Pneumologia Paulista | Fevereiro 2020 1

ISSN (on-line): 2448-0533

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SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIABIÊNIO 2020 | 2021

Diretoria

COMISSÕES

Defesa Profissional: Ricardo Mingarini TerraEnsino: Regina Célia Carlos TibanaPromoções: José Gustavo Barian RomaldiniAssuntos da Grande São Paulo: Rafael Rodrigues de MirandaPublicações: Aldo Agra de Albuquerque Neto

DEPARTAMENTOS

Cirurgia Torácica:Alessandro Wasum MarianiFabio José HaddadJúlio Mott Ancona Lopez

Endoscopia Respiratória:Ascedio José RodriguesFelipe Nominando Diniz OliveiraBruno Leôncio de Moraes Beraldo

Pediatria:Karina Pierantozzi VerganiAdyleia Aparecida Dalbo Contrera ToroMaria Fernanda B. Hernandez Perez

Fisioterapia Respiratória:Luciana Dias ChiavegatoLara Maris Nápolis Goulart RodriguesRenata Ferrari Castan

Presidente: Frederico Leon Arrabal FernandesVice-Presidente: Suzana Erico Tanni MinamotoSecretário Geral: Rodrigo Abensur Athanazio1ª Secretária: Evelise LimaDiretor de Finanças: Willian Salibe FilhoDiretor de Assuntos Científicos: Gustavo Fabichew PradoDiretora de Divulgação: Eloara Vieira Machado F. A. da Silva CamposDiretor de Informática: Marcos Naoyuki SamanoDiretor de Assuntos do Interior: Luis Renato Alves

CONSELHO FISCAL

Efetivos:Ubiratan de Paula SantosMauro GomesMaria Raquel Soares

Suplentes:João Marcos SalgeLiana Pinheiro dos SantosMaria Vera Cruz de Oliveira Castellano

Conselho DeliberativoRoberto Rodrigues JúniorRegina Maria de Carvalho PintoOliver Augusto NascimentoMônica Corso PereiraJaquelina Sonoe Ota ArakakiJosé Eduardo Delfini CançadoRafael StelmachRoberto StirbulovAna Luisa Godoy FernandesMário Terra FilhoEliana Sheila Pereira da Silva MendesAlberto CukierCarlos Alberto de Castro PereiraMiguel BogossianFrancisco Vargas SusoNelson MorroneIn Memória: Jorge NakataniManuel Lopes dos SantosOtávio Ribeiro RatoMozart Tavares de LimaMateus Romero

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REGIONAIS

Regional do ABCPresidente: Mônica Silveira LapaSecretário: Adriano Cesar Guazzelli

Regional de Araraquara / Bauru / BotucatuPresidente: José Eduardo Bergami AntunesSecretário: Marcos Abdo Arbex

Regional de CampinasPresidente: Paulo Roberto TonidandelSecretário: Mauricio Sousa de Toledo Leme

Regional de MaríliaPresidente: Gisele César de Rossi AgostinhoSecretária: Maria de Lourdes Marmorato Botta Hafner

Regional de Ribeirão PretoPresidente: Pedro Luis Pompeu da SilvaSecretário: Paulo Antônio de Morais Faleiro

Regional de SantosPresidente: José Eduardo Gregório RodriguesSecretário: Alex Gonçalves Macedo

Regional de São José dos CamposPresidente: José Roberto Megda FilhoSecretária: Mariah Prata Soldi Passos Taube

Regional de São José do Rio PretoPresidente: Banedito Aparecido CaielSecretário: Luis Homsi

SUB-COMISSÕES

Asma - Lilian Serrasqueiro Ballini CaetanoCâncer - Heli Samuel Pinto SouzaCirculação - José Leonidas Alves JúniorDistúrbios Respiratórios do Sono - Viviane VieiraPassini SoaresDoenças Intersticiais - Fabio Eiji ArimuraD.P.O.C. - Danielle Cristine Campos BedinEpidemiologia - Juliana Sucena Ferreira de LimaInfecções Respiratórias e Micoses - Andre NathanCostaPleura - André MiottoDoenças Ambientais e Ocupacionais - RafaelFutoshi MizutaniTabagismo - Ana Carla Sousa de AraujoTerapia Intensiva -Tuberculose - Roberta Karla Barbosa de SalesFunção Pulmonar - André Luis Pereira deAlbuquerqueImagem - Carlos Gustavo Yuji VerrastroDoença Pulmonar Avançada - Liana Sousa CoelhoExercício e Atividade Física - Flávio Ferlin Arbex

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Apresentação

Prezado (a) leitor (a),

Paciente com quadros respiratórios agudos graves são o dia a dia do emergencista e um agentede grande importantância continua sendo o vírus influenza H1N1, responsável pela últimapandemia de influenza.

No PP deste mês, discute-se a apresentação de um caso grave associado ao vírus com umacomplicação incomum.

Espero que tenham uma boa leitura.

Dr. Aldo Agra de Albuquerque Neto.Editora-chefe do Pneumologia Paulista.

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Síndrome Respiratória Aguda Graveassociada à miocardite agudaWanderson Pereira da Silva¹, Soraya Abou el hosn Cordero da Silva¹, Fabiana Stanzani²¹Médico residente em Pneumologia da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de SãoPaulo - UNIFESP²Médica da Disciplina de Pneumologia pela Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de SãoPaulo - UNIFESP

Wanderson Pereira da Silvawanderson_p.s@hotmail.com

Caso Clínico

Homem, pardo, 33 anos, casado, natural da Bolívia eprocedente de São Paulo há 12 anos, costureiro. Procuroua unidade de emergência com tosse seca há 7 diasassociada à odinofagia, febre não aferida, mialgia difusae cefaleia frontal. Há 3 dias houve piora da tosse esurgimento de dispneia aos moderados esforços,ortopneia e dispneia paroxística noturna. Antecedentespessoais: hipertensão arterial sistêmica sem tratamentoe etilismo. Negou tabagismo ou uso de drogas. Semhistórico de imunizações.

Ao exame físico apresentou-se em regular estado geral,PA 160x90 mmHg, FC: 110 bpm, f: 28 irpm e SpO2: 92% emar ambiente. Oroscopia evidenciou hiperemia deorofaringe, sem exsudato purulento. Ausculta pulmonarcom roncos difusos além de murmúrio vesicular diminuídoa esquerda e abolido em base de hemitórax direito commacicez à percussão e frêmito tóracovocal diminuído.Exame cardiovascular com bulhas normofonéticas, ritmocardiìaco regular em dois tempos, sem sopros e compresença de turgência jugular patológica a 45o. Avaliaçãode extremidades com edema de membros inferioresbilateralmente. Sem outros achados no exame físico.

Exames complementares evidenciaram: 1) Radiogramade tórax com focos de consolidação em lobo superiordireito e velamento dos seios costofrênicos, sendo estemais extenso a direita (Figura 1). 2) Gasometria arterialem ar ambiente: pH: 7,39 / PaCO2: 34 mmHg/ PaO2 65,7mmHg / HCO3: 20,2 mEq/L / SaO2 92,7%. 3) Hemoglobina:12,4 g/dL / Leucócitos: 12.100 com linfócitos 944 (7,8%) emonócitos 1295 (10,7%) / PCR 51,88 mg/L (nl 1) /Creatinina: 1,64 mg/dL / Ureia: 133 mg/dL / NT-próBNP4674 pg/mL / HIV negativo. 4) Tomografia de tórax com

Fig.1: Radiografia de tórax em PA com focos de consolidação em lobosuperior direito e velamento dos seios costofrênicos.

múltiplas consolidações de distribuição central eopacidades em vidro fosco, notadamente em lobo superiordireito, além de espessamento liso dos septosinterlobulares e derrame pleural bilateral (Figura 2). 4)Ecocardiograma transtorácico com fração de ejeção 58%,átrio esquerdo com aumento leve e contratilidade e tamanhode ventrículos preservadas, sem derrame pericárdico.

Aventou-se a hipótese de pneumonia bacteriana ou viral,além de provável miocardite infecciosa corroborada pelosdados clínicos. Iniciado protocolo para sepse com coletade culturas, escarro, swab de secreção respiratória paradetecção de H1N1 e iniciado Ceftriaxona, Claritromicina eOseltamivir. Doente evoluiu com insuficiência respiratóriaaguda progressiva e necessidade de intubação orotraqueale ventilação mecânica invasiva no 2º dia de hospitalização,sendo conduzido para terapia intensiva. Manteve-se seminstabilidade hemodinâmica. Culturas solicitadas vieramnegativas, mas o teste molecular do swab de nasofaringedetectou Influenza A(H1N1)pdm09. Evoluiu progressiva-mente com melhora clínica, laboratorial e radiológica erecebeu alta hospitalar após 14 dias.

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Discussão

Descrevemos um caso de um doente adulto jovem eimunocompetente que evoluiu com síndrome respiratóriaaguda grave (SRAG) em decorrência de H1N1 com boaevolução clínica após tratamento de suporte, Oseltamivire antibacteriano.

Em 2009, o Influenza A (H1N1) pdm09 foi responsávelpela primeira pandemia global de gripe humana no séculoXXI. Surgiu inicialmente na América do Norte e progrediupara as regiões mais temperadas do hemisfério suldeterminando epidemias no mesmo ano. O primeiro casobrasileiro foi descrito em maio e a transmissão sustentadaem julho de 2009, com maiores taxas de incidência nasregiões sul e sudeste, onde há melhor caracterização dosmeses de outono e inverno. Houve diferençasepidemiológicas e clínicas quanto à mortalidade dosdoentes quando foram comparados os períodos depandemia e pós pandemia, que foram idade maisavançada, maior frequência de comorbidades e comdoença mais grave (necessidade de terapia intensiva,ventilação mecânica e mortalidade intra-hospitalar).1, 2

Segundo a Organização Pan-americana de Saúde, em2018 a atividade do influenza A (H1N1) diminuiu em todaAmérica Latina, com exceção da Nicarágua, Costa Rica eEl Salvador. Em 2019, aumento da atividade já é observadano Uruguai e Chile. A avaliação epidemiológica dasepidemias na América Latina demonstrou que em regiõesde pouca sazonalidade ou com curvas epidêmicasbimodais, a eficácia da vacina anual pode ser moderadaou baixa, uma vez que não haverá tempo paradesenvolvimento de proteção ou já estará em quedaquando a atividade da influenza atingir seu pico. O doente

Fig. 2: Cortes tomográficos axiais com múltiplas áreas de consolidação e opacidades em vidro fosco de distribuição central. espessamento liso dos septosinterlobulares e derrame pleural bilateral.

apresentado é natural da Bolívia, e apesar da procedênciabrasileira há 12 anos, não tinha o status vacinalconhecido. Segundo o Ministério da Saúde, no Brasil nãohá obrigatoriedade de comprovação vacinal para entradaou permancência no país. A vacinação pode reduzir osriscos de complicações, de hospitalização, a gravidadeda doença, admissão em UTI e é fator independenteassociado a sobrevida.3, 4, 5, 6, 7

No Brasil em 2018 foram notificados 3.563 óbitos(13,8% do total de casos) por SRAG com 31% confirmadospara o vírus influenza, sendo o subtipo influenza A (H1N1)pdm09 mais prevalente e o estado de São Paulo com omaior número de óbitos. A presença de idade maior que60 anos, cardiopatia, diabetes mellitus e pneumopatiaforam as características associadas ao pior desfecho. 8

Segundo Kalil e Thomas, as etiologias virais sãoresponsáveis por um terço de todos os casos depneumonia adquirida na comunidade (PAC), sendo oInfluenza o principal agente causal. Sua ocorrência estáassociada à sazonalidade da circulação viral e continuasendo um dos maiores desafios de saúde pública nomundo devido à fácil transmissibilidade e altas taxas demorbidade.6, 9

A transmissão ocorre quando um indivíduo suscetívelentra em contato com aerossóis ou fômites de uminfectado. O período de incubação é curto,aproximadamente 2 dias, e durante a fase inicial existemaltas concentrações de vírus nas secreções respiratóriasresponsáveis pela propagação.6, 9

Em sua patogênese, o vírus afeta o trato respiratóriopor infecção direta ou por danos causados pela respostado sistema imunológico. Um determinante fundamentalna extensão da doença e comprometimento de trocas

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gasosas é o grau de invasão das células epiteliais alveolares,não se limitando à mucosa do trato respiratório superior. Ainteração entre o vírus e os macrófagos alveolares sãodeterminantes para progressão da doença, com importantefonte de citocinas pró-inflamatórias e resposta imune inata eadaptativa.6

Entretanto, a maioria dos indivíduos se apresenta comsintomas leves e autolimitados do trato respiratório superior,caracterizados por tosse, coriza e odinofagia, além de febre,cefaleia e mialgia, clinicamente indistinguíveis de outros vírusrespiratórios. Uma proporção de 20 a 40% dos casosdesenvolve complicações graves como insuficiênciarespiratória e morte. O julgamento clínico e a suspeita sãocríticos para a prevenção de complicações como SGRA.10, 11

Consideração especial deve ser dada a idosos eimunocomprometidos que podem não apresentar quadroclínico típico de doença respiratória aguda (por exemplo,ausência de febre). Além da possibilidade de apresentaçãoinicial de exacerbação de uma condição subjacente, comodoença pulmonar crônica e insuficiência cardíaca. 10, 11

Para o diagnóstico laboratorial, as diretrizes recomendamos testes moleculares (detecção do ácido nucleico) deamostras respiratórias devido à alta sensibilidade,especificidade e rapidez para resultados. É recomendado paratodos os casos suspeitos que necessitem de hospitalização,além daqueles que apresentem vínculo epidemiológico (viajarpara áreas com doença em atividade ou surto institucional) enecessitem de cuidados intensivos mesmo que em períodossem relação com sazonalidade. As amostras de secreçãonasofaríngea devem ser obtidas por swab ou aspirado nasaldurante as primeiras 72 horas de doença. Para indivíduos emventilação mecânica, amostras do trato respiratório inferiordevem ser coletadas se suspeita clínica.10, 11

Linfopenia relativa é um achado uniforme, com o grau eduração associados ao prognóstico. Normalmente, há aumentona porcentagem precedendo a melhora clínica. Linfócitosatípicos estão ausentes e trombocitopenia associada é comum.A monocitose evidenciada no caso relatado já foi descrita emestudos realizados na pandemia de 2009 demonstrando valorpreditivo positivo para influenza maior que 92%. Existe umaproposta de se utilizar a razão de linfócitos sobre monócitosmenor que dois para rastreio de infecção por influenza.12, 13

Outros achados laboratoriais inespecíficos incluemaumento de creatinofosfoquinase, transaminasesdiscretamente ou moderadamente elevadas e aumento dalactato desidrogenase, esta última associada à gravidade dadoença e necessidade de suporte em unidade de terapiaintensiva (UTI). Os níveis de proteína c-reativa também estãoaumentados e diretamente relacionados com odesenvolvimento de complicações graves.11, 12, 13, 14

Assim como no caso descrito, a lesão renal aguda é comumem pacientes graves com H1N1, com uma incidência em torno de50 a 60%. Estes indivíduos apresentam maior tempo de internaçãoem UTI e aumento da mortalidade intra-hospitalar.15, 16, 17

A miocardite é uma complicação rara e documentada em

aproximadamente 0,4 a 13% dos adultos hospitalizadoscom influenza, fato explicado pela baixa afinidade dovírus pelo tecido cardíaco. O diagnóstico definitivo éestabelecido pela biópsia endomiocárdica, entretantoexistem critérios segundo a Sociedade Europeia deCardiologia para miocardite clinicamente suspeita queincluem uma combinação de sintomas que sugeremdisfunção cardíaca associados à elevação debiomarcadores ou alterações eletrocardiográficas,ecocardiográficas e em ressonância magnéticacardíaca. Os achados ecocardiográficos sãoinespecíficos e incluem: hipocinesias difusas ou focaisda parede ventricular esquerda, redução na fração deejeção quando há evolução para quadro fulminante eem alguns casos derrame pericárdico. O doente emquestão apresentou história clínica, exame físico eexpressiva elevação do NT-próBNP, apesar da ausênciade alterações ecocardiográficas compatíveis. Houveregressão total dos sintomas após tratamento antiviral,sendo, por isso, aventado a hipótese de possívelmiocardite viral.18,19, 20,21

Outras complicações raras associadas aos efeitosdiretos ou indiretos do vírus são descritas e incluem:risco para síndrome coronariana aguda, complicaçõesneurológicas como encefalopatia, mielite transversa,meningite asséptica e síndrome de Guillain Barré eenvolvimento muscular se manifestando como miositeou rabdomiólise.20, 21

Embora o diagnóstico de pneumonia por H1N1 sejabaseado no perfil clínico e na identificação do vírus, oexame de imagem é uma ferramenta importante paradeterminar a extensão do envolvimento pulmonar,avaliação de complicações e no esclarecimento desuspeita de infecção bacteriana associada.22, 23, 24, 25

As alterações radiográficas são observadas em umaparcela variável de indivíduos que oscila de 18 a 42%dos casos, e por isso, há aumento no número depacientes submetidos a tomografia computadorizadade alta resolução. Geralmente os achados maiscomuns são inespecíficos e condizem com osencontrados no relato descrito, como consolidaçõesalveolares e/ou opacidades em vidro fosco bilaterais.O predomínio por campos médios e inferiores étipicamente descrito. Já a presença de derrame pleuralé incomum e, quando encontrado, geralmente é mínimo,diferente do que foi observado no caso apresentado. Apresença de co-infecção bacteriana deve ser aventadaem derrames extensos. 22, 23 ,24, 25

O ambiente imunológico dos pulmões ésubstancialmente alterado após a infecção pelo vírusinfluenza. Há depleção precoce de macrófagosalveolares e, com isso, aumento em 6 vezes o risco deprogressão para sepse bacteriana secundária. Estima-se que em 30-50% dos casos de PAC viral háapresentação simultânea de PAC bacteriana,

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principalmente por Streptococcus pneumoniae eStaphylococcus aureus. Por isso, apesar dashemoculturas negativas e da ausência de neutrofilia nocaso descrito, é comum o uso de antibióticosconcomitantes aos antivirais.6,21,26

O início do antiviral não deve ser adiado enquanto seaguarda o resultado dos testes diagnósticos. Inibidoresda neuraminidase, como Oseltamivir, diminuem amortalidade, duração da doença e complicações,preferencialmente se administrados dentro de 48 horasdos sintomas clínicos, baseado em estudosobservacionais em pacientes hospitalizados. Algunsestudos evidenciaram benefício clínico se tratamentoiniciado até o quinto dia de sintomas.6, 27

A dose padrão de Oseltamivir em adultos é de 75 mgpor via oral, duas vezes ao dia, por cinco dias. A duraçãoda terapia pode ser difícil definir em pacientes gravementeenfermos, com possível replicação viral prolongada emvias aéreas inferiores, podendo, nestes casos, consideraro tratamento por mais cinco dias. Vale lembrar que osdados na literatura sobre o tratamento prolongado sãolimitados.6,27

Em relação ao uso de corticoide como terapia adjuvante,não há ensaios clínicos randomizados até o momentoavaliando a sua eficácia. Baseado em estudoobservacionais que demonstraram risco de progressãode doença e mortalidade, o seu uso não é recomendado,exceto em situações já estabelecidas como choque séptico,asma e exacerbação de doença pulmonar obstrutivacrônica.6,28,29

Em suma, o vírus da Influenza A (H1N1) é um dosprincipais determinantes das infecções respiratóriasagudas e um importante causa de morte em todo o mundo.Seu quadro clínico pode levar a SRAG e/ou complicaçõessistêmicas como as renais, cardíacas, entre outras, comorelatado neste caso clínico. É evidente que ainda existemmuitos desafios e perguntas sobre a evolução dos vírusInfluenza e sua gravidade, portanto, recomenda-se queesses doentes sejam rigorosamente acompanhados parao diagnóstico precoce de suas complicações e/ou doençarespiratória grave.

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