Kajian Keamanan Pemakaian Obat Anti-Hipertensi Di

Majalah Ilmu Kefarmasian Majalah Ilmu Kefarmasian

Volume 5 Number 3 Article 5

12-30-2008

Kajian Keamanan Pemakaian Obat Anti-Hipertensi Di Poliklinik Kajian Keamanan Pemakaian Obat Anti-Hipertensi Di Poliklinik

Usia Lanjut Instalasi Rawat Jalan RS Dr Sardjito Usia Lanjut Instalasi Rawat Jalan RS Dr Sardjito

Zullies Ikawati [email protected]

Follow this and additional works at: https://scholarhub.ui.ac.id/mik

Part of the Natural Products Chemistry and Pharmacognosy Commons, Other Pharmacy and

Pharmaceutical Sciences Commons, and the Pharmaceutics and Drug Design Commons

Recommended Citation Recommended Citation Ikawati, Zullies (2008) "Kajian Keamanan Pemakaian Obat Anti-Hipertensi Di Poliklinik Usia Lanjut Instalasi Rawat Jalan RS Dr Sardjito," Majalah Ilmu Kefarmasian: Vol. 5 : No. 3 , Article 5. DOI: 10.7454/psr.v5i3.3429 Available at: https://scholarhub.ui.ac.id/mik/vol5/iss3/5

This Original Article is brought to you for free and open access by the Faculty of Pharmacy at UI Scholars Hub. It has been accepted for inclusion in Majalah Ilmu Kefarmasian by an authorized editor of UI Scholars Hub.

https://scholarhub.ui.ac.id/mik

https://scholarhub.ui.ac.id/mik/vol5

https://scholarhub.ui.ac.id/mik/vol5/iss3

https://scholarhub.ui.ac.id/mik/vol5/iss3/5

https://scholarhub.ui.ac.id/mik?utm_source=scholarhub.ui.ac.id%2Fmik%2Fvol5%2Fiss3%2F5&utm_medium=PDF&utm_campaign=PDFCoverPages

http://network.bepress.com/hgg/discipline/735?utm_source=scholarhub.ui.ac.id%2Fmik%2Fvol5%2Fiss3%2F5&utm_medium=PDF&utm_campaign=PDFCoverPages




https://scholarhub.ui.ac.id/mik/vol5/iss3/5?utm_source=scholarhub.ui.ac.id%2Fmik%2Fvol5%2Fiss3%2F5&utm_medium=PDF&utm_campaign=PDFCoverPages

150

Majalah Ilmu Kefarmasian, Vol. V, No. 3, Desember 2008, 150 - 169ISSN : 1693-9883

KAJIAN KEAMANAN PEMAKAIANOBAT ANTI-HIPERTENSI DI POLIKLINIKUSIA LANJUT INSTALASI RAWAT JALANRS DR SARDJITOZullies Ikawati*, Sri Djumiani*, I Dewa Putu P.S**

* Program Studi Magister Farmasi Klinik Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta** Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr Sardjito, Yogyakarta

ABSTRACTIncreasing age is generally followed by increasing chronic diseases so that the elderlyneeds much therapy using drugs for therapy of numerous diseases they have. Hyper-tension is one of diseases of which its prevalence increases along with increasing age.Most of the elderly diagnosed as having hypertension finally take therapy using anti-hypertension drugs. Physiological changes that happen to the elderly lead to use ofdrugs for side effect diseases of which their consumption should be considered whilehaving anti-hypertension drugs. Changes in biological system to the elderly will af-fect the process of drug molecular interaction, which finally affects clinical efficacyand pharmacotherapeutic safety. Meanwhile, minimizing the problem of drug useinsecurity is one of good prescription demands in the implementation of clinicalpharmacy. To identify and study safety of anti-hypertension drug use at the elderlypolyclinic of Dr. Sardjito Hospital Outpatient Installation by identifying and evalu-ating contraindication, interaction and side effect of anti-hypertension drugs. Thiswas a descriptive study with data taken prospectivelly from 80 patients of the elderlypolyclinic of Dr. Sardjito Hospital Outpatients Installation from November 14 toDecember 13, 2005. Data were obtained from medical records, interviews and ques-tionnaires. The study on contraindication, interaction and side effect of drugs whichhappened was based on a guideline book. There was 27.5% of patients took anti-hypertension drugs which were not beneficial to patients’ clinical condition, so thethat use of antihypertension drugs needs monitoring. As much as 41.3% of patientstook combined drugs potential to cause interaction, 8.7% of which had clinical symp-toms presumed to be related with possibility of increasing drug interaction effect. Asmuch as 33.8% of patients had at least one drug side effect considered to be related orpossibly related with anti-hypertension medication. Use of anti-hypertension drugsamong the elderly had not been relatively safe because there was drug combinationpotential of causing interaction, light drug side effect and the possibility of contrain-dication due to use of anti-hypertension drugs which was not beneficial to patients’clinical condition so that monitoring to use of anti-hypertension drugs was needed.Keywords: elderly, hypertension, contraindication, interaction, drug side effect.

Corresponding author : E-mail : [email protected]; [email protected].

151Vol. V, No.3, Desember 2008

ABSTRAK

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui dan mengkaji keamanan pemakaian obatanti-hipertensi di Poliklinik usia lanjut Instalasi rawat jalan RS Dr. SardjitoYogyakarta, dengan mengetahui dan mengkaji kontraindikasi, interaksi dan efeksamping obat anti-hipertensi. Merupakan penelitian deskriptif dengan pengambilandata secara prospektif dari 80 pasien poliklinik usia lanjut instalasi rawat jalan RSDr. Sardjito periode 14 November 2005 sampai dengan 13 Desember 2005. Datadiambil dari rekam medik, wawancara dan mengajukan kuesioner kepada pasien.Kemudian mengkaji kontraindikasi, interaksi dan efek samping obat yang terjadiberdasarkan buku pedoman. Hasil penelitian menunjukkan terdapat 27,5 % pasienmenerima obat anti-hipertensi yang tidak menguntungkan terhadap kondisi klinispasien, sehingga pemakaiannya diperlukan pengawasan. Terdapat 41,3 % pasienmenerima kombinasi obat yang potensi terjadi interaksi, 8,7 % diantaranya mempunyaigejala klinis yang diperkirakan berkaitan dengan kemungkinan berkembangnya efekinteraksi obat. Sebanyak 33,8 % pasien mengalami sedikitnya satu efek samping obatyang dipertimbangkan berkaitan atau kemungkinan berkaitan dengan pengobatanantihipertensi.

Kata kunci : Usia lanjut, Hipertensi, Kontraindikasi, Interaksi, Efek samping.

PENDAHULUAN

Seiring meningkatnya usia makapenyakit kronis juga meningkat,sehingga usia lanjut lebih banyakmembutuhkan terapi dengan obatuntuk penatalaksanaan berbagaipenyakit yang diderita (1). Hiper-tensi adalah suatu penyakit yangprevalensinya meningkat denganbertambahnya usia. Sebanyak 90 %usia dewasa dengan tekanan darahnormal berkembang menjadi hiper-tensi tingkat satu (2).

Sebagian besar usia lanjut yangdidiagnosis hipertensi pada akhirnyamenjalani terapi menggunakan obatanti-hipertensi. Pengobatan hiper-tensi secara farmakologi pada usialanjut sedikit berbeda dengan usia

muda karena adanya perubahan-perubahan fisiologis akibat prosesmenua. Perubahan fisiologis yangterjadi pada usia lanjut menyebabkankonsentrasi obat menjadi lebih besar,waktu eliminasi obat menjadi pan-jang, terjadi penurunan fungsi danrespon dari organ, adanya berbagaipenyakit lain, adanya obat-obatuntuk penyakit-penyakit penyertayang sementara dikonsumsi harusdiperhitungkan dalam pemberianobat anti-hipertensi (3). Perubahansistem biologis pada usia lanjut akanmempengaruhi proses interaksimolekul obat yang pada akhirnyamempengaruhi kemanfaatan klinikdan keamanan farmakoterapi. Fre-kuensi terjadinya efek samping padakelompok usia lanjut lebih tinggi di-

Sudah dipresentasikan di Kongres Ilmiah ISFI XV, 17-19 Juni 2007, Jakarta.

MAJALAH ILMU KEFARMASIAN152

bandingkan populasi pada umumnya(4). Selain itu pasien usia lanjutmerupakan salah satu pasien yangrentan terhadap interaksi obat (5).

Berkaitan dengan pelayananfarmasi klinis, untuk memenuhi 4unsur tuntutan bagi peresepan yangbaik salah satunya adalah memini-malkan risiko pengobatan, makapopulasi usia lanjut yang mempunyaikarakteristik seperti disebut di atasdapat dipilih sebagai populasi pela-yanan farmasi klinis. Meminimalkanrisiko pengobatan dilaksanakandengan meminimalkan masalahketidakamanan pemakaian obat.Mekanisme pengamanannya berupapemantauan efek samping, dosis,interaksi dan kontraindikasi (6).

Penelitian ini dilakukan untukmengetahui deskripsi keamananpemakaian obat anti-hipertensi diPoliklinik usia lanjut Instalasi rawatjalan RS Dr. Sardjito dengan melihatberapa besar potensi terjadinyakontraindikasi, interaksi obat danefek samping obat.

CARA PENELITIAN

Penelitian ini merupakan pene-litian deskriptif evaluatif denganpengambilan data secara prospektif.Subyek penelitian adalah pasienhipertensi usia lanjut di Instalasirawat jalan RS Dr. Sardjito periode14 November sampai dengan 13Desember 2006. Dilakukan samplingsecara accidental sampling, lalupengambilan data rekam medik, wa-wancara serta mengajukan kuesioner

subyek penelitian setiap hari. Datayang diambil adalah : kelompokumur, riwayat penyakit keluarga,riwayat alergi obat, pola hidup, lamahipertensi, kondisi hipertensi, danperesepan. Selanjutnya dianalisisterhadap : adanya kontraindikasiobat, adanya interaksi obat, danmunculnya efek samping obat

HASIL DAN PEMBAHASAN

a. Gambaran Umum SubyekPenelitianKeseluruhan subyek penelitian

merupakan pasien ASKES, denganlama hipertensi lebih dari 10 tahun,41 pasien (51,2 %). Sebagian besarpopulasi, yaitu 71 pasien (88,8 %)mengatur pola makan dan 59 pasien(73,8 %) melakukan aktivitas olahragasecara rutin. Dari aspek genetik yangmempunyai keluarga dengan riwayatpenyakit hipertensi atau diabetes mel-litus sebanyak 41 pasien (51,2 %),sedangkan kondisi hipertensi 43pasien (53,8 %) telah terkontrol.Selengkapnya gambaran subyekpenelitian pada tabel 1.

b. Pengkajian KontraindikasiBerdasarkan JNC-7 dan WHO-

ISH Guidelines 1999 (7), maka padapenelitian ini terdapat 22 pasien(27,5%) menerima obat anti-hiper-tensi yang tidak menguntungkan ter-hadap kondisi klinis pasien, sehinggadiperlukan pengawasan dalam pema-kaian obat anti-hipertensi tersebutseperti tercantum pada tabel 2.Pengawasan dilakukan terhadap



Tabel 1. Profil subyek penelitian pasien hipertensi usia lanjutrawat jalan RS Dr. Sardjito

Karakteristik Uraian Jumlah PersentaseSubyek Pasien (n=80)

Usia * 60 – 74 tahun (Young Old) 57 71,275 – 84 tahun (Old Old) 23 28,8> 85 tahun (Oldest Old) 0 0,0

Pendidikan Tidak lulus pendidikan formal 0 0,0Lulus setingkat SD 11 13,8Lulus setingkat SLTP 12 15,0Lulus setingkat SLTA 24 30,0Lulus setingkat Akademi 17 21,2Lulus setingkat Sarjana 14 17,5Lulus setingkat Pasca Sarjana 2 2,5

Pekerjaan Pensiunan Guru 30 37,5Ibu Rumah tangga 22 27,5Pensiunan PNS 21 26,3Pensiunan ABRI 5 6,2Swasta 2 2,5

Status pasien ASKES 80 100,0

Riwayat Ada riwayat penyakit keluarga 41 51,2penyakit Tidak ada / tidak tahu 39 48,8keluarga(Hipertensi,diabetes)

Riwayat alergi Ada alergi 5 6,2obat Tidak ada / tidak tahu 75 93,8(Penisilin, sulfa)

Pola hidup Mengatur pola makan 71 88,8Tidak mengatur 9 11,2Olahraga secara teratur 59 73,8Tidak olahraga/ fisik menurun 21 26,2

Lama hipertensi Tidak tahu / lupa 4 5,0< 10 tahun 35 43,8> 10 tahun 41 51,2

Kondisi Terkontrol (<140 / <90 mmHg) 43 53,8hipertensi Tidak terkontrol (>140 / >90mmHg) 37 46,2



kondisi klinis pasien dan data hasiluji laboratorium, sehingga dapatsegera diantisipasi dan dilakukanpengambilan tindakan apakah me-nambah kombinasi obat, mengurangidosis atau mengganti pilihan obatantihipertensi apabila muncul gejalayang tidak menguntungkan.

Pemakaian tiazid pada usia lanjutmempunyai keuntungan menurun-kan risiko osteoporosis sekunder,akan tetapi diuretik tiasid mempu-nyai efek abnormalitas pada prosesmetabolik. Efek ini bersifat sementaradan sering tidak bertalian. Efek yangterjadi tergantung besar dosis yangdigunakan. Banyak efek sampingyang terjadi ditemukan terjadi padadosis yang tinggi, sebagai contohterjadi pada HCT dosis 100 mg/hari,

pada dosis yang lebih kecil efeknyalebih sedikit (8).

Diuretik meningkatkan asamurat serum, pencetus gout, mening-katkan glukosa darah, trigliserida,low density lipoprotein cholesterol (LDL)dan insulin plasma. Efek tersebutkecil pada pemakaian jangka panjangdengan menggunakan dosis rendah(9, 10). Pemakaian dosis besar tidakdapat menambah efektivitas anti-hipertensinya akan tetapi dikaitkandengan terjadinya hipokalemia danefek samping lainnya yang lebihbesar (11). Untuk meminimalkanrisiko hipokalemia dan efek meta-bolik lainnya direkomendasikanpenggunaan dosis efektif serendahmungkin dan umumnya untuk de-wasa tidak lebih setara dengan dosis

Tabel 2. Daftar obat anti-hipertensi yang Precautions pada subyek penelitianpasien hipertensi usia lanjut rawat jalan RS Dr.Sardjito

periode November–Desember 2005

Obat Anti-HT dan Kondisi klinis Nomor pasienstatus pemakaian* spesifik

HCT P Hiperkolesterolemia 10, 18, 21, 33, 35, 36, 37, 44,56, 70

Dislipidemia 74, 34, 41, 76, 78

HCT P Hiperurisemia 1, 2, 30, 35, 37, 56, 70HCT P Hiperglikemia 2, 26, 37, 52, 70HCT P Gagal ginjal kronik 26, 30

(CLcr < 30 ml/mt)

Nifedipin P Gagal jantung 80Diltiazem P 72

Total : 22 pasien

Keterangan : Status pemakaian P = Precautions (posssible indications atau pos-sible contraindications ), adalah penggunaan obat disertai pengawasandata laboratorium dan gejala kelainan klinis.

}



hidroklortiazid 50 mg/hari (9, 12).Pemakaian HCT pada kondisi

pasien hiperkolesterolemia dan disli-pidemia pada penelitian ini telahdilakukan koreksi dengan pemberianpenurun lemak darah terutama anti-hiperlipidemia golongan statin.

Pemakaian HCT pada kondisipasien hiperurisemia pada penelitianini, dosis hidroklortiazid yang di-berikan tidak lebih dari 50 mg/hari,selain itu penambahan terapi denganalopurinol telah dilakukan padasebagian besar subyek penelitian ini.

Pemakaian HCT pada kondisipasien hiperglikemia pada subyekpenelitian ini sulit diketahui apakahdiabetes mellitus (DM) yang dideritapasien diperparah atau ada kaitan-nya dengan pemilihan anti-hipertensiyang tidak menguntungkan ataukarena komplikasi perkembanganpenyakit hipertensi, karena keba-nyakan pasien menderita hipertensidalam jangka waktu puluhan tahunsehingga data kadar glukosa serumawal tidak dapat diketahui selain itubeberapa pasien yang didiagnosishipertensi bersamaan dengan diag-nosis DM. Biasanya pada pasien DMtipe II gangguan metabolisme glu-kosa telah ada jauh sebelum pasiendidiagnosis DM.

Pemakaian HCT pada kondisipasien gagal ginjal kronik pada pene-litian ini dialami oleh 2 pasien. Dian-taranya terdapat 1 pasien dengankondisi hipertensi belum terkontroldan muncul gatal-gatal, adanya bin-tik-bintik merah hitam serta lukaseperti bekas garukan pada kulit.

Reaksi tersebut seperti gambaranreaksi hipersensitivitas. HCT meru-pakan derivative sulfonamida sehing-ga dipertimbangkan kemungkinanadanya reaksi cross allergy (12). Akantetapi reaksi alergi ini tidak dapatdiprediksi karena pasien tidak mem-punyai riwayat alergi obat golongansulfa atau riwayat penyakit asmabronkial. Belum terkontrolnya hiper-tensi dan munculnya gejala klinisseperti gambaran suatu reaksi hiper-sensitivitas diperkirakan karenapemilihan HCT yang tidak mengun-tungkan, efek samping lisinopril,nifedipin dan alopurinol, efek inter-aksi antara alopurinol dan HCT, efekinteraksi antara alopurinol dan lisi-nopril, kemungkinan adanya sin-droma uremik akibat azotemia yangdipercepat oleh tiazid serta efek kom-plikasi dari gangguan fungsi ginjal itusendiri. Sedangkan belum terkon-trolnya hipertensi karena pemakaianHCT kurang efektif untuk kondisigangguan ginjal, disebabkan jugaoleh komplikasi dari nefropati yangdiderita pasien, ketaatan pasienmeminum obat anti-hipertensi sertafaktor genetik.

Farmakoterapi pasien hipertensidisertai kondisi gagal jantung padatahap awal dipilih golongan obatyang dapat mengatasi kedua kondisitersebut, seperti penghambat ACE,penyekat dan diuretik. Jika hiper-tensi belum terkontrol setelah terapisecara optimal dengan golongan obatantihipertensi tersebut di atas, makadipertimbangkan penambahan pe-nyekat reseptor angiotensin II atau



penyekat kanal kalsium generasike-2 seperti amlodipin, felodipin.Pengobatan yang seharusnya dihin-dari adalah penyekat kanal kalsiumdengan inotropik negatif (contoh :verapamil, diltiazem dan kebanyakandihidropiridin) serta vasodilatoryang bekerja secara langsung (con-toh: minoksidil) (13).

Pemakaian penyekat kanal kal-sium pada kondisi pasien gagaljantung pada penelitian ini terjadipada 2 pasien. Diltiazem memper-buruk gagal jantung pada pasiendengan gangguan fungsi ventrikel.Pada pasien gagal jantung yangmenerima diltiazem pada penelitianini, dari rekam medik diketahuiterjadi disfungsi diastolik sedangkanfungsi ventrikel kiri baik dan pasientidak mengeluhkan adanya sesaknapas pada saat beraktivitas, ken-datipun demikian perlu dilakukanpengawasan untuk mencegah pe-ningkatan kegagalan fungsi jantung.

Nifedipin jarang menimbulkangagal jantung, karena efek inotropiknegatifnya diimbangi oleh pengu-rangan kerja ventrikel kiri selain itunifedipin bersifat vaskuloselektif,yaitu aktivitas menghambat kontrak-si otot polos vaskuler lebih besar daripada otot jantung. Nifedipin formu-lasi kerja pendek tidak dianjurkanuntuk pengobatan jangka panjanghipertensi, karena menimbulkanvariasi tekanan darah yang besar,sehingga mengurangi manfaatnyauntuk mencegah komplikasi (14, 15).Risiko terjadinya efek pada kardio-vaskuler dapat dikurangi dengan

penggunaan sediaan bentuk lepaslambat, merupakan sediaan krono-terapi yang didesain untuk menurun-kan tekanan darah berdasar prinsipperubahan sirkadian (8). Pada subyekpenelitian ini pasien yang mendapatobat anti-hipertensi nifedipin, keba-nyakan diresepkan dalam bentuksediaan lepas lambat.

c. Pengkajian Interaksi obatPada penelitian ini umumnya

pasien menerima 3 sampai 8 jenisobat. 59 pasien (73,8 %) mendapatkombinasi obat anti-hipertensi.Pasien usia lanjut pada penelitian inimengkonsumsi obat tradisionalberasal dari tumbuhan (makutodewo, buah merah, pace dan lain-lain), akan tetapi pasien mengkon-sumsinya tidak rutin, sehingga pe-ngaruh efek interaksi obat antihiper-tensi yang diresepkan dokter denganobat tradisional tersebut sulit untukdikaji. Pada interaksi obat anti-hiper-tensi dengan obat-obat yang dibelibebas terdapat 1 pasien berpotensiterjadi interaksi obat, yaitu interaksiantara penghambat ACE dan fero-sulfat. Pemakaian bersama ferosulfatdengan penghambat ACE berpotensiterjadi interaksi antara ion feridengan penghambat ACE padasistem pencernaan mengakibatkanpenurunan absorpsi dan efektivitaspenghambat ACE. Efek tersebutdapat terhindari karena pasien padapenelitian ini mendapatkan jenislisinopril, suatu penghambat ACEdengan struktur tanpa gugus sulfhi-dril.



Sedikitnya satu kejadian kombi-nasi obat yang potensial berinteraksiditerima oleh 33 pasien (41,3 %).Diantaranya terdapat 7 pasien (8,7 %)mempunyai gejala klinis yang diper-kirakan berkaitan dengan terjadinyaperkembangan interaksi obat, sepertipada gambar 1.

Mengenai kombinasi obat yangpotensial berinteraksi dapat dilihatpada tabel 3.

Kombinasi obat yang potensialberinteraksi berjumlah 19 jenis, 4jenis kombinasi obat diantaranya di-perkirakan efek interaksi obat ber-kembang sehingga dikaji lebih lanjut,selengkapnya dirangkum dalamtabel 3. Berdasarkan kondisi klinispasien, terdapat empat kombinasiobat yang diperkirakan efek inter-aksi obat berkembang sehingga perludikaji lebih lanjut.

1. Interaksi antara nifedipin danH2 antagonis (ranitidin)Kemaknaan klinis interaksinya

berperingkat 2, suatu peringkat yangberalasan untuk dipertimbangkankemungkinan terjadi. Mula kerjainteraksinya delayed, tingkat kepa-rahan efek interaksinya moderate danlaporan terjadinya suspected. Efeknifedipin dapat meningkat sebagaihasil dari interaksi dengan golonganH2 antagonis. Ranitidin memberikanefek peningkatan kadar plasma nife-dipin lebih kecil daripada simetidin,atau memberikan perubahan yangtidak bermakna. Penatalaksanaannyadengan memonitor adanya peru-bahan efek nifedipin dan bila terjaditoksisitas maka dilakukan pember-hentian atau merubah dosis nifedipindan dilakukan pengawasan pada saattitrasi dosis nifedipin (16).

Interaksi obat ini diterima oleh9 pasien. Berdasarkan kondisi te-kanan darah, diperkirakan interaksiobat berkembang faktual pada 5pasien. Kendatipun hanya 2 pasienyang mendapat obat antihipertensikombinasi, tekanan darah kelimapasien tersebut telah terkontrol pada130 / 80 mmHg. Akan tetapi efekinteraksi dengan ranitidin lebih kecildaripada dengan simetidin, makaterkontrolnya tekanan darah tidakhanya disebabkan oleh efek interaksiantara nifedipin dan ranitidin. Pe-nyebab lain yang menyumbang ter-kontrolnya hipertensi, adalah padapasien usia lanjut tampak adanyagangguan metabolisme lintas per-tama untuk beberapa macam obat,


pasien tanpa interaksi obat

pasien dengan kombinasi obat yangpotensial berinteraksi

pasien dengan interaksi obat yangmungkin berkembang

Gambar 1. Persentase interaksiobat anti-hipertensi pada subyek

penelitian pasien hipertensi usia lanjutrawat jalan RS Dr. Sardjito

periode November-Desember 2005.


diantaranya nifedipin. Adanya re-duksi massa hati sebanyak 35 % mulaiusia 30 - 90 tahun, menurunkan kapa-sitas metabolisme intrinsik hati padausia lanjut. Keadaan tersebut ber-sama-sama dengan penurunan alirandarah hati menjadi penyebab utamadalam peningkatan bioavailabilitasobat yang mengalami lintas pertama,sehingga efek hipotensif dari nife-dipin meningkat secara bermakna

pada pasien usia lanjut (17). Kelimapasien telah melengkapi terapi obatdengan nir obat yaitu melakukanpengaturan pola hidup dan polamakan. Selain itu walaupun lamahipertensi rata-rata lebih dari 5 tahun,akan tetapi belum terjadi komplikasiterhadap perkembangan penyakitpenyerta yang lebih serius yangmenyebabkan sulit terkontrolnyatekanan darah.

Tabel 3. Kombinasi obat yang potensial berinteraksi pada pasien hipertensiusia lanjut rawat jalan RS Dr. Sardjito periode November-Desember 2005

No. Kombinasi obat / Jumlah Interaksiurut golongan obat kejadian berkembang *

1 Nifedipin – H2 antagonis 9 5 kejadianno. pasien : 19,40,54,73, 80

2 Penghambat ACE – Alopurinol 8 1 kejadian, no. pasien : 263 Diuretik tiazid – Alopurinol 6 1 kejadian, no. pasien : 264 Diuretik tiazid – Garam Ca 45 Penyekat β – Nifedipin 36 Penghambat ACE – Antasid 2 1 kejadian, no. pasien : 607 Diuretik tiazid – Sulfonil Urea 28 Penghambat ACE – Furosemid 29 Penghambat ACE – Digoksin 210 Penyekat β – Dilitiazem 211 Diltiazem – HMG Co A reduktase - 1

inhibitor12 Loop diuretik – Glikosida digitalis 113 Penghambat ACE – Preparat K 114 Diuretik hemat K – Preparat K 115 Loop diuretik – Salisilat 116 Penyekat β – Eritromisin 117 Diltiazem – Amiodaron 118 Diltiazem – Nifedipin 119 Penghambat ACE – Ferosulfat 1

Total 49 kejadian pada 33 pasien 8 kejadian pada 7 pasien

(Sumber : Data penelitian 2005)Keterangan tabel 3 : Diperkirakan interaksi berkembang, sehingga dilakukan

pengkajian terhadap kondisi klinis yang berkaitan dengan efekinteraksi.



2. Interaksi antara penghambatACE (kaptopril, lisinopril) danalopurinolEfek interaksinya berupa pe-

ningkatan risiko reaksi hipersen-sitivitas terhadap alopurinol (16, 18).Reaksi ini terjadi lebih sedikit padaobat yang berstruktur tanpa gugussulfhidril (lisinopril). Penatalaksana-annya bila manifestasi dari reaksihipersensitivitas berkembang adalahmenghentikan penggunaan keduaobat sementara. Gejala yang munculkarena reaksi hipersensitivitas segeraditerapi (16).

Kombinasi kedua obat ini di-terima oleh 8 pasien. Hanya 1 pasienyang muncul gejala seperti gambaranreaksi hipersensitivitas berupa gatal-gatal dan munculnya bintik-bintikmerah hitam ( rash ) serta adanya lukaseperti bekas garukan pada kulit kakidan tangan pasien. Setelah dikaji lebihlanjut, risiko munculnya reaksihipersensitivitas diperkirakan bukanhanya disebabkan oleh efek interaksiobat karena kemaknaan klinis inter-aksi berperingkat 4, yang berartikemaknaan klinis tidak kuat. Pasienmenerima lisinopril suatu pengham-bat ACE yang tidak mengandunggugus sulfhidril sehingga kemung-kinan kecil terjadi reaksi interaksi.Maka gejala klinis yang ada dise-babkan oleh (1) terjadinya sindromauremik sebagai akibat azotemia, yangmerupakan komplikasi dari gang-guan ginjal yang diderita pasien,(2) pasien mendapat anti-hipertensiyang tidak menguntungkan, dalamhal ini pemilihan diuretik tiazid untuk

kondisi pasien yang mengalamigangguan ginjal dengan bersihankreatinin lebih kecil 30 ml/menit,mengakibatkan beberapa reaksi yangtidak menguntungkan, diantaranyamempercepat azotemia, (3) muncul-nya efek interaksi obat yang diberi-kan, yaitu interaksi antara pengham-bat ACE dan alopurinol serta antaraHCT dan alopurinol, (4) adanya ke-mungkinan munculnya efek sampinggatal-gatal karena lisinopril dan nife-dipin serta rash yang merupakan efeksamping lisinopril (5) efek sampingalopurinol dan/atau diperberat olehpemakaian alopurinol.

3. Interaksi antara diuretik tiazid(HCT) dan alopurinolKombinasi obat HCT-alopurinol

diterima oleh 6 pasien. Satu pasiendikaji lebih lanjut karena menun-jukkan kodisi klinis sesuai dengangambaran efek interaksi, seperti telahdiuraikan pada interaksi obat sebe-lumnya.

Pada gagal ginjal melemahkankeluarnya oksipurinol suatu meta-bolit utama alopurinol, tetapi padasubyek dengan fungsi ginjal normaltidak dapat ditemukan adanya peru-bahan dalam proses bersihan (clear-ance ) yang disebabkan tiazid. Peru-bahan proses bersihan oleh tiazid inimerupakan suatu matarantai farma-kokinetika pada pemakaian tiaziddan toksisitas alopurinol. Penelitianlain menunjukkan bahwa efek alo-purinol pada proses metabolismepirimidin menigkat dengan pema-kaian tiazid (19). Beberapa penga-



wasan perlu dilakukan apabila keduaobat dipergunakan bersama khusus-nya penggunaan HCT dan alopurinolsecara bersama pada pasien denganfungsi ginjal terganggu (19, 12, 20).

Terdapat 1 pasien perlu dilaku-kan pengawasan karena pasien ter-sebut menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan fungsi ginjal, yangdapat diketahui dari meningkatnyanilai BUN dan kreatinin diatas nilainormal, pasien menerima kombinasiHCT, penghambat ACE, alopurinoldan pasien mengalami reaksi hiper-sensitivitas.

4. Interaksi antara penghambatACE (lisinopril) dan antasidInteraksi penghambat ACE dan

antasid mempunyai mula kerja rapid,tingkat keparahan minor, dengandokumentasi kejadian berderajat pos-sible. Kemaknaan klinisnya berpe-ringkat 5, yang berarti tidak utama(16). Pemakaian secara bersamakaptopril dan antasid dapat menu-runkan kecepatan dan jumlah kap-topril yang diabsorpsi pada sistempencernaan. Pemberian kaptoprildosis tunggal 50 mg per-oral 15 menitsetelah antasid, menurunkan 40 -45% bioavailabilitas kaptopril,menunda serta menurunkan kadarpuncak obat. Pada beberapa kejadianinteraksi tersebut secara klinis tidakpenting dan masih memerlukanpenelitian lebih lanjut (12).

Interaksi antara penghambatACE dan antasid merupakan inter-aksi dengan mekanisme yang meli-batkan aspek farmakokinetika obat.

Bioavailabilitas penghambat ACEmenurun pada pemakaian bersamamakanan atau antasid yang menye-babkan perlambatan pengosonganlambung dan peningkatan pH lam-bung (21). Pelepasan ion aluminiumdan magnesium secara bebas didalam lambung berpotensi mem-punyai efek terhadap fungsi lambungdan farmakokinetika obat. Interaksiantasidobat lain dapat menyebabkanterjadinya perubahan sekundermotilitas gastrointestinal atau peru-bahan pH lambung dan urin. Secaralangsung menurunkan adsorpsi padabioavailabilitas obat (22).

Efek interaksi antara pengham-bat ACE dan antasid berupa pengu-rangan efek anti-hipertensi denganmekanisme penurunan kecepatan danjumlah absorbsi obat golongan peng-hambat ACE dalam sistem pencer-naan, mengakibatkan bioavailabilitasobat golongan penghambat ACE ber-kurang. Penatalaksanaannya denganmemberi selang waktu minum 2 jamatau lebih pada kedua obat bilainteraksi dicurigai terjadi (16, 12, 18).

Kombinasi antara penghambatACE dan antasid berpotensi untukberinteraksi pada nomor pasien 42dan 60. Pada pasien nomor 42 kondisihipertensi telah terkontrol 140 / 90mmHg, pasien menerima antasidpada kontrol terakhir (November2004), sedangkan kontrol pada bulansebelumnya tidak pernah diresepkanantasid, akan tetapi nilai tekanandarah setelah mendapatkan tambah-an antasid dan ranitidin tidak dipan-tau karena melewati batas waktu



penelitian, sehingga pengaruh efekinteraksi penghambat ACE dan anta-sid tidak dapat diketahui. Pada pa-sien nomor 60 meskipun mempunyaifaktor-faktor positif sebagai penyum-bang penurunan tekanan darah,diantaranya menerima kombinasiobat antihipertensi HCT dan lisi-nopril, pasien tidak obesitas, pasienmelakukan pengaturan pola makan,pasien tidak disertai penyakit pe-nyerta diabetes, dislipidemia ataugangguan ginjal. akan tetapi tekanandarah pasien nomor 60 belum ter-kontrol (150 / 80 mmHg). Diper-kirakan terjadinya interaksi antarapenghambat ACE dan antasid me-rupakan salah satu penyebab belumterkontrolnya hipertensi. Faktor lainyang kemungkinan sebagai penyum-bang belum terkontrolnya hipertensidiantaranya ketidakpatuhan pasiendalam meminum obat, usia pasienserta faktor genetik.

d. Pengkajian Efek SampingObatSedikitnya satu efek samping

obat yang dipertimbangkan ber-kaitan atau kemungkinan berkaitanterhadap pengobatan, dialami oleh27 pasien (33,8 %).

Pada beberapa rangkaian, wanitadilaporkan mengalami efek sampingobat lebih besar 50 % daripada laki-laki. Hal ini disebabkan wanita lebihsering mendapat perhatian akanpengobatan, karena dalam kehidupanwanita ada beberapa periode saatobat mengalami perubahan farma-kokinetika yaitu masa menarche, masa

hamil, menyusui, menopause (23).Gambar 3 menunjukkan pada pene-litian ini efek samping lebih banyakmuncul pada pasien usia lanjut laki-laki sebanyak 16 pasien (20,0 %),sedangkan pada pasien usia lanjutwanita sebanyak 11 pasien (13,8 %).Hal ini disebabkan terbatasnya jum-lah subyek. Apabila jumlah subyekdiperbesar dapat diperkirakan efeksamping obat pada wanita lebihbanyak muncul.

Pada tabel 4 memuat obat anti-hipertensi yang diresepkan dalampenelitian ini serta persentase mun-culnya efek samping dari pemakaianobat tersebut. Lisinopril lebih seringdiresepkan, yaitu diresepkan pada44 pasien (55,0 %) dan dari pema-kaian tersebut, muncul gejala yangdikaitkan dengan efek samping lisi-nopril dialami oleh 19 pasien (43,2%)dari total pasien yang menerimalisinopril. Efek samping lisinoprilyang muncul berupa batuk, gejala-gejala seperti infeksi pernafasan atasserta peningkatan kadar kreatinin

Gambar 2. Profil efek sampingobat anti-hipertensi pada subyek

penelitian pasien hipertensi usia lanjutrawat jalan RS Dr. Sardjito

periode November-Desember 2005



Tabel 4. Persentase pemakaian dan munculnya efek sampingobat anti-hipertensi dalam kelompok obat

No. Obat Persentase Persentaseurut anti-hipertensi pemakaian (%) muncul ESO

n = 80 (%)

1 Lisinopril 55,0 n = 44 43,22 HCT 51,3 n = 41 9,13 Nifedipin 47,5 n = 38 34,24 Kaptopril 10,0 n = 8 25,05 Diltiazem 8,8 n = 7 14,36 Terazosin 8,8 n = 7 14,37 Furosemid 6,3 n = 5 40,08 Bisoprolol 6,3 n = 5 0,09 Irbesartan 2,5 n = 2 0,010 Spironolakton 1,3 n = 1 0,011 Amlodipin 1,3 n = 1 0,0

(Sumber : Data penelitian 2005)

serum dan BUN, selengkapnya padatabel 6.

Untuk memperkirakan efek sam-ping obat dalam penelitian ini digu-nakan algoritma Naranjo karena lebihdiakui secara luas penggunaannya,hasilnya dapat teruji dan cepat (23).

Hasil rekapitulasi penentuan pro-babilitas efek samping obat denganmenggunakan algoritma Naranjoseperti pada tabel 5.

Perhatian terbesar pada aspekkurang optimalnya penggunaan obatpada usia lanjut dihubungkan dengan


Gambar 3.Distribusi efeksamping obatantihipertensipada subyekpenelitian pasienhipertensi usialanjut rawat jalanRS Dr. SardjitoperiodeNovember-Desember 2005


suatu aliran peresepan. Aliran pere-sepan dimulai ketika timbulnya suatuefek samping obat disalahinter-pretasikan sebagai suatu kondisimedis baru. Adanya penambahansuatu pengobatan menempatkanpasien pada posisi mendapat tam-bahan risiko berkembangnya efeksamping obat yang terkait denganpengobatan yang sebenarnya tidakdibutuhkan (24). Berdasarkan haltersebut dalam penentuan efek sam-ping obat berupa hipotensi postural,

batuk, sakit kepala, konstipasi, diure-sis dan efek samping lainnya diper-timbangkan juga pengaruh kegagalantubuh dalam mempertahankan fungsinormal tubuh (homeostasis) pada usialanjut, sehingga terdapat beberapapenyakit penyerta pada satu pasien.

1. Efek samping obat berupagejala ISPABeberapa hal perlu dipertim-

bangkan dalam menentukan apakahISPA sebagai suatu kondisi medis

Tabel 5. Persentase dan derajat efek samping obat anti-hipertensi dalamkelompok obat

HCT Lisinopril Kaptopril Nifedipin Diltiazem Terazosin Furosemidn = 60 Pos Prb Pos Prb Pos Prb Pos Prb Pos Prb Pos Prb Pos Prb

( % )

Batuk 15,0 6,7 3,3 6,7 6,7Gjl ISPA 11,7 5,0HP 3,3 1,7 1,7

3,3Dizziness 1,7 1,7 1,7 1,7

1,7Cr ↑

8,3Diuresis 1,7 5,0Pruritus 1,7

1,7Constipa- 1,7 1,7tionPalpita- 1,7 1,7tionRash

1,7

Keterangan :Gjl. ISPA : Gejala infeksi saluran pernafasan atasHP : Hipotensi posturalCr↑ : Peningkatan kadar kreatinin serumDerajat efek samping obat berdasar algoritma Naranjo, adalah.Pos : Possible, nilai algoritma Naranjo = 1-4Prb : Probable, nilai algoritma Naranjo = 5-8



baru ataukah suatu efek sampingberkaitan obat lisinopril dan/ataunifedipin yang diterima pasien.

Pada rekam medik pasien ter-dapat ISPA sebagai diagnosis padabeberapa kali kunjungan bulan sebe-lumnya dan pada masa tersebutpasien mendapat obat anti-hipertensilisinopril dan/atau nifedipin. Pasientidak disertai penyakit penyerta se-perti penyakit paru obstruksi kronik,bronkitis kronik atau faringitis. Darihasil wawancara pasien mengatakansering batuk, pilek, flu, sakit menelan,atau suara menjadi serak, suatu gejalaseperti terjadinya ISPA.

Pertimbangan ISPA sebagaisuatu efek samping didasarkan padaadanya laporan yang mengatakanbahwa terjadinya gejala seperti ISPApada pemakaian lisinopril adalahsekitar 2 % dan pada pemakaian nife-dipin dilaporkan sekitar 4 - 6 % ter-jadi tenggorokan sakit dan hidungtersumbat (12, 20). Diperkirakan efeksamping berupa ISPA berkaitan

dengan neutropenia. Neutropeniamerupakan efek samping pengham-bat ACE yang jarang, terjadi ter-utama pada pasien hipertensi dengancollagen vascular atau penyakit renalparenchymal. Bila kreatinin serum2 mg/dl dosis penghambat ACE di-turunkan dan dilakukan pengawasanpasien terhadap adanya gejala-gejalaneutropenia seperti tenggorokansakit, demam (25).

2. Efek samping obat berupahipotensi posturalPada penentuan efek samping

obat antihipertensi berupa hipotensipostural dilakukan uji tensi. Kendati-pun uji hipotensi postural pada pene-litian ini menunjukkan hasil positif,efek samping obat hanya salah satudari beberapa faktor penyebab hipo-tensi postural, sehingga perlu diper-timbangkan faktor-faktor lain yangmemberi tambahan terjadinya hipo-tensi postural.

Perubahan baroreflex yang terkait

Tabel 6. Parameter farmakokinetika obat anti-hipertensi

Nama obat t ½ ooa Doa t-max

HCT 5.6-14.8 jam 2 jam 16-12 jam 4 - 6 jamFurosemid (oral) 120’ ( menit ) 30’-1 jam 6 - 8 jam 2 - 4 jamNifedipin (oral, 2-5 jam 20’ 8 jam 0.5-2 jamimmediate release)Lisinopril 11-12 jam 1 jam 24 jam 6–7 jam

(Sumber : McEvoy et al., 2002, Killion et al., 2004)Keterangan :t ½ : Waktu paruh eliminasi obat.t-max : Waktu kadar obat dalam plasma mencapai puncak.ooa : Onset of action = mula kerja aksi obat.doa : Duration of action = lama kerja aksi obat.



oleh usia, perubahan kepekaan barore-ceptor, perubahan respon heart rate,vascular compliance, vasopresin, renin,angiotensin dan kemampuan peme-katan pada ginjal, merupakan faktoryang memberi tambahan meningkat-nya risiko hipotensi postural. Penye-bab hipotensi postural yang bersifatakut dan reversible diantaranyadehidrasi, obat-obatan serta decondi-tioning (26). Selain itu usia lanjut lebihpeka terhadap pengosongan volumesekuncup dan hambatan simpatetik,sehingga lebih peka terjadi hipotensipostural daripada usia yang lebihmuda (8).

Berdasarkan parameter fama-kokinetika obat anti-hipertensi yangdiberikan pada pasien, maka diper-timbangkan juga rentang waktuminum obat anti-hipertensi denganwaktu dilaksanakan uji hipotensi pos-tural tersebut. Dalam penelitian iniuji hipotensi dilakukan sekitar jam09.00-10.00. Jika diperkirakan pasientelah meminum obat antihipertensisebelum berangkat ke poliklinik usialanjut, maka pasien meminum obatsekitar jam 06.00-07.00. Denganmengkaitkan parameter farmako-kinetika obat seperti tercantum dalamtabel 6, maka obat anti-hipertensidapat diperkirakan sebagai faktoryang menambah terjadinya hipotensipostural.

Tiga pasien yang mengalamihipotensi postural menerima kom-binasi dua jenis obat antihipertensisehingga menghasilkan efek aditifterhadap penurunan tekanan darahdan menambah risiko hipotensi pos-

tural. Pada hipotensi postural postprandial, tekanan darah turun 15sampai 90 menit setelah makan (27).Diperkirakan rentang waktu uji hipo-tensi postural dengan waktu makanpagi pasien sekitar 2 - 3 jam (120-180menit), maka terjadinya suatu hipo-tensi postural post prandial tidaklahmudah dikaitkan.

3. Manifestasi efek samping obatlainnyaPerubahan-perubahan farmako-

dinamika pada pasien usia lanjutdapat merubah proses terhadap obat.Penurunan dalam kemampuan men-jaga keseimbangan homeostatik,perubahan pada reseptor-reseptorspesifik dan tempat sasaran perludipertimbangkan dalam respon obatpada pasien usia lanjut.

Beberapa sistem yang biasanyamengalami gangguan pada usia lanjut,diantaranya fungsi usus dan kandungkemih. Ketidakstabilan kandungkemih sering terjadi, diuretika dapatmengakibatkan incontinensia padapasien-pasien tersebut. Konstipasisering muncul pada usia lanjut sebagaiakibat penurunan motilitas gas-trointestinal (17). Peningkatan ter-jadinya konstipasi pada usia lanjutdihubungkan dengan immobility,bertambah lamanya waktu transitdalam usus, gangguan sensasi anorec-tal, penyakit neurologik, luka padausus besar, kurangnya asupan cairandan zat serat serta pemakaian obat-obat yang menyebabkan konstipasi.Pengobatan yang menyebabkankonstipasi, termasuk diantaranya



beberapa obat anti-hipertensi yaituobat golongan penyekat kanal kal-sium (28).

Pada tabel 5 menunjukkan efeksamping terbanyak muncul adalahbatuk (38,3 %) yang merupakan efeksamping lisinopril, kaptopril dannifedipin. Pada penelitian ini tidaksemua efek samping batuk yangmuncul mengganggu kualitas hiduppasien usia lanjut, sehingga padaumumnya pasien tidak menganggapsebagai suatu efek samping obat yangmerugikan. Pada American HospitalFormulary Service (AHFS) menyatakanbahwa batuk sering diabaikan seba-gai efek samping potensial dari obatanti-hipertensi golongan penghambatACE dan dapat terjadi pada lebihbanyak pasien. Pada umumnya batukyang persistent dan merupakan batuktidak produktif, dapat membaik bilaobat diberhentikan. Batuk kering inidisebabkan penumpukan kinin dalamsistem pernafasan karena peng-hambat ACE. Terjadi penghambatankonversi bradikinin ke bentuk meta-bolit tidak aktif (12).

Meningkatnya kadar kreatininserum yang disebabkan lisinopril,sering bersifat sementara (transient),sedangkan peningkatan nilai BUNdilaporkan terjadi dengan angkakejadian 2 % (20). Pada pasien berusialebih dari 40 tahun terdapat pening-katan kreatinin serum dari 1,2 mg/dl menjadi > 2,5 mg/dl yang dise-babkan pemberian lisinopril selama2 tahun dengan prevalensi 0,2 %.Kondisi gagal jantung, dehidrasi dan

infeksi kemungkinan merupakanfaktor penambah meningkatnyakreatinin serum. Peningkatan serumkreatinin dan BUN yang bersifat se-mentara ini dapat terjadi pada pasiendengan gangguan fungsi ginjal, so-dium depletion atau hipovolemia,pasien dengan renovascular hyperten-sion (12).

Seringkali terjadinya efek sam-ping obat pada pasien usia lanjutdihubungkan dengan proses penuaandaripada disebabkan oleh obat.Meskipun demikian terjadinya efeksamping obat antihipertensi yangtidak kentara perlu mendapat penga-wasan (29).

KESIMPULAN

Terdapat 22 pasien (27,5 %),menerima obat anti-hipertensi yangtidak menguntungkan terhadap kon-disi klinis pasien, sehingga diperlu-kan pengawasan dalam pemakaianobat anti-hipertensi tersebut.

Terdapat 33 pasien (41,3 %)menerima kombinasi obat yang po-tensial terjadi interaksi obat. 7 pasien(8,7 %) diantaranya mempunyaigejala klinis yang diperkirakanberkaitan dengan kemungkinanberkembangnya efek interaksi obat.

Sebanyak 27 pasien (33,8 %)mengalami sedikitnya satu efeksamping obat yang dipertimbangkanberkaitan atau kemungkinan ber-kaitan dengan pengobatan anti-hipertensi.



SARAN

Penting bagi para klinisi danpraktisi farmasi klinis untuk menge-nali terjadinya kontraindikasi, inter-aksi obat, serta efek samping obat,dalam konteks strategi manajemenrisiko klinis secara umum untukmeningkatkan kualitas pelayanankesehatan.

DAFTAR ACUAN

1. Vestal RE, JH Gurwitz, 2000, Ge-riatric Pharmacology, in SGCarruthers, BB Hoffman, KIMelmom, DW Nierenberg, Clini-cal Pharmacology, Basic prin-ciples in therapeutics, 4th ed.,McGraw-Hill, Chapter 21.

2. Magill MK, K Gunning, SS Shrier,C Gay, 2003, New Developmentin the Management of Hyperten-sion, American Family Physician,68:853-858, www.aafp. org/afp,Diakses September 05.

3. Bakri S, Suhardjono, J Djafar,2001, Hipertensi pada Keadaan-keadaan Khusus, dalam S Su-yono, Buku Ajar Ilmu PenyakitDalam, edisi ke-3, Bagian Farma-kologi Fakultas Kedokteran Uni-versitas Indonesia, Jakarta, 483-487.

4. Santoso B, 2001, Prinsip Farma-koterapi pada Kelompok LanjutUsia, dalam B Darmojo, B San-toso, Masalah Kesehatan LanjutUsia, Pusat Studi FarmakologiKlinik dan Kebijakan Obat Uni-versitas Gadjah Mada.

5. Fradgley S, 2003, Interaksi obat,dalam M Aslam, CK Tan, APrayitno, Farmasi Klinis MenujuPengobatan Rasional dan Peng-hargaan Pilihan Pasien, PT. ElexMedia Komputindo kelompokGramedia, Jakarta, 119-134.

6. Tan CK, A Prayitno, 2003, Per-kembangan Farmasi Klinis,dalam M Aslam, CK Tan, APrayitno, Farmasi Klinis MenujuPengobatan Rasional dan Peng-hargaan Pilihan Pasien, PT. ElexMedia Komputindo kelompokGramedia, Jakarta, 8.

7. Bould S, B Sanborn, L Reif, 1989,Eighty Five Plus, The Oldest Old,Wadswort Publishing Company,Bellmount California, 54.

8. Saseen JJ, BL Carter, 2005, Hy-pertension, in JT DiPiro, RLTalbert, GC Yee, GR Matzke, BGWelss, LM Posey, Pharmaco-therapy A Pathophysiologic Ap-proach, 6th ed., Mc Graw Hill, Co.LTD., 185-214.

9. DickErson LM, MV Gibson, 2005,Management of Hypertension inOlder Person, in American Fami-ly Physician, 71:3,469-475,www.aafp.org/afp.

10. McPhee SJ, BM Massie, 2005, Sys-temic Hypertension in LM Tier-ney, SJ McPhee, MA Papadakis,Current Medical Diagnosis & Treat-ment, McGraw-Hill, 412.

11. Chobanian AV, JL Bakris, HRBlack, WC Cushman, LA Green,JL Izzo Jr, DW Jones, et al., 2003,The 7th report of The Joint Na-tional Committee on prevention,



detection, evaluation and treat-ment of high blood pressure,http://hyper.aha-journals.org/cgi/content/full/42/6/1206, DiaksesMei 2005.

12. McEvoy GK, JL Miller, EK Snow,OH Welsh Jr, K Litvak, DRDewey, PA Fong, et al., 2002,American Hospital Formulary Ser-vice (AHFS) American Society ofHealth System Pharmacist. USA,1594, 1607, 1669, 1687, 2540, 2542.

13. Parker RB, JH Patterson, JAJohnson, 2005, Heart Failure inJT DiPiro, RL Talbert, GC Yee,GR Matzke, BG Welss, LMPosey, Pharmacotherapy A Patho-physiologic Approach, 6th ed., McGraw Hill, Co. LTD., 239.

14. Departemen Kesehatan RI Direk-torat Jendral Pengawasan Obatdan Makanan, 2000, Informa-torium Obat Nasional Indonesia2000 ( IONI ), 47-74.

15. Mycek MJ, RA Harvey, PCChampe, BD Fisher, 2001, Farma-kologi : ulasan bergambar, edisike-2, diterjemahkan oleh AzwarAgoes, Widya Medika, Jakarta,181-192.

16. Tatro DS, 1996, Drug InteractionFacts, 5th ed., Facts and Com-parisons

17. Prest M, 2003, Penggunaan Obatpada Lanjut Usia, dalam MAslam, CK Tan, A Prayitno,Farmasi Klinis Menuju Pengo-batan Rasional dan PenghargaanPilihan Pasien, PT. Elex MediaKomputindo kelompok Grame-dia, Jakarta, 203-214.

18. Killion KH, EK Kastrup, CHReilly, KK Novak, KD Harms,JH Horenkamp, LM Jones, et al.,2004, Drug Facts and Comparisons,Facts and Comparisons, St.Louis, Missouri, 535-552, 574-594,613-634, 734-757.

19. Stockley IH, 1994, Drug Interac-tions: a source book of adverseinteractions, their mechanisms,clinical importance and manage-ment, 3rd ed., Blackwell ScienceLtd., U.K., 352, 355, 440, 808.

20. Semla TP, JL Beizer, MD Higbee,2002. Geriatric Dosage Hand-book-Monitoring, Clinical Re-commendations, and OBRAGuidelines,7thed., Lexi-comp.,Hudson. Ohio.

21. Shionoiri H, 1993, Pharmacoki-netics drug interactions withACE inhibitors, Clin Pharma-cokinet 25:1, 20-58, PMID:8354016, www.medscape.com/medline, Diakses 28 Maret 2006.

22. Sadowski DC, 1994, Drug inter-actions with antacids. Mecha-nisms and clinical significance,Drug Safety 11:6, 395-407, PMID:7727050, www.medscape.com/medline, Diakses 5 April 2006.

23. Bates DW, L Leape, 2000, Ad-verse Drug Reactions, in SGCarruthers, BB Hoffmann, KLMelmon, DV Nierenberg, Clini-cal Pharmacology Basic principlesin Therapeutics, 4th ed., McGraw-Hill, Chapter 24.

24. Rochon PA, JH Gurwitz, 2003,Medication Use, in WR Hazzard,JP Blass, JB Halter, JG Ousland-



er, ME Tinetti, Principles of Geri-atric Medicine and Gerontology,McGraw-Hill, Chapter 19.

25. Edwin K, J Garrison, 1996, Re-nin and Angiotensin, in LS Good-man, A Gilman, JG Hardman, LELimberd, The Pharmacological Ba-sics of Therapeutics, 9th ed.,McGraw-Hill, 751.

26. Sclater A, K Alagiakrishnan,2004, Orthostatic Hypotension, aprimary care primer for assess-ment and treatment, Geriatrics59:8, 22-27.

27. Kaufmann H, R Freeman, NMKaplan, 2003, Treatment oforthostatic and postprandial hy-potension, www.geri.com.

28. Finch CE, EL Schneider, 1996, Bi-ology of aging, in JC Bennet, FPlum, Cecil Textook of Medicine,W.B. Saunders Company, 12-25.

29. DiBari M, CD Furberg, BMPsaty, WB Applegate, MM Pahor,2003, Hypertension, in WRHazzard, JP Blass, JB Halter, JGOuslander, ME Tinetti, Principlesof Geriatric Medicine and Geron-tology, McGraw-Hill, Chapter 40.


Documents

Kajian Keamanan Pemakaian Obat Anti-Hipertensi Di