JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS

(ARTRITIS REUMATOID JUVENIL)

JRA / ARJ

1

M. Sjabaroeddin Loebis, Lily Irsa, Rita Evalina

Allergy Immunology Division

Pediatrics Departement

Medical Faculty Sumatera Utara University

PENDAHULUAN

�Galen (1558-1616)

� Pertama kali dideskripsikan oleh Still 1897

� Yunani : Rheuma = flux (aliran)

� Yunani : Arthron = sendi

� Penyakit jaringan ikat

� Banyak jumlah dan jenis

2

� Banyak jumlah dan jenis

�Ditandai dgn artritis dgn klinis dan penyebab yang berbeda

� Imunoinflamatorius

� Artritis kronis pada juvenil

�Diaktivasi oleh kontak dengan antigen

Definisi “arthritis”• Minimal 2 dari : Bengkak, keterbatasan gerak, sakit / nyeri,

panas / hangat, eritema

• Sakit sangat, eritema sangat, atau demam sangat hebat �penyebab lain dari sinovitis seperti ARF atau artritis septik

KLASIFIKASIo 1970, European League Againts Rheumatism (EULAR) � American

College of Rheumatology (ACR) dan Juvenile Chronic Arthritis (JCA)

3

College of Rheumatology (ACR) dan Juvenile Chronic Arthritis (JCA)

o 1993, International League of Association for Rheumatology (ILAR) �Juvenile Idiopatik Arthritis (JIA)

o ACR : batasan usia, durasi penyakit, onset artritis (oligoartritis, poliartritis & onset sistemik)

o EULAR : istilah JCA untuk kumpulan penyakit dengan artritis kronik pada anak

Kriteria RA menurut ACR

_________________________________________________

1. Usia penderita < 16 tahun

2. Artritis pada satu sendi atau lebih

3. Lama sakit > 6 minggu

4. Tipe onset penyakit (dalam 6 bulan pertama) :

4

4. Tipe onset penyakit (dalam 6 bulan pertama) :

a. Poliartritis : ≥ 5 sendi

b. Oligoartritis (pauciarticular) : < 5 sendi

c. Sistemik : demam minimal 2 minggu, keterlibatan

ekstra-artikular

5. Kemungkinan penyakit artritis lain dapat disingkirkan

_________________________________________________

Kriteria EULAR

___________________________________________________

1. Usia < 16 tahun

2. Artritis pada 1 sendi atau lebih

3. Lama sakit > 3 minggu

4. Tipe onset penyakit :

a. poliartritis : > 4 sendi, faktorreumatoid (-)

5

a. poliartritis : > 4 sendi, faktorreumatoid (-)

b. oligoartritis (pauciarticular) : < 5 sendi

c. sistemik : artritis dengan demam

d. artritis reumatoid juvenile : > 4 sendi RF (+)

e. spondilitis ankilosing juvenile

f. artritis psoriatik juvenil

___________________________________________________

Kriteria ILAR

__________________________________________

1. Sistemik

2. Oligoartritis : persisten, extended

3. Poliartritis : RF (-)

4. Poliartritis : RF (+)

6

4. Poliartritis : RF (+)

5. Artritis psoriatik

6. Artritis terkait enteritis

7. Undifferentiated arthritis :

a. tidak memenuhi kategori

b. memenuhi > satu kategori

Insidens dan epidemiologi

• Bukan penyakit yang jarang pada anak

• Insidens tidak diketahui

• Semua ras dan area goegrafik

• Insidens antara 2 - 20 / 100.000

• Prevalensi antara 16 – 150 / 100.000

7

• Prevalensi antara 16 – 150 / 100.000

• Sistemik dan onset pada usia lebih tua sering pada anak

laki-laki

• Polyarticular and early-onset pauciarticular lebih sering

pada perempuan

PATOGENESIS�Sekumpulan penyakit yang tidak homogen

�Faktor etiologi banyak

�Sering dikaitkan dgn imunopatogenesis penyakit kompleks imun

�Autoimun

�Autoantigen : agregat IgG dan antigen sinovia � produksi dipengaruhi oleh berbagai rangsangan

8

dipengaruhi oleh berbagai rangsangan

�Kelainan tahap awal : kerusakan mikrovaskuler serta proliferasi sel sinovia

�Kelainan lanjut : edema sinovium, proliferasi sel sinovia mengisi rongga sendi

�Tahap awal PMN dominan, selanjutnya limfosit, makrofag dan sel plasma dominan

� Sel plasma produksi terutama IgG dan sedkit IgM � RF (IgM anti IgG)

� IgG cairan sinovia juga punya aktivitas anti IgG

�Reaksi Ag-Ab � kompleks imun � aktifkan komplemen �material biologik aktif � inflamasi � proliferasi dan kerusakan jaringan sinovium

� Fase kronik (respons imun selular) :

- produksi enzim dan pembentukan jaringan granulasi �

karakteristik : kerusakan tulang rawan, ligamen, tendon, tulang

9

karakteristik : kerusakan tulang rawan, ligamen, tendon, tulang

- limfosit, makrofag, dan sel sinovia � berbagai sitokin

(kolagenase, prostaglandin, plasminogen) � aktifkan sistem

kalikrein dan kinin-bradikinin � reaksi inflamasi dan

kerusakan jaringan lanjut

Type III hypersensitivity reactions (Arthus Reaction) - Ab-Ag Complexes

10Critical mediators appear to be C5a-receptor and FcgRIII--probably present on mast cells

SUB-GRUP JRA

Poliartikular melibatkan > 4 sendi

- RF (-)

- RF (+)

Pauciarticular melibatkan ≤ 4 sendi :

11

Pauciarticular melibatkan ≤ 4 sendi :

- (early childhood-onset)

- (late childhood-onset)

Onset sistemik (Still’s disease)

Manifestasi klinis Clinical Polyarticular JRA

• RF (-) pada semua umur, RF (+) jarang sebelum usia 8 thn,

kedua sub grup sering pada anak perempuan

• Symmetric polyarthritis kecil

• Sendi Lumbo-sacral biasanya renggang

• Mungkin dengan manifestasi sistemik ringan

12

Polyarticular (RF negative)

20 – 30 % JRA

Poliartritis simetris pada sendi besar dan kecil

Sering pada wanita, biasanya pada usia awal anak

ANA (+) pada 25 %

Sering terdapat nodul reumatoid

Artritis berat pada 10 -15 %

13

Artritis berat pada 10 -15 %

Demam tinggi dan rash tidak ada

Respons terhadap terapi bagus

Polyarticular (RF positive)5 – 10 % dari semua JRA

Poliartritis simetris pada sendi besar dan kecil

Sering pada wanita

ANA (+) pada 50 -75 %

Artritis berat pada > 50 %

Onset mendadak, pada usia > 8 tahun

Mungkin mirip dgn RA dewasa

14

Mungkin mirip dgn RA dewasa

Sering dengan nodul subkutan

Rheumatoid vasculitis

Tanpa terapi � kerusakan sendi progresif dalam 6 – 12 bulan

Felty syndrome, Sjogren syndrome

Pauciarticular JRA

• Asimetris, sering pada sendi besar

• Sulit dibedakan berdasarkan sendi yang terkena, ≤ 4 sendi

• Early-onset (before age 6) and late-onset

Pauciarticular (early childhood-onset)

15

�30-40% JRA, RF (-) dan ANA (+) pada 50%

�Onset usia 1 – 5 tahun, sering pada anak perempuan

� Pengaruhi sedikit sendi, sendi sacro-iliac

�Berhubungan dengan iridocyclitis (30%)

�Knees, ankles, and elbows (no sacro-iliitis)

�Sendi tampak sakit berat tapi tidak terlalu nyeri

Pauciarticular (late childhood-onset)

�10-15% of JRA, sedikit sendi, sering pada sacro-iliacs

� lebih sering pada pria, setelah usia 8 tahun, ANA dan RF (-)

�Berkaitan dengan HLA-B27 (75% +), Riwayat keluarga (+)

�Mungkin mempunyai spondylo-arthropathy seperti pd dewasa

�Affects mostly lower limbs (hips, ankles, knees, and feet)

16

�Episode artritis dan tidak berkaitan dengan kerusakan sendi

�Radiographic sacroiliitis

�Mungkin progresif ke vertebra lumbal toraks, memenuhi kriteria

untuk ankylosing spondylitis

�Kadang dengan iridocyclitis symptomatic, prognosis baik bila

terapi lebih awal

Iridocyclitis

• Pada 30% dari early childhood-onset pauciarticular JRA

• Inflamasi iris dan badan silier

• Kadang asymptomatic

• Mungkin dengan photophobia, sakit pada mata atau mata

merah

• Diagnosis awal hanya dengan pemeriksaan slit-lamp rutin

17

• Diagnosis awal hanya dengan pemeriksaan slit-lamp rutin

• slit-lamp tiap 3 bulan untuk 10 tahun pertama sakit

• Sequelae sisa berupa band keratopathy, cataract formation,

glaucoma sekunder, dan kebutaan

Iridisiklitis dengan pupil ireguler

18

Band keratopathy pada pasien dengan JRA

19

Manifestasi klinis onset sistemik JRA10 -20 % dari JRA

Manifestasi sistemik

Sedikit lebih sering pada laki-laki

RF dan ANA negatif

Artritis berat pada 25 %

Demam tingi intermiten

Rash

20

Rash

2/3 dengan lymphadenopathey atau hepato-splenomegaly

Sakit perut ringan, peningkatan serum transaminase & hyperbilirubinemia

Pleuritis dan ericarditis pada 50%

Lekosit meningkat, anemia, DIC

Iridocyclitis tidak ditemukan

Arthritis pada Systemic-onset JRA

• Mungkin tidak tampak aktif, anak biasanya dengan mialgia,

arthralgia, atau arthritis transient selama episode demam

• Beberapa anak berkembang menjadi polyarthritis dalam

beberapa bulan atau tahun

• Klasifikasi anak dengan manifestasi sistemik tapi tanpa arthritis

masih kontroversi

21

masih kontroversi

Arthritis of other Rheumatic Diseases

• Ankylosing spondylitis : spinal artritis, berkaitan dgn HLA-B27

• Reiter syndrome: arthritis dgn urethritis dan conjunctivitis

• SLE : nephritis, anti-DNA (+), komplemen menurun

• Dermatomyositis : terutama rash myositis

Untuk mengingat tipe

�RF-positive polyarticular sangat jarang

� JRA sering pada perempuan kecuali dengan onset sistemik

dan late childhood-onset pauciarticular disease

�RF (+) berkaitan dengan artritis berat

� Early-onset pauciarticular menyebabkan iridocyclitis

22

Prognosis

• 75-80% anak bisa survive tanpa kecacatan yang berarti

• Amyloidosis, sekunder dari JRA bisa fatal tapi jarang terjadi

• Systemic-onset dan RF (+) � risiko untuk kerusakan sendi

• pemantauan ketat bisa cegah komplikasi iridosiklitis

Indikator prognosis buruk JRA

• Penyakit sistemik aktif dalam 6 bulan

• Polyarticular onset, wanita, RF, kaku pagi yang persisten

• Tenosynovitis, nodul subkutan, ANA, sendi kecil tangan & kaki

terlibat lebih awal, erosi cepat, berkembang jadi pauciartikular

Imaging

23

Imaging

• Awal : pembengkakan soft tissue, osteoporosis, periostitis

• Lanjut : subchondral erosi dan narrowing of cartilage spaces,

dan destruksi tulang

• MRI perlihatkan kerusakan sendi lebih awal

Differential Diagnosis• Infectious: septic arthritis, Lyme disease, reactive arthritis,

osteomyelitis, rat-bite fever

• Malignancy: leukemia, neuroblastoma

• Non inflammatory conditions: trauma, Legg-Calve-Perthe disease, slipped capital femoral epiphysis, Osgood-Schlatter disease, Discitis, HSP, toxic synovitis

• Rheumatic Disease : rheumatic fever, ankylosing

spondylitis, SLE, dermatomyositis, scleroderma

24

spondylitis, SLE, dermatomyositis, scleroderma

Joint Fluid FindingsCairan sinovial : lekosit 10.000 – 60.000, PMN >>

Glukosa sinovial : normal – rendah (juga rendah pada artritis septik)

Bila curiga artritis septik � kultur

Laboratorium

� Tidak ada test diagnostik spesifik

� LED dan CRP umumnya meningkat, tapi tidak spesifik.

Beberapa anak dgn penyakit aktif bisa mempunyai LED

normal

�RF jarang (+). Positif hanya pada 5 -10 % JRA, selalu pada

tipe polyarticular

25

tipe polyarticular

� ANA bisa membantu untuk menentukan subgrup, (+) pada

polyarticular and early-onset pauciarticular (chicks)

� Berkaitan dengan perkembangan iridosiklitis

Rheumatoid Factor• Antibodi IgM yang bereaksi dengan antibodi host dan antibodi lain

dari klas IgG

• Respons antigen untuk memproduksi RF tidak diketahui

• Pemeriksaan dengan aglutinasi lateks

• RF bukan penyebab RA, tapi mungkin ada andil terhadap kerusakan jaringan dengan membentuk kompleks imun

Anti-nuclear antibodies

26

Anti-nuclear antibodies• SLE, early-onset pauciarticular disease, polyarticular

disease

• Tidak berkaitan dengan sistemik atau late-onset pauciarticular disease (boys)

• Berkaitan dengan chronic iridocyclitis

Tata laksana JRABasic program : Acetylsalicylic acid, Balanced rest/exercise, Physical and occupational therapy, Education of patient and family, Involvement of school and community agenciesNon steroid anti-inflamasi (naproksen 15-20 mg/kgbb/hari)Steroid intra artikularHospitalisasi HydroxychloroquineGold salts

27

Gold saltsPenicillamineSulfasalazineSystemic corticosteroid medicationsProphylactic surgeryReconstructive surgeryImmunosuppressive drugs and experimental therapy

Drug Therapy for JRA

Aspirin

Nonsteroidal anti-

inflammatory agent

Hydroxychloroquine

Gold salt

Medication

75-90 mg/kg/day

Varies with drug

7 mg/kg/day

0.75 mg/kg month

Dose

Control of pain, stiffness, and

inflammation

Control of pain, stiffness, and

inflammation

Selective use for arthritis

Polyarthritis unresponsive to

Indication Toxicity

Salicylism (lethargy,

hyperpnea, tinnitus),

gastrointestinal irritation,

bleeding, hepatitis

Gastrointestinal irritation,

hepatitis, decreased renal

function

Dermatitis, keratopathy,

retinopathy

Dermatitis, nephritis,

28

D-Penicillamine

Sulfasalazine

Corticosteroid drug

Systemic

Ophthalmic

Intra-articular

Immunosuppressive agent

0.75 mg/kg month

10 mg/kg/day

40-60 mg/kg.day

Prednisone 1 mg/kg/day

(aslow a dose as possible)

4 drops/day

30 mg prednisolone-TBA

Varies with drug

Polyarthritis unresponsive to

nonsteroidal anti-inflammatory

agents

Polyarthritis unresponsive to

other regimens

Polyarthritis unresponsive to

other regimens

Life-threatening systemic

disease, chronic uveitis

Chronic uveitis

Selective use for arthritis

Life-threatening systemic

disease

stomatitis, bone marrow

suppression

Dermatitis, nephritis,

lupuslike syndrome

Bone marrow suppression,

dermatitis, gastrointestinal

irritation

Growth retardation, infection,

Cushing's syndrome

Cataracts, glaucoma

Infection

Infectio, bone marrow

suppression, sterility,

oncogenesis

Pendekatan terapi pada JRA yang mengancam jiwa

�Corticosteroid program : Prednisone 0.25-1 mg/kg/hari (≥40 mg)

�Steroid-pulse therapy : IV MP 10-30 mg/kg 1 – 3 hari

�High-dose oral pulse therapy

29

� Immunosuppressive regimen

- Methotrexate 5-10 mg/M2/week orally

- Azathioprine 1-2 mg/kg/day orally

- Cyclophosphamide Oral:1mg/kg/day, IV pulse: 500 mg/M2/month

�Plasmapheresis

Rheumatoid arthritis

30

Therapy

NSAID

DMARDS

Rheumatoid arthritis

31

DMARDS

gold

penicillamine

methotrexate

hydroxychloroquine

Anti-TNF

32

33

NSAID(non steroidal anti-inflammatory drugs)

• Untuk mengurangi inflamasi. SE : mual, nafsu makan menurun, sakit perut

• 50-60% JRA memperlihatkan perbaikan yang signifikan terhadap pemberian NSAID.

Methotrexate• Digunakan secara luas pada pasien dengan polyarticular JRA

34

• Digunakan secara luas pada pasien dengan polyarticular JRA

Kortikosteroid

untuk sistemik, dosis rendah untuk ”bridge therapy” untuk

anak yang belum respons thd penambahan obat spt mtx

ocular,oral, IV, intraarticular

Eye drops atau subtendon injections: uveitis karena JRA

KORTIKOSTEROID…………………..

• Rute bervariasi, oral lama � efek samping

• IV untuk penyakit berat, acute systemic connective tissue disease

• Intraarticular corticosteroids: untuk JRA yang tidak respons terhdp

terapi standar, sebagai terapi inisial pauciarticular JRA

GOAL

• Maksimalisasi fungsi aktivitas sehari-hari, Mengurangi rasa sakit

35

• Maksimalisasi fungsi aktivitas sehari-hari, Mengurangi rasa sakit

• Mencegah atau mengurangi kerusakan organ

• Menghindari / minimalisasi toksisitas obat

SEBAGAI DOKTER• Kelola penyakit, tetapkan dan monitor pengobatan

• Koordinasi dgn tim medis lain, edukasi pasien & keluarga mereka

TERAPI NON FARMAKOLOGISTERAPI NON FARMAKOLOGIS

1.1. Rehabilitasi dan fisioterapi Rehabilitasi dan fisioterapi �� untuk cegah sendi kontrakturuntuk cegah sendi kontraktur

2.2. StretchingStretching

3.3. Hydrotheraphy Hydrotheraphy �� renang renang

4.4. Pembedahan Pembedahan �� untuk memperbaiki deformitas sendiuntuk memperbaiki deformitas sendi

5.5. NutrisiNutrisi

6.6. Edukasi Edukasi �� pengobatan, sifat penyakit, perkiraan penyakit pengobatan, sifat penyakit, perkiraan penyakit

36 36

6.6. Edukasi Edukasi �� pengobatan, sifat penyakit, perkiraan penyakit pengobatan, sifat penyakit, perkiraan penyakit

kepada pasien dan anggota keluargakepada pasien dan anggota keluarga

37 37

38 38

39 39

40