Persyaratan nikah lampiran pma argasoka

Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat (2) Huruf a

Model N - 1

KANTOR KELURAHAN : ARGASOKAKECAMATAN : BANJARNEGARAKABUPATEN : BANJARNEGARA

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor : .......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias2. Jenis Kelamin3. Tempat dan tanggal lahir4. Warganegara5. Agama6. Pekerjaan7. Tempat tinggal8. Bin/binti9. Status Perkawinan a. Jika pria, terangkan jejaka,

duda atau beristri dan berapa istrinya

b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda

10. Nama istri / suami terdahulu

::::::::

:

:

:

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Banjarnegara, ............................................

Lurah Argasoka

SUDARMAJI, SH*) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017

Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat (2) Huruf b

Model N - 2


SURAT KETERANGAN ASAL - USULNomor : .......................................


I. 1. Nama lengkap dan alias2. Tempat dan tanggal lahir3. Warganegara4. Agama5. Pekerjaan6. Tempat tinggal

::::::

adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :II. 1. Nama lengkap dan alias

2. Tempat dan tanggal lahir3. Warganegara4. Agama5. Pekerjaan6. Tempat tinggal

::::::

dengan seorang wanita :1. Nama lengkap dan alias2. Tempat dan tanggal lahir3. Warganegara4. Agama5. Pekerjaan6. Tempat tinggal

::::::


Banjarnegara, ............................................

Lurah Argasoka


Lampiran 9 KMA : No. 298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat ( 1 ) Huruf c

Model N - 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :I. Calon Suami :

1. Nama lengkap dan alias2. Bin3. Tempat dan tanggal lahir4. Warganegara5. Agama6. Pekerjaan7. Tempat tinggal

:::::::

II. Calon Istri :1. Nama lengkap dan alias2. Binti3. Tempat dan tanggal lahir4. Warganegara5. Agama6. Pekerjaan7. Tempat tinggal

:::::::

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

I. Calon Suami,

( ............................................. )

Banjarnegara, ............................................

II. Calon Istri,

( ............................................. )

Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat ( 2 ) Huruf d

Model N - 4


SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUANomor : .......................................



::::::

II. 1. Nama lengkap dan alias2. Tempat dan tanggal lahir3. Warganegara4. Agama5. Pekerjaan6. Tempat tinggal

::::::

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias2. Tempat dan tanggal lahir3. Warganegara4. Jenis kelamin5. Agama6. Pekerjaan7. Tempat tinggal

:::::::


Banjarnegara, ............................................

Lurah Argasoka


Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat ( 2 )

Model N – 7

Lampiran : Lembar Banjarnegara, ....................................

Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth.Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/ Pembantu Penghulu Di Banjarnegara

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

pernikahan antara ........................................................ dengan ........................................................ Pada hari....................................................................... tanggal ....................................................... jam .................................... dengan mas kawin .......................................................... dibayar tunai/ hutang*) bertempat di .........................................................................................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :

1. Surat Keterangan UntukNikah2. Surat Keterangan Asal-Usul3. Surat Persetujuan Mempelai4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua5. .......................................................6. .......................................................7. .......................................................8. .......................................................

* model N1* model N2* model N3* model N4

Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal .....................................

Yang menerima,Kepala KUA/Penghulu/Pembantu Penghulu *)

( ............................................. **)

Wassalam,

Yang memberitahukan,Calon mempelar/wali/wakil wali *)

( ............................................. **)

*) coret yang tidak perlu**) nama lengkap

Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat ( 2 ) Huruf a

Model N - 1


SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor : .......................................


I. 1. Nama lengkap dan alias2. Jenis Kelamin3. Tempat dan tanggal lahir4. Warganegara5. Agama6. Pekerjaan7. Tempat tinggal8. Bin/binti9. Status Perkawinan a. Jika pria, terangkan jejaka,

duda atau beristri dan berapa istrinya

b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda

10. Nama istri / suami terdahulu

::::::::

:

:

:


Banjarnegara, ............................................

Lurah Argasoka


Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat (2) Huruf b

Model N - 2


SURAT KETERANGAN ASAL - USULNomor : .......................................



::::::

adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :II. 1. Nama lengkap dan alias

2. Tempat dan tanggal lahir3. Warganegara4. Agama5. Pekerjaan6. Tempat tinggal

::::::

dengan seorang wanita :1. Nama lengkap dan alias2. Tempat dan tanggal lahir3. Warganegara4. Agama5. Pekerjaan6. Tempat tinggal

::::::


Banjarnegara, ............................................

Lurah Argasoka

SUDARMAJI, SH

*) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017Lampiran 9 KMA : No. 298 Tahun 2003

- Pasal 8 ayat ( 1 ) Huruf cModel N - 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :I. Calon Suami :

1. Nama lengkap dan alias2. Bin3. Tempat dan tanggal lahir4. Warganegara5. Agama6. Pekerjaan7. Tempat tinggal

:::::::

II. Calon Istri :1. Nama lengkap dan alias2. Binti3. Tempat dan tanggal lahir4. Warganegara5. Agama6. Pekerjaan7. Tempat tinggal

:::::::

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

I. Calon Suami,

( ............................................. )

Banjarnegara, ............................................

II. Calon Istri,

( ............................................. )


Model N - 4





::::::


::::::



:::::::


Banjarnegara, ............................................

Lurah Argasoka

SUDARMAJI, SH

*) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017

Lampiran 11 PMA : No. 298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat ( 1 ) Huruf e -

Model N - 5

SURAT IZIN ORANG TUAYang bertanda tangan di bawah ini :


::::::


::::::

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias2. Tempat dan tanggal lahir3. Warganegara4. Agama5. Pekerjaan6. Tempat tinggal

::::::

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :


:::::::

Demikianlah, surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dipergunakan seperlunya.

I. AyahBanjarnegara, ............................................

I. Ibu

( ............................................. ) ( ............................................. )


Model N - 4





::::::


::::::



:::::::


Banjarnegara, ............................................

Lurah Argasoka


SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Argasoka Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : ............................................................

B i n : ............................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ............................................................

Warganegara : ............................................................

Agama : ............................................................

Pekerjaan : ............................................................

Alamat : ............................................................

Adalah benar-benar wali nikah dari seorang yang bernama ................................................. binti .............................................. kapernah ....................................

Demikian keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana, dan harap menjadikan maklum.

Banjarnegara, ....................................

Lurah Argasoka

SUDARMAJI, SHNIP. 19640704 198703 1 017



Nama : ............................................................

B i n : ............................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ............................................................

Warganegara : ............................................................

Agama : ............................................................

Pekerjaan : ............................................................

Alamat : ............................................................



Banjarnegara, ....................................

Lurah Argasoka

SUDARMAJI, SHNIP. 19640704 198703 1 017



Nama : ............................................................

B i n : ............................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ............................................................

Warganegara : ............................................................

Agama : ............................................................

Pekerjaan : ............................................................

Alamat : ............................................................



Banjarnegara, ....................................

Lurah Argasoka

SUDARMAJI, SHNIP. 19640704 198703 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARAKECAMATAN BANJARNEGARAKELURAHAN ARGASOKA

Alamat : Jalan Raya Argasoka Km. 2 Telp. (0286) 592 469BANJARNEGARA Kode Pos 53451

SURAT KETERANGAN SILSILAH WALINomor : .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Argasoka Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara, menerangkan bahwa :

N a m a : ..............................................................................B i n : ..............................................................................Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................Warganegara/ Agama : Indonesia / IslamPekerjaan : ..............................................................................Alamat : ..............................................................................

Adalah benar-benar wali nikah dengan hubungan nasab (kepernah) ............................. ......................................................... dari serang perempuan :

N a m a : ..............................................................................Binti : ..............................................................................Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................Warganegara/ Agama : Indonesia / IslamPekerjaan : ..............................................................................Alamat : ..............................................................................

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya berdasarkan keterangan pihak keluarga Calon Mempelai Putri, untuk digunakan sebagaimana mestinya dan harap menjadikan periksa, dengan susunan silsilah terlampir.

Banjarnegara, ....................................

Lurah Argasoka

SUDARMAJI, SHNIP. 19640704 198703 1 017

Lampiran Keterangan Silsilah Wali

Yang bertanda tangan di bawah ini pihak keluarga Calon Mempelai Putri

bernama ................................................... Binti ....................................................

Mempunyai silsilah keturunan yang berhak menjadi wali nikah sebagai berikut :

No. Hubungan Nasab denganCalon Pengantin Putri

Keterangan(Ada/tidak Ada*) Nama

1 Ayah kandung Ada / tidak ada2 Kakek (Ayah dari Ayah) Ada / tidak ada3 Buyut (Ayah dari Ayah) Ada / tidak ada4 Saudara Laki-laki sekandung (seayah-

seibu)Ada / tidak ada

5 Saudara Laki-laki seayah (saja) Ada / tidak ada6 Saudara Laki-laki sekandung ayah

(paman)Ada / tidak ada

7 Saudara Laki-laki seayah dari ayah (paman)

Ada / tidak ada

8 Anak Laki-laki saudara kandung Ayah (sepupu)

Ada / tidak ada

9 Anak Laki-laki saudara Ayah seayah (sepupu)

Ada / tidak ada

10 Anak lk Saudara lk seayah seibu (keponakan)

Ada / tidak ada

11 Anak lk Saudara lk seayah (keponakan) Ada / tidak adaAda / tidak ada

Demikian keterangan ini dibuat berdasarkan keadaan yand sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara, .......................................Yang menerangkan

................................................Mengetahui,PembantuPPN Kelurahan Argasoka

GIATNO*) coret yang tidak perlu

PERSYARATAN NIKAH PIHAK PUTRA

1. Surat Pengantar dari RT setempat2. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 lembar3. Foto Copy Akte Kelahiran 1 lembar4. Foto Copy KTP 1 lembar5. Foto Copy KK 1 lembar6. Foto Berwarna Begron Biru Ukuran 2x3 = 4 lembar

Foto Berwarna Begron Biru Ukuran 4x6 = 1 lembar7. Akte Cerai Asli Disertai Lampirannya bagi yang Berstatus Janda atau

Duda8. Surat Kematian dari Kelurahan/ Desa bagi yang berstatus cerai mati.9. Surat Pernyataan Jejaka yang Bermaterai 6000 yang distempel

Kelurahan/ Desa.10. Surat Pengantar Numpang Nikah Disertai (N1, N2, N3,N4) dari Desa/

Kelurahan yang di Stempel Kecamatan Setempat.11. Surat Rekomendasi Nikah dari KUA Setempat.

DATA LENGKAP CALON ISTRI

1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................2. Binti : ..................................................................3. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................4. Warganegara : ..................................................................5. Agama : ..................................................................6. Pekerjaan : ..................................................................

7. Status : ..................................................................8. Tempat tinggal : ..................................................................

PERSYARATAN NIKAH PIHAK PUTRI

1. Surat Pengantar dari RT setempat2. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 lembar3. Foto Copy Akte Kelahiran 1 lembar4. Foto Copy KTP 1 lembar5. Foto Copy KK 1 lembar6. Foto Berwarna Begron Biru Ukuran 2x3 = 4 lembar

Foto Berwarna Begron Biru Ukuran 4x6 = 1 lembar7. Foto Copy Buku Nikah Orang Tua Bagi Anak Pertama Perempuan8. Akte Cerai Asli Disertai Lampirannya bagi yang Berstatus Janda atau

Duda9. Surat Kematian dari Kelurahan/ Desa bagi yang berstatus cerai mati.10. Surat Keterangan Sehat / Imunisasi dari Puskesmas

DATA LENGKAP CALON SUAMI

1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................2. Bin : ..................................................................3. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................4. Warganegara : ..................................................................5. Agama : ..................................................................6. Pekerjaan : ..................................................................

7. Status : ..................................................................8. Tempat tinggal : ..................................................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ........................................................................

Bin/binti : ........................................................................

Tempat & tanggal lahir : ........................................................................

Pekerjaan : ........................................................................

Kewarganegaraan : Indonesia

A g a m a : Islam

Alamat : Kelurahan Argasoka RT. ....... RW. ..........

Kec./Kab. Banjarnegara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar masih

JEJAKA/PERAWAN atau belum menikah.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari

ternyata surat pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia di tuntut

sesuai dengan hukum yang berlaku.

Kemudian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Banjarnegara, ............................................

Yang menyatakan

MateraiRp. 6.000,-

...........................................

Saksi-saksi :

1. ............................................ ( ...................... )

2. ............................................ ( ...................... )

MengetahuiLurah Argasoka

SUDARMAJI, SHNIP. 19640704 198703 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARAKECAMATAN BANJARNEGARAKELURAHAN ARGASOKA

Alamat : Jalan Raya Argasoka Km. 2 Telp. (0286) 592 469BANJARNEGARA Kode Pos 53451

SURAT PENGANTAR/KETERANGANNomor : ........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Argasoka Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara, dengan ini menerangkan bahwa :Nama : .........................................................Tempat dan tanggal lahir : .........................................................Jenis Kelamin : Laki-laki / PerempuanAgama/ Kewarganegaraan : Islam / Indonesia Status perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Janda/DudaPekerjaan : .........................................................Alamat : RT. ........ RW. ........... Kel. Argasoka

Kec./Kab. Banjarnegara Nomor bukti diri/NIK : .................................................................................Keperluan : .................................................................................

.................................................................................. ..................................................................................

Berlaku mulai : ..................................... s/d ...............................Keterangan : Orang tersebut benar-benar warga Kel. Argasoka

..................................................................................Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Tanda tangan pemegang

..........................................

Argasoka, ..........................................

LURAH ARGASOKA

SUDARMAJI, SHPenata Tk. I

NIP. 19640704 198703 1 017

Nomor : .............................................Nomor : .............................................

MengetahuiCamat Banjarnegara

............................................ NIP.

CATATAN PERNIKAHANBulan : .................................

NO N A M A ALAMAT STATUS TANGGALAKAD NIKAH

Suami :Istri :Wali :











CATATAN ANDON NIKAH

Bulan : .................................

NO TANGGAL N A M A ALAMAT PEKERJAAN ANDON NIKAH KE

BUKUCATATAN PERNIKAHAN

KELURAHAN : ARGASOKAKECAMATAN : BANJARNEGARAKABUPATEN : BANJARNEGARA

DAFTAR ARISAN KELUARGABANI TRAH TAWIJAYA

TEMPAT : ..............................................................

TANGGAL : ..............................................................

HARI : ..............................................................

NO N A M A ARISAN KETERANGAN

1 Bp. Tarsono Mistar

2 Bp. Mukodam

3 Bp. Kasiman

4 Bp. Kaswan

5 Bp. Ruli Widianto

6 Bp. Marto Martin

7 Bp. Budi

8 Bp. Suparno

9 Bp. Suparjo

10 Bp. Teguh / Asan Dardi

11 Bp. Marsudianto

12. Bp. Giatno

13 Bp. Sukirman

14 Bp. Ribut / Jamilah

15 Bp. Mudiro / Desi Tarsini

16 Bp. Agus Winarno

17

18

19

20

BUKU ARISAN KELUARGABANI TRAH TAWIJAYA

KELURAHAN : ARGASOKAKECAMATAN : BANJARNEGARAKABUPATEN : BANJARNEGARA

Data & Analytics

Persyaratan nikah lampiran pma argasoka