22

Farmakoterapia

Fizjologia i architektura snuSen jest podstawową, fizjologiczną potrzebą organi-

zmu. Nieodpowiedni odpoczynek bezpośrednio wpływa

na osłabienie wielu różnych mechanizmów związanych

z prawidłowym funkcjonowaniem.

Jego określony przebieg i długość są ważne przede wszystkim dla funkcjo-nowania układu nerwowego, ponie-waż w czasie jego trwania dochodzi do stymulacji neuronów, które nie by-ły aktywne podczas czuwania. Zanika aktywność wybranych neuronów, do-chodzi również do konsolidacji pamię-ci. Ponadto sen reguluje gospodarkę energetyczną (w czasie snu spada tem-peratura ciała) oraz hormonalną i daje wypoczynek fizyczny.

Sen wbrew pozorom nie jest stanem biernym, ponieważ układ nerwowy ca-ły czas pracuje. Jednak osoba śpiąca przechodzi w tzw. stan spoczynku, co oznacza, że zmniejsza się jej reaktyw-ność na bodźce zewnętrzne, traci ona świadomość i kontakt z otoczeniem, a także zaprzestaje aktywności rucho-wej. Sen jest zjawiskiem odwracalnym, ponieważ pod wpływem odpowiednich bodźców może zostać zakończony i czło-wiek wraca do stanu czuwania.

Sen człowieka można podzielić na dwa rodzaje. Wyróżniamy sen bez szybkich

ruchów gałek ocznych (non-rapid eye movement, NREM) oraz sen z szybki-mi ruchami gałek ocznych (rapid eye movement, REM). Pierwsza z faz dzieli się na trzy stadia w zależności od głę-bokości – N1, N2, N3. Natomiast faza REM nie jest dzielona i oznacza się ją symbolem R. Obie fazy występują po sobie naprzemiennie w określonej kon-figuracji podczas spoczynku nocnego – tworzą tzw. cykle snu. Kolejność jest najczęściej następująca: N1 N2 N3 N2 R. Po każdym takim cyklu nastę-puje krótkotrwałe wybudzenie. Zwykle w trakcie nocy przechodzimy od 6 do 8 takich cykli i jest to liczba niezbędna do prawidłowego wypoczynku. Mówimy wtedy o prawidłowej architekturze snu, która obok jego odpowiedniej długo-ści jest niezwykle istotna do spełnienia fizjologicznej funkcji.

Co to jest bezsenność?Według klasyfikacji medycznych bez-sennością określa się zarówno niewy-starczającą ilość, jak i nieodpowiednią jakość snu. Bezsenność to zbyt krótki i niedający wypoczynku sen. Wyróżnia

się bezsenność przygodną, która trwa zwykle kilka dni i jest przemijająca, bez-senność krótkotrwałą, trwającą maksy-malnie 3 tygodnie, i najpoważniejszą postać – bezsenność przewlekłą, któ-ra powinna występować co najmniej przez miesiąc trzy lub więcej razy w ty-godniu. Do grupy zaburzeń snu zalicza się problemy z wieczornym zasypianiem, trudności z utrzymaniem całonocnego snu oraz zbyt wczesne wybudzanie się rano. Dodatkowo pacjent powinien zgłaszać gorsze samopoczucie lub za-burzenie funkcjonowania w ciągu dnia. W niektórych badaniach naukowych trudności z zasypianiem definiowane są jako wydłużenie całkowitego okre-su zasypiania (tzw. latencji snu) nawet do 45 minut. Trudności z utrzymaniem ciągłości snu nocnego występują, gdy łączny czas wszystkich wybudzeń prze-kracza 30 minut, natomiast za zbyt krót-ki sen uznaje się spoczynek całkowity poniżej 6–6,5 godziny (choć są wyjątki od tej reguły, ponieważ istnieją osoby z małą potrzebą snu, które śpią krócej niż 6 godzin na dobę). Co ciekawe, wbrew obiegowym opiniom potrze-ba określonej długości snu wcale nie zmniejsza się wraz z wiekiem.

Przyczyn takiego stanu może być bar-dzo wiele. Rozpoznanie ich na pewno może pomóc w radzeniu sobie z pro-blemem, ponieważ ułatwia eliminację czynnika sprawczego. Do najczęściej występujących należą: zespół niespo-kojnych nóg, bezdech senny, nieprze-strzeganie zasad higieny snu, przewlekły stres, depresja, nadczynność tarczycy, używki, zmianowy tryb pracy, schorze-nia psychiczne oraz różne choroby so-matyczne, np. przewlekły ból związany z chorobą nowotworową, niewydolność mięśnia sercowego, astma. Przyczyną może być też nadużywanie środków nasennych, które powodują tzw. bez-senność z odbicia.

Wbrew pozorom bezsenność jest dość częstym problemem. Według szacun-ków Międzynarodowej Organizacji Zdro-

Melatonina LEK-AM, 1 mg, tabletki, Melatonina LEK-AM, 3 mg, Melatonina LEK-AM, tabletki 5 mg, tabletki. Skład jakościowy i ilościowy: Jedna tabletka zawiera 1 mg, 3 mg lub 5 mg melatoniny (Melatoninum). Wskazania do stosowania: Melatonina jest wskazana jako środek pomocni-czy w leczeniu zaburzeń rytmu snu i czuwania np. związanych ze zmianą stref czasowych lub w związku z pracą zmianową. Lek ułatwia także regulację zaburzeń dobowego rytmu snu i czuwania u pacjentów niewidomych. Dawkowanie i sposób podawania: Dorośli: W zaburzeniach snu związanych ze zmianą stref czasowych: 2 mg do 3 mg melatoniny raz na dobę, po zapadnięciu zmroku, rozpoczynając od pierwszego dnia podróży. Kontynuować leczenie przez 2 do 3 kolejnych dni po zakończeniu podróży. W zaburzeniach rytmu dobowego snu i czuwania związanych np. z pracą zmianową: 1 mg do 5 mg na dobę na godzinę przed snem. W zaburzeniach rytmu dobowego snu i czuwania u osób niewidomych należy przyjmować od 0,5 mg do 5 mg raz na dobę, około godziny 21:00-22:00. Dawkowanie to dotyczy też długotrwałego przyjmowania leku. Działanie leku w leczeniu długotrwałym zaburzeń rytmu dobowego snu i czuwania obserwuje się czasami dopiero po upływie 2 tygodni przyjmowania leku. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Melatoniny nie należy sto-sować po spożyciu alkoholu oraz w okresie ciąży lub laktacji. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Należy zachować ostrożność podczas stosowania melatoniny u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby z powodu braku danych dotyczących stosowania melatoniny w tej grupie oraz ze względu na metabolizm melatoniny w wątrobie, u pacjentów z depresją, a także u osób z zaburzeniami czynności układu immunologicznego, z zaburzeniami hormonalnymi lub padaczką oraz u osób leczonych lekami przeciwzakrzepowymi i z zaburzeniami czynności nerek. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji: Fluwoksamina zwiększa stężenie w surowicy krwi podawanej równolegle doustnie melatoniny, prawdopodobnie poprzez hamowanie jej eliminacji. Należy unikać łączenia tych leków. Stężenie mela-toniny zwiększają: 5- lub 8- metoksypsoralen, cymetydyna, estrogeny (środki antykoncepcyjne i hormonalna terapia zastępcza). Leki metabolizowane przez izoenzym CYP2C19 (citalopram, omeprazol, lanzoprazol) zwalniają metabolizm egzogennie podawanej melatoniny i zwiększają jej biodostępność, prawdopodobnie poprzez hamowanie przemian hormonu do N acetyloserotoniny. Chinoliny mogą prowadzić do wzrostu ekspozycji na melatoninę. Karbamazepina i ryfampicyna mogą powodować zwiększenie redukcji stężeń melatoniny w osoczu. Melatonina może nasilać właściwości uspokajające benzodiazepin i niebenzodiazepin, takich jak zaleplon, zolpidem i zopiklon. Stosowanie melatoniny z tiorydazyną prowadzi do nasilonego „zamroczenia” w porównaniu do leczenia samą tiorydazyną. Stosowanie melatoniny z imipraminą – do nasilonego uczucia rozluźnienia i trudności z wykonywaniem zadań. Palenie papierosów może zmniejszać stężenie melatoniny. Działania niepożądane: Nie ma wystarczających badań pozwalających ocenić występowanie i częstość działań niepożądanych melatoniny. W przypadku krótkotrwałego stosowania, przez kilka dni, działania niepożądane są bardzo nieliczne i przemijające. Najczęściej występują: Zaburzenia układu nerwowego: astenia, bóle głowy, splątanie (dezorientacja), sedacja, obniżenie temperatury ciała. Podmiot odpowiedzialny posiadający pozwolenie na dopusz-czenie do obrotu: Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne LEK-AM Sp. z o.o., ul. Ostrzykowizna 14 A, 05-170 Zakroczym, tel: +(48) (22) 785 27 60, fax: +(48) (22) 785 27 60 wew. 106. Nr pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: MZ nr17667. Produkt leczniczy wydawany bez przepisu lekarza – OTC.

Literatura: 1. Pawlikowski M. Karasek M.; Poprawa jakości snu po sześciu miesiącach leczenia 3 mg melatoniny. ZHDANOVA V., I et al. Melatonin Treatment for Age-Related Insomnia. J Clin Endocrinol Metab, October 2001, 86(10):4727–4730. 2. Pawlikowski M et al. Effects of six months melatonin treatment on sleep quality and serum concentration of estradiol, cortisol, dehydroepiandrosterone sulfate, and somatomedin C in elderly women. Neuro Endocrinol Lett 2002. Apr; 23 Suppl 1:17-9. 3. Boguszewska A, Pasternak. Melatonina i jej biologiczne znaczenie. Pol. Merk. Lek. 2004 XVII, 100, 523. 4. Złoty Otis 2009 w kategorii preparaty na zaburzenia snu. Plebiscyt przeprowadzono wśród czytelników magazynu”Na zdrowie. Dostępne bez recepty” numer 2/2009 (lato 2009) z dnia 04.06.09 oraz za pomoc portalu www.nazdrowie.pl. Dobra Marka 2014/2015 - wyróżnienie dla marki MELATONINA LEK-AM przyznane przez Redakcję Biznes Trendy w dzienniku Rzeczpospolita oraz Redakcję Forum Biznesu w Dzienniku Gazecie Prawnej na podstawie badań przeprowadzonych w IV kwartale 2014 r. na grupie 1013 pełnoletnich respondentów z całej Polski. Opubliko-wane w dzienniku Rzeczpospolita, styczeń 2015 r. 5. Dane IMS Data View YTD12.2014 sprzedaż w opakowaniach wśród preparatów z melatoniną. 6. Karasek M., Lewinski; Clinical significance of melatonin; Zakład Neuroendokrynologii, Katedra Endokrynologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi.

CZAS NA SPOKOJNY SEN

Stosowanie melatoniny pomaga nawet na uporczywą bezsenność, 3 dodatkowo:

• Poprawia jakość snu o 60% 1

• Wydłuża czas snu i zwiększa jego wydajność 2

MELATONINA LEK-AM

• Jedyna melatonina dostępna na rynku w trzech dawkach 1, 3, i 5 mg

• Bezpieczny lek, który przywraca zdrowy, fizjologiczny sen

MELATONINA LEK-AM OD LAT NAJCHĘTNIEJ STOSOWANY PREPARAT NA SEN 5

4

MEL/15/04/03

Mel

aton

ina

(pg/

ml)

Pora doby (godziny)

130120110100

908070605040302010

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6

5 lat15 lat

20 lat

30 lat

45 lat

65 lat80 lat

Poziom melatoniny w zależności od wieku oraz cyklu dobowego: 6

Melatonina R Swiat Farmacji 210x297.indd 1 22/04/15 14:31

24

Farmakoterapia

wia (WHO) problemy z bezsennością dotyczą aż 30% całej populacji, w tym 9–11% ludzi cierpi na chroniczną bez-senność.

Wpływ braku snu na funkcjonowanie organizmuPrawidłowy przebieg snu to, jak już wspomniano, nie tylko jego długość, ale też odpowiednia jakość. Aby sen wywarł odpowiednie działanie fizjo-logiczne, musi przebiegać według określonego schematu, zgodnie z tzw. prawidłową architekturą snu. Osoby, które mają problemy z zasypianiem lub utrzymaniem snu w ciągu nocy, są narażone na liczne konsekwencje związane z ogólnym stanem zdrowia. Najszybciej obserwowanym i najbar-dziej odczuwalnym efektem jest oczy-wiście zmęczenie i niewyspanie, które pojawia się następnego dnia. Stan taki ma związek ze spadkiem wydaj-ności, koncentracji, czasem utrudnia prawidłowe myślenie i reagowanie na bodźce. Problemy ze snem wpływają również na spadek wydolności układu nerwowego i funkcji intelektualnych. Udowodniono też wpływ bezsenno-ści na rozwój nadciśnienia tętniczego, a niektóre badania wskazują na to, że problem ten zwiększa ryzyko otyłości, rozwoju chorób psychicznych (m.in. de-presji), cukrzycy typu II, a także zgonu z przyczyn kardiologicznych. Pacjenci cierpiący na bezsenność skarżą się też na niższą jakość życia.

Człowiek, który został pozbawiony snu przez 72 godziny, jest najlepszym przy-kładem, jak ważna jest to funkcja orga-nizmu. W sytuacji takiej może dojść do utraty poczucia rzeczywistości i deper-sonalizacji, pojawiają się halucynacje i tzw. złudzenia kapelusza, czyli ucisk głowy na wysokości czoła. U takich osób występuje „mikrosen”, czyli sekundowe utraty świadomości podczas wykony-wania różnych czynności. Pacjent mo-że również odczuwać odrętwienie rąk i nóg, a podczas wykonywania dużego wysiłku może dojść do zapaści.

LeczeniePodstawą leczenia bezsenności jest terapia behawioralno-poznawcza (co-gnitive behavioral therapy, CBT). Polega ona na zmianie zachowań. Najlepsze efekty daje w przypadku bezsenno-ści pierwotnej, choć jej zastosowanie wskazane jest również u osób cierpią-cych z powodu bezsenności wtórnej, współistniejącej z innymi jednostka-mi chorobowymi, oraz w przewlekłej. W przypadku bezsenności przewlekłej podstawowym działaniem jest wyeli-minowanie czynników, które mogą ją utrwalać. Należą do nich:• zbyt długi czas spędzany w łóżku;• wcześniejsze kładzenie się spać lub

pozostawanie w łóżku w celu wyrów-nania braku snu w ciągu nocy;

• drzemki;• zmniejszenie aktywności fizycznej;• próby zasypiania „na siłę”;• lęk i napięcie związane z nadcho-

dzącą nocą;• zbyt intensywne rozmyślanie o jakości

i długości snu;• spożywanie alkoholu;• przewlekłe stosowanie leków nasen-

nych.

W leczeniu farmakologicznym wyko-rzystuje się kilka grup leków. Pierwsza z nich dostępna jest tylko na pod-stawie recepty lekarskiej – należą do niej leki nasenne, przeciwdepresyjne, uspokajające z grupy benzodiazepin, przeciw psychotyczne oraz przeciw-histaminowe. Leki te powinny być podawane jedynie pod kontrolą le-karza i przez krótki czas, aby uniknąć bezsenności z odbicia. Wśród prepa-ratów OTC wyróżniamy leki ziołowe oraz melatoninę. Preparaty oparte na naturalnych substancjach ziołowych charakteryzują się delikatnym działa-niem uspokajającym i ułatwiającym zasypianie, jednak nie mają wpływu na długość, a przede wszystkim jakość snu. Do najczęściej stosowanych zali-czamy preparaty z kozłkiem lekarskim, melisą, chmielem oraz magnezem. Warto pamiętać, że tylko niektóre pre-

paraty roślinne były oceniane w ba-daniach naukowych.

Melatonina – naturalny chronobiotykMelatonina to hormon produkowany przez szyszynkę – niewielki gruczoł dokrewny zlokalizowany w środku mó-zgowia. W ciągu dnia ilość tego hormo-nu jest niska i wynosi ok. 5–20 pg/ml. Natomiast w godzinach wieczornych i nocnych następuje wzrost wydzielania (szczyt między 23 a 3 rano) i wtedy mo-że wynieść w surowicy 80–200 pg/ml. Obecność melatoniny w organizmie reguluje rytm dobowy, a więc ułatwia zasypianie, ale przede wszystkim po-prawia jakość snu z uwzględnieniem wszystkich jego faz, dzięki czemu gwa-rantuje odpowiedni wypoczynek nocny.

Niedobory melatoniny, a tym sa-mym pojawiający się problem bez-senności, związane są najczęściej ze starzeniem się organizmu, pracą w systemie zmianowym, zmianą stref czasowych, a także długotrwa-łym, przewlekłym przebywaniem w zamkniętych pomieszczeniach z ograniczonym dostępem światła dziennego.

Skuteczność terapeutyczna melatoniny została potwierdzona w licznych bada-niach prowadzonych na osobach z zabu-rzeniami snu. Podawanie tego preparatu przede wszystkim działa przyczynowo, a nie jedynie objawowo; dodatkowo nie powoduje uzależnienia, nie upośledza również zdolności psychomotorycznych. Melatonina nie jest substancją promują-cą sen, ale tzw. chronobiotykiem, czyli substancją wyznaczającą właściwą porę na sen – wskazuje organizmowi godziny nocne. Zaleca się podawanie leku na godzinę przed planowanym zaśnięciem. W pierwszej fazie, w celu uzupełnienia niedoboru, podaje się 5 mg przez 2–4 tygodnie, a następnie 1–3 mg w celu leczenia podtrzymującego.

mgr farm. Iwona Napierała