A Randomized Trial of Icatibant in ACE-InhibitorInduced Angioedema

A Randomized Trial of Icatibant inACE-InhibitorInduced AngioedemaJurnal ReadingOleh : Hilmy Dzakiyyah, M. Ibrahim, Indah IkaKEPANITERAAN KLINIK STASE INTERNA KELOMPOK A221Latar BelakangAngioedema timbul penggunaan ACE Inhibitor jangka waktu lama (tahunan)Paling banyak pada saluran pernapasan dan pencernaan atasBentuk angioedema bukan reaksi akibat histamin terapi dengan histamin/steroid tidak ada responACE Inhibitor bekerja dengan mekanisme Blok konversi angiotensin I angiotensi II.Hambat pemecahan bradikinin aktivitas bradikinin

Angioedema herediter akibat reaksi yang disebabkan bradikinin terapi konsentrat c1 inhibitor menghambat konsentrasi bradikininTerapi icatibant antagonis selektif reseptor bradikinin B2Metode Multicenter, double-blind, double-dummy, randomized phase 2 study di 4 tempat di Jerman.Penelitian ini sudah disetujui oleh komite etik lokal dan mengikuti aturan dari deklarasi HelsinkiPasien Kriteria inklusi Pasien usia 18-95 tahun yang dibawa ke IRD dengan angioedema akibat penggunaan ACE inhibitor yang mempengaruhi saluran pernapasan dan pencernaan atas (wajah, bibir, pipi, lidah,uvula, faring dan laring)Kriteria ekslusi :Angioedema bukan karena ACE inhibitorTerjadi angioedema sebelum penggunaan ACE inhibitorAkut urtikariaKehamilanUnstable anginaIskemik miokard akutMenyusuiAHF NYHA kelas III atau kelas IVDesain penelitianPasien yang memenuhi syarat dibagi menjadi dua kelompokKelompok 1 : diberikan icatibant 30 mg, secara sub cutan, setelah 10 jam terjadinya onset disuntikkan pada dinding perut Kelompok 2 : diberikan terapi standar berupa prednisolon iv sebanyak 500 mg ditambah clemastin 2 mgSebagai placebo digunakan normal saline intravena pada kelompok 1 dan secara sub cutan pada kelompok 2Terdapat 6 gejala yang diamati pada pasien :Nyeri, sesak, disfagi, perubahan suara, sensasi pada benda asing, dan perasaan terhadap tekananPengamatan dilakukan pada sebelum dan setelah perlakuan pada jam ke 1, 2, 3,4,6,8,12,24, dan 48 jamSkala yg digunakan 0-10, 10 merupakan skor tertinggi untuk keparahan dari gejalaPengamat yang tidak mengetahui desain penelitian juga ikut menilai dengan skala 0-3, 3 merupakan angka tertinggi untuk parahnya gejalaGejala dilihat pada 4 lokasi bibir dan pipi, lidah, orofaring, laring konfirmasi oleh THT Jika setelah 6 jam tidak membaik icatibant 30 mg dan prednisolon 500 mgJika mengancam nyawa intubasi atau trakeotomiFollow up berhasil setelah pasien 14 hari mrs.Titik AkhirTitik akhir primer waktu yang dibutuhkan untuk resolusi komplit dari angioedemTitik akhir sekunder Pasien yang tidak bresponYang memiliki resolusi komplit pada jam ke 4 stelah perlakuanWaktu onset saat angioedema menghilang

Hasil30 pasien diamati sejak juli 2010 desember 2011Median waktu resolusi dari angioedema untuk kelompok 1 6.1 jamSedangkan kelompok 2 5.1 jam

Effikasi titik poinPada pasien dengan 3 terapi khusus resolusi komplit pada jam 61,2

Keselamatan dan efek samping titik akhir

Diskusi Resolusi angioedema : icatibant SC > terapi standar (glukokortikoid + antihistamin) sesuai dengan penelitian sebelumnyaRata rata waktu resolusi dg icatibant 4.4 jam pada 8 pasien : 33 jam pada 47 pasien dg terapi standartPenelitian terbaru waktu median resolusi angioedema 70% lebih cepat (8 jam vs 27,1 jam)Pada 3 fase penelitian icatibant angioedem herediter resolusi komplit 8,5 10 jamOnset gejala mulai menghilang icatibant > standar terapi 2 jam penelitian sebelumnya 0,9 jam dan 0,8-1,5 jam

Reaksi lokal daerah penyuntikan icatibant > terapi standar sementara hilang dalam 4 jam stlh injeksi

Angioedema karena ACE inhibitor reaksi dari bradikininGlukokortikoid menginduksi ekspresi ACEMempercepat metabolisme bradikinin

ACE adalah enzim yang paling penting untuk memecah bradikinin pada jaringan dan darah

Validitas Interna : Non KausalValiditas seleksi Validitas informasi Validitas pengontrolan perancu Validitas analisis

Non kausalHubungan waktu Asosiasi kuat Hubungan dosis -Hasil konsisten Hubungan bersifat spesifik Koherensi -Hasil biologically plausible

Validitas EksternaHasil dapat diterapkan pada subjek terpilih Hasil dapat diterapkan pada populasi terjangkau Hasil dapat diterapkan pada populasi yang lebih luas

Desain : RCTPenelitian ini adalah penelitian randomized controlled trial Pembagian subjek pada grup kontrol dan intervensi telah dilakukan dengan tepat, Penelitian ini juga telah dilakukan blinding, yaitu double blinding dan double dummyFollow up dan pengambilan data dilakukan dengan yang sama, namun ada 4 orang yang drop out saat follow up lebih lanjut.

Jumlah subjek pada penelitian ini terlalu sedikit, yaitu 32 pasien dan setelah dilakukan kriteria eksklusi menjadi 27 orangPada penelitian ini, tidak semua subjek dimasukkan dalam perhitungan, karena :2 orang ??3 orang diputuskan untuk diberikan icatibant sebelum randomisasasi (diperlukan untuk intervensi penyelamatan, 1 orang memerlukan trakeostomi)

Hasil utama riset adalah kecepatan resolusi dari edema dari dua kelompok penelitian. Hasilnya ditampilkan dalam bentuk tabel.Waktu resolusi edema, yang mana lebih pendek secara signifikan daripada dengan terapi kombinasi glukokortikoid dan histamin. Hasil ditampilkan dalam bentuk tabel.

Hasil penelitian ini teliti, karena penelitian ini ada 4 pasien yang follow up tidak lengkap dan hal tersebut tercatat dan tidak dimasukkan hasil penelitian, dan terdapat skoring di setiap gejala sehingga lebih spesifikSemua faktor telah diperhitungkan sehingga hasil dapat diterapkan.