzi 10 300 za sebou idúcimi ambulantnými pacientmi (lietava et al. 2011).

doc. MUDr. Ján Lietava, CSc. II. interná klinika LF UK a UN Bratislava – Staré mesto

SÚHRNMetabolický syndróm (MS) je v súčasnosti charakterizovaný ako skupina metabolických abnormalít, resp. rizikových faktorov jedinca. Považuje sa za prepojenie s diabetes mellitus (DM) a kardiovaskulárnymi (KV) ochoreniami spôsobenými aterosklerózou, respektíve za premosťujúci článok s kla-sickými rizikovými faktormi, s ktorými sa čiastočne prekrýva. okrem centrálnej obezity a spomenutých rizík sa na jeho vzniku podieľa tiež aterogénna dyslipidémia. KĽÚčoVé SLoVá: metabolický syndróm, inzulínová rezistencia, kardiovaskulárne ochorenia

SUMMARy METABoLIC SyNDRoME Metabolic syndrome (MS) is currently characterised as a group of metabolic abnormalities or risk factors of an individual. It is considered to be a link with diabetes mellitus (DM) and cardiovascular (CV) diseases caused by atherosclerosis or a bridging element with classic risk factors, which it partially overlaps. Beside central obesity and above mentioned risks also atherogenic dyslipidemia is involved in the creation of MS. KEy WoRDS: metabolic syndrome, insulin resistance, cardiovascular diseases Associate Professor Ján Lietava, M. D., CSc, 2nd Internal University Hospital of the Faculty of Medicine of the Comenius University and University Hospital Bratislava – old Town

žIVočICHoVé So SILNýM SKLoNEM K PoJíDáNí RyCHLE STáRNoU.“ (ARISToTELES 384-322 PRED. N. L.)

metabolický syndróm

tabuľka 1. definícia Ms podľa európskej diabetologickej federácie

1/ Centrálna obezita (definovaná v prípade „europoidnej rasy“ obvodom pása ≥ 94 cm u mužov resp. ≥ 80 cm u žien 2/ Plus nález aspoň dvoch ľubovoľných z nasledujúcich rizikových faktorov:→ liečba v diagnostikovanej hypertenzie a/alebo krvný tlak ≥ 130/85 mmhg.→ triacylglycerolémia ≥1,7 mmol/l a/alebo špecifická liečba tejto lipidovej abnormality.→ hdl cholesterol <1,03 mmol/l u mužov resp. <1,29 mmol/l u žien a/alebo špecifická liečba tejto lipidovej abnormality. → Glykémia nalačno ≥5,6 mmol/l a/alebo diagnóza dM 2. V prípade glykémie nalačno ≥ 5,6 mmol/l sa odporúča prevedenie oGt testu. ten však nie je potrebný pre stanovenie diagnózy Ms.

44

Myšlienka, že nahromadenie viacerých patologických labo-ratórnych patológií, ktoré samotné sú bez zjavného klinického

nálezu pacienta, ale spoločne ohrozujú pacienta, sa zrodila už v roku 1923, ale doteraz sa rôznia názory na efektívnosť liečby Ms.

oDPoRÚčANIE Do PRAxE1. Merať pacientom obvod pása. 2. Používať kritériá idF, ktoré najviac odrážajú riziko KV sloven- skej populácie.3. Pri diagnóze a rozhodovaní o liečbe používať sCore systém pre stratifikáciu KV rizika a princípy personalizovanej terapie podľa eÚ (v minulosti zdravý medicínsky úsudok).

LIEčBAliečba Ms musí byť komplexná a založená na liečbe jednot-livých komponent Ms.

1. absencia aktívneho vyhľadávania Ms asymptomatických pa-cientov – nepovažujú svoj stav za závažný2. časová dynamika nástupu klinických príznakov – najmä v skupine pacientov s dM21. rozdielne riziko jednotlivých komponent – nebolo jed-noznačne dokázané, že komplexná liečba má výhody pred lieč-bou jednotlivých komponent. Štúdia NhaNes iii jednoznačne dokázala, že pri univariantnej analýze prítomnosť Ms zvyšuje riziko iChs: or 2,07, 95 %, Ci 1,66 – 2,59), ale pri multivariant-nej analýze všetkých komponent diagnóza Ms 0,94 (0,54 – 1,68) neprevyšovala riziko jednotlivých komponent or pre abdomi- nálnu obezitu: 1,13 (0,85 – 1,51), triglyceridy: 1,12 (0,71 – 1,77), hdl cholesterol: 1,74 (1,18 – 2,58), krvný tlak: 1,87 (1,37 – 2,56), glykémiu nalačno: 0,96 (0,60 – 1,54), diabetes mellitus: 1,55 (1,07 – 2,25) (alexander et al. 2003).

PostUP:

1. abdoMiNálNa obeZita, obeZita – NeFarMaKolo- GiCKá liečbaCieĽ: dosiahNUť redUKCiU hMotNosti o 5 aŽ 15 % 1.1. diétne opatrenia: redukcia príjmu nasýtených mastných kyselín (7 až 10 % denného kalorického pokrytia, suplementá-cia mononasýtenými mastnými kyselinami a n-3PUFa (opti-

málne zvýšiť príjem rybieho mäsa na dve porcie týždenne), znížiť príjem cholesterolu pod 200 mg denne, vláknina 10 až 25mg denne (optimálne vo forme ovocia a zeleniny; 350 – 500 g/deň) (bližšie vid. tab. 3).

CaVe! samotné diétne opatrenia sú nedostatočné, vedú k tr-valej redukcii hmotnosti len v spojení zo zvýšenou fyzickou aktivitou1.2. Zvýšenie fyzickej aktivity: Conditio sine qua non.aeróbny tréning v trvaní aspoň 30 minút aspoň trikrát týždenne – akákoľvek pravidelná formarezistenčný tréning zameraný na zvýšenie svalovej hmo-ty (tá je najväčší „konzument“ nadbytočných energetických zásob). Postačuje cvičenie s minimálnou záťažou (u starších pacientov do 2 kg), dvakrát týždenne po dobu 10 až 15 minút do 60 % maximálnych opakovaných pohybov.

tabuľka 2. Vývoj názorov na Ms

Vysvetlivky: hPl – hyperlipoproteinémia, iM – infarkt myokardu, iChs – ischemická choroba srdca.

rok

192319471977

1977

1978-1979

1988

2000

Komponenty

hypetenzia, hyperglykémia, hyperurikémiaabdominálna obezitaMetabolický syndróm obezita, dM, hPl, hyperurikémia, hepatálna steatózatzv. metabolický syndróm hPl asociovaná s obezitou, dnou, dM, hypertenziouKonštelácia abnormalítintolerancia glukózy, hyperinzulinémia, hyperchole- sterolémia, hypertriglyceridémia, hypertenzia syndróm Xinzulínová rezistencia hypertriglyceridemický pásabdominálna obezitahypertriglycidémia

autor

Kylin Vaguehaler

singer

Phillips

raeven

després

asociácia

ateroskleróza ateroskleróza dM, dna, žlčové kameneobezita, dM, hPl, hyperurikémia, hepatálna steatóza

Zvýšené riziko pre iM a KV ochorenia

dM, obezita, dyslipidémia, hyperurikémiaateroskleróza, iChs, iM,hyperinzulinémia, apo b, malé denzné ldl

liečba

Nie NieNie

??

??

áno

áno

tabuľka 3. odporučené diétne opatrenia na zníženie príjmu potravín, ktoré obsahujú apo b-lipoproteíny a odhadnuté zníženie iChs (platia pre nefarmakologickú liečbu)

Prevzaté a opravené podľa rosenzweig et al. 2008.

diétny faktor

↓ saturovaných tukov↓ trans tukov

↓ diétneho cholesterolu rastlinné stanoly/sterolyVláknina↓ hmotnosti

Celkovo

Navrhovaná zmena

↓ saturované tuky na <7 % celkového príjmu energie ↓ trans tuky na <1 % of total energy↓ diétneho cholesterolu na <200 mg/dPridať rastlinné stanoly/steroly 2 g/dPridať solubilnú vlákninu 5–10 g/d↓ hmotnosť o 7–10%

↓ ldl-C (%)

8–10

2

3–5

6–10

3–5

5–8∼ 25–35

↓ iChs (%)

>8–10

2

>3

>6

>3

>5∼ 25

45

CaVe! Možno uplatniť v akomkoľvek veku, ale musí byť prispôsobené fyzickému stavu pacienta – práca horných končatín vyvolá ischémiu a ďalšie nepriaznivé faktory rýchle-jšie ako aeróbny tréning.1.3. Farmakologická terapia – všetky preparáty používané pre liečbu obezity na slovensku boli deregistrované alebo sú v procese deregistrácie 1.4. bariatrická chirurgia – len pre morbídne obéznych pa-cientov s bMi ≥ 40.

2. iNZUlíNoVá reZisteNCia, PreVeNCia diabetUCieľ: zabrániť vzniku dM, v prípade pacientov s existujúcim dM 2 dosiahnuť euglykémiu pomocou odporučených tera-peutických postupov (vid. ada 2014).

2.1. Nefarmakologická liečba pacientov s poruchou glukózovej tolerancie alebo hranične zvýšenou glykémiou nalačno. 2.1.1. diétne opatrenia musia byť individualizované podľa veku a zdravotného stavu pacienta a vo všeobecnosti zod-povedajú zásadám definovaným v bode 1.1. doteraz neexi- stuje konsenzus o optimálnom príjme cukrov. Vyhýbať sa po-travinám s vysokým glykemickým indexom. 2.1.2. Fyzická záťaž je opäť definovaná v bode 1.2. V prípade pacientov so závažnejšou poruchou metabolizmu glycidov je nutné myslieť na možnosť hypoglykémie a zvážiť potrebu pravidelného príjmu malých dávok cukrov počas cvičenia.2.2. Farmakologická liečba – malé dávky metformímu vo viace- rých štúdiách znížili progresiu do dM alebo ho oddialili, ale zatiaľ neexistujú údaje o znížení KV úmrtnosti týchto pacien-tov. Podobne aj inzulínové senzitizéry ako thiazolidíndióny majú vhodné farmakologické vlastnosti, ale nechýbajú štúdie o priaznivom ovplyvnení KV úmrtnosti (Grundy et al. 2004).

3. ateroGéNNa dYsliPidéMia – v definícii Ms figuruje iba znížená hladina hdl-cholesterolu a hypertriglyceridémia, ale samotná aterogénna dyslipidémia asociovaná s Ms zahŕňa aj zvýšené hladiny malých denzných častíc ldl-cholesterolu a zvýšené hladiny apolipoproteínu b. Nefarmakologická liečba sa zakladá na opatreniach defino-vaných v bodoch 1.1. a 1.2.Farmakologická liečba sa riadi zásadami definovanými v ak-tualizácii lipidového konsenzu 2 (Filipová et al. 2006).↑ triglyceridy: fibráty, omega-3 mastné kyseliny, možno použiť aj niacín↓ hdl-cholesterol: niacín↑ malé denzné častice ldl-cholesterolu: statíny.

4. KrVNý tlaK Problém: definícia zvýšeného tK ako komponenty Ms je ≥135/85 mmhg, definícia vysokého normálneho tK je 130-139/85-89 mmhg a definícia artériovej hypertenzie je ≥140/90 mmhg. doteraz neexistujú jednoznačné dôkazy o prospešnosti liečby vysokého normálneho tK, čo znamená, že v prípade pacientov s Ms je odporučená antihypertenzívna liečba len pre pacientov s artériovou hypertenziou (ehs/esC 2014).

NEFARMAKoLoGICKá LIEčBA4.1. diétne opatrenia sú všeobecné (vid. bod 1.1.) a niektoré sú špecifické – obmedziť príjem kuchynskej soli a umierniť prí-jem alkoholu na jeden až dva drinky denne. Káva pri umier-nenom príjme (≤ päť až šesť šálok denne) neovplyvňuje výšku krvného tlaku.4.2. Zvýšenie fyzickej aktivity – (vid. bod 1.2.) špecifiká – ove- riť odpoveď krvného tlaku na záťaž a dávkovať záťaž tak, aby záťažový krvný tlak neohrozoval pacienta.

4.3. Farmakologická liečba Počiatočná liečba: preferenčne zohľadniť prítomnosť inzu-línovej rezistencie pacientov s Ms a liekmi prvej voľby by mali byť blokátory ras alebo blokátory kalciových kanálov, ktoré zlepšujú inzulínovú rezistenciu. betablokáry (s výnim-kou vazodilačných) a diuretiká, ktoré zhoršujú inzulínovú re-zistenciu, by mali byť použité do kombinácie (ehs/eCs 2014). Na druhej strane sa používanie bb spája s lepšou kontrolou krvného tlaku.

literatúra:alexander, C. M., landsman, P. b., teutsch, s. M., haffner, s. M.; third National health and Nutrition examination sur-vey (NhaNes iii); National Cholesterol education Program (NCeP). NCeP-defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coronary heart disease among NhaNes iii par-ticipants age 50 years and older. diabetes 2003;52(5):1210-4.american diabetes association. standards of Medical Care in diabetes – 2014. Position statement. diabetes Care 2014; sup-pl 1: s14–s80.Coutinho, M., Gerstein, h. C., Wang, Y., Yusuf, s.: the relation-ship between glucose and incident cardiovascular events: a metaregression analysis of published data from 20 studies of 95 783 individuals followed 12.4 years. diabetes Care.1999; 22:233-40esh/esC task Force for the Management of arterial hyper-tension. 2013 Practice guidelines for the management of ar-terial hypertension of the european society of hypertension (esh) and the european society of Cardiology (esC): esh/esC task Force for the Management of arterial hypertension. J. hypertens. 2013 oct;31(10):1925-38. Filipová, s., Mikeš, Z., dukát, a., Fábryová, Ľ., tkáč, i., rašlová, K.: aktualizácia lipidového konsenzu 2. Cardiol 2006; 15 (6): 313-316.Grundy, s. M., brewer, b. h., Cleeman, J. i., smith, s. C., len-fant, C. for the Conference Participants. definition of Met-abolic syndrome. report of the National heart, lung, and blood institute/american heart association Conference on scientific issues related to definition, Circulation. 2004; 109: 433-438. international diabetic Federation. the idF consensus world-wide definition of the metabolic syndrome. berlin, 14. 4. 2005, www.idf.orglakka, h. M., laaksonen, d. e., lakke, t. a., Niskanen, l., Kumpusalo, e., tuomilehto, J., salonen, J. t.: the metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JaMa. 2002; 288: 2709-2716lietava, J., Kosmálová, V., turek, P.: NeMesYs – New Metabol-ic syndrome in slovakia. bratislava Fidat, 2011. 97 str.rosenzweig, J. l., Ferrannini, e., Grundy, s. M., haffner, s. M., heine, r. J., horton, e. s., Kawamori, r.: Primary Prevention of Cardiovascular disease and type 2 diabetes in Patients at Metabolic risk: an endocrine society Clinical Practice Guide-line. JCeM 2008; 93:

Kontakt: doc. MUdr. Ján lietava, Csc., ii. interná klinika lF UK a UN bratislava – staré mestoMickiewiczova 13, 813 69 bratislavae-mail:jan.lietava@yahoo.com

46

ÚVoD

infekčná endokarditída (ie), najčastejšie bakteriálna, ostá-va život ohrozujúcim ochorením s neuspokojivým znížením chorobnosti, úmrtnosti a bez liečby smrteľným ochorením. Mnohé predstavy zo začiatku antibiotickej éry sa nenapl-nili. endokarditída, okrem viacerých svojich medicínsky príťažlivých problémov, fascinuje asi najviac tým, že podstatnú úlohu v jej prejavoch zohráva živý mikroorganizmus, ktorý žije spolu alebo v tesnej blízkosti postihnutého jedinca. ie je jed-ným z mála ochorení, ktoré dramaticky zmenilo svoju „tvár” za ostatných 60 rokov. Pre praktické účely v „kocke alebo do vrecka“ uvádzam kľúčové aspekty tohto zákerného ochorenia.

DEFINíCIA, EPIDEMIoLóGIA A RIzIKoVé FAKToRy• IE znamená infekciu, ktorá vytvára charakteristické vege-tácie na endokarde, obvykle na chlopni, jej cípoch alebo jej závesnom aparáte, niekedy na defekte septa alebo murálnom komorovom alebo predsieňovom endokarde. ak infekcia pos-tihuje artério-venózny, artério-artériový skrat či koarktáciu aorty, hovoríme o endarteritíde, ktorej klinický obraz je veľmi ťažko odlíšiteľný od endokarditídy, a preto sa na ňu vzťahujú rovnaké náležitosti ako na ie.• IE je fatálnym ochorením, ak sa nelieči. • Všeobecne pri IE ide o kolonizáciu nielen endokardu, ale aj protetických chlopní a iných umelých vnútrosrdcových ma-teriálov infekčnými mikroorganizmami.• Názov IE lepšie vystihuje rôznorodosť a početnosť vyvoláva-júcich mikroorganizmov ako termín bakteriálna endokardití-da. incidencia ie: tri až šesť prípadov na 100 000 obyvateľov za rok s asociovanou mortalitou 10 až 30 %, v závislosti od vyvoláva-júceho mikroorganizmu, pridružených ochorení a postihnutia natívnej alebo protetickej chlopne.

KlasiFiKáCia ie Je NasledoVNá:

• Akútna IE obyčajne je zapríčinená virulentnými mikroorganizmami staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae, str. pyo-genes, Neisseria gonorrhoe a iné.• Subakútna (chronická) IEobyčajne sa v etiológii uplatňuje str. viridans, ktorý postihuje väčšinou už poškodené chlopne. • IE natívnej chlopne (NIE)Postihuje normálne alebo poškodené chlopne (kongenitálne alebo získané formy poškodenia srdcových chlopní).• IE chlopňových náhrad Patrí sem protetická ie (Pie), ktorú rozdeľujeme: (a) skorú Pie - dôsledkom kontaminácie chlopne pri operácii alebo v periop-eračnom období. (b) neskorú Pie, jej patogenéza je ako pri Nie.• IE užívateľov intravenóznych (i. v.) drog Najčastejšie túto ie vyvoláva s. aureus, postihuje trikuspidálnu chlopňu, ale môže aj mitrálnu a aortálnu. • Nebakteriálna trombotická endokarditída (NTE) typické sú sterilné vegetácie trombotického, nie zápalového pôvodu, s výskytom obvykle v terminálnom štádiu malígnych ochorení alebo pri iných chronických ochoreniach. Nte môže v klinike napodobniť ie (chýba však horúčka, hemokultúry sú negatívne, srdcový šelest môže byť prítomný v 30 %, echokar-diografický nález vegetácií má však iný charakter ako pri ie). Nte postihuje kardiostimulačné elektródy, centrálne venózne katétre a termodilučný swanov-Ganzov katéter.• IE klasifikovaná podľa pôvodcu táto klasifikácia, ak je navyše doplnená o typ postihnutej chlo-pne (Nie alebo Pie), je veľmi užitočná z hľadiska prirodzeného priebehu, prognózy a liečby ochorenia.

infekčná endokarditída: kľúčové aspekty a poznatky

prof. MUDr. Vasiľ Hricák, CSc., FESC Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s., Bratislava – oddelenie akútnej kardiológie

„Nič nie je jasnejšie ako to, čo sme zistili včera, nič nemožno predvídať ťažšie ako to, čo zistíme zajtra.“ (Charles Seward)

SÚHRNCieľom tejto práce je podať, trochu netradične, základný a praktický prehľad do „vrecka“ o závažnej problematike, akou je infekčná endokarditída. Didakticky a v stručnosti, sú prebraté všetky aspekty infekčnej endokardiíty, od definície až po prevenciu. Veríme, že i takouto formou sa dostane toto nevyspytateľné a zákerné ochorenie hlbšie do povedomia, v rámci každodennej klinickej lekárskej praxe.KĽÚčoVé SLoVá: infekčná endokarditída, natívna a protetická endokarditída, manažment endokarditídy

SUMMARy INFECTIVE ENDoCARDITIS: KEy ASPECTS AND KNoWLEDGEThe aim of this work is to give a little bit unconventionally basic and practical “pocket book” overview on a serious issue which is infective endo-carditis. Didactically and briefly all aspects of infective endocarditis from definition to prevention are handled. We believe that in such a form this erratic and malignant disease gets deeper into the awareness within daily clinical medical practice.KEy WoRDS: infective endocarditis, native and prosthetic endocarditis, endocarditis management Vasiľ Hricák, M. D., CSc., FESC., Professor of Internal Medicine of the Faculty of Medicine of the Comenius University, National Institute of Cardiovascular Diseases, Bratislava – Department of Acute Cardiology

48

RIzIKoVé FAKToRy V MoDERNEJ éRE INFEKčNEJ ENDoKARDITíDyetiologický profil, predisponujúce a potencionálne rizikové faktory, sa v modernej ére ie značne pozmenili. K tejto modi-fikácii („changing face“) prispievajú:• ↓Reumatická horúčka• ↑Priemerný vek populácie• ↑Degeneratívne chlopňové poškodenie• ↑Prolaps mitrálnej chlopne• ↑Kardiochirurgia • ↑Vrodené srdcové chyby – dlhodobé prežívanie

Prekonanie ie predstavuje vysoké riziko opätovnej infekcie. Z iných, novších rizikových faktorov treba spomenúť: diabetes mellitus, dialýzovaní chorí, hiV pacienti, nozokomiálne infe-kcie. 50 % ie sa vyskytuje v skupine chorých bez predchádza-júceho poznania postihnutia srdca. súhrn zmien základných rizikových faktorov ie od predanti- biotickej éry po súčasnú éru je zhrnutý v tabuľke 1.

ETIoLoGICKé INFEKčNé MIKRooRGANIzMy ie môžu zapríčiniť najrôznejšie infekčné agens. Najčastejšie však sú to grampozitívne koky, stafylokoky a streptokoky a en-terokoky (80 až 90 %).

IE S NEGATíVNoU HEMoKULTÚRoU

ie s negatívnou hemokultúrou sa vyskytuje asi v 5 až 31 % pri Nie a pri Pie 5 až 37 %. Najčastejšou príčinou je predchádza-júca liečba antibiotikami bez prvotného odberu hemokultúry!

Patogenéza infekčnej endokarditídyendotel srdca a jeho chlopní je za normálnych okolností re-zistentný k infekcii bakteriálnymi alebo plesňovými mikro-organizmami. Kľúčovú úlohu v patogenéze ie zohrávajú trombocyty. V súčastnosti môžeme konštatovať, že prevláda konsenzus v nasledujúcich faktoroch, ktoré podmieňujú vznik ie:• Endokard „musí“ byť pripravený pre kolonizáciu mikróbov• Prítomnosť bakteriémie alebo fungémie• Schopnosť mikroorganizmu adherovať• Rozmnoženie baktérií a tvorba infekčných vegetácií na en-dokarde

KLINICKé PREJAVy A DIAGNoSTIKA INFEKčNEJ ENDoKARDITíDyKlinické prejavy ie môžeme zhrnúť nasledovne:• prejavy zo systémovej infekcie• prejavy z intravaskulárnych poškodení• imunologické prejavy organizmu na infekciu

TABUĽKA 1. zMENA PREVALENCIE záKLADNýCH RIzIKoVýCH FAKToRoV INFEKčNEJ ENDoKARDITíDy (1)

oBRázoK 1 záKLADNá SCHéMA PAToGENézy INFEKčNEJ ENDoKARDITíDy (1)

Vrodené srdcové + + + + + +chyby reumatické + + + + + + + + + postihnutie srdca degeneratívne + + + + (+)postihnutie srdcaKompromitovaní + + + + (+)pacientiKardiochirurgia 0 + + + (+)i.v. užívanie drog 0 + + +intravaskulárne 0 + + + (+)katétre, dialýza, hyperalimentácia, kardiostimulátoryNemocničné + + + + (+)prostredie

„Normálny endokard” trauma, turbulencia, metabolické zmeny Poškodenie endokardu doštičkovo-fibrínové depositá

Nebakteriálna trombotickáendokarditída bakteriémia, adherencia, agregácia kolonizáciainfekcia doštičkovo-fibrínového trombu(„zrelá” vegetácia) „septikémia”

infekčná endokarditída

Predantibiotická skorá antibiotická súčasná antibiotická éra (do 1944) éra (1944 – 1965) éra (1965 – 2010)

49

Poradie najzávažnejších komplikácií ie:• kongestívne srdcové zlyhávanie (50 – 60 %)• embolizácie (20 – 40 % )• mykotické aneuryzmy (15 % ).

DIAGNoSTIKA INFEKčNEJ ENDoKARDITíDydiagnóza ie spočíva v poznaní:• klinického priebehu,• laboratórnych testov,• echokardiografie (echokg) • na pozitivite hemokultúr.• nová diagnostická schéma pre IE (tzv. „Duke University cri-terias” – dukeovské modifikované kritériá) zahrňuje klinické, mikrobiologické a echokg nálezy. tieto dg. kritériá majú dobrú senzitivitu (80 až 90 %), špecificitu (90 %) a negatívnu predik-tívnu hodnotu (92 %). súčasné dodatky zohľadňujúce význam Q-horúčky (veľmi rozšírená zoonóza spôsobená Coxiella bur-netii), zvýšený výskyt stafylokokových infekcií a širšie použi-tie echokardiografie – tee, modifikovali pôvodné dukeovské kritériá, ktoré zostávajú užitočné, avšak nenahrádzajú kli- nický úsudok.

ECHoKARDIoGRAFIA• Transtorakálna dvojrozmerná echokg (TTE) a transezofageál-na echokg (tee) sú veľmi užitočné, avšak ich negatívny nález absolútne nevylučuje ie (platí to najmä pre tte).• Echokg sa má urobiť každému pacientovi s podozrením na ie. Jednoznačným prínosom tee je okrem vysokej detekcie vegetácií pri Nie i veľmi dobrá detekcia takých závažných komplikácií ie, akými sú: perivalvulárny absces najmä pri Pie, chlopňové poškodenia (ruptúra závesného aparátu, per-forácia, natrhnutie, regurgitácie...), vegetácie pri Pie, fistuly, infekcie trikuspidálnej a pulmonálnej chlopne, infekcie kardi-ostimulačného systému (elektródy).

PRoTETICKá INFEKčNá ENDoKARDITíDA• Protetická infekčná endokarditída (PIE) je agresívne orga- nizmus devastujúce ochorenie, čo vyžaduje od lekára vysoký stupeň intuície a podozrenie pre skorú diagnózu, ďalej ne-odkladnú medikamentóznu liečbu a agresívny chirurgický manažment vo väčšine prípadov. • PIE ostáva aktuálnym problémom kardiológa, internistu, praktického lekára a vzhľadom na ťažkosť výkonu i kardi-ochirurga.• Globálna mortalita presahuje 30 %, najvyššia je pri skorej PIE, kedy dosahuje 50 až 75 %.• Incidencia PIE je nižšia pri rekonštrukčných výkonoch mi-trálnej chlopne a pri aortálnych homotransplantátoch. • Tradične sa PIE rozdeľuje na skorú PIE s jej vznikom do 60 dní od operácie a na neskorú Pie, ktorá vzniká viac ako 60 dní od operácie.• Iné rozdelenie definuje skorú PIE ako infekciu chlopňovej protézy, ktorá vznikne do jedného roka od operácie a neskorú po jednom roku od operácie.

PoRADIE NAJzáVAžNEJŠíCH KoMPLIKáCIí IE:• kongestívne srdcové zlyhávanie (50 až 70 % pacientov)• embolizácie (20 až 40 % pacientov)• mykotické aneuryzmy (15%).

srdcové zlyhávanie má závažný dopad v rozhodovacom pro-cese pre konzervatívny alebo radikálny kardiochirurgický manažment.

Srdcové zlyhávanie (Sz) pri ie rozdeľujeme:• Závažné SZsZ neodpovedajúce na maximálnu medikamentóznu liečbu• Stredne závažné SZ sZ je stále prítomné napriek rutinnej, ale nie maximálnej medikamentóznej liečbe• Ľahké SZsZ odpovedajúce na bežnú rutinnú medikamentóznu liečbuZávažné sZ pri natívnej i protetickej ie je jednoznačnou in-dikáciou k urgentnému kardiochirurgickému výkonu, aj keď nie je ukončená alebo je iba krátkodobá atb liečba!

CNS KoMPLIKáCIE PRI IE:• embolické mozgové infarkty sú najčastejšie CNS komplikácie pri ie• mozgové krvácania Špeciálnym problémom v rámci manažmentu ie je anti-trombotická liečba zahrňujúca antiagregačnú a antikoagu-lačnú liečbu. Vždy zvažujeme prínos liečby a riziko ďalšieho zhoršovania CNs nálezu. liečbu vysadzujeme pri masívnom, nekontrolovanom krvácaní trvalo alebo častejšie prechodne.

LIEčBA INFEKčNEJ ENDoKARDITíDysprávne riadená antibiotická (atb) liečba spolu so správne indikovanou a načasovanou kardiochirurgickou liečbou pod-statne prispeli k zlepšeniu prognózy chorých s ie. liečba ie je predovšetkým antimikrobiálna. Základným cieľom atb liečby je sterilizácia vegetácií. Princípy antibiotickej liečby infekčnej endokarditídy• Identifikácia vyvolávateľa IE a rýchly začiatok antibiotickej liečby• Cielená antibiotická liečba• Masívna antibiotická liečba• Baktericídna antibiotická liečba• Parenterálna i. v. antibiotická liečba• Kombinovaná antibiotická liečba• Pravidelnosť dávkovania antibiotickej liečby• Dostatočne dlhá antibiotická liečba• Iné princípy ATB liečby – zohľadnenie účinkov liečby na iné orgány (obličky, pečeň).Je potrebné ovládať jednotlivé atb protokoly a mať nadštan-dartné vedomosti v atb liečbe ie. Najčastejšie vhodné atb sú zo skupiny betalaktámových atb (penicilíny, aminopenicilíny, protistafylokové penicilíny, cefalosporíny), aminoglykozidov (gentamicín, netilmicín, tobramycín) a glykopeptidy (vanco-mycín, teikoplanín).

KedY Začať liečiť? antimikrobiálnu liečbu proti najčastejším bakteriálnym vy-volávateľom ie môžeme začať bez odkladu v nasledujúcich situáciách:• ak je klinická diagnóza IE istá, aj keď ešte nemáme výsledky hemokultúr• ak je diagnóza IE pravdepodobná a pacient je v závažnom klinickom stave alebo je plánovaný kardiochirurgický výkon v bezprostrednej budúcnosti• ak je potreba ATB liečby z iných príčin• ak už pacient prekonal IE a hemokultúra je pozitívna

CHIRURGICKá LIEčBA IEsprávne indikovaná a načasovaná chirurgická liečba výrazne znížila vysokú mortalitu chorých s ie. Cieľom chirurgickej liečby ie je:• rekonštrukcia poškodenej chlopne alebo jej nahradenie• drenáž, rekonštrukcia a uzatvorenie abscesov a iných defek-tov (fistúl)

50

• dôsledné odstránenie („debridement“) všetkých nekrotických tkanív V základnom rozhodovacom procese pre kardiochirurgickú liečbu ie je potrebné zohľadniť:• hemodynamický stav chorého • kontrolovanosť bakteriémie pri adekvátnej ATB liečbe a typ mikrobiálneho agens vyvolávajúceho ie,• obturáciu alebo dehiscenciu chlopňovej protézy

PRoFyLAxIA INFEKčNEJ ENDoKARDITíDyV racionálnom prístupe pre profylaxiu ie je vhodné a užitočné zohľadniť:

• stupeň rizika pre vznik IE zo strany pacienta (pacient, ktorý prekonal ie a pacient s umelou chlopňovou protézou majú päť až desaťnásobne vyššie riziko vzniku ie)• stupeň rizika vzniku periprocedurálnej bakteriémie • nežiaduce účinky profylaktického antimikrobiálneho prepa- rátu• riziko – zisk z odporúčaného profylaktického režimuVšeobecný konsenzus pre antibiotickú profylaxiu ie je v prípade pacientov:• s prekonaním IE• s umelou chlopňovou protézou• s cyanotizujúcou srdcovou chybou

odporúčaná profylaxia pre rizikové stomatologické zákroky (väčšinou spojené s krvácaním) podľa nových odporúčaní európskej kardiologickej spoločnosti.

literatúra:1. hricák, V.: infekčná endokarditída. slovak academic Press bratislava, 1. vyd. 2001, 152 s.2. Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (new version 2009). eur heart J 2009, 30:2369-2413.3. habib, G., badano, l., tribouilly, Ch., Vilacosta, i., Zamora-no, l.: recommendation for the practice of echocardiography in infective endocarditis. eur J echocardiogr 2010,11:202-219.4. hricák, V., dúbrava, J., Kučerová, d., Podracký, J.: Ko-mentár k odporúčaniam pre prevenciu a liečbu infekčnej en-dokarditídy európskej kardiologickej spoločnosti. Cardiology sk 2010, 19:337-340.

Kontakt: prof. MUdr. Vasiľ hricák, Csc., FesCNárodný ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s.oddelenie akútnej kardiológiePod Krásnou hôrkou 1833 48 bratislava e-mail:vasil.hricak@nusch.sk

TABUĽKA 2 oDPoRÚčANá PRoFyLAxIA PRE RIzIKoVé SToMAToLoGICKé záKRoKy (VäčŠINoU SPoJENé S KRVáCANíM) PoDĽA NoVýCH oDPoRÚčANí EURóPSKEJ KARDIoLoGICKEJ SPoLočNoSTI

Neprítomnosť alergie na PNC, aMP

alergia na PNC, aMP

atb: 1. dávka 30 až 60 minút pred výkonom

amoxicilín alebo ampicilín

Klindamycín

2 g p. os/i. v. dospelí

600 mg p. os/i. v. dospelí

50 mg/kg p. c deti

20mg/kg p. c v. deti

51

ÚVoDstenóza aortálnej chlopne je pomaly progredujúce ochorenie, ktoré môže roky prebiehať nebadane, avšak po objavení prvých symptómov sa stáva letálnym a takmer bez výnimky ústia- cim do rýchlej klinickej deteriorácie, srdcového zlyhania až k smrti. Najčastejšie je spôsobená degeneratívnymi zmenami aortálnej chlopne, ktoré možno veľmi zjednodušenie nazvať opotrebovaním, a teda jej prevalencia rastie s vekom. Výskyt ťažkej aortálnej stenózy v populácii nad 75 rokov sa blíži k 5 %, a pri celkovom starnutí populácie sa preto stáva vážnym problémom verejného zdravia. donedávna bola jedinou liečebnou možnosťou chirurgická náhrada chlopne, život zachraňujúci zákrok, ktorý však býval mnohým pacientom odopretý, keďže cieľovou skupinou boli polymorbiní pacienti vo vysokom veku, s často diskvalifiku-júcim perioperačným rizikom. Podľa údajov z klinickej praxe bývala vo viac ako 30 % prípadov pacientov s ťažkou aortálnou stenózou chirurgická liečba zamietnutá (1). Nádej pre týchto pacientov prišla s vývojom alternatívneho spôsobu náhrady aortálnej chlopne – transkatétrovou im-plantáciou (transcatheter aortic valve implantation – taVi).

HISTóRIA A MEDICíNA DôKAzoVPrvú transkatétrovú implantáciu aortálnej chlopne zrealizo- val v roku 2002 tím profesora alaina Cribiera z Univerzitnej nemocnice vo francúzskom rouene. Po tom, ako prezentoval svoj súbor siedmich úspešne liečených pacientov, sa spustila lavína väčších štúdií z jednotlivých svetových centier a neskôr multicentrických registrov, ktorými sa demonštrovala účin-nosť a bezpečnosť novej liečebnej metódy (2, 3, 4). dôležitým míľnikom v zavádzaní taVi do praxe boli výsledky

multicentrických randomizovaných PartNer štúdií. Part-Ner b potvrdila štatisticky významnú redukciu celkovej mor-tality o 46 % (43,3 % verzus 67,6 %, p < 0,001) pri použití taVi oproti medikamentóznej liečbe neoperovateľných pacientov (5). PartNer a dokázala noninferioritu taVi v porovnaní s chirurgickou výmenou chlopne s ročnou mortalitou pohybu-júcou sa na úrovni 24,2 % verzus 26,8 % (p=0,44) (6). spoločným znakom posledných publikovaných štúdií je ďalšie znižovanie včasnej i dlhodobej mortality a nižší výskyt perio- peračných komplikácií v porovnaní s údajmi z pôvodných PartNer štúdií, čo okrem iného odzrkadľuje rastúce skúse-nosti operatérov. Navyše, výsledky z nedávnej štúdie Us Corvalve Pivotal trial naznačujú, že v skupine vysokorizikových pacientov by taVi mohla byť nadradená štandardnej chirurgickej výmene (7). V súčasnosti prebiehajú štúdie, ktoré dajú odpoveď na otázku, či je rovnako dobrou voľbou i pre pacientov s nižším periope- račným rizikom (sUrtaVi, PartNer iia)

INDIKáCIE A VýBER PACIENToVtaVi je v súčasnosti indikovaná pre pacientov s ťažkou symp-tomatickou aortálnou stenózou (definovanou ako aVa < 1cm2, Vmax > 4m/s, alebo MG > 40 mmhg) a neakceptovateľným ale-bo vysokým perioperačným rizikom. Je dôležité si uvedomiť, že nie každý pacient, ktorý spĺňa in-dikačné kritériá, je vhodným kandidátom na zákrok. Základ-ným pravidlom je, že taVi nie je indikovaná pacientom, v prípade ktorých je pre prítomnosť ireverzibilných komor-bidít málo pravdepodobné, že budú profitovať z jej dlhodobého benefitu. V tomto kontexte sa často skloňuje tzv. „frailty index” (index krehkosti, posudzujúci stav nutrície, svalovej sily, svalo-

transkatétrová implantácia aortálnej chlopne v klinickej praXi

MUDr. Petra PoliačikováStredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s., Banská Bystrica

SÚHRNzavedenie transkatétrovej implantácie aortálnej chlopne (TAVI) bolo významným krokom vpred v starostlivosti o pacientov s ťažkou symptomatickou aortálnou stenózou. Kým v svojich začiatkoch bola rezervovaná pre neoperovateľných pacientov, v súčasnosti je všeobecne akceptovanou alter-natívnou chirurgickej náhrady chlopne pacientov s vysokým perioperačným rizikom. S rastúcimi praktickými skúsenosťami, lepším porozumením pro-cedúry a jej komplikácií a rýchlym vývojom nových technológií sa TAVI stáva stále bezpečnejšou a menej invazívnou liečebnou modalitou s potenciá-lom rozšíriť sa i medzi širšie spektrum pacientov. V článku sa snažíme poskytnúť skrátený prierez teoretickým pozadím i praktickými informáciami o transkatétrovej implantácii aortálnej chlopne.KĽÚčoVé SLoVá: transkatétrová implantácia, stenóza aortálnej chlopne, spôsoby zavádzania

SUMMARy TRANSCATHETER AoRTIC VALVE IMPLANTATIoN IN CLINICAL PRAxIS Introducing transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has been a major step forward in the management of patients with severe symptomatic aortic valve disease. Initially reserved for non-operable patients, it is now a generally accepted alternative to surgical treatment of patients with high perioperative risk. With growing practical experience, better understanding of the procedure and its complications and fast development of new technologies, TAVI is becoming an increasingly safe and non-invasive treatment modality with major potential for targeting wider spectrum of the patients. In this article we attempted to provide a condensed information on the theoretical background as well as procedural aspects of transcatheter aortic valve replacement. KEy WoRDS: trancatheter implantation, aortic valve disease, methods of implantation Petra Poliačiková, M. D. , Middle-Slovac institut of cardiovascular desease, Banská Bystrica

52

vej masy, mobilitu atď.); v súvislosti s ním bol dokázaný úzky vzťah k prognóze pacienta.identifikácia pacienta, ktorý bude profitovať z taVi, je kľúčovou pre úspech zákroku.doteraz nebolo vyvinuté taVi špecifické skóre perioperačného rizika (ekvivalent chirurgických euroscore, sts atď.), avšak sú známe niektoré periprocedurálne alebo klinické faktory, ktoré majú negatívny dopad na prognózu pacienta po taVi. Kým vstupné kardiovaskulárne parametre (napr. systolická dysfunkcia ľavej komory, stredne ťažká až ťažká mitrálna re-gurgitácia) majú dopad na periprocedurálnu alebo včasnú mortalitu, prítomnosť nekardiálnych komorbidít (chronická obštrukčná choroba pľúc, ochorenie pečene, chronická renál-na insuficiencia) negatívne vplýva na dlhodobé prežívanie. Na druhej strane, často prítomnosť tých istých faktorov (níz-ka ejekčná frakcia ľavej komory, mitrálna regurgitácia) iden-tifikuje pacientov, ktorí majú potenciálne lepšiu prognózu, ak podstúpia taVi oproti štandardnej chirurgickej náhrade chlopne. Je preto dôležité, aby výber pacienta na taVi nebol mechanickou hrou skórovacích systémov, ale výsledkom úzkej spolupráce tzv. taVi tímu zloženého z kardiológa – echokar- diografistu, intervenčného kardiológa, kardiochirurga a anesté- ziológa pri posteli pacienta.

záKRoKV súčasnosti sú v bežnom klinickom používaní dva hlavné typy chlopní: porcinná samoexpandibilná CoreValve (Medtron-ic inc., MN, Usa) (obr. 1) a bovinná balónexpandibilná sapien (edwards lifesciences inc., Ca, Usa) (obr. 2).

Chlopňa môže byť do srdca zavedená retrográdne (transfem-orálne) alebo antegrádne (transapikálne alebo direktnou aor-totómiou) (obr. 3).

Najmenej invazívnym je transfemorálny prístup, a preto je vo väčšine centier prístupom prvej voľby. Jeho podmien- kou je dostatočný kaliber femorálnych a ilických artérií bez významných kalcifikátov či tortuozít. súčasťou štan- dardných skríningových vyšetrení je preto Ct aortografia. V kombinácii s transezofageálnou echokardiografiou zároveň poskytne obraz o anatomických pomeroch v oblasti aortál-nej chlopne – o prítomnosti veľkých kalcifikátov, vzdialenosti odstupu koronárnych artérií od aortálneho anulu a predov- šetkým veľkosti anulu, od čoho sa odvíja výber veľkosti pros-tetickej chlopne.

Podľa preferencie pracoviska sa zákrok môže realizovať v celkovej anestéze, hlbokej analgosedácii, alebo v ľahkej sedácii s lokálnou anestézou. Väčšinou je prvým krokom predilatácia natívnej kalcifi- kovanej chlopne balónom, čím sa uľahčí umiestnenie samot-nej prostetickej chlopne. Prostetická chlopňa je do aortálneho anulu doručená pomo-cou špeciálneho zavádzacieho systému. Jej správne umies- tnenie a uvoľnenie je najcitlivejším momentom celého zákroku. Za účelom minimalizácie pohybu anulu v tomto momente je srdce rýchlo stimulované pomocou dočasného kardiostimulátora zavedeného do pravej komory. Krátkou stimuláciou na približne 180 úderov za minútu dosiahneme výrazný pokles tlaku krvi a chlopňa môže byť kontrolovaným spôsobom, za skiaskopickej a aortografickej kontroly, im-plantovaná. balónexpandibilná chlopňa je ukotvená na balóne, nafúknutím ktorého je expandovaná a uložená do oblasti anulu natívnej chlopne (obr. 4, 5). Po vyfúknutí balóna okamžite preberá jej funkciu.

samoexpandibilná chlopňa je vďaka svojej tvarovej pamä-ti uvoľnená do anulu retrakciou pošvy, v ktorej je kompri-movaná (obr. 6, 7).

správna poloha a funkcia chlopne je následne potvrdená transezofageálnym echom a aortografiou. Po vytiahnutí za-vádzacieho systému je arteriálny prístup v ideálnom prípade uzavretý perkutánymi uzatvárcími systémami typu Prostar alebo Proglide (obidva abbott Vascular inc, red City, Ca, Usa). Zákrok sa tak stáva minimálne invazívnym a doba rekonva-lescencie je výrazne skrátená. Pri nekomplikovanom priebe-hu je pacient mobilizovaný na druhý pooperačný deň a doba hospitalizácie môže byť v niektorých prípadoch skrátená na tri až päť dní.

obr. 1. CoreValve – nitinolový ráms chlopňou z porcinného perikardu

obr. 3. TAVI prístupy

obr. 2. Sapien – kobaltchrómový rám s chlopňou z bovinného perikardu

obr. 4. Implantácia balónexpandibilnej chlopne

obr. 5 Implantácia balónexpandibilnej chlopne

obr. 7. Uvoľnenie samoexpandibilnej chlopne

obr. 6. Uvoľnenie

samoexpandibilnej chlopne

53

KoMPLIKáCIEtaVi predstavuje v prípade vysokorizikovej populácie in-vazívny zákrok, a preto je nevyhnutne spojený s istým rizikom komplikácií. Môžu sa objaviť v každej jednotlivej fáze zákroku a je potrebné ich poznať, vedieť ako im predchádzať a ako ich riešiť. Jednotlivé komplikácie a ich incidencia podľa literárnych údajov čerpaných z národných a multicentrických registrov (3, 8, 9) sú zhrnuté v tabuľke č. 1

s rastúcou skúsenosťou operatérov, s lepším porozumením mechanizmu vzniku komplikácií, ale tiež s vývojom nových, menej traumatizujúcich technológií, sa taVi stáva stále bez-pečnejšou liečebnou modalitou, s veľkým potenciálom do budúcnosti.

záVERMnohí pacienti s ťažkou symptomatickou aortálnou stenózou, ktorí boli v minulosti pre prohibitívne perioperačné riziko odsúdení na konzervatívny postup s letálnou prognózou, sú v súčasnosti úspešne liečení transkatétrovou implantáciou aortálnej chlopne. Pri správnom výbere pacienta, fungujúcej spolupráci jednotlivých členov tzv. taVi tímu a starostlivom naplánovaní zákroku je taVi v rukách skúsených operatérov elegantným a bezpečným zákrokom s veľmi dobrou krátko aj dlhodobou prognózou.

literatúra:1. lung, b., baron, G., tornos, P., et al.: Valvular heart disease in the community: a european experience. Curr Probl Cardiol 2007; 32:609-61.2. thomas, M., schymik, G., Walther, t., himbert, d., lefevre, t., treede, h., eggebrecht, h., rubino, P., Colombo, a., lange, r., schwarz, r. r., Wendler, o.: one-year outcomes of cohort 1 in the edwards saPieN aortic bioprosthesis european out-come (soUrCe) registry: the european registry of transcath-eter aortic valve implantation using the edwards saPieN valve. Circulation 2011;124:425-433.

3. Moat, N. e., ludman, P., de belder, M. a., bridgewater, b., Cunningham, a. d., Young, C. P., thomas, M., Kovac, J., spyt, t., MacCarthy, P. a., Wendler, o., hildick-smith, d., davies, s. W., trivedi, U., blackman, d. J., levy, r. d., brecker, s. J., baumbach, a., daniel, t., Gray, h., Mullen, M. J.: long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in high-risk patients with severe aortic stenosis: the U.K. taVi (United Kingdom transcatheter aortic Valve implantation) registry. J am Coll Cardiol 2011;58:2130-2138.4. Gilard, M., eltchaninoff, h., iung, b., donzeau-Gouge, P., Chevreul, K., Fajadet, J., leprince, P., leguerrier, a., lievre, M., Prat, a., teiger, e., lefevre, t., himbert, d., tchetche, d., Carrie, d., albat, b., Cribier, a., rioufol, G., sudre, a., blanchard, d., Collet, F., dos santos, P., Meneveau, N., tirou-vanziam, a., Caussin, C., Guyon, P., boschat, J., le breton, h., Collart, F., houel, r., delpine, s., souteyrand, G., Favereau, X., ohlmann, P., doisy, V., Grollier, G., Gommeaux, a., Claudel, J. P., bourlon, F., bertrand, b., Van belle, e., laskar, M.: FraNC 2 investigators. registry of transcatheter aortic-valve implan-tation in high-risk patients. N engl J Med 2012;366:1705-715.5. leon, M. b., smith, C. r., Mack, M., Miller, d. C., Moses, J. W., svensson, l. G., tuzcu, e. M., Webb, J. G., Fontana, G. P., Makkar, r. r., brown, d. l., block, P. C., Guyton, r. a., Pich-ard, a. d., bavaria, J. e., herrmann, h. C., douglas, P. s., Pe-tersen, J. l., akin, J. J., anderson, W. N., Wang, d., Pocock, s.: PartNer trial investigators. transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot un-dergo surgery. N engl J Med 2010;363:1597-1607.6. smith, C. r., leon, M. b., Mack, M. J., Miller, d. C., Moses, J. W., svensson, l. G., tuzcu, e. M., Webb, J. G., Fontana, G. P., Makkar, r. r., Williams, M., dewey, t., Kapadia, s., babaliaros, V., thourani, V. h., Corso, P., Pichard, a. d., bavaria, J. e., her-rmann, h. C., akin, J. J., anderson, W. N., Wang, d., Pocock, s. J.; PartNer trial investigators. transcatheter versus sur-gical aortic-valve replacement in high-risk patients. N engl J Med 2011;364:2187-2198.7. adams, d.h., Popma, J. J., reardon, M. J., Yakubov, s. J., Coselli, J. s, G. deeb, M., Gleason, t. G., buchbinder, M., hermiller, J., Kleiman, N., Chetcuti, s., heiser, J., Merhi, W., Zorn, G., tadros, P., robinson, N. Petrossian, G., hughes, G. C., harrison, J. K., Conte, J., Maini, b., Mumtaz, M., Che-noweth, s. and oh JK for the U.s. CoreValve Clinical investiga-tors. transcatheter aortic-Valve replacement with a self-ex-panding Prosthesis. N engl J Med 2014; 370:1790-17988. thomas, M. et al.: thirty-day results of the saPieN aortic bioprosthesis european outcome (soUrCe) registry: a euro-pean registry of transcatheter aortic valve implantation us-ing the edwards saPieN valve. Circulation 122, 62–69 (2010).9. tamburino, C. et al.: incidence and predictors of early and late mortality after transcatheter aortic valve implantation in 663 patients with severe aortic stenosis. Circulation 123, 299–308 (2011).

Kontakt:MUdr. Petra Poliačikovástredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s. Cesta k nemocnici 197401 banská bystricae-mail: poliacikova.petra@suscch.eutel. 048/4333305

Komplikácia incidencia

cievne komplikácie

a/ komplikácie cievneho prístupu 5 – 10 %(disekcia, perforácia, oklúzia, zlyhanie uzatváracieho prístupu)

b/ disekcia/ruptúra aortálneho anulu < 1 %

Komplikácie súvisiace so zavádzaním a umiestnením chlopne

a/ dislokácia/embolizácia protézy 3 – 10 %

b/ akútna koronárna obštrukcia < 1%

c/ atrioventrikulárny blok vyžadujúci 5 – 10 % sapientrvalú stimuláciu 25 % CoreValve

d/ významná paravalvulárna regurgitácia 5-17%

e/ perforácia srdca/tamponáda < 1 %

f/ cievna mozgová príhoda 2 – 7 %

Tab. 1. Komplikácie TAVI

54

Carvedigamma® 6,25 mg/12,5 mg/25 mgkarvedilol

blokáda receptorovβ + α

1

1

1

Literatúra:1. Súhrn charakteristických vlastností lieku Carvedigamma® 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg; www.sukl.sk, 2. 7. 2014Skrátená informácia o lieku: Carvedigamma® 6,25 mg, Carvedigamma® 12,5 mg, Carvedigamma® 25 mg. Liečivo a lieková forma: karvedilol 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg; lmom obalené tablety. Indikácie: Esenciálna hypertenzia; chronická stabilná angina pectoris; podporná liečba stabilného, stredne závažného až závažného zlyhania srdca. Dávkovanie: Esenciálna hypertenzia: Dospelí: odporúčaná počiatočná dávka je 12,5 mg denne počas prvých 2 dní. Potom liečba po-kračuje s dávkou 25 mg na deň. Ak treba, dávka sa môže ďalej postupne zvyšovať v 2-týždňových alebo dlhších intervaloch. Chronická stabilná angina pectoris: Dospelí: odporúčaná počiatočná dávka je 12,5 mg 2-krát denne počas prvých 2 dní. Potom liečba pokračuje s dávkou 25 mg 2-krát denne. Ak treba, dávka sa môže postupne zvyšovať v 2-týždňových alebo dlhších intervaloch. Maximálna odporúčaná dávka je 100 mg, ktorá sa rozdelí do dvoch dávok (2-krát denne). Zlyhanie srdca: Počia točná dávka je 3,125 mg 2-krát denne počas 2 týždňov. Ak je počiatočná dávka pacientom dobre tolerovaná, dávka karvedilolu sa môže zvýšiť v 2-týždňových alebo dlhších intervaloch najprv na 6,25 mg 2-krát denne, potom na 12,5 mg 2-krát denne až na 25 mg 2-krát denne. Odporúča sa dávku zvyšovať až na najvyššiu možnú dávku tolerovanú pacientom. Ďalšie informácie – pozri Súhrn charakteristických vlastností lieku Carvedigamma. Kontraindikácie: Srdcové zlyhanie zaradené podľa NYHA klasi kácie srdcového zlyhania do triedy IV, vyžadujúce intravenóznu liečbu inotropnými látkami. Chronická obštrukčná choroba pľúc s bronchiálnou obštrukciou. Klinicky významné poškodenie činnosti pečene. Bronchiálna astma. AV blokáda 2. alebo 3. stupňa. Závažná bradykardia (menej ako 50 úderov/min). Kardiogénny šok. Sick sinus syndróm (vrátane sinoatriálnej blokády). Závažná hypotenzia (systolický tlak krvi nižší ako 85 mmHg).Alergia na karvedilol alebo na niektorú z pomocných látok. Metabolická acidóza. Prinzmetalova angina pectoris. Neliečený feochromocytóm. Závažné poruchy periférnej arteriálnej cirkulácie. Súčasná intravenózna liečba verapamilom alebo diltiazemom. Nežiaduce účinky: Pozri Súhrn charakteristických vlastností lieku Carvedigamma. Bezpečnostné opatrenia a upozornenia: Gravidita a laktácia: Neodporúča sa užívať karvedilol počas gravidity a laktácie. Obsluha vozidiel a strojov: Nie je známe, že by karvedilol pri dobrej kontrole liečby znižoval schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Ďalšie informácie – pozri Súhrn charakteristických vlastností lieku Carvedigamma. Veľkosť balenia: 10, 14, 28, 30, 50, 56, 98, 100 lmom obalených tabliet. Nie všetky balenia musia byť uvedené do obehu. Registračné čísla: Carvedigamma® 6,25 mg: 77/0081/05-S, Carvedigamma® 12,5 mg: 77/0082/05-S, Carvedigamma® 25 mg: 77/0083/05-S. Dátum poslednej revízie textu: Január 2009. Spôsob výdaja: Na lekársky predpis.

Pred predpísaním lieku si prečítajte, prosím, Súhrn charakteristických vlastností lieku, ktorý získate na www.sukl.sk alebo na adrese:

mg: 77/0083/05-S. Dátum

Wörwag Pharma GmbH & Co. KG., P. O. BOX 194, 830 00 Bratislava 3, tel. 02/ 44 88 99 20, info@woerwagpharma.sk, www.woerwagpharma.sk

CARVEINZ0714

ÚVoDPrvé klinické použitie resynchronizačnej liečby srdca (Crt) bolo popísané v roku 1994, kedy Cazeau a kolektív vo Francúzs-ku a bakker a kolektív v holandsku popísali použitie atrio-biventrikulárnych kardiostimulátorov v skupine pacientov s pokročilým srdcovým zlyhávaním, bez konvenčnej indikácie na kardiostimuláciu. V roku 1999 bol implantovaný prvý Crt kardiostimulátor v českej republike, v roku 2000 v slovenskej republike. V roku 2004 bola publikovaná prvá randomizovaná multicentrická štúdia, ktorá dokázala redukciu mortality pri Crt (štúdia Companion). Priemerný počet Crt systémov im-plantovaných v štátoch európskej kardiologickej spoločnosti v roku 2011 bol 77 Crt systémov na milión obyvateľov.

MEDICíNA DôKAzoV PRE CRT A ŠPECIFICKé SKUPINy PACIENToVÚčinnosť Crt bola dokázaná vo viacerých randomizovaných multicentrických štúdiách, kde boli testované Crt kardio- stimulátory (Crt-P) aj Crt defibrilátory (Crt-d). defibriláto-ry boli implantované v rámci primárnej prevencie náhlej kardiálnej smrti. Štúdie pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním v klinických triedach NYha iii-iV s ejekčnou frak-ciou ľavej komory (eFĽK) ≤ 35 %, rozšíreným komplexom Qrs a sínusovým rytmom dokázali priaznivý efekt Crt. Pri Crt sa funkčná trieda NYha znižuje o 0,5 až 0,8 stupňa, predlžuje sa vzdialenosť v teste šesťminútovej chôdze o 20 % a maximálna spotreba kyslíka sa zvyšuje o 10 až 15 %. Priemerne po šiestich mesiacoch terapie dochádza k redukcii diastolického rozmeru ĽK o 15 % a zvýšeniu eF ĽK o 6 %. reverzná remodelácia má dl-hodobý a progresívny charakter. Posledná veľká metaanalýza

obr. 1 a 2: rtg. hrudníka pacienta s Crt-d s ľavokomorovou bipolárnou elektródou zavedenou cez koronárny sínus na pos-terolaterálnu stenu ĽK – snímka postero-anteriórna a bočná (špička elektródy označená kružnicou)

Crt štúdií ukázala v skupine pacientov NYha iii/iV redukciu celkovej mortality 22 % a hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie 35 %. aj v prípade selektovaných pacientov v klinickej triede NYha ii sa pri Crt dokázala redukcia celkovej mortality a početnosti hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie. avšak efekt na funkčný stav a kvalitu života bol menej výrazný. Väčšina pacientov sledovaných v štúdiách mala blok ľavého ramienka (bĽr), ktorého prítomnosť bola spojená s výraznejším efektom liečby. Na základe týchto dôkazov indikácia pre Crt v triede i je len pre pacientov s bĽr.Fibrilácia predsiení je najčastejšia arytmia pacientov so srd-covým zlyhávaním. 45 % pacientov so srdcovým zlyhávaním má nejakú formu fibrilácie predsiení. Pri Crt a ablácii aV uzla

MUDr. Michal Šašovoddelenie arytmií a kardiostimulácie, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava, a. s.

SÚHRNResynchronizačná liečba srdcového zlyhávania (CRT) selektovaných pacientov v klinických triedach NyHA II-IV znižuje celkovú mortalitu, potrebu hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie a zlepšuje funkciu ľavej komory. Indikačné kritériá na CRT sa stále vyvíjajú, mení sa aj spektrum výkonov v CRT. V retrospektívnej analýze CRT výkonov za šesť mesiacov v roku 2013 na oddelení arytmií a kardiostimulácie NÚSCH, a. s., v Bratislave sme analyzovali dokumentáciu 80 pacientov, ktorým sme realizovali implantáciu ľavokomorovej elektródy. Viac ako ¼ procedúr bola potenciálne náročných (veľa up-grade procedúr, výmen/pridávaní ĽK elektród). Viac ako 1/3 pacientov sme v periimplantačnom období liečili antikoagulanciami, stále bolo naj- viac využívané rizikové premosťovanie heparínmi. Úspešnosť procedúr v CRT bola vysoká (95 %), výskyt komplikácií zodpovedal publikovaným dátam z veľkých súborov (7,5 %).KĽÚčoVé SLoVá: resynchronizačná liečba srdcového zlyhávania, úspešnosť procedúr, komplikácie

SUMMARy CARDIAC RESyNCHRoNIzATIoN THERAPy IN PRESENT Cardiac resynchronization therapy (CRT) reduces all-cause mortality and heart failure hospitalizations and improves left ventricular function in selected patients with chronic heart failure NyHA class II-IV. Guidelines for CRT are still developing and the spectrum of CRT implantations is also changing. We performed retrospective analysis of CRT implantation procedures during six months in 2013 at the Department of arrhythmias and pacing NUSCH Bratislava. We analyzed documentation of 80 patients. More than ¼ procedures was potentially challenging (many up-grade procedures, reimplantations/additions of LV leads). More than 1/3 of patients were treated with anticoagulants during peri-implantation period, risky bridging with heparin was frequently used. The success rate of implanting LV lead was high (95 %), the incidence of complications is consistent with published data from large studies (7.5 %). KEy WoRDS: cardiac resynchronization therapy, success rate, complicationsMichal Šašov, M. D., Department of arrhythmias and pacing, University Hospital of Cardiology and Angiology and Faculty of Medicine of the Slovak Medical University and the National Institute of Cardiovascular Diseases, Bratislava,

resynchronizačná liečba v súčasnosti

56

sa dokázalo zlepšenie mortality a redukcia počtu hospitali- zácii pre srdcové zlyhávanie, reverzná remodelácia ĽK. riziko non-respondingu na Crt majú vyššie pacienti s fibriláciou predsiení ako pri sínusovom rytme (sr). Najdôležitejším de-terminantom účinnosti Crt je dostatočný podiel biventri-kulárnej stimulácie. Gasparini a kolektív dokázali, že dlhodobý efekt Crt a ablácie aV uzla pri fibrilácii predsiení je podob-ný efektu Crt pri sr. Preto sa experti pri tvorbe odporúčaní v roku 2013 priklonili k indikácii Crt pri fibrilácii predsiení v podobných indikáciách ako pri sínusovom rytme avšak len v triedach NYha iii/iV a zdôrazňujú potrebu trvalej biventri-kulárnej stimulácie aj s prípadnou abláciou aV uzla. osobit-nou skupinou sú pacienti s fibrilácou predsiení s nekontrolo-vateľnou frekvenciou komôr, ktorí sú kandidátmi ablácie aV uzla. Vo viacerých menších randomizovaných štúdiách bol dokázaný lepší efekt Crt po ablácii aV uzla oproti pravoko-morovej stimulácii v skupine pacientov so systolickou dys-funkciou ĽK.Špecifickou skupinou sú pacienti so srdcovým zlyhávaním a komorovou kardiostimuláciou. V prípadoch pacientov so srd-covým zlyhávaním NYha iii/iV, redukovanou eF ĽK väčšinou pod 40 % a po up-grade na Crt oproti stimulácii z PK sa zistilo subjektívne zlepšenie, menej hospitalizácií, zlepšenie funk-cie srdca. V randomizovanej štúdii bloCK hF pacientov s aV blokádou a systolickou dysfunkciou ĽK sa pri novoimplantácii Crt oproti konvenčnej kardiostimulácii dokázalo štatis-ticky signifikantné 28-percentné zníženie kombinovaného cieľa – mortality, urgentných ošetrení pre srdcové zlyhávanie a významného nárastu systolického objemu ĽK. Podľa od-porúčaní pre Crt z roku 2013 by sa novoimplantácia Crt mala

zvážiť v prípade pacientov indikovaných na kardiostimuláciu s predpokladanou frekventovanou stimuláciou komôr a súčas-nou systolickou dysfunkciou ĽK.Crt je ekonomicky náročná liečba, ale analýzy nákladovej efektivity boli priaznivé vo väčšine európskych štátov. ročná mortalita pacientov s Crt je v štúdiách celkovo menej ako 10 %.

INDIKAčNé KRITéRIá CRTodporúčania na implantácie Crt sa v posledných desiatich rokoch neustále vyvíjajú. Najprv narastal počet indikovaných pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním vo funkčných triedach NYha iii/iV, potom sa pridali selektovaní pacienti aj v triede NYha ii, pacienti s potrebou kardiostimulácie a v pos-lednom roku sa začala zohľadňovať morfológia Qrs.

Na základe aktuálnych odporúčaní európskej kardiologickej spoločnosti pre kardiostimuláciu a Crt z roku 2013 môžeme zjednodušene kandidátov Crt definovať ako pacientov s chroni- ckým srdcovým zlyhávaním s optimálnou medikamentóznou liečbou v troch skupinách: 1. pacienti so sínusovým rytmom, 2. pacienti s permanentnou fibriláciou predsiení, 3. pacienti s potrebou komorovej kardiostimulácie. (tab. 1).

tab. 1: Zjednodušené indikačné kritériá na Crt na základe odporúčaní európskej kardiologickej spoločnosti pre kardios- timuláciu a Crt z roku 2013

dôležité je, že pacienti v klinickej triede NYha iV by pred im-plantáciou Crt mali byť ambulantní a mali by mať prognózu prežitia viac ako šesť mesiacov. Použitie zobrazovacích techník na posudzovanie mechanickej dyssynchrónie sa v selekcii pacientov na Crt v súčasnosti ne-odporúča.

IMPLANTáCIA CRTCrt sa realizuje implantáciou kardiostimulačného systému s elektródami zavedenými do pravej predsiene, pravej komo-ry a ľavej komory. V prípade defibrilátora sa do pravej komo-ry zavádza defibrilačná elektróda. Ľavokomorovú kardio- stimuláciu je v 94 % možné zrealizovať zavedením elektródy z pravej predsiene cez koronárny sínus do vetiev žíl na ĽK. Cieľovou lokalizáciou elektródy v ĽK je oblasť s najneskoršou aktiváciou – spravidla laterálna alebo posterolaterálna stena ĽK bazálne alebo v strednej časti ĽK mimo jazvy myokardu,

čím ďalej od elektródy v PK. anatómia koronárneho riečis-ka je variabilná, implantácia elektródy môže byť sťažená výskytom chlopní v ústí alebo v priebehu koronárneho sínu-su, chýbaním vyhovujúcich cieľových žíl, ich gracilnosťou alebo tortuozitami. limitáciou sú aj stimulačné parametre v daných lokalitách, prípadne stimulácia bránicového nervu. Na posúdenie anatómie koronárneho sínusu sa využíva venóz-na fáza selektívnej koronarografie, počítačová tomografia. Kvalita zobrazenia je však limitovaná a definitívne posúdenie anatómie venózneho riečiska srdca je vo väčšine prípadov možné až po kanylácii koronárneho sínusu selektívnou ve-nografiou. Na optimalizáciu lokalizácie ľavokomorovej elek- tródy pri vyhovujúcich anatomických pomeroch je možné periimplantačne použiť parametre elektrickej dyssynchrónie, kedy je snaha lokalizovať elektródu do miesta s najneskorším intrakardiálnym eKG signálom mimo oblasť jazvy myokardu. tiež je možné použiť parametre mechanickej dyssynchrónie

Skupina pacientov

Sínusový rytmus

Permanentná fibrilácia predsiení

Potreba komorovej kardiostimulácie

BĽR, QRS≥120ms, EFĽK≤35%, NYHA II/III/IV bez BĽR, QRS>150ms, EFĽK≤35%, NYHA II/III/IV QRS≥120ms, EFĽK≤35%, NYHA III/IV. Potrebné dosiahnuť trvalú biventrikulárnu kardiostimuláciu, t. j. nad 99 %, často aj s použitím ablácie AV uzlaKandidáti na abláciu AV uzla pre nedostatočnú kontrolu srdcovej frekvencie s redukovanou systolickou funkciou ĽK “Up-grade na CRT“ je indikovaný pacientom s implantovaným kardiostimulátorom alebo defibrilátorom a frekventovanou kardiostimuláciou z pravej komory s EF ĽK ≤ 35 % vo funkčnej triede NYHA III/IV “Novo-implantácia CRT“ by mala byť zvážená v prípade pacientov indikovaných na trvalú kardiostimuláciu, v prípade ktorých sa predpokladá frekventná stimulácia z pravej komory a súčasne majú systolickú dysfunkciu ĽK

Indikačná trieda

IIIa

IIa

IIa

I

IIa

57

získané pri tkanivovom dopler echokardiografickom vyšetrení pred implantáciou. Vtedy je cieľovou lokalitou pre elektródu oblasť najneskoršej aktivácie ĽK. Na lokalizáciu jazvy myok-ardu sú nápomocné aj nálezy magnetickej rezonancie. Pri nevyhovujúcej anatómii venózneho riečiska srdca je možné implantovať ľavokomorovú elektródu epikardiálne, pričom sa využíva spravidla prístup z ľavostrannej torakotómie. V poslednej dobe sa využíva endokardiálna implantácia ľavokomorovej elektródy za použitia punkcie interatriálneho septa. Potom je elektróda zavedená cez mitrálnu chlopňu a ak-tívne fixovaná na laterálnu alebo posterolaterálnu stenu ĽK. tento prístup vyžaduje následne trvalú antikoagulačnú liečbu. iniciálne skúsenosti s touto metodikou napriek jej náročnosti sú veľmi dobré

obr. 3: rtg. hrudníka pacienta s Crt-d s ľavokomorovou elektródou zavedenou endokardiálne (prítomná aj opustená dysfunkčná epikardiálna stimulačná elektróda na laterálnej stene ĽK)

KoMPLIKáCIE CRT Vo VEĽKýCH SÚBoRoCH PACIENToVZložitosť implantácie Crt sa spája so zvýšeným výskytom komplikácií. Úspešnosť implantácie Crt sa blíži k 95 %, počet-nosť komplikácií je okolo 10 %. Periimplantačná mortalita je 0,3 %. Mechanické komplikácie implantácie Crt sa vyskytu-jú v 3,2 % prípadov pacientov. Zahŕňajú disekciu a perforáciu koronárneho sínusu, perikardiálny výpotok, pneumotorax a hemotorax. Komplikácie elektródového systému sa popisujú v 6,2 % prípadov pacientov – prevažne sú to problémy s ľavoko-morovou elektródou: dislokácie, stimulácia nervus phren-icus, nárast stimulačných prahov. infekcie sú popisované v 1,4 % prípadov. Najvyšším percentom komplikácií sú zaťažené komplikované procedúry: rozširovanie systému na Crt alebo operačné revízie Crt systémov; komplikácie sa vyskytujú až v 18,7 % prípadov. Výskyt problémov s ľavokomorovou elekt- ródou sa znižuje pri použití moderných multipolárnychelektród. tu máme viacej možností pre úpravu stimulácie ĽK programovaním implantovaného prístroja.V publikovaných prácach po implantácii Crt sú veľmi frekven-tované hematómy – vyskytujú sa v 2,9 až 9,5 % prípadov. Väčši-na je liečená konzervatívne. evakuácia hematómu je potrebná v 0,3 až 2 % prípadov a je spojená s 15-násobným nárastom rizika infekcie. Viacerým hematómom je možné predísť dôslednou hemostázou a prípravou pacienta s ohľadom na manažment antitrombotickej a antikoagulačnej liečby. samotná kyselina acetylsalicylová vedie k dvojnásobnému nárastu rizika he-matómu, duálna antitrombotická liečba k štvornásobnému nárastu v porovnaní s neliečenými pacientmi. Vo väčšine prípadov je však možné bezpečne prerušiť antitrombotickú liečbu na päť až sedem dní. treba prehodnotiť aj indikáciu antikoagulačnej liečby. Používanie premosťovania antikoagu-lačnej liečby heparínmi významne zvyšuje riziko hematómov, preto sa v súčasnosti odporúča pokračovanie vo warfarinizácii

s redukovaným iNr. V prípade nových antikoagulancií sa od-porúča krátkodobé prerušenie liečby bez premosťovania inými antikoagulanciami.

RETRoSPEKTíVNA ANALýzA CRT VýKoNoV NA oDDELENí ARyTMIí A KARDIoSTIMULá-CIE, NÚSCH, A. S., BRATISLAVA V RoKU 2013V priebehu šiestich mesiacov v roku 2013 sme 80 pacientom re-alizovali implantáciu ľavokomorových elektród s cieľom Crt. Priemerný vek pacientov bol 66,2 ± 10,5 roka, 75 % bolo mužov. etiologicky prevládali pacienti s dilatačnou kardiomyopatiou (43 %), koronárnou artériovou chorobou (39 %), menej bolo pa-cientov s tachykardiou indukovanou kardiomyopatiou (8 %), hypertenzným zlyhaným srdcom (5 %) a inými kardiomyopa-tiami. Priemerná trieda NYha bola 2,7 ± 0,6, priemerná eF ĽK bola 26 ± 7 %, diastolický priemer ĽK 64 ± 9 mm. bĽr malo 51 pacientov (64 %), stimulovaný rytmus z PK 10 pacientov (13 %), bradykardickú indikáciu na komorovú kardiostimuláciu mali traja pacienti. Priemerná šírka nestimulovaného Qrs bola 156 ± 21ms. 57 pacientov malo realizovanú primoimplantáciu Crt. reim-plantácie Crt mali traja pacienti, z toho jedna reimplantácia bola sprava, čo sa všeobecne považuje za náročnú procedúru. Up-grade procedúry na Crt mali desiati pacienti. Výmena/pridanie ľavokomorovej elektródy boli realizované desiatim pacientom. sumárne viac ako ¼ procedúr bola potenciálne náročných. Väčšina pacientov mala implantáciu ľavokomoro- vej elektródy cez koronárny sínus, šiestim pacientov bola ľavokomorová elektróda zavedená transseptálne, jednému pacientovi epikardiálne pre endokarditídu. Crt defibrilátory boli implantované 74 % pacientov. atriálne tachyarytmie boli v súbore veľmi frekventované. dokumentáciu akýchkoľvek atriálnych tachyarytmií malo 36 pacientov (45 %), počas im-plantácie Crt malo fibriláciu predsiení 24 pacientov (30 %). Manažment antikoagulácie v periimplantačnom období bol rôzny – stále bolo najviac využívané rizikové premosťovanie heparínmi (16 pacientov), piatim pacientom sme implantova-li Crt pri liečbe warfarínom, nové antikoagulanciá užívalo deväť pacientov. Po opakovanej procedúre boli úspešne im-plantované ĽK-elektródy 76 pacientov (95 %). dvom sme po neúspešnej implantácii ĽK-elektródy cez koronárny sínus za-viedli ĽK-elektródu transseptálne. Komplikácie vyžadujúce in-vazívne ošetrenie malo šesť pacientov (7,5 %). Najčastejšou bola stimulácia n. phrenicus, ktorá vyžadovala repozíciu elektródy v prípade troch pacientov. Ďalšími komplikáciami vyžadu-júcimi chirurgické ošetrenie boli hematóm v kapse prístroja v prípade pacienta, pneumotorax jedného pacienta a disloká-cia ĽK-elektródy tiež jednému pacientovi. Veľké hematómy sa vyskytli celkovo trom pacientom (4 %), dvaja boli liečení konzervatívne. Veľké hematómy mali dvaja pacienti liečení antikoagulanciami – premosťovaním heparínmi a jeden s duálnou antitrombotickou liečbou.

58

(Na predchádzajúcej strane):obr. 4: eKG super-respondéra Crt – atriobiventrikulárna kar- diostimulácia s ľavokomorovou elektródou cez koronárny sínus, biventrikulárne stimulovaný Qrs šírky 160 ms

obr. 5: eKG respondéra Crt s komplikáciami – po implantácii ľavokomorovej elektródy transseptálne – sr, atriobiventri-kulárna kardiostimulácia s úzkym biventrikulárne stimu-lovaným Qrs

záVER

Crt je etablovaná metodika na liečbu selektovaných pacientov so srdcovým zlyhávaním. Vzhľadom na narastajúci počet pa-cientov so srdcovým zlyhávaním, rozširovanie indikácií Crt na pacientov s ľahkou systolickou dysfunkciou ĽK a potrebou kardiostimulácie, predpokladáme v budúcnosti nárast potreby a počtu implantácií Crt systémov. súčasne predpokladáme aj nárast počtu náročných procedúr v Crt (up-grade procedúry, výmeny/pridávanie ĽK elektród, reimplantácie sprava). s tým bude súvisieť aj nárast počtu pacientov s komplikáciami pri Crt. Vzhľadom na potenciálnu zložitosť implantácie Crt a nie zanedbateľný výskyt komplikácií je dôležité precízne zvládnutie techniky implantácie, dobré technické vybavenie a dostatočný ročný počet implantácií Crt v centre. Na pre-venciu komplikácií Crt je dôležitá dobrá príprava pacienta – predpovšetkým z hľadiska antitrombotickej a antikoagulačnej liečby a optimalizácia kompenzácie srdcového zlyhávania.

literatúra: 1. Cazeau, s.: Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin electrophysiol 1994;17:1974-1979.2. bakker, P.: biventricular pacing in end-stage heart failure improves functional capacity and left ventricular function. J interv Cardiol 2000;4:395-404.3. arribas, F., ehra White book Coordinator auricchio a et al.: the ehra White book. statistics on the Use of Cardiac elec-tronic devices and electrophysiological Procedures in 54 esC countries: 2012 report from european heart rhythm asocia-tion (ehra). europace 2012;14 (supplement 3):1-55. 4. Fabian, J.: resynchronizačná liečba. in: Zlyhávanie a trans-plantácia srdca. bratislava: herba, s. r. o.; 2007:130-137.5. brignole, M.: 2013 esC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the european society of Cardiology (esC). developed in collaboration with the eu-ropean heart rhythm association (ehra). eur heart J 2013 aug;34(29):2281-2329.

6. al-Majed, N. s.: Meta-analysis: cardiac resynchronization therapy for patients with less symptomatic heart failure. ann intern Med 2011;154:401-412.7. Cleland, J. G.: the effect of cardiac resynchronization ther-apy on morbidity and mortality in heart failure N engl J Med 2005;352(15):1539-1549. 8. bristow, M. r.: Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N engl J Med 2004;350(21):2140-2150.9. Moss, a. J.: Cardiac-resynchronization therapy for the pre-vention of heart-failure event. N engl J Med 2009;361:1329-1338. 10. linde, C.: randomized trial of cardiac resynchronization in mildy symptomatic heart failure patients and in asympto-matic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J am Coll Cardiol 2008;52:1834-1843.11. tang, a. s.: Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N engl J Med 2010;363:2385-2395.12. Gasparini, M.: Four-year efficacy of cardiac resynchroniza-tion therapy on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ab-lation in patients with atrial fibrillation. J am Coll Cardiol 2006;48(4):734-743.13. stockburger, M.: Preventing ventricular dysfunction in pacemaker patients without advanced heart failure: results from a multicentre international randomized trial (Pre-VeNt-hF). eur J heart Fail 2011;13(6):633-641.14. Curtis, a. b.: biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. N engl J Med 2013;368(17):1585-1593.15. daubert, J. C.: 2012 ehra/hrs expert consensus statement on cardiac resynchronization therapy in heart failure: implant and follow-up recommendations and management. europace 2012;14(9):1236-1286.16. Morgan, J. M.: lead positioning for cardiac resynchroni-zation therapy: techniques and priorities. europace 2009;11: v22-v28. 17. bertini, M.: Why, how and when do we need to optimize the setting of cardiac resynchronization therapy? europace 2009;11:v46-v57.18. león, a. r.: safety of transvenous cardiac resynchroniza-tion system implantation in patients with chronic heart fail-ure. JaCC 2005;46:2348-2356.

Kontakt: MUdr. Michal Šašovoddelenie arytmií a kardiostimulácieNárodný ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s.Pod Krásnou hôrkou 1833 48 bratislavatel:02/59320-399, -398mobil: 0907 866 727fax: 02/59320613e-mail: sasov@nusch.sk

59

diagnostika porúch srdcového rytmu – arytmií a následná liečba – sa posunuli na novú úroveň. Kardiológovia v Národnom ústave srdco- vých a cievnych chorôb (NÚsCh a. s.) v bratislave začali ako jedni z prvých na svete používať miniatúrne diagnostické zariadenie, ktoré sa implantuje pacientovi pod kožu na hrudníku, v blízkosti srdca. tento unikátny eKG monitor dokáže počas troch rokov presne zazna-menávať aj inak „nemú“ srdcovú arytmiu. Permanentná diagnostika pomáha vysvetliť stavy dovtedy nejasných záchvatov straty vedomia alebo identifikovať prítomnosť arytmie, ktorá môže spôsobiť náhlu cievnu mozgovú príhodu.

„AryTMiA je PrejAVoM Porušenej eleKTricKej ČinnoSTi SrDcA A Môže SA PrejAVoVAť jeHo nePrAViDelnou AKciou, Alebo nePriMerAne rýcHlou Či PoMAlou SrDcoVou freKVenciou,“ vysvetľuje profesor MUdr. róbert hatala, Csc., FesC, FaCC, prednosta Kliniky kardiológie a angiológie Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb a lekárskej fakulty sZU v bratislave. Najčastejšou arytmiou je fibrilácia predsiení, ktorou trpí len v európe okolo sedem miliónov ľudí a na slovensku pravdepodobne viac ako 100-tisíc ľudí. V prípade nedostatočnej liečby majú pacienti s fibriláciou predsiení v porovnaní so zdravou populáciou podobného veku až päťnásobne zvýšené riziko vzniku cievnej mozgovej príhody.

Miniatúrne EKG implantovali ako jedni z prvých na svete kardiológovia v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb v Bratislavearytmia ako vyvolávajúca príčina cievnej mozgovej príhody či náhlej straty vedomia zostáva vo významnej časti pacien-tov nezistená. Konvenčné diagnostické metódy totiž poskytujú o elektrickej činnosti srdca len časovo obmedzenú informáciu počas niekoľkých sekúnd až hodín.

„Je samozrejmé, že ak nemáme nezvratné dôkazy o arytmii ako jed-noznačnej príčine ťažkostí,nemôžeme ju ani účinne liečiť,“ hovorí profesor hatala. aj preto boli kardiológovia z Národného ústavu srd-cových a cievnych chorôb v bratislave jedni z prvých na svete, ktorí začali pod jeho vedením používať technológiu reVeal liNQ na dl-hodobé diagnostikovanie a monitorovanie závažných srdcových aryt-mií.

Miniatúrne eKG, ktoré sa implantuje pod kožu hrudníka v oblasti nad srdcom, dokáže monitorovať srdcový rytmus nepretržite 24 hodín denne po dobu viac než troch rokov. „Vďaka tomuto nepretržitému on-line monitorovaniu dokážeme včas zachytiť srdcovú arytmiu, vysvetliť doposiaľ nevysvetliteľné stavy a následne zvoliť optimálnu liečbu a predísť tak potenciálne fatálnym následkom nediagnostikovaných porúch srdcového rytmu,“ zdôrazňuje význam novinky profesor hatala. Na rozdiel od minulosti nie je hrudník pacienta či pacientky polepený elektródami s prepletajúcimi sa káblami a pacientov vďa-ka miniaturizácii už ani netreba zaťažovať nosením niekoľkokilovej záťaže v porovnaní s minulosťou, keď takéto zariadenie mávalo veľkosť batohu. Prístroj je bezpečný a v prípade potreby jeho prítomnosť v tele nevylučuje vyšetrenie nukleárnou magnetickou rezonanciou.Prístroj je určený pre všetkých, ktorých už v minulosti postihla menšia mozgová príhoda, pociťujú nepravidelný rytmus srdca alebo ich pos-tihujú nevysvetliteľné odpadnutia. ak pacienti opakovane pociťujú dlhšie trvajúcu nepravidelnú činnosť srdca, mali by navštíviť lekára a informovať sa o možnostiach včasnej diagnostiky a liečby.

vďaka miniatúrnemu ekg môžu lekári lepšie liečiť ľudí s poruchou srdcového rytmu

61

ÚVoDFibrilácia predsiení (FP) je klinicky najčastejšia a svojím medicínskym dopadom aj najvýznamnejšia pretrvávajúca srdcová arytmia, ktorou v krajinách európskej únie trpí viac ako päť miliónov obyvateľov. Vzhľadom na starnutie populá-cie a rastúci podiel ľudí s artériovou hypertenziou a obezi-tou bude prevalencia a incidencia fibrilácie predsiení naďalej rásť. V ostatných rokoch sme zaznamenali nebývalý rozmach nových účinných liečebných postupov pre koronárnu chorobu srdca, pre srdcové zlyhávanie a pre ochorenia srdcových chlop- ní. ich dôsledkom je podstatne lepšie prežívanie chorých so závažným štrukturálnym ochorením srdca, čo ďalej prispieva k nárastu prevalencie a incidencie fibrilácie predsiení. dá sa pre-to očakávať, že v roku 2050 bude v krajinách eÚ (podobne ako v Usa) okolo 15 až 20 miliónov pacientov s fibriláciou predsiení (1). Je dlho známe, že výskyt FP stúpa s vekom a muži sú na aryt- miu náchylnejší („arytmia starých otcov“). Podľa posledných epidemiologických štúdií postihuje fibrilácia predsiení v roz-vinutých krajinách 2 až 3 % dospelej populácie (2).FP je zväčša chronické progredujúce ochorenie, ktoré zvyšuje morbiditu a v dôsledku komplikácií aj mortalitu. Najzávažnej- šie smrtiace komplikácie sú cievna mozgová príhoda a vývoj chronického srdcového zlyhávania. FP sa pri 20-ročnom sle-dovaní veľkých pacientskych súborov spája s významným nárastom rizika úmrtia (1,5-násobné zvýšenie rizika u mužov a 2,2-násobné u žien), ako aj závažných kardiovaskulárnych príhod (1,8-násobné zvýšenie rizika u mužov a 3-násobné u žien) (3).

ETIoLóGIA FIBRILáCIE PREDSIENí Zahrňuje široké spektrum kardiovaskulárnych i extrakardiál-

nych ochorení (ochorenia štítnej žľazy, bronchopulmonálne ochorenia a i.). V minulom storočí bola fibrilácia predsiení čas-tou sprievodnou arytmiou pri ochoreniach chlopní – predov- šetkým pri mitrálnej stenóze reumatickej etiológie. V ostat-ných dvoch desaťročiach však zohráva absolútne dominantnú úlohu pre epidemické rozšírenie tejto arytmie tzv. nevalvulár- na fibrilácia predsiení, ktorej najčastejšou príčinou je arté- riová hypertenzia. Novšie prierezové epidemiologické štúdie potvrdzujú, že aj na slovensku viac ako 90 % chorých s FP trpí artériovou hypertenziou (4). Nezriedka je práve FP prvou mani- festáciou dovtedy nediagnostikovanej hypertenzie. Vo veľkej klinickej štúdii ariC sa počas 17-ročného sledovania takmer 15 000 pacientov ukázalo, že absolútne najdôležitejším predik-tívnym faktorom vzniku FP bol práve vysoký tK (5). Význam ko-ronárnej choroby srdca pre etiológiu FP je podstatne menší ako význam hypertenzie: zo spektra prejavov koronárnej choroby srdca sú pre etiológiu FP najdôležitejšie stavy po prekonanom infarkte myokardu s následným rozvojom systolickej a diasto- lickej dysfunkcie. Nie je preto prekvapujúce, že koronárna an-giografia v prípade chorých so symptomatickou FP zväčša nie je zásadným prínosom pre ich klinický manažment (6). arytmogénny substrát, rozhodujúci pre vznik FP, je v typic- kom prípade lokalizovaný v ľavej predsieni, predovšetkým v oblasti vyústenia pľúcnych žíl na zadnej strane ľavej pred- siene. spúšťačom arytmie je najčastejšie ektopická elektrická aktivita z distálneho úseku pľúcnych žíl, ktoré sú „obalené“ až do vzdialenosti cca 4 cm od ich vyústenia jemným ruká-vom predsieňového myokardu. V prípade vzniku FP dochádza pri jej pretrvávaní k elektrickej a štrukturálnej remodelácii atriálneho myokardu, ktorej dôsledkom je na báze excesívnej extracelulárnej fibrotizácie vytvorenie patologického substrá-tu schopného udržať arytmiu. tento patofyziologický fenomén

prof. MUDr. Robert Hatala, CSc., FESC, FACC a MUDr. Peter Hlivák, PhD.Klinika kardiológie a angiológie LF SzU, oddelenie arytmií a kardiostimulácie, Národný ústav srdcový a cievnych chorôb, a. s., Bratislava

SÚHRNFibrilácia predsiení je najrozšírenejšia srdcová arytmia, ktorá v rozvinutých krajinách postihuje 2 až 3 % populácie a jej výskyt stúpa s vekom. Demografický vývoj so starnutím populácie spolu s vysokou prevalenciou hypertenzie a obezity sú hlavnými príčinami súčasných a budúcich epidemických rozmerov tejto arytmie. Fibrilácia predsiení skracuje život, zvyšuje riziko závažných kardiovaskulárnych príhod (najmä mozgovej porážky a srdcového zlyhávania) a je významným rizikovým faktorom vzniku demencie. odporúčania medzinárodných odborných spoločností aktu-alizovali v ostatných rokoch manažment tejto arytmie a vytvorili solídne základy tak pre individualizovaný prístup k pacientovi, ako aj pre minima- lizáciu populačného dopadu tejto epidémie. KĽÚčoVé SLoVá: fibrilácia predsiení, manažment ochorenia, farmakologická liečba, katétrová ablácia

SUMMARy ATRIAL FIBRILLATIoN – CARDIoVASCULAR EPIDEMICS oF THE 21ST CENTURy Atrial fibrillation is the most widespread sustained cardiac arrhythmia affecting 2 – 3 % of adult population in the developed countries with age-de-pendent increase of incidence and prevalence. Demographic development with aging population and high prevalence of arterial hypertension and obesity are the main factors responsible for the epidemic dimensions of this arrhythmia. Atrial fibrillation increases mortality and risk of serious cardiovascular events and dementia with resulting need for hospitalization and/or long-term care. Recent international guidelines for the ma- nagement of this arrhythmia create a solid basis both for an individualized patient approach and for a population based approach to limit the impact of the epidemics. and cardiostimulation, Medical Faculty, Slovak Medical University and National Institute of Cardiovascular Diseases, BratislavaKey words: atrial fibrillation, management of the disease, farmacotherapy, catheter ablationprof. Robert Hatala, M. D., CSc., FESC, FACC and Peter Hlivák, M. D., PhD. Department of Cardiology and Angiology and Department of arrhythmias and cardiostimulation, Medical Faculty, Slovak Medical University and National Institute of Cardiovascular Diseases, Bratislava

fibrilácia predsiení – kardiovaskulárna epidémia 21. storočia

nazývaný „FP plodí FP“ zodpovedá aj známej klinickej skúsenos-ti, že čím dlhšie FP perzistuje, tým ťažšie je opätovné nastolenie sínusového rytmu (7).Vzhľadom na epidemický charakter ochorenia a jeho závažný celospoločenský dopad na náklady zdravotnej starostlivosti publikovala európska kardiologická spoločnosť (esC) v rokoch 2010 a 2012 rozsiahle dokumenty usmerňujúce klinický manaž-ment fibrilácie predsiení (8, 9). týmito odporúčaniami sa má riadiť aj správna klinická prax na slovensku (10, 11).

MANAžMENT oCHoRENIAManažment chorých s fibriláciou predsiení (FP) zahrňuje pa-ralelné dosiahnutie dvoch kľúčových cieľov:- odstránenie alebo zmiernenie symptómov- prevencia komplikácií fibrilácie predsiení.Z výlučne elektrofyziologického pohľadu patrí fibrilácia pred- siení medzi arytmie, ktoré nie sú sprevádzané rizikom malígnej degenerácie do život ohrozujúcej arytmie (s výnim- kou FP v kontexte komorovej pre-excitácie pri WPW syndróme). Morbiditné a mortalitné riziká fibrilácie predsiení nie sú však podmienené len samotnou arytmiou, ale predovšetkým jej výskytom v kontexte iných kardiálnych a vaskulárnych ochorení. Je to teda práve kardiovaskulárna komorbidita, ktorá je rozhodujúca pre prognózu FP. Nepriaznivý morbiditný a mor-talitný dopad FP sa manifestuje zvýšeným rizikom tromboem-bolizmu, srdcového zlyhávania a významným znížením kvality života. Počet hospitalizácií v kauzálnej súvislosti s FP trvalo ras-tie.Prognosticky najzávažnejším dôsledkom FP je riziko tromboem-bolizmu do mozgovej alebo systémovej cirkulácie. Prvým kro-kom pre správny manažment chorého s FP je preto stanovenie tromboembolického rizika a následná iniciácia adekvátnej anti-trombotickej liečby. tejto problematike sa detailne venuje prá-ca MUdr. anny Vachulovej, Phd., v tomto suplemente. Novšie veľké klinické štúdie však ukazujú, že FP má aj viaceré, doposiaľ podceňované následky. Je veľmi pravdepodobné, že spôsobuje významný nárast vzniku kognitívnej dysfunkcie a demencie. V štúdiách oNtarGet a traNsCeNd sa pri päťročnom sledo-vaní viac ako 31 000 pacientov ukázalo, že FP sa spája s 30-per-centným nárastom rizika demencie a 53-percentným zvýšením rizika nesebestačnosti s potrebou opatrovateľskej služby (12).

DIAGNoSTIKA FIBRILáCIE PRESIENíspočíva v eKG dokumentácii arytmie. táto zdanlivo jednoduchá požiadavka nemusí však byť jednoducho realizovateľná v prípa-doch, že arytmia má paroxyzmálny charakter, osobitne, ak je pacient pri paroxyzmoch málo symptomatický. V prípade chorých s odôvodneným klinickým podozrením na prognos-ticky závažnú FP sa v poslednom čase s úspechom využíva dl-hodobé eKG monitorovanie implantovateľnými slučkovými re-kordérmi, ktorých životnosť presahuje tri roky, a ktoré je možné minimálne invazívnym spôsobom subkutánne implantovať na prednú stranu hrudníka (obr. 1).

KoNTRoLA FREKVENCIE A KoNTRoLA RyTMU – KoMPLEMENTáRNE LIEčEBNé STRATéGIEdruhou zásadnou otázkou, s ktorou je konfrontovaný lekár pri manažmente pacienta s FP, je otázka potreby nastolenia a udržania sínusového rytmu, resp. akceptácie FP ako trvalého stavu. lekár sa musí rozhodnúť, či terapia pacienta bude postavená na adekvátnej kontrole komorovej odpovede pri aryt- mii, alebo bude motivovaná snahou o nastolenie sínusového rytmu a jeho maximálne účinné udržovanie. V prvom prípade hovoríme o stratégii kontroly komorovej odpovede (frekvencie), v druhom prípade o stratégii kontroly rytmu. odporúčania esC však zdôrazňujú, že v reálnej praxi ide vlastne o dve komple-mentárne stratégie: každý pacient s FP s tendenciou k rýchlej komorovej odpovedi pri arytmii (>100/min. v pokoji) si vyžaduje medikáciu na kontrolu komorovej odpovede. Kontrola rytmu sa pridáva vtedy, ak pacient zostáva symptomatický napriek prime- ranej komorovej odpovedi, resp. jeho klinický profil naznačuje vysokú pravdepodobnosť udržania sínusového rytmu pri liečbe (mladý vek, relatívne krátka anamnéza arytmie, absencia or-ganického ochorenia srdca, aktívny „adrenergný“ životný štýl a i.)bez ohľadu na to, pre ktorú alternatívu sa rozhodneme, indiko- vanie antitrombotickej liečby musí byť nezávislé od charakteru fibrilácie predsiení (paroxyzmálna verzus permanentná) a musí sa riadiť stratifikáciou rizika tromboembolizmu pomocou skóre Cha2ds2-VasC. hypotéza, že forsírované udržovanie sínusového rytmu by malo byť sprevádzané lepšou prognózou takto liečených chorých, však nebola potvrdená randomizovanými klinickými štúdiami (aFFirM, raCe a ďalšie), ani ich metaanalýzami, ktoré porov- návali efektívnosť a bezpečnosť kontroly rytmu s kontrolou ko-morovej odpovede (13, 14, 15). reálne zhodnotenie týchto štúdií s odstupom desiatich a viac rokov poukazuje na ich významné limitácie. ich negatívny výsledok je pravdepodobne dôsledkom viacerých faktorov: • Antiarytmiká používané na udržanie SR majú obmedzenú účinnosť a nie sú vo všeobecnosti spoľahlivým liečebným nástrojom, ktorý by eliminoval recidívy arytmie. Navyše sú sprevádzané potenciálne malígnym rizikom proarytmie.• V časoch realizovania týchto štúdií sa nedoceňoval význam an-tikoagulačnej liečby, v dôsledku čoho pacienti s paroxyzmálny-mi formami FP neboli adekvátne antitromboticky liečení a boli zbytočne vystavení neošetrenému riziku tromboembolizmu.Novšie údaje z rozsiahlych národných registrov ukazujú, že úspešná liečba mininimalizujúca recidívy fibrilácie v kom-binácii s dobre vedenou antitrombotickou liečbou predsiení prináša pacientom v dlhodobom horizonte morbiditný i mor-talitný benefit (16).

LIEčBA ANTIARyTMIKAMINajobávanejším nežiaducim účinkom je vyvolanie inej arytmie podaním antiarytmika – tzv. proarytmia. to, že proarytmia nevznikne v skorom období po začatí podávania antiarytmi-ka ešte neznamená, že nemôže vzniknúť neskôr (17). Proaryt-mia môže byť potencovaná poruchami vnútorného prostredia, bradykardiou alebo zhoršením renálnych funkcií. Na základe výsledkov štúdie Cast sa antiarytmiká triedy iC (napr. propafenon, flekainid) nepodávajú chorým s organickým ochorením srdca, osobitne so zlou funkciou ľavej komory (18). Za určitých okolností môžu antiarytmiká vyvolať elektrickú organizáciu fibrilácie predsiení do flutteru predsiení, ktorý sa potom môže prevádzať veľmi rýchlo na komory. aby sa predišlo tomuto stavu, je vhodné zvážiť súčasné podávanie liekov bloku-júcich aV prevod – najlepšie betablokátorov. Užívanie najúčinnejšieho antiarytmika – amiodaronu, sa tiež spája s klinicky relevantnými nežiaducimi účinkami. Kumu-

62

Obr. 1. Implantovateľný slučkový rekordér

63

latívna toxicita v priebehu viacerých rokov je dôvodom potreby ukončenia dlhodobej liečby signifikantného počtu pacientov. Medzi jeho najčastejšie nežiaduce účinky patria poruchy čin-nosti štítnej žľazy (hypo- /hypertyreóza), pľúcna fibróza, hepa-totoxicita, rôzne kožné afekcie, fotosenzitivita, ale aj interakcie so súčasne podávanými inými liečivami. Vznik korneálnych de-pozitov nie je však dôvodom k prerušeniu liečby – ide o zákonitý dôsledok nasýtenia tkanív amiodaronom. V súvislosti s mno-hokrát indikovanou konkomitantnou antikoagulačnou lieč-bou pacientov s FP stoja za zmienku interakcie s warfarínom. Vo všeobecnosti možno konštatovať, že amiodaron znižu-je celkovú potrebnú dávku warfarínu (t. j. zvyšuje účinnosť antikoagulácie), no vzhľadom na komplexnú farmakokinetiku sa môže aj po niekoľko týždňov trvajúcich ustálených hladinách protrombínového času náhle hodnota iNr zvýšiť (19).V porovnaní s antiarytmikami na udržanie sínusového rytmu majú lieky používané na kontrolu komorovej odpovede, t. j. betablokátory a kalciové blokátory relatívne dobrý bezpečnos-tný profil pri rešpektovaní všeobecne známych zásad. digoxín je indikovaný predovšetkým chorým so súčasnými prejavmi srdcového zlyhávania s dysfunkciou ľavej komory, v prípade chorých bez srdcového zlyhávania nie je liekom prvej voľby. digoxín je tiež vhodný pre chorých s veľmi obmedzenou aktivi- tou, tráviacich väčšinu času na lôžku. Jeho dávku je potrebné redukovať pri znížení obličkových funkcií a vo vyššom veku. Kalciovým blokátorom sa vzhľadom na negatívne inotropný efe-kt vyhýbame pri dekompenzovanom srdcovom zlyhaní. Najuni-verzálnejšie prvolíniové lieky na kontrolu komorovej odpovede sú betablokátory. Majú dokázaný kardioprotektívny účinok a ich užívanie môže v niektorých prípadoch pacientov s fibriláciou predsiení a dysfunkciou ľavej komory viesť dokonca k zlepšeniu dysfunkcie (20). dávku betablokátora je potrebné postupne tit- rovať smerom nahor z dôvodu minimalizácie rizika nežiaducej bradykardie a event. hypotenzie. spomedzi u nás dostupných antiarytmík je najefektívnejší pre udržanie sínusového rytmu amiodaron. Najväčšou ran-domizovanou štúdiou, ktorá prospektívne porovnávala účin-nosť amiodaronu s inými antiarytmikami bola štúdia CtaF (Canadian trial of atrial Fibrillation). Po 16 mesiacoch sledova-nia sa zaznamenala rekurencia FP v 35 % prípadov pacientov užívajúcich amiodaron (polovicu počtu rekurencií v prípadoch chorých liečených inými antiarytmikami) (21).Výber antiarytmickej liečby na prevenciu recidív fibrilácie pred-siení a udržiavanie sínusového rytmu by mali byť doménou kardiológov, v ktorých kompetencii by malo byť aj vlastné rozhodovanie o stratégiách na kontrolu rytmu. Princípy medikamentóznej stratégie udržovania sínusového rytmu je možné zhrnúť nasledovne:• Všetky antiarytmiká majú obmedzenú účinnosť v liečbe FP, pri ich výbere musí byť prioritou ich bezpečnosť.• Podávanie antiarytmík si vyžaduje dôkladné zhodnotenie a zváženie pomeru úžitku a rizík konkrétneho pacienta, pričom výber antiarytmika musí byť prísne individualizovaný.• Antiarytmiká (s výnimkou betablokátorov, non-dihydro-pyridínových kalciových blokátorov a digitalisu) nie sú indi- kované pri permanentnej FP ako lieky na kontrolu komorovej odpovede.• Amiodaron je najúčinnejším antiarytmikom na prevenciu fi-brilácie predsiení a ako jediný liek sa dá využívať aj v skupine chorých s ťažkým štrukturálnym ochorením srdca. dronedaron zostáva aj po publikovaní negatívnych výsledkov štúdie Pal-las najlepšie prebádaným antiarytmikom z hľadiska účinnos-ti a bezpečnosti. Je indikovaný ako liek vhodný na udržanie sínusového rytmu v prípade pacientov s paroxyzmálnou, resp. perzistujúcou fibriláciou predsiení (22). Jeho použitie je však kontraindikované v liečbe chorých so stredne závažným až závažným srdcovým zlyhávaním, a to aj v prípade, že sa takýto stav vyskytol v minulosti.

• V prípade chorých so zriedkavým výskytom symptomatických paroxyzmov je možné uvažovať o medikamentóznej stratégii „pilulka vo vrecku“. spočíva v podaní jednorazovej perorálnej dávky propafenonu (300 – 600 mg) alebo flekainidu (200 mg) v kombinácii s malou dávkou rýchlo pôsobiaceho betablokátora (napr. 25 – 50 mg metoprolol tartrátu), čo najskôr po začiatku záchvatu, event. aj s pridaním malej dávky trankvilizéra.

KATéTRoVá ABLáCIAVzhľadom na nedostatočnú účinnosť a proarytmogénny po-tenciál antiarytmík, sústredil sa záujem kardiológov na možnosti nefarmakologickej liečby fibrilácie predsiení pomo-cou katétrovej ablácie. detailom tejto liečby sa venuje práca MUdr. Martina Škamlu v tomto suplemente, nasledujúci text preto podáva len celkový pohľad na miesto katétrovej ablácie v hierarchii liečebných možností FP. Pri priamom porovnaní efektívnosti katétrovej ablácie v po-rovnaní s antiarytmikami sa ukázala pri deväťmesačnom sledovaní významne vyššia účinnosť katétrovej ablácie pri udržaní sínusového rytmu (66 % pacientov po katétrovej ablácii zotrvávalo v sínusovom rytme, ale len 16 % pri liečbe antiaryt-mikami) (23).Účinnosť katétrovej ablácie kriticky závisí od typu fibrilácie predsiení (paroxyzmálna, perzistujúca, permanentná), od sprie- vodného štrukturálneho ochorenia srdca a od iných komor-bidít. Najvyššiu efektívnosť katétrovej ablácie substrátu FP je možné dosiahnuť v skupine chorých s paroxyzmálnou formou FP, bez štrukturálneho ochorenia srdca. týmto chorým sa po-mocou katétrovej ablácie realizuje elektrická izolácia pľúcnych žíl, v ktorých sa vo väčšine prípadov sústreďuje spúšťač FP. Pri dosiahnutí trvalej izolácie pľúcnych žíl je pacient vo väčšine prípadov klinicky zbavený FP. Problémom ostáva skutočnosť, že v časti pacientov dochádza k obnoveniu elektrického spoje-nia medzi pľúcnymi žilami a zvyškom ľavej predsiene. V tých-to prípadoch dôjde väčšinou k recidíve arytmie. Jednoročná úspešnosť eliminácie paroxyzmálnej FP je po jednej ablácii 67 % a po eventuálne potrebnej reablácii sa úspešnosť zvýši na 79 % (24).V súbore takmer 200 chorých s FP liečených katétrovou abláciou na našom pracovisku sa pri kontinuálnom viac ako 12-mesačnom monitorovaní potvrdilo dosiahnutie v priemere 50-násobného zníženia celkového výskytu FP v individuálnych prípadoch pacientov. Úspešnosť katétrovej ablácie pri permanentnej FP je podstatne nižšia a samotná procedúra je podstatne komplikovanejšia a vyžaduje si okrem izolácie pľúcnych žíl vytváranie ďalších ablačných línií v ľavej predsieni, v koronárnom sínuse a pravej predsieni.rádiofrekvenčná katétrová ablácia substrátu FP je v súčasnos-ti najkomplexnejšia kardiologická intervencia, ktorá nezriedka môže trvať viac hodín a vyžaduje okrem detailných elektrofyzio- logických znalostí aj významný stupeň manuálnej zručnos-ti a skúseností operatéra nielen so samotnou operáciou, ale aj s promptným manažmentom jej eventuálnych komplikácií (pre-dovšetkým tamponády srdca). Z týchto dôvodov sa vyvíjajú nové technológie, ktoré by samotnú procedúru izolácie pľúcnych žíl zjednodušili: aktuálne najrozšírenejšou je kryoablácia pomocou špeciálnych balónov s priemerom 2 až 3 cm, ktoré sa zavádzajú do ústia pľúcnych žíl s následnou aplikáciou mrazenia pomocou plynového média chladeného na – 70 ºC.Katétrová ablácia na báze izolácie pľúcnych žíl sa stala pre vy-braných pacientov s vysoko symptomatickou paroxyzmálnou fibriláciou predsiení prvolíniovou liečbou ako alternatíva k an-tiarytmikám (odporúčanie triedy iia). Pre veľkú väčšinu sloven- ských pacientov však bude s ohľadom na dostupnosť tejto liečby reálnou alternatívou až po zlyhaní antiarytmickej farmakote- rapie (odporúčanie triedy i). Základným predpokladom pre rozšírenie indikácií ku katétrovej ablácii paroxyzmálnej

fibrilácie predsiení je však jej realizácia v skúsenom špecia- lizovanom centre operatérom, ktorý absolvoval primeraný špe-cializovaný praktický tréning na pracoviskách s vysokým obje-mom týchto výkonov a kde sú v rutinnej praxi dôsledne splnené všetky predpoklady na maximálnu bezpečnosť tejto liečby.

záVERZákladné piliere odporúčaní pre manažment fibrilácie pred- siení v klinickej praxi je možné zhrnúť nasledovne:1. Proaktívne vyhľadávanie pacientov s fibriláciou predsiení, ktorá je najmä v staršom veku často asymptomatická.2. dôsledná liečba artériovej hypertenzie, preferenčne s vy-užitím liekov ovplyvňujúcich reninín-angiotenzín-aldos-terónový systém.3. systematická prevencia tromboembolizmu antikoagulačnou liečbou všetkých pacientov, okrem tých s veľmi nízkym rizikom.4. Potreba farmakologickej kontroly komorovej odpovede tak-mer všetkých pacientov a správny výber kandidátov pre liečeb-nú stratégiu kontroly rytmu. 5. Výber antiarytmika pre kontrolu rytmu s dôrazom na bez-pečnosť. 6. rastúca úlohu nefarmakologickej kontroly srdcového rytmu pomocou katétrovej ablácie na báze izolácie pľúcnych žíl.Manažment fibrilácie predsiení sa stal v súčasnej klinickej praxi súčasťou každodennej práce nielen kardiológa, ale vo veľkej miere aj praktického lekára, internistu, geriatra, neurológa a mnohých ďalších špecialistov. boj s epidémiou FP si vyžadu-je ich koordinovaný proaktívny preventívny prístup v zmysle dôslednej liečby artériovej hypertenzie s dôrazom na využitie inhibície renín-angiotenzín-aldosterónového systému a včasnú diagnostiku arytmie v jej iniciálnych štádiách. Znalosť zásad manažmentu FP by preto mala byť integrálnou súčasťou vedo-mostí všetkých lekárov internistického zamerania.

literatúra:1. Miyasaka, Y., barnes, M. e., Gersh, b. J., Cha, s. s., bailey, K. r., abhayaratna, W. P., seward, J. b., tsang, t. s.: secular trends in in-cidence of atrial fibrillation in olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 2006;114:119-25.2. Wilke, t., Groth, a., Mueller, s., Pfannkuche, M., Verheyen, F., linder, r. et al.: incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8.3 million patients. europace 2013; 15:486-933. stewart, s., hart, C. l., hole, d. J., McMurray, J. J. V.: a popula-tion-based study of the long-term risks associated with atrial fibril-lation: 20-year follow-up of the renfrew / Paisley study. am J Med 2002; 113: 54. hatala, r., hlivák,. P., Urban l, Chroust K: Profil tromboembol-ického rizika u pacientov s fibriláciou predsiení v ambulantnej praxi internistov a kardiológov na slovensku: údaje z registra atriálnej Fibrilácie v reálnej praxi (realFib). Cardiology lett. 2012; 21: 98-1105. huxley, r. r., lopez, F. l., Folsom, a. r., agarwal, s. K., loehr, l. r., soliman, e. Z., Maclehose, r., Konety, s., alonso, a.: absolute and attributable risks of atrial fibrillation in relation to optimal and borderline risk factors: the atherosclerosis risk in Communi-ties (ariC) study. Circulation 2011;123:1501-15086. elabbassi, W., Chowdhury, M. a., liška, b., hatala, r.: Clinical profile and angiographic findings among patients with atrial fibril-lation presenting for selective coronary angiography. health 2014; 6: 44-50 http://dx.doi.org/10.4236/health.2014.610077. Wijffels, M. C., Kirchhof, C. J., dorland, r., allessie, M. a.: atrial fibrillation begets atrial fibrillation. a study in awake chronically instrumented goats. Circulation 1995 ; 92:1954-68.8. Camm, a. J., Kirchhof, P., lip, G. Y. et al.: Guidelines for the man-agement of atrial fibrillation: the task Force for the Management of atrial Fibrillation of the european society of Cardiology (esC).

europace 2010; 12 : 1360-4209. Camm, a. J., lip, G. Y., de Caterina, r. et al.: 2012 focused update of the esC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 esC Guidelines for the management of atrial fi-brillation--developed with the special contribution of the european heart rhythm association. europace 2012; 14: 1385-41310. Camm, a. J., Kirchhof, P., lip, G. Y. et al.: odporúčania pre manažment fibrilácie predsiení. Cardiology lett. 2011; 20: 20-6611. hatala, r., Kaliská, G.: Focused Update (2012) of the esC (2010) Guidelines on the Management of atrial Fibrillation – Facelift or Novel Clinical approach? Cardiology lett. 2013;22:213–21512. Marzona, i., o’donnell, M., teo, K., Gao, P., anderson, C., bosch, J., Yusuf, s.: increased risk of cognitive and functional decline in patients with atrial fibrillation: results of the oNtarGet and traNsCeNd studies. CMaJ. 2012;184:e329-36.13. the atrial Fibrillation Follow-up investigation of rhythm Mana- gement (aFFirM) investigators. a comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N engl J Med. 2002;347:1825–1833.14. Van Gelder, i. C., hagens, V. e., bosker, h. a., Kingma. J. h., Kamp, o., Kingma, t. et al.: a comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrilla-tion. N engl J Med. 2002;347:1834-40.15. de denus, s., sanoski, C. a., Carlsson, J., opolski, G., spinler, s. a.: rate vs. rhythm control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. arch intern Med 2005;165: 258-62.16. ionescu-ittu, r., abrahamowicz, M., Jackevicius, C. a., essebag, V., eisenberg, M. J. et al.: Comparative effectiveness of rhythm con-trol vs. rate control drug treatment effect on mortality in patients with atrial fibrillation. arch intern Med. 2012;172:997-100417. Falk, r. h.: is rate control preferable to rhythm control in the ma-jority of patients with atrial fibrillation. Circulation. 2005;111:3141-3175.18. the Cardiac arrhythmia supression trial (Cast) investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia supression after myocardial infarction. N engl J Med. 1989;321:406-412.19. Kurnick, d., loebenstein, r., Farfel, Z., ezra, d., halkin, h. et al.: Complex drug-drug-disease interactions between amiodarone, warfarín and the thyroid gland. Medicine (baltimore). 2004;83:107-11320. Meng, F., Yoshikawa, t., baba, a., Moritani, K., suzuki, M. et al.: beta-blockers are effective in congestive heart failure patients with atrial fibrillation. J Card Fail. 2003;9:398-403.21. roy, d., talajic, M., dorian, P., Connoly, s., eisenberg, M. J. et al.: amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation: Canadian trial of atrial Fibrillation ivestigators. N engl J Med. 2000;342:913-92022. Connolly, s. J., Camm, a. J., halperin, J. l. et al.: Pallas inves-tigators. dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N engl J Med. 2011; 365:2268-76.23. Wilber, d. J., Pappone, C., Neuzil, P., de Paola, a., Marchlinski, F. et al.: thermoCool aF trial investigators. Comparison of antiar-rhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in pa-tients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JaMa 2010; 303:333-40.24. Ganesan, a. N., shipp, N. J., brooks, a. G., Kuklik, P., lau, d. h., lim, h. s., sullivan, t., roberts-thomson, K. C., sanders, P.: long-term outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation: a system-atic review and meta-analysis. J am heart assoc. 2013; 2:e004549.

Kontakt: prof. MUdr. robert hatala, Csc., FesC, FaCCKlinika kardiológie a angiológie lF sZU oddelenie arytmií a kardiostimulácieNárodný ústav srdcový a cievnych chorôb, a. s.Pod Krásnou hôrkou 1 , 833 48 bratislavatel:02/232321404, e-mail:hatala@nusch.sk

64

PoZNáMKY:

Voda, ktorá lieči INDIKÁCIE: • choroby obehového ústrojenstva (indikačná skupina II)

• nervové choroby (indikačná skupina VI)

• choroby pohybového aparátu (indikačná skupina VII)

• choroby z povolania (indikačná skupina XII)

NOVINKAPARTNER NA LIEČENÍ Ubytovanie, plná penzia, lekárska konzultácia, 1 liečebná pro-cedúra denne, vstup na vonkajší bazén počas prevádzky.

CENA: OD 35,- EUR / OSOBA / NOC

Tento špeciálny pobyt si môžu zakúpiť manžel/ka, druh/družka klien-ta, ktorý absolvuje liečenie v Kúpeľoch Dudince, a.s. cez zdravotnú poisťovňu (poukaz typu A alebo B). Ponuka platí výlučne počas trvania kúpeľnej liečby tohto klienta.

KÚPELE DUDINCE, A.S. - KÚPEĽNÉ HOTELY: RUBÍN, SMARAGD, MINERÁL

DOPLATKY za ubytovanie v dvojlôžkovej izbe a plnú penziu PRÍSPEVKOVÁ KÚPEĽNÁ LIEČBA (poukaz typu B)

LIEČEBNO – PREVENTÍVNE POBYTY PRE SAMOPLATCOVMedical Silver, Gold, Platinum, Deluxe - zľava 5% pri online objednaní cez našu ofi ciálnu web stránku www.kupeledudince.sk

✆ +421 45 550 44 44 • rezervacie@kupeledudince.sk

1.10. - 14.10. 2014

15.10. - 23.11.2014

24.11. - 18.12.2014

12.1. - 31.3.2015

KH Rubín*** 29 25 17 19

KH Smaragd*** 26 20 - -

KH Minerál**** 31 26 19 15 17

EUR/ osoba/ noc

PraKtiCKá a PreVeNtíVNa KardiolóGia 2014odborná príloha časopisubedeker zdravia

odborNý GaraNt:prof. MUdr. iveta Šimková, Csc., FesC, FaCC

redaKčNá rada:prof. MUdr. ladislav hegyi, drsc.prof. MUdr. Peter Krištúfek, Csc.

VYdaVateĽ:re-PUbliC s.r.o.sídlo: trnavská 28, 821 08 bratislavaoffice: Cukrová 14, 813 39 bratislava

riaditeĽKa:Mgr. iveta Kožková

aCCoUNt MaNaGer: Mgr. iva hložková tel: 02/59 324 226

editorKa:Mgr. ivana baranovičovátel: 02/59 324 224

JaZYKoVá KoreKtorKa:Mgr. Zuzana Voštenáková

adMiNistráCia:Mgr. Katarína Kožkovátel: 02/59 324 225

GraFiCKá ÚPraVa:GreP grafika & propagácia sylvia Chladná

tlač:devin Printing house, s. r. o.

reGistračNé číslo: MK sr eV 2497/08, issN 1337-2734

Upozornenie:Na všetky príspevky sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textu, ako aj na jeho jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií a reklamných článkov, pokiaľ nebolo dohodnuté ich umiestnenie so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií, ale-bo ich častí je povolené len s písomným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, príspevky a reklamy majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť stanovenie diagnózy odborným vyšetrením, stanoviť liečebný postup, meniť spôsob liečby, alebo ho určovať, najmä užívaním liekov, alebo iných prípravkov, ktoré musia byť vždy vykonávané a konzultované s príslušným odborným lekárom. Vydavateľ nezodpovedá za škody, alebo prípadné nepríjemnosti, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním tejto povinnosti.

PartNeri:

PoZNáMKY:

Ochrana preukázaná V reálnej skúsenosti

Jedine PRAdAXA® 150 mg 2 x denne OCHRAŇUJe PACienTOV s FP pred rizikom oboch typov cievnych mozgových príhod lepšie ako warfarín1,2

Referencie: 1. Conolly S et al. nejM 2009;361:1139-1151, nejM 2010; 363:1875-18762. Súhrn charakteristických vlastností lieku Pradaxa®, dátum revízie textu december 2013

(1,2)

SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKUNázov lieku: Pradaxa 75 mg, Pradaxa 110 mg, Pradaxa 150 mg. Zloženie lieku: 75 mg, 110 mg alebo 150 mg dabigatran-etexilátu (ako mesilát). Lieková forma: Tvrdá kapsula. Indikácie: Primárna prevencia žilových tromboembolických príhod u dospelých pacientov, ktorí podstúpili elektívnu totálnu chirurgickú náhradu bedrového kĺbu alebo totálnu chirurgickú náhradu kolena (75 mg a 110 mg). Prevencia mozgovej príhody a systémovej embolizácie u dospelých pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení (NVAF), s jedným alebo viacerými rizikovými faktormi ako sú prekonaná mozgová príhoda alebo tranzitórny ischemický atak (TIA); vek ≥ 75 rokov; srdcové zlyhanie (NYHA trieda ≥ II); diabetes mellitus; hypertenzia (110 mg a 150 mg). Dávkova-nie a spôsob podávania: Prevencia žilového tromboembolizmu (VTE) u pacientov po elektívnej chirurgickej náhrade kolena: 220 mg 1xdenne (2 kapsuly po 110 mg), perorálne, 1-4 hodiny po skončení chirurgického zákroku 1 kapsula, potom 2 kapsuly 1xdenne celkovo 10 dní. Prevencia žilového tromboembolizmu (VTE) u pacientov po elektívnej chirurgickej náhrade bedrového kĺbu: 220 mg 1xdenne (2 kapsuly po 110 mg), perorálne, 1-4 hodiny po skončení chirurgického zákroku 1 kapsula, potom 2 kapsuly 1xdenne celkovo 28-35 dní. Prevencia mozgovej príhody a systémovej embolizácie u dospelých pacientov s nevalvu-lárnou fibriláciou predsiení s jedným alebo viacerými rizikovými faktormi: 300 mg, 2xdenne jedna 150 mg kapsula, pacienti vo veku ≥ 80 rokov alebo pacienti súbežne užívajúci verapamil: 220 mg 2xdenne jedna 110 mg kapsula, perorálne, dlhodobo. Pred začiatkom liečby a počas liečby Pradaxou by sa mala stanoviť funkcia obličiek pomocou výpočtu CrCl (viď SPC). Kontraindiká-cie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, pacienti s ťažkým poškodením funkcie obličiek (CrCl < 30 ml/min), aktívne klinicky signifikantné krvácanie, lézie alebo stavy ak sa považujú za významný rizikový faktor veľkého krvácania, súbežná liečba akýmkoľvek iným antikoagulačným činiteľom, poškodenie funkcie pečene alebo ochorenie pečene s očakáva-ným vplyvom na prežitie, súbežná liečba so systémovo podávaným ketokonazolom, cyklosporínom, trakonazolom, takrolimusom

a dronedarónom, pacienti s umelými náhradami srdcových chlopní vyžadujúci antikoagulačnú liečbu. Osobitné upozornenia: Poškodenie funkcie pečene: použitie Pradaxy sa neodporúča. Riziko hemorágie: pri stavoch so zvýšeným rizikom krvácania používať s opatrnosťou, odporúča sa dôsledné klinické sledovanie, súbežné použitie tikagreloru zvyšuje riziko krvácania. Môže sa zvážiť použitie fibrinolytických liekov na liečbu náhlej cievnej mozgovej príhody. Interakcia s induktormi P-gp: znižuje koncentráciu liečiva.Chirurgický výkon a zákroky: odporúča sa dočasné prerušenie liečby. Predoperačná fáza: dočasné vysadenie lieku. Spinálna anestézia/epidurálna anestézia/lumbálna punkcia podanie lieku 2 h. po odstránení katétra. Pacienti po chirurgickom zákroku: odporúča sa dôsledné sledovanie. Infarkt myokardu: možné zvýšené relatívne riziko. Pacienti s umelou srdcovou chlopňou: použitie Pradaxy sa neodporúča. Liekové interakcie: Antikoagulanciá a antiagreganciá; klopidogrel; ASA; NSAID; LMWH; SSRI, SNRI; inhibítory P-gp: amiodarón, dronedarón, verapamil, chinidín, ketokonazol, klaritromycín a tikagrelor; induktory P-gp: rifampicín, ľubovník bodkovaný, karbamazepín, fenytoín; inhibítory proteázy: ritonavir; substráty P-gp: digoxín; žalúdočné pH: pantoprazol, ranitidin. Nežiaduce účinky: Časté: anémia, pokles hemoglobínu, epistaxa, GIT krvácanie, bolesť brucha, hnačka, dyspepsia, nauzea, abnormálna funkcia pečene/abnormálne pečeňové funkčné testy, kožné krvácanie, krvácanie do urogenitálneho traktu. Uchovávanie: uchovávať v pôvodnom obale na ochranu pred vlhkosťou. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Boehringer Ingelheim International GmbH, Nemecko. Dátum revízie textu: December 2013.Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Určené pre odbornú verejnosť. Podrobnejšie informácie sú uvedené v Súhrne charak-teristických vlastností lieku, ktorý získate na dole uvedenej adrese: Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG, Prievozská 2/A, 821 09 Bratislava, Slovenská republika, tel.: 02/58101211, fax: 02/58101277.

PD

X/0

3/20

14/1

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG, organizačná zložka,

Prievozská 2/A, 821 09 Bratislava, Slovenská republika,

tel.: 02/ 58101211, fax: 02/58101277