Jinekolojide Cerrahi Girişimler

Doç. Dr. Kemal ÖZERKAN

Kadın Hastalıkları ve Doğum Cerrahisi

• OBSTETRİK CERRAHİ

– Müdahaleli Vaginal Doğum

– Sezaryen

• JİNEKOLOJİK CERRAHİ

– Vaginal girişimler,

– Abdominal girişimler,

– Endoskopik girişimler,

• Histeroskopi,

• Laparoskopi.

PELVİK ANATOMİ

Derin Perineal Kompartman

Retroperitoneal boşluklar

• V.iliaca externa

– Alt tarafın veni

• V.iliaca interna

– Pelvisin veni

• V.iliaca communis

Pelvisin Venleri

V.iliaca interna• Vv.gluteales superiores

• Vv.gluteales inferiores

• V.pudenda interna

• Vv.obturatoria

• Vv.sacrales laterales

• Vv.rectales media

• V.dorsalis profunda penis

• Vv.vesicales

• Vv.uterinae

• Vv.vaginales

Lenfatik Drenaj

Pelvik innervasyon/Plexus Lumbalis

• N.iliohypogastricus

• N.ilioinguinalis

• N.genitofemoralis

• N.cutaneus femoris lateralis

• N.obturatorius

• N.femoralis

• Truncus lumbosacralis

Pelvik innervasyon/Plexus sakralis

• Truncus lumbosacralis ile S1-2-3 spinal sinirlerin ön dallarının birleşmesiyle oluşur

• Komşu kaslara motor dallar ve,– N.cutaneus femoris posterior

– Nervus gluteus sup-inf

– N.ISCHIADICUS

Uterus

• Rectum ile mesane arasında• Üst bölümüne tuba

uterina’lar açılır.• Alt bölümü vagina ile devam

eder.– Fundus uteri– Corpus uteri

• Cavitas uteri

– Isthmus uteri– Cervix uteri

• Canalis cervicis• Portio vaginalis

Uterus

• Anteversion: vagina uzun ekseni ile uterus uzun ekseni arası 90-120 derecelik açı

• Antefleksiyon: istmus uteri seviyesinde corpus’un cervix’e doğru bükülmesi, 140-170 derece

• Excavatio rectouterina– DOUGLAS çıkmazı

• Excavatio vesicouterina

excavatio

vesicouterina

excavatio

rectouterinaDOUGLAS

Uterusu yerinde tutan yapılar

M.levator ani ve diaphragma urogenitale

Lig.latum uteri

Lig.teres uteri

Lig.transversum cervicis ( lig.cardinale )

Lig.pubocervicale ( cervix-os pubis )

Lig.uterosacrale ( cervix-sacrum )

Uterusun Kanlanması

Tuba Uterina

Overler

Üreter

• İdrarı pelvis renalis’den mesaneye taşırlar

• 25-30 cm uzunluğunda

• 4-7 mm çapında

• Ostium ureteris

– Mesaneye girmeden önce erkekte ductus deferensi, kadında a.uterina’yı çaprazlarlar.

Üreter

• Pars abdominalis

– Üreteropelvik bileşkeden iliak damarları çaprazladığı yere (veya linea terminalis’e) kadar olan bölümü

• Pars pelvica

– İliak damarları çaprazladığı yerden mesaneye girdiği yere kadar olan bölümü

• Pars intramuralis

– Mesane duvarı içinde yer alan bölümü (1,5-2 cm en kısa bölümü)

Üreter

• 3 doğal darlık

– Üst darlık

• Üreteropelvik bileşkede

– Orta darlık

• İliak damarları çaprazladığı yerde

– Alt darlık

• Pars intramuralis’de– En dar yeridir, taşlar en sık burada takılır....

Mesane

• İdrarın bir süre bekletildiği• Gerektiğinde uretra’ya iletildiği• 350-500 ml hacimli bir organdır.• Symphysis pubica’nın arkasında• Pelvis boşluğu tabanında• Retroperitoneal konumda• Erkeklerde

– Rectum’un önü, prostat’ın üzerinde– Retzius aralığı (spatium prevesicale)

• Kadınlarda– Uterus ve vagina’nın önünde bulunur

Mesane

Alt Gastrointestinal Sistem

SÜTÜR TEKNİKLERİ

Temel sütür ligasyonuHeaney Transfiks sütür ligasyonu

“Figure of eight” sütür ligasyonu

60

VAGİNAL GİRİŞİMLERJinekolojide Cerrahi Girişimler

Vajinal Girişimler

• Kolposkopi ve Bx (LEEP, Soğuk konizasyon)

• Destrüktif Tedaviler

• Servikal Dilatasyon ve Küretaj

• Bartholin bezi girişimleri ve Vestibülektomi

• Kolporafi Anterior

• Kolporafi Posterior

• Perineoplasti

• Histerektomi +/- Salpingoooferektomi

• Prolapsus ve İnkontinans Cerrahisi

• Vajinoplasti

• Trakelektomi

• Vulvektomi

• Vajenektomi

• Fistül cerrahisi

Kolposkopi

• Servikal preinvazif lezyonlar

• ASCUS, AGUS, AGC, LGSIL, HGSIL

• Serviksin büyütülmesi ile gözlem

• AA, Lugol, Monsel

• Biyopsi

Destrüktif Tedaviler

• Serviks, vulva, vajina

• Benign lezyonlar

• Malign lezyonlarda erken evre

• Koterizasyon

• Kriyoterapi

• Lazer ablasyon

• İmiquiomod, 5-FU

• Tanı soğuk konizasyon, LEEP

Servikal Dilatasyon & Küretaj

• Servikal ve endometrial patolojiler

• Tanısal – Tedavi

• Serviks dilatasyonu

• Tek dişli (tenekulum)

• Hegar bujileri (No:4-12)

• Küretler

Bartholin & Vestibül

• Bartholin kisti

– Drenaj,

– Marsupiyalizasyon,

– Eksizyon… (Abse)

• Vestibül Vulvar introitus

• Vestibülektomi

– Vulvodini

– Vulvar lezyonlar

Kolporafi Anterior

• Kolporafi Anterior Ön Onarım

• Ön kompartman defektleri

• Uterin prolapsusla beraber

• VH de gerekebilir

• Sistosel (I-II-III)

• Beraberinde stres inkontinans Kelly sütür

Kolporafi Posterior

• Kolporafi posterior Arka Onarım

• Rektosel

• Enterosel

• Vajinal mukoza açılır

• Denonviliers fasciası onarılır

Perineoplasti

• Müdahaleli vajinal doğum

• Travma

• Cerrahi doku kaybı

• Rektosel ile beraber

• Seksüel disfonksiyon sebebi

• Vertikal kesi, horizontal sütürasyon ile introitus daraltılır

Vajinal Histerektomi ± SO

• Histerektomi endikasyonları

• Önce VH LS Abd

• Zorluklar

– Büyük uterus

– İntraabdominal yapışıklıklar

– Dar vajina

– Morbid obesite

• Algoritma

Anterior Serviks tenekulumla tutulur ve çevresine vajinal mukoza altına salin enjekte edilir.

Koter ya da bistüri ile posterior vajinal fornikseU şekilli insizyon yapılır.

Uygun planda diseksiyonile peritoneal kaviteyegirilir, peritoneal insizonsakrouterin ligamentlerekadar genişletilir.

Vajinal mukoza insizyonu anteriorservikse kadar uzatılır, koter ya da bistüri ile serviks ve alt uterin segmentmesaneden uzaklaştırılır.

Makas ile uygun plan bulunur.

Diseksiyonun kolaylaştırılması için traksiyon ve aksitraksiyonuygulanabilir.

Uygun planın bulunması için parmak diseksiyonuda uygulanabilir.

Uterus ile mesane arasına bulunan peritonealyansımaya küçük bir insizyon açılır.

Peritonealkavitedeolunduğu kesinse insizyonlaterallere doğru genişletilir.

Anteriordan peritonealkaviteye girmek güç olursa, posterior peritondan girilip anteriora dönüldükten sonra parmak yardımıyla periton reflesi görülebilir.

Paraservikal, uterosakral ve kardinal ligamentlerHeaney ile klempe eksize ve sütüre edilir.

Anterior ve posterior peritonu da içine alacak şekilde uterinarterler klempe eksize sütüreedilir.

Büyük uteruslarda hacmi küçültmek için intramyometrialcoring uygulanabilir

Serviksin kuvvetli traksiyonu yardımı ile keserek uterusunserozaya kadar olan merkezi bölümü çıkarılabilir

Round, Uteroovarian ligament ve falloptüpünü içeren yukarıdaki broad ligamentparçası çift Heaney ile klempe eksize ve sütüre edilir.

Vajinal cuff desteği uterosakralligamentelere yakın posterior kuldoplastisütürleri konularak, douglası oblitereederek ve posteriorvajinal forniksimümkün olduğunca yukarı kaldırarak sağlanır.

Her iki taraftaki pediküller arası periton sütüreederek pediküllerarası peritonun H şeklinde kapanması sağlanır.

Her iki yandaki peritoneal sütürbağlanır, Sonra anteriorve posterior yapraklar kontinü tek sütürlekapatılır. Pediküllerinağızları ekstraperitoneal kalır.

Vajinal cuff açık bırakılır. Kontinü tek sütürlekitlenerek cuff kapatılır ve en son kuldoplasti sütürleribağlanır.

Prolapsus

• Prolapsus Uterusun sarkması

• Uterusun çıkarılması önemli değil VH

• Uterus önemli Uterusun yukarıya asılması

• Sakrospinöz fiksasyon

• McCall kuldoplasti

• İntravajinal slingoplasti

1 2

3 4

5 6

7 8

İnkontinans Cerrahisi

• Stres – Urge – Mikst

• Cerrahi Stres inkontinans

• Kelly

• Pereyra

• TVT

• TOT

Vajinoplasti

• Vajinanın cerrahi doku kayıpları

• Travma sonrası

• Sineşiler

• Agenezi Neovajinoplasti

• Plastik Cerrahi Doku Greftleri

• Genel Cerrahi Kolon Diversiyonu

• L/S destekli Peritoneal vajen oluşturulması

Trakelektomi

• Serviksin çıkarılması

• Serviks elongasyonu

• Erken evre serviks kanseri Radikal Vajinal T

Vulvektomi

• Vulvar displaziler VIN

• Vulvar distrofiler

• Vulvodini

– Skinning Vulvektomi

– Lokal Eksizyon geniş

– Hemivulvektomi

– Radikal Vulvektomi

– Bilateral İnguinal Lenf Nodu Disseksiyonu

Vajenektomi

• Vajinanın çıkarılması

• Parsiyel (Le Fort) – Total

• Total prolapsus

• VaIN

• Erken evre Vajen Karsinomu

• Komplikasyon

– Fistül oluşumu

– Greft reaksiyonları

– Reküren prolapsus

Fistül Cerrahisi

• GIS

– Anal

– Rektum

– Sigmoid

– Kolon

• GÜS

– Mesane

– Üretra

– Üreter

• Fistül traktının çıkarılması• Primer Onarım• Geçici ostomiler

ABDOMİNAL GİRİŞİMLERJinekolojide Cerrahi Girişimler

Abdominal Girişimler

• Histerektomi

• Myomektomi

• Presakral Nörektomi

• Müllerian Anomali Cerrahisi

• Askı Yöntemleri

• Ektopik Gebelik cerrahisi

• Over Kist Cerrahisi

• Tüp Ligasyonu/Salpenjektomi/Ooferektomi

• BPPALND

• Debulking

• Egzenterasyon

• Organ koruyucu cerrahi

• Hipogastrik arter ligasyonu

Abdominal Histerektomi ± SO

• Uterusun (Adneks/Over) çıkarılması

• Sezaryandan sonra en sık majör cerrahi…

• Her yıl 600,000 kişiye uygulanır. (US)

• 65 yaşındaki kadınların 1/3’ü histerektomili

• Tüm histerektomilerin;

– % 25 Vajinal

– % 65-80 Abdominal

Endikasyonlar

Benign Nedenler

• Myoma uteri ***

• Anormal uterin kanama ***

• Adenomyozis

• Endometriozis

• Pelvik organ prolapsusu

• PID

• Kronik pelvik ağrı

• Obstetrik problemler

• Diğer; Ektopik gebelik…

Malign Nedenler

• CIN

• Serviks Ca.

• Atipik End. Hiperplazi

• Endometrium Ca.

• Over Ca.

• Tubauterina Ca.

• GTH

Round Ligamentin bağlanması:

“Tuba Uterina, Ligamentum Ovarii

Proprium ve Round Ligament üçlüsü”

Kocher klemplerle tutulduktan sonra

Round Ligament klemplenip transfiks

sütüre edilir ve kesilir.

103

Retroperitoneal ekplorasyon:

Round Ligamentler kesildikten

sonra uterus ve mesane arasındaki

periton Metzenbaum makası ile

disseke edildikten sonra kesilir.

104

İP Ligamentin bağlanması:

İnfundibulopelvik Ligament çift olarak

klemplendikten sonra Overyan Arter

aradan kesilir. Klempler uygulanırken

üretere dikkat etmek gerekir. Pedikül

serbest bağlandıktan sonra transfiks

sütüre edilir.

105

Uteroovaryan Ligamentin Bağlanması:

Over korunacaksa üreter üzerindeki peritonda bir pencere açılır ve tuba ile

Uteroovaryan Ligament klemplenir. Pedikül kesildikten sonra serbest bağlama ile

çift bağlanır.

106

Mesanenin Reddedilmesi:

Serviksten keskin diseksiyon ile mesanenin inferiora

doğru mobilize edilmesi . Gereksiz kanamayı önlemek

için bu işlem etaplarda gerekli oldukça yapılır.107

Uterin Arter Etabı:

Uterin arterler skeletinize edilir. Heaney klemp ile uterin

arter, uterus ısırılarak klemplendikten sonra kesilir ve çift

bağlanır.

108

Kardinal Ligament Etabı:

Uterin arter ve ven bağlandıktan sonra

Broad Ligamentin altında kalan kısım, bir

dizi düz klemple klemplenir. Klemplerin

uçları serviksin kenarında ve klempin arka

ucu bir önceki pediküle komşu olarak

yerleştirilir.

109

Serviksin dönülmesi:

Mesane ve Rektumun tamamen disseke olduğuna emin olunduktan sonra,

Serviksin hemen altına keskin kıvrımlı Zepplin klempleri yerleştirilir. Vajinal kaf

ortada “ figure of eight “ sütürü ile kapatılır ve destek için Uterosakral ile Kardinal

Ligamentleri içeren vajen köşelerine “Heaney sütür” ligasyonu uygulanır.

110

Subtotal (Supraservikal) Histerektomi

Uterin arterlerin bağlanmasından sonra Elektrokoter kullanılarak koni şeklinde Uterin Arter

ligasyon hattının üzerinden serviks çıkarılır. “Figure of Eight” sütürlerle serviks kapatılır .111

Radikal Histerektomi

• Serviks Ca,

• Üst vajen tutulumu olan endometrium Ca,

• Vajen Ca

• Serviks Ca’da histerektomi tipleri 5 tip

Myomektomi

• Myomların uterustan çıkarılması

• Geride kalan dokular karşı-karşıya dikilir

• Subseröz – İntramural – Submüköz

– Tip – 0 : Pedinküllü

– Tip – 1 : < %50 invazyon

– Tip – 2 : > %50 invazyon

– Tip – 3 : Tam kat

Presakral Nörektomi

• Kronik Pelvik Ağrı

• Promontorium altı

• Süperior hipogastrik pleksus

• Koterizasyon – Kesi ile tahrip

Müllerian Anomali Cerrahisi

• 6 tip müllerian anomali

• Agenezi Septum

• Metroplasti

Askı Yöntemleri

• Prolapsus

• Histerektomili – Histerektomisiz

• Servikosakropeksi Greftli

• Sakrokolpopeksi

– Mc Call kuldoplasti

– Yüksek US Ligament fiksasyonu

– İleokoksigeus fascia süspansiyonu

– Sakral kolpopeksi

İnkontinans Cerrahisi

• Stres inkontinans

• Abdominal yöntemler

– Paravajinal Onarım

– Marshall-Manchetti-Knatz (sym pub)

– Burch (cooper lig)

– Obturator internus onarımı

Ektopik Gebelik Cerrahisi

• Kuldosentez

• Genelde önce LS Tanı+Tedavi

– Aspirasyon

– Milking

– Salpingostomi

– Salpingotomi

– Parsiyel Rezeksiyon ± Anastomoz

– Salpenjektomi

Over Kist Cerrahisi

• Ovarian kistlerin çıkarılması

• Önce patlatma

• Dermoid kist Şimik reaksiyon Peritonit

• Endometriozis Adezyon

• Malignansi Saçılma

• Kapsülü kes, over dokusundan ayır

• Over doku kaybını engelle…

Tüp Lig/Salpenjek/Ooferek

• Tuba + Over kompleksi Adneks

• Tüp Ligasyonu Kontraseptif işlem

– Pomeroy

– Irving

– Uschida

– Hulka/Filshie klip

– Silastik band

– Elektrokoagülasyon

• S/O Histerektomide anlatıldı…

BPPALND

• Genital sistem kanserlerinde

• Bilateral Pelvik-Paraaortik LN Disseksiyonu

• 2 amaç

• Tümöral eksizyon

• Evreleme

Debulking

• Abdomende tümör olan veya olduğu düşünülen her doku ve/veya organın çıkarılması

• TAH, BSO, BPPALND, Omentektomi, Appendektomi, Peritonektomi, Barsak Rezeksiyonu, Splenektomi, Diyafragma ekstirpasyonu, Karaciğer rezeksiyonu, Gastrektomi vs…

Egzenterasyon

• Vulva ve serviks kanseri

• Lokal rekürrensli olgular

• %50 mortalite

• Anterior : Mesane

• Posterior : Rektosigmoid

• Total : Vulva-Vajen-Rektosigmoid-Mesane

• Üriner diversiyon

• End kolostomi

Organ koruyucu cerrahi

• Erken evre kanser,

• Genç yaş,

• Fertilite arzusu…

• Over korunması Alma ya da transpoze

– NonEpi Over Ca,

– Cx Ca,

– Erken evre endometrium ?

• Uterus korunması trakelektomi

– Erken evre Cx Ca

Hipogastrik Arter Ligasyonu

• Hipogastrik arter İnt İliak Arter

• Postpartum kanama Kurtarıcı

• İİA posterior dalını verdikten sonra 2 cm

• PPK’da anlatılacak…

Endoskopik Cerrahi

• Laparoskopi

– V & A yapılan tüm ameliyatlar teknik ?

• Histeroskopi

– Konvansiyonel

• Diagnostik

• Septum/Adezyon/Aschermann

• Polipektomi/Myomektomi

• Rezeksiyon/Ablasyon

• Tubal kontrasepsiyon

– Ofis