Jó reggelt! 10. előadás: Repülésbiztonság€¦ · Module 9 SMS operation Module 10 Phased approach to SMS Implementation Safety ... System Module 2 Basic safety concepts! pl

Tenerife, 1977. március 27.

Jó reggelt! 10. előadás: Repülésbiztonság

Mudra István

Jó idézetek…

• „IF YOU THINK SAFETY IS EXPENSIVE, TRY HAVING AN ACCIDENT.”

• Sir Stelios Haji-Ionnou, EasyJet

• “You start with a bag full of luck and an empty bag of experience. The trick is to fill the bag of experience before you empty the bag of luck.”

• EUROCONTROL official, 2006 áprilisa

• “There are no such things as accidents. What we call by that name is the effect of some cause which we did not see.”

• Voltaire

• „We don’t know what we don’t know!”

Hogyan írhatjuk le (körül) a Safety-t?

• Ne így!!!!!

„Valamint a kalucsnira tapadó agyag ölelő karjaiból kibontakozó kocsikerékzörgéssel felriasztott tanyasi kuvaszkutya bundájába kapaszkodó kullancsbogár könnyező szemeiben visszatükröződő régi lovagvár termeiből kiszűrődő hamis muzsika utolsó akkordjainál elájuló leányka ködös sóhajtásától megremegtetett gyertyaláng fényénél silabizáló diákok mandzsettáiért lamentáló háziasszony ölében csipogó kiscsirke lábai által szertekapált vakondtúrásra hull a mindeneket megtermékenyítő eső, azonképpen hulljon a mi fejünkre is a: ………………..

(népi jókívánság ünnepekre)

Hogyan ne próbáljuk megfogalmazni…

Védhetjük ily módon a repülésbiztonságot?

LXGB

Tudatosság, így ??????

Tudatosság, így ??????

Ha SMS-rendszert „építünk”…

Module 1 SMS course introduction

Module 2 Basic safety

concepts

Module 3 Introduction

to safety management

Module 4

Hazards

Module 5

Risks

Module 6

SMS regulation

Module 7

Introduction to SMS

Module 8

SMS planning

Module 9

SMS operation

Module 10 Phased approach to SMS Implementation

Safety Management System


concepts

!

pl. az ICAO Annex 2, 6, 11,19 stb… Csak az ICAO Annex 17

REPÜLÉSBIZTONSÁG ≠ Repülésvédelem

SAFETY ≠ Security

Mondanom sem kellene, ugye?

Repülésbiztonsági alapvetés

• Chicago-i Egyezmény (1944. dec.7) 44. cikkely: az ICAO a légiforgalom biztonságának és rendszeres növekedése szavatolásának letéteményese (a Szerződő Államok felhatalmazása ez!)

• Két fő követelményrendszer: 1. Repülésbiztonsági program — a repülésbiztonság javítását

célzó szabályozás (szabályok) és tevékenységek integrált készlete.

2. Repülésbiztonság-irányítási rendszer (SMS) — a szükséges szervezeti struktúrákat, felelősségeket, politikákat és eljárásokat magába foglaló, a repülésbiztonság kezelését jelentő szervezett megközelítés.

SSP (DRAFT)

2011 októberében elkészült a TERVEZET

(azóta nincs hír felőle)

Meghatározás

Meghatározás

A kérdés és a válasz…

• Mi is a repülésbiztonság?

• „Zéró” katasztrófa (vagy súlyos baleset)?

• A katasztrófák (vagy súlyos balesetek) bekövetkezésének

kizárása elérhetetlen…

• A veszélyektől vagy kockázatoktól való teljes

megszabadulás?

• A hibák - a legnagyobb védelmi erőfeszítések ellenére is –

bekövetkeznek;

• Hiba(lehetőségek) teljes elkerülése, a szabályoknak való

megfelelés?

• Sem az emberi igyekezet, sem az ember gyártotta

rendszerek nem lesznek/lehetnek kockázatoktól és hibáktól

mentesek;

Állítás …

• Az ellenőrzött kockázatok és az ellenőrzött hibák elfogadhatóak egy repülésbiztonsági rendszernél;

Repülésbiztonság

Hagyományos megközelítés – a katasztrófák megelőzése

Az okokra koncentrál

A szakszemélyzet nem biztonságos cselekedetei

Kritizál/büntet a hibák miatt a „biztonságos teljesítés” céljából

Kizárólag a felismert repülésbiztonsági hibákat célozza

Azonosítja (válaszokat keres) a:

MIT? KI? MIKOR?

MIÉRT? HOGYAN?

De nem mindig tárja fel:

Repülésbiztonság

MIT? KI? MIKOR?

MIÉRT? HOGYAN?

Az új és helyes megközelítés:

A repülésbiztonsági gondolkodás evolúciója

MŰSZAKI TÉNYEZŐK

EMBERI TÉNYEZŐK

SZERVEZETI TÉNYEZŐK

MA

I ID

ŐK

1950 1970 1990 2000+

Rendszer-működtetés elve és gyakorlata

Alapszintű teljesítmény Rendszer tervezése

Üzemszerű indulás

Technológia

Oktatás-képzés

Szabályozás

Practical drift – a szervezet fokozatosan eltér a szabvány működési környezetétől

Repülésbiztonsági stratégiák

REAKTÍV MÓDSZER

A már bekövetkezett balesetekre,

eseményekre adnak csupán válaszokat.

PROAKTÍV MÓDSZER

A szervezet tevékenységének

elemzésén keresztül

aktívan figyeli a

biztonsági kockázatok előfordulását.

PREDIKTÍV MÓDSZER

A normál, valós idejű működés során figyeli és állapítja meg a rendszer

teljesítményét a potenciális, jövőbeni

problémák azonosítása céljából.

A beavatkozások szintjei (En)

A beavatkozások szintjei (HU)

A szervezeti „katasztrófa”

Organizational processes

Látens

körülmények

Munkahelyi

körülmények

Védelem Aktív

hibák

Szervezeti folyamatok

Tevékenységek, amelyek fölött bármely szervezet a közvetlen irányítás

belátható mértékével rendelkezik

Politika

Tervezés

Kommunikáció

Erőforrások biztosítása

Felügyelet

...



Latent

conditions

Munkahelyi

körülmények

Védelmek Aktív

hibák

A katasztrófa előtt a rendszerben jelen lévő, meglévő körülmények

nyilvánvalóvá válnak a kirobbantó körülmények okán.

Elégtelen veszély

azonosítás és

kockázat-kezelés

A devianciák

(eltérések)

megszokottá válása


Látens

körülmények



Latent

conditions

Munkahelyi

körülmények

Defences Aktív

hibák

„Mentsvárak” a kockázatok elleni védekezésben, amelyeket a

tevékenységben érintett szervezetnek kialakítania és ellenőriznie kell.

Technológia

Képzések

Szabályozás Védelmek


Látens

körülmények



Látens

körülmények

Workplace

conditions

Védelmek Aktív

hibák

A repülésbeni munkahelyeken az emberi munka hatékonyságára

közvetlenül hatással bíró tényezők

Munkaerő stabilitás

Kvalifikáció és

tapasztalat

Közösségi szellem

Hitel(kép)esség

Ergonómia

...


Munkahelyi

körülmények



Látens

körülmények

Workplace

conditions

Védelmek Active

failures

Az emberek (pilóták, irányítók, karbantartó mérnökök, repülőtéri

szakszemélyzet, stb.) azon cselekedetei vagy elmulasztásuk,

amelyek azonnali ártalmas hatással bírnak.

Hibák

Eltérések


Munkahelyi

körülmények

Aktív

hibák



Latent

conditions

Workplace

conditions

Defences Active

failures


Látens

körülmények

Munkahelyi

körülmények

Védelmek Aktív

hibák

Javítás Azonosítás

Irányítás

Mag

ába

fog

lal M

egszilárd

ít

Az igyekezet (elemek) nélkül biztos a katasztrófa…

B

A Hogyan működünk…?

A folyamatok és eredményeik…

Az operatív hibák okai és

következményei nem egyenes

arányban állnak a hibák

nagyságával.

Menedzsment dilemma (1)

A management (talán) legfontosabb feladata: • az erőforrások biztosítása és • a források megfelelő elosztása:

•a termék (Production) és •a védelmi (Protection)

elemek között!

(Dilemma of the ‚two Ps’)

Termék: pl. a repülés , a légiforgalmi szolgáltatás Védelem: pl. a repülésbiztonság elemeinek szavatolása


1.


Termék: pl. a repülés, pl. a légiforgalmi szolgáltatás Védelem: pl. a repülésbiztonság szavatolása

Források

Katasztrófa


2.


Termék: pl. a repülés, pl. a légiforgalmi szolgáltatás Védelem: pl. a repülésbiztonság szavatolása

Források

Pü-i csőd


3.

Dilemma of the two Ps

A helyesen biztosított arányok esetén:

Források Források

A SHEL(L) modell

S

H L

E

L

S

H L L

E

S

H L L

E

Software

Hardware

Environment (környezet)

Liveware (emberi „erő”)

Liveware, other persons

(más személyek hatásai)

Az emberek és az üzemeltetési összefüggések közötti kapcsolat

rendszerszintű megértése és kezelése!

Doc9859 - SMM

A SHEL(L) modell

The SHEL model, after Edwards, 1972.

„S” - szoftver

• eljárások • ellenőrző listák • kézikönyvek • képzési anyagok • térképek • stb...

„LL” – emberek,

élő kapcsolatok

• emberek közötti interfész

• üzembentartók • irányítók • vezetők • Stb...

„E” - környezet

• területiség • földi környezet • utak • forgalom • távoliság, • Stb...

„H” - hardver

• berendezések • járművek • eszközök • ellenőrző eszközök • emelő eszközök • munkahely-tervezés • elhelyezés • stb...

Hibák és repülésbiztonság – nem lineáris összefüggés

Statisztikailag: üzemviteli

hibák millióit követik el,

mielőtt egy jelentős

repülésbiztonsági üzemzavar

bekövetkezik!

Az események száma: A lényeg

láthatatlan a szemnek...

30 - 100

100 - 1000

1000 - 4000

1 - 5 Katasztrófák

Súlyos balesetek

Balesetek

Rejtett

körülmények

„We don’t know what we don’t know!”

A jéghegy csúcsa…

A fenti felvételt egy német óceánjáró, az SS Prinz Adalbert főpincére készítette április 15-én, néhány kilométerre hajózva attól a helytől, ahol a Titanic elsüllyedt a 15-ére virradó éjszakán. A főpincér még nem tudott a tragédiáról, tehát nem a dokumentálás szándékával fényképezett, hanem vörös festékfoltot vett észre a jéghegy vízvonalánál. Ez arra utalt, hogy az utóbbi tizenkét óra alatt hajóval ütközött.

Baleset-kivizsgálás – ~ 1 millió repülésből egyszer

Hiba Eltérés Felerősödés Degradálás/

üzemzavar

LESSONS LEARNT????????

Repülésbiztonság-menedzsment – majdnem minden repülésnél

Hiba Eltérés Felerősödés Normál repülés

LESSONS LEARNT AND SHARED!!!

Veszély- források

Aktív hibákból keletekező „lyukak”

Veszteségek

Egyéb más, rejtett hibákból keletekező „lyukak”

A védelem, a korlátozó, biztosító elemek egymást követő rétegei („sajtszeletek”)

Az ún. Reason-modell („Swiss-cheese”)

Gyakorlatiasabb megközelítésben…

Lássunk példát…

Veszély- források

Aktív hibákból keletekező „lyukak”

Veszteségek

Egyéb más, rejtett hibákból keletekező „lyukak”

A védelem, a korlátozó, biztosító elemek egymást követő rétegei („sajtszeletek”)

Az ún. Reason-modell („Swiss-cheese”)

Gyakorlatiasabb megközelítésben…

Az eredeti állapotú légijárművek

LHBP

LHBS

Piaggo

An-2

2008. III. 1. - az ‘Emma’ hurrikán Magyarországon

LHBP

LHBS

2008. III. 1. - az ‘Emma’ hurrikán

LHBP

LHBS

Viharjelzési hiányosságok Címlisták, eljárás, Információk nyugtázása

Operatív kezelési hiányosságok GAT: fogadási eljáráshiba (pilóta elérhetőségének,

spec. típus-tárolási szabályok ismeretének hiánya) APRON: saját utasítás végrehajtási hiányok

Állóhely-gazdálkodás „védett”-nek hitt állóhelyre állítás „111. sz. áh.” – nem kijelölt/felfestett

Emma

1.

2.

3.

4.

Veszély

Veszteség

(Egy valóságos esemény leképezése…)

2008. III. 1. - az ‘Emma’ hurrikán

Az eltérések megértése – Készen állunk?

Rendszer kimenete Maximum Minimum

Ko

ckáz

at

Mag

as

Ala

cso

ny „Repülésbiztonság”-os

szakasz

„Elt

érés

es”

szak

asz

Ren

dkí

vül „

elté

rése

s” s

zaka

sz

Baleset

Katasztrófa

Rendszerrel szembeni

termékcél(ok)

• Hiba csökkentési (reduction) stratégia, ami az emberi hiba forrásánál avatkozik be, a közreható tényezők csökkentésével vagy kizárásával.

• Emberközpontú tervezés

• Ergonómiai tényezők

• Képzés

• …

Az emberi hiba kezelésének 3 stratégiája (1)

• Hiba befogó (capturing) stratégiák, amelyek akkor lépnek közbe, ha a hibát ugyan már elkövették, de ezt a hibát még azelőtt felismerik (elfogják), mielőtt az ártalmas következményeket eredményezne.

• Checklist-ek

• Feladat-kártyák

• Járatnyilvántató szalagok

• …


• Hiba-tűrési (tolerance) stratégiák, amelyek növelik egy rendszer hibatűrő képességét, súlyos következmények nélkül.

• Rendszer-redundancia

• Szerkezeti ellenőrzések (structural inspections)

• …


Nemzeti

A 3-féle „kultúra” összefüggése

Szervezeti

Szakmai Az optimális felé közeledő

„közös” terület

Szervezeti/vállalati kultúra

• Normák és korlátozások felállításával megadja a munkahelyen elfogadható viselkedés határait.

• Keretbe foglalja a vezetői és munkavállalói döntéshozatalt

• „Ez az, ahogyan mi tesszük itt a dolgunkat, és ahogyan mi arról a megoldásról beszélünk, ahogyan itt dolgozunk .”

• (“This is how we do things here, and how we talk about the way we do things here”.)

• A szervezeti/vállalati kultúra – sok egyéb mellett –körvonalazza a szakszemélyzet repülésbiztonsági jelentési eljárásait és gyakorlatát.

• A hatékony jelentéstétel 5 fő jellegzetessége:

• Tájékozottság, rugalmasság, szándék/akarat, számon

kérhetőség, tanulóképesség

Mudra István © 56

Elrejtő (patológiás)

Gerjesztő (generatív)

Visszatartó (bürokratikus)

Pl.: az információk kezelése

A hibák...

… olyanok, mint a szúnyogok …

Hogyan harcoljunk ellenük?

Elégtelen képzés

Ellentmondó célkitűzések

Elégtelen védelmek

Gyenge tervezés

... Csapoljuk le a „tenyész-mocsarakat”!

Mi a lényeges az SMS „rendszerben”?

A klasszikus (pl. ISO) PDCA ciklus

Az SMS rendszer 6-lépcsős menedzsment ciklusa

!

pl. az ICAO Annex 2, 6, 11,19 stb… Csak az ICAO Annex 17

REPÜLÉSBIZTONSÁG ≠ Repülésvédelem

SAFETY ≠ Security

Mondanom sem kellene, ugye?

Kik a repülésbiztonság stakeholder-ei?

a) Repülési szakemberek (pl. légijármű személyzet, kabin személyzet,

légiforgalmi irányító (ATCo) és repülőgép karbantartó mérnök;

b) Légijármű tulajdonosok és üzemben tartók;

c) Gyártók (különösen repülőgép-szerkezetet és hajtóművet);

d) Repülésügyi szabályozó hatóságok (pl. CAA, EASA és ASECNA);

e) A légiközlekedési ipar kereskedelmi egyesületei (IATA, ATA és ACI)

f) Regionális ATS szolgáltatók (pl. EUROCONTROL);

g) Szakmai egyesületek és szakszervezetek (pl. IFALPA, IFATCA)

h) Nemzetközi repülési szervezetek (pl. ICAO);

i) Kivizsgáló szervezetek (ügynökségek) (pl. NTSB, Egyesült Államok);

j) Az utazóközönség (flying public).

Repülésbiztonsági kultúra

Mi is ez? Hogyan érjük el?

Mik a hatásai?

Repülésbiztonsági

kultúra

RENDSZER BIZTONSÁG

Repülésbiztonsági szabályoknak

és eljárásoknak való megfelelés

Repülésbiztonsághoz tartozó

tevékenységekben való

részvétel

Tartalom Repülésbiztonsági

ismeretek

Mik hatnak a

repülésbiztonsági kultúrára?

62

Folyamat-elemek

Kockázat-management

Module 1 SMS course introduction


concepts

Module 3 Introduction

to safety management

Module 4

Hazards

Module 5

Risks

Module 6 SMS regulation

Module 7 Introduction to

SMS

Module 8

SMS planning

Module 9 SMS operation

Module 10 Phased approach to SMS Implementation

Safety

System

Module 3 Bevezetés a

Safety management-be

Module 4 Veszélyek

Module 5

Kockázatok

Management

Ha SMS-rendszert „építünk”…

A kockázat meghatározása

• A kockázat – Egy veszély következményeinek az előre jelezhető, a valószínűséggel (probability) és a súlyossággal (severity) kifejezhető értékelő vizsgálata, amely a legrosszabb előre belátható helyzetre való hivatkozásként vehető alapul.

• A 15 knots sebességű, futópályán keresztben fújó szél: a veszély. • Az a potenciális helyzet, hogy emiatt a pilóta képtelen lehet

irányítani a légijárművét a le- vagy felszállás során: a következmény.

• A pilóta által elvégzett, a légijármű-irányítási képessége potenciális elvesztésére irányuló vizsgálatnak a valószínűséggel és súlyossággal kifejezhető következménye: a kockázat.

Első fundamentum – Kockázat-kezelés

• Mi is ez? • A szervezet képességeit fenyegető kockázatok azonosítása,

elemzése és megszüntetése, és/vagy elfogadható szintre csökkentése.

• Mi is a célkitűzése? • Valamennyi kockázatra, az életképes kockázat-

ellenőrzésre és –csökkentésre irányuló, kiegyensúlyozott erőforrás-elosztást célozza meg.

• Miért fontos ez? Mert: • A repülésbiztonság-menedzsment rendszer kulcseleme

(komponense); • Repülélsbiztonsági erőforrások elosztásának adat-vezérelt

megközelítését jelenti, eképpen védhető és könnyebben indokolható.

I.

Kockázat-kezelés – I/1

Nem tolerálható

(elfogadhahatlan) terület

Tolerálható

terület

Elfogadható terület

Bármely szintű is

a kockázat, de

elfogadhatatlan

A kockázat a csökkentési

lépésekre alapozva elfogadható.

Költség-haszon elemzés szükséges.

A kockázat a

pillanatnyi

állapotában is

elfogadható

As Low As Reasonably Practicable

ALARP = oly alacsonyan, amennyire az megvalósítható

I.

Költség-haszon elemzés – I/2

• Közvetlen költségek (direct cost)

• A nyilvánvaló költségek, amelyeket egyszerű megállapítani. A veszélyek magas kockázati költségeit a biztosítási fedezettel lehet csökkenteni.

• Egy biztosítás megvásárlása csak áthelyezi a pénzügyi kockázatot, nem oldja meg a repülésbiztonsági veszélyt;

• Közvetett költségek (indirect cost)

• A közvetett kölségek helyes felmérése alapvető a repülésbiztonság gazdasági hatásai megértéséhez.

I.

Megtérülés elemzés – I/3

• Mire vezet az alacsony szintű biztonság:

• Elvesztett fogyasztók • A jó hírnév elvesztése • Anyagi veszteségek • Csökkenő hatékonyság • Jogi következmények • Büntetés • Magasabb biztosítási díjak

I.

Második fundamentum – Kockázat valószínűsége

• Meghatározás:

• Valószínűség – számszerű kifejezése valamely nem

biztronságos esemény (vagy körülmény) bekövetkezésének

a gyakoriság szemszögéből.

II.

Kockázat valószínűsége – II/1

• Kérdések egy esemény valószínűségének

vizsgálatához:

• Van a vizsgált eseményhez hasonló korábbi eset, vagy ez az

eset egy önálló, elkülönült esemény?

• Mely más berendezéseknél/eszközöknél, vagy hasonló

típusú összetevőknél állhatnak fenn hasonló hiányosságok?

II.

Kockázat valószínűsége II/2

Valószínűség

Gyakori

Esetleges

Közepes

Nem valószínű

Valószínűtlen

Sokszor bekövetkezik (bekövetkezett)

Időnként bekövetkezik

Lehetséges, hogy bekövetkezik

Néha bekövetkezik

Nehezen képzelhető el, hogy bekövetkezik

5

4

3

2

1

II.

Harmadik fundamentum – Kockázat súlyossága

• Meghatározás:

• Súlyosság – Valamely esemény, vagy feltétel

bekövetkezésekor figyelembe vehető legrosszabb

következmény mérőszáma.

III.

• Mire vonatkozik a súlyosság, mint következmény: • Tulajdon

• Pénzügyek

• Felelősség

• Emberek

• Környezet

• Megítélés (image)

• Nyilvánosság bizalma

Kockázat súlyossága – III/1 III.

• Kérdések egy esemény súlyosságának elemzésekor: • Hány élet veszhet oda?

• Munkavállalók

• Utasok

• Kísérők, nézelődők

• Nyilvánosság

• Milyen a környezetre gyakorlolt hatás? (impact) • Üzemanyag vagy más veszélyes anyagok kifolyása

• Az élő környezetre gyakorolt rombolás


• … olyan kérdések, mint: • Milyen súlyossági fokú a tulajdonban vagy

pénzügyekben bekövetkező kár? • Közvetlen üzemeltetői tulajdon-veszteség • A repülési infrasturktúra kára • Harmadik félnek okozott kár • Gazdasági és pénzügyi hatások az Államra nézve

• Vannak-e szervezeti, vezetésbeli vagy szabályozási olyan kihatásai, amelyek jelentősebb fenyegetést okozhatnak a nyilvánosság biztonságára nézve?

• Milyenek a valószínűsíthető politikai kihatások és/vagy a media érdeklődése?


A biztonsági szint nagymértékű csökkenése, amely mellett

az üzemszerű működés pontossága már nem kielégítő.

Súlyos (emberi) sérülés.

Nagymértékű berendezés sérülés.

A légijármű/berendezés megsemmisült Haláleset (több személy).

A biztonsági határértékek jelentős csökkenése, ami

befolyásolja a hatékonyságot.

Súlyos repülőesemény.

Személyi sérülés.

Üzemviteli korlátozásokat kell bevezetni.

Vészhelyzeti eljárásokat kell alkalmazni.

Rendellenesség.

Csekély következmények.

Súlyosság

Katasztrófális

Kiemlekedően kockázatos

Kockázatos

Enyhén

kockázatos

Elhanyagolható

A

B

C

D

E


Negyedik fundamentum – Kockázat-értékelés

Súlyosság

Valószínűség Katasztrófikus

A

Kockázatos

C

Enyhén

kockázatos

D

Elhanyagolható

E

Kiemelkedő

B B

Gyakori 5

Esetleges 4

Közepes 3

Nem valószínű 2

Valószínűtlen

1

5A 5B 5C 5D 5E

4A 4B 4C 4D 4E

3A 3B 3C 3D 3E

2A 2B 2C 2D 2E

1A 1B 1C 1D 1E

A táblázat az ICAO Doc 9859 – SMM alapján készült!

HUN

IV.

Negyedik fundamentum – Risk assessment

Risk severity

Risk

probablility Catastrophic

A

Major

C

Minor

D

Negligible

E

Hazardous

B B

Frequent 5

Occasional 4

Remote 3

Improbable 2

Extremly

improbable

1

5A 5B 5C 5D 5E

4A 4B 4C 4D 4E

3A 3B 3C 3D 3E

2A 2B 2C 2D 2E

1A 1B 1C 1D 1E

A táblázat az ICAO Doc 9859 – SMM alapján készült!

ENG

IV.

Kockázat-értékelés – IV/1

Index Feltétel

Elfogadhatatlan

KEZELT

elfogadható

5A, 5B, 5C, 4A,

4B, 3A A jelenlegi körülmények közt

elfogadhatatlan.

3E, 2D, 2E, 1A,

1B ,1C, 1D, 1E Elfogadható

5D, 5E, 4C, 4D,

4E, 3B, 3C, 3D,

2A, 2B, 2C

A vezetés döntése

alapján elfogadható,

amennyiben a kockázat

azonosított és kezelt.

IV.

Ötödik fundamentum – Kockázat-csökkentés

• Meghatározás: • Csökkentés/enyhítés – A jelen lévő kockázat mérséklése a

valószínűség vagy a súlyosság csökkentése által.

• Kockázat-csökkentés = Kockázat-ellenőrzés (control)

(mitigation – mérsékeltebbé, kevésbé súlyossá, kevésbé kíméletlenné tétel)

V.

• Stratégiák • Kikerülés (avoidance) – Az üzemvitelt vagy a tevékenységet

beszüntetik, mert azok folytatásának haszn(osság)át meghaladja kockázat mértéke.

• Csökkentés (reduction) – a tevékenység gyakoriságának, idejének csökkentése.

• A kitettség (segregation) elkülönítése – A veszély következményei hatásainak elszigetelése.

Kockázat-csökkentés – V/1

V.

Védelmi vonalak (1) (defences)

Emlékeztetőül:

• Technológia

• Képzés

• Szabályozás

V.

• A kockázat-csökkentés részeként meg kel határozni, hogy:

• Az adott kockázattal szemben van-e megfelelő védelem?

• Úgy működik-e a védelem, ahogyan annak működnie kell?

• A védelmek az adott pillanatnyi munkakörülmények között gyakorlatiasan használhatók-e?

• Az érintett szakszemélyzet ismeri-e az adott kockázatot és rendelkezésre álló védelmeket?

• Van-e szükség további kockázat-csökkentő lépésekre?

Védelmi vonalak (2) (defences)

V.

Visszacsatolás (Safety assurance)

A kockázat-csökkentés első pillantásra…

Veszély/következmé-nyek azonosítása és kockázat-értékelés

A védelmek értékelése a

rendszeren belül

A kockázatok ellenőrzése és csökkentése

A kockázat-csökkentés elfogadása

Kezeli a kockázato(ka)t

Hatékony?

Megfelelő?

Kiegészítő vagy eltérő

csökkentés

igazolható?

A csökkentési

startégiák

eredményeznek

további kockázatokat?

V V V V

K K K K

Minden következmény

Minden kockázat

elfogadhatatlan

Tolerálható

Elfogad-

ható

Kockázat-kezelés

Kockázati tényezők

azonosítása

Kockázat elemzés (valószínűség)

Igen, elfogadható Kockázat kezelés

/enyhítés

Kockázat elemzés (súlyosság)

Elfogadható szint

megállapítása

Berendezés, eljárások, szervezet, etc.

Elemezni a gyakoriságot

Értékelni a következmény súlyosságát

Az előrevetített biztonsági teljesítmény és maradó kockázat összevetése

Nem, csökkentési intézkedés szükséges

Emlékeztetőül…

• Ne felejtsük: • A katasztrófák (vagy súlyos balesetek) bekövetkezésének

kizárása elérhetetlen…

• A hibák - a legnagyobb védelmi erőfeszítések ellenére is – bekövetkeznek;

• Sem az emberi igyekezet, sem az ember gyártotta rendszerek nem lesznek/lehetnek kockázatoktól és hibáktól mentesek;

• Az ellenőrzött kockázatok és az ellenőrzött hibák elfogadhatóak egy természeténél fogva repülésbiztonsági rendszernél;

• A kockázat-csökkentésnek kiegyensúlyozottnak kell lennie a(z): • idővel • költségekkel • A kockázatok csökkentése vagy megszüntetése lépéseinek nehézségeivel

A KOCKÁZAT-KEZELÉS FOLYAMATA

GYAKORLATIASABB KOCKÁZAT-MÁTRIX Kibővített, sok országban preferált mátrix.)

kockázat

A kockázatkezelés folyamata

Valószínű? Súlyos?

elfogadható?

kivédhető?

csökkenthető?

A maradó kockázat elfogadható? Intézkedés és

mehet

Kockázati elem

azonosítás

Nem

Nem

Nem A feladat törlése

Igen Intézkedés, és

mehet

Igen Intézkedés és

mehet

Igen

Igen

Visszacsatolás, dokumentálás

KOCKÁZAT-

MÁTRIX

használata a

gyakorlatban (BA Zrt. Safety - 2010)

Mudra István

- VÉGE -

Documents

Jó reggelt! 10. előadás: Repülésbiztonság€¦ · Module 9 SMS operation Module 10 Phased approach to SMS Implementation Safety ... System Module 2 Basic safety concepts! pl