DIABETIC FOOTMohamad Athaullah Ismail102008310

Definisi

Kelainan kaki mulai ulkus sampai gangren pada orang yang menderita penyakit DM akibat neuropati atau iskemia perifer atau kedua-duanya.

Salah satu komplikasi penyakit DM

MASALAH KAKI PADA DM

PATOFISIOLOGI

Iskemia : disebakkan oleh makroangiopati dan

mikroangiopati

Neuropati : motorik, sensorik dan autonom

Sepsis : Jaringan yang mengandung glukosa tersaturasi

menunjang pertumbuhan bakteri

DIABETES MELLITUS

Penyakitpembuluhdarahtepi

Neuropati otonom Neuropati perifer

Sumbatan Aliranoksigen, nutrisi,antibiotik

Keringat Alirandarah

Inderaraba

Gerak

Luka sulitsembuh

Kultkering,pecah

Resorpsitulang

Kerusakansendi

Kerusakankaki

Tumpuan beratyang baru

Kehilanganrasa sakit

Trauma

Atropi

Kehilanganbantalanlemak

ULKUSINFEKSISindrom jari biru

Gangrenmayor

Gangren

AMPUTASI

Gambaran KLINIS

Neuropatik1. Gangguan sensorik

2. Perubahan trofik kulit

3. Ulkus plantar

4. Artropati degenaratif (sendi Charcot)

5. Pulsasi sering teraba

6. Sepsis

Gambaran KLINIS

Iskemia1. Nyeri saat istirehat

2. Ulkus yang nyeri di daerah yang tertekan

3. Riwayat klaudikasio intermitten

4. Pulsasi tidak teraba

5. Sepsis

Klasifikasi

Klasifikasi

Klasifikasi

Klasifikasi

Klasifikasi

Klasifikasi

Modifikasi Brodsky

DIAGNOSIS

Anamnesis

- poliuri, polidipsi, polifagi

- riwayat periksa dokter sebelumnya, laboratorium dan riwayat keluarga

- aktivitas harian, sepatu, pembentukan kalus, bentuk kaki, keluhan rasa semutan, nyeri tungkai saat aktivitas / istirahat, penyakit komorbid, merokok, minum alkohol, riwayat ulkus kaki

DIAGNOSIS (3)

Penilaian ulkus kaki DM penting keputusan terapi

Deskripsi ulkus : ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan lokasi

Ulkus neuropati : kering, fissura, kulit hangat, kalus, warna kulti normal, predileksi di kaput metatarsal I-III, lesi punch out

Ulkus angiopati : sianotik, gangren, kulit dingin, predileksi di jari

DIAGNOSIS (2)Pemeriksaan fisik

- Ulkus dan kedalamannya, jaringan

nekrotik, pus, benda asing, dasar luka,

hiperemia

- Abses tampak bengkak, kemerahan,

kistik / fluktuatif, nyeri tekan

- Flegmon / selulitis non pitting edema,

hiperemia, lebih hangat dari sekitar dan nyeri

tekan

- Gangren berwarna kehitaman, cairan kecoklatan, bau

busuk, teraba dingin, pulsasi arteri (-)

DIAGNOSIS (4)

Status neurologi : refleks kaki, tes sensibilitas, tes garpu tala, uji monofilamen

Pemeriksaan vaskuler :

ABI ( Ankle-Brachial Index ) dg probe Doppler :

> 0,9 normal

0,71-0,9 iskhemi ringan

0,41-0,7 obstruksi sedang

0,0 -0,4 obstruksi berat

DIAGNOSIS (5)

Pemeriksaan penunjang- ABI dg probe Doppler- Transcutaneus oxygen tension (TcPO2)- Digital Subtraction Angiography (DSA)- Magnetic Resonance Angiography (MRA)- Computed Tomography Angiography (CTA)- Foto polos Rontgen- Laboratorium darah

PENTALAKSANAAN1. Evaluasi tukak/ulkus

2. Pengelolaan terhadap neuropati diabetik

3. Pengendalian keadaan metabolic sebaik-baiknya

4. Debridement luka yang adekuat, radikal

5. Biakan kuman (aerobic dan anaerobic)

6. Antibiotic oral-parental

7. Perawatan luka yang baik

8. Mengurangi edema

9. Non weight bearing

10.Perbaikan sirkulasi, atau bedah vascular

11.Nutrisi

1. Evaluasi

Kedalaman Ulkus

RÖ Foto : ada/ tdknya benda asing, osteomielitis,gas subkutan, charcot,dll

Lokasi ulkus

Evaluasi vaskuler: ABI, tekanan oksigen transkutan ( normal tcPO2=45-90mmHg)

2.Pengelolaan terhadap neuropati diabetik

A. Kontrol gula darah( Bila Gula darah stabil dapat menghambat terjadinya neuropati sebesar 60%)

B. Pengobatan kausal

* Aldose Redukse Inhibitor mengurangi penumpukan sorbitol di perifer dan memperbaiki fungsi sarafperifer

- Sorbinil (dosis 25 mg/hari) E.S steven johnson sindrome

2.Pengelolaan terhadap neuropati diabetik

- Tolsetrat (Alredase®) ditarik dr pasaran krn hepatotoxic dan dpt menyebabkan kematian.

- Epalrestat Cuma ada di bangladesh.

- Ranirestat ARI yang terbaru. Masih dalam penelitian.

- Aminoguanidin Mengurangi AGE product , masih dlm penelitian

- Gangliosid

- Neurotropik (B1,B6,B12) hanya sedikit membantu

2.Pengelolaan terhadap neuropati diabetik

Untuk rasa nyeri yang membandel dapat dicoba pemberian karbamazepin atau fenitoin. Obat ini diduga dapat menghambat aktivitas saraf tepi yang kuat dan iritatif.

3. Pengendalian Keadaan Metabolic

Mengobati faktor resiko terjadinya atherosklerosis seperti hiperglikemia, dislipidemia, hipertensi, obesitas, hiperkoagulabilitas menghambat terjadinya PVD lebih lanjut.

4. Debridement dan Pembalutan

upaya menghilangkan jaringan nekrotik atau jaringan nonvital dan jaringan yang sangat terkontaminasi dari bed luka dengan mempertahankan secara maksimal struktur anatomi yang penting seperti saraf, pembuluh darah, tendo dan tulang.

Tujuan dasar adalah mengurangi kontaminasi pada luka untuk mengontrol dan mencegah infeksi (penyembuhan luka dimulai dari jaringan yang bersih).

menggunakan alat untuk mengeluarkan sebanyak mungkin jaringan nekrotik.

tidak hanya mengeluarkan jaringan tetapi juga membuka jalur-jalur di sekitar nanah agar drainase menjadi baik.

Setelah dibersihkan, luka dapat dikompres dengan larutan Betadine (pengenceran 4 kali) atau larutan Neomisin 1%. Kedua larutan ini baik sekali untuk luka bernanah.

Pada luka bernanah sangat banyak, sebaiknya dilakukan dua kali sehari.

Sebaiknya jangan merendam kaki yang sudah gangren, karena air hangat dapat menambah kebutuhan metabolisme jaringan sehingga memperburuk iskemi

TIDAK PERLU DEBRIDEMENT

GANGREN YANG KERING

ULKUS YANG MENYEMBUH DENGAN SCAR

ULKUS PADA TUNGKAI DENGAN SIRKULASI YANG BURUK

5.Biakan ulkus (kultur)

Kuman penyebab infeksi pada KD umumnya adalah

1. Infeksi yang ringan : aerobic gram positif ( Staphylococcus aureus. Streptococcus)

2. Pada infeksi yang dalam dan mengancam penyebab biasanya polimikrobial, terdiri dari Aerobic gram positif. Basil gram positif (E coli, Klebsiella sp, Proteus sp), anaerob ( Bacteriodes sp, Peptostreptcoccus sp) .

6. ANTIBIOTIK

PADA KD RINGAN/SEDANG PILIH ANTIBIOTIK UNTUK KUMAN GRAM POSITIF

PADA KD YANG TERINFEKSI BERAT (POLIMIKROBIAL) PILIH ANTIBIOTIKA YANG BROADSPECTRUM

ANTIBIOTIKlimb threatening infection dapat dipilih:

ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/ tazobactam, Cefotaxime atau ceftazidime + clindamycin, fluoroquinolone + clindamycin.

life threatening infection dapat diberikan : ampicillin/sulbactam + aztreonam, piperacillin/tazobactam +vancomycin, vancomycin + metronidazole+ceftazidime, imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone + vancomycin + metronidazole.

Pada infeksi berat pemberian antibiotika diberikan selama 2 minggu atau lebih

7. Non Weight Bearing

Pada KD perlu mengistirahatkan kaki agar lukanya tidak bertambah besar dan dalam.

Dapat menggunakan tongkat penyangga (crutches) atau kursi roda

8. NUTRISINutrisi Berperan pd penyembuhan luka.

Anemia dan Hipoalbuminemia akan sangat berpengaruh dalam proses penyembuhan.

Usahakan Hb di atas 12 gr / dl dan albumin darah > 3,5 gr / dl.

Perlu suplemen Besi, Vitamin B12, As.folat Pembentukan eritrosit

Besi juga suatu kofaktor dalam sintesis kolagen, sedangkan vitamin C dan Zinc penting untuk perbaikan jaringan. Zinc juga berperan dalam respon imun.

Penatalaksanaan Berdasarkan Wagner

Derajat 0:

- Sepatu yang layak

Edukasi

Perawatan Podiatrik paliatif

Bedah profilaksis

Prevensi

Derajat 1 :

- Identifikasi faktor risiko ulkus menghilangkan tekanan pada kaki eksisi kalus mengatasi gangguan vaskuler antibiotika, kultur-sensitivitas pengukuran ulkus berkala dressing

Derajat 2 dan 3 :

foto polos Rontgen kaki

debridemen agresif

penanganan sepsis

Derajat 4 :

pemeriksaan dan penanganan insufusiensi

arteri

perawatan lanjutan seperti pada derajat sebelumnya

Derajat 5 :

amputasi

rekonstruksi arteri pre-amputasi

Pengelolaan Kaki DM Terinfeksi

Abses deep plantar space

paling sering dijumpai

bila berbaring lama mudah menyebar ke proksimal kaki

ekstraksi kuku bila diperlukan

debridement, eksisi, amputasi

perawatan yg baik

Selulitis non supurativa dorsum pedis

tirah baring

antibiotik dosis tinggi

eksisi, debridemen

amputasi

Ulkus perforasi telapak kaki

koreksi deformitas

eksisi, debridemen

amputasi trans-metatarsal

Antibiotika

- secara empiris

- sesuai kultur-sensitivitas

- luka ringan : antibiotik poten thd Gram +

- luka lebih berat : broadspectrum

- antibiotik untuk kuman anaerob

- secara parenteral

Pencegahan : LAKUKAN

Cuci dan keringkan kaki dengan hati2 setiap hari

Periksa kaki setiap hari

Rawat kuku kaki secara teliti

Gunakan bedak antijamur

Pencegahan : JANGAN !

Berjalan tanpa alas kaki

Guna sepatu sempit

Guna botol berisi air panas

Menyepelekan setiap trauma pada kaki

Prognosis

Dubia