1

CHƢƠNG TRÌNH SỐT RÉT TOÀN CẦU TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI

KẾ HOẠCH TOÀN CẦU

KIỂM SOÁT VÉC TƠ SỐT

RÉT KHÁNG HÓA CHẤT

2

NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

DDT Dichlorodiphenyltrichloroethane

Global Fund

Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria:

Quỹ toàn cầu chống AIDS, Lao, Sốt rét

GPIRM Global Plan for Insecticide Resistance Management in

malaria vectors:

Kế hoạch toàn cầu kiểm soát kháng hóa chất véc tơ sốt

rét

IRM Insecticide resistance management

Kiểm soát kháng hóa chất

IRS Indoor residual spraying:

Phun tồn lưu trong nhà

ITN Insecticide-treated net:

Màn tẩm hóa chất

Kdr Knock-down resistance gene:

Gen kháng ngã quỵ

LLIN Long-lasting insecticidal net:

Màn tẩm hóa chất tồn lưu lâu

PMI Malaria of president initiative:

Sáng kiến sốt rét của chủ tịch liên hợp quốc

WHO World Health Organization:

Tổ chức Y tế thế giới

WHOPES World Health Organization Pesticide Evaluation Scheme:

Chương trình đánh giá hóa chất diệt Tổ chức Y tế thế giới

3

A. TÓM TẮT HOẠT ĐỘNG

PHẦN 1: MỐI ĐE DỌA KHÁNG HÓA CHẤT

1.1 PHÒNG CHỐNG VÉC TƠ SỐT RÉT HIỆN NAY:

Hiện nay, phòng chống sốt rét chủ yếu là phòng chống véc tơ. Pyrethroid là công cụ chủ lực,

là yếu tố quan trọng trong chiến lƣợc phòng chống sốt rét. Màn tẩm tồn lƣu lâu và phun tồn

lƣu trong nhà là hai biện pháp can thiệp hiệu quả. Sử dụng cả hai biện pháp trên tăng đáng

kể trong suốt 10 năm qua đã bảo vệ hàng trăm ngàn sự sống cho ngƣời dân trong vùng sốt

rét trên thế giới.

Hoạt chất WHO khuyến cáo phun tồn lƣu: Pyrethroid, Organochlorines (

dichlorodiphenyltrichloroethane, DDT), Organophosphates và Carbamates và màn tẩm tồn

lƣu lâu với Pyrethroid. Với những ƣu điểm an toàn, hiệu quả, Pyrethroid là chất diệt côn

trùng tối ƣu sử dụng cho sức khỏe cộng đồng. Pyrethroid đƣợc sử dụng rộng rãi trên thế

giới để phun tồn lƣu và màn tẩm LLINs trong năm 2009. Sự lệ thuộc phòng chống sốt rét

hiện nay vào Pyrethroid và sự tăng kháng của véc tơ sốt rét đối với Pyrethroid đặt thế giới

trƣớc nguy cơ nhiều thách thức.

Từ những thách thức trên, WHO tổ chức hội nghị với các chuyên gia trong năm 2010 vạch

ra chiến lƣợc gìn giữ hiệu quả hóa chất diệt côn trùng sử dụng trong phòng chống sốt rét. Kế

hoạch toàn cầu kiểm soát kháng hóa chất cho các véc tơ sốt rét là giai đoạn lâu dài.

1.2 TÌNH HÌNH KHÁNG HÓA CHẤT:

Kháng hóa chất đã phát triển rộng rãi gần 2/3 những nƣớc có lƣu hành sốt rét. Với tất cả các

loài véc tơ chính yếu và các thế hệ của hóa chất diệt côn trùng. Sự gia tăng đáng kể sử dụng

hóa chất diệt côn trùng trong phòng chống véc tơ sốt rét trong thập niên qua mà hậu quả làm

tăng sự kháng các véc tơ. Số liệu nhạy cảm vẫn còn hạn và hạn chế do nhiều quốc gia chƣa

tiến hành kiểm tra đúng mức. Ở thời điểm này, kháng hóa chất đã xảy ra ít nhất với một hóa

chất diệt côn trùng đƣợc xác định trên 64 nƣớc có lƣu hành sốt rét. Véc tơ sốt rét kháng

Pyrethroid hầu nhƣ đã phát triển rộng khắp.

4

Kiểm soát kháng là công việc dài lâu, bởi vì kháng xảy ra dƣới nhiều hình thức. Vì vậy,

những chiến lƣợc địa phƣơng phải phù hợp với cơ chế kháng. Hai cơ chế kháng chính:

kháng sinh hóa và kháng vị trí đích. Thêm khó khăn nữa là kháng chéo giữa các hóa chất

diệt côn trùng có cùng cơ chế diệt. Ví dụ véc tơ mà kháng với Pyrethroid và kháng kdr sẽ có

thể kháng DDT. Kháng chéo làm giới hạn sự lựa chọn hóa chất thay thế.

Hầu hết, các chuyên gia cho rằng kháng hóa chất sẽ gia tăng nếu không có những biện pháp

ngăn chặn sớm.

Năm 2000, Nam Phi đã thừa nhận thất bại chƣơng trình phun tồn lƣu gây ra do kháng sinh

hóa với Pyrethroid. Những thử nghiệm nhà bẫy cho thấy kháng có thể dẫn đến hiệu quả thấp

trong phòng chống véc tơ sốt rét .

Phát triển kháng hóa chất sẽ có tác động rất lớn; nên chúng ta phải có những biện pháp sớm,

kịp thời trƣớc khi sự kháng ổn định trong quần thể véc tơ.

Hành động ngay bây giờ có ý nghĩa quan trọng trong việc ngăn chặn kháng. Kháng gen đã

phát triển nhanh chóng trong quần thể véc tơ sốt rét trên phạm vi lớn. Kháng đã phát triển

nhanh chóng, xảy ra ở tần số thấp trong nhiều năm mà không phát hiện và sau đó nhanh

chóng tăng lên ở mức cao đến giai đoạn mà không thể quay trở lại. Kháng có thể quay lại

khi hóa chất thay đổi.

Chiến lƣợc kiểm soát kháng hóa chất phải đƣợc thực hiện trƣớc khi gen kháng trở nên phổ

biến và ổn định trong quần thể véc tơ; tuy nhiên gen kháng sẽ không phát triển nếu không

tiếp tục sử dụng hóa chất.

1.3 HẬU QUẢ CỦA KHÁNG VÀ GÁNH NẶNG SỐT RÉT

Nếu không có những hành động sớm, kịp thời kháng hóa chất sẽ dẫn đến thất bại của

Pyrethroid, hậu quả là sức khỏe cộng đồng sẽ bị đe dọa; thành tựu đạt đƣợc trong thời gian

qua sẽ bị mất.

Ví dụ, với độ bao phủ hiện tại của LLINs và IRS ở châu Phi ƣớc lƣợng có khoảng 220.000

trẻ em dƣới 5 tuổi chết mỗi năm do sốt rét. Nếu Pyrethroid không còn hiệu quả thì hơn 55%

lợi ích từ phòng chống véc tơ bị mất, dẫn đến thêm khoảng 120.000 trẻ em sẽ bị chết do sốt

rét.

1.4 NHỮNG CHIẾN LƢỢC KHẢ THI CHO KIỂM SOÁT KHÁNG

Những chiến lƣợc để bảo toàn hiệu quả của hóa chất đã đƣợc chuẩn đƣa ra bảo vệ cho sức

khỏe cộng đồng và nông nghiệp; không có phép màu để ức chế kháng, nhiều chiến lƣợc có

5

thể trì hoãn phát triển kháng, ít nhất cho tới khi thế hệ hóa chất diệt côn trùng mới và biện

pháp mới khả thi.

Kiểm soát kháng với mục tiêu bảo tồn và duy trì tính nhạy cảm của véc tơ; đã sử dụng hiệu

quả trong nông nghiệp trong suốt thế kỷ qua cũng nhƣ trong sức khỏe cộng đồng.

Nhiều chiến lƣợc kiểm soát kháng trong phòng chống véc tơ cơ bản sử dụng phun tồn lƣu và

màn tẩm hóa chất tồn lƣu lâu, bao gồm luân phiên các loại hóa chất, kết hợp và phun khảm

(phun hóa chất khác nhau cho những địa phƣơng khác nhau). Những chiến lƣợc trong tƣơng

lai bao gồm sử dụng hổn hợp hóa chất. Trong vài chƣơng trình, chiến lƣợc kiểm soát kháng

có thể thực hiện lồng ghép. Những chiến lƣợc này có nhiều hiệu quả trên quần thể véc tơ

kháng: có thể trì hoãn xuất hiện kháng bởi thay đổi áp lực lựa chọn ( luân phiên ) hay tiêu

diệt véc tơ kháng bởi tiếp xúc với nhiều hóa chất diệt.

PHẦN 2. CHIẾN LƢỢC TỔNG LỰC CHỐNG LẠI KHÁNG HÓA

CHẤT

2.1. CHIẾN LƢỢC TRÊN TRÊN CỘNG ĐỒNG VÙNG SỐT RÉT.

Chiến lƣợc toàn cầu liên quan đến 5 nội dung hoạt động trong kế hoạch đƣợc chia làm 3 giai

đoạn: ngắn, trung, dài hạn.

Mục tiêu dài hạn là duy trì hiệu quả của phòng chống véc tơ, mà trách nhiệm chính là phối

hợp chống kháng hóa chất ngay bây giờ, để biện pháp phòng chống véc tơ hiện tại và tƣơng

lai ngăn chặn sốt rét lƣu hành vẫn tiếp tục có giá trị.

Trong giai đoạn ngắn hạn, hành động sáng suốt sẽ đƣợc thực hiện để bảo toàn tính nhạy của

véc tơ sốt rét với Pyrethroid và các thế hệ hóa chất khác, trong khi chờ đợi sự lựa chọn mới

cho phòng chống véc tơ có giá trị và nhanh chóng khả thi.

2.2. NHỮNG HOẠT ĐỘNG TRONG NƢỚC

Nội dụng I. Kế hoạch và thực hiện chiến lƣợc kiểm soát kháng hóa chất ở những

nƣớcc có lƣu hành sốt rét.

Các nƣớc cần xác định chƣơng trình phòng chống véc tơ sốt rét nhƣ thế nào, nên lập danh

mục hóa chất kháng. Điểm bắt đầu là thu thập dữ liệu cơ sở kháng hóa chất và phân tích tình

trạng một cách toàn diện. Điều này yêu cầu thu thập các dữ liệu cơ sở có giá trị và nếu cần

thiết hƣớng dẫn thêm kiểm tra cơ chế nhạy kháng của véc tơ. Phân tích tình trạng kháng của

6

quốc gia lân cận cũng nhƣ có những thử nghiệm trƣớc ở những nơi khác có cùng kiểu cơ

chế kháng.

Một chiến lƣợc kiểm soát kháng hóa chất quốc gia nên đƣợc xây dựng trên phân tích này,

từ trong nƣớc, vùng và toàn cầu. Chiến lƣợc quốc gia cho phòng chống véc tơ sốt rét nên

đƣợc thiết kế trên cơ sở khung công việc của WHO. WHO sẽ thƣờng xuyên triệu tập các

chuyên gia để cập nhật những đề xuất biện pháp phòng chống véc tơ. Trong kế hoạch dài

hạn, kiểm soát kháng sẽ lồng ghép các chƣơng trình phòng chống véc tơ và không có một

chiến lƣợc nào đứng riêng một mình.

Nội dung II. Đảm bảo hoạt động điều tra côn trùng, giám sát kháng và quản lý

dữ liệu hiệu quả.

Các nƣớc nên xây dựng kế hoạch giám sát bao gồm dữ liệu về sự phân bố véc tơ liên quan

đến truyền bệnh, phòng chống và nhạy cảm với hóa chất sử dụng, chất lƣợng can thiệp

phòng chống véc tơ. Những thông tin khác nhƣ dịch tễ, rất cần thiết để phân tích. Song song

đó vai trò quốc gia, các chuyên gia là xây dựng kế hoạch giám sát, thu thập và phân tích

những dữ liệu.

2.3 CHƢƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

Nội dụng III. Phát triển mới, biện phòng chống véc tơ.

Hiện nay, chiến lƣợc cơ bản là sử dụng hóa chất trong phòng chống véc tơ và không tránh

khỏi tăng kháng nếu không có thay đổi. Đầu tƣ nghiên cứu để phát triển hoạt chất mới với

kiểu tác động khác. Cuối cùng, những phối hợp mới kiểm soát kháng. Mục đích của chiến

lƣợc kiểm soát kháng để trì hoãn sự phổ biến kháng và gìn giữ tính nhạy ít nhất cho tới khi

tìm đƣợc thế hệ hóa chất mới.

Sản phẩm phun tồn lƣu và màn tẩm LLIN với hổn hợp hoạt chất mới có thể hiệu quả trì

hoãn kháng. Hai sản phẩm mới, một cải tiến công thức hoạt chất đang dùng, hai là cải tiến

tác động của hoạt chất từ nông nghiệp đƣợc hy vọng khả thi trong tƣơng lai gần, mà sẽ trợ

giúp cho chiến lƣợc luân phiên sử dụng hóa chất.

Biện pháp phòng chống véc tơ không hóa chất cũng là yếu tố quan trọng trong kế hoạch dài

hạn để làm giảm sự lệ thuộc vào hóa chất trong phòng chống lan truyền sốt rét.

Nội dung IV. Bổ sung khoảng trống kiến thực về cơ chế của sự kháng hóa chất

và tác động của chiến lƣợc kiểm soát kháng hiện tại.

Hiểu biết hiện tại về kháng hóa chất đủ để chứng minh cho hoạt động ngay bây giờ nhằm

bảo toàn tính nhạy của véc tơ sốt rét với Pyrethroid và những thế hệ hóa chất khác. Lý

7

thuyết và thực nghiệm từ nông nghiệp cung cấp đủ thông tin cần thiết cho chiến lƣợc kiểm

soát kháng có thể xây dựng nhiều chiến lƣợc cho véc tơ sốt rét.

2.4. NHỮNG HOẠT ĐỘNG KHẢ THI

Nội dung V. Đảm bảo chìa khóa cho những hoạt động khả thi ( sự ủng hộ, nguồn

tài chính và nhân lực).

Nhiều yếu tố yêu cầu để thực hiện thành công chiến lƣợc kiểm soát kháng toàn cầu. Thứ

nhất, sự ủng hộ: Tầm quan trọng của kháng hóa chất và mức độ đe dọa của nó sẽ đƣợc

thông tin đến nhà tài trợ và lãnh đạo để đảm bảo nguồn nhân lực và tài chính đƣợc huy động

và đóng góp. Thứ hai, xa hơn là tác động của kháng đến tài chính và sức khỏe. Thứ ba, huy

động nguồn lực cần thiết cả bây giờ và sau này. Bao gồm:

Nguồn tài chính để giám sát kháng hóa chất và thực hiện kế hoạch kiểm soát kháng

và triển khai nghiên cứu.

Năng lực con ngƣời và chuyên gia kỹ thuật ( đặc biệt côn trùng học ) các nƣớc lên kế

hoạch thực hiện giám sát và kiểm soát kháng.

Năng lực ở mức độ toàn cầu với những tổ chức tham gia thực hiện vai trò của họ

trong kiểm soát kháng.

2.5. CHI PHÍ TÀI CHÍNH

Giám sát và kiểm soát kháng hóa chất sẽ tăng dần chi phí trong giai đoạn ngắn hạn. Hầu hết

các chuyên gia đều đồng ý rằng kiểm soát kháng ban đầu sẽ tăng chi phí trong giai đoạn

ngắn hạn.

Kiểm soát kháng hóa chất thƣờng là thay đổi biện pháp phòng chống sốt rét hiện tại, nhằm

thêm một hóa chất diệt với kiểu hoạt động khác. Những kết quả từ thay đổi cho thấy từ phun

tồn lƣu với Pyrethroid luân phiên với Organophosphates và Carbamates có tăng chi phí

khoảng 20 – 45 % trong vùng với mùa truyền bệnh sốt rét ngắn và dài. Nơi LLINs sử dụng

kết hợp LLINs và IRS với không pyrethroid sẽ có chi phí cao nhƣng có thể đạt mục tiêu cao

ở nhiều mức độ kháng đƣợc xác nhận.

Các chuyên gia đề nghị, nếu không có hoạt động ngăn chặn thì tính kháng sẽ ổn định trong

quần thể véc tơ và làm quay trở lại tính nhạy cảm rất khó khăn và không thể mặc dù một vài

hoá chất hiệu quả nhất cũng không kéo dài thời gian sử dụng. Do đó, GPRM không chỉ ƣớc

lƣợng chi phí trƣớc hoạt động mà còn so sánh với chi phí sau hoạt động khi phòng chống

thất baị xảy ra. Ví dụ, thay vì tăng 20-45% chi phí để luân phiên IRS thì sẽ tăng 30-70% chi

phí nếu hoạt động bị trì hoãn cho tới khi Pyrethroid không còn hiệu quả.

8

Tất cả chi phí thực hiện 5 nội dung của GPIRM khoảng 200 triệu USD mỗi năm. Bao gồm:

thực hiện chiến lƣợc IRM ( ít nhất cùng độ bao phủ phòng chống véc tơ ngày nay); năng lực

xây dựng cho giám sát ở mức độ quốc gia (giả định rằng những hoạt động sẽ hoàn thành

trong tất cả các nƣớc châu Phi ); chi phí cho nghiên cứu; tăng đầu tƣ nghiên cứu và phát

triển sản phẩm mới phòng chống véc tơ, tăng cƣờng phối hợp và năng lực ở mức độ toàn

cầu để thúc đẩy thực hiện GPIRM.

Rõ ràng song song giữa muỗi kháng hóa chất và ký sinh trùng kháng thuốc, cuộc chiến

chống lại ký sinh trùng kháng thuốc liên quan sự chuyển đổi artemisinin điều trị phối hợp.

Đề nghị này nhanh chóng đƣợc phát triển và thông qua những sản phẩm kết hợp mới và

phác đồ điều trị mới ở mức độ toàn cầu và quốc gia, bất chấp sự gia tăng chi phí khổng lồ.

Cuối cùng, chi phí gia tăng giai đoạn ngắn thì không lớn nhƣ dự đoán, và điều trị

artemisinin phối hợp nhanh chóng đƣợc chấp nhận. Bây giờ, trách nhiệm phải giải quyết sự

đe dọa của kháng hóa chất ƣu tiên cho sức khỏe cộng đồng cao nhất cần phối hợp và hành

động ƣu tiên để gìn giữ tính nhạy của véc tơ với hóa chất.

PHẦN 3. NHỮNG ĐỀ NGHỊ KỸ THUẬT CHO CÁC NƢỚC

Xác định chiến lƣợc IRM thích hợp cho từng tình huống là phức tạp, bởi phụ thuộc vào tình

trạng côn trùng, sinh thái, dịch tễ, hoạt động. Những đề nghị kỹ thuật đề xuất trong GPIRM

đƣợc xây dựng trên những đề nghị đã thông qua WHO. Cơ sở kỹ thuật cho sự phối hợp

hoạt động chống lại kháng hóa chất: bảo tồn hiệu quả của phòng chống véc tơ sốt rét hiện

nay. Những đề nghị GPIRM từ tháng 05/2012, đó là đề xuất công việc ban đầu cho chiến

lƣợc IRM và sẽ đƣợc sửa đổi bởi những kết quả nghiên cứu và bằng chứng có giá trị. Những

phiên bản cập nhật của những đề nghị này sẽ có thể tìm thấy ở http//www.who.int/malaria.

Cuối cùng, những hoạt chất mới cần thiết cho cả LLINs và IRS càng sớm cáng tốt, màn tẩm

hoạt chất không Pyrethroid sẽ đƣợc sử dụng nếu có thể, những hoạt chất mới này có thể sử

dụng dạng hỗn hợp để trì hoãn sự phát triển kháng tới hóa chất diết mới. Những chiến lƣợc

IRM đặc trƣng cho mỗi vùng địa lý sẽ làm cơ sở cho những can thiệp phòng chống véc tơ

hiện tại, tình trạng kháng, dịch tễ. Với IRS, những đề xuất tập trung ƣu tiên sử dụng luân

phiên. Với LLINs sự lựa chọn có giới hạn hơn. Chiến lƣợc IRM sẽ yêu cầu đánh giá trên

từng trƣờng hợp.

9

B. CHI TIẾT HOẠT ĐỘNG

PHẦN 1. SỰ ĐE DỌA CỦA KHÁNG HÓA CHẤT

1.1 PHÒNG CHỐNG VÉC TƠ SỐT RÉT NGÀY NAY

1.1.1 LLINs VÀ IRS LÀ BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT CHỦ YẾU.

Phòng chống véc tơ là trọng tâm của phòng chống sốt rét ngày nay và đƣợc kỳ vọng tiếp

tục. Phòng chống véc tơ vẫn là chi phí lớn nhất cho phòng chống sốt rét. Ví dụ: khoảng 39%

của chƣơng trình sốt rét Quỹ toàn cầu và 59% bởi PM ( united states president‟s malaria

intiactive) trong 2010 để chỉ định LLINs và IRS.

LLINs và IRS là chủ yếu trong bất kỳ chƣơng trình phòng chống véc tơ sốt rét bởi vì hiệu

quả cao, chi phí thấp, sản xuất và vận chuyển nhanh chóng. Những can thiệp khác nhƣ quản

lý môi trƣờng và diệt ấu trùng có thể sử dụng nhƣng dƣới điều kiện nhất định lệ thuộc vào

véc tơ và tình hình địa phƣơng.

Quá trình bao phủ IRS và màn ngủ hơn thập kỷ qua tăng đáng kể.

Châu Phi, nơi có khoảng 81% ca sốt rét, 50% ngƣời dân sở hữu một LLINs trong năm 2010,

trong khi 3% năm 2000. Tƣơng tự, tỷ lệ ngƣời đƣợc bảo vệ bởi IRS khoảng 11% năm 2010,

nhƣng ít hơn 5% năm 2005.

Ngoài châu Phi, phòng chống véc tơ cũng tăng. Khoảng 60 triệu LLINs đƣợc phân phối

giữa năm 2008-2011, IRS khu vực Tây Thái Bình Dƣơng tăng từ 1% năm 2008, gần 5%

năm 2010.

10

2000 2010 2000 2010

Proportion of households with at least one LLIN Number of people protected by IRS in African countries

in 2000 and 2009 in 2000 and 2010 (latest survey date)

1.1.2 Sự phụ thuộc vào 4 thế hệ hóa chất và đặc biệt là Pyrethroids

Chỉ có 4 thế hệ hóa chất diệt muỗi trƣởng thành đƣợc đề nghị hiện nay cho IRS và LLINs:

Pyrethroid

Organochlorines

Organophosphates

Carbamates

Tất cả 4 thế hệ hóa chất trên có thể sử dụng cho IRS, nhƣng chỉ có Pyrethroid sử dụng cho

LLINs. Với công thức và chi phí có thể, pyrethroid tốt hơn các hóa chất khác về an toàn,

bền, hiệu quả và kinh tế. Năm 2009, Pyrethroid ƣớc lƣợng dùng 75% cho IRS, trong khi đó

DDT đƣợc sử dụng rộng rãi thứ hai cho phòng chống véc tơ sốt rét, Carbamates và

Organophosphates sử dụng tỷ lệ nhỏ trên toàn cầu.

Đƣa ra tầm quan trọng của hiệu quả phòng chống véc tơ và sự lệ thuộc vào giới hạn thế hệ

hóa chất, bảo toàn tính nhạy của véc tơ sốt rét với Pyrethroid và những thế hệ hóa chất khác

cần thiết để duy trì hiệu quả phòng chống sốt rét. Sự gia tăng kháng hóa chất có thể gây

nguy hiểm ở hiện tại và tƣơng lai làm giảm lợi ích trong phòng chống sốt rét.

Lý do 4 thế hệ hóa chất sử dụng cho IRS và LLINs:

Pyrethroid đƣợc sử dụng cho cả IRS và LLINs dƣới dạng Alpha-cypermethrin, Bifenthrin,

Cyfluthrin, Deltamethrin, Permethrin, Lambada-cyhalothrin và Etofenrox. Những chất này

đƣợc chọn bảo vệ sức khỏe cộng đồng trong vài thập kỷ qua, bởi vì độc tính thấp, knock-

down nhanh, thời gian tồn lƣu lâu và giá thành thấp.

11

Pyrethroid có nhiểu kiểu tác động lên muỗi nhƣ: mở kênh Na+ dẫn tới kích thích thần kinh,

làm tê liệt và chết véc tơ; kích thích xua, làm rối loạn hoạt động, knock down nhanh, ức chế

tiêu hóa, thời gian đậu ngắn hơn, mất định hƣớng, tất cả các tác động trên làm giảm khả

năng đốt mồi của véc tơ.

Organochlorines đƣợc sử dụng trong IRS là DDT, là hóa chất diệt sử dụng chủ yếu trong

chiến dịch thanh toán thập niên 1950. WHO đã cấm sử dụng ngoại trừ phòng chống bệnh do

côn trùng truyền bởi vì ảnh hƣởng môi trƣờng sống khi sử dụng một lƣợng lớn trong nông

nghiệp. Hóa chất thay thế cho sức khỏe cộng đồng với hiệu quả tƣơng đƣơng bị giới hạn.

DDT đƣợc cho phép sử dụng cho tới khi có sự thay thế hiệu quả. Nhƣ Pyrethroid, DDT

đƣợc phổ biến vì hiệu quả knock- down nhanh, tồn lƣu lâu và chi phí thấp. Mặc dù, cấu trúc

hóa học khác nhau, DDT và Pyrethroid có kiểu tác động giống nhau.

Organophosphates có nhiều dạng, nhƣng đề nghị cho IRS phòng chống véc tơ là

Fenitrothion, Malathion và Pirimiphos-methyl. Hóa chất thế hệ này thì hiệu quả cao nhƣng

không kích thích xua, tồn lƣu ngắn, chi phí cao, tác dụng phụ cao. Organophosphates ức chế

men cholinesterase, ngăn chặn vận chuyển acetylcholine kết quả thần kinh bị kích thích quá

mức và chết.

Carbamates sử dụng phòng chống véc tơ dƣới hình thức Bendiocard. Nhƣ

Organophosphates phức hợp này hiệu quả cao và ít tính xua, tồn lƣu ngắn, chi phí cao. Kiểu

tác động giống Organophosphates.

Tính chất

Tên hóa chất

Chíphí

phun/nhà

Sản phẩm

LLIN hiện

nay

Sản phẩm

IRS hiện

nay

Phân tử

đề xuất sử

dụng IRS

Độc tính Hiệu

lực tồn

lƣu

Pyrethroid 0-5 USD 6

cao,trung

bình,

không

3-6

tháng

Organochlorines 0-5 USD 1 trung bình 6-12

tháng

Organophosphates 5-10 USD 3 trung

bình, nhẹ

2-3

tháng

Carbamates 5-10 USD 2 trung bình 2-6

tháng

Tính chất các hóa chất diệt đề xuất hiện nay cho IRS và LLINs (: có thể sử dụng, : không thể sử dụng)

1.2 Tình trạng kháng hóa chất

1.2.1 Những định nghĩa và kiểu kháng

Có 3 cách tìm thấy kháng hóa chất, mỗi cách thì hữu hiệu trong hoàn cảnh khác

nhau.

12

Kháng hóa chất là thuật ngữ sử dụng để mô tả tình trạng mà nhiều véc tơ không bị giết bởi

liều tiêu chuẩn của hóa chất hay kiểm soát để tránh sự tiếp xúc với hóa chất. Sự xuất hiện

kháng hóa chất diệt trong quần thể véc tơ là hiện tƣợng tiến hóa.

Kháng gen là tình trạng kháng đƣợc di truyền qua gen. Xác định kháng gen đã chứng minh

quá trình tiến hóa.

Kháng sinh lý là khả năng của véc tơ kháng và sống sót. Kháng sinh lý đƣợc xác định qua

tỷ lệ chết véc tơ khi tiếp xúc liều tiêu chuẩn của hóa chất. WHO đã định nghĩa kháng sinh lý

bởi sự phát triển khả năng trong một loại côn trùng để tăng sức chịu đựng liều gây độc, mà

sẽ không bị giết chết từng cá thể trong quần thể của cùng một loài. Kháng sinh lý là hiện

tƣợng kháng phổ biến.

Kháng dẫn đến thất bại phòng chống, là dựa vào dịch tễ học, mà sự kháng đƣợc xác định

là nguyên nhân tăng lƣu hành sốt rét. Sự kháng dẫn đến thất bại trong phòng chống có thể

định nghĩa “ sự lựa chọn những tính chất có thể kế thừa trong quần thể côn trùng mà hậu

quả là sự lập lại thất bại của một hóa chất”. Kháng dẫn đến thất bại phòng chống là hiện

tƣợng phổ biến trong nông nghiệp.

Bốn kiểu cơ chế kháng đã đƣợc xác định.

Cơ chế kháng có thể tập hợp trong 4 nhóm, kháng vị trí đích, kháng sinh hóa là tập trung

chủ yếu trong nội dung này.

Kháng vị trí đích xảy ra khi điểm hoạt động của một hóa chất ( kiểu với hệ thống thần

kinh) thì đã rõ ràng ở chủng kháng, nhƣ hóa chất sẽ không có tác động lâu hơn và côn trùng

không bị ảnh hƣởng. Sự đột biến kháng nhƣ kháng knock-down, có thể ảnh hƣởng lên

acetylchlolinesterase, là đích của Organophosphates và Carbamates hay kênh Na+ của

Pyrethroid, DDT.

Kháng sinh hóa liên quan tới enzym mà côn trùng có để làm giảm độc từ yếu tố bên ngoài.

Hệ thống enzym tăng lên để ngăn chặn hóa chất hoạt động có 3 hệ thống enzym chính là

esterases, mono-oxygenases và glutathion S-transferases. Kháng sinh hóa quan trọng cho tất

cả 4 thế hệ hóa chất, những enzym khác nhau thì ảnh hƣởng trên các thế hệ hóa chất khác

nhau.

Mặc dù hầu hết cơ chế kháng ( ngoại trừ kháng kdr) đã đƣợc nghiên cứu hàng thập kỷ, trong

những trƣờng hợp đầu tiên của kháng, nghiên cứu chi tiết kháng mono-oxygenase đƣợc xác

định ở Nam Mỹ trong năm 2000-2001.

13

Kháng sinh hóa và kháng vị trí đích xảy ra trong cùng quần thể véc tơ và đôi khi trên cùng

cá thể muỗi. Hai kiểu kháng xảy ra với khả năng khác nhau để làm giảm hiệu quả của hóa

chất với kháng sinh hóa thì mạnh hơn và gây ảnh hƣởng hơn.

Kháng hành vi là sự thay đổi hành vi ở côn trùng để tránh hiệu quả hóa chất là sự thay đổi

tập tính đốt mồi và đậu nghỉ để giảm thiểu sự tiếp xúc với hóa chất.

Kháng cutin là làm giảm sự tiếp xúc thẩm thấu, xâm nhập hóa hóa chất nhờ lớp cutin. Có

sự liên quan giữa cutin dày và kháng hóa chất. Những thí nghiệm cho thấy có 2 gen mã hóa

cho protein cutin giúp kháng Pyrethroid của Anophen. Những nghiên cứu trên côn trùng

khác cho rằng kháng cutin xuất hiện ở muỗi có thể tăng lên nhiều khi kết hợp với cơ chế

kháng khác.

Kháng hành vi và cutin thì ít xảy ra hơn những kháng khác và ít đe dọa hơn.

1.2.2 Kháng phát triển rộng và ảnh hƣởng tất cả hóa chất

Nhiều nƣớc đang báo cáo tình hình kháng hóa chất. Từ năm 2009, khi tăng cƣờng giám

sát kháng hóa chất thì nhiều trƣờng hợp kháng đƣợc ghi nhận, đặc biệt ở châu Phi. Hầu hết

các nƣớc có ít nhất 1 trƣờng hợp kháng. Kháng đã xác định trong 64 nƣớc có lƣu hành sốt

rét, chủ yếu với Pyrethroid. Kháng DDT, Organophosphates, Carbamates cũng có báo cáo,

Nhiều nguyên nhân tiềm ẩn: tăng giám sát, sự mở rộng địa lý của kháng, và gen kháng

mới. Một vài báo cáo mới của kháng là kiểm tra lần đầu, vì vậy không biết sự kháng đã tồn

tại bao lâu. Ở những nơi sự kháng đã đƣợc giám sát ban đầu, các báo cáo mới thƣờng phản

ánh sự lan rộng của ổ kháng do di cƣ và dòng chảy gen hay xuất hiện gen kháng mới.

Châu Phi: nhiều vùng châu Phi trở nên kháng với Pyrethroid và các thế hệ hóa chất diệt

khác. Bởi đây là vùng có gánh nặng sốt rét cao, nên việc phòng chống véc tơ có hiệu quả

thấp. Nhiều nƣớc ở Tây và Trung Phi đang báo cáo có kháng cao, đặc biệt Benin, Burkina

Faso, Cameroon, Bờ Biển Ngà, Ghana có sự kháng sâu rộng với Pyrethroid và DDT, Bờ

Biển Ngà cũng có báo cáo kháng Carbamates và Organophosphates. Ethiopia có báo cáo

kháng với 4 thế hệ hóa chất, Mozambique và Nam Phi có báo cáo kháng rộng rãi hơn thập

kỷ qua, bao gồm kháng sinh hóa mà bằng chứng rõ ràng nhất dẫn đến phòng chống thất bại

ở KwaZulu Natal năm 2000.

Đông Nam Á: Ấn Độ kháng sâu rộng với DDT và Pyrethroid và Organophosphates.

Indonexia và Myanmar cũng đƣợc báo cáo kháng Pyrethroid; Mymanmar xác nhận kháng

DDT và Organophosphates.

Châu Mỹ: kháng với Pyrehtroid, Carbamates, Organophosphates.

14

Tây Thái Bình Dƣơng kháng với Pyrethroid và DDT ở ven biển Việt Nam. Trung Quốc

với Pyrethroid, Cambodia, Malaysia với DDT.

Địa Trung Hải, Châu Âu cũng có báo cáo kháng.

Sự kháng sâu rộng, liên quan mỗi thế hệ hóa chất và nhiều véc tơ sốt rét chủ yếu.

Kiểu hóa chất: Mặc dù báo cáo kháng với tất cả các loại hóa chất, hầu hết báo cáo mới là

Pyrethroid. Điều này gây lo ngại bởi Pyrethroid là hóa chất sử dụng duy nhất cho LLINs và

IRS. Nhiều nƣớc đang báo cáo kháng với 4 loại hóa chất, mà giới hạn sự chọn lựa cho kiểm

soát kháng trong giai đoạn ngắn hạn.

Khác nhau bởi loài và hình thức: Cả kháng sinh hóa và kháng vị trí đích đƣợc tìm thấy khắp

thế giới, tuy nhiên, cơ chế kháng khác nhau tìm thấy ở những loài khác nhau.

Kháng chéo với một thế hệ hóa chất và kháng chéo với nhiều thế hệ hóa chất: Kháng chéo

có thể giới hạn hóa chất thay thế. Kháng chéo thƣờng xảy ra giữa cùng thế hệ hóa chất mà

cùng kiểu tác động.

Có một số kiểu của kháng chéo, kháng điểm, đột biến kdr có kháng chéo giữa Pyrehtroid và

DDT, Acetyl cholineesterase kháng chéo giữa Carbamates và Organophosphates. Trong

kháng sinh hóa, kháng chéo giữa Pyrehtroid và Carbamates có liên quan với đột biến ở

enzym cytochrome P450. Kháng chéo đƣợc đánh giá xảy ra giữa hóa chất cùng thế hệ; tuy

nhiên; kháng chéo giữa những kiểu Pyrethroid là một dấu hỏi; đây là đề tài quan trọng cho

nghiên cứu. Cần thông tin hơn nữa về kháng chéo giữa các enzyme sinh hóa.

Vector species Pyrethroids DDT Organophosphates Carbamates

Target-site Metabolic Target-site Metabolic Target-site Metabolic Target-site Metabolic

An. gambiae s.s

An. funestus s.s

An. arabiensis

An.culicifacies C

An.culicifacies B

An. stephensi

An. dirus

An. sacharovi

An. albimanus

Insecticide-resistance mechanisms of selected major malaria vector species

15

Kiểu kháng

Tên hóa chất

Sinh hóa Vị trí đích

Esterase Mono-

oxygenase

GSH S-

Transferases kdr Altered AchE

Pyrethroid

DDT

Carbamates

Organophosphates

Kháng chéo giữa các thế hệ hóa chất diệt khác nhau

1.2.3 TÁC ĐỘNG CỦA KHÁNG HÓA CHẤT:

Hầu hết các chuyên gia đồng ý nếu không có một phản ứng để làm giảm áp lực chọn lựa,

kháng hóa chất cuối cùng sẽ dẫn đến thất bại phòng chống véc tơ. Một vài lo ngại thất bại

phòng chống có lẽ đang xảy ra ở vài nơi nhƣng chƣa xác định trong khi tần số kháng kdr

đáng chú ý ở West Africa.

Kháng hóa chất có một phạm vi rộng hậu quả:

- Giảm hiệu quả của phòng chống sốt rét.

- Thất bại phòng chống.

Tác động của kháng rất khó đo lƣờng.

Đầu tiên, nhiều yếu tố nhiễu trong cả thực hiện phòng chống véc tơ và những yếu tố không

liên quan đến phòng chống véc tơ có thể góp phần tăng số ca sốt rét.

Thứ hai, không thể thiết kế một thử nghiệm một cách đầy đủ để đo lƣờng bởi vì không thể

ngẫu nhiên hóa sự kháng ( vị trí kháng một cách ngẫu nhiên vài nơi và không thể từ bỏ vài

nơi khác).

Thứ ba, xác định ca sốt rét gia tăng, sự phân tích hiệu quả, giám sát dịch tễ và báo cáo

không đáp ứng.

Kháng hóa chất và ảnh hƣởng.

Trƣờng hợp nghiên cứu 1. Ví dụ phòng chống thất bại tại Nam Phi

Bối cảnh: Năm 1996, chƣơng trình phòng chống sốt rét quyết định thay đổi từ DDT sang

Pyrethroid sử dụng IRS. Năm 2000, báo cáo ca sốt rét tăng 4 lần. An.funestus là véc tơ đã

16

đƣợc loại trừ bởi phun DDT thập niên 50, đã xuất hiện trở lại, thử sinh học cho thấy loài này

còn nhạy với DDT, nhƣng kháng Pyrethroid, hơn nữa, thoa trùng chiếm tỷ lệ 5,4% đƣợc ghi

nhận là cao ở Nam Phi.

Hành động và kết quả. Tháng 11, 12 năm 1999, quyết định quay trở lại phun IRS với DDT

và thực hiện từ tháng 03-10 năm 2000, và số ca sốt rét giảm đáng kể trong mùa truyền bệnh

2000-2001.

Bài học kinh nghiệm. Sự giảm có nguyên nhân điều trị artemisinin phối hợp năm 2000,

chuẩn đoán bằng test nhanh năm 2001, Tuy nhiên, các chuyên gia đồng ý là kháng hóa chất

có vai trò quan trọng trong phòng chống thất bại.

Trƣờng hợp nghiên cứu 2. Thử nghiệm nhà bẫy ở Benin

Nhiều thí nghiệm nhỏ ở Benin để kiểm tra hiệu quả của IRS và LLINs chống lại véc tơ sốt

rét.

Một thử nghiệm IRS, LLINs đã kiểm tra ở 2 vị trí một với kháng kdr với Pyrethroid (Ladji)

và một với nhạy (Malanville). Ở nơi kháng hiệu quả của hóa chất giảm; tỷ lệ chết véc tơ

thấp và tỷ lệ đốt mồi giống nhƣ nơi màn không đƣợc xử lý. Tuy nhiên, điều này nghi ngờ

kháng sinh hóa cũng đã hiện diện ở Ladji. Kết quả từ những thí nghiệm nhà bẫy tƣơng tự ở

bắc Benin với muỗi kháng kdr đã không thấy tăng hiệu quả.

Trong một thí nghiệm khác, liên quan hiệu quả của Pyrethroid và Chorpyrifos methyl đã

kiểm tra trên An.gambiae kháng Pyrethroid. Organophosphates đã tăng hiệu quả với tỷ lệ

chết véc tơ 95% và chỉ 31% với Pyrethroid.

17

Nhà bẫy

Những cơ chế kháng khác nhau có khả năng gây thất bại phòng chống khác nhau.

Kháng kdr có xu hƣớng ít hơn kháng sinh hóa gây thất bại phòng chống véc tơ.

Những véc tơ với nhiều cơ chế kháng thì khả năng ảnh hƣởng phòng chống mạnh

nhất. Sự xảy ra đồng thời kháng gen kdr và sinh hóa đã đƣợc báo cáo kháng

Pyrethroid trên An.gambiae ở Benin, Ghana và Nigeria.

Kháng sinh hóa đơn, đặc biệt kháng mono-oxygenase, có thể dẫn đến thất bại phòng

chống. Đây là trƣờng hợp ở Nam Phi năm 2000 trên An.funestus. kháng sinh hóa

đƣợc xác định trong quần thể véc tơ ít nhất tám nƣớc ở châu Phi.

“Yếu hơn” hai kiểu kháng gen kdr có lẻ yêu cầu sự hiện diện của cơ chế kháng khác.

Không có trƣờng hợp rõ ràng và đầy đủ về thất bại phòng chống sốt rét đƣợc báo cáo

với kháng kdr đơn phƣơng; thực vậy, tình huống này không đƣợc xem xét bởi hầu

hết các chuyên gia. Do kháng kdr bây giờ khá phổ biến. Tuy nhiên, cộng thêm kháng

18

sinh hóa có thể đƣa đến tình huống có thể tăng lên mạnh. Những thử nghiệm nhà bẫy

cho thấy điều này đang xảy ra ở bờ biển Benin. kdr và kháng sinh hóa đƣợc tìm thấy

trong cùng quần thể véc tơ, cho thấy sự giảm hiệu quả trong phòng chống véc tơ.

1.2.4 SỰ ĐỘT BIẾN VÀ PHÁT TRIỂN KHÁNG HÓA CHẤT

Kháng sẽ xuất hiện với bất kỳ hóa chất nào còn tiếp tục sử dụng rộng rãi. Gen kháng hóa

chất rõ ràng đang phát triển và sẽ phát triển hơn. Chúng ta đối diện với áp lực lựa chọn hóa

chất. Trong khi đó, không biết chính xác kháng hóa chất sẽ phát triển nhanh chóng nhƣ thế

nào nếu không có gì ngăn cản, gen kháng có khả năng phát triển nhanh trong quần thể véc

tơ, có tần số tƣơng đƣơng trong cả sức khỏe cộng đồng và trong nông nghiệp.

Khái niệm của sự đột biến.

Hầu hết trƣờng hợp kháng ở thực địa có thể là nguyên nhân từ một ít gen.

Thực vậy, sự phát triển của kháng trong quần thể muỗi là do xảy ra sự đột biến gen. Một

gen kháng bắt đầu nhƣ là gen hiếm, nhƣng, với sự tiếp xúc lâu dài với cùng một loại hóa

chất, tần số của gen tăng cho tới khi phổ biến trong cộng đồng. Những yếu tố khác cũng

tƣơng tự, sự kháng có khả năng đột biến nhanh hơn nếu nó chiếm ƣu thế chức năng trong

thực địa. Cũng có thể đột biến nhanh hơn khi tách biệt và sự tiếp xúc một cách đặc thù trong

quần thể véc tơ bởi vì không có sự xâm nhập từ những quần thể véc tơ nhạy.

Kháng ít Tăng kháng Kháng phổ biến

R S S S

S S S

S S S

Tiếp xúc

HC

R

S S

R S

R R S

S S S

Tiếp xúc

lâu hơn

R R

R S

R R R S

R R R S

R R

Tiếp xúc

lâu hơn

R R R

R R R

R R S

Gen kháng được di truyền khi chịu áp lực tiếp xúc;R:kháng, S; nhạy

Điểm nhảy.

Quan điểm của điểm nhảy là mô tả yếu tố kháng xảy ra ở mức thấp nhƣng tần số tăng một

cách tịnh tiến trong quần thể véc tơ trong nhiều năm mà không đƣợc xác định. Khi điểm

bƣớc nhảy đƣợc tiến tới, gen kháng có lẽ tăng nhanh một cách đột biến, ví dụ gen kháng với

tần số ban đầu 1/10 triệu, có thể tăng gấp đôi trong thời gian dài trƣớc khi tiến tới 1% và trở

nên có thể xác định trong quần thể. Ở điểm nhảy, theo lý thuyết, chỉ sau 6 thế hệ tần số gen

kháng tăng gấp đôi là yếu tố cần thiết để sự kháng có thể tiến tới tần số 50%.

19

Tần số gen

100%

Điểm bƣớc

nhảy

Tần số gen

0,000001%

Khái niệm điểm bước nhảy

Sự ổn định giá trị.

Gen kháng xuất hiện ngẫu nhiên ở tần số thấp trong hầu hết quần thể muỗi. Những gen tự

nhiên ổn định hơn gen kháng. Gen kháng sẽ biến mất nếu thay đổi hóa chất. Vài chiến lƣợc

IRM dựa trên quan điểm thay đổi hóa chất sẽ quay lại tính nhạy bởi vì “sự ổn định giá trị”

có thể đề nghị lại hóa chất gốc trong chƣơng trình phòng chống véc tơ. Tuy nhiên, chiến

lƣợc kiểm soát hóa chất phải đƣợc thực hiện trƣớc khi gen kháng trở nên phổ biến và ổn

định trong quần thể.

Ví dụ ở Colombia: gen kháng đã biến mất trong quần thể véc tơ khi áp lực lựa chọn

hóa chất không còn.

Một báo cáo về côn trùng vùng WHO AMRO cho thấy rằng, trong năm 2005-2006, kháng

với Pyrethroid và DDT đã đƣợc xác định trên An.darlingi. Quyết định nhanh chóng chuyển

sang sử dụng Fentrothion, là Organophosphates với kiểu tác động khác, phun IRS kết quả

tần số gen kháng đã giảm. Năm 2010, kiểm tra nhạy cảm cho thấy tần số gen kháng trong

quần thể véc tơ đã giảm và Pyrethroid đƣợc tiếp tục sử dụng lại trong chƣơng trình IRS,

mặc dù với tỷ lệ giới hạn hơn.

Ví dụ phát triển gen kháng.

Có nhiều ví dụ về phát triển nhanh chóng gen kháng trên một vùng rộng lớn. Đột biến kdr

đƣợc biết 1014F và 1014S đầu tiên đƣợc xác định ở Tây và Đông Phi (kdr Tây, kdr Đông).

Bây giờ cả hai đều đƣợc phát hiện cả hai vị trí trên. kdr Tây phát hiện ở Ethopia, Sudan,

Uganda, Zambia, kdr Đông phát hiện ở vị trí Angola, Burkina Faso và Cote d lvoire.

Kháng sinh hóa ở An.funestus liên quan đến thất bại phòng chống ở Nam Phi, xuất hiện,

phát triển ở nơi khá xa ngang qua Nam Phi. An.funestus kháng Pyrethroid và Carbamates

đƣợc báo cáo ở Malawi, cách 1500km từ nơi tìm thấy kháng đầu tiên ở Nam Mozambique.

20

Phát triển nhanh chóng kháng đã báo động một số nƣớc. Ví dụ, Benin đã tiến tới đỉnh điểm

hơn 2 năm qua mà không còn một nơi nào còn nhạy.

kdr West and kdr East mutations are now present on both sides of Africa

Sử dụng hóa chất diệt trong cả sức khỏe cộng đồng và trong nông nghiệp có thể đóng

góp vào tiến trình kháng ở véc tơ sốt rét.

Trong vài trƣờng hợp có bằng chứng nông nghiệp sử dụng Pyrethroid, đặc biệt trên lúa, vãi,

là yếu tố chính gây ra sự kháng trong véc tơ sốt rét. Ví dụ, mùa vãi chủ yếu ở Salvador,

kháng biến động mang tính theo mùa trong véc tơ sốt rét đƣợc nhìn thấy theo thời gian sử

dụng phun trên vãi.

Ở châu Phi, Pyrethroid đƣợc sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp trong một thập kỷ qua và

góp phần vào gây kháng với véc tơ sốt rét. Gen kháng đã xuất hiện khắp các vùng với tần số

cao ngay cả vùng ít sử dụng hóa chất nông nghiệp, nhƣng với tỷ lệ sử dụng lớn cho IRS và

LLINs là yếu tố chính dẫn đến tăng kháng gần đây.

Hiệu quả của kiểm soát kháng hóa chất sẽ yêu cầu chia sẽ thông tin, dữ liệu cả nông nghiệp

và sức khỏe cộng đồng.

1.2.5 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRA CÔN TRÙNG VÀ GIÁM SÁT KHÁNG

Giám sát kháng hóa chất phải đƣợc thực hiện cẩn thận để hiểu mức độ đe dọa hiện tại và

tiến trình kháng hóa chất giữa các véc tơ sốt rét. Cho tới bây giờ, giám sát kháng hóa chất

vẫn còn giới hạn một số nƣớc có lƣu hành sốt rét.

First ‘kdr West’ detected in

Côte d‟Ivoire

Latest ‘kdr East’

detected in Angola

and Central African

Republic

Latest ‘kdr West’ detected in Ethiopia,

Sudan, Uganda and Zambia

First ‘kdr East’

detected

in Kenya

21

Kháng hóa chất có thể đƣợc giám sát với 3 phƣơng pháp để xác định kiểu khác nhau

và chiều sâu thông tin.

Thử nhạy cảm bằng sinh học, phân tích sinh hóa, phân tích gen).

Giám sát kháng hóa chất hiện tại không đƣợc đáp ứng trong nhiều thiết kế.

Tần số của giám sát kháng. rất ít quốc gia có hệ thống giám sát toàn diện, ví dụ không có

độ bao phủ điểm cố định đại diện hay không có hệ thống để phân tích hiệu quả và báo cáo

dữ liệu. Thêm nữa, giám sát kháng không phù hợp. Trong nhiều trƣờng hợp, giám sát đƣợc

thực thi mang tính phản ứng với dấu hiệu kháng hóa chất. Kết quả là giới hạn hệ thống dữ

liệu theo thời gian.

Những phƣơng pháp kiểm tra. Giám sát kháng hiện tại ít khi đƣợc toàn diện. Kiểm tra

thƣờng với một thế hệ hóa chất riêng lẻ. Kiểm tra sinh hóa và phân tử thì hiếm. Những bất

cập này có một số nguyên nhân. Đầu tiên, giám sát kháng thƣờng xuyên ít đƣợc xây dựng

trong chƣơng trình phòng chống véc tơ. Không có kinh phí, ngay cả khi có kinh phí thì lại

dùng vào hoạt động khác. Thứ hai, giới hạn về khả năng côn trùng học, dịch tễ, thống kê,

công nghệ thông tin. Dụng cụ phòng thí nghiệm thì thiếu, nghèo nàn. Phƣơng pháp tiêu

chuẩn hóa trong việc chon điểm giám sát kháng không giúp các quốc gia phân vùng điểm cố

định. Điều này làm giám sát thƣờng xuyên khó khăn, nhiều nƣớc lệ thuộc vào thu thập dữ

liệu trên internet bởi những viện nghiên cứu bên ngoài.

Thực hiện quyết định địa phƣơng và quốc gia cho kiểm soát kháng bị giới hạn ở nhiều

nƣớc.

Giá trị của dữ liệu. các dữ liệu thƣờng đƣợc thu thập bởi các viện hàn lâm, và không chia

sẽ với các quốc gia.

Khả năng phân tích dữ liệu. Nhiều quốc gia còn thiếu khả năng điều tra côn trùng, dịch tễ,

thống kê, công nghệ thông tin và sự ủng hộ bên ngoài cho phân tích dữ liệu và áp dụng

hƣớng dẫn của WHO cho thực hiện quyết sách IRM. Vài nƣớc không có dự án chƣơng trình

phòng chống véc tơ và sốt rét quốc gia, thông thƣờng giới hạn nguồn lực.

Cơ quan thực hiện quyết định. Nhiều quốc gia không có cơ quan chức năng tốt cho kiểm

soát kháng. Thực hiện quyết sách kiểm soát kháng yêu cầu phải có sự phối hợp chặt chẻ

giữa các bộ ( Y tế, Môi trƣờng, Nông nghiệp).

Mặc dù có nhiều sáng kiến mang tính toàn cầu và khu vực để thu thập dữ liệu và kiểm

soát kháng hóa chất nhƣng vẫn có nhiều giới hạn.

22

Các dữ liệu bị phân chia thành nhiều dữ liệu khác nhau với nguồn khác nhau, định

dạng khác nhau, phạm vi và chiều sâu khác nhau.

Hầu hết dữ liệu hiện tại đƣợc nhận thức cho mục đích nghiên cứu và không tƣ vấn cho

thực hiện quyết định mang tính quốc gia.

Không có nhiệm vụ rõ ràng. Các dữ liệu đƣợc tạo ra với sự phối hợp không chặt chẻ giữa

những ngƣời có trách nhiệm.

1.3 ẢNH HƢỞNG TIỀM ẨN CỦA KHÁNG HÓA CHẤT TRÊN GÁNH

NẶNG SỐT RÉT.

Nếu kháng xảy ra với những hóa chất đang sử dụng dẫn đến phòng chống véc tơ không hiệu

quả. Nhiều chuyên gia tin tƣởng nếu không có hoạt động khống chế kháng hóa chất, gáng

nặng sốt rét toàn cầu sẽ gia tăng.

Mục đích của phần này là để trả lời câu hỏi: cái gì tác động lên số ca mắc sốt rét và số chết

nếu hầu hết không thể sử dụng hóa chất diệt tiếp tục và không có biện pháp phòng chống sốt

rét nào khác đƣợc đặt ra?

Cái gì đƣợc mô hình hóa?

Hóa chất diệt. Đánh giá mô hình tác động do thất bại sâu rộng của Pyrethroid.

Phạm vi địa lý. Phạm vi của mô hình đƣợc giới hạn vùng châu Phi bởi vì giá trị của

những thông tin và bởi vì tỷ lệ cao của ca chết sốt rét trong vùng. Tiến trình kháng

hóa chất trong những vùng sốt rét khác của thế giới cũng có hậu quả tƣơng tự.

Sự can thiệp. Để đánh giá hậu quả gánh nặng sốt rét nếu các nƣớc không thay đổi

thực hành phòng chống véc tơ nhằm kiểm soát kháng hóa chất của các nƣớc, những

giả định mô hình mỗi nƣớc sẽ duy trì sự can thiệp hiện tại, ngay cả nếu Pyrethroid

thất bại.

Nếu thất bại của Pyrethroid bao phủ toàn bộ châu Phi, hậu quả thêm 259,000 trẻ

em chết mỗi năm.

Với mức độ hiện tại của LLINs và IRS có khoảng 217,000 ca chết trẻ em dƣới 5 tuổi

sẻ đƣợc tránh khỏi mỗi năm ở châu Phi do phòng chống véc tơ. Mô hình đƣa ra nếu

Pyrethroid thất bại, khoảng 56% lợi ích từ phòng chống véc tơ sẽ bị mất, hậu quả

khoảng 120,000 ca chết trẻ em dƣới 5 tuổi sẽ không đƣợc bảo vệ.

Với giả định bao phủ toàn bộ LLINs và IRS khoảng 417,000 ca chết sốt rét ở trẻ em

sẽ đƣợc tránh khỏi mỗi năm do phòng chống véc tơ. Nếu Pyrethroid thất bại, mô hình

đƣa ra khoảng 259,000 ca chết sẽ không đƣợc bảo vệ mỗi năm.

23

Mô hình cho thấy tƣơng tự tác động của kháng hóa chất trên số ca sốt rét: khoảng 50%

lợi ích từ phòng chống véc tơ sẽ bị mất, hậu quả 26 triệu ca mắc sốt rét không tránh khỏi

với mức độ bao phủ hiện nay châu Phi và 55 triệu ca mắc sốt rét không tránh khỏi ở mức

độ bao phủ toàn bộ châu Phi.

Tác động lên chi phí điều trị. Tăng sốt rét do kháng hóa chất với mức độ hiện nay ở

châu Phi sẽ tăng chi phí xét nghiệm và điều trị, dẫn đến chi phí sẽ tăng 30-60 triệu đô la.

Nếu với mức độ giả định toàn bộ châu Phi chi phí sẽ tăng 60-130 triệu.

Chi phí thứ cấp liên quan đến kháng hóa chất. Kháng hóa chất sẽ không chỉ tăng

gánh nặng sốt rét và chi phí điều trị mà còn ảnh hƣởng thứ cấp. Áp lực sử dụng hóa chất

hiện tại có thể ảnh hƣởng phòng chống véc tơ hơn và sẽ tăng tỷ lệ mắc của những bệnh

do véc tơ truyền khác. Thêm nữa, tăng ca sốt rét sẽ dẫn đến hậu quả thiệt hại lớn hơn đến

sự kháng thuốc. Điều này có thể ảnh hƣởng tới nền kinh quốc dân.

1.4 NHỮNG CHIẾN LƢỢC KHẢ THI CHO KIỂM SOÁT KHÁNG

1.4.1 MỤC TIÊU CỦA IRM

Chiến lƣợc IRM là nhằm duy trì hiệu quả của phòng chống véc tơ, bất chấp sự đe dọa của

kháng.

Kiểm soát kháng không còn là khái niệm xa lạ. Chiến lƣợc IRM đã đƣợc sử dụng trong

nông nghiệp và sức khỏe cộng đồng hơn thế kỷ qua. Nhiều chiến lƣợc đã sử dụng hay đã

đƣợc soạn thảo cho kiểm soát kháng hóa chất trong phòng chống véc tơ, bao gồm luân phiên

hóa chất, kết hợp can thiệp, phun khảm hay sử dụng phối hợp. Trong những trƣờng hợp

chắc chắn, biện pháp không hóa chất nhƣ: không hóa chất diệt ấu trùng và quản lý môi

trƣờng, có thể sử dụng làm giảm mật độ muỗi và làm giảm số lƣợng và không gian muỗi

đẻ. Kiểm soát véc tơ lồng ghép giảm lệ thuộc vào hóa chất.

1.4.2 CHIẾN LƢỢC KHẢ THI CƠ BẢN DỰA TRÊN LLINs và IRS

Chiến lƣợc hiện tại cho IRM cơ bản dựa vào phun tồn lƣu trong nhà; chiến lƣợc LLINs vẫn

còn giới hạn và cần đƣợc phát triển hơn.

Nhƣ khẳng định ở trên 4 chiến lƣợc chủ yếu cho phòng chống sốt rét là:

Luân phiên hóa chất diệt. hai hay nhiều hơn hóa chất diệt với kiểu hoạt động khác

nhau đƣợc luân phiên.

Kết hợp can thiệp. hai hay nhiều hơn hóa chất diệt cơ bản đƣợc sử dụng trong nhà (

Pyrethroid tẩm màn và một thế hệ hóa chất khác phun tƣờng ) để cùng một côn trùng

có thể tiếp xúc.

24

Phun khảm. Một hợp chất đƣợc sử dụng trong một vùng địa lý và một hợp chất khác

sử dụng cho vùng lân cận, 2 thế hệ hóa chất khác nhau cần nghiên cứu hơn cho sử

dụng phun khảm.

Hỗn hợp hóa chất. hai hay nhiều hơn thế hệ hóa chất khác nhau đƣợc pha trộn vào

nhau để làm một sản phẩm , để muỗi có thể tiếp xúc 2 loại hóa chất trong cùng thời

gian. Hỗn hợp hiện tại không có giá trị cho phòng chống sốt rét, nhƣng sẽ có giá trị

trong tƣơng lai.

Thêm nữa, chất tăng cƣờng có thể nâng cao hiệu lực của một hóa chất và có thể sử dụng

trong kết hợp hay phối hợp, nên tiếp tục đánh giá và kiểm tra chặt chẽ tính hữu dụng.

IRS, 3 của 4 đề nghị chiến lƣợc IRM khả thi hiện tại. Dạng hỗn hợp thì không có trên thị

trƣờng nhƣng có thể phát triển trong giai đoạn ngắn.

LLINs thì giới hạn hơn với sự kết hợp của LLINs và IRS là lựa chọn duy nhất. Màn tẩm hóa

chất thay thế hay với hỗn hợp hóa chất diệt có thể đƣợc phát triển, bời vì Pyrethroid là thế

hệ hóa chất duy nhất có thể sử dụng hiện tại cho LLINs. Một thế hệ hóa chất khác

Pyrethroid sẽ có thể sử dụng cho màn đang đƣợc nghiên cứu.

Tiềm năng chiến lƣợc Sử dụng cho IRS? Sử dụng cho LLINs?

Luân phiên

Kết hợp

Phun khảm

Hổn hợp W W

Tiềm năng ứng dụng của chiến lược kiểm soát kháng(: có thề sử dụng; W; đang phát triển)

Mặc dù, có giới hạn lựa chọn LLINs trong IRM, có lẽ để duy trì hiệu quả bất chấp sự tăng

kháng với Pyrethroid. Đầu tiên, màn là hàng rào vật lý chống lại muỗi đốt. Thứ hai, trong

hầu hết các loài véc tơ kháng với Pyrethroid không hoàn toàn giảm hiệu quả tới hóa chất

diệt. Qua quan sát tính nhạy phản ứng có thể làm giảm sự đốt máu, thay đổi vật chủ khác

bởi một số véc tơ không hoàn toàn đốt trên ngƣời. Ảnh hƣởng này cũng có thể khác nhau

bởi tính chất loài và vùng địa lý.

Tác động trên quần thể kháng.

Chiến lƣợc IRM có thể hiệu quả khác nhau trên những quần thể véc tơ kháng.

25

Giảm tỷ lệ kháng ( hay trì hoãn xuất hiện kháng mới ) bởi thay đổi chọn lựa áp lực.

Đây là chiến lƣợc đƣợc cơ bản trên „sự ổn định giá trị‟, gen kháng sẽ mất đi từ quần thể véc

tơ nếu sự lựa chọn áp lực thay đổi. Chiến lƣợc liên quan đến việc giảm áp lực lựa chọn. Ví

dụ nhƣ sự luân phiên thế hệ hóa chất diệt khác nhau và áp dụng phun khảm ( giảm không

gian sử dụng). Những chiến lƣợc này nhằm bảo toàn tính nhạy của hóa chất.

Tiếp tục tiêu diệt véc tơ kháng. Chiến lƣợc cơ bản giả định, nếu véc tơ tiếp xúc đồng thời

với nhiều hóa chất và không bị giết bởi hóa chất này thì sẽ bị giết bởi hóa chất khác. Chiến

lƣợc này nhằm kiểm soát kháng bởi tiêu diệt hay làm giảm tỷ lệ kháng do đồng thời sử dụng

thay thế thế hệ hóa chất.

1.4.3 THỰC THI THÀNH CÔNG CHIẾN LƢỢC IRM

Một số kinh nghiệm trong nông nghiệp và sức khỏe cộng đồng cho thấy chiến lƣợc IRM là

công cụ để thành công trong việc hạn chế kháng và kéo dài hiệu quả của phòng chống côn

trùng.

Trƣờng hợp nghiên cứu 1. Chƣơng trình phòng chống bệnh Onchocerciasis (Mù sông )

Bối cảnh

26

Một ví dụ thích hợp của thành công IRM trong sức khỏe cộng đồng là chƣơng trình phòng

chống bệnh Onchocerciasis ở Tây Phi. Trƣớc khi phát triển Ivermectin, phòng chống

Onchocerciasis ở Tây Phi lệ thuộc hoàn toàn vào phòng chống véc tơ. Chƣơng trình phòng

chống Onchocerciasis đã khởi động năm 1975 trong 11 nƣớc ở Tây Phi và phun không gian

hàng tuần với Organophosphates vào nơi đẻ của ruồi Đen đƣợc bắt đầu. 5 năm sau, kháng

ruồi Đen với Organophosphates đƣợc xác định.

Hành động

Sau thời gian ngắn, chƣơng trình thông qua sử dụng luân phiên 3 thế hệ hóa chất diệt và một

diệt sinh học để chống lại kháng. Hóa chất diệt côn trùng đƣợc cẩn thận lựa chọn sau khi

phân tích các dữ liệu: chuyên gia đánh giá tác động của phun không gian hoá chất diệt trong

mỗi địa phƣơng hàng tuần, hóa chất diệt thích hợp nhất cho mỗi bờ sông đƣợc chọn lựa trên

cơ sở tính kháng, chi phí hiệu quả và tiêu chí sinh thái.

Kết quả

Chƣơng trình đã đạt đƣợc sự luân phiên với biên độ rộng vào khoảng giữa thập niên 80 thế

kỷ trƣớc. Có thể sử dụng lại Organophosphates trong 90% vùng đƣợc luân phiên thực hiện

và tính nhạy của ruồi Đen với các thế hệ hóa chất khác đƣợc duy trì.

Bài học kinh nghiệm

Đầu tiên, phạm vi rộng lớn của IRM có thể thành công trong việc làm giảm kháng; chƣơng

trình đã giữ tính hiệu quả của Organophosphates trên một vùng rộng lớn và kéo dài thời

gian chƣơng trình phòng chống véc tơ. Nó cũng cho thấy có thể làm mất gen kháng trong

quần thể. Mục đích của kiểm soát kháng là duy trì tần số gen kháng ở mức giới hạn mà hóa

chất vẫn còn hiệu quả. Thứ hai, sự can thiệp sớm với sự tập trung, hành động kết hợp là

quan trọng; chiến lƣợc IRM đã bắt đầu càng sớm càng tốt khi kháng đƣợc xác định, nhanh

chóng mở rộng độ bao phủ toàn bộ.

Trƣờng hợp nghiên cứu 2. Phòng chống ong châu Âu.

Bối cảnh

Một ví dụ liên quan khác IRM là vấn đề nông nghiệp châu Âu, mà IRM gần đây đã sử dụng

hóa chất phòng chống ong. Ong Phấn hoa là côn trùng tấn công mùa thu hoạch dầu Thu-

Đông. Do không xác định vị trí đích của hóa chất diệt đề phòng chống, hầu hết nông dân sử

dụng Pyrethroid để phòng chống ong Phấn hoa trong 1990. Sự phát triển kháng nhanh

chóng; đầu tiên đƣợc xác định trong năm 1999 ở Pháp, Ong kháng đã phá hoại gây thiệt hại

khoảng 230,000 ha vụ mùa ở Đức trong năm 2006. Năm 2010, sự kháng đã phát triển kháng

khắp các vùng. Kháng hóa chất dẫn đến giảm 40-100% hiệu quả Pyrethroid.

27

Hành động

Để kìm hãm tăng kháng, Hội đồng đƣợc thành lập, tập họp những bô phận cá nhân và

những nhà nghiên cứu độc lập để giám sát và kiểm soát kháng. Với sáng kiến này, nhóm đã

xác định và xây dựng hóa chất diệt hiệu quả với kiểu tác động khác nhau ( Neonicotinoids,

Organophosphates, Indoxacard và Pymetrozine) và thiết kế “ cây kiểm soát quyết định” để

chắc chắn chỉ định “ đúng thời điểm và đúng hóa chất”.

Kết quả

Căn bản của kế hoạch hành động là không sử dụng Pyrethroid, đã làm giảm phát triển kháng

tới Pyrethroid và có thời gian cho phát triển kiểu mới của tác động. Mục tiêu: đảm bảo tính

nhạy với Pyrethroid đƣợc duy trì thƣờng xuyên.

Bài học kinh nghiệm

Để đảm bảo thành công của chiến lƣợc trong tình hình kháng sâu rộng, nhanh, hoạt động kết

hợp với các bộ phận công và tƣ là cần thiết. Kế hoạch hoạt động rõ ràng sẽ huy động và

đồng bộ hóa nỗ lực khắp vùng và giữa những nhà có trách nhiệm.

28

PHẦN 2 CHIẾN LƢỢC TỔNG THỂ CHỐNG LẠI

KHÁNG HÓA CHẤT

2.1 CHIẾN LƢỢC TRÊN TẤT CẢ VÙNG LƢU HÀNH SỐT RÉT

2.1.1 GIỚI THIỆU NHỮNG ĐỀ XUẤT

Mục tiêu dài hạn và mục tiêu ngắn hạn

Mục tiêu dài hạn.

Mục tiêu dài hạn là duy trì hiệu quả của phòng chống véc tơ. Tính nhạy cảm véc tơ sốt rét

với hóa chất diệt là dấu hiệu tốt cho sức khỏe cộng đồng phải đƣợc gìn giữ. Đó là trách

nhiệm chung để hành động phối hợp ngay bây giờ chống lại kháng để tối ƣu hiệu quả biện

pháp phòng chống sốt rét hiện tại và tƣơng lai. Đề cƣơng chiến lƣợc toàn cầu kiểm soát

kháng véc tơ tiếp theo hóa chất diệt khả thi hiện tại và đặt nền tảng IRM hậu Pyrethroid.

Mục tiêu ngắn hạn.

Giới hạn hóa chất thay thế Pyrethroid và tình trạng kháng hiện nay, sẽ không thể duy trì

tính nhạy cảm với Pyrethroid lâu dài. Thực vậy, trong giai đoạn ngắn hạn, tất cả nỗ lực sẽ

tập trung bảo toàn tính nhạy của véc tơ với Pyrethroid và những thế hệ hóa chất khác, ít nhất

cho tới khi hóa chất diệt mới có thể sử dụng cho phòng chống véc tơ sâu rộng.

Đặt đƣợc mục tiêu ngắn hạn là chủ đạo của nhiều hoạt động. Đầu tiên, chiến lƣợc IRM vẫn

tiếp tục thực thi và tăng tỷ lệ phòng chống véc tơ; ủng hộ kế hoạch tăng độ bao phủ phòng

chống véc tơ. Thứ hai, sự kháng phải đƣợc lồng ghép vào sự cân bằng hiệu quả chi phí là

cơ sở cho quyết định sự can thiệp phòng chống véc tơ ở tất cả các mức độ. Thứ ba, duy trì

tính nhạy cảm của véc tơ với hóa chất sẽ yêu cầu thƣờng xuyên giám sát hiệu quả của IRM

và chƣơng trình phòng chống véc tơ. Đồng thời quan tâm để giám sát mối đe dọa và xem

xét cách để giảm nhẹ chúng. Thứ tƣ, thành công sẽ lệ thuộc vào việc đảm bảo tài chính để

thực hiện kế hoạch chiến lƣợc IRM. Cuối cùng, phát triển thế hệ hóa chất mới.

29

Ba vấn đề bao quát chủ yếu của GPIRM.

IRM sẽ hoạt động trong nƣớc, xuyên quốc gia, vùng và kết hợp toàn cầu. Bởi vì,

chƣơng trình phòng chống véc tơ, những quyết định chủ yếu trong IRM đƣợc thực hiện

trong nƣớc. Tất cả các quốc gia đều biết tính nhạy cảm với hóa chất đƣợc chia sẽ một cách

giới hạn; các nƣớc phải nhận thấy trách nhiệm chia sẽ thông tin với nhau là cần thiết. Điều

này có nghĩa là mỗi quốc gia phải thực hiện trách nhiệm đánh giá tình trạng kháng hóa chất

với biên giới của mình và chuẩn bị chiến lƣợc kiểm soát thích hợp. Điều này cho thấy rằng

năng lực và chuyên môn còn hạn chế ở cấp quốc gia, và nên tranh thủ sự ủng hộ từ bên

ngoài. Sự phối hợp quốc tế là yếu tố quan trọng để thành công chiến lƣợc IRM. Sự phối hợp

lỏng lẻo của các quốc gia láng giềng có thể làm suy yếu mục tiêu chƣơng trình, bởi vì,

kháng hóa chất không hoàn toàn trong phạm vi biên giới.

Mỗi nƣớc nên có một chiến lƣợc, mặc dù, có những ƣu tiên khác trong điều kiện hạn

chế nguồn lực. Mỗi nƣớc là một thành tố quan trọng để đƣa đến thành công chiến lƣợc toàn

cầu: mỗi nƣớc nên hoàn thành phân tích tình trạng kháng hóa chất để đánh giá sự đe dọa và

xác định chiến lƣợc IRM thích hợp. Trong giai đoạn ngắn, khẩn cấp, hành động nên thực

hiện trong vùng ƣu tiên cao, những nơi mà:

Có dấu hiệu tăng số ca sốt rét mà nghi ngờ là do kháng hóa chất;

Tăng kháng với Pyrethroid ( kháng sinh hóa, đặc biệt oxydase hay tần số cao kdr);

Sốt rét trầm trọng và sử dụng chủ yếu Pyrethroid ( nơi thất bại phòng chống có hậu

quả nghiêm trọng);

Tình trạng kháng không đƣợc biết.

Hành động ngăn chặn trƣớc càng sớm càng tốt. Chiến lƣợc IRM nên xây dựng trong mỗi

chƣơng trình phòng chống véc tơ để giảm thiểu tiến trình kháng. Chiến lƣợc IRM là nên

ngăn chặn trƣớc hơn là xác định kháng, bởi vì, cơ bản biện pháp IRM là hiệu quả hơn khi

kháng vẫn ở mức độ thấp, và không hiệu quả khi kháng tiến tới mức độ trung bình hay tần

số cao trong quần thể véc tơ, đặc biệt khi kháng tiến tới điểm bƣớc nhảy.

Ấn Độ: mức độ khác nhau của thành công IRM phụ thuộc vào thời gian phản ứng với

kháng hóa chất

Khi mức độ kháng thấp với Pyrethroid của An.culicifacies ở quận Surat năm 2001 đƣợc xác

định, Pyrethroid đã giảm phun IRS trong làng từ năm 2002, nhằm giảm áp lực hóa chất,

trong khi kháng vẫn ở mức thấp, kết quả tính nhạy đã quay lại trong 2-3 năm (98%).

Ngƣợc lại, kháng DDT và Malathion thƣờng xuyên ở Surat bất chấp giảm phun IRS hóa

chất này trong vòng 9-30 năm. Do chậm phản ứng, sau khi xác định kháng năm 1973 nhƣng

30

vẫn tiếp tục sử dụng trong 1990s, có nghĩa là gen kháng đã ổn định trong quần thể véc tơ và

không thể quay lại tính nhạy với DDT và Malathion.

Tổng hợp chiến lƣợc phòng chống lại kháng hóa chất.

Giai đoạn ngắn hạn (1-3 năm) Gìn giử tính nhạy và làm chậm

phát triển kháng trên cơ sở hiểu

biết hiện tại và tăng cƣờng năng

lực giám sát và hoạt động

Giai đoạn trung hạn(3-10 năm) Cải thiện hiểu biết IR và biện

pháp kiểm soát, cập nhật chiến

lƣợc để duy trì phòng chống véc

tơ thích hợp

Giai đoạn dài hạn ( > 10 năm) Sử dụng phƣơng pháp sáng tạo

để duy trì phòng chống véc tơ ở

phạm vi toàn cầu

5 n

ội

du

ng

ch

iến

lƣ

ợc

I. Lên kế hoạch thực hiện chiến lƣợc kiểm soát kháng ở những nƣớc có sốt

rét lƣu hành.

II. Đảm bào kiểm soát dữ liệu hiệu quả, giám sát kháng, côn trùng kịp thời,

riêng biệt.

III. Phát triển biện pháp phòng chống véc tơ mới, sáng tạo.

IV. Bổ sung khoảng trống kiến thức về cơ chế kháng và tác động của chiến

lƣợc kiểm soát kháng hiện tại.

V. Đảm bảo hoạt động khả thi

5 nội dung kế hoạch toàn cầu kiểm soát kháng hóa chất diệt véc tơ sốt rét

Chiến lƣợc GPIRM có 5 nội dung:

- Thiết kế chiến lƣợc kiểm soát kháng;

- Sẳn sàng kế hoạch giám sát;

- Phát triển biện pháp phòng chống véc tơ mới, chuẩn bị kế hoạch cho giám sát;

- Tiếp tục nghiên cứu kháng hóa chất;

- Đảm bảo những cơ chế có thể thích hợp để thực thi chiến lƣợc.

5 nội dung này có ƣu tiên khác nhau.

- Giai đoạn ngắn hạn 3 năm;

- Giai đoạn trung hạn 3-10 năm;

- Giai đoạn dài hạn hơn 10 năm.

Khung công việc cho hoạt động bao gồm toàn bộ nhƣ: bao gồm chƣơng trình phòng chống

sốt rét quốc gia, những ngƣời tham gia trong nƣớc, WHO, viện nghiên cứu, nhà tài trợ và

những tổ chức đa văn hóa khác.

31

Cung cấp cố vấn cho các nƣớc trong chiến lƣợc IRM.

Chƣơng trình phòng chống sốt rét quốc gia, với những đề nghị của WHO, nên phát triển

năng lực trong sự đa dạng thực địa ( bao gồm côn trùng học, thống kê, dịch tễ) để phân tích

dữ liệu kháng và và thực hiện quyết định cho IRM. Thông tin đầy đủ của kháng và cần thiết

hiểu biết chuyên sâu phạm vi rộng các trƣờng hợp, cố vấn giúp các nƣớc trong việc tổng

hợp và lý giải dữ liệu côn trùng và dịch tễ, liên kết kết quả phân tích với kiến thức mới nhất

từ các nƣớc, vùng khác nhau. Ngoài ra, cố vấn lựa chọn can thiệp phòng chống véc tơ và

chiến lƣợc IRM thích hợp trên cơ sở tổng hợp các dữ liệu.

Đƣa ra cố vấn kỹ thuật là một trong những chức năng cốt lỏi của WHO. Có thể thông tin ở

mức độ quốc gia, vùng, toàn cầu. Các nƣớc đƣợc khuyến khích để yêu cầu WHO hỗ trợ kiến

thức chuyên sâu, cho cả phòng chống véc tơ sốt rét và đặc biệt kháng hóa chất. Tuy nhiên,

quan trọng là để có năng lực đầy đủ và một nền tảng thích hợp ở mức độ quốc gia có thể hệ

thống hóa. Cố vấn cũng có thể từ những ngƣời tham gia khác với chuyên sâu về côn trùng

và kháng hóa chất nhƣ nông nghiệp và sức khỏe cộng đồng khác. WHO có thể trợ giúp sự

kết hợp với những chuyên gia này ở mức độ toàn cầu, vùng và quốc gia.

Điểm lại và phân tích nghiên cứu mới, kiến thức khoa học kháng hóa chất và cập nhật

chính sách WHO một cách thƣờng xuyên.

Thực hiện quyết định trong phòng chống véc tơ sốt rét kháng hóa chất phải dựa vào nền

tảng khoa học mới nhất. Thực vậy, WHO sẽ tập hợp các chuyên gia liên quan để điểm lại

vấn đề khoa học mới, bao gồm: bằng chứng khuynh hƣớng mang tính vùng của sự phát triển

kháng những loài véc tơ quan trọng địa phƣơng; những kiến thức mới về cơ chế kháng; tác

động kháng trên phòng chống véc tơ; và bằng chứng mới về biện pháp IRM. Nhóm sẽ chuẩn

bị cập nhật hằng năm về kháng hóa chất và những đề nghị sẽ đƣợc xem xét lại trên cơ sở

thông tin khoa học mới nhất về hiệu quả của chiến lƣợc và sản phẩm hiệu quả, thông tin

dịch tễ tăng hiểu biết tình hình sốt rét.

2.2 NHỮNG HOẠT ĐỘNG MANG TÍNH QUỐC GIA

Tổng hớp những đề nghị ở mức độ quốc gia

Kế hoạch và thực thi chiến lƣợc IRM. Yếu tố đầu tiên là xác định nhƣ thế nào để bổ sung

chƣơng trình phòng chống véc tơ hiện tại ở những nơi kháng hóa chất. Bắt đầu từ xây dựng

và phân tích tình trạng kháng hóa chất hiện nay. Điều này sẽ thu thập đầy đủ các dữ liệu có

giá trị, bao gồm thông tin từ những nƣớc láng giềng. Thêm nữa, kiểm tra nhạy cảm là cần

thiết trong hầu hết các quốc gia để xác định giai đoạn kháng.

32

K

ế h

oạc

h v

à th

ực

thi

chiế

n l

ƣợ

c IR

M

Bƣớc 1

Xây dựng hƣớng

dẫn và phân tích

tình hình

Bƣớc 2

Thiết kế chiến

lƣợc kiểm soát

kháng hóa chất

quốc gia

Bƣớc 3

Thay đổi kế hoạch

phòng chống véc tơ

hiện nay

Tiếp tục thực thi, cập nhật kế

hoạch phòng chống véc tơ

trên cơ sở thông tin mới

Đảm

bảo

giá

m s

át đ

âc t

rƣng

và

qu

ản l

ý d

ữ l

iệu

Tiếp tục thực thi, cập nhật kế

hoạch trên cơ sở thông tin

mới

Chia sẽ dữ liệu phù

hợp, kịp thời

Những đề xuất ở mức độ quốc gia: hai hoạt động song song

Bƣớc tiếp theo là thiết kế chiến lƣợc IRM quốc gia, trên cơ sở những phân tích, giải thích

các dữ liệu. Tranh thủ sự ủng hộ các chuyên gia mang tính toàn cầu, vùng, quốc gia. Kế

hoạch phòng chống véc tơ hiện tại nên đƣợc thay đổi để chặt chẽ với chiến lƣợc.

Chắc chắn kiểm soát dữ liệu, giám sát kịp thời đặc trƣng. Yếu tố thứ 2 đƣợc thực hiện ở

mức độ quốc gia là tăng giám sát. Điều này là các quốc gia nên thục hiện đồng thời 2 hoạt

động: thiết kế kế hoạch giám sát, bao gồm giám sát côn trùng, giám sát kháng hóa chất và

giám sát chất lƣợng can thiệp phòng chống véc tơ.

Các quốc gia không nên chờ cho tới khi họ xây dựng đƣợc năng lực giám sát trƣớc khi

phân tích tình trạng kháng và hành động của họ. Xây dựng năng lực sẽ mất thời gian và đầu

tƣ, có thể mất nhiều năm ở vài quốc gia. Trong khi đó các quốc gia nhanh chóng xác định

tình trạng kháng, tranh thủ ủng hộ từ mạng lƣới công việc và những tổ chức cố vấn kỹ thuật

và hoàn thiện chƣơng trình phòng chống véc tơ thƣờng xuyên.

I

I I

iiiI

Xây dựng và duy trì năng lực giám sát

Thiết kế kế hoạch giám sát

Điều chỉnh kế hoạch

Phòng chống véc tơ

Sắp xếp kế hoạch

giám sát

Dữ liệu địa phƣơng

và toàn cầu

33

Tiếp tục thực thi trong giai đoạn dài, thực thi và cập nhật chƣơng trình phòng chống véc tơ

và giám sát nên đƣợc gần lại và căn bản trên những thông tin mới. Nhóm giám sát kháng

hóa chất phải đảm bảo phù hợp, kịp thời chia sẽ dữ liệu, đặc biệt ở mức độ vùng và các bộ

ngành khác. Dữ liệu kháng hóa chất mang tính toàn cầu và địa phƣơng nên đƣợc xây dựng

và bổ sung vào thông tin mới.

2.2.1 NỘI DỤNG I. KẾ HOẠCH VÀ THỰC THI CHIẾN LƢỢC KIỂM SOÁT

KHÁNG HÓA CHẤT Ở CÁC NƢỚC CÓ LƢU HÀNH SỐT RÉT.

Bƣớc 1. Xây dựng kế hoạch cơ sở và hƣớng dẫn phân tích tình trạng kháng hóa chất.

Dữ liệu phải được kết hợp trên cơ sở phân vùng quốc gia.

Trong quyết định biện pháp phòng chống sốt rét thích hợp cho những vùng khác nhau, hầu

hết các nƣớc có sốt rét lƣu hành thiết kế một hệ thống phân vùng mang tính sinh thái-dịch tễ

để chia một quốc gia thành một số vùng mà mục đích phòng chống véc tơ khác nhau. Theo

mục tiêu này, WHO đề xuất phạm vi yếu tố đƣợc xem xét, bao gồm vùng mang tính sinh

thái- khí hậu, vùng mang tính nhân khẩu học, kiểu sốt rét địa phƣơng ( nhƣ tính lƣu hành,

tƣơng tác với nông nghiệp, cao độ), loài véc tơ và khả năng tiếp cận.

Trong vài quốc gia, hệ thống phân vùng hiện tại phải xác định lại để thích hợp chiến lƣợc

kháng hóa chất, hiểu biết đa dạng tính nhạy, ngay cả với một thiết kế mang tính sinh thái-

dịch tễ đã đƣợc xác định một cách rõ ràng. Những yếu tố phụ là nên xem xét thận trọng sự

phân vùng cho giám sát kháng bao gồm: lịch sử sử dụng hóa chất trong những vùng khác

nhau ( cả sức khỏe cộng đồng và nông nghiệp); phân bố loài véc tơ; kết quả kiểm tra nhạy,

chia vùng nhạy và vùng kháng.

Với sự phân vùng này, phải đầy đủ số lƣợng điểm cố định. Châu Phi đã có đề cƣơng và

hƣớng dẫn thích hợp, nên ít nhất có một điểm cố định trên 500,000 màn đƣợc phân phát hay

200,000 nhà đƣợc phun. Tƣơng đƣơng một điểm cố định trên 1 triệu ngƣời đƣợc bảo vệ,

mặc dù con số chính xác lệ thuộc vào quốc gia. Tuy nhiên, với sự đa dạng tần số kháng

trong những vùng nhỏ cũng không đƣợc bỏ qua trong kế hoạch và thực hiện IRM. Những

nơi ƣu tiên: nơi đe dọa kháng là lớn nhất, nơi gánh nặng sốt rét lớn nhất, nơi hóa chất sử

dụng lớn trong nông nghiệp và sức khỏe cộng đồng. Thêm nữa, nếu có một xác định của

kháng hóa chất trong quần thể véc tơ, một nghiên cứu chi tiết hơn nên đƣợc thực hiện trong

vùng để xây dƣng mức độ kháng theo vùng địa lý.

Dữ liệu cho quyết định IRM nên bao phủ rộng hoàn cảnh kháng.

Dữ liệu thu thập là cơ sở cho thực hiện quyết định IRM, cả dữ liệu nhạy và yếu tố liên quan

nên đƣợc xem xét nhƣ chi tiết dƣới đây.

34

Dữ liệu nhạy cảm nên gần đây nhất ( trong 12 tháng).

Dữ liệu nhạy cảm từ những điểm cố định thích hợp là quan trọng, thực hiện gần đây một

cách đầy đủ, giúp củng cố dữ liệu cũ và dữ liệu mới. Nếu sự kháng đƣợc xác định, những

kiểm tra sâu hơn nên đƣợc thực hiện để xác định cơ chế kháng, để cung cấp chỉ số mức độ

nghiêm trọng.

Thông tin cơ sở được hệ thống để đánh giá mức độ kháng hóa chất.

Yếu tố liên quan đến tiến trình của kháng: đánh giá thông tin kháng hóa chất, các yếu

tố xem xét nên bao gồm các loài véc tơ, áp lực hóa chất. Để hiểu sâu hơn mối đe dọa

kháng hóa chất, xác định tình trạng và khuynh hƣớng kháng trong các quốc gia lân

cận, xác định kháng gen, kiểu kháng chéo. Những thông tin này cung cấp một hiểu

biết xác đáng tiểm năng của kháng.

Thông tin trên những yếu tố mang tính hành động: mức độ, chất lƣợng và sự hoàn

thành phòng chống véc tơ, thời gian của mùa truyền bệnh sốt rét. Một chỉ số thiết

yếu của kháng có thể là sự hiện diện muỗi sống sót trong nhà phun hóa chất.

Thông tin dịch tễ : xác định ca sốt rét tăng là quan trọng. Tăng có thể nhiều nguyên

nhân, kháng hóa chất nên đƣợc xem nhƣ là nguyên nhân tiềm năng, đặc biệt ở châu

Phi, nơi có mức độ kháng cao đƣợc xác định trong vùng có ca sốt rét tăng. Cũng nên

xem xét mức độ nghiêm trọng hậu quả có thể của thất bại phòng chống véc tơ. Ví dụ,

nếu một vùng có lƣu hành sốt rét cao nhƣng đƣợc khống chế ở mức thấp trong nhiều

năm, ngƣời dân địa phƣơng mất tính miễn dịch thì nguy cơ dịch quay lại, với những

ca chết sẽ tăng khi phòng chống véc tơ thất bại.

Phân tích ban đầu nên dựa trên cơ sở những thông tin tồn tại.

Cập nhật thông tin tình trạng nhạy của véc tơ là cần thiết cho việc chuẩn bị một chiến

lƣợc IRM. Hầu hết chƣơng trình sốt rét quốc gia sẽ tiếp cận ít nhất vài hiểu biết về mỗi

yếu tố kể trên. Ngoại trừ trƣờng hợp có thể chấp nhận dữ liệu nơi khác trong vùng mà có

giá trị trong những tiểu vùng. Ngay cả với khoảng trống thông tin, chƣơng trình vẫn sẳn

sàng bổ sung kiến thức để bắt đầu kế hoạch IRM. Trong cùng thời gian khoảng trống

trong kiến thức về yếu tố mang tính bối cảnh có thể đƣợc xác định và có kế hoạch lấp

đầy khoảng trống.

Những thu thập mang tính ban đầu của dữ liệu cơ sở nên hoàn thành càng sớm càng tốt.

Mặc dù, một kế hoạch đầy đủ cho giám sát kháng hóa chất là thiết yếu, điều này sẽ mất

thời gian dài hơn để xây dựng và thực thi. Điều cần thiết ngay là một tổng hợp tình trạng

hiện tại.

35

Bƣớc 2: Thiết kế một chiến lƣợc IRM.

Kim chỉ nam của một chiến lược.

Năm 2010, WHO đã tổ chức hội nghị gồm một nhóm chuyên gia sốt rét để xác định kim

chỉ nam mang tính kỷ thuật cho kháng hóa chất. Khởi đầu chính sách khung công việc

đƣợc soạn thảo. Đó là nội dung chỉ ra kim chỉ nam kỹ thuật cho kế hoạch hành động. Kỹ

thuật đƣợc kỳ vọng, chính sách kháng hóa chất phải đƣợc tiếp tục cập nhật những thông

tin mới, phƣơng pháp mới và những đề xuất mới thích hợp.

Thông tin chính của nội dung là:

Hóa chất diệt nên sử dụng thận trọng để làm giảm áp lực chọn lựa không cần thiết.

Các quốc gia nên xem xét sử dụng hóa chất diệt hợp lý, cẩn thận, rõ ràng, nếu là lợi

ích dịch tễ rõ ràng.

Chƣơng trình phòng chống véc tơ nên tránh sử dụng đơn độc thế hệ của hóa chất

diệt mỗi nơi, mỗi năm; thay vào đó nên sử dụng luân phiên, khảm, kết hợp can thiệp,

và hỗn hợp ( khi khả thi).

Bất cứ nơi nào có thể, chƣơng trình phòng chống véc tơ nên sử dụng đa dạng

Pyrethroid để bảo vệ sự hiệu quả. Mặc dù Pyrethroid sẽ tiếp tục sử dụng cho LLINs

trong giai đoạn ngắn hạn, không nên sử dụng cho IRS nơi mà có độ bao phủ cao

LLIN.

Những chính sách IRM và biện pháp nên kết hợp trong tất cả các chƣơng trình phòng

chống véc tơ, không là một sự lựa chọn, nhƣng là công cụ cốt lỏi của thiết kế chƣơng

trình.

Bộ phận nông nghiệp nên tránh sử dụng thế hệ hóa chất diệt sử dụng rộng rãi trong

sức khỏe cộng đồng.

Thƣờng xuyên giám sát kháng hóa chất là cần thiết để duy trì hiệu quả.

IRM cần thiết không chỉ cho phòng chống mà còn là loại trừ sốt rét. Kiểm soát

kháng hóa chất là cần thiết trong các quốc gia lƣu hành sốt rét. IRM nên tiếp tục kết hợp

trong mỗi chƣơng trình phòng chống véc tơ, ngay cả trong những nƣớc tiền loại trừ và

loại trừ sốt rét. Tất cả chƣơng trình loại trừ và phòng chống sốt rét nên nhận thức sự đe

dọa của kháng hóa chất và thực thi chiến lƣợc trì hoãn xuất hiện mới và phát triển kháng.

Trong một vụ dịch sốt rét nào ở bất cứ giai đoạn nào, dữ liệu về kháng sẽ là một phần

của kế hoạch xử lý dịch.

Chiến lƣợc IRM nên cập nhật địa phƣơng. IRM áp dụng cho tất cả các vùng phòng

chống véc tơ sốt rét sử dụng hóa chất. Nên phù hợp hoàn cảnh địa phƣơng. Một trong

những thế mạnh của LLINs và IRS so sánh với biện pháp phòng chống khác là tính thích

36

hợp tăng tỷ lệ bao phủ toàn cầu trong thiết kế sinh thái-dịch tễ khác nhau. Kháng hóa

chất sẽ „thay đổi quy tắc của trò chơi‟: trì hoãn kháng nhƣng tiếp tục can thiệp, hiệu quả

chi phí sẽ đƣợc yêu cầu cho giải pháp địa phƣơng hơn và lệ thuộc vào dữ liệu địa

phƣơng.

Kiểm soát lồng ghép kiểm soát véc tơ nên đƣợc lồng vào chiến lƣợc IRM.

Chiến lƣợc kiểm soát kháng nên thực thi rộng hơn trong bối cảnh kiểm soát véc tơ lồng

ghép nhằm cải thiện hiệu quả, chi phi hiệu quả, sinh thái và duy trì phòng chống véc tơ

của nhiều bệnh khác. Lồng ghép kiểm soát véc tơ cơ bản trên 6 vấn đề chủ yếu: chi phí

hiệu quả, hoạt động liên ngành, quy luật và biện pháp; hỗ trợ; thực hiện quyết định, bền

vững. Trên cơ sở của những bằng chứng quyết định sử dụng nhân lực và tài lực cho

phòng chống véc tơ truyền bệnh hợp lý và sự tham gia của cộng đồng và các bộ phận

khác đƣợc nhấn mạnh để duy trì bền vững. Mặc dù tập trung của GPIRM là phòng chống

véc tơ sốt rét, chiến lƣợc kiểm soát véc tơ sốt rét có thể áp dụng cho véc tơ truyền bệnh

khác và những liên quan này nên đƣợc xem xét ở mức độ quốc gia. Đặc biệt quan trọng

ở Mỹ La Tinh và Châu Á nơi sốt rét ƣu tiên thứ cấp, thực vậy, chiến lƣợc cho véc tơ sốt

rét cũng cho những véc tơ truyền bệnh khác nhƣ Dengue. Bời phòng chống véc tơ truyền

bệnh khác là quản lý của bộ ngành khác nên chính sách quốc gia cho phối hợp liên

ngành cần đƣợc tăng cƣờng.

Bƣớc 3. Bổ sung kế hoạch phòng chống véc tơ.

Nhiều yếu tố của kế hoạch phòng chống véc tơ hiện nay sẽ phải cập nhật để kết hợp với

chiến lƣợc IRM. Những yếu tố chính cần xem xét nhƣ sau:

Các yêu cầuthực hiện kế hoạch.

Đề xuất yêu cầu: xác định nguồn lực và năng lực để thực hiện IRM.

Kế hoạch công việc chi tiết: xác định chi tiết công việc ở mức độ điều hành thích hợp

để thực thi chiến lƣợc và thông tin kế hoạch công việc tới lãnh đạo địa phƣơng.

Nguy cơ và sự loại trừ: xác định những nguy cơ khi thực hiện chiến lƣợc và tìm giải

pháp loại trừ.

Những yếu tố mang tính hoạt động đặc biệt:

Sự huấn luyện: xác định vùng mà nhân viên sẽ phải đƣợc đào tạo, nhƣ thu thập muỗi,

kiểm tra nhạy cảm, sử dụng phòng chống véc tơ với hóa chất mới và bảo trì dụng cụ.

Mua sắm: công việc với nhà cung cấp hóa chất mua sắm mới cho IRS, thời gian mua

sắm. Nút thắt cổ chai sẽ làm IRS quá trễ để cắt đứt mùa truyền bệnh.

37

Áp lực quy chế: hóa chất nên đƣợc đăng ký sớm trong nƣớc, xác định từng bƣớc để

hợp thức hóa, bao gồm đánh giá tác động môi trƣờng. Điều này mất thời gian dài, vì

vậy phải thực hiện sớm.

Quỹ

Ngân sách và quỹ: cập nhật ngân sách cho sốt rét và phòng chống véc tơ để kết hợp

chi phí của chiến lƣợc IRM, và xác định nguồn lực tiềm năng bao gồm chính phủ,

nhà tài trợ và sự phân bổ lại ngân sách sốt rét hiện tại.

2.2.2 NỘI DUNG II. ĐẢM BẢO HỢP LÝ, GIÁM SÁT CÔN TRÙNG,

KHÁNG KỊP THỜI VÀ KIỂM SOÁT DỮ LIỆU HIỆU QUẢ

Giám sát kháng hóa chất còn giới hạn hầu hết các quốc gia, kết quả là họ không có đầy

đủ thông tin có ý nghĩa về đe dọa kháng. Điều này ảnh hƣởng khả năng của họ trong

việc kiểm soát kháng.

IRM nên đƣợc thấy trong bối cảnh của kiểm soát véc tơ lồng ghép, là phần kết hợp

trong hệ thống điều tra véc tơ.

4 đề nghị đƣợc đƣa ra để giám sát hiệu quả kháng hóa chất:

Thiết kế một kế hoạch giám sát kháng;

Xây dựng và duy trì khả năng để thu thập và phân tích dữ liệu kháng;

Phân tích dữ liệu để xây dựng quyết sách ở cấp độ quốc gia;

Tập hợp dữ liệu cho sự hƣớng dẫn hành động máng tính toàn cầu.

A. Thiết kế một kế hoạch giám sát kháng.

Mỗi quốc gia nên thiết kế toàn bộ kế hoạch hàng năm, bao gồm ngân sách, cho giám sát

thƣờng xuyên côn trùng, bao gồm kháng hóa chất và chất lƣợng phòng chống véc tơ. Kế

hoạch nên đƣợc chuẩn bị trong nội dung của tất cả kế hoạch hoạt động sốt rét hàng năm.

Không chỉ dữ liệu côn trùng mà chất lượng của can thiệp nên được giám sát.

Bƣớc đầu để đạt hiệu quả phòng chống véc tơ là đảm bảo chất lƣợng của can thiệp. Thực

vậy, chất lƣợng can thiệp phải bao gồm trong kế hoạch giám sát, với giám sát côn trùng

và giám sát kháng hóa chất. Nhiều nƣớc có vấn đề với màn ngủ ( rách), tồn lƣu thấp hay

chất lƣợng phun. Những yếu tố này gây ra phòng chống thất bại nếu chất lƣợng không

đƣợc giám sát một cách có hệ thống. Chú ý tình trạng của sản phẩm phòng chống véc tơ

(LLINs và hóa chất diệt).

Kế hoạch giám sát sẽ lệ thuộc vào tình hình quốc gia.

38

Liên kết quỹ phòng chống véc tơ để thiết kế và thực thi kế hoạch giám sát kháng hóa

chất.

Để chắc chắn giám sát thành công kháng hóa chất, quỹ cho phòng chống véc tơ là điều

kiện cho một kế hoạch cho giám sát.

B. Xây dựng và duy trì khả năng quốc gia để thu thập và phân tích dữ liệu kháng.

Chương trình phòng chống véc tơ và sốt rét quốc gia để hướng dẫn giám sát khả thi.

Để chắc chắn có sự giám sát thƣờng xuyên trong nƣớc, chƣơng trình phòng chống sốt rét

quốc gia phải có trách nhiệm hƣớng dẫn hoạt động IRM. Yêu cầu khả năng thu thập dữ

liệu hiệu quả, bao gồm côn trùng, dịch tễ, thống kê và công nghệ thông tin. Ví dụ các

chƣơng trình có ít nhất một lãnh đạo côn trùng và một cán bộ côn trùng trong mỗi vùng

hay mỗi tỉnh. Cán bộ côn trùng sẽ làm việc với một đội có thể thu thập dữ liệu ở thực

địa.

Đảm bảo các quốc gia tiếp cận tất cả phương pháp kiểm tra ( kiểm tra nhạy cảm, sinh

học, phân tử).

Các quốc gia phải tiếp cận những phƣơng pháp này và khả năng kiểm tra bằng sinh học

phân tử.

Phải có chuyên gia côn trùng với học vị Msc hoặc tƣơng đƣơng.

Nếu điều kiện kiểm tra thực hiện bên ngoài quốc gia nên có quan hệ gần gũi để thu thập

kết quả.

Xây dựng cơ sở hạ tầng cho tất cả kiểu kiểm tra.

C. Đảm bảo phân tích dữ liệu chính xác và thực hiện quyết sách hiệu quả cho IRM

ở mức độ quốc gia.

Đảm bảo dữ liệu kịp thời và có giá trị.

Xây dựng năng lực cấp quốc gia để phân tích dữ liệu.

Đảm bảo các nước có tiếp cận với cố vấn côn trùng.

Đảm bảo có sự liên kết liên ngành mạnh mẽ để quyết định trên IRM.

Y tế, nông nghiệp, môi trƣờng và chuyên gia, viện, tổ chức phi chính phủ, nhà tài trợ, bộ

phận tƣ nhân.

Đảm bảo kết hợp quốc tế và chia sẽ dữ liệu cho thực hiện quyết sách quốc gia hiệu quả.

39

Chia sẽ dữ liệu các nƣớc có cùng biên giới.

D. Tổng hợp dữ liệu quốc gia ở mức độ toàn cầu để hƣớng dẫn chính sách toàn cầu

và sự trực tiếp.

Dữ liệu kháng hóa chất còn rải rác, nhiều dữ liệu không đƣợc ghi nhận. Để hƣớng dẫn

chính sách toàn cầu và sự trực tiếp trên IRM trong phòng chống sốt rét, cũng nhƣ cải

thiện tiếp cận của quốc gia tới dữ liệu những phụ vùng, một dữ liệu kháng toàn bộ mang

tính toàn cầu đƣợc phát triển. Dữ liệu nên đƣợc lấy trong vùng hiện tại và dữ liệu toàn

cầu sau khi thu thập dữ liệu từ tất cả chƣơng trình quốc gia và ngƣời tham gia khác. Một

số điều kiện tiên quyết phải bổ sung đầy khoảng trống dữ liệu.

Kiểm soát dữ liệu quốc gia đƣợc chỉ đạo bởi chƣơng trình phòng chống sốt rét quốc

gia.

Dữ liệu quốc gia do chƣơng trình sốt rét quốc gia quản lý. Dữ liệu đƣợc quản lý bởi

riêng quốc gia với đầy đủ khả năng trong công nghệ thông tin, thống kê, bởi thông tin,

tin- sinh học rất quan trọng cho việc quản lý dữ liệu hiệu quả.

Kêu gọi đóng góp từ cộng đồng cho dữ liệu toàn cầu.

Dữ liệu toàn cầu rất cần thiết cho các quốc gia có lƣu hành sốt rét và những ngƣời liên

quan ( bao gồm ngƣời nghiên cứu). WHO là đại diện.

Kiểm soát hiệu quả dữ liệu toàn cầu.

Chƣơng trình sốt rét toàn cầu WHO sẽ đảm bảo theo sát dữ liệu của kháng hóa chất từ

các quốc gia đến tổ chức giữ dữ liệu. Tổ chức sẽ xây dựng dữ liệu và làm việc với WHO

để thiết kế mẫu đầu vào cho các nƣớc. WHO sẽ kiểm soát dữ liệu và cố vấn cho các

nƣớc.

Chuẩn hóa hình thức dữ liệu và đầu vào kịp thời.

Dữ liệu sẽ đƣợc chấp nhận ở quốc gia và toàn cầu trong hình thức chuẩn hóa, nên đƣợc

sửa chữa bởi ngƣời kiểm soát dữ liệu toàn cầu. Để dữ liệu liên quan giúp việc thực hiện

quyết sách, dữ liệu phải đƣợc chấp nhận một cách kịp thời.

Bộ phận khác, tổ chức hàn lâm, những tài trợ chủ yếu đồng ý trên những khẳng định

chính sách cộng đồng cho sự chia sẽ các dữ liệu. Một cách tƣơng tự, quỹ của giám sát

kháng hóa chất và nghiên cứu có thể là điều kiện yêu cầu chia sẽ dữ liệu. Mạng lƣới

công việc vùng có vai trò quan trọng trong việc thu thập và chia sẽ.

40

Dữ liệu phải dễ dàng sử dụng.

Chức năng căn bản dữ liệu là phải dễ dàng sử dụng và tiếp cận. Đặc biệt, cho những

ngƣời quản lý chƣơng trình quốc gia.

2.3 CHƢƠNG TRÌNH CHO NGHIÊN CỨU

2.3.1 NỘI DUNG III. PHÁT TRIỂN, SÁNG TẠO BIỆN PHÁP PHÒNG

CHỐNG VÉC TƠ

Duy trì đầu tƣ cần thiết trong phát triển hoạt chất mới với kiểu tác động khác. Do sự lệ

thuộc hiện tại vào hóa chất diệt trong phòng chống véc tơ và không thể tránh đƣợc sự

kháng hóa chất nếu áp lực lựa chọn hóa chất vẫn duy trì. Chiến lƣợc IRM đƣợc chi tiết

trong nội dung này nhằm trì hoãn sự phát triển kháng và gìn giữ tính nhạy- ít nhất cho

tới khi thế hệ mới có giá trị. Điều này đặc biệt quan trọng cho LLINs, bởi Pyrethroid là

thế hệ hóa chất duy nhất sử dụng hiện nay.

Biện pháp mới, biện pháp phòng chống véc tơ không hóa chất có thể là quan trọng trong

giai đoạn dài để làm giảm lệ thuộc hóa chất diệt véc tơ trong phòng chống lƣu hành sốt

rét.

Nghiên cứu và phát triển: cải tiến công thức và hoạt chất.

Kế hoạch hiện tại nhiều hứa hẹn; tuy nhiên, cần nỗ lực, đầu tƣ và quan tâm hơn.

Những kế hoạch đầu tƣ các tập đoàn, công ty phòng chống véc tơ cho thấy nhiều sáng

tạo, nhiều công thức cải tiến là giai đoạn chậm trễ của sự phát triển và những hóa chất

này có thể đƣợc sử dụng tạm thời trong vài năm tới. Bao gồm IRS tồn lƣu lâu dài, LLINs

không Pyrethroid và LLINs tẩm với hai hóa chất diệt. Thêm nữa, công ty đang phát triển

ít nhất 3 hoạt chất mới. Bao gồm 1 thành phần với một kiểu tác động khác và không có

kháng chéo với bất kỳ hóa chất nào đang sử dụng hiện tại. Thành phần mới này có thể là

tiềm năng sử dụng cho LLINs. Tuy nhiên, hoạt chất mới là giai đoạn sớm để đánh giá

bằng chứng và sẽ chờ 7-10 năm nữa.

Sản phẩm mới để thực thi chiến lƣợc IRM có thể có giá trị trong giai đoạn ngắn hạn bao

gồm:

Pirimiphos-methyl-CS là công thức cải tiến từ pirimiphos-methyl trong hình thức

dịch treo bao nang tồn lƣu lâu đã phát triển nhƣ là phần khởi đầu sáng tạo của công

ty hóa chất phòng chống véc tơ sử dụng cho IRS. Sử dụng IRS tồn lƣu hơn 6 tháng

trong khi Organophosphates khác chỉ hiệu quả trong 2-3 tháng. Sản phẩm này là giai

đoạn II của đánh giá WHOPES, với hy vọng sử dụng sớm trong năm 2013.

41

Chlofenapyr ức chế sự sản xuất của coenzym adenosine triphosphate và gây ra chết

tế bào và làm chết véc tơ. Kháng chéo giữa Chlofenapyr và thế hệ hóa chất hiện tại

sử dụng cho phòng chống véc tơ chƣa đƣợc báo cáo. Hoạt chất thƣờng không sử

dụng cho phòng chống sốt rét; Chlorfenapyr SC đang đƣợc đánh giá bởi WHOPES

cho IRS.

Nghiên cứu và phát triển: phƣơng pháp mới và mô hình.

Cần thiết nghiên cứu phát triển phƣơng pháp phòng chống véc tơ mới và những mô hình,

bao gồm miếng lót tƣờng tính có bền để IRS. Cần thiết có bằng chứng dịch tễ, trƣớc khi

miếng lót tƣờng có tính bền đề nghị cho thực thi rộng rãi. Miếng lót tƣờng có tính bền

hiện tại là cơ bản trên Pyrethroid nên có thể có giới hạn cho IRM. Những mô hình khác

cần nghiên cứu hơn nữa và kiểm tra. Mô hình mới, đặc biệt không lệ thuộc vào hóa chất

có thể hữu dụng trong tƣơng lai cho chiến lƣợc IRM.

Những mô hình mới tập trung vào 4 kiểu sau đây:

Xua không gian: xua làm cho véc tơ bay khỏi vùng không gian xử lý và ngăn ngừa

đốt máu;

Xử lý vùng rộng lớn: xử lý này nhằm thay đổi gen trong quần thể rộng lớn véc tơ để

thay đổi đặc tính của chúng;

Bẫy: bẫy mồi;

Kiểm soát động vật: kiểm soát gia súc hạn chế đốt mồi của côn trùng.

Thúc đẩy phát triển nhanh sản phẩm mới.

Hiện tại, không có một hệ thống đánh giá bằng chứng cho hình thức mới phòng chống

véc tơ. WHO có đề án thành lập nhóm cố vấn phòng chống véc tơ để làm đề xuất ban

đầu tập trung phƣơng pháp mới cho mục tiêu sức khỏe cộng đồng. Điều này sẽ áp dụng

để phát triển phƣơng pháp phòng chống véc tơ cả sốt rét và bệnh khác. Nhóm này liên

kết các chuyên gia hoạt động côn trùng và luật phòng chống véc tơ. Nhóm sẽ giúp đỡ

phát triển phƣơng pháp phòng chống véc tơ mới và tăng tốc qui trình những đề xuất này

đƣợc thông qua áp dụng trên cộng đồng. Một trong những vai trò của nhóm là xem xét

các bằng chứng chủ yếu: sự can thiệp mới có hiệu quả cho mục tiêu cộng đồng, sự hữu

ích và dễ dàng sử dụng. Khi bằng chứng đƣợc xây dựng, trách nhiệm đánh giá sản phẩm

sẽ thông qua WHOPES.

Nếu một phƣơng pháp đƣợc đánh giá hữu ích cho mục tiêu phòng chống sốt rét bởi

nhóm cố vấn phòng chống véc tơ, WHOPES sẽ: xây dựng hƣớng dẫn kiểm tra liên quan

cho sự an toàn và hiệu quả; làm đề xuất sử dụng; và phát triển đặc tính thƣơng mại quốc

tế và chất lƣợng phòng chống.

42

VCAG: mô hình có giá trị

WHOPES: những kiểm tra tiêu chuẩn để xác

định hiệu quả, đánh giá an toàn, tinh chất

MPAC/GMP: xem xét biện pháp mới phù hợp

với can thiệp phòng chống sốt rét

STAG/NTD: xem xet như thế nào biện pháp

mới phù hợp với can thiệp phòng chống bệnh do

véc tơ khác

Vai trò nhóm cố vấn phòng chống véc tơ (VCAG), hội đồng cố vấn chính sách sốt rét (MPAC)

2.3.2 NỘI DUNG IV. BỔ SUNG KHOẢNG TRỐNG KIẾN THỨC VỀ CƠ

CHẾ KHÁNG HÓA CHẤT VÀ TÁC ĐỘNG CỦA CHIẾN LƢỢC IRM

HIỆN NAY.

Kiến thức hiện tại về kháng hóa chất đủ lý giải hành động ngay bây giờ để gìn giữ tính

nhạy của véc tơ sốt rét với Pyrethroid và các thế hệ hóa chất khác. Hơn thế nữa, lý thuyết

khoa học và kinh nghiệm nông nghiệp cung cấp đầy đủ thông tin cho chiến lƣợc IRM

hiện nay khả thi.

Tuy nhiên, có khoảng trống lớn trong kiến thức chúng ta về cả hai kháng hóa chất và

phƣơng pháp kiểm soát kháng, và thông tin bổ sung là cần thiết để cung cấp chiến lƣợc

IRM một cách hiệu quả. Ví dụ, có giới hạn hiểu biết nhƣ thế nào để đo lƣờng tác động

kháng trên hiệu quả của phòng chống véc tơ và nhƣ thế nào để đánh giá liên quan hiệu

quả của chiến lƣợc kiểm soát kháng trong việc trì hoản xuất hiện kháng và diệt véc tơ

kháng trong thí nghiệm nhỏ. Giải đáp những câu hỏi sẽ không thỏa đáng bởi một số yếu

tố, bao gồm thiếu rõ ràng những dấu hiệu gen trong vài hình thức oxy hóa-qua trung

gian quan trọng của kháng Pyrethroid. Trả lời những câu hỏi này sẽ giúp chuẩn bị tốt

hơn cho chiến lƣợc IRM, cũng nhƣ là bằng chứng cơ sở đánh giá thành công.

Tác động của những hoạt động: nghiên cứu thực địa cho xây dựng chiến lƣợc tốt

hơn.

Cơ sở nền tảng: bằng chứng hạn chế về tác động của những hoạt động cho kháng hóa

chất, bởi vì hạn chế phƣơng pháp, những phƣơng pháp cần thiết để đo lƣờng tác động

một cách chặt chẽ. Các nƣớc sẽ không chờ cho bằng chứng tác động của kháng hóa chất

trƣớc khi thực hiện hành động để kiểm soát nó.

Chƣơng trình nghiên cứu: một nghiên cứu đang đƣợc thực hiện cho 4 nƣớc ở châu Phi

và Ấn Độ để điều tra mức độ liên quan giữa kháng và phòng chống thất bại cho thấy sự

khác nhau trong tác động của kháng vị trí đích và sinh hóa. Nỗ lực để hiểu liên hệ giữa

kháng hóa chất và thất bại phòng chống có thể đƣợc tăng cƣờng cả hai bởi sử dụng thí

43

nghiệm nhà bẫy để kiểm tra khả năng chiến lƣợc IRM và bởi tăng giám sát dịch tễ để

xác định ca sốt rét. Khi ổ dịch mới đƣợc xác định kháng hóa chất, nó rất hữu ích để điều

tra khi nào, nơi nào, tại sao xuất hiện ( ví dụ, sự chọn lựa bởi sức khỏe cộng đồng, nông

nghiệp hay hóa chất diệt, và cơ chế kháng chéo). Điều này nhằm cải thiện hiểu biết để có

biện pháp tốt nhất ngăn ngừa xuất hiện mới kháng trong tƣơng lai.

Đánh giá chiến lƣợc IRM.

Cở sở nền tảng: IRM nên thực hiện ngay bây giờ trên nền tảng những kết quả và đề

nghị chiến lƣợc IRM, bao gồm thực hành thành công trong cả hai nông nghiệp và sức

khỏe cộng đồng. Với những kinh nghiệm còn giới hạn trong IRM đặc biệt sốt rét và đây

là chiến lƣợc sốt rét IRM toàn cầu đầu tiên, thông tin tƣơng lai cần thiết cho sử dụng

biện pháp để kiểm soát kháng hóa chất hiệu quả nhất.

Chƣơng trình nghiên cứu:

Nhiều câu hỏi liên quan về hiệu quả, tính mềm dẻo và ứng dụng của những chiến lƣợc

khác nhau cho kiểm soát kháng hóa chất dƣới những điều kiện khác nhau. Thêm nữa,

các chỉ số liên quan đến hiệu quả thì rất cần thiết để đo lƣờng sự thành công của những

chiến lƣợc IRM khác nhau.

Hiệu quả của tiềm năng chiến lƣợc IRM phải đƣợc đánh giá xa hơn, bao gồm:

Tổng thể: có phải chiến lƣợc hiện tại duy trì tính nhạy của hóa chất?

Luân phiên: có thể sự kháng sẽ chậm lại và quay lại nhạy cảm bởi sự luân phiên hàng

năm giữa hai hóa chất? Cái gì liên quan hiệu quả của luân phiên với hóa chất có hai

hay ba kiểu tác động?

Kết hợp: có thể sự kháng sẽ chậm lại và quay lại tính nhạy bởi sự kết hợp? Cái lợi ích

hơn của chiến lƣợc kết hợp ( LLINs cộng IRS) để làm giảm tỷ lệ chết và tỷ lệ mắc từ

sốt rét, bao gồm hiệu quả chi phí?

Hỗn hợp: hỗn hợp, khi đƣợc phát triển, gây ra sự liên kết không tƣơng ứng dƣới điều

kiện thực địa nếu có sự kháng một hợp chất có phải sẽ có một hóa chất trong hỗn hợp

sẽ thúc đẩy phát triển tính kháng tới hóa chất khác?

Chất tăng cường: cái gì là vai trò của chất tăng cƣờng trong IRM?

Các vấn đề thực hiện chiến lƣợc IRM yêu cầu có sự đánh giá xa hơn, cho ví dụ:

Tổng thể: cái gì là những thách thức thêm liên quan và cái gì hoạt động bổ sung vào

là cần thiết để thay đổi từ một can thiệp phòng chống véc tơ tới một cái khác và thay

đổi hóa chất cho IRS ( bao gồm sự chấp nhận mang tính chính sách, nhà tài trợ, tính

mềm dẻo, tập huấn, giám sát, giáo dục cộng đồng?

44

Luân phiên: cái gì là thách thức để kịp thời mua sắm đa hóa chất và nhƣ thế nào họ

có thể vƣợt qua?

Hỗn hợp: điều kiện gì để có thể các hóa chất có thể trộn lại, trong nhà máy hay trong

khi sử dụng, nhƣ trong nông nghiệp? Cái gì có giá trị, sự đăng ký, tập huấn,và an

toàn hóa chất? Vài tranh luận rằng hóa chất sử dụng trong sức khỏe cộng đồng phải

có công thức riêng ở nhà máy và không trộn trong khi sử dụng. Có thể công thức hỗn

hợp đƣợc nghĩ ra để có những thành phần khác nhau với một tỷ lệ chính xác mọi lúc?

Yêu cầu có kiến thức để thực hiện những chiến lƣợc khác nhau dƣới những ngoại cảnh

khác nhau, cũng nhƣ quyết định tiêu chí sử dụng để chọn lựa. Những kỹ thuật chuyên

biệt sẽ cung cấp cho lựa chọn thay thế chiến lƣợc IRM.

Nhiều câu hỏi không thể đƣợc đánh giá trƣớc khi thực hiện ở diện rộng. Thêm nhiều

bằng chứng thực nghiệm là cần thiết để tăng cƣờng sự tin cậy chiến lƣợc sử dụng kết

hợp, chất tăng cƣờng, hỗn hợp. Nhiều bằng chứng có thể tích lủy ở diện hẹp, qua những

kiểm tra chiến lƣợc IRM này trong nhà bẩy bằng giám sát hiệu quả trên muỗi bay vào và

rời nhà bẩy. Bằng chứng cho hiệu quả của sự luân phiên có thể tích lủy trên diện rộng,

trong một làng hay rất nhiều làng.

Khuynh hướng: kháng sẽ đƣợc giám sát mọi khi để xác định khuynh hƣớng thay đổi của

nó, với mục tiêu cung cấp hƣớng dẫn để đối phó với sự kháng.

Kháng sinh hóa.

Cở sở nền tảng: hiểu biết kháng sinh hóa giới hạn. Đây là một liên quan, đƣa ra sự gia

tăng báo cáo của kháng sinh hóa và lý thuyết đã chấp nhận một cách rộng rãi đây là cơ

chế kháng mạnh, tiềm tàng tác động mạnh.

Chƣơng trình nghiên cứu: Chƣơng trình nghiên cứu nên tập trung vào 3 yếu tố. Đầu

tiên, sự đột biến gen có thể có vai trò trong kháng sinh hóa với Pyrethroid ở những vùng

địa lý khác nhau cần đƣợc xác định và liên quan đến chúng nên đƣợc nghiên cứu. Trách

nhiệm đang thách thức hơn cho hầu hết cơ chế kháng, bởi vì enzym cytochrome-oxidase

đƣợc mã hóa bởi một gia đình gen lớn mà rải rác khắp gen.

Thứ hai, xác định gen kháng này, sẽ cần thiết để hiểu biết quá trình gen của sự phổ biến

kháng, để tìm ra phƣơng pháp mới để đánh giá tác động của kháng và sự lƣu hành sốt

rét, nhƣ là chỉ thị đại diện của sự lựa chọn cho kháng. Nhiều chuyên gia hy vọng rằng

nhiều phƣơng pháp sẽ có giá trị trong 3 năm. Những phƣơng pháp có giá trị cho kháng

kdr, cho phép nghiên cứu sự phát triển của nó một cách sát hơn để hiểu sự quan trọng và

tác động của nó rõ ràng hơn.

45

Thứ ba, phạm vi của những chủng véc tơ kháng với các hóa chất khác nhau nên giữ

chủng trong những vùng khác nhau để hiểu cơ chế kháng của chúng và xác định hiệu

quả có thể của sản phẩm kiểm soát kháng mới.

Gen.

Cơ sở nền tảng: với thông tin giới hạn về kháng gen, khó khăn để truy tìm dấu vết và

dự đoán quá trình của kháng và sự hiểu biết mà chiến lƣợc IRM sẽ hầu hết ảnh hƣởng.

Tiến trình của kháng, giảm kháng và ngay cả tính nhạy quay lại không thể dự đoán bởi

vì sự giới hạn thông tin về những yếu tố nhƣ: tỷ lệ đột biến, ổn định giá trị, kiểu gen và

áp lực chọn lựa gây ra khác nhau sử dụng hóa chất trong nông nghiệp và sức khỏe cộng

đồng. Nếu không thể truy tìm gen kháng thì không thể dự đoán hậu quả của kháng hóa

chất, cũng khó khăn để đo hiệu quả của chiến lƣợc IRM.

Chƣơng trình nghiên cứu: Gen cho là gây kháng sinh hóa phải đƣợc xác định để trả lời

nhiều câu hỏi nghiên cứu quan trọng. Đầu ra từ những nghiên cứu này sẽ ứng dụng ngay

và có ý nghĩa cho quyết sách kiểm soát kháng trong chƣơng trình phòng chống sốt rét

quốc gia. Những đề tài cho nghiên cứu nên bao gồm chủ yếu gen, ổn định giá trị, kháng

chéo.

2.4 NHỮNG HOẠT ĐỘNG KHẢ THI

2.4.1 NỘI DUNG V. ĐẢM BẢO CHÌA KHÓA CHO NHỮNG HOẠT ĐỘNG

KHẢ THI ( SỰ ỦNG HỘ, NGUỒN LỰC VÀ TÀI LỰC)

IRM là trách nhiệm toàn cầu . thành công thực thi chiến lƣợc IRM yêu cầu sự hổ trợ

những ngƣời có trách nhiệm ở toàn cầu, vùng và quốc gia. Nhiều nhóm ngƣời trách

nhiệm là liên kết độc lập, đặc biệt chú ý tới quỹ, khả năng xây dựng và sự hợp tác trách

nhiệm giữa các nƣớc và những bộ ngành. Những ngƣời tham gia sẽ nên biết vai trò của

họ và trách nhiệm và đảm bảo phân bổ đầy đủ năng lực và quỹ cho IRM.

Sự ủng hộ là cần thiết để đảm bảo nhanh chóng chiến lƣợc IRM đƣợc xây dựng.

Chính sách kháng hóa chất phải đƣợc nâng lên để tập trung phân bổ nguồn lực cho IRM.

Tất cả những ngƣời có trách nhiệm đƣợc biết gìn giữ tính nhạy là quan trọng trong sức

khỏe cộng đồng. Chƣơng trình phòng chống sốt rét quốc gia, WHO và Roll Back

Malaria Partnership nên làm việc với nhau để ủng hộ cho chiến lƣợc IRM.

Điều này đặc biệt quan trọng để thuyết phục chính phủ và nhà tài trợ ủng hộ sẽ giúp ổn

định quỹ, cũng cần hỗ trợ sự vận động liên bộ, đặc biệt giữa nông nghiệp và sức khỏe

cộng đồng và thuyết phục những cá nhân mà là thị trƣờng cho sản phẩm sức khỏe cộng

46

đồng mới. Thêm nữa, sẽ giúp chƣơng trình phòng chống sốt rét quốc gia tập trung vào

IRM và trợ giúp thực thi chiến lƣợc. Điều này quan trọng để làm thay đổi sự phê bình

cho rằng quỹ và năng lực sử dụng cho IRM có thể tốt hơn khi sử dụng vào nơi khác.

Cuối cùng, sự ủng hộ của chính phủ và nhà tài trợ có lẽ đặt “ ngang bằng áp lực” với các

yếu tố khác mà kháng hóa chất đe dọa một cách nghiêm trong.

Mô hình kháng hóa chất để thông tin các nƣớc và những nhà tài trợ về chi phí tài

chính và nhân lực.

Ƣớc lƣợng hiện tại trong GPIRM cung cấp chỉ định sơ bộ của tác động kinh tế và dịch tễ

của kháng hóa chất. Sự ƣớc lƣợng dựa trên cơ sở mức độ cao của kịch bản giả định.

Mô hình tác động của kháng hóa chất trên gánh nặng sốt rét. Mô hình dịch tễ sốt rét

nên đƣợc xem xét bao gồm kháng hóa chất nếu chúng là thông tin cho quyết định chính

sách ở mức độ quốc gia và toàn cầu. Một mô hình cần thiết các tác động dịch tễ của tiềm

năng chiến lƣợc IRM để thông tin có thể lựa chọn.

Mô hình tác động của kháng hóa chất trên chi phí tài chính. Mô hình chi phí ban đầu

thực hiện GPIRM nên đƣợc xem xét và chọn lọc để cung cấp nhiều hơn hạt nhân. Mô

hình chi phí có 3 nhiệm vụ. Đầu tiên, mô hình nên cung cấp ƣớc lƣợng từng quốc gia

một trên cơ sở của chi phí của tất cả chiến lƣợc IRM, không chỉ luân phiên. Thứ hai, chi

phí tích lũy và lợi ích của chiến lƣợc IRM mọi lúc nên đƣợc sử dụng để xác định điều

kiện mà chi phí tăng giai đoạn ngắn hạn sẽ đƣợc bù lại trong giai đoạn dài hạn do ổn

định sử dụng hóa chất không tốn kém sau này. Thứ ba, chi phí của biện pháp phòng

chống véc tơ mới nên đƣợc lồng ghép vào trong mô hình.

Thỏa đáng, ổn định nguồn nhân lực và tài chính cho chiến lƣợc toàn cầu và địa

phƣơng.

Nhân lực và kỹ thuật: Khả năng - xây dựng đƣợc yêu cầu cả hai trong những nƣớc có

lƣu hành sốt rét và những tổ chức tham gia để đảm bảo có thể ủng hộ các nƣớc.

Những yêu cầu với các nước. Năng lực côn trùng và những kỷ năng đặc biệt khác nhƣ

là dịch tễ học, thống kê, và chuyên gia trong kháng hóa chất đƣợc yêu cầu để thiết kế kế

hoạch giám sát, phân tích dữ liệu và làm quyết sách về chiến lƣợc IRM.

Yêu cầu với những tổ chức tham gia: những tổ chức phải có đầy đủ năng lực để cung cấp

ủng hộ tới các nƣớc. Những yêu cầu cho các vùng xây dựng năng lực là:

Dịch vụ tư vấn: Dịch vụ tƣ vấn có thể cho các nƣớc, đặc biệt cho phân tích dữ liệu và

thực hiện quyết sách trên chiến lƣợc IRM. WHO, kết hợp với những tổ chức tham gia

liên quan sẽ quan trọng trong khả năng này.

47

Ủng hộ cho kế hoạch: Tất cả những tổ chức tham gia với kinh nghiệm trong kế hoạch

phòng chống véc tơ nên làm nguồn cho những nƣớc chuẩn bị kế hoạch IRM và giám

sát kháng hóa chất.

Nghiên cứu và chứng minh: WHO nên triệu tập một nhóm chuyên gia mà có thể tổng

hợp tiến bộ khoa học, bằng chứng và xem xét những đề nghị một cách thƣờng

xuyên. Những nƣớc nên dựa vào WHO để củng cố thông tin và cập nhật hƣớng dẫn

IRM.

Phổ biến chiến lược IRM: Cơ quan thực thi và những tổ chức tham gia nên đảm bảo

họ có năng lực để phổ biến chiến lƣợc IRM tới các nƣớc.

WHOPES: Khả năng của WHOPES và những trung tâm hợp tác nên tăng cƣờng để

đảm bảo kịp thời vai trò trách nhiệm với biện pháp phòng chống véc tơ mới.

Nguồn tài chính đảm bảo tăng chi phí liên quan với IRM.

Quỹ đƣợc yêu cầu cho kiểm soát kháng hóa chất: cho cả hai những nƣớc thực thi chiến lƣợc

IRM và giám sát kháng hóa chất, và cho nghiên cứu.

Giám sát kháng hóa chất. Chi phí liên quan với sự tăng cƣờng năng lực côn trùng, dụng cụ

cho kiểm tra ( bao gồm bộ kiểm tra tính nhạy cảm, sử dụng kiểm tra sinh học phân tử, chi

phí cho các tổ chức nghiên cứu), và tập huấn.

Chiến lược IRM. Lồng ghép chiến lƣợc IRM vào chƣơng trình phòng chống véc tơ có thể

tăng chi phí cho hóa chất diệt không pyrethroid, tập huấn nhân viên cho chiến lƣợc phòng

chống véc tơ khác nhau nhƣ luân phiên, phun khảm và chi phí cho chƣơng trình khác.

Để duy trì độ bao phủ phòng chống véc tơ, giai đoạn ngắn hạn quỹ sẽ tăng để bao phủ chi

phí liên quan với giám sát kháng hóa chất và thực thi chiến lƣợc IRM.

Nguồn tiềm năng của quỹ. Tất cả nguồn tiềm năng của quỹ sẽ đƣợc xem xét bởi các quốc

gia, mặc dù chính phủ và những nhà tài trợ có vai trò quan trọng. Chƣơng trình phòng chống

sốt rét quốc gia nên xem xét và phân bổ lại tỷ lệ ngân sách để thực hiện giám sát chiến lƣợc

IRM.

Gia tăng quỹ.

Nghiên cứu.

48

2.5 CHI PHÍ TÀI CHÍNH

2.5.1 BỐI CẢNH CỦA NHỮNG MÔ HÌNH

Thực hiện những đề nghị chiến lƣợc IRM là cần thiết để trì hoãn tiến trình kháng và kéo dài

thời gian sử dụng hóa chất hiện tại. Trong vài trƣờng hợp, thậm chí tính nhạy có thể bị đảo

ngƣợc tới mức độ không thể xác định, nhƣng điều này yêu cầu hành động trƣớc khi gen

kháng trở nên ổn định trong quần thể. Hành động sẽ liên quan đến chi phí tài chính nhƣ hóa

chất mắc hơn ( Carbamates và Organophosphates), thêm huấn luyện, dụng cụ mới và hệ

thống giám sát kháng.

Chi phí bổ sung này sẽ đƣợc so sánh với chi phí phát sinh, nếu không có hành động ngăn

chặn trƣớc thực hiện chiến lƣợc IRM sau khi thất bại hầu hết.

Mô hình phát sinh cần thiết. Để ƣớc lƣợng chi phí tài chính trên ảnh hƣởng của kháng hóa

chất, một “kịch bản nền tảng” Mô hình cơ sở trên giả định đơn giản đã đƣợc phát triển,

không để ƣớc lƣợng chính xác giá trị một chƣơng trình luân phiên IRS trong một nƣớc đặc

biệt nhƣng để xác định độ lớn giá trị và những minh họa tác động của kháng hóa chất trên

thất bại phòng chống.

Một số câu hỏi đặt ra:

Cái gì đo lƣờng có ý nghĩa chi phí để thực thi biện pháp ngăn chặn để trì hoãn

kháng?

Cái gì là chi phí chờ cho tới khi hóa chất hiện tại thất bại để thực thi IRM?

Cái gì là chi phí dự trù của giám sát kháng?

2.5.2 CHI PHÍ TÀI CHÍNH CỦA KIỂM SOÁT KHÁNG HÓA CHẤT

Chi phí tài chính cho những vùng địa lý mà IRS là biện pháp quan trọng cho phòng

chống véc tơ.

Cái gì đƣợc mô hình?

Sự luân phiên mang tính ngăn chặn. Ƣớc lƣợng so sánh chi phí mô hình của IRS với

Pyrethroid và sự luân phiên mang tính ngăn chặn với 3 hóa chất khác: Pyrethroid,

Carbamates, Organophosphates.

Sự luân phiên sau khi thất bại của pyrethroid. Ƣớc lƣợng so sánh chi phí mô hình

IRS với Pyrethroid và sự luân phiên không Pyrethroid ( Carbamates,

Organophosphates).

49

Thực hiện luân phiên IRS mang tính ngăn chặn sẽ tăng chi phí 20-47%.

Mùa truyền bệnh ngắn. Mô hình đề xuất rằng thay thế IRS với Pyrethroid bởi luân

phiên 3 năm của Pyrethroid, Carbamates, Organophosphates sẽ tăng chi phí trong

vùng khoảng 20%. Tăng chi phí trên đầu ngƣời từ 3.3 USD lên 3.9 USD.

Mùa truyền bệnh dài. Giống nhƣ mô hình trên chi phí tăng khoảng 47%. Tăng chí phí

trên đầu ngƣời từ 4.6 USD lên 6.8 USD.

Tất cả chi phí tăng phát sinh do chi phí hóa chất thay thế tăng và chi phí tăng do thực hiện

chƣơng trình ( tăng số lần phun vì hiệu quả tồn lƣu Carbamayes và Organophosphates ngắn

hơn Pyrethroid).

Nếu sử dụng DDT chi phí thấp hơn khoảng 17-30% vì DDT rẽ hơn. DDT nên sử dụng trong

điều kiện nhất định và các nƣớc nên thƣờng xuyên giám sát kháng chéo với Pyrethroid.

Thực hiện luân phiên sau khi thất bại của Pyrethroid sẽ tăng chi phí của IRS khoảng

30-71%. Thực thi luân phiên sau thất bại Pyrethroid thì tốn kém hơn thực thi ngăn chặn bởi

vì Pyrethroid sẽ bị loại trừ từ sự luân phiên.

Mùa truyền bệnh ngắn. Mô hình đề xuất chi phí tăng khoảng 20% cho luân phiên

IRS sẽ tăng khoảng 30% nếu Pyrethroid vẫn tiếp tục sử dụng cho tới khi không còn

sử dụng đƣợc nữa.

Mùa truyền bệnh dài. Tƣơng tự chí phí sẽ tăng 71%.

Chi phí tài chính cho những vùng mà LLINs là biện pháp phòng chống véc tơ chủ yếu.

Mặc dù tiếp tục sử dụng LLINs ngay cả vùng kháng, nhƣng IRS không Pyrethroid cũng nên

đƣợc thêm vào.

Cái gì đƣợc mô hình?

Mô hình so sánh chi phí của LLINs với chi phí kết hợp LLINs và luân phiên IRS với

Organophosphates và Carbamates.

Thêm IRS trong vùng chủ yếu LLINs có thể tăng chi phí nhiều lần khoảng 3-6 lần,

thực vậy sẽ đạt mục tiêu cao.

Mùa truyền bệnh ngắn. Mô hình đề xuất thêm luân phiên IRS không Pyrethroid sẽ

tăng chi phí trên đầu ngƣời đƣợc bảo vệ 3 lần ( từ 1.4 USD lên 5.0 USD).

Mùa truyền bệnh dài. Tƣơng tự chi phí tăng từ 1.4 USD lên 8.6 USD.

50

2.5.3 CHI PHÍ TÀI CHÍNH CHO GIÁM SÁT KHÁNG HÓA CHẤT

Tất cả những nƣớc, hóa chất phòng chống véc tơ thƣờng đƣợc sử dụng nên giám sát kháng

hóa chất thƣờng xuyên nhằm đƣa ra quyết định thích hợp. Điều kiện tối thiểu là:

Thiết kế một kế hoạch giám sát;

Xây dựng năng lực quốc cho giám sát;

Thực hiện thƣờng xuyên kiểm tra nhạy và kháng;

Thực hiện kiểm tra xác định cơ chế kháng.

Mặc dù vài quốc gia sẵn sàng cho giám sát kháng, thực hiện đề xuất của GPIRM sẽ kéo theo

chi phí phát sinh. Giám sát côn trùng đều đặn cũng là đề xuất của WHO, nhƣng điều này

ngoài phạm vi của GPIM và không đƣợc bao phủ.

Chi phí giám sát kháng hóa chất không hơn 0,01 USD/ngƣời/năm. Chi phí cho giám sát

kháng hóa chất chiếm tỷ lệ nhỏ trong phòng chống véc tơ. Ví dụ, nếu một quốc gia có 20

triệu ngƣời dân nguy cơ sốt rét sẽ có 20 điểm cố định cần giám sát. Nếu 2 ngƣời/màn, chi

phí trên ngƣời đƣợc bảo vệ bởi LLINs là khoảng 1.4 USD/ năm. Giám sát kháng sẽ không

hơn 0,01 USD/ngƣời, ít hơn 1% giá trị một LLINs.

2.5.4 TỔNG CHI PHÍ CHO THỰC THI KẾ HOẠCH TOÀN CẦU KIỂM

SOÁT KHÁNG HÓA CHẤT

Tổng chi phí khoảng 200 triêu USD. Đây là ƣớc lƣợng đầy đủ chi phí một năm ở thời điểm

nóng, nếu tất cả các nƣớc và những ngƣời tham gia có thể thực thi tất cả đề nghị GPIRM:

IRM, giám sát kháng, xây dựng năng lực và hoạt động toàn cầu. Chú ý rằng “chi phí ở điểm

nóng” chỉ là con số nhỏ của chi phí toàn cầu phòng chống véc tơ. Tổng chi phí thực thi của

GPIRM chỉ 5% trong khoảng 3,9 tỷ USD cần cho phòng chống véc tơ trong năm 2010, ƣớc

lƣợng kế hoạch hành động sốt rét toàn cầu RBM (Roll back malaria).

Yếu tố Nămđầu (USD-

triệu)

Những năm tiếp

theo(USD- triệu)

Nội dung I: Thực hiện chiến lƣợc kiểm soát

kháng

Phân tích toàn bộ tình hình

Thực hiện chiến lược kiểm soát kháng hóa

chất

10.0

144.0

0

144.0

Nội dung II: Thực hiện giám sát

Kiểm tra nhạy cảm thường xuyên

Dụng cụ, vật liệu phòng thí nghiệm

5.0

3.5

5.0

3.5

51

Kiểm tra hợp chất ở thực địa

Xây dựng năng lực cho kiểm tra phân tử

Dữ liệu quốc gia

Dữ liệu toàn cầu

1.2

4.5

2.0

1.5

1.2

0.5

1.0

1.5

Nội dung III: Biện pháp phòng chống véc tơ

mới

Thúc đẩy phát triển sản phẩm mới

5.5

5.5

Nội dung IV: Bổ sung khoảng trống kiến thức

Nghiên cứu kháng hóa chất

30.0

30.0

Nội dung V: Cơ chế khả thi

Hội đồng cố vấn kỹ thuật quốc gia

Nguồn nhân lực

ủng hộ các chuyên gia, kỹ thuật quốc tế

phối hợp: họp, ủng hộ, huy động nguồn

1.5

7.5

3.0

0.4

1.5

7.5

3.0

0.4

Tổng chi phí thực hiện chiến lƣợc GPIRM 219.6 204.6

52

PHẦN 3 NHỮNG ĐỀ XUẤT KỸ THUẬT CHO CÁC

NƢỚC

Giới thiệu những đề xuất.

Những đề xuất đang bắt đầu soạn thảo đề cƣơng cho chiến lƣợc IRM, sẽ có giá trị vào

tháng 05/2012 và sẽ đƣợc xem xét thêm những bằng chứng và kết quả nghiên cứu có giá trị.

Chiến lƣợc IRM cho các nƣớc mang tính riêng biệt nên đƣợc lên kế hoạch thảo luận với các

chuyên gia kỹ thuật, cả trong nƣớc và ngoài nƣớc. WHO có trách nhiệm làm chính sách đề

xuất và đƣa ra tƣ vấn để thực thi những hoạt đồng phòng chống và ngăn chặn sốt rét bởi các

nƣớc và những tổ chức tham gia, theo chính sách quốc gia.

Để đƣa ra những đề xuất đƣợc phác thảo bên dƣới, một số tình huống kháng hóa chất khác

nhau đƣợc chấp thuận. Giải thích những điều này, kết hợp với thiết kế phản ứng thích hợp,

đã đƣợc sử dụng để phát triển chiến lƣợc nhằm áp dụng cho những điều kiện hiện tại trong

những tình huống khác nhau. Trong vài trƣờng hợp, các nƣớc có thể yêu cầu tƣ vấn chi tiết

thêm cho sát hơn tình hình địa phƣơng. WHO, kết hợp với những tổ chức tham gia, sẽ cố

gắng để cung cấp kỹ thuật, bất kỳ khi nào cần thiết, WHO sẽ hội nghị các chuyên gia để hỗ

trợ điều này.

Trong hầu hết trƣờng hợp, biện pháp của kiểm soát kháng sẽ lâu dài, thích hợp nhất và hiệu

quả cho những tình huống đƣa ra, sẽ không đƣợc thông qua ngay bởi vì, nhiều sản phẩm hóa

chất cần thiết để làm điều này là chƣa thể. Trong nhiều tình thế, các nƣớc có thể buộc phải

sử dụng những biện pháp đó bất kể giới hạn của chúng. Những đề xuất là riêng biệt cho cả

hai những tình huống này - cả hai biện pháp tạm thời của IRM cho thực hiện ngay và những

biện pháp mà có thể thực hiện trong tƣơng lai khi biện pháp phòng chống mới khả thi.

3.1 NHỮNG VÙNG ĐỊA LÝ, MỨC ĐỘ KHÁNG KHÔNG BIẾT

Nơi mà hiện tại không biết đƣợc tình trạng kháng, hình thức đầu tiên của những hành động

ngăn chặn là thực hiện kiểm tra tính nhạy, bao gồm xác định cơ chế kháng. Tất cả các nƣớc

nên làm điều này, WHO và những tổ chức khác trợ giúp khi đƣợc yêu cầu.

53

3.2 NHỮNG VÙNG ĐỊA LÝ IRS LÀ BIỆN PHÁP CHỦ YẾU PHÒNG CHỐNG

VÉC TƠ

Hành động ngăn chặn: luân phiên hóa chất và hổn hợp hay luân phiên bao gồm hoạt

chất mới.

Ngày nay, để ngăn chặn xuất hiện kháng hóa chất với thế hệ khác nhau nên phun luân phiên,

lý tƣởng là luân phiên hàng năm. Đây là thực hành tốt nhất và nên thực hiện bất cứ nơi nào

có thể, ngay cả trƣớc khi sự kháng đƣợc xác định.

Trong tƣơng lai, hoạt chất mới có thể cung cấp thêm cơ hội kiểm soát kháng. Cũng phải mất

7- 10 năm nữa.

Lý do, sự đề xuất chi tiết.

Cái gì nếu sự luân phiên phải đƣợc giới thiệu trong những giai đoạn hạn chế tài chính?

Luân phiên sẽ lý tƣởng khi thực thi ngăn chặn trong tất cả chƣơng trình mà IRS sử dụng

nhƣ là cách bảo toàn tính nhạy hóa chất hiện nay. Ở những nơi mà chính sách này thực hiện

trong từng giai đoạn, vùng kháng đƣợc xác định là đƣợc ƣu tiên sử dụng luân phiên, là

những vùng mà hậu quả rất lớn cho sức khỏe cộng đồng khi phòng chống véc tơ bị mất.

Tại sao là quan trọng để thực thi luân phiên nếu hóa chất diệt kháng đang đƣợc thay

đổi?

Để ngăn chặn sớm sự phát triển kháng tới hóa chất mới, nên đƣợc sử dụng luân phiên hàng

năm với thế hệ hóa chất khác. Có thể sử dụng lại hóa chất gốc vào chƣơng trình luân phiên

sau đó, nếu tính nhạy quay lại. Kiểm tra tính nhạy nên thực hiện thƣờng xuyên để xác định

bất cứ khi nào véc tơ hoàn toàn nhạy. Nếu tính nhạy không quay lại hóa chất gốc thì chƣơng

trình luân phiên sẽ không có hóa chất này. Xác định cơ chế kháng sử dụng phƣơng pháp

sinh hóa, gen sẽ giúp chon lọc phƣơng pháp khả thi cho IRM.

3.3 VÙNG MÀ LLINs LÀ HÌNH THỨC CHỦ YẾU CỦA PHÒNG CHỐNG

VÉC TƠ

Hành động ngăn chặn trƣớc: sử dụng LLINs không Pyrethroid khi chúng có thể.

Càng sớm càng tốt, có thể sử dụng màn không Pyrethroid. Hƣớng dẫn cần thiết cho sự kết

hợp LLINs xử lý với không Pyrethroid. Theo kế hoạch LLINs không Pyrethroid và tẩm lý

kép có thể khả thi trong giai đoạn ngắn ( 3-5 năm tới) và LLINs với hoạt chất mới trong giai

đoạn dài (7-10 năm tới).

54

Trong khi chờ sản phẩm mới có giá trị cho phòng chống véc tơ, chƣơng trình nên tiếp

tục sử dụng LLINs cơ bản trên Pyrethroid và đánh giá tình trạng nhạy để xác định

hành động bổ sung.

Phƣơng pháp tiếp cận thực tế cho kiểm soát kháng với biện pháp hiện tại khả thi đã đƣợc

soạn thảo. Giải pháp lệ thuộc vào tình trạng nhạy của véc tơ sốt rét chủ yếu với Pyrethroid

trong vùng mục tiêu.

Một chiến lƣợc IRM cho những vùng mà LLINs là hình thức chính của phòng chống véc tơ

nên đƣợc theo với mức độ nhận định của đe dọa kháng, mà lệ thuộc vào:

Bản chất và độ mạnh của cơ chế kháng và tần số của cơ chế kháng trong quần thể véc

tơ;

Có thể số lƣợng của ca sốt rét đƣợc xác nhận tăng. Nếu những nƣớc không có hệ

thống điều tra mà có thể kịp thời xác định sự tăng, năng lực này phải đƣợc xây dựng

nhƣ một vấn đề khẩn cấp.

Lý do cho đề xuất.

Tại sao có sự khác biệt thực hiện giữa kháng kdr và cơ chế kháng sinh hóa cho LLINs?

Đƣa ra độ lớn, cả hoạt động, tài chính và luân phiên IRS trong vùng mà phòng chống véc tơ

là LLINs, IRS nên đƣợc thực thi trƣớc và quan trọng nhất là nơi đe dọa kháng là cao nhất.

Điều này đƣợc chấp thuận bởi hầu hết các chuyên gia khi kháng sinh hóa hiện diện. Vì

kháng sinh hóa mạnh hơn kháng kdr, có bằng chứng liên quan phòng chống thất bại.

Tại sao LLINs nên tiếp tục sử dụng trong tất cả các trƣờng hợp?

Các nƣớc nên tiếp tục duy trì độ bao phủ LLINs vì chúng hoạt động nhƣ hàng rào vật lý và

những ảnh hƣởng gây chết véc tơ của Pyrethroid có lẻ vẫn đóng góp cho phòng chống sốt

rét. Nó đƣợc giả định rằng ảnh hƣởng kích thích của Pyrethroid thì ổn định. Ít nhất tới vài

mức độ, ngay cả khi có véc tơ kháng trong quần thể véc tơ. Bởi tiếp tục sử dụng LLINs là

khả năng đóng góp vào áp lực chọn lựa, kháng và bất kỳ tác động liên quan phải đƣợc giám

sát chặt chẽ. Thực vậy, sự kháng phải kiểm tra ít nhất một lần một năm. Sự đề xuất này có

thể đƣợc xem lại khi LLINs không Pyrethroid có khả thi.

Nhƣ thế nào những vùng kháng đƣợc chọn sử dụng IRS với hóa chất diệt không

Pyrethroid?

Thực hành tốt nhất là sử dụng IRS với hoạt chất không Pyrethroid trong tất cả các vùng mà

kháng sinh hóa có dấu hiệu gia tăng đƣợc xác định, và tất cả những vùng có kháng kdr và

tăng số ca sốt rét ( với nguyên nhân không rõ ràng khác). Có thể là khó khăn về tài chính và

55

hậu cần để sử dụng IRS trong tất cả các vùng có báo cáo kháng. Tuy nhiên, có thể xác định

ổ nơi tần số kháng cao nhất hay nơi đe dọa của phòng chống thất bại là lớn nhất. Trong

nhiều vùng, cần thiết IRS là mục tiêu cho những vùng này. Chƣơng trình phòng chống sốt

rét quốc gia với năng lực côn trùng học giới hạn, kết hợp với nghiên cứu và những tổ chức

hàn lâm có thể giúp xác định nhiều ổ kháng. Xác định kháng hóa chất có thể địa phƣơng

hóa, và nó có thể loại trừ. Tuy nhiên, sự kháng có thể duy trì ở tần số thấp trong nhiều năm

trƣớc khi đƣợc xác định. Trong vài nơi nó có thể đã phát triển qua vùng địa lý rộng lớn

trƣớc khi đƣợc xác định. Trong trƣờng hợp này, phun nên tập trung cho những vùng mà

nguy cơ dịch tễ sốt rét lớn nhất. Nếu có trở ngại về ngân sách quốc gia vì thêm IRS tất cả

các vùng có kháng, và trong điều kiện của một vụ dịch sốt rét đã duy trì, là chọn lựa cuối

cùng thì chuẩn bị kế hoạch mới với IRS.

Có phải những sự đề xuất này một cách chung chung chuyển từ LLINs tới IRS?

Không chính xác để giả định rằng kháng Pyrethroid sẽ yêu cầu thay đổi từ LLINs tới IRS.

Cả hai LLINs và IRS đƣợc hy vọng là yếu tố cốt lõi tiếp tục cho phòng chống véc tơ trong

giai đoạn ngắn, trung, dài hạn. Một cách chung chung chuyển sẽ có thể là phản tác dụng.

Đầu tiên, vài hình thức kháng Pyrethroid không tác động trên hiệu quả của LLINs. Thứ hai,

phun hàng năm vẫn không thể linh hoạt trong vài nơi do những nguyên nhân hậu cần,

LLINs chỉ là hình thức thực hành duy nhất của phòng chống véc tơ hiệu quả. Do đó, mục

tiêu bao phủ toàn cầu không thể đạt đƣợc và duy trì với đơn phƣơng IRS mà yêu cầu sử

dụng LLINs. Thứ ba, IRS thì tốn kém hơn và có ý nghĩa cho mức độ bao phủ và tỷ lệ dân số

bảo vệ. Chi phí của hóa chất liên quan tỷ lệ lớn chi phí IRS, nhƣng chỉ tỷ lệ nhỏ của chi phí

LLINs, chuyển sang sản phẩm hỗn hợp với hoạt chất mới và mắt hơn có thể tăng chi phí cho

IRS hơn LLINs.

3.4 NHỮNG VÙNG ĐỊA LÝ MÀ LLINs, IRS THƢỜNG SỬ DỤNG KẾT HỢP

Hành động mang tính ngăn chặn: ngừng sử dụng Pyrethroid cho IRS và tiếp tục sử

dụng màn.

Trƣớc khi kháng đƣợc xác nhận, chiến lƣợc LLINs sẽ không thay đổi, nhƣng hai hành động

ngăn chặn là cần thiết. Đầu tiên, trong vùng có độ bao phủ cao LLINs, Pyrethroid sẽ không

sử dụng cho IRS, bởi điều này sẽ góp phần áp lực chọn lựa. Thực vậy, IRS nên sử dụng hóa

chất không Pyrethroid. Hóa chất thay thế có thể sử dụng luân phiên để tránh phát triển

kháng. Thứ hai, tiếp tục sử dụng LLINs có thể đóng góp gia tăng áp lực chọn lựa, các nƣớc

nên chắc chắn giám sát côn trùng thƣờng xuyên ít nhất một năm một lần.

56

Nơi véc tơ còn nhạy với Pyrehtroid.

Ngay cả những nơi còn nhạy với Pyrehtroid, ngừng sử dụng Pyrehtroid trong vùng có độ

bao phủ cao LLINs là rất quan trọng và tiếp tục giám sát kháng ít nhất một năm một lần.

Thêm nữa, để tránh xuất hiện kháng, hành động ngăn chặn nên đƣợc thực hiện luân phiên

IRS ( không Pyrethtroid) hàng năm.

Nơi xác nhận kháng Pyrehtroid.

Tiếp tục với LLINs. Bởi vì màn tẩm hóa chất thì tốt hơn là không có sự bảo vệ, ngay cả

trong vùng kháng. Tuy nhiên, LLINs có thể đóng góp gia tăng áp lực chọn lựa; thực vậy,

cần thiết để giám sát liệu hiệu quả của LLINs có giảm. Theo ý nghĩa này nên giám sát kháng

hóa chất ít nhất một lần trên năm. Chắc chắn tất cả các vùng thay đổi từ IRS Pyrethroid sang

luân phiên không Pyrethroid.

3.5 CHỌN LỰA HÓA CHẤT THAY THẾ

Khi chọn hóa chất thay thế, quan trọng là xem xét yếu tố liên quan tới kháng chéo, hiệu quả

và kinh phí. Những yếu tố này nên đƣợc liệt kê trong trƣơng mục: khi sử dụng hóa chất thay

thế trong luân phiên IRS; khi sử dụng IRS không Pyrethroid trong vùng với độ bao phủ cao

LLINs; khi thay từ một hóa chất tới hóa chất mà đã kháng.

Đầu tiên, có thể kháng chéo tới những hóa chất khác nên đƣợc xem xét.

Thứ hai, kiểm tra nên đƣợc thực hiện để xác định hóa chất hiện tại bị kháng và tránh sử

dụng những hóa chất này trong IRM nếu cần thiết. Trong trƣờng hợp kháng cả 4 thế hệ hóa

chất, chƣơng trình phòng chống véc tơ nên luân phiên hàng năm. Qua nhiều thế hệ hóa chất

có thể, nên bắt đầu luân phiên với hóa chất có tần số kháng thấp nhất. Trong vùng LLINs

thƣờng đƣợc sử dụng Pyrethroid nên tránh.

Thứ ba, DDT cũng nên đƣợc xem xét. Theo WHO, DDT là một hóa chất sử dụng thay thế

cho IRS. luân phiên 3 thế hệ hóa chất thì tốt hơn là 2 thế hệ hóa chất. DDT không tốn kém

hơn Organophosphates và Carbamates.

Hiệu lực tồn lƣu của hóa chất sử dụng luân phiên nên đƣợc xem xét, kết hợp với độ dài mùa

truyền bệnh bởi điều này có ý nghĩa cho số lƣợng vòng phun yêu cầu và ảnh hƣởng lên chi

phí.

57

Xác định

kháng mới ở

những điểm cố

định

Hiểu biết phát

triển kháng hóa

chất

Hiểu biết sự đa dạng kháng hóa chất

Xem xét lựa chọn

chiến lƣợc quản

lý kháng

Đầy đủ điểm

kiểm tra để đƣa

ra bức tranh rõ

ràng kháng hóa

chất

Cơ chế kháng hiện

nay?

Quá trình song

song để hiểu đa

dạng kháng hóa

chất

Chỉ kdr

Không phải có tác động

trong giai đoạn ngắn hạn,

nhƣng chiến lƣợc IRM và

hành động cần thiết nơi

có thể

Tham khảo những

đề xuất trong phần

3 của GIPRM, bao

gồm chi tiết về hóa

chất thay thế chủ

yếu trên cơ sở kiểu

kháng chéo

Chỉ sinh hóa

Liên quan cao, quan

trọng để thay đổi thực thi

chiến lƣợc IRM

Hƣớng dẫn thử

sinh học sâu hơn

ở điểm khác để

giới hạn phân bố

địa lý kháng hóa

chất

Sinh hóa và kdr

Liên quan cao hơn, quan

trọng để thay đổi và thực

thi chiến lƣợc IRM ngay

Có phải dữ liệu

dịch tễ cho thấy

tăng số ca sốt rét?

Liên quan lớn nếu có hai

kháng cao, chuẩn bị hành

động khẩn cấp

Tình hình chƣa quan

trọng. Hành động sẽ tùy

thuộc vào sự xác định cơ

chế kháng

Ba yếu tố để đánh giá khi một ổ mới của kháng hóa chất được xác định

Lê Tấn Kiệt dịch từ:

“ Global plan for insecticide resistance management in malaria vectors 2012”

không

không