ÚÚjszjszüüllööttek neurolttek neurolóógiai kgiai kóórkrkéépei. pei. A habilitA habilitáácicióó--rehabilitrehabilitáácicióó

lehetlehetıısséégeigei

Dr. Beke Anna Dr. Beke Anna

Semmelweis Egyetem Semmelweis Egyetem ÁÁltalltaláános Orvostudomnos Orvostudomáányi Karnyi Kar

I. Sz. SzI. Sz. Szüülléészeti szeti éés Ns Nııgygyóógygyáászati Klinikaszati Klinika

Az újszülöttkori idegrendszeri károsodások felosztása

•congenitalis malformatiók

•hypoxiás-ischaemiás encephalopathia

•neonatális stroke

•agyvérzések

•központi idegrendszeri gyulladások

•újszülöttkori görcsök

•újszülöttkori neuromusculáris betegségek

•neurometabóliás betegségek

•újszülöttkorban kezdıdı degeneratív kórképek

A központi idegrendszerkorai sérülésének alapjai

•Jellegzetesen éretlen

vascularisatio

•Elégtelen autoregulatio

(pressure-passive agyi keringés)

•Érés-függı sérülékenység

(oligodendroglia-precursorok)

•„védımechanizmus” a

plaszticitás

• bizonytalan kimenetel

Az agy véráramlásának jellemzıi újszülöttkorban

A gesztációs korral nı az agy teljes véráramlása és változik a regionális cerebrális véráramlás- nı az anyagcsere és energia szükséglet is.

Regionális jellemzık

• A cerebrális véráramlás hierarchiája-cephalocaudális irányú fejlıdés

Legnagyobb a véráramlás a szürkeállományban, agytörzsi magvakban és a diencephalonban, legalacsonyabb a fehérállományban

• Vérellátási határzónák-koraszülöttekben periventriculárisan

-érett újszülöttekben parasagittálisan

Reguláció

Autoreguláció- állandó agyi véráramlás fenntartása változó perfúziós nyomások mellett (vasoconstrictio, vasodilatatio)

Koraszülöttekben az autoregulációs határok szőkebbek-fokozott a hajlam az ischemiás és vérzéses elváltozásokra

Hypoxia és hypercapnia hatására elvész az autoreguláció

A pCO2 hatása: hypercapnia-vasodilatatio, hypoxia-vasoconstrictio

Alacsony véráramlás mellett a fehérállomány vasodilatatív kapacitása limitált

Az agyi vérkeringés jellemzıi

Az agyoedema kialakulása

Normál agyi flow: 100 ml/min/100 g50 ml/min/100g-nál károsodik a fehérjeszintézis15-20 ml/min/100g-nál az ATP szintézisés az elektromos aktivitás10 ml/min/kg-nál elvész az iongrádiens

ICP (CVP)= intracerebralisnyomásCPP= cerebralis perfúziós nyomásMAP= artériás középnyomás

Az agyi véráramlás meghatározói

Az éretlen agy keringési zavarai (Levene)

Hypoperfusio Hyperperfusio

Ischaemia Haemorrhagia

A hypoxiás-ischaemiás encephalopathia fogalma, háttere

Prae- és intrapartum vagy postnatalisan elszenvedett asphyxiátkövetıen kialakuló klinikai és neuropathológiai kép

Hypoxia - a vér oxigénkínálata csökken

Ischaemia – romlik a szöveti perfúzió

Szubsztrát csökkenés is van – az agyban ez glukóz hiány

•Akut teljes asphyxia: a magzat vagy újszülött gázcseréje a keringés megszakadása vagy súlyos kardiorespiratórikus elégtelenség miatt

•Krónikus magzati asphyxia: a gázcsere zavara miatt tartósan elégtelen szöveti oxigenizáció az intrauterin életben

A perinatális asphyxia gyakorisága

A méhen belüli elhalások 50 %-a, a perinatalis halálozás 20 %-a ered asphyxiából

1000 élveszülésbıl 20 újszülött asphyxiás

6 hypoxiás-ischaemiás encephalopathiás

1-2 meghal vagy maradandóan károsodott

Az asphyxia megoszlása: antepartum 20 %

intrapartum 35 %

ante-intrapartum 35 %

postpartum 10 %

A hypoxiás-ischaemiás encephalopathia pathomechanizmusa

Krónikus intrauterin asphyxia - magzati shock – a keringés redistribúciója- az agyi véráramlás nı - a regionális agyi vérellátás változik – pressor-passive keringés

Hypoxia- miokardiális ischaemia- bradycardia- „low cardiacoutput”-szisztémás hypotensio – csökken az agyi vérellátás-ischaemia

Módosítja a magzat érettsége (érett vagy kora), az ártalom súlyossága (hypoxia és/ vagy ischaemia), idıtartama (akut vagy krónikus)

Az agykárosodás kórélettana asphyxiában

Intrauterin hypoxia (krónikus)•Hypoxia-ggl caroticum

•Hypovolaemia- sinus caroticus, vénás baroreceptorok

•Szimpatikus aktiváció-keringés redistribúció: a perfúzió

fenntartása az agyban, szívzomban, mellékvesében,

•vasoconstrictio-perfúzió csökkenés a többi szervben

Neuronok károsodásaPrimer neuronális veszteség-sejt lysis, colliquatios necrosis

Secunder neuronális veszteség

-korai folyamatok: excitatoros neurotranszmitterek,

apoptosis indukció

-kezdeti reperfúziós fázis: gátlás dominanciája (10-30 perctıl

órákig), szabadgyökök

-hiperexcitátio fázisa (6-12 órától 36-72 óráig): relatív

hypoxia, ischaemia

-késıi fázis: növekedési faktorok (NGF, IGF-1,FGF,

CGRP=neuroprotektív hatás)

A neonatális stroke jellemzıi

• Gyermekkorban : vérzéses eredet ( A-V malformatio, aneurysma, tumor)

• Újszülött korban: artériás érelzáródás (embolizáció, thrombus, ischaemia) leggyakoribb a. cerebri media-ban (Mannino, Trauner)Ok: lepényi ok, asphyxia, DIC, sepsis, polycythaemia, iker-iker transfúzió, szívhiba, PDA

• Vénás infarktus (sinus thrombosis)

• Patofiziológia: az elzáródott ér ellátási területén minden sejtes elem elpusztul (corticalis, subcorticalis és fehérállomány necrosis)

• Klinikum: ritkán tünetszegény a korai szakban, korai görcs, hemiparézis (ált. a jobb o-i gyakoribb!), homonymus hemianopsia, intellektuális érintettségAz érett újszülött-kori görcsök 5 %-a stroke eredető

• A cerebral paretikusak 20 %-át teszik ki a stroke- ban szenvedık

A perinatalis hypoxiás-ischaemiás encephalopathia felosztása a klinikai tünetek alapján

I. Stadium

enyhe (24 óra)

II. Stadium

Mérsékelt (72 óra)

III. Stadium

Súlyos (tartós)

Tudat Tiszta

sympaticotonia

Hypnagog

somnolens v. coma

Mély coma

Izomtónus normális csökkent petyhüdt

Reflexaktivitás Fokozott

hyperirritabilis

csökkent, de irritabilis lehet

Hiányzik, agytörzsi funkciócsökkenés

EEG Normális háttértevékenység

Normális vagy kissé laposabb háttértev.

Cerebralis stress

Kóros alaptevékenység, low voltage, BS-minta vagy izoelektromos

Szervi elváltozások postasphyxiában

Szív- érrendszer Ischaemia, rossz contractilitas, ritmuszavarok, cardiomyopathia, tricuspidalis insufficientia, lowcardiac output, hypotensio, shock

Tüdı Persistaló fetalis keringés, tüdıvérzés, respiratorikus distress, meconium aspiratio

Vese Akut corticalis- és tubularis necrosis, renalistubularis acidosis, renális hypertensio

Mellékvese Vérzés, elégtelenség

Gyomor-bélrendszer, máj

Perforatio, stress ulcus, necrotisaló enterocolitis, emelkedett májenzimek, alacsony prothrombinszint, hyperammonaemia

Anyagcsere Aránytalan ADH secretio, hyponatraemia, hypoglycaemia, hypocalcaemia, metabóliás acidózis, myoglobinuria

Kültakaró Subcutan zsírnecrosis

Vérképzı rendszer Disseminált intravascularis coagulatio

Az érett újszülött hypoxiás agysérülése I.

• Cytotoxicus agyoedema12-72 óra

rosszul látható agyi struktúrák fokális vagy diffúz echogenitás-fokozódás

• Késıi kép: a basalisganglionok súlyos sérülése-status marmoratus

(K.H.Deeg Pädiat.Prax 54, 407-425 1998)

Az érett újszülött hypoxiás agysérülése II.

• Parasagittalis sérülés a cortexben és subcorticalisan

• Bilateralis, szimmetrikus• Elsısorban a

parietooccipitalisérhatárterületeken

• Fehérállományi necrosisok

(K.H.Deeg Pädiat.Prax 54, 407-425 1998)

Az érett újszülött hypoxiás agysérülése III.

• Parasagittalis érhatárterület, mélyen a sulcusban, a kamrai ependymából jövıventriculofugális és az agyfelszínrıl jövı ventriculopedalisarteriák között

• A Doppler képen láthatók a ventriculofugális és ventriculopedalis arteriák és a kis avascularis terület a sulcus mélyén

(K.H.Deeg Pädiat.Prax 54, 407-425 1998)

Az érett újszülött hypoxiás agysérülése IV.

• Hypervascularisatio súlyos asphyxia után 14 nappal a basalis ganglionokban, kezdıdı hypermyelinisatio(parasagittalis metszet)

• Felszaporodott vascularisatio a basalisganglionokban és a nagyagy féltekékben két hónappal a súlyos asphyxia után

• Kamratágulat atrophia miatt

(K.H.Deeg Pädiat.Prax 54, 407-425 1998)

Az érett újszülöttek hypoxiás-ischaemiásidegrendszeri károsodásai

Pathologia:

• Cytotoxicus agyoedema (12-72 óra)

• Thalamus infarctus (1-3 nap)

• A szürkeállomány sérülése (>2 hét)

• A fehérállomány sérülése (>2 hét)

• A basalis ganglionok sérülése (2 héttıl 9 hónapig

Klinikum: 3 stádium súlyosság szerint

Prognosis: a 2. stádium 10-20 %-ban, a 3. stádium és a kóros EEG (low voltage és suppression burst) 20-40%-os halálozást illetve 50%-ban súlyos kimenetelt jelent

A sérülések elhelyezkedése alapvetıen függ az érellátástól és az agy fejlettségi szintjétıl

Következmény: cerebralis paresis

Kivizsgálás és terápia újszülöttkoriidegrendszeri kórállapotokban

Vizsgálatok Akut ellátás

• normofunkciófenntartása

• görcsgátlás

• tehermentesítés

• „sejt-védelem”

Tartós kezelésteam-munka

• Kiterjesztett Apgar score

• Monitorizálás

• Fizikális vizsgálati sor-fejlıdésneurológia

• Biokémiai markerek

• Képalkotó eljárások

• Elektrofiziológiaivizsgálatok

• Genetikai vizsgálatok

• Ismételt vizsgálatok-nyomonkövetés

Terápiás lehetıségek és próbálkozások hypoxiás-ischaemiás encephalopathiában I.

MegelızésTerápiás ablak az inzultustól a reperfúziós szakig (órák!)

A vitális paraméterek rendezése (megfelelı ventilláció és perfúzió!)A vérgázok normalizálásaNormoglycaemiaFolyadék-elektrolit-sav-bázis háztartás rendezéseA folyadékbevitel csökkentése (se osm.: 290 mosm/l)A rheológiai viszonyok és az alvadási faktorok optimalizálásaThermoneutrális környezet biztosításaFertızések kezeléseGörcsgátlásIntracraniális nyomáscsökkentés ( Furosemid, Mannisol)Opiát antagonisták (légzésdepresszió és hypothermia ellen, Naloxon)

Terápiás lehetıségek és próbálkozások hypoxiás-ischaemiásencephalopathiában II.

Excitatorikus aminosav receptorok gátlása pl: Dizolcipin (MK-801), NBQX, glutamát antagonista pl: lamotrigine, topiramate

Calcium csatorna blokkolók pl. nicardipine (?), Flunarazine-hypotensio!

Lipid-peroxidáció gátlók: oxypurinol, allopurinol, xantin-oxidase gátló,

gyökfogók (cholesterol, vitaminok, Deferoxiamin (Desferal), U-7851F

megelızi a vasdependens lipidperoxidációt

Polyethilénglikol („kiviszi” a szabadgyököt az agyból)-profilaxis!)

NO ellenes szerek

Phenobarbital

Hypothermia

A gyulladásos mediátorok hatásának gátlása (thrombocita aktiváló

faktor gátlása)

GM1 gangliozide, egy membránkomponens, a placentán átjutva védi a

fejlıdı agyat a hypoxiától, a membránok integritását biztosítja

„nerve growth factor”-neuroprotektív szer

Neuropathológiai elváltozások és utóképekhypoxiás-ischaemiás encephalopathiában érettség szerint

Koraszülöttek periventricularis leukomalacia

másodlagos periventricularis vérzés

Tüneti kép: spasticus mozgászavar: tetraparesis

diplegia

hemiparesis

Érett újszülöttek subcorticalis-corticalis cysták, atrophia

selectiv neuronalis necrosis

status marmoratus

újszülöttkori stroke

Tüneti kép: tetraplegia, hemiparesis, mentális lézió

Társuló tünetek: epilepsia, sensoros-, kognitív- és magatartászavar, tanulási zavarok

A periventricularis sérülés pathomechanizmusakoraszülöttekben

• Éretlen vascularisatio, pressor-passive keringés

• Sérülékeny oligodendroglia-prekurzorok

• Szabadgyök-hatás (hemoglobin-vas)

• Extracelluláris glutamate

• Citokinek-gyulladás

• Apoptosis

• Gyors-elégtelen myelinisatio-migrácios zavarok

Volpe Pediatric Research 50:553-562 (2001)

A periventricularis leukomalacia kialakulása

Focalis: a mély fehérállományban minden sejtelem elpusztul, helyén cysta(long penetrator szint)

Diffúz: az oligodendroglia prekurzorok pusztulnak, késıbbi myelinkárosodás, (short penetrator szint) UH-val nem mutatható ki!

(J.J.Volpe.Pediatric Research 50:553-562 (2001)

Perinatális intracraniális vérzések

1. Subdurális vérzés2. Primer subarachnoideális vérzés3. Intracerebrális vérzés4. Periventriculáris-intraventriculáris vérzés

Ad 1. Elsısorban érett újszülöttben, traumás, ritka, focalis cerebrális syndroma:hemiparesis, focalis görcs, szem deviáció, homolaterális pupilla abnormalitás

Krónikus subdurális effusioDg: UH, CT Terápa: subdurális punctio, mőtét!

Ad 2. Leggyakrabban hypoxiás eredető, jóindulatú, minimális klinikai jel! Jó interictálisállapotú újszülött görcsöl.Dg: CT, MR, UH-csak, ha nagy mennyiségő! Prognózis: jó

Ad 3. Multifaktoriális: trauma, hypoxia, prematuritás, érfejlıdési rendellenesség Agytörzsi kompresszió tüneti képe, krónikusan hemiparesis a kiterjedéstıl függıen Dg: CT, MR, Prognózis: koraszülöttben igen rossz

Periventricularis-intraventriculáris vérzésIncidencia: a 32. gesztációs hét alatt 40-50 %

Neuropathológia: a germinális matrix vérzése ill. vérzéses infarktusa

leggyakrabban a thalamus.nucleus caudatus határán indultenzió kiugrás, vénás pangás, plexus vérzést is okozhat

Rizikófaktorok: koraszülöttség, hypoxia, a periventricularis germinális matrix erei

Pathogenesis: intravascularis, vascularis, extravascularis faktorok• Megelızı hypoxiás-ischaemiás károsodás: PVL, pontin neuronal necrosis

• Agykamrai nyomásfokozódás és károsodott agyi perfusio: a germinalis matrixban a gliapraecursorokelpusztulnak

• Károsodik a periventricularis fehérállomány: periventricularis haemorrhagias infarktus

• Artériás vasospasmus focalis agyi ischaemiával• Posthaemorrhagias hydrocephalus (késıi kép)

Tünetek: kezdet az elsı napon (50%)-72 órán belül (90%)

1. Klinikailag néma 25-50% 2. Fokozatos romlás: tudatzavar, hypotonia, szemmozgás zavar

3. Gyors romlás, „katasztrófa szindróma”:

általános tünetek, akut anémia, bradycardia, hypotónia, görcs

A peri-intraventricularis vérzés (PVH-IVH) stádiumainak gyakorisága és neurológiai

következményei

0102030405060708090

100

I.st. II.st. III.st. IV.st.

%

neurológiai következmények

subependimálisvérzés

kamrába törı vérzés, dilatatió nélkül

oldalkamrát kitöltıvérzés dilatatióval

vérzés betör a periventricularis állományba

spastikustünetek

intelligencia deficit

érzékszervi károsodások

25%45%

30% 10%Gyakoriság:

A PVH/IVH kezelése és prognózisa

Terápia: a cerebrális perfusio fenntartása,

a cerebrális vérnyomás biztosítása,

az intracraniális nyomás csökkentése

görcsoldás

a vitális paraméterek fenntartása

a normofunkció fenntartása (vérgázok, ionok,

folydékháztartás)

A kamradilatáció kialakulása 50%-ban nem progrediál, 50%-ban lassan progrediál

25%-ban spontán regrediál

25 %-ban gyorsan progrediál-posthaemorrhagiás hydrocephalus alakul ki

Kezelése: mőtéti (VP shunt, egyéb speciális mőtétek)

Prognózis: az állománysérülés jelenlététıl és jellegétıl függ

A koraszülöttek agykárosodásának elıfordulása

• Az USA-ban az 1000 gramm alatti súllyal születettek

közel 90 %-a túlélı

• 10 %-ban fejlıdik ki cerebralis paresis

• + 25-50 %-ban alakul ki késıbb kognitív deficit és magatartászavar, mely tanulási nehézségekhez vezet!

(M. Hack, D. Wilson-Constello, H. Friedmann et al. Arch Pediatr Adolesc Med 154:725-731.2000

NS. Wood, N. Markow, K. Costeloe et al. N Engl J Med 343:378-384. 2000)

A koraszülöttek agysérülésének következményei

Az agy fejlıdésének kritikus és sérülékeny ideje a 22-25. terhességi hét

(neurogenesis, migratio, maturatio, apoptosis, synaptogenesis)

Periventricularis fehérállomány laesio—>cerebralis atrophia, temporalis és visualis

kéreg sérülés, elégtelen agyi növekedés

Iskoláskorban MR jelek: csökkent agytérfogat, regionális eltérések, csökkent a kérgi szerkezet és az agyfelszínek komplexitása

a megértési folyamatok és a térbeli látás sérültek

Prognosis: csökkent sensomotoros- és középsı temporalis cortex térfogat —>

alacsonyabb össz-, performális- és verbális IQ !

(B. Vohr, M. Allen N Engl J Med 352;1 71-72. 2005)

A koraszülöttek neurológiai károsodásai

Pathologia:

• periventricularis leukomalacia

• intraventricularis haemorrhagia

• periventricularis haemorrhagiás infarctus

Klinikum:

35-40 %-ban nincs korai tünet, legfeljebb enyhe tónuszavarok és viselkedészavarok

Késıi kép (latencia idı!):

• spasticus mozgászavar: diplegia, tetraparesis,

• társuló tünetek: sensoros deficit, görcsök, szellemi károsodás

posthaemorrhagiás hydrocephalus-szal szövıdhet!

Az ultrahang csak a korai szakban, atrophia és cysták esetén kórjelzı,a diffúz fehérállomány sérülés csak MR vizsgálattal igazolható

(M. Mirmiran, P.D. Barnes, K. Keller et al. Peditarics 114(4) 992-998. 2004)

A koraszülöttek hypoxiás-ischaemiás agyi károsodásának ultrahang és MR jelei

1. Átmeneti homogén periventricularis densitás-fokozódás frontoparietalisan(29,5 hetesen)

2. Normalizálódott a fehérállomány (34,5 hét)

3. Aznap készült MR felvételen a frontális és parietalis periventricularis zónában enyhe jelintenzitás változás látható

Lilan T.L.Sie, Marjo S. van der Knapp et al. AJNR 21:852-861, 2000

A koraszA koraszüüllöött idegrendszertt idegrendszer fejlfejlııddéésséének nek jellemzjellemzııii

•• ÁÁltalltaláános szabnos szabáályozlyozáási si ééretlensretlenséégg

•• A fejlA fejlııddéés szakaszoss szakaszos

•• Az izomtAz izomtóónus vnus vááltozltozéékonyabb konyabb éés s extensiextensióóss ttúúlslsúúlylyúú

•• IdegIdegéélettani ok: a lettani ok: a corticospinaliscorticospinalis ppáálya lya ééretlenebb, retlenebb, mint a mint a vestibulospinalisvestibulospinalis éés s reticulospinalisreticulospinalis

•• A mozgA mozgáásfsfáázisok megjelenzisok megjelenéési sorrendje msi sorrendje mááss

•• A mozgA mozgááskoordinskoordináácicióó gyenggyengéébbbb

•• Gyakoribbak az Gyakoribbak az éérzrzéékszervi gyengeskszervi gyengeséégek, gek, figyelemzavarok, alvfigyelemzavarok, alváászavarok, tanulszavarok, tanuláási si -- éés s viselkedviselkedéés zavarok, ks zavarok, kööttııddéési nehsi nehéézszséégekgek

GONDOZÁS – ESÉLY……???

Neurológiai kórjelzı tünetek a 44. gesztációs hétenAllen M.C., Capute A.J. 1989.

Minor abnormalitások

Intermittáló extenziós tónusfokozódásEnyhe nyaki hypotóniaTúl élénk vagy hiányzó ısi reflexekPosturális reflex aszimmetriaTónus vagy ínreflex aszimmetriaGyenge keresı vagy szopóreflexAgyidegek: faciális aszimmetria, bizarr szemmozgások, rövid nystagmus, rövid myoclonusIzgatottság, bágyadtságHang-túlérzékenység

Major abnormalitások

Hypotonia: generalizált, nyak-vállöv, törzs, csípıLemenı nap-tünetHabituáció hiánya: fényre, hangraKifejezett nyaki extensor, hypertónia (tarkó)

Koraszülöttek neurológiai vizsgálata

Az agy korai károsodása mindig kóros fejlıdést indít el, ennek mértéke nemcsak a károsodás kiterjedésétıl függ, hanem a kompenzáló mechanizmusok hatásosságától is.

A korai neurológiai vizsgálatok prognosztikai értéke bizonytalan!

Az Az ééretlen koraretlen koraszszüüllööttek idegrendszeri ttek idegrendszeri vizsgvizsgáálatlatáának fnak fıı szempontjaiszempontjai

•Korrigált kor!

•Fizikális-neurológiai vizsgálat-fejkörfogat!(standardizált, összehasonlítható, kontrollálható)

• Laboratóriumi vizsgálatok

•A képalkotók döntıek a diagnózis felállításában, az

elektrofiziológiai vizsgálatok bizonyos betegségekben

kórjelzıek, koraszülöttekben prognosztikai értékük

korlátozott

• Érzékszervi vizsgálatok ( rendszeres kontrollok!)

• Genetikai vizsgálatok

• A fejlıdésneurológiai-fejlıdéspszichológiai vizsgálat jelzi

az individuális jellemzıket is!!!

GONDOZÁS –ESÉLY……???

érett kora

• Cerebrális paresis 0,3-0,5 % (10 x)

• Mentális retardatió 3 % (5 %)

• Vakság 0,1-0,5 % (2 %)

• Siketség 0,1-0,2 % (10 x)

• Tanulási- és figyelemzavar 5-7 % (8-15 %)

• Autizmus 0,4 %

FejlFejlııddéésisi zavarokzavarok ééss elelııfordulforduláásuksuk(Blasco)

LÁTÁSKÁROSODÁS !

indirekt ophtalmoscopia

objektív audiometria

HALLÁSKÁROSODÁS!

Az igen kissAz igen kissúúlylyúúak ak éés extrs extréém kissm kissúúlylyúúak fejlak fejlııddéésese

Szomatikus jellemzSzomatikus jellemzııkk•• kkéétharmaduk ktharmaduk kééttééves korra elves korra elééri tri táársait, van aki csak 8 rsait, van aki csak 8 éévesen (M. vesen (M. HackHack))•• a tarta tartóós ls léélegeztetlegeztetéés uts utáán egyharmaduknn egyharmaduknáál visszatl visszatéérrıı llééggúúti betegsti betegséégekgek•• 10x10x--es a es a hallhallááskskáárosorosoááss•• enyhe motoros deficit, pl. koordinenyhe motoros deficit, pl. koordináácicióózavar, zavar, finommozgfinommozgáászavarszavar•• kkééssııi i lateralizlateralizáácicióó•• szemszeméészeti eltszeti eltéérréések (nem ROP)sek (nem ROP)

Szellemi fejlSzellemi fejlııddééss

•• 1500 gramm alattiakn1500 gramm alattiaknáál 80 %l 80 %--ban normban normáális IQ, 1000 g alattiaknlis IQ, 1000 g alattiaknáál 5l 5--10 ponttal alacsonyabb 10 ponttal alacsonyabb normnormáál sl sáávban is !(vban is !(ElgenElgen, , SommerfeltSommerfelt) Egyenetlen intelligencia strukt) Egyenetlen intelligencia struktúúrara

•• normnormáális IQ mellett egylis IQ mellett egyööttööddüüknknéél koncentrl koncentráácicióó--gyengesgyengeséég, 60g, 60--70 %70 %--ban iskolai nehban iskolai nehéézszséég g (kognit(kognitíívv--, percepci, percepcióóss--, besz, beszéédzavar, viselkeddzavar, viselkedéészavar) szavar)

•• a 32. ha 32. héétntnéél l ééretlenebbeknretlenebbeknéél 50l 50--60 %60 %--ban szban szüüksksééges 1ges 1--2 2 ééves fejlesztves fejlesztéés, s, éévhalasztvhalasztááss•• A A pervasivpervasiv zavarok arzavarok aráánya 9% (kontroll 3%) nya 9% (kontroll 3%) StevensonStevenson et et alal..•• Pszichoszomatikus zavarok gyakoribbak: alvPszichoszomatikus zavarok gyakoribbak: alváászavarok, szavarok, éétvtváágytalansgytalansáág, fejfg, fejfáájjáás, ts, túúlzott lzott

aktivitaktivitáás, fs, fááradradéékonyskonysáág)g)•• ssúúlyos klyos káárosodrosodáásoktsoktóól mentes koraszl mentes koraszüüllööttekntteknéél, l, megfelelmegfelelıı csalcsaláádi kdi köörrüülmlméényeknyek mellett mellett

normnormáális a fejllis a fejlııddéés biztoss biztosííthatthatóó!!

A görcsrohamok definíciója

• A görcsrohamaz agymőködés összehangoltságának átmeneti megszakadása a kortikális neuronok hiperszinkron, excesszív kisülései következtében.

• Epilepsziaa kétszer vagy többször ismétlıdı, provokációnélkül fellépı görcsrohamokkal járó kórállapot, amely többnyire valamely krónikus patológiás állapot (agytumor, agyi dysgenesis, poszttraumás hegesedés) vagy valamely genetikai eltérés talaján alakul ki.

• Epilepszia szindrómaa rohammal, mint elsıdleges tünettel konzekvensen együttjáró klinikai jellemzık (EEG eltérések, életkor, kiváltó tényezık, az öröklıdés módja, a kórlefolyás, a prognózis és a különbözı antiepileptikuskezelések) csoportja.

A rohamok osztályozása rohamterjedés szerint

A. Fokális hiperexcitábilisterületr ıl

ráterjed a környezı neocortexreilletve az ellenoldali féltekéreszekunder generalizációval a subcorticalis régióra

B. Primer generalizált rohamok

mindkét féltekén szimultán zajlanak

Az újszülöttkori görcsök okai I.

Ok Kezdet Relatív gyakoriság

******Fejlıdési zavar

*****Meningitis

*****Hypocalcaemia

****Hypoglycaemia

*****Agyvérzés

*******Asphyxia

érettkoraszülött>3 nap0-3 nap

Az újszülöttkori görcsök okai II.

Agyfejlıdési rendellenességek

Genetikai constitutio (kromoszóma rendellenesség)

Encephalopathia (metaboliás, spongiform, postasphyxiás)

Pyridoxin hiány

Toxicus elvonási syndroma

Benignus familialis convulsio

„Ötödnapi görcs”

Idiopathias

Az éretlen agy fokozott ingerlékenységének okai

Az újszülöttek 15-20 %-ában elıfordul valamilyen görcsroham

• A Ca++- és Na+ - csatornák viszonylag korán kifejlıdnek• Az excitációs szinapszisok korábban fejlıdnek ki, mint az

inhibitorosok• Az NMDA-receptorok expresszója átmenetileg fokozódik

posztnatalisan• Az éretlen agyban összetettebb az axonok arborizációja, mint

késıbb• A gliasejtek eleinte a K+-ionokat kevésbé képesek eltávolítani• A GABA az élet korai szakaszában paradox módon excitátoros

neurotranszmitterként viselkedik-ez összefügg a klorid ionok magasabb intracelluláris koncentrációjával-a kifelé áramlik az intracelluláris klorid, csökken a negatív töltés, a neuron depolarizálódik

• Az excitátoros/inhibitoros arány az élet korai szakaszában magasabb

A görcsök megjelenési formái

Minimális vagy subtilis görcsökMotoros automatizmusokCentrális apnoek

Klónusos görcsöka. fokálisb. generalizált

Tónusos görcsöka. fokálisb. generalizált

Myoklónusos görcsöka. fokálisb. multifokálisc. generalizált

Az újszülöttkori görcsök klinikai formái I.

Intrauterin görcsök: pyridoxin dependencia, agyi dysplasia

Korai görcsök jelzett neurológiai érintettséggel(4. napig)Klinikai kép: status, lethargia, hypotonia, szopási nehézség, renyhe

reakciókészség vagyizgatottság, tremor

Korai görcsök jól lévı újszülöttnél

Klinika kép: ritka, ált. a 2. napon lép fel, fokális vagy multifokáliskevés neurológiai tünet

Ok: primer subarachnoidealis vérzés, lokális intracerebrális vérzés, érelzáródás

EEG: interictálisan csaknem normális, ictalisan is csak gócjel látható

Klinikai formák II.

Késıi megjelenéső görcsök (4. naptól)

Klinikai kép: ritkán súlyos, pl. bakteriális meningiti sÓrákig, napokig tarthat, nem érinti a vegetatív funkciókatOk: meningitis, metabóliás zavar, pl. hypocalcaemiaEEG: klónusos, gyakran fokális, eszméletlenséggel járhatA prognózis jobb, mint a korai görcsnél

Myoclonusos görcs vagy korai infantilis spazmus

Klinikai kép: hypsarrythmiánál rövidebb görcsök, szaggatott megjelenésselOk: általában súlyos organikus károsodásEEG: suppression burst képe

Klinikai formák III.

Benignus familialis neonatalis konvulzió (2-15. nap)

Klinikai kép: gyakran ismétl ıdı roham, interictálisan normális statusAutosomalis domináns, de van recesszív formája isEEG: görcsjelek láthatók, sokszor klinikai roham nélkül

Ötödik napi görcs (3-7. nap)

Klinikai kép: jól lév ı, érett újszülött. Fokális klónusos vagy multifokális konvulzió apnoeval, soha nem tónusos!

Ok: nincs pozitív anamnesztikus és neurológiai adat. Esetleg Zn hiány?EEG: alternáló theta ritmus, „theta pointu alternant”, n ormál alvásciklus

nincs paroxysmalis jel és alacsony feszültség

Vizsgálatok újszülöttkori görcsnél

Feltétlenül szükséges:anamnézis,

vércukor, ionok,

koponya ultrahang

haemocultura, lumbalpunctio

intrauterin vírusinfekcio kizárása

Ha a fentiek negatívok és az újszülött görcsöl:

EEG- polygraphia

cukor-kromatográfia (galactosaemia)

aminósav kromatográfia

organikus savvizsgálat

képalkotó

pyridoxin infúzió

Tremor és görcs elkülönítése

nemigenPasszív flexióval a mozgás leállítható

klónusos rángásremegésJellegzetes mozgással jár

nemigenIngerrel kiváltható

vannincsSzem deviatioKóros szemmozgás

GÖRCSTREMOR

Az újszülöttkori görcsök kezelése

3 óra3-6 mikrogr/mlNapi 1 mg/kg-al

csökkenteni

4 mg/kg/óLidocain (lignocain)

8-12 mikrogr/ml1 éves korig

100-200 mg/die

Carbamazepine(Tegretol szirup)

változó5-12 mikrogr/ml10-20 mg/kg, 3 részletben

15-25 mg/kgPrimidone (Sertan)

18-50 óraMax. 0,1 mg/kg/die0,01-0,03 mg/tskg/die

Clonazepam(Rivotril)

31-84 óra2-800 mikrogr/ml

Ismételhetı 4-6x 24 óráig

0,25-1,0 mg iv, r.

0,7-2,7 mg/ó inf.

Diazepam (Seduxen, Stezolid, D-Desitin)

100 óra15-35

Mikrogramm/ml

2-5 mg/kg/die

4 részletben

20-35 mg/kg

iv.

Phenytoin (Epanutin, Diphedan)

100 óra20-40 mikrogramm/ml

3-4 mg/kg/die

2 részletben

20-40 mg/kg iv.Phenobarbital

(Gardenal, Sevenal)

Felezési idıVérszintFenntartó dózisTelítı dózisGyógyszer

Az újszülöttkori görcsök akut kezelése

A légzés biztosításaA keringés támogatásaHypoglycaemia esetén: 10%-os glucose oldat, 2 ml/tskg iv., majd folyamatosan

infúzióban 5-7 ml/tskg/perc

Agyoedemaesetén óvatos dehidrálás (Furosemid)

Szükség szerint: 5%-os Ca gluconat 4ml/tskg iv.

10-50%-os Mg-szulfát 0,2 ml/tskg iv., im.

Pyridoxin: 50-100 mg/kg iv

Antikonvulzív kezelés: elsıvonalbeli-phenobarbital (Gardenal) telítı dózisban,

másodvonalbeliek-benzodiazepinek: diazepam (Seduxen)

0,1 mg/tskg iv (emelhetı!) (antidotum: Anexate)

lorazepam, clonazepam (Rivotril): 0,05-0,1 mg/tskg iv.,

midazolam: 30-60 ug/kg/ó

lignocain 4mg/kg-2 mg/kg/ó

phenytoin (Epanutin) 20 mg/tskg (1 mg/tskg/min inf)

paraldehyd

Újabb, ritkán alkalmazott antikonvulzívumok

• Vigabatrin (Sabril)-a GABA strukturális analógja

• Lamotrigin (Lamictal)-feszültségfüggı Na csatorna blokkoló

gátolja a glutamat hatást

• Oxcarbazepine-carbamazepine rezisztens esetekben is hat!

• Topiramate-az AMPA és KA receptorokon gátolja a glutamat-ot

Nincsenek neonatológiai tapasztalatok!

Az utánvizsgálati rendszer

látásvizsgálathallásvizsgálat

látásélességrövidlátás

kancsalság

ROP szőrés, látásvizsgálat, VEPhallásszőrés, OAE, BERA

kontroll:az elsı tanév után

2., 3., 5.,6. évbenkontroll

beiskolázás

egyéni fejlesztésmegszervezése

megfelelı közösségben

terápiás terv (Katona módszer)fejlesztési terv*módszerek:

Petı, Dévény, Gézengúz, HRG, Korai Fejlesztı...

agykárosodás?koponya echo

MRI, CTEEG, polygraphia, kiváltott válasz

iskolaérettségivizsgálat

verbális, nonverbális IQOWI-Wechsler, Bender, rajzteszt

részképesség (Sindelar)figyelem-magatartászavar (Pieron)

FQ-IQreceptív és expresszív beszéd vizsgálat

fejlıdési szint (FQ)Brunet-Lézine teszt

Bayley tesztanya, család, szociális helyzet

neonatológusfejlıdésneurológus

fejlıdéspszichológus

Képességcsoportok

• Motoros: nagy- és finom mozgások,

koordináció, egyensúly (forgás,

felállás, futás, rajzolás, építés)

• Adaptációs: problémamegoldó és manipulatív

készségek, interakció a környezettel

• Kommunikatív: mások megértése és önmaga

kifejezése verbális és nonverbális úton

• Szociális: más személyekkel való kapcsolat

módja (mosoly, idegenek felismerése

kornak megfelelı játék)

A A motoriummotorium fejlfejlııddéésese

A cerebralis paresis jellemzıi

• Definito: „non-progresszív” agyi eredető bénulás, mely korai agykárosodásra

• vezethetı vissza

• Elıfordulás: 2-4 /1000 élveszülött

1500 g alatt 2-4 %,

1000 g alatt 10-15 %

• Tünetek: dominál a mozgászavar (centrális paresis, dystonia,athetosis)

15 %-ban epilepsia

20-25 %-ban érzékszervi károsodások

15 %-ban mentális sérülés

finommozgás zavarok, viselkedési és tanulási zavarok

• Terápia: korai, individuális, intenzív fejlesztés teammunkában

• Prognózis: rendszeres fejlesztés mellett nagy egyéni variációk lehetnek

KKéészsszséég g

jjóó kköözepes gyengezepes gyenge

FigyelemFigyelem (tart(tartóóssssáág)g)

ÉÉszlelszlelééss

vizuvizuáálislis

verbverbáális akusztikuslis akusztikus

ttééri orientri orientáácicióó

IntermodIntermodáálislis integrintegráácicióó

EmlEmléékezetkezet

szeriszeriáálislis, vizu, vizuáális,lis,

verbverbáális akusztikuslis akusztikus

IntermodIntermodáálislis szeriszeriáálislis

BeszBeszéédmotorikadmotorika

VizuoVizuo--motorosmotoros koordinkoordináácicióó

SindelarSindelar tesztteszt (a részképességek vizsgálata)

A A fejlesztfejlesztééss stratstratéégigiááii

A gyerekre fókuszáló programok típusai:

az állapotukból adódó speciális igényeiknek megfelelıfeltételek biztosítása: habilitáció, rehabilitáció, serkentés, fejlesztés, terápia

A szülıkre fókuszáló programok céljai:

redefiníció: a gyerekkel kapcsolatos elvárások, percepciókoptimalizálása

tanítás: a fejlıdésre, gondozásra, nevelésre vonatkozó tudásbıvítése, készségek fejlesztése

tanácsadás: a szülıi szerephez, életvezetéshez

A közös fókuszú programok a fentiek kombinációját adják

A sA séérr üült koraszlt koraszüüllöött, tt, úújszjszüüllöött kezeltt kezeléésséének szempontjai I.nek szempontjai I.

ÚJSZÜLÖTTKOR-KORAI CSECSEMİKOR

• Korai neurológiai diagnózis (komplex kivizsgálás!)

• A képességek pontos felmérése (team-munka)

• A terápiás terv felállítása (a szülıkkel egyeztetés)

• A neurohabilitáció mielıbbi megkezdése

CSECSEMİKOR

• A kezelés és fejlesztés egységének biztosítása (az egyéni terápiás terv újragondolása)

• A neurohabilitáció befejeztével újabb módszerek alkalmazása, pl. konduktív pedagógia, korai értelmi (gyógypedagógiai) fejlesztés, egyéb kombinált, komplex fejlesztések, döntıen szenzoros illérzékszervi fejlesztések

A sA séérr üült koraszlt koraszüüllöött, tt, úújszjszüüllöött kezeltt kezeléésséének szempontjai II.nek szempontjai II.

KISDEDKOR

•Szegregáció vagy integráció? A sérülés jellegétıl és súlyosságától függıen-családi körülmények! Konduktív pedagógia és/vagy más

KISGYERMEKKOR

•Tartós, elsısorban motoros károsodás esetén a konduktív nevelés folytatása,

•Az önellátás, szocializáció és a tanulás elısegítése (óvoda, iskola)-konduktív pedagógia

GYERMEKKOR-SERDÜLİKOR

Az integráció elısegítése-pályaválasztás-konduktív pedagógia

A PetA Petıı mmóódszer, a konduktdszer, a konduktíív pedagv pedagóógia jellemzgia jellemzııii

Cél: komplex nevelés a mozgássérült ember fejlesztéséredysfunctióból orthofunctió elérése

Jellege: komplex, centrális és perifériás támadáspontúAlkalmazhatóság: központi idegrendszeri sérülésekre és

perifériás léziókra pl. plexus sérülés isIdıbelisége: hat hónapos kor utáni kezdettıl minden

életkorbanMódszere: a mozgástudatosság kialakítása, az aktivitásra

nevelés, izomerı fokozása, a kontraktúrák kialakulásának megakadályozása, a túlmozgások, kényszermozgások megfékezése, a mozgásdinamika és -harmónia, az önállóság elérése, emellett a személyiség fejlesztése és szocializációjaMás módszerek alkalmazásának egyidejőségét nem zárja ki

AAz z úújszjszüüllööttkorittkori morbiditmorbiditáás s vvááltozltozáása a sa a NICNIC--benben

• Csökken az asphyxiás, „szülési sérült” újszülöttekszáma

• Növekszik az igen kissúlyú újszülöttek túlélése,különösen az 1000 g alattiak csoportjában

• Változik a betegségek spektruma:növekszik a kombinált károsodások száma, több az érzékszeri ésa viselkedési probléma

• Újabb kihívások a neurohabilitációval és fejlesztéssel foglalkozó szakemberek számára

Köszönöm a figyelmet!