UDRUENJE MEDIJATORA U BOSNI I HERCEGOVINI

OSNOVNI SUD U BANJALUCI

ODGOVOR NA UPITU SUDA O POKRETANJU POSTUPKA MEDIJACIJE

Potrebno je da formular popunite na pisaoj maini ili rukom, itko tampanim slovima.Nije potrebno brisati ni jedan dio teksta, niti mijenjati sadraj. Obrazac sadri dio koji se odnosi: 1) Na opte podatke o predmetu, 2) na stranke u sporu, zakonske zastupnike i punomonike, 3) na odgovor povodom ovog upita. Potrebno je da se izjasnite na nain, da zaokruite ponueni odgovor sa kojim ste saglasni ili popunite praznu rubriku slijedei uputstva upita.Vae izjanjenje e biti obraeno u skladu sa Pravilnikom o upuivanju na medijaciju (Sl. Glasnik BiH broj 21/06). Informacije iznesene u ovom formularu koristie sudu i administrativnoj slubi Udruenja medijatora u BiH, za eventualni budui kontakt od strane Udruenja medijatora, radi pripreme vaeg sastanka medijacije.

Popunjen obrazac treba dostaviti sudu najkasnije 30 dana od prijema istog.

Dostavljanje ovog obrasca, kao i pristanak na priedlog za odravanje medijacije, ne oslobaa obaveze blagovremene dostave odgovora na tubu.___________________________________________________________________________________________DIO I - OPTI PODACI Broj predmeta: ______________________________ (popuniti) Izjanjenje na upit suda podnosim u svojstvu: (zaokruiti odgovarajue)

a. stranke u postupku lino c. punomonika

b. zakonskog zastupnika

kao-na strani: (zaokruiti odgovarajue)

a. tuilac c. predlaga

b. tueni d. protivpredlaga

Vrijednost spora je: ______________________________(popuniti)____________________________________________________________________________________

DIO II PODACI O STRANCI1. Ime i prezime / Naziv stranke: _________________________________________(popuniti)Kontakt osoba (u sluaju pravnog lica): __________________________________(popuniti)Adresa: ___________________________________________________________(popuniti)

Ulica

__________________________________________________________________(popuniti) Potanski broj

Grad Drava2. Kontakt telefon: ____________________________ (fiksni, popuniti) ____________________________ (mobilni, popuniti))

E-mail: _______________________________________ (popuniti)Faks:_________________________________(popuniti)____________________________________________________________________________DIO III IZJANJENJE O UPITU ZA POKRETANJE POSTUPKA MEDIJACIJE(Zaokruite slovo ispred odgovarajue izjave. Potpiite se na predvienom mjestu na dnu stranice)

A) Ovim dajem saglasnost Udruenju medijatora u Bosni i Hercegovini za pokretanje postupka medijacije u navedenom sporu i pristajem da spor pokuam rijeiti medijacijom. B) Nisam saglasan/a da uestvujem u postupku medijacije. Razlog za odbijanje predloga za medijaciju:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(upiite)Mjesto i datum: ___________________Potpis: ____________________ M. P.

12