JOURNAL READING

Efficacy and Safety Profile of Combination of Tramadol-Diclofenac

Versus Tramadol-Paracetamol in Patients With Acute Musculoskeletal

Conditions, Postoperative Pain, and Acute Flare of Osteoarthritis and

Rheumatoid Arthritis: a Phase III, 5-Day Open-Label Study

Oleh:

Henny Puspita Adi (09711305)

Suryaningtyas Prabowo (08711133)

Alfita Nurcandra Sekar (09711130)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDONO

MADIUN

2014

JOURNAL READING

Efficacy and Safety Profile of Combination of Tramadol-Diclofenac Versus

Tramadol-Paracetamol in Patients With Acute Musculoskeletal Conditions,

Postoperative Pain, and Acute Flare of Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis: a

Phase III, 5-Day Open-Label Study

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan

Stase Ilmu Anestesi RSUD Dr. Soedono Madiun

Oleh:

Henny Puspita Adi (09711305)

Suryaningtyas Prabowo (08711133)

Alfita Nurcandra Sekar (09711130)

Telah dipresentasikan tanggal :

September 2014

Dokter Pembimbing

dr. Bambang Aslamto, Sp.An

ABSTRAK

Tujuan: Kami bertujuan untuk mengevaluasi keamanan dan kemanjuran dari

kombinasi dosis tetap (FDC) tramadol dan diklofenak dibandingkan standar disetujui

FDC tramadol dan parasetamol, pada pasien dengan nyeri akut sedang sampai berat.

Metode: Sebanyak 204 pasien dengan nyeri sedang sampai berat karena kondisi

muskuloskeletal akut (n = 52), osteoarthritis akut (n = 52), rheumatoid arthritis akut (n

= 50), atau nyeri pasca operasi (n = 50) yang terdaftar dalam penelitian pada awal.

Setiap kategori penyakit kemudian diacak untuk menerima salah satu dari dua

perlakuan selama 5 hari: kelompok A menerima FDC dari segera-release tramadol

hydrochloride (50 mg) dan lepas lambat natrium diklofenak (75 mg) (satu tablet, dua

kali sehari), dan kelompok B menerima FDC tramadol hydrochloride (37,5 mg) dan

parasetamol (325 mg) (dua tablet setiap 4-6 jam, sampai maksimum delapan tablet

setiap hari). Titik akhir efikasi primer adalah penurunan intensitas nyeri dari baseline

pada hari ke-3 dan hari ke-5 sebagaimana dinilai oleh Visual Skala Analog (VAS)

skor.

Hasil: Grup A menunjukkan penurunan yang signifikan dalam skor VAS untuk nyeri

secara keseluruhan dari awal pada hari 3 (P = 0,001) dan hari ke-5 (P, 0,0001)

dibandingkan dengan kelompok B. Kombinasi tramadol-diklofenak mengakibatkan

beberapa efek sampingbringan sampai kejadian sedang buruk (mual, muntah, nyeri

epigastrium, dan gastritis), sehingga diperlukan manajemen minimal, tanpa

penghentian pengobatan. Jumlah efek samping pada kelompok A adalah sembilan

(8.82%) dibandingkan dengan 22 (21,78%) pada kelompok B, setelah 5 hari

pengobatan.

Kesimpulan: Sebuah FDC tramadol-diclofenac menunjukkan penurunan signifikan

lebih besar pada intensitas nyeri dan ditoleransi dengan baik dibandingkan dengan

tramadol-parasetamol, sehingga analgesia yang lebih baik pada pasien yang menderita

nyeri sedang sampai berat karena kondisi muskuloskeletal akut, nyeri pasca operasi

setelah operasi ortopedi, atau osteoarthritis akut dan rheumatoid arthritis.

Kata kunci: tramadol dan kombinasi diklofenak, nyeri sedang sampai berat

LAPORAN JOURNAL READING

Efficacy and Safety Profile of Combination of Tramadol-Diclofenac Versus

Tramadol-Paracetamol in Patients With Acute Musculoskeletal Conditions,

Postoperative Pain, and Acute Flare of Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis: a

Phase III, 5-Day Open-Label Study

I. Pencarian Bukti Ilmiah

Bukti ilmiah dicari melalui situs ncbi.nlm.nih.gov/m.pubmed dengan kata kunci

“pain management”

II. Pemilihan Artikel

Dipilih artikel dengan judul Efficacy and Safety Profile of Combination of

Tramadol-Diclofenac Versus Tramadol-Paracetamol in Patients With Acute

Musculoskeletal Conditions, Postoperative Pain, and Acute Flare of Osteoarthritis

and Rheumatoid Arthritis: a Phase III, 5-Day Open-Label Studydari Journal of Pain

Research 2014 ;Volume 7:455-463diunduh dari

halamanhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3911938/pdf/pone.0087021.p

df pada tanggal 10Juli 2014.

III. Resume Jurnal

III.1. Latar Belakang dan Tujuan.

Menurut penelitian Support tahun 1995, sekitar setengah dari pasien dengan

kondisi medis datang dengan nyeri. Nyeri yang menetap merupakan gejala yang

diobati secara tidak adekuat, karena alasan budaya, sikap, pendidikan, hukum, dan

sistem terkait yang berbeda.

Nyeri memiliki asal yang multifaktorial, maka mungkin sulit untuk mencapai

kontrol nyeri yang efektif dengan obat tunggal. Terapi kombinasi dari analgesik dari

kelompok yang berbeda menguntungkan dalam menargetkan kedua jalur nyeri perifer

dan pusat dan karena membantu dalam produksi analgesia pada dosis yang lebih

rendah dan lebih ditoleransi obat konstituen. Terapi kombinasi dapat memiliki

pengaruh positif pada kemampuan masing-masing komponen untuk meminimalkan

rasa sakit, dengan tolerabilitas yang lebih baik dan mengurangi waktu pemulihan.

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Analgesic Ladder yang diusulkan pada

tahun 1986 perlu revisi yang disesuaikan dan pasien dalam bentuk manajemen nyeri.

Menurut WHO, kombinasi parasetamol atau obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID)

dengan opioid dianggap sebagai langkah kedua dalam pengobatan nyeri, didasarkan

pada peningkatan persepsi rasa sakit. Sekarang, bukan sistem berjenjang, dasarnya

adalah kebutuhan jam, karena berbagai tingkat keparahan nyeri dan kronisitas

menuntut platform analgesik yang berbeda untuk manajemennya. Sekarang, dokter

harus mampu bergerak ke atas atau ke bawah platform yang tepat untuk

mengeksplorasi berbagai pilihan pengobatan sesuai dengan status dan kebutuhan

masing-masing pasien.

Pengobatan farmakologis nyeri karena kondisi reumatologi, terutama

osteoarthritis, memiliki banyak keterbatasan, dalam hal efek samping yang serius dan

kemanjuran yang rendah. Dosis parasetamol yang lebih rendah merupakan pilihan

analgesik untuk banyak pasien, terutama orang tua. Namun, data historis

menunjukkan hepatotoksisitas pada dosis parasetamol lebih besar dari dosis yang

dianjurkan harian maksimum 4 gram/ hari. Data juga menunjukkan bahwa

parasetamol, pada dosis tinggi, dapat menambah risiko komplikasi ke pencernaan

bagian atas (GI). Opioid dapat menunjukkan potensi penyalahgunaan, bersama

dengan keberhasilan yang terbatas, dari waktu ke waktu. NSAID menyebabkan resiko

perdarahan GI yang signifikan, bersama dengan risiko berbagai komplikasi ginjal, dan

infark miokard dan komplikasi kardiovaskular serius lainnya. Selain itu, NSAIDs juga

memiliki efek dengan batas tertinggi dan tidak ada keuntungan terapeutik diperoleh

setelah meningkat dosis melebihi yang direkomendasikan. Jika keuntungan terapi

NSAID perlu dimanfaatkan, maka salah satu pilihan adalah untuk meresepkan

NSAID sebagai terapi kombinasi. NSAID adalah salah satu pilihan pengobatan

andalan untuk nyeri muskuloskeletal intensitas sedang. Pedoman terbaru yang

dikeluarkan oleh berbagai masyarakat medis profesional, merekomendasikan NSAID

pada dosis efektif terendah dan periode yang sesingkat mungkin, mengingat terkait

dengan gastrointestinal, ginjal, dan toksisitas kardiovaskular.

Opioid, yang memiliki dual mode aksi pada opioid dan monoaminergik

reseptor, terdiri dari kelompok lain obat analgesik yang berkhasiat terhadap kedua

nyeri neuropatik dan nociceptive. Di antara opioid, tramadol memiliki efek samping

yang lebih sedikit, seperti sembelit, depresi pernapasan, dan sedasi, dibandingkan

dengan opioid yang kuat. Tramadol sekarang dianggap sebagai analgesik lini pertama

untuk banyak indikasi muskuloskeletal.

Rekomendasi umum untuk pengelolaan nyeri sedang sampai akut berat adalah

kombinasi dari parasetamol atau NSAID dengan opioid, berdasarkan peningkatan

persepsi rasa sakit. Kombinasi ini memiliki keuntungan dari efek analgesik aditif

bersama dengan dosis opioid yang diminimalkan dan untuk meminimalkan efek

samping yang tidak diinginkan. NSAID menawarkan strategi hemat opioid di mana

aktivitas opioid dapat diperkuat oleh NSAID. Kegiatan ini disebabkan konversi

peningkatan asam arakidonat untuk produk 12-lipoxygenase, yang pada gilirannya

menambah efek opioid pada K + channel.

Kombinasi dosis tetap (FDC) tramadol dan parasetamol telah banyak

dievaluasi dan dibandingkan dengan kombinasi lainnya. Hasil dari studi praklinis

telah mengamati kedua mekanisme dual tindakan tramadol dan analgesik sinergis

antara dua senyawa dalam FDC ini. Menurut meta-analisis, kombinasi tramadol dan

acetaminophen lebih efektif daripada salah satu dari dua komponen dikelola sendiri,

dengan profil keamanan hampir mirip dengan salah satu komponen yang ditentukan

sendiri.

Berbagai mekanisme aksi diklofenak meliputi penghambatan reseptor

tromboksan-prostanoid, yang berefek pada keluarnya asam arakidonat dan serapan,

penghambatan enzim lipoxygenase, dan aktivasi dari jalur antinosiseptif nitric oxide-

cyclic guanosin monofosfat (cGMP). Di sisi lain, tramadol adalah atipikal, analgesik

yang bekerja secara sentral, sebagai akibat dari efek gabungan sebagai agonis opioid

dan inhibitor serotonin dan noradrenalin.

Secara teoritis, kombinasi tramadol hidroklorida (pembebasan segera) dan

natrium diklofenak (pelepasan berkelanjutan) harus menyediakan baik pereda nyeri

jangka panjang. Tapi tidak ada literatur yang cukup tentang manfaat kombinasi ini,

dan karenanya, fase III penelitian dilakukan di tiga pusat di India untuk

membandingkan efikasi dan keamanan FDC dari tramadol 50 mg immediate release

dan diklofenak 75 mg yang sustained release dibandingkan dengan FDC tramadol

37,5 mg dan parasetamol 325 mg, dalam pengobatan pasien dengan nyeri sedang

sampai berat ditandai sebagai nyeri muskuloskeletal akut (AMSP), nyeri pasca

operasi (POP), osteoarthritis akut (AFOA) , atau rheumatoid arthritis akut (AFRA).

III.2. Metode.

Penelitian ini adalah penelitian secara acak selama 5 hari, open-label,

komparatif, kelompok paralel, percobaan multicenter dilakukan di tiga pusat di India.

Sebanyak 204 pasien, baik pria maupun wanita antara 18-70 tahun, dengan nyeri

sedang sampai berat pada awal (Skala Visual Analog [VAS] skor > 50 mm selama 5

hari sebelum kunjungan awal) dan didiagnosis dengan AMSP (tendonitis, bursitis,

sinovitis), AFOA, AFRA, atau POP dilibatkan dalam penelitian tersebut. Meskipun

rheumatoid arthritis dan osteoarthritis adalah penyakit kronis, pasien sering

mengalami episode nyeri akut dan peradangan, yang dikenal sebagai flare-up.Pasien

pada pengobatan dengan obat lain (termasuk NSAID, kortikosteroid, dan analgesik

opioid) atau terapi alternatif (termasuk fisioterapi dan akupuntur) akan dikeluarkan

dari penelitian.

Populasi penelitian dikategorikan tergantung pada penyakit, seperti: AMSP,

AFOA, AFRA, dan POP. Pasien dalam setiap kategori secara acak dibagi menjadi dua

kelompok. Grup A menerima FDC dari tramadol 50 mg immediate-release dan

diklofenak 75 mg sustained- release dua kali sehari (12 jam) selama 5 hari. Dosis ini

berdasarkan rekomendasi untuk menggabungkan NSAID (diklofenak) pada dosis

terapi yang dianjurkan (yaitu, 150 mg/ hari) dengan dosis minimal Tramadol (yaitu,

100 mg/ hari), mengambil keuntungan dari efek opioid - NSAID. Grup B menerima

FDC tramadol 37,5 mg dan parasetamol 325 mg, dua tablet setiap 4 sampai 6 jam,

sampai maksimum delapan tablet setiap hari, sesuai dosis yang ditentukan biasa FDC.

Pasien dari semua kategori penyakit dinilai, pada awal dan kemudian pada hari

ke-3 dan hari ke-5 pengobatan, pada parameter berikut: intensitas nyeri, penghilang

rasa sakit, pembengkakan, peradangan, cacat, dan penggunaan obat. Parameter efikasi

primer adalah pengurangan intensitas nyeri. Intensitas nyeri diukur dengan skala 0-

100 mm VAS (untuk nyeri secara keseluruhan, nyeri saat istirahat, dan nyeri pada

gerakan).Mengatasi nyeri diukur pada akhir pengobatan 5 hari.

Selain itu, penilaian untuk Western Ontario dan McMaster University Skala

(WOMAC) dilakukan untuk menilai nyeri, kekakuan, dan fungsi fisik pada pasien

dengan AFOA; skala penilaian Kesehatan kuesioner (HAQ) dilakukan untuk menilai

kualitas hidup pada pasien dengan AFRA; dan Numerical Rating Scale (NRS)

dilakukan pada pasien dengan POP. Skor NRS dievaluasi pada skala rating enam poin

(0 = tidak ada salahnya dan 5 = terburuk) (semakin tinggi skor, semakin buruk rasa

sakit) pada interval 0,5, 1, 2, 4, 8, 16, dan 24 jam dari waktu pemberian obat, pada

pasien dengan POP.

Sebuah penilaian global tentang efikasi dan tolerabilitas dilakukan pada akhir

penelitian. Sakit yang tak tertahankan selama masa studi telah diobati dengan

(diklofenak), dan jumlah tablet obat tercatat pada setiap kunjungan.

Profil keamanan dinilai dengan menangkap efek samping (AE), dan dengan

laboratorium biokimia penyelidikan (serum glutamic transaminase oksaloasetat

[SGOT], serum glutamic transaminase piruvat [SGPT], alkaline phosphatase, dan

serum kreatinin) dan investigasi hematologi (hemoglobin , jumlah sel darah merah,

jumlah sel darah putih, neutrofil, limfosit, eosinofil, dan basofil). Aspek tolerabilitas

pada skala tiga poin menunjukkan baik (efek samping ringan atau tidak diamati),

sedang (efek samping intensitas sedang), atau buruk (efek samping yang parah atau

penghentian).

Protokol penelitian dan informed consent telah disetujui oleh komite etika dari

Grant Medical College dan Sir Jamshedjee Jeejebhoy Kelompok Rumah Sakit,

Mumbai; Rumah Sakit Subramanian Vasantha, Chennai; dan Rumah Sakit Vijay,

Pondi- cherry, India. Pasien dengan sukarela menandatangani formulir informed

consent sebelum terlibat dalam kegiatan-penelitian terkait.

Data dianalisis setelah penyatuan dari semua pusat. Kedua kelompok

perlakuan dievaluasi untuk perbandingan dasar dari data demografi dan skor dasar

untuk gejala. Analisis terhadap efikasi dilakukan dengan analisis perprotokol, dan

analisis keselamatan dilakukan dengan menggunakan analisis intent-to-treat. Data

kuantitatif dianalisis dengan student’s t-test dan analisis varians (ANOVA), dan

peringkat/ data kualitatif dianalisis menggunakan uji Mann-Whitney U dan uji

Kruskall-Wallis. Proporsi dibandingkan dengan menggunakan uji chi-square. Tingkat

signifikansi adalah P, 0,05 untuk semua uji statistik.. III.3. Hasil.

Sebanyak 204 pasien yang terdaftar, dari yang 203 menyelesaikan studi. Ada 51

pasien dengan AMSP, 52 pasien dengan AFOA, dan 50 pasien masing-masing dengan

AFRA dan POP. Laki-laki yang dominan dalam penelitian (61% laki-laki

dibandingkan 39% perempuan).Usia, denyut nadi, suhu, dan tekanan darah sistolik

dan diastolik yang sebanding pada kedua kelompok perlakuan (Tabel 1).

Analisis penelitian dilakukan secara terpisah untuk empat kondisi utama,

AMSP, AFOA, Afra, dan POP, serta untuk seluruh penduduk (pooled data).

Penurunan intensitas nyeri secara keseluruhan dinilai dengan skor VAS, dan skor

untuk subkelompok dibandingkan untuk pengobatan, di grup A dan B. Dalam kedua

kelompok AMSP dan AFOA, tidak ada penurunan yang signifikan dalam perubahan

berarti dan persentase perubahan dari awal skor nyeri keseluruhan pada hari ke-3

Namun, pada hari ke-5, penurunan yang signifikan diamati sebagai perubahan berarti

dan persentase perubahan dalam skor nyeri keseluruhan dari awal (P = 0,002 dan P =

0,01, masing-masing). Dalam kasus subkelompok Afra, ada pengurangan signifikan

lebih besar terlihat pada perubahan rata-rata dan persentase dari awal di semua skor

nyeri pada hari 3 (P = 0.036) dan hari ke-5 (P = 0,001). Demikian pula, dalam

subkelompok POP, perubahan rata-rata dan persentase perubahan dari awal dalam

skor nyeri keseluruhan berkurang secara signifikan baik pada hari 3 dan hari ke-5 (P,

0,0001) seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2.

Parameter lain yang digunakan untuk penilaian nyeri yang skor WOMAC pada

kelompok AFOA, total skor HAQ dalam kelompok Afra, dan penilaian skala NRS

untuk kelompok POP (Tabel 3), dan skor di setiap sub-kelompok dibandingkan antara

kelompok perlakuan A dan skor B. WOMAC, di AFOA, berkurang secara signifikan

setelah hari 3 (P = 0,04) dan hari ke-5 (P, 0.007). Demikian pula, total skor HAQ

dalam kelompok Afra juga menurun secara signifikan setelah pengobatan pada hari

kedua (P = 0.325 dan P = 0,003 pada hari 3 dan hari ke-5, masing-masing). Demikian

pula, pada pasien dengan Afra, penilaian subscore HAQ untuk nyeri, menunjukkan

penurunan yang signifikan (P = 0,001). Skor NRS untuk intensitas nyeri di POP juga

menunjukkan penurunan yang konsisten, dengan penurunan yang signifikan muncul

pada 2 jam awal setelah obat diberikan. Penurunan konsisten dalam nilai VAS juga

terlihat pada kedua kelompok pengobatan, lebih pada pasien kelompok A (Gambar 1).

Pada populasi perbandingan rata-rata skor VAS dari awal hingga setelah 5

hari dapat dilihat pada Tabel 4, dan skor akan dibandingkan antara kelompok A dan

B. Ada penurunan secara signifikan pada perubahan nilai rata-rata dan perubahan

persentase dari awal pada skor nyeri secara keseluruhan pada hari 3 (P = 0,001) dan

hari ke-5 (P, 0,0001). Skor VAS untuk nyeri saat istirahat pada hari ke 5 juga

menunjukkan penurunan yang signifikan dalam perubahan rata-rata dan persentase

dibandingkan saat awal (P, 0,0001). Skor VAS untuk nyeri pada gerakan berkurang

secara signifikan pada hari ke 3 (P = 0,002) dan hari ke-5 (P, 0,0001).

Terdapat penurunan yang signifikan terkait skor pembengkakan dan peradangan

pada kelompok A dibandingkan dengan kelompok B pada hari ke 3 (P, 0,0001) dan

hari ke-5 dari terapi (P, 0,0001). Perubahan rata-rata dan persentase dari nilai awal

pembengkakan dan nilai peradangan gabungan juga berkurang secara signifikan pada

hari ke-3 (P, 0,0001) dan hari ke-5 (P, 0,0001) pada kelompok A dibandingkan

dengan kelompokB.

Jumlah obat yang digunakan yaitu dalam bentuk diklofenak (tidak lebih dari

150 mg), telah ditemukan secara signifikan lebih besar pada kelompok B (44 tablet)

dibandingkan dengan kelompok A (delapan tablet) (Tabel 4).

Kepatuhan dinilai dengan menghitung tablet yang dikonsumsi, selama masa

tindak lanjut dan pada kunjungan terakhir. Telah diamati bahwa pasien dalam kedua

kelompok A dan B mengomsumsi obat lebih dari 80% selama masa studi.

Penilaian efikasi dan tolerabilitas global dilakukan oleh dokter dan pasien,

dalam data yang dikumpulkan ditunjukkan pada Tabel 5 Hasil penelitian

menunjukkan bahwa dalam penilaian efikasi secara global yang dilakukan oleh dokter

menunjukkan sekitar 80% pasien kelompokAdan18% daripasienkelompokBtelah

menempati tingkatan sangatbaik dan baik sekali(P, 0,0001), sedangkanketika

dinilaioleh pasien, 82% pada kelompok A dan16% pada kelompok Bmenempati

tingkatan sangat baikdanbaik sekali(P, 0,0001). Penilaian tolerabilitas secara global

dengan tingkatan baik sejumlah 77% oleh dokter dari kelompok A dan 42% dari

pasien kelompokB (P, 0,0001). Penilaian tolerabilitas oleh pasien secara keseluruhan

baik pada kedua kelompok(77% pada kelompok A dan 40% pada kelompok B) (P,

0,0001).

Hasil evaluasi tentang keamanan obat digambarkan dalam Tabel 6. Kedua

kelompok penelitian mempunyai beberapa efek samping, di antaranya bila secara

umum adalah mual, muntah, mengantuk, nyeri epigastrium, dangastritis. Mayoritas

efek samping adalah ringan sampai sedang, yang memerlukan manajemen yang

minimal. Jumlah pasien dengan efek samping obat pada hari ke 3 pengobatan secara

signifikan berkurang pada kelompok A(16) dibandingkan dengan 46 pada kelompok

B(P, 0,0001). Jumlah pasien dengan efek samping pada hari ke 5 dari pengobatan

sejumlah sembilan(8.82%) pada kelompok A dan 22(21,78%) pada kelompok B(P

=0.019). Pada kedua hari 3 dan hari ke 5, efek samping yang paling sering adalah

mual dan muntah. Parameter laboratorium pada awal, hari ke-3, dan hari ke 5 tidak

menunjukkan perbedaan yang signifikan pada kedua kelompok.

III.4. Diskusi.

Kombinasi diklofenak dan tramadol secara teoritis menggabungkan

keuntungan dari diklofenak yang bekerja pada perifer dengan dosis yang efektif yang

terendah bersama dengan tramadol yang bekerjanya terpusat. Penelitian kami

bertujuan untuk membandingkan keamanan dan kemanjuran tramadol dan diklofenak

dengan tramadol dan parasetamol, sebagai agen analgesic untuk nyeri sedang sampai

berat dalam nyeri di muskuloskeletal. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa

tramadol dan diklofenak adalah kombinasi rasional untuk pengelolaan nyeri sedang

sampai berat.

Skor VAS untuk keseluruhan nyeri disemua sub-populasi berkurang secara

signifikan setelah terapi kombinasi tramadol dan diklofenak. Demikian pula dalam

populasi, penurunan yang signifikan terlihat di skor VAS untuk nyeri secara

keseluruhan, nyeri saat istirahat, dan nyeri pada gerakan. Menariknya, penelitian

sebelumnya menggunakan FDC diklofenak dan tramadol, dan menggunakan skor

NRS untuk evaluasinya, mengamati lebih cepat, lebih lama, dan homogen efek dari

analgesiknya pada pasien setelah operasi uniteral hallux valgus dibandingkan dengan

diklofenak saja. Selain itu, kombinasi di semua regimen dosis, secara signifikan (P<

0,005) meningkatkan penghilang nyeri dan ditoleransi dengan baik oleh pasien

dengan nyeri inflamasi akut, sedang, sampai berat. Temuan ini sesuai hasil penelitian

kami, yang berbeda hanyalah dalam hal skor nyeri yang digunakan. Di antara

penelitian terkait, meta-analisis dari penggunaan morfin pada pasien dengan nyeri

moderat pada kanker yang parah menunjukkan bahwa morfin mengurangi skor VAS

sampai <30 mm dan juga membuktikan bahwa morfin oral memiliki khasiat hampir

mirip dengan opioid. Penelitian lain ada yang membandingkan diklofenak-tramadol

dan diklofenak-parasetamol untuk menghilangkan rasa sakit setelah operasi caesar.

Hasil penelitian menunjukkan penurunan skor nyeri secara keseluruhan, yang secara

signifikan lebih jelas dalam diklofenak-tramadol. Jumlah pengonsumsian analgesic

adalah sebanding antara kedua kelompok (13% dibanding 12%) (P = 0,872). Namun,

dalam penelitian kami, jumlah obat yang dikonsumsi lebih besar efeknya yaitu

tramadol-parasetamol, meskipun perbedaannya tidak signifikan.

Penelitian sebelumnya mencoba menggunakan pengujian kuantitatif sebagai

tes diagnostik untuk oxycodone (analgesik opioid) kepatuhan, dan model ini secara

akurat memprediksi oxycodone dalam urin(± 10% untuk 90% dari pasien). Dalam

penelitian kami, sesuai dengan pengukuran yaitu dengan menghitung tablet yang

dikonsumsi, selama masa tindak lanjut dan pada kunjungan terakhir, dan penelitian

kami mengungkapkan kepatuhan keseluruhan >80%.

Penelitian ini menunjukkan penurunan yang signifikan dalam skor indeks

WOMAC di AFOA, dalam total skor HAQ di AFRA, dan dalam penilaian skala NRS

untuk POP. Sebuah studi pada 60 pasien dengan osteoarthritis dibandingkan

diklofenak dibandingkan tramadol dalam mendeteksi perbedaan dalam

menghilangkan rasa sakit dan gangguan fungsional. Skor WOMAC digunakan dalam

penelitian ini dan penelitian meningkatkan intensitas nyeri median pada kedua

kelompok perlakuan, dengan perbaikan serupa dalam parameter fungsional.

Perbedaan antara kedua kelompok tidak signifikan. Tetapi penelitian kami mengamati

bahwa kombinasi tramadol dan diklofenak menurunkan skor WOMAC, dapat

dianjurkan untuk nyeri akibat osteoarthritis. Setelah 24 jam, kombinasi diklofenak dan

tramadol secara signifikan menurunkan skor nyeri NRS dibandingkan dengan

tramadol-parasetamol. Walaupun dalam kedua kelompok pengobatan, skor nyeri

berkurang setelah 2 jam pengobatan. Efek samping untuk kedua obat kombinasi

jarang terjadi dan biasanya ringan sampai sedang. Dalam penelitian sebelumnya,

kombinasi tramadol dan parasetamol dibandingkan dengan terapi tramadol saja, untuk

POP pada operasi tangan. Efek samping yang dilaporkan adalah mual, pusing,

mengantuk, muntah, dan peningkatan berkeringat, dan ini jarang terjadi dengan

kelompok kombinasi (P = 0,004). Efek samping dalam penelitian kami sangat jarang,

dalam kelompok yang menerima tramadol-diklofenak kombinasi dibandingkan

dengan kelompok yang menerima kombinasi tramadol-parasetamol, pada hari 3 dan

hari ke 5 dari tindak lanjut, dan efek samping yang ringan sampai sedang, dengan

mual dan muntah yang sembuh sendiri.

Menanggapi temuan dari 2012 tentang NSAID, the UK Medicines and

Healthcare Products Regulatory Agency yang meninjau tentang diklofenak pada

Oktober 2012 dan mengidentifikasi peningkatan risiko kecil dari efek samping

kardiovaskular yang terkait dengan diklofenak dibandingkan dengan NSAID. Faktor

lain yang dapat mempengaruhi dosis diklofenak yaitu kondisi yang sedang dirawat.

Ketika mengobati berbagai jenis radang sendi, seperti osteoarthritis atau rheumatoid

arthritis, dosis harian yang direkomendasikan adalah 100-150 mg dalam dua atau tiga

dosis. Namun, semua obat anti-inflamasi (termasuk NSAID dan Cyclooxygenase-2

[COX-2] inhibitor) harus digunakan pada dosis serendah mungkin dan untuk periode

sesingkat mungkin untuk mengontrol gejala. Penilaian dokter harus

mempertimbangkan kebutuhan pasien untuk menghilangkan rasa sakit dan preferensi

pengobatan tertentu yang mereka miliki, serta faktor-faktor risikonya.

Keterbatasan dari penelitian ini adalah ukuran sampel yang kecil karena

hasilnya tidak dapat sepenuhnya sesuai dengan populasi umum. Selain itu, semua

pasien menderita sakit karena kondisi muskuloskeletal (AMSP, POP, AFOA, dan

AFRA), dan karenanya penelitian ini tidak bisa mengomentari keamanan dan

kemanjuran kombinasi ini dalam kondisi klinis lainnya. Selain itu, ini adalah uji

klinis yang terkontrol, di mana peran komorbiditas dan obat-obatan secara bersamaan

tidak dapat dievaluasi sepenuhnya untuk menghasilkan bukti lebih lanjut.

III.5. Kesimpulan

Kombinasi tramadol-diclofenac menunjukkan penurunan secara signifikan yang

lebih besar dalam skor VAS untuk nyeri, pembengkakan dan peradangan pada pasien

dengan AMSP, POP, AFOA, dan AFRA dibandingkan dengan kombinasi tramadol-

parasetamol.Skor WOMAC dan HAQ pada pasien dengan AFOA dan AFRA,

masing-masing menunjukkan penurunan yang konsisten pada hari 3 dan hari ke-5 dari

terapi dengan kombinasi tramadol-diclofenac. Kombinasi obat ini juga mempengaruhi

intensitas nyeri diukur dengan skorNRS untuk POP pada 2 jam setelah konsumsi

obat. Efek samping untuk kedua kombinasi adalah sebanding, biasanya ringan sampai

sedang dan jarang terjadi serta tidak dibenarkan penghentian terapi. Percobaan yang

lebih besar pada populasi khusus, seperti pasien geriatri, pasien kanker, dll, mungkin

diperlukan kedepannya untuk lebih memperkuat temuan studi ini.