Item 8b

Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant

Reflux Gastro-Oesophagien chez le nourrisson et chez l’enfant

Pr F. VarletDr M. François

Séance

• RGO : avec item 9b (occlusion)=> Douleur abdominale

• Ø enseignement théorique– Cf cours collégiale– www.umvf.prd.fr/ Université Médicale Virtuelle Francophone– http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-pediatrie/ Campus pédiatrie

• Situations cliniques• Objectifs

Cas clinique 1• Jeune Fille, 14 ans• Douleurs abdominales • Interrogatoire

– Douleur : continue, intense en FIDte, depuis 12h

• Etat Général : – 38°C

• Examen :– Abdomen souple, pas de défense

Diagnostics ?

Diagnostics

• URGENCE CHIRURGICALE : toujours 4 axes :– Digestif : Appendicite +++– Gynéco : Torsion annexe, GEU, Salpingite– Uro : Pyélo, cystite, colique néphrétique– Vasculaire : … y penser

• Autres étiologies– Entérite, adénolymphite– Sd prémenstruel…

Quels examens simples pour vous orienter ?

Examens complémentaires simples

• Biologiques :– NFP : GB = 12.000– CRP = 7– Bêta-HCG : Négative

• BU : RAS• ASP

Que faites vous ?

Echographie

• Appendice épaissi• infiltration graisse

au contact• Lame épanchement

douglas• Ovaire normaux

Diagnostic ? CAT ?

Appendicite Aiguë Simple

• Urgence chirurgicale différée :– Appendicectomie / coelioscopie (ici)– Antibiothérapie péri-opératoire– Antalgiques

Sortie J2, consulte à J15 pour brûlures mictionnelles + fièvre

Quelle(s) complication(s) redoutez-vous ?

Abcès

• Profond– Carrefour iléo-caecal– Cul de sac de Douglas

• Superficiel– Cicatrice +++

Quels examens demandez vous ?

Examens

• Biologiques : – NFP : GB = 19.000– CRP = 250– Hémocultures– BU : RAS, ECBU

• Morphologiques– ASP : normal– Echographie : Collection 6x7cm dans le Douglas

Diagnostic et CAT ?

Abcès du Douglas

• CAT– Antibiotiques +++– Drainage : à discuter

Après 15 j d’antibio votre patiente sort (enfin).A votre consultation de contrôle : RAS

MAIS

• 1 an plus tard• Apyrétique• Douleur abdominale• Vomissements verts• AMG• ASP :

Diagnostic et CAT ?

Occlusion aiguë du grêle

• Triade– Douleur– Vomissements– AMG

• CAT : – SNG, hospitalisation puis– Soit amélioration– Soit dégradation : chirurgie

Formes cliniques de l’appendicite

Inflammation

μ lisse(paroi intestinale)

μ strié(paroi abdo, psoas)

paralysie(iléus)

contraction(défense, psoïtiscontracture)

Rappel

Évolution naturelle appendiciteAppendicite

aiguë

Plastron

Abcès(Péritonite localisée)

Péritonite Généralisée

Douleur FIDte, Défense

Masse ferme, douloureuse

Dl pulsatile, masse fluctuante

Contracture généralisée

Cas clinique 2

• Garçon, 4 ans, fièvre• Douleurs abdominales• 1 vomissement• Brûlures mictionnelles • Examen abdo : N• NFP et CRP N• BU : ++ sang

Diagnostic et CAT ?

Crise de colique néphrétique

• Echo si possible• Hospitalisation

– Ttt Anti-inflammatoire– Restriction hydrique (à la phase aigüe)

Indications de drainage des urines ?

Indications chirurgicales

• Echec du ttt médical• Infection : fièvre• Rein unique (risque IRA Obstructive)

Cas clinique 3

• Jeune fille, 12 ans, douleur FIDte• Début brutal 2h avant• Apyrexie• Ttt / Augmentin depuis 5j (angine)• 1 vomissement• Selles diarrhéiques (4/j depuis 3j)• Examen : N

Quels diagnostics évoquez-vous ?

Diagnostics

• Urgence chirurgicale :– Digestive : Appendicite Aiguë décapitée– Gynéco : Torsion d’annexe– Uro : Pyélonéphrite décapitée

• Médicaux :– GEA

Que recherchez-vous à l’examen clinique ?

Examen clinique : Systématique

Vous retrouvez juste une défense en FIDte.Quel examens demandez-vous ?

Etat général : température, coloration (pâleur, cyanose, marbrures), Impression d’ensemble (teint grisâtre, enfant paraissant fatigué, douloureux, économisant ses mouvements)Examen cardio-vasculaire : pouls, tension artérielle, auscultationExamen neurologique : troubles de la vigilance et/ou du tonus ; des signes méningésSignes de focalisationExamen respiratoire : fréquence respiratoire, rythme respiratoire, existence d’une dyspnée, de signes de lutte, d’un tirage, auscultation des deux champs pulmonaires et percussion du thorax en position assise.Examen appareil locomoteur : succinExamen abdominal ( uro / dig) : recherche d’une zone douloureuse (appendice, fosses lombaires), d’une défense, d’une contracture, d’une hépatosplénomégalie, d’une masse abdominale, orifices herniaires, organes génitauxExamen cutané : à la recherche d’une éruption qu’il faut caractériser : maculeuse, papuleuse, vésiculeuse, bulleuse, purpurique.Examen des aires ganglionnaires Examen ORL : cavité buccale, du pharynx, et des tympansBandelette urinaire

Examen d’orientation

• Biologie– NFP : GB = 6.000– CRP = 8– BU : RAS

• Morphologie– ASP : Normal– Echographie

• Masse liquidienne latéro-utérine, 7 cm

Diagnostic ? CAT ?

Hémorragie intrakystique

• Urgence chirurgicale– Kystectomie– Hémostase

Cas clinique 4

• Fillette, 7 ans• Consulte pour 2 problèmes

– Douleur abdominale, 38°5, 1 vomissement– Trauma poignet dt (chute de luge)

• Examen– Abdomen : sensible, pas de défense, OGE : N– Poignet : mobilité N, pas de déformation, leger œdème– Reste : N

Quels examens demandez vous ?

Examens

• Biologie– NFP– CRP– BU

• Morpho– ASP– Rx poignet Face + Profil

1 heure après

• Appel de la manip radio– « Elle a perdu connaissance après l’ASP debout»

• Examen– Trouble de la vigilance– Pâleur +++, Sueurs, Frissons, 39°5– Polypnée, Pouls filant– Ventre de bois

Diagnostic et CAT ?

Etat de choc : Réanimation

• URGENCE MEDICALE– Voie veineuses périphériques / Centrale– Remplissage– Intubation si trouble cs majeurs– Antibiotiques

• Bilan de choc– NFP / CRP / BHP / Coag / Hémocultures

Diagnostic ?

Pneumopéritoine

• => Choc septique sur perforation d’organe creux

• Origine : chute de luge

Qu’expliquez-vous aux parents ?

Explications

• Grave– Risque de décès– Chirurgie en urgence– Possibilité laparotomie– Possibilité résection intestinale, stomie

Que faites vous ?

Chirurgie en urgence

• Imagerie si enfant stable– Echographie / TDM avec injection

• Chirurgie– Exploration– Répérage + traitement des lésions– Vérification de toute la cavité péritonéale– Lavage +/- drainage

Qu’allez vous surveiller dans les suites ?

Surveillance

• Clinique– Pancarte :

• pouls, TA, Température, Urines, drainages…

– Transit– Examen : cicatrices, abdomen, auscultation…

• Biologie– Bilan inflammatoire

• Imagerie– ASP, RP, Échographie (en fonction de la clinique)

Objectifs 8b

• Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire aiguë

• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

• Diagnostiquer une appendicite