Upload
erna
View
215
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
hhvhgjj
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN “S”DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORIK
PADA SKIZOFRENIA HEBEFRENIKDI RUANG JIWA RSJ PROVINSI
NUSA TENGGARA BARAT
DISUSUN OLEH ERNAWATI
NIM 023 STYC 13
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2014/2015
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Konsep Dasar Skizofrenia
1. Pengertian
Skizofrenia adalah suatu diskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak
belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau
deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada
pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya (Rusdi Maslim, 1997;
46).
2. Penyebab
a. Keturunan
Telah dibuktikan dengan penelitian bahwa angka kesakitan bagi saudara tiri
0,9-1,8 %, bagi saudara kandung 7-15 %, bagi anak dengan salah satu orang
tua yang menderita Skizofrenia 40-68 %, kembar 2 telur 2-15 % dan kembar
satu telur 61-86 % (Maramis, 1998; 215 ).
b. Endokrin
Teori ini dikemukakan berhubung dengan sering timbulnya Skizofrenia pada
waktu pubertas, waktu kehamilan atau puerperium dan waktu klimakterium.,
tetapi teori ini tidak dapat dibuktikan.
c. Metabolisme
Teori ini didasarkan karena penderita Skizofrenia tampak pucat, tidak sehat,
ujung extremitas agak sianosis, nafsu makan berkurang dan berat badan
menurun serta pada penderita dengan stupor katatonik konsumsi zat asam
menurun. Hipotesa ini masih dalam pembuktian dengan pemberian obat
halusinogenik.
d. Susunan saraf pusat
Penyebab Skizofrenia diarahkan pada kelainan SSP yaitu pada diensefalon atau
kortek otak, tetapi kelainan patologis yang ditemukan mungkin disebabkan
oleh perubahan postmortem atau merupakan artefakt pada waktu membuat
sediaan.
2
e. Eugen Bleuler
Penggunaan istilah Skizofrenia menonjolkan gejala utama penyakit ini yaitu
jiwa yang terpecah belah, adanya keretakan atau disharmoni antara proses
berfikir, perasaan dan perbuatan. Bleuler membagi gejala Skizofrenia menjadi
2 kelompok yaitu gejala primer (gaangguan proses pikiran, gangguan emosi,
gangguan kemauan dan otisme) gejala sekunder (waham, halusinasi dan gejala
katatonik atau gangguan psikomotorik yang lain).
f. Teori lain
Skizofrenia sebagai suatu sindroma yang dapat disebabkan oleh bermacam-
macaam sebab antara lain keturunan, pendidikan yang salah, maladaptasi,
tekanan jiwa, penyakit badaniah seperti lues otak, arterosklerosis otak dan
penyakit lain yang belum diketahui.
g. Ringkasan
Sampai sekarang belum diketahui dasar penyebab Skizofrenia. Dapat
dikatakan bahwa faktor keturunan mempunyai pengaruh. Faktor yang
mempercepat, yang menjadikan manifest atau faktor pencetus (presipitating
factors) seperti penyakit badaniah atau stress psikologis, biasanya tidak
menyebabkan Skizofrenia, walaupun pengaruhnyaa terhadap suatu penyakit
Skizofrenia yang sudah ada tidak dapat disangkal.( Maramis, 1998;218 ).
3. Pembagian Skizofrenia
Kraepelin membagi Skizofrenia dalam beberapa jenis berdasarkan gejala utama
antara lain :
a. Skizofrenia Simplek
Sering timbul pertama kali pada usia pubertas, gejala utama berupa
kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses berfikir sukar
ditemukan, waham dan halusinasi jarang didapat, jenis ini timbulnya perlahan-
lahan.
b. Skizofrenia Hebefrenia
Permulaannya perlahan-lahan atau subakut dan sering timbul pada masa
remaja atau antaraa 15-25 tahun. Gejala yang menyolok ialah gangguan proses
berfikir, gangguan kemauaan dan adaanya depersenalisasi atau double
3
personality. Gangguan psikomotor seperti mannerism, neologisme atau
perilaku kekanak-kanakan sering terdapat, waham dan halusinaasi banyak
sekali.
c. Skizofrenia Katatonia
Timbulnya pertama kali umur 15-30 tahun dan biasanya akut serta sering
didahului oleh stress emosional. Mungkin terjadi gaduh gelisah katatonik atau
stupor katatonik.
d. Skizofrenia Paranoid
Gejala yang menyolok ialah waham primer, disertai dengan waham-waham
sekunder dan halusinasi. Dengan pemeriksaan yang teliti ternyata adanya
gangguan proses berfikir, gangguan afek emosi dan kemauan.
e. Episode Skizofrenia akut
Gejala Skizofrenia timbul mendadak sekali dan pasien seperti dalam keadaan
mimpi. Kesadarannya mungkin berkabut. Dalam keadaan ini timbul perasaan
seakan-akan dunia luar maupun dirinya sendiri berubah, semuanya seakan-
akan mempunyai suatu arti yang khusus baginya.
f. Skizofrenia Residual
Keadaan Skizofrenia dengan gejala primernya Bleuler, tetapi tidak jelas
adanya gejala-gejala sekunder. Keadaan ini timbul sesudah beberapa kali
serangan Skizofrenia.
g. Skizofrenia Skizo Afektif
Disamping gejala Skizofrenia terdapat menonjol secara bersamaaan juga
gejala-gejal depresi (skizo depresif) atau gejala mania (psiko-manik). Jenis ini
cenderung untuk menjadi sembuh tanpa defek, tetapi mungkin juga timbul
serangan lagi.
Konsep Dasar Skizofrenia Hebefrenik
1. Batasan : Salah satu tipe skizofrenia yang mempunyai ciri ;
1. Inkoherensi yang jelas dan bentuk pikiran yang kacau (disorganized).
2. Tidak terdapat wamam yang sistemik
4
3. Efek yang datar dan tak serasi / ketolol – tololan.
2. Gejala Klinik
Gambaran utama skizofrenia tipe hebefrenik berupa :
- Inkoherensi yang jelas
- Afek datar tak serasi atau ketolol – tololan.
- Sering disertai tertawa kecil (gigling) atau senyum tak wajar.
- Waham / halusinasi yang terpecah – pecah isi temanya tidak terorganisasi
sebagai suatu kesadaran, tidak ada waham sistemik yang jelas gambaran
penyerta yang sering di jumpai.
- Menyertai pelangaran (mennerism) berkelakar.
- Kecenderungan untuk menarik diri secara ekstrem dari hubungan sosial.
- Berbagai perilaku tanpa tujuan.
Gambaran klinik ini di mulai dalam usia muda (15-25 th) berlangsung pelan –
pelan menahan tanpa remisi yang berarti peterroasi kepribadian dan sosial
terjadi paling hebat di banding tipe yang lain.
5
Konsep Dasar Halusinasi
1. Pengertian
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal pikiran dan rangsang eksternal (dunia luar) klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada obyek atau
rangsangan yang nyata, misalnya : klien menyatakan mendengar suara.
Padahal tidak ada orang yang bicara.
2. Proses terjadinya halusinasi
Fase pertama
Klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, kesepian yang
memuncak dan tidak dapat di selesaikan, klien mulai melamun dan
memikirkan hal – hal yang menyenangkan cara ini hanya menolong
sementara.
Fase kedua
Kecemasan meningkatkan, menurun dan berpikir sendiri jadi
dominan. Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas, klien tidak ingin
orang lain tahu ia tetap dapat mengontrol.
Fase ketiga.
Bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan
mengotrol klien, Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap
halusinasinya.
Fase keempat
Halusinasi berubah menjadi mengancam memerintah dan memarahi
klien, klien menjadi takut, tidak berdaya hilang kontrol dan tidak berdaya,
hilang dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain di
lingkungan
3. Tanda – tanda halusinasi
Menurut diri, tersenyum sendiri duduk terpaku, bicara sendiri memandang
satu arah, menyerang tiba – tiba, arah gelisah.
6
4. Jenis halusinasi
a. Halusinasi dengar
Dengar suatu membicarakan, mengejek, menertawakan, mengancam
tetapi tidak ada sumbernya disekitarnya.
b. Halusinasi terlihat
Melihat pemandangan, orang, binatang atau sesuatu yang tidak ada tetapi
klien yakin ada.
c. Halusinasi penciuman
Menyatakan mencium bau bunga kemenyan yang tidak dirasa orang lain
dan ada sumber.
d. Halusinasi kecap
Merasa mengecap sesuatu rasa di mulut tetapi tidak ada.
e. Halusinasi raba
Merasa ada binatang merayap pada kulit tetapi tidak ada.
7
PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan awal dan dasar utama dari proses keperawatan tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah
klien.
Data yang dikupulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.
Pengelompokan data pada pengakajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan
kemampuan koping yang dimiliki klien (stuart dan Sunden, 1998). Cara pengkajian
lain berfokus pada 5 (lima) dimensi : fisik, emosional, intelektual, sosial dan
spiritual. Isi pengkajian meliputi :
1. Identitas klien
2. Keluhan utama/alasan masuk
3. Faktor predisposisi
4. Dimensi fisik / biologis
5. Dimensi psikososial
6. Status mental
7. Kebutuhan persiapan pulang
8. Mekanisme koping
9. Masalah psikososial dan lingkungan
10. Aspek medik
Data yang didapat melalui observasi atau pemeriksaan langsung di sebut data
obyektif, sedangkan data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga
melalui wawancara perawatan disebut data subyektif.
Dari data yang dikumpulkan, perawatan langsung merumuskan masalah
keperawatan pada setiap kelompok data yang terkumpul. Umumnya sejumlah
masalah klien saling berhubungan dan dapat digambarkan sebagai pohon masalah
(Fasio, 1983 dan INJF, 1996). Agar penentuan pohon masalah dapat di pahami
dengan jelas, penting untuk diperhatikan yang terdapat pada pohon masalah :
Penyebab (kausa), masalah utama (core problem) dan effect (akibat). Masalah utama
adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh klien.
Umumnya masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama.
Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang menyebabkan masalah
utama. Akibat adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan efek /
akibat dari masalah utama. Pohon masalah ini diharapkan dapat memudahkan
perawat dalam menyusun diagnosa keperawatan
8
ANALISA DATAPOHON MASALAH
Kerusakan Komunikasi Verbal
Gangguan pola tidur
Perubahan perilaku
kekerasan
Sidroma defisit perawatan diri
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
Isolasi sosial : menarik diri
Koping individu tak efektif
Koping keluarga tak efektif
Harga diri rendah
Stressor
Perubahan proses fikir
Resiko tinggi mencederai diri
& Orang lain
9
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
NODIAGNOSA
KEPERAWATANRENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1 Resiko mencederai diri sendiri dan atau orang lain/lingkungan berhubungan dengan perubahan persepsi sensori/halusinasi
Tujuan Umum :Klien tidak mencederi diri sendiri dan atau orang lain / lingkungan.Tujuan khusus :1. Klien dapat hubungan saling percaya :
a. Bina hubungan saling percaya- Salam terapeutik- Perkenalan diri- Jelaskan tujuan interaksi- Ciptakan lingkungan yang tenang- Buat kontrak yang jelas pada setiap pertemuan
(topik, waktu dan tempat berbicara).b. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan
perasaannya.c. Dengarkan ungkapan klien dengan empati.
2. Klien dapat mengenal halusinasinyaa. Lakukan kontak sering dan singkat
rasional : untuk mengurangi kontak klien dengan halusinasinya.
b. Obeservasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya; bicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang kesekitarnya seolah – olah ada teman bicara.
c. Bantu klien untuk mengenal halusinasinya; - Bila klien menjawab ada, lanjutkan; apa yang
dikatakan ?- Katakan bahwa perawat percaya klien
mendengarnya.- Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti
klien.- Katakan bahwa perawatan akan membantu klien.
d. Diskusikan dengan klien tentang ;- Situasi yang dapat menimbulkan / tidak
menimbulkan halusinasi.- Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,
siang sore, malam atau bila sendiri atau bila jengkel / sedih).
e. Diskusikan dengan klien tentang apa yang dirasakan bila terjadi halusinasi (marah / takut / sedih / senang) dan berkesempatan mengungkapkan perasaan.
3. Klien dapat mengontrol halusinasinyaa. Identifikasi bersama klien cara / tindakan yang
dilakukan bila terjadi halusinasi (tidur/marah/menyibukkan diri)
b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, bila bermanfaat beri pujian.
c. Diskusi cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya halusinasi :- Katakan “saya tidak mau dengan kamu” (pada
halusinasi).- Menemui orang lain (perawat / teman / anggota
keluarga untuk bercakap – cakap . mengatakan halusinaasinya.
10
2 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses pikir (waham).
- Membuat jadwal kegiatan sehari – hari agar halusinasi tidak sempat muncul.
- Meminta orang lain (perawat / teman anggota keluarga) menyapa bila tampak bicara sendiri.
d. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus / mengontrol halusinasi secara bertahap.
e. Berikan kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan pujian bila berhasil.
f. Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktivitas kelompok (orientasi realisasi dan stimulasi persepsi).
4. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengotrol halusinasinya :a. Anjurkan klien memberitahu keluarga bila mengalami
halusinasi.b. Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung /
pada saat kunjungan rumah)- Gejala halusinasinya yang dialami klien- Cara yang dapat dilakukan klien dan ke-luarga
untuk memutus halusinasi- Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi
di rumah : Beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, berpergian bersama
- Berikan informasi waktu follow up atau kapan perlu mandapat bantuan; halusinasi tak terkontrol dan resiko mencederai orang lain.
5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik :a. Diskusi dengan klien dan keluarga tentang dosis,
frekuensi dan manfaat obat.b. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat
merasakan manfaatnya.c. Anjurkan klien bicara dengan dokter / perawat
tentang efek dan efek samping obat yang dirasakan.d. Diskusikan akibat berhenti obat tanpa kon-sultasi.e. Bantu klien menggunakan obat, dengan prinsip 5
(lima) benar (benar dosis, benar cara, benar waktu)
Tujuan Umum :Klien dapat melakukan komunikasi verbal Tujuan Khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
a. Bina hubungan saling percaya dengan klien.
b. Jangan membantah dan mendukung waham klien.- Katakan perawat menerima : saya menerima
keyakinan anda, disertai ekspresi menerima.- Katakan perawat tidak mendukung : sadar bagi
saya untuk mempercayainya disertai ekspresi ragu dan empati.
- Tidak membicarakan isi waham klien.
c. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindung.- Gunakan keterbukaan dan kejujuran- Jangan tinggalkan klien sendirian- Klien diyakinkan berada di tempat aman, tidak
sendirian.
2. Klien dapat mengindentifikasi kemampuan yang dimilkia. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien
yang realitas.b. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki
11
3 Difisit perawatan diri berhubungan dengan koping individu tidak efektif
pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.c. Tanyakan apa yang bisa dilakukan (aktiviotas sehari –
hari)d. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan
sampai waham tidak ada.
3. Klien dapat mengindentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi :a. Observasi kebutuhan klien sehari – hari.b. Diskusi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik
selama di rumah / di RS.c. Hubungan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan
timbulnya waham.d. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan
klien (buat jadwal aktivitas klien).
4. Klien dapat berhubungan dengan realitas :a. Berbicara dengan klien dalam kontek realita (diri
orang lain, tempat, waktu)b. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok:
orientasi realitasc. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang
dilakukan klien.
5. Klien dapat dukungan keluarga :a. Gejala waham.b. Cara merawatnya.c. Lingkungan keluarga.
6. Klien dapat menggunakan obat dengan benar - Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang
obat, dosis, frekuensi, efek samping obat, akibat penghentian.
- Diskusikan perasaan klien setelah minum obat - Berikan obat dengan prinsip 5 tepat
Tujuan Umum :Klien mampuan merawat diri sehingga penampilan diri menjadi adekuatTujuan Khusus :1. klien dapat mengindentifikasi kebersihan diri
a. Dorong klien mengungkakan perasaan tentang keadaan dan kebersihan dirinya.
b. Dengan ungkapan klien dengan penuh perhatian dan empati.
c. Beri pujian atas kemapuan klien mengungkapkan perasaan tentang kebersihan dirinya.
d. Diskusi dengn klien tentang arti kebersihan dirie. Diskusikan dengan klien tujuan kebersihan diri.
2. Klien mendapat dukungan keluarga dalam meningkatkan kebersihan dirinya.a. Kaji tentang tingkat pengetahuan keluarga tentang
kebutuhan perawatan diri klienb. Diskusikan dengan keluargac. Motivasi keluarga dalam berperan aktif memenuhi
kebutuhan perawatan diri klien.d. Beri pujian atas tindakan positif yang telah dilakukan
keluaga
12
4 Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
Tujuan Umum :Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap Tujuan Khusus :1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan
perawata. Bina hubungan saling percaya
- Salam terapeutik- Perkenalan diri- Jelaskan tujuan interaksi- Ciptakan lingkungan yang tenang- Bina kontrak yang jelas (topik, waktu, tempak).
b. Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya tentang penyakit yang diderita
c. Sediakan waktu untuk mendengarkan kliend. Katakan pada klien bahwa ia adalah seseorang yang
berharga dan bertanggung jawab Serta mampu menolong dirinya sendiri.
2. Klien dapat mengindetifikasi kemampuan dan aspek positf yang memiliki
a. Diskusikan kemampuan dan aspek yang di miliki klien. Dapat dimulai dari bagian tubuh yang masih berfungsi dengan baik, kemampuan lain yang dimiliki oleh klien, aspek positif (keluarga, lingkungan) yang dimiliki klien. Bila klien tidak mampu mengindetifikasi maka dimulai oleh perawat memberi pujian terhadap aspek positif klien.
b. Setiap bertemu klien hindarkan memberi penilaian negatif. Utamakan memberikan pujian yang realistis.
3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan a. Diskusikan selama sakit
Misal : penampilan klien dalam “self care”, latihan fisik dan ambulasi serta aspek asuhan terkait dengan gangguan fisik yang dialami klien.
b. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaanya setelah plan sesuai dengan kondisi sakit klien.
4. Klien dapat menetapkan / merencakan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki :a. Rencanakan bersama klien aktivitas bersama klien
aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan : kegiatan mandiri, kegiatan dengan bantuan sebagian, kegiatan yang membutuhkan bantuan total.
b. Tingkatkan kegiatan sesuai degan tolerasi kondisi klien
c. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan (kadang klien takut me laksanakannya).
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuan.a. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba
kegiatan yang telah direncanakan b. Beri pujian atas keberhasilan klienc. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah.
13
6. Klien dapat menfaatkan sistem pendukung yang ada a. Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga tentang
cara merawat klien harga diri rendahb. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien
dirawatc. Bantuan keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
14
LAPORANAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Pada tahap pengkajian ini dilakukan wawancara langsung dengan klien dan ibu klien,
serta menganalisa catatan medik dan catatan keperawatan untuk mendapatkan data,
disamping mengobservasi lagsung tehadap klien.
Identitas Klien
1. Nama : Tn. SP
2. Umur : 21 th
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Suku bangsa : Jawa
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : -
7. Tgl Masuk : 5 Mei 2014
8. Diagnosa Medis : Skizofrenia hebefrenik
9. Tgl pengkajian : 7 Mei 2014
Alasan masuk
Sejak 6 minggu sebelum di bawa ke RS pasien tidak bisa tidur, gelisah, mondar-
mandir, saat ditanya marah-marah, nyapu-nyapu jalan di kampung dan saat ditanya
klien menjawab karena Amin Rais mau datang sehingga harus dibersihkan, klien
juga menyetop mobil-mobil, klien bicara ngelantur tentang artis-artis, tokoh politik
yang akan menjemput dia. Saat ibunya datang klien marah-marah sambil menyatakan
bahwa ibunya tidak mengantarkan dia. Klien mau kuliah di UNAIR dan di UBAYA.
Sewaktu disuruh kuliah di Universitas Mataram Klien menolak dengan alasan tempat
kuliahnya miskin nanti ikut jadi miskin dan tolol.
Kemudian ibu klien membawa klien RSJ Provinsi NTB.
15
Faktor Predisposisi
Dimensi Fisik
a. Aktivitas fisik sehari – hari
1. Nutrisi
Klien saat di rumah makan tiga kali sehari secra teratur, di RS klien klien
makan teratur sesuai dengan jadwal yang telah berlaku, klien makan di
dalam kamar dan porsi makan yang diberikan selalu dibagikan bahwa
klien merasa kurang . Klien tidak mendapatkan program diet khusus
masalah keperawatan.
2. Istirahat tidur
Kebiasaan tidur klien dirumah tidak teratur (klien begadang sampai larut
malam). Di rumah sakti klien tidur mulai pukul 22.00 – 04.00 klien sering
terbangun suara – suara yang mengajak ia bicara klie juga sering bangun
terlalu pagi.
3. Aktivitas Fisik
Sebelum MRS klien mau mengikuti kegiatan yang sudah terprogram di
ruang jiwa C. Jika diajak melakukan aktivitas, klien tidak menolak.
Dalam berpenampilan, klien kelihatan rapi, rambut rapi, ganti pakaian
bila merasa kurang pantas.
Pemeriksaan fisik
Tingkat kesadaran klien berubah dengan tanda – tanda vital Tekanan Darah
120/80 mmHg, suhu 370C pernafasan 20 x / menit nadi 84 x/mnt. Pada klien
tidak ditemukan adanya kelainan maupun keluhan fisik yang dirasakan.
16
Dimensi Psikososial
1. Genogram
Keterangan
= Perempuan
= Laki-laki
= Meninggal
= Meninggal
= Orang yang tinggal serumah
= Klien
Klien merupakan anak tunggal, klien tinggal hanya bersama ibunya
KEBUTUHAN BIO PSIKO SOSIO KULTURAL SPRITUAL (CALISTA ROY)
2. Konsep diri
a. Identitas diri : Klien dapat menyebutkan identitas dirinya yaitu nama,umur,
jenis kelamin, pekerjaan dengan bebas.
b. Harga diri : Klien sebelum mereka menilai dirinya sebagai orang yang
mengalami gangguan jika oleh karena itu klien tidak malu kontrol karena malu
c. Ideal diri : Klien berkeinginan kalau sembuh klien ingin merawat dan
membahagiakan kedua orang tuanya yang sakit.
d. Gambaran diri : Klien memandang dirinya tidak ada kalainan fisik
e. Peran : Klien berperan sebagai anak.
3. Hubungan sosial
Tn. B Ny.
21 Th
17
Menurut klien orang yang berarti adalah ibunya, dirumah klien kadang –
kadang merasa tidak ada hambatan dalam berhubungan/berinteraksi dengan
orang lain.
4. Dimensi spiritual
Klien beragama islam klien melakukan kewajiban sholat secara rutin 5 waktu
dalam sehari, klien berpandangan bahwa sakit adalah suatu cobaan / ujian
dari tuhan.
Status mental
1. Penampilan S terkesan rapi rambut klien rapi pakaian sering ganti bila
merasa tidak pantas.
2. Pembicaraan klien cepat, klien bicara sendiri pembicaraan terarah tapi non
realistik.
3. Aktivitas motorik
Klien tampak tenang tanpa menunjukan aktivitas motorik yang berlebihan
yang berarti.
4. Iteraksi selama wawancara
Kontak mata klien kurang, klien meneriama kahadiran orang lain artinya
klien tidak memusuhi / marah pada orang lain yang mendekati klien tidak
berespon terhadap kehairan orang.
5. Persepsi
Terdapat halusinasi penglihatan, klien seolah – olah sedang melihat artis atau
tokoh politik.
6. Proses pikir
S mengalami perubahan proses pikir sirkumtansial pembicaraan klien berbelit
belit tapi tidak mencapai tujuan.
7. Isi pikir
Klien mengalami gangguan isi pikir (obsesi) pikiran yang selalu muncul,
walaupun klien berusaha untuk menghilangkannya adanya halusinasi
penglihatan. Ide pikir tidak jelas.
8. Tingkat kesadaran
Compos Mentis
9. Tingkat konsentrasi
18
Klien mudah beralih berbicara dengan topik yang tidak menetap (berganti –
ganti).
10. Kemampuan penilaian
Klien mengalami gangguan ringan artinya klien masih mampu pengambilan
suatu keputusan.
11. Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat saat ini jangka panjang, pendek.
Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan klien hanya mampu
memenuhi kebutuhan makanan dan keamanan dalam pemenuhan kebutuhan
yang lain klien masih membutuhkan bantuan orang lain.
2. Kegiatan hidup sehari – hari
a. Perawatan diri
Klien tidak membutuhkan bantuan dalam melaksanakan kegiatan
tersebut.
b. Nutrisi
Klien tidak mengalami perubahan pola mutrisi baik dirumah / di RS
klien makan 3 x sehari sesuai jadwal pemberian nafsu makan baik klien
selalu menghabiskan porsi makanan dari RS bahkan klien sering merasa
kenyang .Klien tidak ada program diit khusus di. RS.
c. Tidur
Menurut ibu klien. Klien ada masalah dalam tidur klien sulit tidur.
Klien bangun terlalu pagi yang menolong untuk tidur yaitu setelah klien
minum obat.
3. Klien masih mempuyai kemampuan untuk memenuhi kebutuhannya sendiri
4. Klien memiliki sistim pendukung
Sistem pendukung klien yaitu ibunya.
Mekanismen Koping
Pertahanan diri (koping) yang digunakan dalam mengatasi masalah yaitu
klien berusaha untuk berintraksi dengan orang lain
Masalah Psikososial dan Lingkungan
19
Tidak ada masalah dengan dukungan kelompok, perumahan maupun
perekonomian.
Aspek Medik
Diagnosa medic : Skizofrenia Hebefrenik
Terapi medik : Obat – obat :
- Trifluoperazine (Stelazine) 2 x 5 mg
- Chlopromazine 2 x 100 mg
- Tryhexy pheridin 2 x 2 mg Anti Ekstra Piramidal Syndrom
Terapi gerak : Klien mau ke ruang olah raga dan mau melakukan aktivitas olah raga
Terapi aktivitas kerja : Klien mau ke ruang terapi kerja dan mau melakukan aktivitas
Neuroleptika
20
X. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
S : Klien mengatakan hanya lulus SMA.
Klien mengatakan merasa dirinya dijauhi
oleh teman-temannya. Mengatakan
merasa malu berhubungan dengan orang
lain.
O : Menunduk dan kontak mata kurang
S: Mengatakan merasa malu
berhubungan berhubungan dengan orang
lain.
O : Sering duduk menyendiri, ekspresi
wajah datar, menunduk dan kontak mata
kurang, kepribadian skisoid.
S : -
O : Penampilan tidak rapi, memakai
celana pendek dan kotor, rambut tidak
disisir, tidak mandi, tidak sikat gigi dan
lesu.
S : -
O : Bicara tidak sesuai topik, bicara
lambat, sulit memulai pembicaraan,
menjawab pertanyaan dengan singkat.
S : Klien mengatakan dirinya sakit
karena dibuat oleh orang lain.
O : Proses pikir: bentuk non realistik,
arus asosiasi longgar, isi pikiran tidak
memadai.
S : -
O : Minum obat perlu bantuan minimal,
Pemeliharaan kesehatan, Perawatan
lanjutan, Sistem pendukung, Aktivitas di
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
Isolasi sosial : menarik diri
Sindroma defisit perawatan diri
Kerusakan komunikasi verbal
Perubahan proses pikir
Perubahan pemeliharaan kesehatan
21
dalam rumah, Mempersiapkan makanan,
Menjaga kerapihan rumah, Mencuci
pakaian, Pengaturan keuangan :
memerlukan bantuan minimal
S : Klien mengatakan mendengar bisikan
di telinganya
O : Diam dan menyendiri, menunduk dan
kontak mata singkat, kadang bicara
sendiri
S : Mengatakan malu berhubungan
dengan orang lain
O : Menyendiri dan berdiam diri
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
dengar
Koping individu tidak efektif
22
POHON MASALAH
Kerusakan komunikasi verbal
Resiko mencederai diri,orang
lain dan lingkungan
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar
Core problem Perubahan proses pikir
Isolasi Sosial : Menarik diri
Harga Diri Rendah Koping individu tidak efektif
Stressor
Koping keluarga Sindrom defisit perawatan diri
Tidak efektif
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan persepsi sensori :
Halusinasi dengar.
2. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar berhubungan dengan Isolasi
sosial : menarik diri
3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan harga diri rendah.
4. Sindroma defisit perawatan diri berhubungan dengan koping individu tidak efektif.
23
C. RENCANA KEPERAWATAN
NODIAGNOSA
KEPERAWATANRENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1 Kerusakan komunikasi verbal
berhubungan dengan
perubahan persepsi sensori :
Halusinasi dengar.
Tujuan umum : Klien dapat melakukan komunikasi verbal
dengan tepat dan benar serta dimengerti oleh orang lain.
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
1.1 Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik,
perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas dan tepati
janji dan waktu.
2. Klien dapat mengenal halusinasinya.
Tindakan keperawatan :
2.1 Adakan kontak sering dan singkat
2.2 Observasi perilaku ( verbal dan non verbal ) yang
berhubungan dengan halusinasi.
2.3 Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien
dan tidak nyata bagi perawat.
2.4 Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya
halusinasi, isi halusinasi, dan frekwensi timbulnya
halusinasi.
2.5 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya
ketika halusinasi muncul.
2.6 Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat
terjadi halusinasi.
3. Klien dapat mengendalikan halusinasinya.
Tindakan keperawatan :
3.1Identifikasi bersama klien tindakan yang biasa
dilakukan bila suara-suara tersebut ada.
3.2Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan klien yang
positip.
3.3 Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah
terjadinya halusinasi.
3.4 Diskusikan cara mencegah timbulnya halusinasi dan
mengendalikan halusinasi. Contoh bicara dengan orang
lain, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara saya
tidak mau dengar.
3.5 Dorong klien untuk memilih cara yang akan
digunakannya dalam menghadapi halusinasi
3.6 Beri penguatan dan pujian terhadap pilihan klien yang
24
2 Perubahan persepsi sensori :
Halusinasi dengar yang
berhubungan dengan isolasi
sosial : menarik diri
benar.
3.7 Dorong klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan
cara yang telah dipilih dalam menghadapi halusinasi
3.8 Diskusikan dengan klien hasil upaya yang telah
dilakukan.
3.9 Beri penguatan atas upaya yang berhasil dan beri jalan
keluar atas upaya yang belum berhasil.
4. Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengendalikan
halusinasinya.
Tindakan keperawatan :
4.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga.
4.2 Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan
tindakan yang dilakukan dalam merawat klien.
4.3 Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan yang
positif.
4.4 Diskusikan dengan keluarga tentang halusinasi, tanda
dan cara merawat klien di rumah.
4.5 Anjurkan keluarga mendemonstrasikan cara merawat
klien di rumah
4.6 Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan yang
tepat.
5. Klien dapat menggunakan obat untuk mengendalikan
halusinasinya.
Tindakan keperawatan :
5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat
untuk mengendalikan halusinasi.
5.2 Bantu klien untuk pastikan bahwa klien minum obat
sesuai dengan program dokter.
5.3 Observasi tanda dan gejala terkait efek dan efek
samping obat.
5.4 Diskusikan dengan dokter tentang efek dan efek
samping obat.
Tujuan umum:
Klien dapat berhubungan dengan orang lain dalam lingkungan
sehingga halusinasi dapat dicegah.
Tujuan kusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan
perawat
Tindakan keperawatan :
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan
25
prinsip terapeutik
2. Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan
perilaku menarik diri dari lingkungan sosial
Tindakan keperawatan :
2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri
dan tanda-tandanya
2.2 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaan penyebab klien tidak mau bergaul atau menarik
diri
2.3 Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik
diri, tanda-tanda serta penyebab yang mungkin
2.4 Beri pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaan.
3. Klien dapat berhubungan sosial dengan orang lain secara
bertahap.
Tindakan keperawatan :
3.1 Diskusikan tentang keuntungan dari berhubungan
dan kerugian dari perilaku menarik diri
3.2 Dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan
orang lain : klien – perawat, klien kelompok kecil, klien
– keluarga.
3.3 Beri pujian atas keberhasilan yang telah dicapai klien
3.4 Bantu klien mengevaluasi manfaat dari berhubungan
3.5 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan di ruangan
3.6 Beri pujian atas keikutsertaan klien dalam kegiatan
di ruangan..
4. Klien mendapat dukungan keluarga mengembangkan
kemampuan klien untuk berhubungan dengan dengan
orang lain
Tindakan keperawatan :
4.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
4.2 Diskusikan dengan anggota keluarga
tentang :perilaku menarik diri, penyebab perilaku
menarik diri, akibat yang akan terjadi jika perilaku
menarik diri tidak ditangani, cara keluarga menghadapi
klien yang sedang menarik diri
4.3 Dorong anggota keluarga untuk memberikan
dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan
orang lain
4.4 Beri reinforcement positip atas hal-hal yang telah
dicapai oleh keluarga..
26
3 Isolasi sosial : menarik diri
berhubungan dengan harga
diri rendah
Tujuan Umum :
Klien dapat berhubungan dengan orang lain tanpa merasa
rendah diri secara bertahap
Tujuan Khusus :
7. Klien dapat memperluas kesadaran diri
1.1 Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada
dirinya setelah 1 kali pertemuan.
Tindakan perawatan :
1.Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya.
8. Diskusikan dengan klien kelemahan yang dimilikinya.
9. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna,
semua memiliki kelebihan dan kekurangan.
10. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan
kelebihan yang dimilikinya.
11. Anjurkan klien untuk lebih meningkatkan kelebihan yang
dimilikinya.
12. Beritahu klien bahwa ada hikmah dibalik kekurangan
yang dimilikinya.
2. Klien dapat menyelidiki dirinya
2.1 Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan yang
sesuai dengan kemampuannya setelah satu kali pertemuan.
Tindakan perawatan :
1.Diskusikan dengan klien ideal dirinya: Apa harapan selama
di RS, rencana klien setelah pulang, dan apa cita-cita yang
ingin dicapai.
2. Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan
kemampuan yang dimilikinya.
3. Beri kesempatan klien untuk berhasil
4. Beri reinfocement positif terhadap keberhasilan yang telah
dicapai.
3. Klien dapat mengevaluasi dirinya.
3.1 Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah
dialami setelah satu kali pertemuan.
Tindakan perawatan :Bantu klien mengidentifikasi kegiatan
atau keinginan yang berhasil dicapainya dan kaji bagaimana
perasaan klien dengan keberhasilan tersebut.
3.2 Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami
setelah 1 kali pertemuan.
Tindakan perawatan : Bicarakan kegagalan yang pernah
dialami klien dan sebab-sebab kegagalan, kaji bagaimana
respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasi,
Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat
27
menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang mungkin
terjadi dimasa yang akan datang.
4. Klien dapat membuat rencana yang realistis
4.1 Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai
setelah satu kali pertemuan.
Tindakan perawatan : Bantu klien memutuskan tujuan yang
ingin dicapai, Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin
dicapai dengan kemampuan klien, Bantu klien memilih
perioritas tujuan yang mungkin dapat dicapainya.
4.2 Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan
setelah 1 kali pertemuan.
Tindakan perawatan : Beri kesempatan klien untuk melakukan
kegiatan yang telah dipilih, Tunjukkan keterampilan atau
keberhasilan yang telah dicapai klien, Ikut sertakan klien
dalam kegiatan aktivitas kelompok, Beri reinforcement positif
bila klien mau mengikuti kegiatan kelompok.
5. Klien mendapat dukungan keluarga yang meningkatkan
harga dirinya.
5.1 Keluarga dapat menyebutkan tanda-tanda harga diri
rendah : Mengatakan diri tidak berharga, Tidak berguna dan
tidak mampu, Pesimis dan Menarik diri dari realita.
Tindakan keperawatan : Diskusikan dengan keluarga tanda-
tanda harga diri rendah, Anjurkan setiap anggota keluarga
untuk mengenal dan menghargai kemampuan tiap anggota
keluarga, Diskusikan dengan keluarga cara berespons
terhadap klien dengan harga diri rendah seperti menghargai
klien, tidak mengejek dan tidak menjauhi, Anjurkan pada
keluarga untuk memberikan kesempatan berhasil pada klien,
Anjurkan keluarga untuk menerima klien apa adanya,
Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam setiap
pertemuan keluarga.
4 Difisit perawatan diri
berhubungan dengan koping
individu tidak efektif
Tujuan Umum :
Klien mampu merawat diri sehingga penampilan diri menjadi
adekuat
Tujuan Khusus :
1. Klien dapat mengindentifikasi koping individu yang
adaptif dan maladaptif.
a. Dorong klien mengungkapkan perasaannya jika
menghadapi masalah.
b. Dengar ungkapan klien dengan penuh perhatian dan
empati.
28
c. Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan klien
yang positif.
d. Diskusikan bersama klien untuk memilih jenis koping
yang adaptif. Contoh : Bicara dengan orang lain,
olah raga, atau aktivitas yang yang konstruktif.
2. Klien dapat menggunakan koping yang adaptif dalam
menghadapi masalah.
a. Dorong klien untuk melakukan koping yang adaptif
pada saat menghadai masalah. Kaji tentang tingkat
pengetahuan keluarga tentang kebutuhan perawatan
diri klien.
b. Beri penguatan dan pujian atas upaya yang berhasil dan
beri jalan keluar atas upaya yang belum berhasil.
29
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf
30
Rabu 7-
5-14
DX.I
SP 1
SP.2
Salam terapeutik “ selamat pagi dik,… ( ekspresi datar, tidak menjawab )
- Memperkenalkan diri
- Berjabat tangan
- duduk berhadapan
- mengingatkan kontrak
- menunjukkan sikap empati
“Nama saya Subhan, saya mahasiswi Yarsi, praktek disini selama satu bulan dari hari
senin – jumat, nama saudara siapa… dan suka dipanggil apa…? Bersama perawat
disini saya akan merawat pasien lain juga saudara, apakah saudara mempunyai
masalah, ada yang difikirkan? Saya akan membantu saudara”
- Salam terapeutik “Selamat siang …S “
- Mengingatkan kontrak, topik,waktu dan tempat
“ Apakah S masih ingat pertemuan kita tadi pagi, pertemuan sekarang akan
membicarakan apa?”
- Mengevaluasi kemampuan klien SP.1, “Apakah ..S ..masih ingat nama saya ?
- Membantu klien mengidentifikasi situasi yang menyebabkan halusinasi.
“ Apakah S mendengar suara-suara.”
“ Pada saat S sedang apa suara-suara itu terdengar, apa isi suara itu.”
- Mendorong klien mengungkapkan perasaannya pada saat halusinasi. “ Bagaimana
perasaan S pada saat mendengar suara-suara itu.”
- Memberikan pujian kepada klien atas ungkapannya selama interaksi.
“Bagus S tadi sudah mengungkapkan apa yang S rasakan selama ini”
- Menyimpulkan kemampuan klien selama interaksi.
“ S tadi mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan yang berkata-kata akan
menyiksa anakku, tetapi suara itu hanya S yang mendengar, saya, perawat dan
pasien lain tidak mendengarnya, itu yang namanya halusinasi.”
S : Nama saya S, saya suka dipanggil S
O : Bicara lambat, kontak mata kurang, suara pelan, sering
menunduk dan terkesan pendiam, ekspresi datar.
A : Hubungan saling percaya perlu ditingkatkan
P : Pertemuan berikut topik mengenal halusinasi.
S Saya mendengar suara-suara yang berkata-kata akan
menyiksa anakku.
O ; Bicara lambat, kontak mata kurang, klien sering menunduk,
kadang bicara sendiri, tidak sesuai stimulus.
A : Klien mengenal halusinasi perlu ditingkatkan.
P : Pertemuan berikut dan kita akan bicarakan tentang cara
mengontrol halusinasi.
31
DX.2
TUK.1.
-Mengingatkan kontrak, topik dan waktu. “Apakah S masih ingat, kita akan
membicarakan apa siang ini?
- Mengevaluasi kemampuan klien tentang TUK sebelumnya, “Apakah S masih ingat
cara mengontrol halusinasi?
- Mengobservasi respon verbal dan non verbal saat ini.- Mendiskusikan dengan klien
macam obat yang dimakan :“Saat ini S makan obat 3 macam , namanya
CPZ (warnanya kuning orange) dan minumnya 2 kali 100 mg/ hari,
Trifluperazine (warnanya putih) 2 x 5 mg/hari dan
Tryhexypheridin 2 x 2 mg/hari ( warna …………)
dan guna obat adalah untuk menekan suara-suara dan mengendalikan emosi.- Meminta
klien untuk mengulangi seperti apa yang telah didiskusikan.”Coba sekarang S ulangi
apa yang sudah kita diskusikan tadi.”Memberikan pujian atas kemampuan klien
mengungkapkan kembali hasil diskusi,”Bagus S..sudah dapat menjelaskan dengan
baik, berarti S sudah mengetahui guna obat.”
dimakan, klien menyebutkan guna obat, klien mengatakan akan
makan obat sesuai dengan peraturan dokter.
O : Klien memperlihatkan obat yang akan diminum, klien
makan obat siang setelah makan siang.
A : SP. 4 tercapai klien dapat menyebutkan jenis,nama obat dan
guna obat untuk mengontrol halusinasi.
P : Pertemuan berikutnya tanggal 3 – 10 -2002 pukul 09.00-
09.15 yaitu menjelaskan pada keluarga agar klien mendapat
dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasi.
SP.5 - Menyampaikan salam “ Selamat pagi bu…?”
memperkenalkan diri,menyampaikan tujuan keluarga mendukung klien dalam hal
mengontrol halusinasi dan mendengarkan ungkapan keluarga dengan empati.
- Mengenalkan kepada keluarga tentang masalah halusinasi :
pengertian halusinasi, sebab tibulnya halusinasi, tanda dan gejala, saat timbulnya,
frekwensi dan isi
- Membantu keluarga dalam memutuskan tindakan terhadap masalah halusinasi,
dengan menjelaskan akibat dari halusinasi yang tidak terkontrol.
- Mengajarkan pada keluarga cara merawat klien halusinasi
S : - Halusinasi : persepsi yang salah tanpa rangsangan dari luar
- Tanda-tandanya : bicara sendiri, tertawa sendiri, marah
tiba-tiba.
- Timbul saat menyendiri/melamun, tidak timbul saat ada
kegiatan
- Memutuskan untuk mengatasi segera halusinasi untuk
mencegah bahaya kekerasan atau bicara yang melantur.
- Memberikan kegiatan rumah sehari-hari atau jika di rumah
sakit mengajak klien untuk mengikuti kegiatan di ruangan
32
09.00-
09.15
- Menjelaskan tentang cara memutuskan halusinasi yaitu :
- Keluarga harus membantu klien saat klien meminta bantuan
- Memberikan kegiatan di rumah
- Menjamin diminumnya obat oleh klien di rumah
- Menganjurkan kepada keluarga menciptkan lingkungan yang mendukung tidak
munculnya halusinasi.
- Menjelaskan kepada keluarga pentingnya kontrol ke rumah sakit untuk mengetahui
perkembangan penyakitnya
- Mengevaluasi kemampuan keluarga tentang cara merawat klien dengan halusinasi
- Memberikan pujian atas kemampuan keluarga mengungkapkan kembali apa yang
dijelaskan selama pertemuan
- Meminta keluarga terlibat aktif dalam proses keperawatan selama di rumah sakit.
-Mengakhir pertemuan, “Baiklah bu…pertemuan kita cukup disini.”Mengadakan
kontrak untuk pertemuan berikutnya, topik,waktu dan tempat. “Besok jam 09.00-
09.15 tanggal 4-10-2002 kita akan bicarakan tentang mengenal perasaan yang
menyebabkan S menarik diri.
misalnya terapi olah raga, musik, kelompok dan tidak
memberi peluang klien untuk menyendiri.
- Membantu suasana rumah yang menyenangkan klien.
- Mengikutsertakan klien dalam aktifitas keluarga, akan
bersama, ngobrol bersama.
- Membawa klien klien untuk kontrol teratur ke rumah sakit
jika sudah pulang dan memastikan tidak pernah putus
obat.
O : Keluarga dapat dengan lancara menjelaskan kembali
kemampuannya selama diskusi.Keluarga nampak antusias
mendengarkan dan dan bertanya tentang hal yang belum
diketahui.
A : SP. 5 tercapai keluarga dapat menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan oleh perawat setelah diskusi.
P : Mengakhiri pertemuan, “Baiklah bu…pertemuan kita cukup
disini.”Mengadakan kontrak untuk pertemuan berikutnya,
topik, kita akan bicarakan tentang mengenal perasaan
yang menyebabkan S menarik diri.
33
34
35
8-10-
2002
09-09.15
36
9-10-
2002
09.00-
09.15
10-10-
2002
09.00-
09.15
37
SP.2 dari
DX.2
SP.3
Salam terapeutik “ selamat pagi S.”Nampaknya anda sedang menunggu saya?
- Mengingatkan kontrak, topik, waktu dan tempat.
“Apakah S masih ingat pertemuan kita tanggal 3-10-2002, pertemuan pagi ini apa
yang akan kita diskusikan?waktunya 15 menit.
- Mengevaluasi kemampuan klien untuk TUK-TUK sebelumnya.
- Memberikan pujian atas kemampuan klien mengungkapkan kemampuannya.
- Mengobservasi respon klien verbal tentang perilaku menarik diri : “Apa yang
menyebabkan S menarik diri, sering duduk sendiri.”
- Menjelaskan pada klien tanda-tanda perilaku menarik diri : memisahkan diri dari
orang lain saat makan, tidak aktif dan tidak mau bekerja, tidak mau bicara dengan
orang lain, sering menunduk dan kontak mata kurang.
-Memberi pujian terhadap kemampuan klien yang telah diungkapkan. “Bagus …S tadi
sudah mengungkapkan perasaannya tentang alasan S menarik diri dari pergaulan.”
-Menyimpulkan hasil pertemuan hari ini.
- “Sekarng S telah mengetahui tanda-tanda orang menarik diri, penyebabnya saya
harapkan S bisa mencoba menghindari hal tersebut diatas.
- Mengakhiri pertemuan :”S..kita akhiri pertemuan kita pagi ini saya harap ketemu lagi
besok pagi dengan topik manfaat bergaul, S setuju?”
-Mengakhiri pertemuan perawat permisi.
- Salam terapeutik “ Selamat siang S. Apakah anda masih ingat pertemuan kita jam
09.00-09.15 tadi pagi ? Apakah S ingat topik yang sudah kita setujui untuk
didiskusikan jam 12.00 – 12.20 ?
- Mengevaluasi kemampuan klien tentang SP. 2 yaitu alasan klien suka menyendiri.
-Memberi pujian atas kemampuan klien mengungkapkan pendapatnya.
-Mengobservasi respon verbal dan non verbal saat ini
S : Selamat pagi pak.., saya malu bergaul pak dengan orang lain.
O : Ekspresi datar, kontak mata kurang,bicara pelan, klien kalau
diajak dan ditemani perawat untuk mengikuti kegiatan
diruangan selalu ikut dan aktif terlibat dalam kegiatan.
A :SP. 2 tercapai dimana klien dapat mengungkapkan perasaan
menarik diri dengan tidak dibantu perwat.
P :Pertemuan berikutnya dengan topik manfaat
bergaul/berhubungan dengan orang lain.
S :Selamat siang pak Subhan..kita sekarang bicara apa pak..saya
lupa.Dengan bergaul jadi banyak teman, saya sudah kenal sama
teman teman Somi.Saya dulu sekolah punya banyak teman
sekarang tidak.Saya kalau bergaul malu.
O : Klien bicara lancar dan sesuai dengan topik diskusi, ekspresi
masih datar,terlibat aktif dalam kegiatan terapi kelompok, musik
dan olahraga di ruangan.
A : SP 3 tercapai dimana klien dapat mengungkapkan manfaat
bergaul dengan bantuan perawat.
P : Pertemuan berikutnya dengan topik kemampuan yang ada
pada diri klien yaitu kekurangan dan kelebihan.
38
-Mendiskusikan manfaat berhubungan dengan orang lain: dengan bergaul dapat
berbagi cerita, perasaan, pengalaman, tidak merasa sepi, dapat membantu memecahkan
masalah.
-Membantu klien menyebutkan kembali manfaat bergaul
-Memberikan pujian karena klien dapat mengungkapkan pendapatnya dengan benar.
-Menyimpulkan kemampuan klien selama pertemuan.
-Mengakhiri pertemuan: “S..kita akhiri pertemuan kita siang ini, kira-kira kapan kita
bisa ketemu lagi membahas bagaimana cara bergaul.”
-Mengakhiri pertemuan perawat permisi
SP.1
dari
DX.3
Kamis, 8
Mei
2014.
Salam terapeutik :
“Selamat pagi S ..
- Mengingatkan kontrak, topik, dan waktu “Apakah S masih ingat, kita sekarang ingin
bicarakan apa? Waktunya 20 menit.
- Mengobservasi respon klien verbal dan non verbal.
- Mendiskusikan kelebihan dan kelemahan yang dimiliki klien” Selama di rumah sakit
ini, kegiatan apa yang bisa S kerjakan?”Saya percaya S mengetahui bahwa manusia
tidak sempurna, pasti memiliki kelebihan dan kekurangan. “Sebenarnya kekurangan
yang dimiliki oleh S dapat ditutupi dengan kelebihan yang S miliki.Saya menganjurkan
kepada S bila nanti di rumah ( pulang ) agar S dapat meningkatkan kelebihan yang S
miliki, seperti yang telah S katakan tadi.
- Menyimpulkan hasil pertemuan “S tadi telah mengungkapkan kelebihan yang
dimiliki S dan juga kekurangannya dengan demikian S telah mampu menilai diri
sendiri, kelebihan yang S miliki dapat menutup kekurangan.
- Mengakhiri pertemuan dan menyepakati kontrak berikutnya, “S..jam 12.00-12.20
tanggal 5-10-2002 kita bicarakan tentang menyelidiki diri dan apakah S setuju?
S : Selamat pagi pak…Klien mengatakan saya bisa main bulu
tangkis dan tenis meja, tapi tidak bisa main catur..
O : Klien menjawab singkat menunduk,bicara pelan, kontak
mata singkat.
A : Klien mampu mengungkapkan kelebihan dan kelemahan
dirinya.
P : Pertemuan tanggal 8 Mei 2014 entang menyelidiki diri.
39
SP..2
Dari
DX.3
-Mengucapkan salam terapeutik : “Selamat siang S…? Apakah masih ingat perjanjian
tadi pagi bahwa siang ini kita akan bicarakan apa?
-Mengevaluasi kemampuan SP sebelumnya terutama tentang kemampuan yang
dimiliki klien.
- Mengobservasi respons klien verbal dan non verbal saat ini.
-Menanyakan pada klien apa harapannya selama dirawat, dan apa rencananya setelah
pulang.
-Membantu klien mengembangkan keinginan dan kemampuan yang dimiliki
klien.”Saya percaya S masih memiliki kesempatan latihan asalkan mau latihan lebih
banyak lagi di rumah sehingga main bulutangkis atau tenis mejanya lebih baik lagi.”
- Mengakhiri pertemuan dengan klien karena jam 13.00 klien akan pulang dengan
persetujuan medik. Mengucapkan terima kasih dan memberikan pujian yang realistis
pada klien karena selama di RS klien dapat bekerjasama dengan perawat dan terlibat
dalam kegiatan di ruangan. Mengigatkan pada klien dan keluarga agar sampai di rumah
obat yang telah diberikan dokter dapat diminum dengan teratur dan sesuai dosis, yaitu
CPZ 2x100 mg, Trifluperazine 2x5 mg, Tryhexypheridin 2x2 mg. Mengukur tanda
vital sebelum pulang tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi : 100x/menit, suhu : 37oC,
dan RR : 22 x/menit.
S : Klien mengatakan saya sudah ingin cepat pulang, nanti kalau
pulang saya mau bermain bulu tangkis atau tenis meja.
O : Bicara lancar, ekspresi tenang, kontak mat cukup.
A : Klien mampu mengungkapkan tentang dirinya dengan
bantuan perawat, namun perlu ditingkatkan.
P : Rencana berikut tidak dilanjutkan karena pasien di
pulangkan. Ada beberapa SP yang belum tercapai yaitu
membuar rencana yang realistik,mengidentifikasi koping yang
adaptif dan maladaptif, menggunakan koping yang adaptif.
EVALUASI
HARI/TANGGAL NOMOR DIAGNOSA EVALUASI PARAF
40
Kamis, 8 Mei 2014 I. Menarik Diri S : Klien mengatakan saya sudah ingin cepat pulang, nanti kalau pulang saya mau
bermain bulu tangkis atau tenis meja.
O : Bicara lancar, ekspresi tenang, kontak mat cukup.
A : Klien mampu mengungkapkan tentang dirinya dengan bantuan perawat,
namun perlu ditingkatkan.
P : Rencana berikut tidak dilanjutkan karena pasien di pulangkan. Ada beberapa
topik diskusi/ SP yang belum tercapai yaitu membuat rencana yang
realistik,mengidentifikasi koping yang adaptif dan maladaptif, menggunakan
koping yang adaptif.
41