•

( MODEL BLBP·KWK )

KOMISI PEMILIHAN UMUMKABUPATEN BATANG

BERITA ACARABASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN

PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALONDALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BATANG TAHUN 2017

Pada hari ini Sabtu tanggal satu bulan Oktober Tahun dua ribu enam belas,bertempat di Batang, KPU Kabupaten Batang telah melaksanakan penelitianpersyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratanpencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Batang atas nama:

1. Calon Bupati dr. Lafran Pancaputranto, SpOG (K)

2. Calon Wakil Bupati B. Nurhaji Slamet Urip

Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahandokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalamtabel sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkapditandatangani oleh Ketua dan anggota KPUKabupaten Batang.

Berita Acara disusun masing-masing:

1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; dan

2. 1 (satu) rangkap untuk arsip.

KPU KABUPATEN BATANG

NAMA TANDA TANGANNO. JABATAN

1. ADIPRANOTO Ketua

2. NURTOFAN

3. UMARABDULJABAR

4. YAKUBWIDODO

5. GUNADIFITRIANTO Anggota

1

[ LAMPIRANMODEL BA.HP-KWK 1

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DANPERSYARATAN PASANGAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BATANG

TAHUN 2017

Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon dalam Pemilihan Bupati dan WakilBupati BatangTahun 2017 atas :NamaBakalCalon Bupati:dr. Lafran Pancaputranto, SpOG (K)

NamaBakalCalonWakilBupati:H. Nurhaji Slamet Urip

Sebagaiberikut:

A. SYARAT PENCALONAN

2 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuaitingkatannya dalam hal terjadi perubahankepengurusan setelah pendaftaran

2

B. SYARATCALON

1. CALON BUPATI:

1 Model BB.I-KWK.(Surat Pernyataan Bakal CalonBupati Batang)

2 Model BB.2-KWK(DaftarRiwayatHidup Bakal CalonBupati Batang)

3 Model BB.3-KWK.(Surat Pernyataa Berhenti pada BUMN/BUMD)

4 Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohaniserta bebas penyalahgunaan narkotika

5 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenangapabila Calon adalah Anggota KPU,KPUProvinsi/KIPAceh, KPU/KIP Kabupaterr/Kota, Bawaslu, BawasluProvinsi,Panwas Kabupaterr/Kota

6 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidanaberdasarkan tusan telah

3

Belum Memenuhi Syaratklarifikasi ke

berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yangwilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon

7 Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan(culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusanpengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukumtetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkanputusan, bagi bakal calon yang pernah dipidanapenjara karena kealpaan ringan (culpa levis) ataualasan politik

Batang karena berbunyi 5 (lima)tahun terakhir belum pernahdipidana penjara)

KealpaanRingan/ Alasan

Politik*)

8 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidakmenjalanipidana dalampenjara:

c surat keterangan dari kejaksaan mengenaiterpidana tidak menjalanipidana dalam penjara

a Bukti telah mengemukakan kepada publik secaraterbuka dan jujur pada surat kabar lokal ataunasional

b Salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetap

9 Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatanhukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah MantanTerpidana yang telah selesai menjalani masapidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelumjadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidanabandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak

4

Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yangtelah selesai menjalani pidana penjara tetapi belummelampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelumjadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidanabandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:a Bukti telah mengemukakan kepada publik secara

terbuka dan jujur pada surat kabar lokal ataunasional

b surat keterangan yang menyatakan bahwa BakalCalon yang bersangkutan bukan sebagai pelakukejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai

c surat keterangan telah selesai menjalani pidanapenjara dari kepala lembaga permasyarakatan

d surat keterangan telah selesai menjalanipembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cutimenjelang bebas dari kepala badanpemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapatpembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cutimenjelang bebas

e putusan pengadilan yang telah berkekuatanhukum tetap

11 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayahhukumnya meliputi tempat tinggal Calon yangmenyatakan bahwa:

5

a tidak sedang dicabu t hak pilihnya berdasarkanputusan pengadilan yang telah mempunyaikekuatan hukum tetap

13 Surat tanda terima penyerahan laporan hartakekayaan penyelenggara negara dari KomisiPemberantasan Korupsi

b tidak sedang memiliki tanggungan hu tang secaraperseorangan danj atau secara badan hukum yangmenjadi tanggung jawabnya yang merugikankeuangan negara

12 Surat keterangan catatan kepolisian yangmenerangkan Bakal Calon pernahjtidak pemahmelakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuaitingkatannya

14 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailitberdasarkan putusan pengadilan yang telahmempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilanniaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnyameliputi tempat tinggal calon

Belum Memenuhi Syarat (Perludiperbaiki karena masih dalambentuk surat pernyataan pribadi).

Belum Memenuhi Syarat (Perludiperbaiki karen a masih dalambentuk surat pernyataan pribadi).

Belum Memenuhi Syarat (Perludiperbaiki karen a masih dalambentuk surat pernyataan pribadi).

15 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor PelayananPajak tempat calon yang bersangkutanterdaftar sebagai wajib pajak:a Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

atas nama calon Belum Memenuhi Syarat (Perludiperbaiki karen a masih dalambentuk surat pernyataan pribadi).

6

16 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabatGubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikotabagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubemur,penjabat Bupati atau penjabat Walikota

17 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik

18 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB),yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

19 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calonmengacu pada Rencana Pembangunan JangkaPanjang (RPJP) Daerah Kabupaten Batang yangditandatangani Bakal Pasangan Calon

20 Daftar nama Tim Kampanye tingkat KabupatenBatang, dan Iatau kecamatan

Tanda terima penyampaian Surat PemberitahuanTahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak OrangPribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5(lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadiwajib pajak

c Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak

Belum Memenuhi Syarat [Perludiperbaiki karena masih dalambentuk surat pernyataan pribadi).

Belum Memenuhi Syarat (Perludiperbaiki karen a masih dalambentuk surat pemyataan pribadi).

Belum Lengkap (Perlu diperbaikikaren a ijazah SpOG belumdilegalisir) .

Belum Memenuhi Syarat (Perludiperbaiki karen a belum adatandatngan pasIon dan belumbermaterai)

Belum Memenuhi Syarat (Perludiperbaiki karen a belum adatandatngan pasIon dan belumbermaterai)

21 Foto Terbaru

a PasFotoBerwamaukuran 4x6emsebanyak4Iembar

7

b Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 em sebanyak 4 ..J ..Jlembare Foto ealon ukuran 10.2 em x 15.2 em (4R) ..J ..Jsebanyak 2 lembard SoJtcopy dalam CD Foto sebagaimana huruf a, ..J ..Jhurufb, dan huruf e

Keterangan :*) Pilih salah satu.

2. CALON WAKIL BUPATI :

1 Model BB.I-KWK..J ..J(Surat Pernyataan Bakal Calon Bupati Batang)

2 Model BB.2-KWK..J ..J(DaftarRiwayatHidup Bakal CalonBupati Batang)

3 Model BB.3-KWK(Surat Pernyataa Berhenti pada BUMNjBUMD)

8

Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohaniserta bebas penyalahgunaan narkotika

6 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidanaberdasarkan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yangwilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon

Belum Memenuhi Syarat (Perluklarifikasi ke Pengadilan NegeriBatang karena berbunyi 5 (lima)tahun terakhir belum pernahdipidana penjara)

5 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenangapabila Calon adalah Anggota KPU, KPU ProvinsijKIPAceh, KPUjKIP KabupatenjKota, Bawaslu, BawasluProvinsi, Panwas KabupatenjKota

7 Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan(culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusanpengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukumtetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkanputusan, bagi bakal calon yang pernah dipidanapenjara karena kealpaan ringan (culpa levis) ataualasan politik

KealpaanRingan/ Alasan

Politik*)

8 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidakmenjalani pidana dalam penjara:

d Bukti telah mengemukakan kepada publik secaraterbuka dan jujur pada surat kabar lokal ataunasional

e Salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetap

f surat keterangan dari kejaksaan mengenaiterpidana tidak menjalani pidana dalam penjara

9

9 Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatanhukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah MantanTerpidana yang telah selesai menjalani masapidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelumjadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidanabandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak

10 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yangtelah selesai menjalani pidana penjara tetapi belummelampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelumjadwal pendaftaran dan bukan man tan terpidanabandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:f Bukti telah mengemukakankepada publik secara

terbuka dan jujur pada surat kabar lokal ataunasional

g surat keterangan yang menyatakan bahwa BakalCalon yang bersangkutan bukan sebagai pelakukejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai

h surat keterangan telah selesai menjalani pidanapenjara dari kepala lembagapermasyarakatan

i surat keterangan telah selesai menjalanipembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cutimenjelang bebas dari kepala badanpemasyarakatan, dalamhal BakalCalonmendapatpembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cutimenjelangbebas

10

putusan pengadilan yanghukum tetap

11 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayahhukumnya meliputi tempat tinggal Calon yangmenyatakan bahwa:

14 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailitberdasarkan putusan pengadilan yang telahmempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilanniaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnyameliputi tempat tinggal ealon

e tidak sedang dieabu t hak pilihnya berdasarkanputusan pengadilan yang telah mempunyaikekuatan hukum tetap

d tidak sedang memiliki tanggungan hu tang seearaperseorangan danj atau seeara badan hukum yangmenjadi tanggung jawabnya yang merugikankeuangan negara

12 Surat keterangan eatatan kepolisian yangmenerangkan Bakal Calon pemahjtidak pemahmelakukan perbuatan tereela dari Kepolisian sesuaitingkatannya

13 Surat tanda terima penyerahan laporan hartakekayaan penyelenggara negara dari KomisiPemberantasan Korupsi

Belum Memenuhi Syarat (Perludiperbaiki karena masih dalambentuk surat pemyataan pribadi).

Belum Memenuhi Syarat (Perludiperbaiki karen a masih dalambentuk surat pemyataan pribadi).

Belum Memenuhi Syarat (Perludiperbaiki karena masih dalambentuk surat pemyataan pribadi).

11

f Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak

Dokumen yang dikeluarkan oleh KantorPajak tempat calon yang bersangkutanterdaftar sebagai wajib pajak:d Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

atas nama calon

17 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik

e Tanda terima penyampaian Surat PemberitahuanTahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak OrangPribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5(lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadiwajib pajak

16 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabatGubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikotabagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubemur,penjabat Bupati atau penjabat Walikota

18 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB),yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

19 Naskah VISI, misi dan program Pasangan Calonmengacu pada Rencana Pembangunan JangkaPanjang (RPJP) Daerah Kabupaten Batang yangditandatangani Bakal Pasangan Calon

Belum Memenuhi Syarat (Perludiperbaiki karena bukan asli dankurang Tahun 2015).

Belum Memenuhi Syarat (Perludiperbaiki masih dalam bentuksurat permohonan)

Belum Memenuhi Syarat (Perludiperbaiki karena yang berhakmelegalisir KEMENAG KanwilJateng).

Belum Memenuhi Syarat (Perludiperbaiki karena belum adatandatngan paslon dan belumbermaterai)

12

Belum Memenuhi Syarat (Perludiperbaiki karena belum adatandatngan paslon dan belumbermaterai)

20 Daftar nama Tim Kampanye tingkat KabupatenBatang, danj atau keeamatan

21 Foto Terbaru

e Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 em sebanyak 4lembar

f Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 em sebanyak 4lembar

g Foto ealon ukuran 10.2 em x 15.2 em (4R)sebanyak 2 lembar

h SoJteopy dalam CD Foto sebagaimana huruf a,hurufb, dan huruf e

Keterangan :*) Pilih salah satu.

13

.-

KPU KABUPATEN BATANG

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

IIII

r

1. ADI PRANOTO

2. NURTOFAN

3. UMAR ABDUL JABAR

4. YAKUB WIDODO

5. GUNADI FITRIANTO

Ketua

Anggota

14