Anatomi Toraks

Anatomi Toraks: Surface Anatomy - Dinding ToraksToraks adalah daerah pada tubuh manusia (atau hewan) yang berada di antara leher dan perut (abdomen). Toraks dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding toraks yang disusun oleh vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat.

Sedangkan rongga toraks dibatasi oleh diafragma dengan rongga abdomen. Rongga Toraks dapat dibagi kedalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan posterior. Mediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat organ-organ penting toraks selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena cavae, esofagus, trakhea, dll.).

Thoracic inlet merupakan "pintu masuk" rongga toraks yang disusun oleh: permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan (lateral), serta manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet memiliki sudut deklinasi sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian posterior. Manubrium sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II.

Batas bawah rongga toraks atau thoracic outlet (pintu keluar toraks) adalah area yang dibatasi oleh sisi ventral vertebra torakal XII, lateral oleh batas bawah iga dan anterior oleh processus xiphoideus.

Diafragma sebagai pembatas rongga toraks dan rongga abdomen, memiliki bentuk seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga abdomen sebenarnya terletak di dalam "area" toraks.

SURFACE ANATOMY

Pada garis tengah dibagian anterior terletak sternum yang terdiri dari 3 bagian, manubrium, korpus, dan prosesus xiphoideus. Titik paling atas sternum dikenal sebagai sternal notch atau insisura jugularis, yang tampak berupa lekukan antara kedua kaput klavikula. Insisura ini setinggi batas bawah dari vertebra torakal ke-2.

Angulus ludovici adalah tonjolan yang terjadi oleh karena pertemuan bagian korpus dan manubrium sterni yang membentuk sudut. Sudut ini tampak nyata pada orang yang kurus. Angulus ludovici adalah penanda anatomi permukaan oleh karena terletak setinggi iga ke-2 dan vertebra torakal 4-5. Setinggi angulus ini terdapat organ-organ penting: arkus aorta dan karina.

Bagian terakhir sternum adalah processus xiphoideus yang dapat diraba sebagai ujung bawah yang lunak dari sternum; kira-kira setinggi vertebra torakal 9.

Lateral terhadap sternal terdapat iga dan sela iga yang dapat dibedakan dan dihitung melalui palpasi. Hampir seluruh iga tertutup oleh otot, tetapi hanya iga I yang tidak dapat teraba oleh karena tertutup oleh klavikula.

Batas bawah rongga iga di sebelah anterior dibentuk oleh processus xiphoideus, rawan kartilago dari iga VII-X, dan ujung kartilago dari iga XI-XII.

Papilla mammae pada pria yang kurus berada di sekitar sela iga V kiri sedikit lateras garis mid-klavikula.

Triangulus auskultatorius adalah area segitiga yang dibentuk oleh skapula di lateral, superior oleh batas inferior m.trapezius dan inferior oleh batas superior m. latissimus dorsi yang terjadi saat skapula tertarik ke lateral-anterior pada posis lengan melipat ke depan dada dan ke depan. Area ini merupakan petunjuk klinis penting karena sela-sela iga di tempat ini hanya tertutup oleh jaringan sub-kutan dan merupakan tempat yang baik untuk pemeriksaan auskultasi toraks.

Klavikula dapat dengan mudah diraba atau dilihat karena hanya ditutupi oleh subkutis dan kulit.

Skapula dapat diraba dari permukaan dengan margo vertebralis, angulus inferior, dan spina.

Untuk vertebra, sebagai patokan hanya dapat diraba prosesus spinosus vertebra; pada bagian atas yang terbesar dan paling menonjol adalah vertebra servikalis ke-7 dan dibawahnya adalah vertebra torakalis pertama.

Garis-garis (imajiner) yang penting adalah linea midsternalis (midline), linea parasternalis, dan midklavikularis. Di toraks lateral ada garis aksilaris anterior (sesuai sisi lateral M.pektoralis mayor), linea aksilaris medius (sesuai dengan puncak aksila) dan linea aksilaris posterior (sesuai dengan M.latissimus dorsi)

Biasanya otot yang diinsisi pada waktu melakukan torakotomi posterolateral hanya otot latissimus dorsi. Bila diinginkan lebih lebar: ke posterior dapat dipotong muskulus trapezius dan rhomboideus mayor dan minor; ke anterior dapat dipotong muskulus seratus anterior di origonya (bagian depan otot) untuk menghidari kerusakan nervus torakalis longus.

Untuk torakotomi anterior dilakukan pemotongan dari M.pektoralis

Area Pre-cordial adalah area proyeksi dari jantung ke dinding dada anterior, yaitu daerah dengan :

batas superior: iga II kiribatas inferior : pinggir bawah toraks (iga) kiribatas kanan : garis parasternal kananbatas kiri : garis mid-klavikula kiri

DINDING TORAKS

Costae

Rangka toraks terluas adalah iga-iga (costae) yang merupakan tulang jenis osseokartilaginosa. Memiliki penampang berbentuk konus, dengan diameter penampang yang lebih kecil pada iga teratas dan makin melebar di iga sebelah bawah. Di bagian posterior lebih petak dan makin ke anterior penampang lebih memipih.

Terdapat 12 pasang iga : 7 iga pertama melekat pada vertebra yang bersesuaian, dan di sebelah anterior ke sternum. Iga VIII-X merupakan iga palsu (false rib) yang melekat di anterior ke rawan kartilago iga diatasnya, dan 2 iga terakhir merupakan iga yang melayang karena tidak berartikulasi di sebelah anterior.

Setiap iga terdiri dari caput (head), collum (neck), dan corpus (shaft). Dan memiliki 2 ujung : permukaan artikulasi vertebral dan sternal.

Bagian posterior iga kasar dan terdapat foramen-foramen kecil. Sedangkan bagian anterior lebih rata dan halus. Tepi superior iga terdapat krista kasar tempat melekatnya ligamentum costotransversus anterior, sedangkan tepi inferior lebih bulat dan halus.

Pada daerah pertemuan collum dan corpus di bagian posterior iga terdapat tuberculum. Tuberculum terbagi menjadi bagian artikulasi dan non artikulasi.

Penampang corpus costae adalah tipis dan rata dengan 2 permukaan (eksternal dan internal), serta 2 tepi (superior dan inferior). Permukaan eksternal cembung (convex) dan halus; permukaan internal cekung (concave) dengan sudut mengarah ke superior.

Diantara batas inferior dan permukaan internal terdapat costal groove, tempat berjalannya arteri-vena-nervus interkostal.

Iga pertama merupakan iga yang penting oleh karena menjadi tempat melintasnya plexus brachialis, arteri dan vena subklavia. M.scalenus anterior melekat di bagian anterior permukaan internal iga I (tuberculum scalenus), dan merupakan pemisah antara plexus brachialis di sebelah lateral dan avn subklavia di sebelah medial dari otot tersebut.

Sela iga ada 11 (sela iga ke 12 tidak ada) dan terisi oleh m. intercostalis externus dan internus. Lebih dalam dari m. intercostalis internus terdapat fascia transversalis, dan kemudian pleura parietalis dan rongga pleura. Pembuluh darah dan vena di bagian dorsal berjalan di tengah sela iga (lokasi untuk melakukan anesteri blok), kemudian ke anterior makin tertutup oleh iga. Di cekungan iga ini berjalan berurutan dari atas ke bawah vena, arteri dan syaraf (VAN). Mulai garis aksilaris anterior pembuluh darah dan syaraf bercabang dua dan berjalan di bawah dan di atas iga. Di anterior garis ini kemungkinan cedera pembuluh interkostalis meningkat pada tindakan pemasangan WSD.

Vertebra

Untuk bedah toraks sebetulnya tidak banyak yang harus diketahui mengenai vertebra kecuali bahwa persendiannya dengan kosta. Vertebra torakalis pertama (T 1)mempunyai satu persendian yang lengkap dengan iga I dan setengah persendian dengan iga II. Selanjutnya T2-T8 mempunyai dua persendian, di atas dan di bawah korpus vertebra (untuk iga II sampai dengan VIII). Sedang dari T9-T12 hanya mempunyai satu persendian dengan iga. Semua ini penting untuk melepaskan iga dari korpus vertebra pada waktu melakukan torakotomi.

Yang perlu juga diketahui adalah ligamentum longitudinalis anterior; di depan ligamentum ini terdapat suatu ruangan (space) dengan susunan jaringan ikat yang longgar dan merupakan "jalan" untuk descending infection dari daerah leher menuju mediastinum.

Trauma Toraks I : Umum

Trauma toraks mencakup area anatomis leher dan toraks serta dapat menyebabkan kelainan pada sistem respirasi, sistem sirkulasi, dan sistem pencernaan. Menurut salah satu buku rujukan disebutkan angka mortalitas pada trauma toraks mencapai 10%. Akan tetapi kematian akibat trauma toraks merupakan 1/4 jumlah kematian total akibat kasus-kasus trauma.

Klasifikasi dan Mekanisme

Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul.

1. Trauma tembus (tajam)

Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluruSekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi

2. Trauma tumpul

Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries.Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru.Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi

Mekanisme

Akselerasi

Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi); sesuai dengan hukum Newton II

(Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut.Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak; penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang masuk peluru.

Deselerasi

Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding toraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.

Torsio dan rotasi

Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau poros-nya.Blast injury

Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom.Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.

Faktor lain yang mempengaruhi

Sifat jaringan tubuh

Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti adanya fraktur iga pada bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding bila ditemukan fraktur pada orang dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan membawa akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb.

Lokasi

Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah pre-kordial.

Arah trauma

Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi.Perlu diingat adanya efek "ricochet" atau pantulan dari penyebab trauma pada tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan.

Kondisi Yang Berbahaya

Berikut adalah keadaan atau kelainan akibat trauma toraks yang berbahaya dan mematikan bila tidak dikenali dan di-tatalaksana dengan segera:

1. Obstruksi jalan napas

Tanda: dispnoe, wheezing, batuk darahPF:stridor, sianosis, hilangnya bunyi nafasRo toraks: non-spesifik, hilangnya air-bronchogram, atelektasis

2. Tension pneumotoraks

Tanda : dispnoe, hilangnya bunyi napas, sianosis, asimetri toraks, mediastinal shiftRo toraks (hanya bila pasien stabil) : pneumotoraks, mediastinal shift

3. Perdarahan masif intra-toraks (hemotoraks masif)

Tanda: dispnoe, penampakan syok, hilang bunyi napas, perkusi pekak, hipotensif Ro toraks: opasifikasi hemitoraks atau efusi pleura

4. Tamponade

Tanda: dispnoe, Trias Beck (hipotensi, distensi vena, suara jantung menjauh), CVP > 15Ro toraks: pembesaran bayangan jantung, gambaran jantung membulat

5. Ruptur aorta

Tanda: tidak spesifik, syokRo toraks: pelebaran mediastinum, penyempitan trakhea, efusi pleura

6. Ruptur trakheobronhial

Tanda: Dispnoe, batuk darahRo toraks: tidak spesifik, dapat pneumotoraks, hilangnya air-bronchograms

7. Ruptur diafragma disertai herniasi visera

Tanda: respiratory distress yang progresif, suara usus terdengar di toraks Ro toraks : gastric air bubble di toraks, fraktur iga-iga terbawah, mediastinal shift

8. Flail chest berat dengan kontusio paru

Tanda: dispnoe, syok, asimetris toraks, sianosisRo toraks: fraktur iga multipel, kontusio paru, pneumotoraks, effusi pleura

9. Perforasi esofagus

Tanda: Nyeri, disfagia, demam, pembengkakan daerah servikalRo toraks: udara dalam mediastinum, pelebaran retrotracheal-space, pelebaran mediastinum, efusi pleura, pneumotoraks

Penatalaksanaan Trauma Toraks

Prinsip

Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary survey - secondary survey)Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif (berturutan)Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency.Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan nyawa. Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma.Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah memiliki sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma Life Support).Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing, circulation) merupakan bidang keahlian spesialistik Ilmu Bedah Toraks Kardiovaskular, sebaiknya setiap RS yang memiliki trauma unit/center memiliki konsultan bedah toraks kardiovaskular.

Primary Survey

Airway

Assessment :

perhatikan patensi airwaydengar suara napasperhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada

Management :

inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napasre-posisi kepala, pasang collar-necklakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)

Breathing

Assesment

Periksa frekwensi napasPerhatikan gerakan respirasiPalpasi toraksAuskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management:

Lakukan bantuan ventilasi bila perluLakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open pneumotoraks, hemotoraks, flail chest

Circulation

Assesment

Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadiPeriksa tekanan darahPemeriksaan pulse oxymetriPeriksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Management

Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv linesTorakotomi emergency bila diperlukanOperasi Eksplorasi vaskular emergency

Tindakan Bedah Emergency

KrikotiroidotomiTrakheostomiTube TorakostomiTorakotomiEksplorasi vaskular

Trauma Toraks II: Kelainan Spesifik

TRAUMA PADA DINDING DADA

FRAKTUR IGA

Fraktur pada iga (costae) merupakan kelainan tersering yang diakibatkan trauma tumpul pada dinding dada. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, oleh karena luas permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga.

Fraktur iga terutama pada iga IV-X (mayoritas terkena)

Perlu diperiksa adanya kerusakan pada organ-organ intra-toraks dan intra abdomen.

Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen (hepar atau spleen) bila terdapat fraktur pada iga VIII-XII

Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular utama ekstremitas atas dan kepala (pleksus brakhialis, a/v subklavia, dsb.), bila terdapat fraktur pada iga I-III atau fraktur klavikula.

Penatalaksanaan

Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain : konservatif (analgetika) Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru, hematotoraks, pneumotoraks) Penatalaksanaan pada fraktur iga multipel tanpa penyulit pneumotoraks, hematotoraks, atau kerusakan organ intratoraks lain, adalah:Analgetik yang adekuat (oral/ iv / intercostal block)Bronchial toiletCek Lab berkala : Hb, Ht, Leko, Tromb, dan analisa gas darahCek Foto Ro berkala

Penatalaksanaan fraktur iga multipel yang disertai penyulit lain (seperti: pneumotoraks, hematotoraks dsb.), ditujukan untuk mengatasi kelainan yang mengancam jiwa secara langsung, diikuti oleh penanganan pasca operasi/tindakan yang adekuat (analgetika, bronchial toilet, cek lab dan ro berkala), sehingga dapat menghindari morbiditas/komplikasi.

Komplikasi tersering adalah timbulnya atelektasis dan pneumonia, yang umumnya akibat manajemen analgetik yang tidak adekuat.

FRAKTUR KLAVIKULA

Cukup sering sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau disertai trauma pada sendi bahu ).Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah)Deformitas, nyeri pada lokasi taruma.Foto Rontgen tampak fraktur klavikula

Penatalaksanaan

Konservatif : "Verband figure of eight" sekitar sendi bahu. Pemberian analgetika.Operatif : fiksasi internal

Komplikasi : timbulnya malunion fracture dapat mengakibatkan penekanan pleksus brakhialis dan pembuluh darah subklavia.

FRAKTUR STERNUM

Insidens fraktur sternum pada trauma toraks cukup jarang, umumnya terjadi pada pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan.Biasanya diakibatkan trauma langsung dengan gaya trauma yang cukup besarLokasi fraktur biasanya pada bagian tengah atas sternumSering disertai fraktur Iga.Adanya fraktur sternum dapat disertai beberapa kelainan yang serius, seperti: kontusio/laserasi jantung, perlukaan bronkhus atau aorta.

Tanda dan gejala: nyeri terutama di area sternum, krepitasi

Pemeriksaan

Seringkali pada pemeriksaan Ro toraks lateral ditemukan garis fraktur, atau gambaran sternum yang tumpang tindih.Pemeriksaan EKG : 61% kasus memperlihatkan adanya perubahan EKG (tanda trauma jantung).

Penatalaksanaan

Untuk fraktur tanpa dislokasi fragmen fraktur dilakukan pemberian analgetika dan observasi tanda2 adanya laserasi atau kontusio jantung

Untuk fraktur dengan dislokasi atau fraktur fragmented dilakukan tindakan operatif untuk stabilisasi dengan menggunakan sternal wire, sekaligus eksplorasi adanya perlukaan pada organ atau struktur di mediastinum.

DISLOKASI SENDI STERNOKLAVIKULA

Kasus jarangDislokasi anterior : nyeri, nyeri tekan, terlihat "bongkol klavikula" (sendi sternoklavikula) menonjol kedepanPosterior : sendi tertekan kedalamPengobatan : reposisi

FLAIL CHEST

Definisi

Adalah area toraks yang "melayang" (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan = 3 iga , dan memiliki garis fraktur = 2 (segmented) pada tiap iganya.

Akibatnya adalah: terbentuk area "flail" yang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi.

Karakteristik

Gerakan "paradoksal" dari (segmen) dinding dada saat inspirasi/ekspirasi; tidak terlihat pada pasien dalam ventilatorMenunjukkan trauma hebatBiasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas)

Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air movement, yang seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri. Pada pasien dengan flail chest tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada daerah flail secara eksterna, seperti melakukan splint/bandage yang melingkari dada, oleh karena akan mengurangi gerakan mekanik pernapasan secara keseluruhan.

Penatalaksanaan

sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-tanda kegagalan pernapasan atau karena ancaman gagal napas yang biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan AGD berkala dan takipneupain controlstabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi internal melalui operasi)bronchial toiletfisioterapi agresiftindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet

Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:

Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks masif, dsb) Gagal/sulit weaning ventilatorMenghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)Menghindari cacat permanen

Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak didapatkan lagi area "flail"

TRAUMA PADA PLEURA DAN PARU

PNEUMOTORAKS

Definisi : Adanya udara yang terperangkap di rongga pleura.Pneumotoraks akan meningkatkan tekanan negatif intrapleura sehingga mengganggu proses pengembangan paru.Terjadi karena trauma tumpul atau tembus toraks.Dapat pula terjadi karena perlukaan pleura viseral (barotrauma), atau perlukaan pleura mediastinal (trauma trakheobronkhial)Diklasifikasikan menjadi 3 : simpel, tension, open

Pneumotoraks Simpel

Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang progresif.

Ciri:

Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)Tidak ada mediastinal shiftPF: bunyi napas ? , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada ?

Penatalaksanaan: WSD

Pneumotoraks Tension

Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang semakin lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension ditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar).

Ciri:

Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps total paru, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi trakhea ? venous return ? ? hipotensi & respiratory distress berat.Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu, hipotensi, JVP ?,

asimetris statis & dinamisMerupakan keadaan life-threatening ? tdk perlu Ro

Penatalaksanaan:

Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-klavikula) WSD

Open Pneumothorax

Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar.

Dikenal juga sebagai sucking-wound

Terjadi kolaps total paru.

Penatalaksanaan:

Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil)Pasang WSD dahulu baru tutup lukaSingkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks lain.Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)

HEMATOTORAKS (HEMOTORAKS)

Defini: Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul atau tembus pada dada.Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria interna. Perlu diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi terkumpul di dalam rongga toraks.Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau jumlah darah yang terakumulasi. Perhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas hemodinamik dan depresi pernapasan

Pemeriksaan

Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil)Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paruBayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks

Indikasi Operasi

Adanya perdarahan masif (setelah pemasangan WSD)

Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan WSD < 4 jam setelah kejadian trauma.Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-turutPerdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turutPerdarahan > 8cc/kgBB/jam dalam 1 jam

Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi operasi, bila produksi WSD:

= 200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut= 300 cc/jam dalam 2 jam berturut-turut= 500 cc dalam = 1 jam

Penatalaksanaan

Tujuan:

Evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya.Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari kegagalan sirkulasi.

Tindakan Bedah : WSD (pada 90% kasus) atau operasi torakotomi cito (eksplorasi) untuk menghentikan perdarahan

--------------------------------------------------------------------------------

Water Sealed Drainage

Fungsi WSD sebagai alat:

DiagnostikTerapetik

Follow-up

Tujuan:

Evakuasi darah/udaraPengembangan paru maksimalMonitoring

Indikasi pemasangan:

PneumotoraksHematotoraksEmpiemaEffusi pleura lainnya

Pasca operasi toraksMonitoring perdarahan, kebocoran paru atau bronkhus, dsb.

Tindakan :

Lokasi di antara garis aksilaris anterior dan posterior pada sela iga V atau VI.Pemasangan dengan teknik digital tanpa penggunaan trokar.

Indikasi pencabutan WSD :

Tercapai kondisi: produksi < 50 cc/hari selama 3 hari berturut-turut, dan undulasi negatif atau minimal, dan pengembangan paru maksimal.Fungsi WSD tidak efektif lagi (misal: adanya sumbatan, clot pada selang, dsb.)

--------------------------------------------------------------------------------

KONTUSIO PARU

Terjadi terutama setelah trauma tumpul toraksDapat pula terjadi pada trauma tajam dg mekanisme perdarahan dan edema parenkim ? konsolidasiPatofisiologi : kontusio/cedera jaringan ? edema dan reaksi inflamasi ? lung compliance ? ? ventilation-perfusion mismatch ? hipoksia & work of breathing ?

Diagnosis : ro toraks dan pemeriksaan lab (PaO2 ?)

Manifestasi klinis dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma

Penatalaksanaan

Tujuan:

Mempertahankan oksigenasiMencegah/mengurangi edema

Tindakan : bronchial toilet, batasi pemberian cairan (iso/hipotonik), O2, pain control, diuretika, bila perlu ventilator dengan tekanan positif (PEEP > 5)

LASERASI PARU

Definisi : Robekan pada parenkim paru akibat trauma tajam atau trauma tumpul keras yang disertai fraktur iga.

Manifestasi klinik umumnya adalah : hemato + pneumotoraks

Penatalaksanaan umum : WSD

Indikasi operasi :

Hematotoraks masif (lihat hematotoraks)Adanya contiuous buble pada WSD yang menunjukkan adanya robekan paruDistress pernapasan berat yang dicurigai karena robekan luas

RUPTUR DIAFRAGMA

Ruptur diafragma pada trauma toraks biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada daerah toraks inferior atau abdomen atas.Trauma tumpul di daerah toraks inferior akan mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal mendadak yang diteruskan ke diafragma. Ruptur terjadi bila diafragma tidak dapat menahan tekanan tersebut.Dapat pula terjadi ruptur diafragma akibat trauma tembus pada daerah toraks inferior. Pada keadaan ini trauma tembus juga akan melukai organ-organ lain (intratoraks ata intraabdominal).Ruptur umumnya terjadi di "puncak" kubah diafragma (sentral)Kejadian ruptur diafragma sebelah kiri lebih sering daripada diafragma kanan Akan terjadi herniasi organ viseral abdomen ke toraksDapat terjadi ruptur ke intra perikardial

Diagnostik

Riwayat trauma tumpul toraks inferior atau abdomenTanda dan gejala klinis (sesak/respiratory distress), mual-muntah, tanda abdomen akut)Ro toraks dengan NGT terpasang (pendorongan mediastinum kontralateral, terlihat adanya organ viseral di toraks)CT scan toraks

Penatalaksanaan

Torakotomi eksplorasi (dapat diikuti dengan laparotomi)

TRAUMA ESOFAGUS

Penyebab trauma/ruptur esofagus umumnya disebabkan oleh trauma tajam/tembus.

Pemeriksaan Ro toraks: Terlihat gambaran pneumomediastinum atau efusi pleura

Diagnostik: Esofagografi

Tindakan: Torakotomi eksplorasi

TRAUMA JANTUNG

Kecurigaan trauma jantung :

Trauma tumpul di daerah anteriorFraktur pada sternumTrauma tembus/tajam pada area prekordial (parasternal kanan, sela iga II kiri, grs mid-klavikula kiri, arkus kosta kiri)

Diagnostik

Trauma tumpul : EKG, pemeriksaan enzim jantung (CK-CKMB / Troponin T) Foto toraks : pembesaran mediastinum, gambaran double contour pada mediastinum menunjukkan kecurigaan efusi perikardiumEchocardiography untuk memastikan adanya effusi atau tamponade

Penatalaksanaan

Adanya luka tembus pada area prekordial merupakan indikasi dilakukannya torakotomi eksplorasi emergencyAdanya tamponade dengan riwayat trauma toraks merupakan indikasi dilakukannya torakotomi eksplorasi.Adanya kecurigaan trauma jantung mengharuskan perawatan dengan observasi ketat untuk mengetahui adanya tamponade

Komplikasi

Salah satu komplikasi adanya kontusio jantung adalah terbentuknya aneurisma ventrikel beberapa bulan/tahun pasca trauma