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Corticothérapie chez l’enfant (indications, modalités
d’administration)Emmanuel Grimprel
(Hôpital Armand-Trousseau, Paris – Urgences pédiatriques)
2
Points abordés
• Résultats des études d’efficacité chez l’enfant avec la dexaméthasone (DXM)
• DXM et risque d’échec bactériologique
• Effets délétères potentiels de la DXM
• Modalités d’administration de la DXM
• Conclusions
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Résultats des études d’efficacité chez l’enfant : dexaméthasone (DXM)
• Efficacité démontrée au cours de la méningite à Hi b du nourrisson 2-4
– Si prescrite avant l’antibiothérapie (≤ 15 minutes)– 0,15 mg/kg x 4 pendant les 4 premiers jours– Surdité sévère
• Efficacité non démontrée avec les autres germes – Études contradictoires, nombreux biais 5
– Avis d’experts, sujet quasi religieux…
2 Odio CM, et al. N Engl J Med 1991; 324: 1525-31.3 Lebel MH, et al. N Engl J Med 1988; 319: 964-71.4 Schaad UB, et al. Lancet 1993; 342: 457-61
4
Principaux biais alimentant la controverse
• Effectifs insuffisants pour le niveau de significativité statistique requis– En particulier : mortalité faible
• Niveau économique et accès aux soins / gravité– Populations différentes / terrain (HIV)
• Séquelles : suivi à long terme insuffisant• Chronologie d’administration de la DXM
• Nécessité d’effectifs suffisants (méta-analyses5-6) pour tester l’impact de chacun de ces biais potentiels
• Méta-analyse la plus récente (van de Beek et al. 2007)5 van de Beek D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD0044056 van de Beek D et al. Cochrane Library 2007
5
Résultats de la méta-analyse 2007 DXM et MB chez l’enfant
Devenir Nb. étude
s
Nb. sujets
RR CI 95%
Mortalité globale 15 2074 0,99 [0.81 ; 1.20]
Surdité sévère 13 1383 0.61 [0.44 ; 0.86]Surdité sévère / Hib 9 663 0.37 [0.20 ; 0.68]
Surdité sévère / autres germes
11 660 0.86 [0.57 ; 1.30]
Surdité sévère / autres germes Malawi exclu
10 0.42 [0.20 ; 0.89]
van de Beek D et al. Cochrane Library 2007
6
Surdité sévère, DXM vs. placebo 13 études, 1383 sujets, RR 0.61 [0.44 ; 0.86]
van de Beek D et al. Cochrane Library 2007
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Réduction de la bactéricidie sous DXM avec des souches de pneumocoque à CMI
élevées chez l’animal• Ceftriaxone (CRO),
Vancomycine (VAN), et association CRO-VAN
• Pas d’effet observé avec des souches intermédiaires (CMI ≤ 1 mg/ml) et association CRO-VAN
• Associations ceftriaxone-vanco et cetriaxone-rifampicine (RIF)
• Effet observé avec des souches résistantes (CMI à 4 mg/ml) et association CRO-VAN
Paris MM et al . Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 1320-4
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DXM et risque d’échec bactériologique
• Recommandations actuelles / MB à Sp– Céfotaxime 300 mg/kg/j en 3-4 doses– Vancomycine 60 mg/kg/j en 3-4 doses ou continu
• Objectifs bactériologiques atteints : – Souches CMI ≤ 1 mg/l couvertes
• Données de l’Observatoire National des MB de l’enfant – 616 cas entre 2001 et 2005– 40% des MB traitées par DXM – Absence d’échec
• Données CNR 2006 pneumocoque/ Céfotaxime– Souches sensibles (CMI ≤ 0,5 mg/l) : 96 %– Souches intermédiaires (CMI 0,5-1 mg/l) : 4 %– Souches résistantes (CMI > 2 mg/l) : 0 %
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Effets délétères potentiels de la DXM ?
• Rebond inflammatoire ? ND
• Saignement digestif ? ND
• Effet favorisant sur l’apoptose neuronale ?
– Démontré chez l’animal: hippocampe
– Apoptose des cellules granuleuses du gyrus denté et nécrose des cellules pyramidales
– Inhibition du mécanisme de réparation cellulaire par la DXM ?
– Pas de démonstration chez l’homme
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Modalités d’administration de la DXM ?
• Dose ? 0,15 mg/kg/6h
• Durée ? 4 jours
• Timing / antibiothérapie ?
– Hib : 15 minutes avant ou en même temps que la première dose d’AB
– Pnc : effet protecteur de la DXM maintenu chez l’animal si administrée 1h après le début de l’antibiothérapie ?
Lutsar I, et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2003; 52: 651-5.
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Conclusions 1
• Les études les plus récentes :
– confirment le bénéfice de la corticothérapie (surdité sévère) au cours des MB à Hib de l’enfant et du nourrisson
– suggèrent un bénéfice au cours des MB à pneumocoque dans les pays à haut niveau économique.
– aucun effet protecteur pour les MB à méningocoque
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Conclusions 2
• La DXM pourrait être recommandée en France au cours des MB à Hib et pneumocoque du nourrisson et de l’enfant
• Aux urgences :– En cas d’examen direct positif ou Ag+– En l’absence d’orientation :
• tant que le pneumocoque reste le germe majoritaire = avant un an
• et garde un profil de sensibilité compatible• arrêt si germe autre que Hib et pneumocoque