TONSILITIS

Case Report Session

TONSILITIS KRONIS

Oleh:Jhoni Akbar Dalimunthe0910312092Septia Haryani0910313190Rizka Yunidha anwar1010313048

Preseptor:dr. Jacky Munilson, Sp.THT-KL

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASRS DR. M. DJAMILPADANG2015

BAB IIIILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama: KJ Umur: 8 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Alamat: JR. Pintu Padang Madat, Tunggul-Pasaman Timur No. MR: 40.01.08ANAMNESIS (alloanamnesis dan autoanamnesis) Seorang pasien laki-laki dirawat di bangsal THT RS Achmad Mochtar Bukittinggi tanggal 16 Februari 2015 dengan :Keluhan Utama :Nyeri menelan sejak 1 minggu yang laluRiwayat Penyakit Sekarang : Nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri menelan dirasakan saat menelan ludah maupun saat memakan makanan. Awalnya nyeri menelan dirasakan sejak 9 bulan yang lalu, nyeri hilang timbul. Nyeri menelan dirasakan terutama saat pasien demam,batuk dan pilek. Keluarga pasien juga menyampaikan, sejak 9 bulan yang lalu pasien mengorok disaat tidur dan beberapa kali pernah terbangun dari tidur karena sesak nafas. Selain itu, keluarga pasien menyampaikan bahwa mulut pasien mengeluarkan bau tidak enak sejak 9 bulan yang lalu Riwayat demam ada, frekuensi sering lebih kurang 8x dalam 9 bulan terakhir diiringi batuk dan pilek. Nyeri telinga kiri ada disertai dengan telinga berdenging, terutama saat pasien sedang demam. Gangguan pendengaran tidak ada Suara serak ada sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengaku suka minum es dan makan snack di sekolahan hampir setiap hari. Pasien tidak ada bersin-bersin >5 x pada pagi hari, riwayat alergi obat dan makanan tidak ada. Sesak nafas tidak ada. Pasien pernah berobat sebelumnya ke puskesmas, didiagnosa menderita penyakit amandel dan mendapat obat dari dokter tapi keluarga lupa nama obatnya.Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sudah menderita keluhan seperti ini selama 9 bulan terakhir Pasien tidak punya riwayat asma, tidak ada alergi terhadap makanan atau obat dan tidak pernah bersin-bersin di pagi hari lebih dari 5 kali. Pasien tidak pernah dirawat sebelumnya karena penyakit seperti iniRiwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita sakit seperti pasien.Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan: Pasien seorang siswa Sekolah Dasar Pasien sering mengkonsumsi jajanan seperti es dan snack di sekolahan hampir setiap hari. Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran : CMCTekanan darah : 110/70 mmHgFrekuensi nadi : 90x/menitFrekuensi nafas: 20x/menitSuhu : 37CPemeriksaan sistemik Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikParu: normochest, fremitus kanan=kiri, sonor, suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung: iktus teraba 2 jari medial midclavicula sinistra RIC V, batas jantung dalam batas normal, irama teratur, bunyi jantung murni, bising (-)Abdomen : tidak membuncit, supel, hepar dan lien tidak teraba, timpani, bising usus (+) normalExtremitas: akral hangat, perfusi baik

Status Lokalis THTTelingaPemeriksaanKelainanDekstraSinistra

DaunTelingaKel. Kongenital--

Trauma--

Radang--

Kel. Metabolik--

Nyeri Tarik--

Nyeri Tarik tragus--

Dinding liang telingaCukup lapang (N)++

Sempit--

Hiperemi--

Edema--

Massa--

Sekret/serumenBau--

WarnaKekuninganKekuningan

JumlahSedikitSedikit

JenisKeringKering

Membran timpani

UtuhWarnaPutih mutiaraPutih mutiara

Reflekcahaya+ (arah jam 5)+ (arah jam 7)

Bulging--

Retraksi--

Atrofi--

PerforasiJumlah perforasi--

Jenis--

Kwadran--

Pinggir--

Gambar

MastoidTanda radang--

Fistel--

Sikatrik--

Nyeri tekan--

Nyeri ketok--

Tes garpu talaRinne++

ScwabachSama dgn pemeriksaSama dgn pemeriksa

WeberTidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi

KesimpulanNormalNormal

audiometri

Hidung

pemeriksaanKelainanDextraSinistra

HidungluarDeformitas--

Kelainan kogenital--

Trauma--

Radang--

Massa--

Sinus paranasal

pemeriksaanDextraSinistra

Nyeri tekanNyeri ketok--

--

Rinoskopi anterior

vestibulumVibriseAdaAda

Radang--

KavumnasiCukuplapangCukuplapangCukuplapang

Sempit--

Lapang--

SecretLokasiAdaAda

JenisSerosaSerosa

JumlahSedikitSedikit

Bau--

Konka inferiorUkuranEutrofiEutrofi

WarnaMerahmudaMerahmuda

PermukaanLicinLicin

Edema--

Konka mediaUkuranEutropiEutropi

WarnaMerahmudaMerahmuda

PermukaanLicinLicin

Edema--

SeptumCukuplurus/deviasiCukuplurus

PermukaanLicinLicin

WarnaMerahmudaMerahmuda

Spina--

Krista--

Abses--

Perforasi--

MassaLokasi--

Bentuk--

Ukuran--

Permukan--

Warna--

Konsistensi--

Mudahdigoyang--

Pengaruhkonstriktor--

Gambar

Rinoskpopi Posterior (nasofaring)

PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

KoanaCukuplapang (N) SulitdinilaiSulitdinilai

SempitSulitdinilaiSulitdinilai

LapangSulitdinilaiSulitdinilai

MukosaWarnaSulitdinilaiSulitdinilai

EdemaSulitdinilaiSulitdinilai

JaringangranulasiSulitdinilaiSulitdinilai

Konkha inferiorUkuranSulitdinilaiSulitdinilai

WarnaSulitdinilaiSulitdinilai

PermukaanSulitdinilaiSulitdinilai

EdemaSulitdinilaiSulitdinilai

AdenoidAda/tidakSulitdinilaiSulitdinilai

Muara tuba eustachiusTertutup secretSulitdinilaiSulitdinilai

Edema mukosaSulitdinilaiSulitdinilai

MasaLokasiSulitdinilaiSulitdinilai

UkuranSulitdinilaiSulitdinilai

BentukSulitdinilaiSulitdinilai

PermukaanSulitdinilaiSulitdinilai

Post Nasal DripAda/tidakSulitdinilaiSulitdinilai

JenisSulitdinilaiSulitdinilai

Gambar

OrofaringdanMulut

Pemeriksaan

Palatum mole+ arcus faringSimetris/tidakSimetrisSimetris

WarnaTidakhiperemisTidakhiperemis

Edema--

Bercak/eksudat--

Dinding FaringWarnaMerahmudaMerahmuda

PermukaanTidak rataTidak rata

TonsilUkuranT3T4

Warnahiperemishiperemis

PermukaanTidakRataTidak rata

MuarakriptiMelebar

Detritus-+

Eksudat--

Perlengketandenganpilar-+

PeritonsilWarnahiperemis

Edema--

Abses--

TumorLokasi--

BentukUkuran--

Permukaan--

Konsistensi--

GigiKaries/radiks-PreMolar 2 atas

Kesan--

LidahWarnaMerahmudaMerahmuda

BentukNormalNormal

Deviasi--

Masa--

Gambar

LaringoskopiindirekSulitdinilaiSulitdinilai

PemeriksaanSulitdinilaiSulitdinilai

epiglotisBentukSulitdinilai

Warna

Edema

Pinggir rata atautidak

Masa

AritenoidWarnaSulitdinilai

Edema

Massa

Gerakan

Ventricular bandWarnaSulitdinilaiSulitdinilai

Edema-

Massa-

PlikavokalisWarnaSulitdinilai

Gerakan

Pinggir medial

Massa

Subglotis/tracheaMassaSulitdinilaiSulitdinilai

Secret ada/tidakSulitdinilaiSulitdinilai

Sinus piriformisMassaSulitdinilaiSulitdinilai

SecretSulitdinilaiSulitdinilai

Gambar

PemeriksaanKelenjarGetahBeningLeherTerabapembesaran KGB leher dibawah mandibula kiri sebanyak 1 buah bentuk bulat, ukuran 1x1x1 cm, konsistensi kenyal, mobileDiagnosis Kerja: TonsilitisKronisDiagnosis Tambahan: -Pemeriksaan Anjuran : Laboratoriumrutin: Hb,Ht,leukosit,LEDKultur dan uji resistensi kuman dari tonsil.Terapi:TonsilektomiPrognosis Quo ad vitam: bonam Quo ad sanam: bonam Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

RESUME(DASAR DIAGNOSIS)

Seorang pasien anak laki-laki, usia 8 tahun, dirawat di RS Achmad Mochtar Bukittinggi dengan keluhan nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan sejak 9 bulan yang lalu, nyeri hilang timbul.Riwayat mengorok saat tidur ada , terbangun di malam hari karena sesak nafas ada, dialami pasien sejak 9 bulan yang laluRiwayat batuk pilek ada, kurang lebih 8x dalam 9 bulan terakhir.Riwayat demam ada, frekuensi sering lebih kurang 8x dalam 9 bulan terakhir diiringi batuk dan pilek.Riwayat nyeri telinga kiri ada yaitu saat pasien demam disertai batuk dan pilek. Riwayat mengkonsumsi jajanan es dan snack hampir tiap hari disekolahanPada pemeriksaan fisik didapatkan kavum nasi dekstra dan sinistraterdapatsekret serosa berjumlah sedikit.Pada pemeriksaan orofaring dan mulut ditemukan palatum mole simetris dan tonsil dekstra ukuran T3 dan tonsil sinistra T4 dengan permukaan tidak rata, muara kripti melebar, dan disertai detritus dan perlengketan dengan pilar pada tonsil kiri. Karies pada pre-molar 2 atas sinistra. Pada pemeriksaan kelenjar getah bening leherteraba massa bulat sebanyak 1 buah, ukuran 1x1x1 cm, konsistensi kenyal, dan mobile.Pasien ini didiagnosis kerja sebagai tonsilitis kronis dengan diagnosis tambahan karies dentis. Pemeriksaan anjuran yang dilakukan adalah laboratoriumrutin (Hb,Ht,leukosit,LED, PT/APTT). Terapi yang diberikanpadapasieniniadalah tonsilektomi. Prognosispadakasusiniadalahbonam. Nasihat yang diberikanpadapasienadalah pasien menjaga higiene rongga mulut dengan menggosok gigi minimal 2x sehari. Selain itu pasien harus mengurangi makan jajanan (snack dan minuman-minuman dingin atau es krim) di luar rumah, menjaga kebersihan makanan di rumah.Follow UpSelasa, 17Februari 2015S/ Nyeri menelan (+)Demam (-)Batuk (-)Pilek (-)O/KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CMCTD : 110/70 mmHgNadi : 90x/menitNafas : 20x/menitSuhu : 37 C

Status generalisMata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Leher : terdapat pembesaran KGB di bawah mandibula kiriThorak : Cor dan Pulmo dalam batas normalAbdomen : dalam batas normalEkstremitas : akral hangat, perfusi baik

Status lokalisTelinga: liang telinga cukup lapang/lapang, membran timpani utuh/utuh, warna putih mutiara, refleks cahaya +/+Hidung: vestibulum cukup lapang, konka inferior eutrofi/eutrofi warna merah muda, sekret +/+ serosaOrofaring dan mulut : Palatum mole simetris, uvula di tengah, tonsil ukuran T3-T4, permukaan tidak rata, muara kripti melebar, detritus ada, perlengketan dengan pilar ada, karies pada pre-molar 2 atas sinistraHasil labor (17Februari 2015)Hb : 12,8 gr/dLHt : 34%Leukosit : 10.370/mm3Trombosit : 513.000/mm3Diff Count : 0/12/1/55/30/2PT : 9,3 sAPTT : 36,9 sTerapi : Ceftriaxone 1 x 500mg Metylprednisolone tab 3 x tab Obat kumur yang mengandung desinfektanRencana : Tonsilektomi

Rabu, 18Februari 2015S/ Nyeri menelan (+)Demam (-)Batuk (-)Pilek (-)O/KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CMCTD : 110/70 mmHgNadi : 90x/menitNafas : 20x/menitSuhu : 37 C

Status generalisMata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Leher : terdapat pembesaran KGB di bawah mandibula kiriThorak : Cor dan Pulmo dalam batas normalAbdomen : dalam batas normalEkstremitas : akral hangat, perfusi baik

Status lokalisTelinga: liang telinga cukup lapang/lapang, membran timpani utuh/utuh, warna putih mutiara, refleks cahaya +/+Hidung: vestibulum cukup lapang, konka inferior eutrofi/eutrofi warna merah muda, sekret +/+ serosaOrofaring dan mulut : Palatum mole simetris, uvula di tengah, tonsil ukuran T3-T4, permukaan tidak rata, muara kripti melebar, detritus ada, perlengketan dengan pilar ada, karies pada pre-molar 2 atas sinistra

Terapi : Ceftriaxone 1 x 500mg Metylprednisolone tab 3 x tab Obat kumur yang mengandung desinfektanRencana : Tonsilektomi

BAB IVDISKUSI

Telahdilaporkansatukasusseoranganaklaki-lakiberusia 8tahun yang di diagnosisdengantonsillitis kronis. Diagnosis tonsillitis kronikdapatditegakanberdasarkan anamnesis, gejalaklinik, danpemeriksaanpenunjang. Padapasieninidarianamnesis mengeluhkannyerimenelansejak 1 minggu yang lalu. Nyerimenelansudahdirasakansejak9 bulan yang lalu, tetapihilangtimbul. Riwayat mengorok saat tidur ada , terbangun di malam hari karena sesak nafas ada, dialami pasien sejak 9 bulan yang laluRiwayat batuk pilek ada, kurang lebih 8x dalam 9 bulan terakhir. Riwayat demam ada, frekuensi sering lebih kurang 8x dalam 9 bulan terakhir diiringi batuk dan pilek.Riwayat nyeri telinga kiri ada yaitu saat pasien demam disertai batuk dan pilek. Riwayat mengkonsumsi jajanan es dan snack hampir tiap hari disekolahan.Berdasarkan literatur, diketahui bahwa etiologi dari tonsilitis kronik adalah bakteri gram positif, tetapi dapat juga disebabkan oleh bakteri gram negatif. Namun, pasien ini mengaku sering demam yang disertai batuk dan pilek

7