KA

ND

IDAT

UPPSATS

Precepting of postgraduate nursing students

in critical care -significant factors for students and preceptors

Charlott Rajkovic

Nursing 30 credits Nursing thesis, 15 credits (61-90) Spring 2013 School of Social and Health Sciences P.O. 823 S- 301 18 Halmstad

Titel Handledning av specialistsjuksköterskestudenter inom intensivvård-

faktorer av betydelse för studenter och handledare

Författare Charlott Rajkovic, Intensivvårdssjuksköterska

Sektion Sektionen för Hälsa och Samhälle

Handledare Annika Jensen, Universitetsadjunkt, Fil.mag.

Examinator Kärstin Bolse, Universitetslektor Med.dr.

Tid Vt 2013

Sidantal 14

Nyckelord handledning, intensivvård specialistsjuksköterskeutbildning, verksamhetsförlagd utbildning

Sammanfattning Att handleda specialistsjuksköterskestudenter ställer höga krav på handledaren eftersom de handleder en sjuksköterska med yrkeserfarenhet. Studenten har hamnat i ett helt nytt sammanhang och befinner sig återigen på novisstadiet. Handledningen kan utmanas på flera sätt, både positivt och negativt, i den unika intensivvårdsmiljön. Syftet var att beskriva faktorer av betydelse för studenter och handledare vid handledningen under den verksamhetsförlagda utbildningen i specialistsjuksköterskeutbildningen med inriktning intensivvård. Litteraturstudien består av 8 kvalitativa artiklar som analyserats utifrån syftet och mynnat ut i två huvudteman: handledning - faktorer av betydelse för studenterna samt handledning - faktorer av betydelse för handledarna. Resultatet visade att tidigare kunskaper och förmågor inte kunde appliceras inom intensivvården men att utmaningar och ansvar som anpassades efter förmåga fick studenten att växa. Socialisering in i teamet var betydelsefull för utvecklingen. Handledarna upplevde rollen som viktig och betydelsefull men erfor att tidsbrist och bristande stöd från teamet innebar ett hinder. Handledaren tillsammans med övriga i teamet har ett stort ansvar i att möjliggöra en gynnsam lärandemiljö. Det är viktigt med motiverade handledare som är tillgängliga för studenten och reflekterande i sitt förhållningssätt. Det magra sökresultatet i denna litteraturstudie indikerar att fortsatta studier om handledning av specialistsjuksköterskestudenter inom intensivvård behövs. En empirisk studie kunde undersöka möjligheter och hinder i handledningsprocessen. Dessutom vore det intressant att utforska hur övriga i teamet upplever handledningen av specialistsjuksköterskestudenter inom intensivvård.

Title Precepting postgraduate nursing students in critical care -significant factors for students and preceptors

Author Charlott Rajkovic, Registered nurse, critical care

Department School of Social and Health Sciences

Supervisor Annika Jensen, Lecturer, MNSc.

Examiner Kärstin Bolse, Lecturer, PhD.

Period Spring 2013

Pages

14

Key words critical care, clinical education, postgraduate nursing education, precepting

Abstract Precepting postgraduate nursing students is a high demanding task, the student is a registered nurse with her own experiences. Furthermore, the students have found themselves in a new context, again a novice nurse. The precepting can face several challenges, positive and negative, in the unique setting of the critical care unit. For that reason, the aim was to describe significant factors for students and preceptors during the clinical education of the postgraduate critical care nurse education program. This review consists of 8 qualitative articles, analyzed according to the purpose, and resulted in two main themes: significant factors for the students and significant factors for the preceptors. The findings revealed that prior knowledge and skills was not applicable in the critical care unit, but student progress was made possible by appropriate challenges and responsibilities. The socialization and to be a part of the team was important for student progress. The preceptors found their role important and meaningful, but lack of time and support could be an obstacle. To be reflective, motivated and available was important characteristics. Preceptors, and members of the team, are responsible of provide a positive learning environment. The few articles in this review indicate that further studies needs to be conducted to explore the conditions and the process of precepting postgraduate nursing students in the critical care unit. Furthermore would it be interesting to exam how the other team members experience the precepting process.

Innehållsförteckning Inledning .................................................................................................. 1 Bakgrund ................................................................................................. 1 Syfte ............................................................................................................ 4 Metod ......................................................................................................... 4 Datainsamling ............................................................................................. 4 Databearbetning .......................................................................................... 5 Resultat ..................................................................................................... 5 Handledning - faktorer av betydelse för studenterna ................................. 5 Betydelsen av att få växa med ansvar ............................................................... 5 Betydelsen av stöd och att socialiseras in i teamet ............................................. 7 Handledning - faktorer av betydelse för handledarna ................................ 8 Betydelsen av stöd och motivation ................................................................... 8 Betydelsen av tid, tålamod och eftertanke ........................................................ 9 Diskussion Metoddiskussion ........................................................................................ 10 Resultatdiskussion .................................................................................... 11 Konklusion ........................................................................................... 13 Implikation ........................................................................................... 13 Referenser Bilagor Bilaga A Sökhistorik Bilaga B1-B3 Artikelöversikt

Inledning De första intensivvårdsavdelningarna (IVA) inrättades i Sverige på 1950-talet och har sedan dess genomgått stora förändringar (Riksföreningen för anestesi och intensivvård (ANIVA) & Svensk sjuksköterskeförening (SSF), 2012). I takt med att kunskapen om olika sjukdomstillstånd och behandlingsmetoder har ökat, kan alltmer komplicerad vård och behandling tillhandahållas en allt äldre befolkning. Behovet av intensivvårdssjuksköterskans kompetens inom omvårdnad, behandling, teknik och medicin har därmed ökat (Almerud, Alapack, Fridlund & Ekebergh, 2007; ANIVA & SSF, 2012). I Sverige råder det brist på intensivvårdssjuksköterskor, vilket kommer att spela en stor roll för den fortsatta vidareutvecklingen av intensivvården (Kennergren & Molin, 2010; ANIVA & SSF, 2012; Socialstyrelsen, 2010). Den första svenska vidareutbildningen inom intensivvård startade 1966. Den har successivt utvecklats och bedrivs sedan 2007 på avancerad nivå och syftar till att förbereda studenten till den kommande professionen (SFS 1993:100; SFS 2006:1053; Socialstyrelsen, 2010; Wijk et al., 2009). För att erhålla specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot intensivvård krävs det att ha fullgjort utbildningen på 60 högskolepoäng, varav en del består av den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU). Under VFU handleds studenten av en erfaren specialistsjuksköterska och ges härmed möjlighet att utveckla kompetens och identitet i sin framtida yrkesroll (SFS 1993:100; SFS 2006:1053; Selander & Selander, 2011). Handledningens kvalitet och utformning är beroende av omständigheterna under VFU (Ekebergh, 2009). En god kvalitet på handledningen är dessutom en förutsättning för att studenten skall få möjlighet att utveckla de färdigheter och förmågor i omvårdnad som den färdigutbildade förväntas ha (Ekebergh, 2009; Lindblad Fridh, 2003). Det är betydelsefullt att handledaren bevarar ett tydligt patientperspektiv i handledningen, eftersom god omvårdnad innebär en förmåga att möta patientens behov (Ekebergh, 2009). Bakgrund Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI, 2009) definierar intensivvård enligt följande:

Intensivvård är att förebygga och behandla svikt i ett eller flera organsystem så att fortsatt liv kan bli meningsfullt ur patientens synvinkel. Med intensivvård avses övervakning, diagnostik, behandling och omvårdnad av patienter med svåra, ej sällan livshotande, sjukdomar eller skador. Vården skall bedrivas i enlighet med vetenskap, beprövad erfarenhet samt befintliga riktlinjer, där både medicinska och etiska aspekter står i förgrunden (s. 3).

Det är tillståndet, eller sjukdomens/skadans svårighetsgrad, som avgör om vård och behandling skall ges på IVA, inte diagnosen i sig. Intensivvårdspatienter är ofta kritiskt sjuka och behöver resurskrävande och komplicerad behandling (SFAI, 2009; Swinny, 2010). Det innebär att såväl den medicinska behandlingen, teknologin för monitorering som den allmänna och specifika omvårdnaden är resurskrävande, komplicerad och

1

kräver fortlöpande vidareutveckling (Gulbrandsen & Stubberud, 2009; SFAI, 2009; Swinny, 2010). Inom intensivvården riktar sig även fokus mot patientens anhöriga som ofta är närvarande och engagerade i vård och behandling (O’Connell & Landers, 2008; Almerud et al., 2008). Specialistsjuksköterska med inriktning mot intensivvård är en skyddad yrkesbeteckning sedan 2001. Detta innebär att som legitimerad sjuksköterska ha genomfört specialistutbildning och avlagt examen med inriktning mot intensivvård (ANIVA & SSF, 2012; SFS 1993:100; SFS 2006:1053). Intensivvårdssjuksköterskan arbetar till stor del proaktivt, det vill säga med att förutse och förebygga risker. Samtidigt är det nödvändigt att göra fortlöpande bedömningar och ha handlingsberedskap för oväntade situationer eftersom tillståndet hos intensivvårdspatienten snabbt kan ändra förlopp. Det är viktigt att kunna tolka symtom och information som patient och monitorering visar upp och välja strategier efter det (O’Connell & Landers, 2008; ANIVA & SSF, 2012; Swinny, 2010). Under specialistsjuksköterskeutbildningens VFU skall teori och vårdpraxis flätas samman och den studerande behöver stöd i att utveckla förmågor och färdigheter i vårdandet, den teoretiska kunskapen skall falla på plats (Ekebergh, 2009; Ranse & Grealish, 2007). Studenten skall bland annat ha visat förmåga till att på ett etiskt och vetenskapligt förankrat sätt bedöma tillstånd från alla organsystem, inklusive psykiskt tillstånd, samt själv kunna initiera och utföra medicinska åtgärder då det finns behov. Studenten skall självständigt, i samråd med patient och anhöriga, kunna upprätta en omvårdnadsplan samt utvärdera vidtagna omvårdnadsåtgärder (SFS 1993:100; SFS 2006:1053). Under VFU är handledarens roll betydelsefull och samspelet mellan handledare och student måste fungera (Clynes & Raftery, 2008; Ekebergh, 2009; Karlsson, 2011; Ranse & Grealish, 2007; Smith, Swain & Penprase, 2011). Handledning och undervisning är inte två liktydiga företeelser. En handledare behöver inte äga en högre teoretisk kunskap men skall ha förmåga att leda och stödja lärandeprocessen. Utmaningen är att möta och förstå studentens erfarenheter och sätt att lära och välja handledningsstrategier efter det (Ekebergh, 2009). Handledningen kan beskrivas som en process som går igenom olika faser (Mogensen, Ekstrand Thorell & Löfmark, 2006). Den första fasen förberedelse, innebär att för att VFU skall vara givande kräver det att handledare, student och arbetsplatsen skall vara väl förberedda. För att kunna stödja studenten i lärandeprocessen och skapa förutsättning för en lärandemiljö kräver det att handledaren är lyhörd och följsam (Mogesen et al., 2006). En god lärandemiljö förutsätter även att studenten känner sig accepterad och välkommen. Då kan fokus läggas på det egna lärandet istället för att lägga tid och energi på att bli accepterad av handledaren och övrig personal, vilket leder till ett ytligt lärande. Inför vissa särskilda moment är förhandledning nödvändigt. Då görs en genomgång av vad som skall göras och vilka observationer som är viktiga (Ekebergh, 2009; Grealish & Smale, 2011; Karlsson, 2011; Mogensen et al., 2009; Ranse & Grealish, 2007; Smith et al., 2011). Den andra fasen genomförande av handledning innebär att som handledare finnas tillsammans med studenten som stöd och för att kontrollera utförandet (Mogensen et al., 2006). Under VFU inom intensivvård vårdar studenten tillsammans med handledaren patienter med komplexa tillstånd som plötsligt kan förändras och bli livshotande. Handledaren måste alltså ha förmåga att på ett patientsäkert sätt vägleda den studerande. I takt med att studenten blir mer van kan handledaren utmana studenten att ta mer

2

ansvar. Så länge utmaningen upplevs hanterbar stimulerar det utvecklingen (Karlsson, 2011; Mogensen et al., 2009; Winkelman, Kelly & Savrin, 2012; Smith et al, 2011). Genom att samtala reflekterande i de olika vårdsituationerna kan studentens tankegångar följas. Handledaren har på så sätt möjlighet att bekräfta eller korrigera dem vilket underlättar inlärningen. Reflektion efteråt, på handling ger mer tid och utrymme eftersom det inte är beroende av att något skall utföras samtidigt. För att reflektionen skall bli givande bör handledaren ha självkännedom, förmåga att tänka kritiskt och kunna göra en sammanfattande utvärdering (Clynes & Raftery, 2008; Ekebergh, 2009; Karlsson, 2011). Den tredje fasen uppföljning, även kallad efterhandledning, går ut på att ha reflekterande samtal där student och handledare tillsammans går igenom händelser som skett (Mogesen et al., 2006). Genom att använda en dialog som är reflekterande kring den teoretiska kunskapen lyfts frågorna till vad och varför och inte bara hur. Återkoppling till studentens reflektion är nödvändig för att skapa en större beredskap för handlande när samma eller liknande situation uppstår igen (Clynes & Raftery, 2008; Mogesen et al., 2006; Ranse & Grealish, 2007). En viktig del i uppföljningen sker efter processen är avslutad och resultatet av studentens utveckling summeras och utvärderas. Tidigare har tyngdpunken under VFU av hävd lagts på sjuksköterskans funktion och arbetsuppgifter vilket leder till ett traditionellt förhållningssätt till yrkesrollen. Handledningen har inte kunnat särskiljas från det löpande vårdarbetet och har inneburit att handledare och student har inte har reflekterat och problematiserat (Mogensen et al., 2009; Wijk et al., 2009). Patricia Benner (1993) har i sin teori synliggjort den kunskap och kompetens som byggs upp fortlöpande i sjuksköterskans yrkesliv i “från novis till expert” (Benner, 1993). Nybörjaren, eller novisen, har den teoretiska kunskapen men saknar erfarenhet och praktisk färdighet. Men även en erfaren sjuksköterska som kommer till en ny miljö och saknar erfarenhet av patienterna där kan hamna på novisens prestationsnivå. Den avancerade nybörjaren har erfarit en del situationer själv. Förmåga att läsa en situation är dock fortfarande under uppbyggnad och det kan vara svårt att uppfatta situationen i sin helhet. Det är därför svårt för den avancerade nybörjaren att prioritera vad som är viktigt (ibid.). Genom att aktivt deltaga i sjuksköterskans arbete fördjupas förståelsen i den kommande yrkesrollens komplexitet. Handledningen har på så vis en stor roll i hur studenten skall utvecklas inom sin profession (Benner, 1993; Ekebergh, 2009; Ranse & Grealish, 2007). Sjuksköterskeutbildningen måste ständigt utvecklas för att kunna möta den snabba kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2005). Utbildningsreformen enligt Bolongaprocessen trädde i kraft 2007 i Sverige och innebär att högskoleutbildningar i Europa skall ha samma poängsystem, betyg och examina. För specialistsjuksköterskeutbildningarna innebär det att de bedrivs på avancerad nivå. VFU skall därför hålla samma höga krav på forskningsanknytning och kritiskt tänkande som den teoretiska delen (Wijk et al., 2009). Att handleda specialistsjuksköterskestudenter ställer höga krav på handledarna. De handleder studenter som är legitimerade sjuksköterskor med yrkeserfarenhet. Studenterna, som kanske är experter efter flera års klinisk erfarenhet, har hamnat i ett helt nytt sammanhang och befinner sig återigen på novisstadiet. Detta kräver en väl organiserad VFU, med handledning som kännetecknas av patientsäker omvårdnad samt pedagogik av god kvalitet. Det är därför betydelsefullt att skapa en samlad bild av handledningen och dess förutsättningar inom kontextet intensivvård, för att kartlägga

3

vilka faktorer som har betydelse för studenter och handledare vid handledningen under VFU. Syfte Syftet var att beskriva faktorer av betydelse för studenter och handledare vid handledning under VFU i specialistsjuksköterskeutbildningen med inriktning intensivvård. Metod Studien genomfördes som en litteraturstudie enligt Fribergs (2012) modell, vilket innebär att vetenskaplig litteratur inom ett valt område studeras och bearbetas. Datainsamling För att finna lämpliga sökord användes svenska MeSH på Karolinska institutets biblioteks hemsida (www.kib.ki.se). Studien initierades sedan med provsökningar i databaserna Cinahl och PubMed för att få en uppfattning om vad som fanns skrivet om ämnet. Relativ snart framkom att det inte fanns mycket publicerat inom området. I samråd med bibliotekarie genomfördes sökningarna därför med fritextord och boolesk söklogik. Det innebar att sökoperatorerna AND, OR, NOT användes för att bestämma vilket samband sökorden skulle ha till varandra (Friberg, 2012). För att bredda sökningen användes till exempel critical care OR intensive care eftersom båda begreppen används. Ytterligare ett sätt att bredda sökningen var att använda trunkering, då ordets grundstam avslutas med en asterix (*) exempelvis precept*- ee -ing -or -orship (Friberg, 2012). Sökorden i databaserna kombinerades på olika sätt för att få så bra täckning av området som möjligt (bilaga A). Sökorden som användes i respektive databas redovisas i tabell 1. Tabell 1. Sökordsöversikt Sökord Cinahl PubMed

handledning preceptorship, mentorship, precept*, mentor*, student supervision

preceptorship, precept*, student supervision

intensivvård critical care, intensive care critical care, intensive care

vidareutbildning postgraduate postgraduate nursing students, education, nursing, graduate

klinisk utbildning clinical education erfarenheter experiences reflektion reflection sjuksköterska registered nurse nurse, nurs* Inklusionskriterierna i sökningarna var att artiklarna skulle innehålla abstract, vara vetenskapliga samt vara skrivna på engelska. Till en början inkluderades endast artiklar som publicerats från och med 2008 men på grund av det magra sökresultatet vidgades

4

tidsspannet till publikationsår 2003 och framåt. En artikel, publicerad 2001, hittades med manuell sökning i Summon. Studier som berörde läkare eller studenter under grundutbildning till sjuksköterska exkluderades. Undantag gjordes för artiklar som berörde handledning på ett tydligt sätt. Sökningarna i Cinahl resulterade i 11 artiklar som gick vidare till urval I. De artiklar som sedan valdes bort i urval I var inte relevanta för ämnet eller var review-artiklar. Efter denna första granskning gick 5 artiklar, som svarade mot problemformulering och syfte, vidare till urval II. Sökningarna i PubMed, som genomfördes med sökorden som redovisas i tabell 1, resulterade i 6 artiklar till urval I. Fyra av dem hade framkommit i tidigare sökningar i Cinahl och 2 var nya. Även här utfördes sökningarna med sökord i fritext. De artiklar som valdes bort i urval I höll inte en tillräckligt hög vetenskaplig kvalitet eller visade sig inte vara relevanta mot syftet. Totalt kom 8 artiklar att ingå i resultatet, samtliga med kvalitativ ansats. Databearbetning Alla artiklar som ingår i resultatet granskades enligt Willman, Stoltz & Bahtsevanis bedömningsmall (2011). I denna mall görs en bedömning av kvaliteten utefter frågeställningar som berör exempelvis syfte, etik, urval, metod och giltighet. En sammanfattande bedömning avgör om kvaliteten på artikeln är hög, medel eller låg (ibid.). En artikelöversikt gjordes för att tydliggöra artiklarnas syfte, metod, resultat och slutsats (bilaga B1-B3). Fem av artiklarna höll hög vetenskaplig kvalitet och 3 höll medelhög kvalitet. Resultatartiklarna lästes igenom utifrån en induktiv ansats. För att få en ökad förståelse för artiklarna lästes de igenom flera gånger och de delar i resultaten som svarade mot syftet sammanställdes och översattes till svenska. Första steget i analysen bestod i att göra noteringar i kanten av texten som beskrev innehållet. För att tydliggöra textens olika teman användes färgkodning. Resultatet från artiklarna delades sedan upp i två huvudteman: handledning - faktorer av betydelse för studenterna samt handledning - faktorer av betydelse för handledarna. Sju av artiklarna belyste båda perspektiven. Två undergrupper i studentperspektivet kunde skönjas: betydelsen av att få växa med ansvar samt betydelsen av stöd och av att socialiseras in i teamet. I handledarperspektivet var betydelsen av stöd och motivation samt betydelsen av tid, tålamod och eftertanke de undergrupper som utmärkte sig. Då resultatet i denna litteraturstudie sammanställts lästes originalartiklarna återigen för att säkerställa analysen. Inget nytt framkom som kunde tillföras resultatet. Resultat Handledning - faktorer av betydelse för studenterna Betydelsen av att få växa med ansvar Studenterna upplevde många gånger att tidigare kunskap och erfarenheter inte var värt någonting när de inledde VFU-perioden (Endacott Scholes, Freeman & Cooper, 2003). De gick från att kanske vara den person som kollegor frågade om råd till att vara den som visste minst på avdelningen. Allt var nytt och även de enklaste moment blev svåra,

5

vilket kunde vara överväldigande. Tidigare erfarenhet från vårdavdelning kunde dock innebära en större förmåga att prioritera (O’Kane, 2011). Däremot hade de studenter som var mer oerfarna sjuksköterskor lättare att ta till sig ny kunskap och anpassade sig snabbare till den nya miljön på IVA. Det kunde förklaras med att de nyligen hade utbildat sig och befann sig i ett mer aktivt inlärningsläge (ibid.). Under VFU blev det tydligt hur mycket de behövde veta för att kunna vårda den kritiskt sjuka patienten (Farnell & Dawson, 2006). För studenten kunde det kännas som ett betydande hinder att ta sig över. Det var därför betydelsefullt med realistiska krav och hanterbara situationer som gav studenten möjlighet att växa. För svåra utmaningar eller för stort ansvar kunde hämma fortsatt utveckling (Farnell & Dawson, 2006; Lillibridge, 2007). Intensivvårdsmiljön upplevdes både som stimulerande och överväldigande med dess ständiga förändringar och snabba växlingar. Studenterna kunde känna sig ständigt utmanade (Chaboyer, Dunn, Theobald, Aitken & Perrott, 2001; Farnell & Dawson, 2006; Hunter, Spence, McKenna & Iedema, 2008; O’Kane, 2011). Det var viktigt att handledningen anpassades för varje enskild student med tanke på varierande bakgrunder och erfarenheter (Chaboyer et al., 2001; Endacott et al., 2003; Farnell & Dawson, 2006; Lillibridge, 2007). Vilken typ av patienter som vårdades samt hur högteknologisk miljön var varierade mellan olika IVA beroende på specialitet (Endacott et al., 2003). Om studenten till exempel inte fick ansvara för några ventilatorbehandlade patienter under VFU-perioden kunde det upplevas som ett hinder för utveckling av kompetens (ibid.). Till en början kunde det upplevas skrämmande att vårda kritiskt sjuka patienter men med erfarenhet växte ansvaret och med det självförtroendet (Farnell & Dawson, 2006). Att tro på sig själv var nära förknippat med klinisk förmåga. Studenten utvecklades genom anpassat ansvar vilket innebar att handledaren hade en viktig roll när de valde ut lämpliga patienter att vårda (Farnell & Dawson, 2006; Lillibridge, 2007). Studenten kunde initialt tillsammans med sin handledare vårda en enklare intensivvårdspatient. När de fokuserade på endast en patient främjades möjligheterna att lära genom att det blev mer överskådligt och greppbart. De lärde sig från grunden med att exempelvis lyssna på lungor och hantera okomplicerad medicinskteknisk utrustning (Carlsson, Pilhammar & Wann-Hansson, 2010; Hunter et al., 2008; Lillibridge, 2007). Studenterna hade mycket att lära även av vardagliga, rutinmässiga händelser, bara de betraktade dem på ett kritiskt och analyserande sätt (Endacott et al., 2003). Till en början kunde det vara svårt att interagera med patient och anhöriga eftersom fokus lades på att lära sig det rent omvårdnadstekniska (O’Kane, 2011). När praktiska moment skedde mer automatiserat var det lättare att ta in och analysera sin omgivning. Efter hand vårdade studenten tillsammans med handledaren patienter med allt mer komplexa tillstånd (Chaboyer et al., 2001). Handledaren kände av när det var dags att ta en mer tillbakadragen roll och gav studenterna gradvis större ansvar att arbeta självständigt (Carlsson et al., 2010). För att självständighet skulle vara möjlig var det viktigt att studenten kunde hantera den utrustning som användes på ett säkert och ansvarsfullt sätt. Om möjligheten fanns att lära sig apparatur på patientfri tid underlättade det eftersom det inte fanns någon risk för patientskada (Chaboyer et al., 2001). Förutom de rent patientrelaterade utmaningarna gällde det att de lärde sig planera sitt arbete i förhållande till sina kollegor med tanke på rastavlösningar och rapporteringstider (O’Kane, 2011). För att ges möjlighet att stanna upp, förstå och på så sätt ta till sig kunskap var det viktigt att stanna upp och avsätta till att reflektera kring akuta eller kritiska situationer (Chaboyer et al., 2001; Endacott et al., 2003; Hansen et al., 2011). Det var även betydelsefullt att stå med sin handledare och diskutera och resonera vid patientsängen, för att kunna koppla samman de teoretiska kunskaperna med de praktiska (Hansen, Gundesen & Björnå, 2011; Hunter et al., 2008).

6

Gavs inte möjlighet att ställa frågor samt att diskutera och reflektera kunde det hindra inlärningen (Hansen et al., 2011). Betydelsen av stöd och av att socialiseras in i teamet För studenternas utveckling var det avgörande att behovet av stöd och socialisering tillgodoseddes och att de fick möjlighet att känna sig som en del i teamet runt patienten (Carlsson et al., 2010; Chaboyer et al., 2001; Endacott et al., 2003; Farnell & Dawson, 2006; Hansen et al., 2011; Hunter et al., 2008; Lillibridge, 2007; O’Kane, 2011). Relationen mellan handledare och student var självklart viktig (Carlsson et al., 2010; Farnell & Dawson, 2006). Det var betydelsefullt för studenten att ha en handledare som kände dem och deras utveckling. Handledaren skulle vara tillgänglig, inge förtroende och vara ett nära stöd för studenten. Det gjorde att studenten kunde vara mer aktiv i praktiska situationer och möjliggjorde att de kunde ta till sig kunskap på ett effektivare sätt (Carlsson et al., 2010; Farnell & Dawson, 2006; Hansen et al., 2011). Ett tydligt handledarskap gav ett bra stöd till studenten. Om det av olika anledningar inte fungerande, till exempel om för många handledare var inblandade eller om studenten upplevde ett bristande stöd, kunde det hindra utvecklingen och socialiseringen på avdelningen. Det kunde i sin tur leda till stress och utbrändhet (Chaboyer et al., 2001; Farnell & Dawson, 2006). Förutom handledaren fann studenten stöd i andra personer som ingick i vårdteamet, det vill säga andra sjuksköterskor, undersköterskor och läkare (Chaboyer et al., 2001; Farnell & Dawson, 2006; Hansen et al., 2011; Lillibridge, 2007; O’Kane, 2011). Det var viktigt att studenten kände sig sedd av övriga teamet (Carlsson et al., 2010; Chaboyer et al., 2001; Endacott et al., 2003; Farnell & Dawson, 2006). Om rondande läkare exempelvis vände sig med frågor som rörde patienten till studenten istället för till handledaren bidrog det till ett givande läroklimat. Om övrig personal inte bekräftade studenten skedde det motsatta, studenten hämmades i sin självständighet och hade svårt att utvecklas kliniskt (Carlsson et al., 2010). Om studenten upplevde stöd från handledare och övriga medlemmar i teamet resulterade det i att de i sin tur kunde erbjuda stöd till andra studenter. Det var dock inte alltid enbart positivt att vara flera studenter samtidigt, då det kunde upplevas jobbigt att jämföras med varandra (Farnell & Dawson, 2006; Hansen et al., 2011). När VFU gjordes på den egna arbetsplatsen innebar det en fördel i och med att lokaler och övrig personal var välbekanta (Endacott et al., 2003). Den viktiga socialiseringen in i teamet var redan avklarad. Däremot kunde det vara svårt att särskilja studentrollen från rollen som anställd. Det fanns risk att studenten utnyttjades som arbetskraft vid luckor i bemanningen (ibid.). Den kultur som fanns på avdelningen påverkade hur lätt socialiseringen gick och hur resten av teamet bemötte studenten. Bemötandet kunde färga hur hela VFU-perioden upplevdes (Endacott et al., 2003; Farnell & Dawson, 2006). Socialiseringen innebar även att de anpassade sig till kulturen på avdelningen och hade förmåga att använda samma språk. Detta var viktigt för självförtroendet som i sin tur var nära förknippat med klinisk färdighet (Farnell & Dawson, 2006). Handledning - faktorer av betydelse för handledarna Betydelsen av stöd och motivation Stödet från kollegor och arbetsledning var avgörande för hur betungande handledarrollen upplevdes (Carlsson et al., 2010; Farnell & Dawson, 2006; Hansen et al., 2011; Hunter et al., 2008; Lillibridge, 2007; O’Kane, 2011). Handledningen upplevdes som viktig men patienten och patientens behov kom alltid i första hand

7

(Carlsson et al., 2010). I tillägg till ordinarie arbetsuppgifter upplevdes ibland handledning som ytterligare en uppgift som lades på dem. I och med det extraarbete det innebar ville inte alla sjuksköterskor handleda hela tiden. Sjuksköterskor som inte brukade handleda upplevdes inte ha full förståelse för vad det innebar, vilket resulterade i en känsla av bristande stöd. Bristande stöd innebar i sin tur ett hinder för hur handledarna kunde fungera i sin roll (Carlsson et al., 2010; Farnell & Dawson, 2006; Hansen et al., 2011). För att avlasta handledarna kunde ansvaret för en student delas upp på två handledare (Carlsson et al., 2010; Hansen et al., 2011). En oerfaren handledare kunde då dessutom få stöd av en mer rutinerad kollega. En annan fördel var att det blev möjligt med en mer nyanserad och rättvis bedömning av studenten. Kontinuiteten var viktig, men detta sätt gjorde det möjligt för studenten att lära sig studenterna från fler än en person (Hansen et al., 2011). Andra yrkeskategorier i teamet, utöver handledare, bar också ett stort ansvar för att VFU skulle bli en positiv upplevelse för studenten (Carlsson et al., 2010; Hansen et al., 2011; Lillibridge, 2007). Det var viktigt att handledare fanns tillhands och var ett stöd för studenten. Men det var även viktigt att handledaren kunde lita på sin student, vilket innebar att det handlade om en ömsesidig tillit. Handledaren avgjorde nämligen när det var dags att ta ett steg tillbaka och låta studenten bli mer självständig (Carlsson et al., 2010; Hunter et al., 2008). Hur nära handledare och student arbetade var beroende på hur avdelningen var uppbyggd. Centralövervakningen av patienterna gjorde det möjligt för handledaren att ha en indirekt översyn av studenten, även om de inte befann sig precis bredvid (Endacott et al., 2003). Sättet handledningen skedde på färgades av den egna studenterfarenheten och ingen handledde på samma sätt (Carlsson et al., 2010). Genom att handledaren tänkte högt samtidigt som praktiska moment utfördes kunde den tysta kunskapen lyftas fram. Det samma gällde studenterna, genom att de uttryckte vad de tänkte och planerade kunde deras tankegångar följas. För att handledaren skulle ha en möjlighet att utvecklas i sin roll var det viktigt med feedback från studenterna (ibid.). Handledare var ofta stolta över rollen och upplevde den som betydelsefull. De fostrade en framtida kollega och fyllde en viktig funktion för framtida rekryteringar. Detta var faktorer som kunde motivera till att handleda fortlöpande (Carlsson et al., 2010; Hansen et al., 2011;Lillibridge, 2007). Studenters utveckling under praktiken gav motivation och inspiration att fortsätta handleda. Deras roll gjorde dem nyfikna och reflekterande och ofta såg de på sitt arbete med ny energi (Lillibridge, 2007). För att skapa så gynnsamma förutsättningar som möjligt var det viktigt att handledaren var förberedd och motiverad till att handleda. Dessutom upplevdes det positivt med information om studenten före VFU-start eftersom det innebar att handledaren kunde förbereda sig och bilda sig en uppfattning av studenten (Carlsson et al., 2010; Farnell & Dawson, 2006). Då de lärde studenten att vårda patienten med ett holistiskt synsätt innebar det att även de såg patienterna med nya ögon (Lillibridge, 2007). Handledaren kunde även lära av sin student vilket innebar att det handlade om ett ömsesidigt lärande. Eftersom handledare och student gemensamt sökte eller utbytte kunskap innebar det att handledaren dessutom växte tillsammans med studenten (Lillibridge, 2007). Betydelsen av tid, tålamod och eftertanke Tidsbristen kunde vara ett stort hinder under handledningen. Det var av yttersta vikt att kollegorna var införstådda i att handledning var en uppgift som tog tid (Carlsson et al., 2010; Hansen et al., 2011). Allt tog längre tid (Hansen et al., 2011; Lillibridge, 2007)! Arbetstempot blev

8

långsammare i och med att praktiska moment skulle förklaras. När det var hög belastning kunde det vara svårt att hinna med att förklara på ett pedagogiskt sätt, handledaren upplevde att de bara ville få saker och ting gjorda. Studenten behövde tid och möjlighet till att träna upp sin kliniska förmåga men det var inte alltid lägligt att sakta ner tempot för att ge utrymme för studenten att själv utföra praktiska moment. Handledarna kunde uppleva att de inte räckte till och att de brast i förmågan att visa tålamod (Carlsson et al., 2010; Endacott et al., 2003; Lillibridge, 2007). Mer tid till förberedelse och efterhandledning var önskvärd (Hansen et al., 2011). Det krävdes även ork att hela tiden prata och förklara alla moment som genomfördes (Lillibridge, 2007). Handledaren kunde tydliggöra för studenten genom att verbalisera hur de själva tänkte, planerade dagen och hur de tänkte rent organisatoriskt. På så vis gavs studenten möjlighet att få en bild av sjuksköterskans verklighet (ibid.). Ibland kunde en handledningssituation behöva avbrytas av olika anledningar, exempelvis för att ronda med läkare (Carlsson et al., 2010). Handledaren kunde dessutom hamna i komplexa handledningssituationer (Hunter et al., 2008). Om de exempelvis hade förklarat hur ett tillstånd skulle hanteras men sedan fick en kontraorder från läkare kunde handledarens kunskap undermineras (ibid.). Förr var det mer variation i beläggning och vårdtyngd på IVA (Endacott et al., 2003). Lugnare perioder kunde användas till att gå igenom exempelvis medicinskteknisk apparatur avskilt och på ett strukturerat sätt. Med mer jämn hög belastning, kunde det vara svårt att hinna med genomgång av apparatur på patientfri tid (ibid.). För att inte lära ut på ett slentrianmässigt sätt var det viktigt med en analyserande och reflekterande handledning (Endacott et al., 2003; Farnell & Dawson, 2006; Hansen et al., 2011). Handledaren skulle även vara flexibel och ha kapacitet att hantera oväntade situationer på ett säkert sätt. Det var viktigt försöka släppa fram studenten i sådana situationer eftersom de var lärorika och gav erfarenhet (Hunter et al., 2008; Lillibridge, 2007). Studenten ställde ofta höga krav på sig själv och kunde bli både arg och frustrerad när utvecklingen inte gick så snabbt de själva ville (Farnell & Dawson, 2006). De jämförde sig med erfarna intensivvårdssjuksköterskor och insåg att det fanns mycket kvar att lära. Handledare kunde hjälpa dem att komma vidare genom att det tittade i backspegeln och visade hur långt de faktiskt kommit (ibid.). Reflektion som skedde på ett strukturerat sätt var viktig ur både handledarens och studentens synvinkel (Chaboyer et al., 2001; Endacott et al., 2003; Farnell & Dawson, 2006; Hansen et al., 2011). Att handledaren hade förmåga att bemöta och hantera de känslor som kunde uppstå i en reflektionssituation var betydelsefullt (Endacott et al., 2003). Studenten kunde uppleva situationer som var svåra att hantera känslomässigt, vilket kunde få dem att känna sig utsatta och sårbara. Utbildning i studenthandledning och reflektion kunde förbereda handledaren till viss del. Reflektionen tydliggjorde även för handledaren om hur studenten hade uppfattat en viss situation, det fanns då möjlighet att korrigera eventuella missuppfattningar. Handledarens förmåga att ge konstruktiv kritik var avgörande för studentens fortsatta utveckling (Endacott et al., 2003; Lillibridge, 2007). Diskussion Metoddiskussion Sökningar genomfördes utifrån problemformulering och syfte i databaserna Cinahl och PubMed. Databaserna valdes eftersom de har en genuin täckning av tidskrifter i ämnet omvårdnad. De flesta artiklarna hittades i Cinahl, fyra av dem återkom senare i sökningarna i PubMed. Initialt gjordes sökningar med ämnesord, thesaurus, men på

9

grund av ringa resultat inleddes sökningar med fritextord. Det stod ganska snart klart att det inte fanns mycket skrivet om handledning av specialistsjuksköterskestudenter inom intensivvård, vilket kan vara en svaghet i litteraturstudien. Sökordet för handledning var preceptorship men även mentorship och student supervision användes för att vidga resultatet. Samtliga begrepp ansågs relevanta mot syftet. Sökordet intensivvård ingick i de flesta sökningarna. Det var intressant att notera hur antalet träffar minskade från tusentals till några fåtal när ordet intensivvård lades till exempelvis sökordet handledning. Då sökordet intensivvård inte användes begränsades sökningarna med advanced nursing practice för att snäva in området till avancerad omvårdnad. Detta kan ha bidragit till att relevanta artiklar inte kommit med i sökresultatet vilket är en nackdel. Att resultatartiklarna är kvalitativa anses som en styrka eftersom syftet med studien var att beskriva faktorer av betydelse för studenter och handledare under VFU, vilket kommer fram på ett nyanserat sätt i kvalitativa studier. Anledningen till det begränsade sökresultatet kan vara att utbildninssystemet och vägen till att bli intensivvårdssjuksköterska ser annorlunda ut internationellt sett. Hälften av artiklarna är från England där grundutbildade sjuksköterskor kan anställas på IVA och skolas in parallellt med att kompletterande teoretiska kurser läses. Även om förhållandena inte helt överensstämmer med hur det ser ut i Sverige och därmed inte är helt jämförbara, berör de trots allt handledning inom intensivvård. Dessutom rör de legitimerade sjuksköterskor som introduceras i intensivvårdsmiljön vilket kändes applicerbart med tanke på problemformulering och syfte. Övriga artiklar är från Australien, Sverige och Norge. Den svenska artikeln, skriven av Carlsson, Pilhammar och Wann-Hansson (2010), berör handledning av studenter i grundutbildningen till sjuksköterska. Den valdes trots det att ingå i resultatet eftersom den dels beskriver handledning på ett tydligt sätt och dels för att den återkom i två separata sökningar. Dessutom kommer de fram till liknande resultat som forskarna i de andra resultatartiklarna som ingår i litteraturstudien. Det gör att deras resultat kan överföras till handledning i ett intensivvårdssammanhang. En artikel togs fram med manuell sökning eftersom den refereras till i litteratur och artiklar som ingår i både bakgrund och resultat. Trots att den är äldre än tio år valdes den att ingå i litteraturstudien eftersom den svarade bra mot problemformulering och syfte. Tre av artiklarna är äldre än 10 år vilket kan vara en nackdel. Däremot framkommer ungefär samma upplevelser som i de nyare artiklarna vilket faktiskt stärker deras resultat. I 7 av de 8 artiklarna hade författarna sökt etiskt tillstånd för studien. Det kändes betydelsefullt att veta att informanterna och material i studierna har hanterats på ett korrekt och hänsynsfullt sätt. Att den artikel som inte redovisat något etiskt resonemang ändå inkluderades kan innebära en svaghet, men eftersom den i övrigt höll en god vetenskaplig kvalitet kom den att ingå i litteraturstudien. Efter att ha läst igenom artiklarna ett flertal gånger sammanfattades och översattes det i resultaten som svarade mot syftet i ett separat dokument, vilket gjorde texterna mer översiktliga och lättarbetade för analysen. Efter att litteraturstudiens resultat sammanställts lästes originalartiklarna igen utan att något nytt framkom. Detta tyder på att mättnad uppnåtts i analysen. Det föreligger dock en viss risk i att analysen blivit enkelriktad eftersom artiklarna endast har bearbetats av en person.

10

Resultatdiskussion Vikten av att socialiseras in i vårdteamet var en tungt vägande faktor i resultatet. Det var en förutsättning för att studenten skulle kunna vara delaktig och ha möjlighet att utveckla klinisk färdighet (Carlsson et al., 2010; Chaboyer et al., 2001; Endacott et al., 2003; Farnell & Dawson, 2006; Hunter et al., 2008; Lillibridge, 2007). Socialiseringens betydelse är något som framkommer i flera andra studier och kan alltså betraktas som en nödvändighet för en gynnsam utveckling (Duvall, 2009; Elmers, 2010; Graham, Hall & Sigurdson, 2008; Lindblad Fridh, 2003; Murphy, 2008; Ranse & Grealish, 2007; Saghafi, Hardy & Hillege, 2012; Zilembo & Monterosso, 2008). Handledaren fyller en viktig funktion genom att stötta studenten och underlätta socialiseringen. Det kan innebära rent praktiskt att studenten inbjuds i samtal i fikarummet eller i patientrelaterade diskussioner under ronden (Ranse & Grealish, 2007). Relationen mellan student och handledare men även relationen mellan student och övriga i teamet behöver vara av en tillåtande karaktär för att samarbetet skall fungera (Elmers, 2010; Karlsson, 2011; Reddish & Kaplan, 2007). Då studenten känner sig accepterad och välkommen ger det mer utrymme att deltaga aktivt i vården av patienten och på så sätt främjas möjligheterna att ta till sig ny kunskap. Genom att vårda patienter med undersköterskor, diskutera omvårdnadsproblem med sjuksköterskor samt medicinsk behandling med läkare inhämtas olika vinklingar av den komplexa vården av IVA-patienten (Karlsson, 2011; Lindblad Fridh, 2003). Detta tydliggör det faktum att studenter söker kunskap på olika sätt under VFU. Samtidigt fyller det flera viktiga funktioner, genom att kunna interagera med teamet blir student sedd och blir tagen på allvar i sin läranderoll (Carlsson, 2013; European federation of Critical Care Nursing association, (EfCCNa) 2004; Lindblad Fridh, 2003; Reddish & Kaplan, 2007; Saghafi et al., 2012). Att som student själv få ansvara för patienten med handledaren tillgänglig som bollplank ansågs som både skrämmande och positivt (Carlsson et al., 2010; Endacott et al., 2003; Farnell & Dawson, 2006). Det viktiga samarbetet med de övriga i vårdteamet kan därmed praktiseras på ett naturligt sätt samtidigt som studentens självständighet främjas. Detta kräver att studenten äger förmågan att hantera flera saker samtidigt och att prioritera och planera efter de förutsättningar som finns (Elmers, 2010; Reddish & Kaplan, 2007). Studentens lärande kan dock aldrig komma före patientsäkerheten (Murphy, 2008). En handledningssituation kan därför komma att avbrytas om patientens tillstånd försämras på ett sätt som övergår studentens förmåga. Att handledaren är tillgänglig även när studenten börjar bli mer självständig är betydelsefullt. Det måste kännas tillåtet att återkomma upprepade gånger till handledaren med sina frågor utan att bli negativt bemött (Reddish & Kaplan, 2007; Shakespeare & Webb, 2008). Att både handledare och studenter behövde stöd i olika form framkom tydligt i resultatet (Carlsson et al., 2010; Chaboyer et al., 2001; Endacott et al., 2001; Farnell & Dawson, 2006; Hansen et al., 2011; Hunter et al., 2008; Lillibridge, 2007; O’Kane, 2011) Att handledarna hade behov av stöd från arbetsledning och kollegor var tydligt men i senare studier framkommer även att stödet från andra handledare är betydelsefullt (Borch, Athlin, Hov & Sörensen Duppils, 2013; Kalischuk, Vandenberg & Awosoga, 2013; Sundin Andersson, Danielsson, Hov & Athlin, 2013). En form av stöd kan vara att sitta ner och diskutera handledningssituationer tillsammans, vilket bland annat kan bidraga till en förbättrad pedagogisk förmåga. Grupphandledning kan även tillföra en förbättrad självkännedom och en ökad medvetenhet om handledarrollen, vilket påverkar handledningen på ett positivt sätt (Borch, et al., 2013; Sundin Andersson et al., 2013). För att studenten skall stödjas och främjas i sitt lärande var det viktigt med handledarkontinuitet (Farnell & Dawson, 2006; Hansen et al., 2011) vilket bekräftas av

11

Pront, Kelton, Munt & Hutton (2013). Risken är annars att studenten måste börja om varje gång de går med en ny handledare vilket kan innebära ett betydande hinder. Studenter som har lätt för att knyta nya kontakter och som är medvetna som sitt eget kunskapsbehov kanske inte påverkas negativt av att gå med flera handledare. De kan äga förmågan att plocka guldkornen från varje handledare och sätta ihop det till något som för dem vidare i sitt lärande. För att ytterligare skapa gynnsamma förutsättningar och möjlighet till stöd kan handledarna avlastas, till exempel genom att de ansvarar för färre patienter. Detta ger mer tid till att förklara, diskutera och låta studenten genomföra moment (Omansky, 2010; Pront et al., 2013). Detta var något som också framkom i resultatet, vilket innebär att det är en faktor som bidrar till att främja stödet för både handledare och studenter. Däremot påvisade Kalischuk et al. (2013) att merparten av handledarna i deras studie ansåg att de hade en lämplig arbetsbörda under tiden de handledde. Endast 27 % upplevde att handledningen innebar otillräcklig tid för omvårdnaden av patienterna (ibid.). Tidigare kunskap var inte applicerbar på IVA (Farnell & Dawson, 2006). Detta är inget nytt fenomen utan är väl beskrivet (Benner, 1993; Lindblad Fridh, 2003). Känslan av att tidigare kunskap till en början nollställs ligger nog både i skillnader i miljön jämfört med miljön på en vårdavdelning samt att patienterna är så komplext sjuka och har små marginaler för felbehandlingar. Att en del studenter till en början upplevde det skrämmande att vårda intensivvårdspatienten (Farnell & Dawson, 2006; Lillibridge, 2007) kan grunda sig i rädsla för att orsaka patienten skada. Denna rädsla förekommer hos studenten och kan hämma inlärning och aktivt deltagande i omvårdnaden (Lindblad Fridh, 2003; Reddish & Kaplan, 2007). Handledarna bedömde och utvärderade kontinuerligt hur studenten klarade av att hantera olika situationer vilket studien av Carlsson et al. (2010) visade. Förutom denna bedömning och utvärdering är det även av betydelse att reevaluera, det vill säga omvärdera, och kanske välja andra strategier (Carlsson, 2013). Reevalueringen framkom varken bakgrund eller resultat och är kanske en del i handledningen som sker på ett mer eller mindre omedvetet plan hos handledarna. Tidsbrist var ett påtagligt hinder under handledning ur handledarsynpunkt (Carlsson et al., 2010; Chaboyer et al., 2001; Endacott et al., 2003; Hansen et al., 2011). Handledning utförs utöver de vanliga arbetsuppgifterna och kan innebära att det upplevs som ytterligare en uppgift som skall utföras, vilket även framkommer i andra studier (Hurley & Snowden, 2008; Kalischuk et al., 2013; Shakespeare & Webb, 2008). Detta gör att det till viss del kan kopplas samman med stöd och avlastning. Ju mer handledaren har att göra desto mindre tid kan ägnas åt att förklara för studenten (Kalischuk et al., 2013; Pront et al., 2013) Det kan vara värt att notera att i studien av Kalischuk et al. (2013) upplevde endast ett fåtal handledare att de hade otillräcklig tid för omvårdnad av patienterna. Samma studie visar dock att när arbetsbördan var hög fanns mindre tid till studenterna (ibid.). Det kan alltså vara svårt att som handledare hinna tillgodose studenternas behov eftersom patienten och patientsäkerheten alltid kommer i första hand (Carlsson et al., 2010; Murphy 2008). Upplevelse av tidsbrist kan leda till bristande motivation att handleda vilket i sin tur kan det leda till ett oengagerat bemötande av studenten. Om handledaren känns frånvarande och oengagerad hindrar det studenten att ställa frågor och diskutera. Det skulle innebära ett påtagligt hinder för lärandet under VFU. Handledaren bör äga en klinisk kompetens, vara tillgänglig och kunna stödja och motivera studenten (Murphy, 2008; Shakespeare & Webb, 2008; Zilembo & Monterosso, 2008). Även om det är hög belastning och mycket att göra måste handledaren vara närvarande, även mentalt! På så sätt ges studenten möjlighet att

12

utveckla färdighet i såväl den allmänna som den specifika omvårdaden av intensivvårdspatienten. Sedan är det bara att konstatera: tiden är konstant och vi kan inte skapa mer tid. Vi måste därför välja vad vi gör med tiden vi har till förfogande! Genom att handledaren ansvarar för färre antal patienter möjliggör det att både handledning och omvårdnad kan utföras med god kvalitet inom befintlig tidsram. Konklusion Studenten, som initialt befann sig i ett nytt sammanhang, hade till en början svårt att applicera sina tidigare kunskaper och färdigheter. Hanterbara utmaningar och anpassat ansvar gjorde att de kunde utveckla sina kliniska förmågor. Då studenten tilläts vara en aktiv medlem i teamet runt patienten gavs möjlighet till att utveckla förmåga att prioritera och planera på ett självständigt sätt. En tillåtande miljö innebar att den viktiga socialiseringen skedde på ett naturligt sätt och att studenten tilläts vara i sin läranderoll. Handledarna var stolta över sin roll och upplevde den betydelsefull. Att erfara studentens utveckling och att handledning upplevdes som kompetenshöjande bidrog till att motivera handledarna. Behovet av stöd från arbetsledningen och övriga medlemmar i teamet var avgörande för hur betungande rollen skulle upplevas. Tidsbrist eller bristande stöd innebar ett hinder för hur de fungerade i sin roll. Då handledarna var för tungt belastade med sina ordinarie arbetsuppgifter prioriterades omvårdnaden av patienterna, vilket innebar att studentens behov inte alltid kunde tillgodoses. Implikation För att göra villkoren under VFU så gynnsamma som möjligt är det viktigt att handledarna är engagerade och positiva till att handleda. De behöver stöd från arbetsledningen och möjlighet att utvecklas i sitt handledarskap. Ett sätt att främja både professionell och personlig utveckling är utbildning i studenthandledning, vilket kommer studenterna till godo. Det magra sökresultatet indikerar att forskning om handledningsprocessen behövs för att identifiera och beskriva dess möjligheter och hinder i ett intensivvårdskontext. Detta är särskilt viktigt eftersom det inte finns mycket publicerat från svenska förhållanden och vårt utbildningssystem ser annorlunda ut i jämförelse med andra delar av världen. Med tanke på hur viktigt socialisering och teamarbete var för studentens utveckling vore det dessutom intressant att utforska hur övriga teammedlemmar upplever handledning av specialistsjuksköterskestudenter på IVA.

13

Referenser Almerud,S., Alapack, R.J., Fridlund,B., & Ekebergh,M. (2008). Caught in a artificial split: a phenomenological study of being a caregiver in the technologically intensive environment. Intensive and Critical Care Nursing, 24, 130-136. doi:10.1016/j.iccn.2007.08.003 Benner,P. (1993) Från novis till expert - mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur. Borch,E., Athlin,E., Hov,R., & Sörensen Duppils,G. (2013). Group supervision to strengthen nurses in their preceptor role in the bachelor nursing education - perceptions before and after participation. Nurse Education in Practice, 13, 101-105. doi:10.1016/j.nepr.2012.07.009 Carlsson,E. (2013). Precepting and symbolic interactionism - a theoretical look at preceptorship during clinical practice. Journal of Advanced Nursing, 69 (2), 457-464. doi:10.111/j.1365-2648.2012.06047 *Carlsson,E., Pilhammar,E., & Wann-Hansson,C. (2010). Time to precept: supportive and limiting conditions for precepting nurses. Journal of Advanced Nursing, 66 (2), 432-441. doi:10.1117j.1365-2648.2009.05174.x *Chaboyer,W., Dunn,S.V., Theobald,K., Aitken,L., & Perrott,J. (2001). Critical care education: an examination of students’ perspectives. Nurse Education Today, 21, 526-533. doi: 10.1054/nedt.2001.0586 Clynes,MP., & Raftery,S. (2008). Feedback: an essential element of student learning in clinical practice. Nurse Education in Practice, 8, 405-411. doi:10.1016/j.nepr.2008.02.003 Duffy,A. (2009). Guiding students though reflective practice - the preceptors experiences. A qualitative descriptive study. Nurse Education in Practice, 9, 166-175. doi:10.1016/j.nepr.2008.07.002 Duvall,J. (2009). From novice to advanced beginner. The critical care internship. Journal for Nurses in Staff Development, 25 (1), 25-27. doi:10.1097/NND.0b013e31819b4fc EfCCNa - European federation of Critical Care Nursing associations. (2004). Position statement on post-registration Critical Care education within Europe. EfCCNa. Ekebergh,M. (2009). Att lära sig vårda - med stöd av handledning. Lund: Studentlitteratur. Elmers,C.R. (2010). The role of the preceptor and nurse leader in developing intensive care unit competency. Critical Care Nursing Quarterly, 33 (1), 10-18. doi:10.1097/CNQ.0b013e3181c8e0a9

*Endacott,R., Scholes,J., Freeman,M., & Cooper,S. (2003). The reality of clinical learning in critical care settings: a practitioner: student gap? Journal of Clinical Nursing, 12, 778-785. doi:10.1046/j.1365-2702.2003.00785.x *Farnell,S., & Dawson,D. (2006). “It’s not like the wards”. Experiences of nurses new to critical care: a qualitative study. International Journal of Nursing Studies, 43, 319-331. doi:10.1016/j.ijnurstu.2005.04.007 Friberg,F. (red) (2012). Dags för uppsats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur. Graham,P., Hall,P., & Sigurdson,S. (2008). ICU survival guide: a nurse manager, preceptor, and novice explore what it takes to cut it in critical care. Nursing Management, 39 (1), 41-46. Grealish,L., & Smale,L.A. (2011). Theory before practice: implicit assumptions about clinical nursing education in Australia as revealed though a shared critical reflection. Contemporary Nurse, 39 (1), 51-64. doi:10.5172/conu.2011.39.1.51 Gulbrandsen,T., Stubberud,D-G. (2009). Intensivvård. Avancerad vård och behandling. Lund: Studentlitteratur. *Hansen,B.S., Gundesen,E.M., & Björnå,G.B. (2011). Improving student supervision in a Norwegian intensive care unit: a qualitative study. Nursing and Health Sciences, 13, 255-261. doi: 10.111/j.1442-2018.2011.00609.x *Hunter,C.L., Spencer,K., McKenna,K., & Iedema,R. (2008). Learning how we learn: an ethnographic study in a neonatal intensive care unit. Journal of Advances Nursing, 62 (6), 657-664. doi:10.1111/j.1365-2648.2008.04632.x Hurley,C., & Snowden,S. (2008). Mentoring in times of change. Nursing in Critical Care,13 (5), 269-275. doi:10.1111/j.1478-5153.2008.00293 Kalischuk,R.G., Vandenberg,H., Awosoga,O. (2013). Nursing preceptors speak out: an empirical study. Journal of Professional Nursing, 29 (1), 30-38. doi:10.1016/j.profnurs.2012.04.008 Karlsson,J. (2011). Att erfara lärande - En pilotstudie om hur specialistsjuksköterske- studenter med inriktning mot intensivvård erfar det egna lärandet under verksamhets förlagd utbildning (Magisteruppsats). Göteborg: Sahlgrenska Akademin. Karolinska institutet. Universitetsbiblioteket. Hämtad 2013-03-01, från http://www.kib.ki.se Kennergren,C., Molin,E. (2010). The shortage of specialist nurses in Sweden (kandidatuppsats). Stockholm: Handelshögskolan. *Lillibridge,J. (2007). Using clinical nurses as preceptors to teach leadership and management to senior nursing students: a qualitative descriptive study. Nurse Education in Practice, 7, 44-52. doi:10.1016/j.nepr.2006.03.005

Lindblad Fridh,M. (2003). Från allmänsjuksköterska till specialistsjuksköterska inom intensivvård. En studie av erfarenheter från specialistutbildningen och från den första yrkesverksamma tiden inom intensivvården (Doktorsavhandling). Göteborg: Acta Universitatis Gothoburgensis. Mogensen,E., Ekstrand Thorell,I., & Löfmark,A. (2006). Klinisk utbildning i högskolan -perspektiv och utveckling. Lund: Studentlitteratur. Murphy,B.E. (2008). Positive precepting: preparation can reduce the stress. Medsurg Nursing, 17 (3), 183-188. Omansky,GL. (2010). Staff nurses’ experiences as preceptors and mentors: an integrative review. Journal of Nursing Management, 18, 697-703. doi:10.1111/j.1365-2834.2010.01145 O’Connell,E., & Landers,M. (2008). The importance of critical care nurses’ caring behaviors as perceived by nurses and relatives. Intensive and Critical Care Nursing, 24, 349-358. doi:10.1067/mhl.2002.119835 *O’Kane,C. (2011). Newly qualified nurses experiences in the intensive care unit. Nursing in Critical Care, 17 (1), 44-51. doi:10.1111/j.1478-5153.2011.00473.x Pront,L., Kelton,M.,Munt,R., & Hutton,A. (2013). Living and learning in a rural environment: A nursing student perspective. Nurse Education Today, 33, 281-285. doi:10.1016/j.nedt.2012.05.026 Ranse,K., & Grealish,L. (2007). Nursing student’s perspective of learning in the Dedicated Education Unit. Journal of Advanced Nursing, 58 (2), 171-179. doi:10.1111/j.1365-2648.2007.04220.x Reddish,M.V., & Kaplan,L.J. (2007). When are new graduate nurses competent in the intensive care unit? Critical Care Nursing Quarterly, 30 (3), 199-205. Riksföreningen för anestesi och intensivvård (ANIVA) & svensk sjuksköterskeförening (SSF). (2012). Kompetensbeskrivning. Legitimerad sjuksköterska med Specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot intensivvård. ANIVA & SSF. Saghafi,F., Hardy,J., & Hillege,S. (2012). New graduate nurses’ experiences of interactions in the critical care unit. Contemporary Nurse, 42 (1), 20-27. doi:10.5172/conu.2012.42.1.20 Selander,U-B., & Selander,S. (2011). Professionell handledning. Lund: Studentlitteratur. SFS 1993:100. Högskoleförordningen. Stockholm: Utbildningsdepartementet Sveriges riksdag. SFS 2006:1053. Förordning om ändring i högskoleförordningen 1993:100. Stockholm: Utbildningsdepartementet Sveriges riksdag.

Shakespeare,P., & Webb,C. (2008). Professional identity as a resource for talk: exploring the mentor-student relationship. Nursing Inquiry, 15 (4), 270-279. doi:10.1111/j.1440.1800.2008.00415.x Smith,C., Swain,A., Penprase,B. (2011). Congruence of perceived effective clinical teaching characteristics between students and preceptors of nurse anesthesia programs. AANA journal, 79 (4), 62-68. Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2010). Tillgång på: specialistsjuksköterskor och röntgensjuksköterskor 2010. Stockholm: Socialstyrelsen. Sundin Andersson, C., Danielsson,A., Hov,R., Athlin,E. (2013). Expectations and experiences of group supervision: Swedish and Norwegian preceptors’ perspectives. Journal of Nursing Management, 21, 263-272. doi:10.1111/j.1365-2834.2012.01398.x Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI). (2009). Riktlinjer för svensk intensivvård. SFAI. Hämtad 2013-02-04, från http://www.sfai.se/files/0903- RIKTLINJER-INTENSIVVÅRD-DOK.pdf Swinny,B. (2010). Assessing and developing critical-thinking skills in the Intensive Care Unit. Critical Care Nursing Quarterly, 33 (1), 2-9. doi:10.1097/CNQ.0b013e3181c8e064 Wijk,H., Öhlén,J., Lindén,E., German Millberg,L., Jacobsson,C., Söderberg,S., ... Söderlund,M. (2009). Verksamhetsförlagd utbildning på avancerad nivå - ny utmaning för specialistutbildningar för sjuksköterskor. Vård i Norden, 94 (29), 41-43. Willman,A., Stoltz,P., & Bahtsevani,C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur. Winkelman,C., Kelley,C., & Savrin,C. (2012). Case histories in the Education of Advanced Practice Nurses. Critical Care Nurse, 32 (4), 1-18. doi:10.4037/ccn2012319 Zilembo,M., & Monterosso,L. (2008). Nursing students’ perceptions of desirable leadership qualities in nurse preceptors: A descriptive survey. Contemporary Nurse 27, 194-206. Resultatartiklar är markerade med asterix (*).

Bilagor Bilaga A: Tabell sökhistorik Databas Datum Sökord/limits

booleska sökoperatorer Antal

träffar Lästa

Abstracts Urval

1 Urval

2

Cinahl 130211 student supervision AND critical care Limiters - 2008-2012; english language

4 2 2 2 (2)

Cinahl 130213

precept* AND critical care AND research Limiters - 2003-2012; english language; abstract available

19 6 3* 1*(0)

Cinahl 130213

precept* AND Sweden Limiters - 2003-2012; english language; special interest - advanced nursing practice

3 3 1 1(1)

Cinahl 130213 reflection AND precept* AND (critical care OR intensive care)

3 3 1 1(1)

Cinahl 130215

nurs* AND critical care AND precept* Limiters - 2003-2013; english language; peer reviewed; research

19 7 4* 1(1)

Cinahl 130215

precept* AND clinical education Limiters - 2003-2012; abstract available; english language; special interest - advanced nursing practice

27 4 3* 1*(0)

PubMed 130215 nurses AND experiences AND preceptorship AND critical care

7 3 2 1(1)

PubMed 130220 learning AND intensive care AND precept* Limiters - english language; published in the last 10 years

14 8 2* 2*(0)

PubMed 130220

intensive care unit AND (student* OR supervision OR mentor*) AND (student* AND nursing) Limiters - english language; published in the last 10 years

40 15 4* 3*(1)

Summon 130225 manuell sökning 1 1(1) Totalt 136 51 14* 8

*Artiklarna återkommer i flera sökningar.

Nytillkomna artiklar redovisas inom parantes.

Bilaga B1: Tabell artikelöversikt Publikationsår Land Databas

Författare Titel Syfte Metod Urval Bortfall

Slutsats Vetenskaplig kvalitet

2010 Sverige Cinahl & PubMed

Carlsson,E., Pilhammar,E., & Wann-Carlsson,C.

Time to precept: supportive and limiting conditions for precepting nurses

Att beskriva förutsättning för handledning i klinisk verksamhet ur handledarnas synvinkel

Etnografisk studie. Observationer av 13 handledare/student par samt fokusgrupper med 16 deltagare. Urvalet var strategiskt. Ansökt om etiskt tillstånd

Handledning ytterligare en uppgift som läggs på SSK men upplevs som kompetenshöjande och positivt. Kollegialt stöd samt delat handledarskap var viktigt. Feedback viktigt för både handledare och studenter

Hög

2001 Australien Manuell sökning i Summon

Chaboyer.W., Dunn.S.V., Theobald.K., Aitken.L., & Perrot.J.

Critical care education: an examination of students’ perspectives

Att undersöka hur studenter upplever att utbildning på avancerad nivå förbereder dem för att arbeta med intensivvård

8 av 19 högskolor deltog i studien. 42 studenter intervjuades. Bortfallet analyseras inte. Ansökt om etiskt tillstånd

Den stora bördan med att studera togs upp. Utbildning leder till ökat självförtroende och bättre klinisk förmåga samt en mer analyserande inställning till vårdandet. Viktigt att ha stöd från sin omgivning (VFU) annars är det en stor stressor. IVA-miljön kan vara en utmanande läroplats med dess ständiga förändringar.

Hög

2003 England PubMed

Endacott,R., Scholes,J., Freeman,M., & Cooper,S.

The reality of clinical learning in critical care settings: a practitioner: student gap?

Att studera lärande under VFU i förhållande till målen i kursplanen.

Trefas-studie där artikeln fokuserade på fas II. Fas I intervjuer, fas II observationer. Kvalitativ analys. 109 intervjuades, 80 observerades. Antal avdelningar/enheter: 49. Inget etiskt resonemang

Hög arbetsbelastning ett hinder i handledning. Strategier till bra lärande belystes. Både för-och nackdelar med att vara student på sin arbetsplats. Betydelsefullt med handledning med reflekterande dialog

Medel

Bilaga B2: Tabell artikelöversikt Publikationsår Land Databas

Författare Titel Syfte

Metod Urval Bortfall

Slutsats

Vetenskaplig kvalitet

2006 England Cinahl

Farnell,S., & Dawson,D.

“It’s not like the wards”. Experiences of nurses new to critical care: A qualitative study.

Att beskriva nyanställda sjuksköterskors upplevelse av intensivvård. Vilka faktorer som var avgörande för upplevelsen samt utvärdera faktorer som underlättar utvecklingen

Longitudinell kvalitativ studie. Halvstrukturerade intervjuer som analyserades med hermeneutisk fenomenologi. 14 studenter intervjuades vid 1,3 och 6 månader. Totalt 42 intervjuer. Ansökt om etiskt tillstånd

Handledaren fyller en viktig funktion för socialisering till IVA-miljön. Vikten av stöd från teamet. Utbildning betydelsefull för kunskap och klinisk förmåga. Utveckling sker genom interaktionen mellan stör, kunskap, färdighet och socialisering

Medelhög

2011 Norge Cinahl & PubMed

Hansen,B., Gundersen,E.M., & Björnå,B.G

Improving student supervision in a Norwegian intensive care unit: A qualitative study.

Att undersöka handledarkompetens samt erfarenheter av ett program som infördes för att öka kvalitén på VFU.

Avdelningens 8 handledare deltog i två fokusgrupper. Analyserades med kvalitativ innehållsanalys Ansökt om etiskt tillstånd.

Stolta handledare som upplevde en viktig roll i studentens utveckling. TID viktig för reflektion, genomgång av praktiska moment, diskussioner samt kompetensutveckling. Alla SSK på avd mer eller mindre involverade i handledningen. Handledarutbildning samt reflekterande förmåga av vikt.

Medelhög

2008 Australien Cinahl

Hunter,C.L., Spence,K., McKenna,K., & Iedema,R.

Learning how we learn: an ethnographic study in a neonatal intensive care unit.

Att identifiera hur sjuksköterskor lär av varandra i klinisk verksamhet

Etnografisk studie. Observationer under 12 månader samt djupintervjuer. Urvalet inte klart redovisat och därmed inte bortfallet Ansökt om etiskt tillstånd

Utveckling främjas av en mjuk övergång från nära individuell handledning till att med ökad självständighet handledas mer på håll.

Medelhög

Bilaga B3: Tabell artikelöversikt Publikationsår Land Databas

Författare Titel Syfte Metod Urval Bortfall

Slutsats Vetenskaplig kvalitet

2007 USA PubMed

Lillibridge,J. Using clinical nurses as preceptors to teach leadership and management to senior nursing students: a qualitative descriptive study

Att undersöka sjuksköterskors upplevelser av handledning.

Deskriptiv studie med halvstrukturerade intervjuer av fem handledare från olika verksamheter, bland annat IVA. Representativt urval gjordes för att få spridning på erfarenhet, ålder, kön samt handledarerfarenhet. Ansökt om etiskt tillstånd

Både fördelar och nackdelar med handledningen belystes. Studentanpassat ansvar som möjliggör utveckling samt betydelsen av delaktighet i teamet framkom. Vikten av stöd.

Hög

2011 England Cinahl & PubMed

O’Kane,C. Newly qualified nurses experiences in the intensive care unit.

Att undersöka hur nyutexaminerade sjuksköterskor upplevde att vara ny på IVA

En jämförande kvalitativ studie i två faser. Fas I halvstrukturerade intervjuer med de nya SSK. Fas II - fokusgrupp med seniora SSK som baserades på resultatet från fas I. Urval: Nyanställd inom ett år. Frivilligt deltagande, inget bortfall beskrivet Ansökt om etiskt tillstånd

Nya SSK kan hantera IVA-miljön väl med stöd från handledare. Lärorik miljö. Stort ansvar för seniora SSK. Tidigare erfarenhet från vårdavdelning ofta positivt men inte självklart.

Hög

HÖGSKOLAN I HALMSTAD • Box 823 • 301 18 Halmstad • www.hh.se