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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
FREDERICO SANTANA DE LIMA
DILATAÇÕES VASCULARES INTRAPULMONARES E SÍNDROME
HEPATOPULMONAR NA ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA
ARACAJU (SE)
2012
1
FREDERICO SANTANA DE LIMA
DILATAÇÕES VASCULARES INTRAPULMONARES E SÍNDROME
HEPATOPULMONAR NA ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA
Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof.º Dr. Alex Vianey Callado
França Coorientador: Prof.ª Dra. Joselina Luzia
Menezes de Oliveira
ARACAJU (SE)
2012
2
FREDERICO SANTANA DE LIMA
DILATAÇÕES VASCULARES INTRAPULMONARES E SÍNDROME
HEPATOPULMONAR NA ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA
Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.
Aprovada em: ___/___/___
______________________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Alex Vianey Callado França - UFS
______________________________________________________ Examinador: Prof. Dr. Maurício Soares Pacheco - UNIT
______________________________________________________ Examinadora: Prof. Dra. Maria Luíza Dória Almeida - UFS
PARECER
3
Não temos chance de fazermos muitas coisas e todos devem ser realmente excelentes. Porque essa é a nossa vida. A vida é breve e
morremos, sabe? Portanto, é melhor ser muito bom. É melhor valer a pena.
Steve Jobs
4
AGRADECIMENTOS
Quero agradecer a toda a minha família pela paciência. Especialmente à
minha esposa Ana Paula, por todo seu amor e carinho e pelas perfeitas correções
gramaticais. À minha mãe Avelina Leila Santana de Lima e meu pai Rosalvo
Alexandre que foram fonte de inspiração e ao meu filho Frederico Junior, que não
pôde brincar com o pai em muitos fins de semana.
Agradeço especialmente a Tereza Virgínia que me iniciou nessa jornada, a
Lucia Elide por assistir a minhas aulas e ao meu orientador Alex Vianey por me levar
às fronteiras do conhecimento.
Agradeço também à Dra. Karine, pelos infindáveis ultrassons realizados, à
Dra. Joselina pelos eco cardiogramas e à Dra. Luiza Dória pela avaliação das
espirometrias.
Agradeço a todos os funcionários do Hospital Universitário, que de alguma
forma me ajudaram, em especial a Edson José Dionísio pelos resultados de exames
e biópsias e a Vera Lucia dos Santos Meneses pelas punções e espirometrias
realizadas.
Por fim, agradeço a Enaldo, Márcio e Isabel Cristina pelas madrugadas
perdidas.
Agradeço a todos que me ajudaram e que, por questão de espaço, não pude
citar.
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RESUMO
O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência da síndrome hepatopulmonar (SHP) e dilatações vasculares intrapulmonares (DVIP) e suas relações com a oxigenação arterial em pacientes esquistossomóticos da forma hepatoesplênica (EHE). Métodos: Pacientes com EHE foram submetidos à gasometria arterial e ecocardiografia transtorácica com contraste (ETC). Espirometria foi realizada nos pacientes com DVIP. Os critérios para identificação dos pacientes com EHE foram parasitológico de fezes positivo e/ou epidemiologia positiva associada à ultrassonografia de abdome superior compatível com EHE, segundo critérios de Niamey – OMS. Foram excluídos pacientes com outras doenças hepáticas. Critérios de SHP: PaO2 < 80mmHg e/ou AaPO2 ≥ 15 mm Hg, DVIP diagnosticado pelo ETC, além de hipertensão portal esquistossomótica. Para análise dos dados, os pacientes foram divididos em três grupos: Grupo 1 – Pacientes com SHP; Grupo 2 – Pacientes com DVIP sem alterações da oxigenação arterial; Grupo 3: Pacientes sem DVIP. Resultados: Dezessete/40 pacientes (42,5%) apresentaram DVIP, mas apenas 06 cumpriram critérios para SHP, demonstrando uma prevalência de 15%. Destes, apenas 01 paciente com SHP apresentou nível de PaO2 inferior a 80 mm Hg. A média da idade dos 40 pacientes com esquistossomose foi de 48,6 anos. Os pacientes não diferiram quanto aos critérios clínicos e bioquímicos. As médias da PaO2 e da AaPO2 diferiram significativamente entre os grupos (P = 0,001 e P = 0,005 respectivamente), sendo a PaO2 significativamente maior no grupo 2 quando comparado ao grupo 1 (p = 0.022) e ao grupo 3 (P = 0,001). Não houve diferença significativa na comparação entre grupo 01 x grupo 3 (P = 0,957). O AaPO2 foi significativamente menor para o grupo 2 quando comparado ao grupo 1 (p=0.01) e ao grupo 3 (P = 0,005). Não houve diferença significativa na comparação entre grupo 01 x grupo 3 (P = 0,381). Conclusão: Os resultados indicam que, em pacientes com EHE, ocorre DVIP e SHP em frequências semelhantes às encontradas em pacientes com cirrose. A presença de DVIP parece não levar a alterações da oxigenação arterial em pacientes com esquistossomose da forma hepatoesplênica, podendo as alterações de trocas gasosas serem causadas por outros motivos não relacionados à presença de DVIP.
Palavras-chave: Dilatações Vasculares intrapulmonares. Síndrome hepatopulmonar. Esquistossomose mansônica.
6
ABSTRACT
This study aimed at determining the prevalence of the hepatopulmonary syndrome (HPS) and intrapulmonary vascular dilation (IPVD), and how they relate to the arterial oxygenation, in schistosomotic patients with the hepatosplenic form (HSE). Method: Patients with HSE were submitted to arterial gasometry and contrast transthoracic echocardiogram (CTTE). Patients with IPVD were submitted to spirometry. The criteria to identify HSE patients were positive parasitological examination of feces and/or positive epidemiology and abdominal echography compatible with the hepatosplenic form of schistosomiasis, according to the Niamey criteria – WHO. Patients with other liver diseases were excluded. Criterion for HPS: PaO2 < 80mmHg and/or AaPO2 ≥ 15 mmHg, IPVD diagnosed through CTEE, in adittion to schistosomotic portal hypertension. For the data analysis, the patients were classified under three groups: Group 1 – Patients with HPS; Group 2 – Patients with IPVD but no alterations in arterial oxygenation; Group 3 – Patients without IPVD. Results: Seventeen out of forty patients (42.5%) presented IPVD, but only six met the criteria for HPS, showing a prevalence of 15%. Among those, only one HPS patient presented a level of PaO2 lower than 80 mmHg. The average age of the 40 schistosomotic patients was 48.6 years. No nail clubbing, spider nevi, or platypnea were observed. There was no relation between gender and presence of HPS or IPVD. PaO2 and AaPO2 medians differed significantly among the groups (P = 0.001 and P = 0.005, respectively). PaO2 was significantly higher in the group with IPVD while comparing to the group with no IPVD (P = 0.001). There was no significant difference while comparing the HPS group to the group with no IPVD (P = 0.957). AaPO2 was significantly lower in the group with IPVD while comparing to the group with no IPVD (P = 0.005). There was no significant difference while comparing the HPS group to the group with no IPVD (P = 0.381). Conclusion: The results indicate that the IPVD and PHS frequency in schistosomotic patients is similar to the one found in cirrhotic patients. The presence of IPVD does not correlate with alterations of the arterial oxygenation in patients with the hepatosplenic form of schistosomiasis. It is possible that changes in gas exchange are caused by other reasons unrelated to the presence of IPVD.
Keywords: Intrapulmonary vascular dilatation. Hepatopulmonary syndrome. Mansonic schistosomosis.
7
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AaPO2 Gradiente alvéolo-arterial ALT Alanine aminotransferase AST Aspartate aminotransferase CTTE Contrast transthoracic echocardiogram CVF Capacidade vital forçada DAPE Cirurgia de desconexão ázigo-portal com esplênectomia DLco Capacidade de difusão do monoxide de carbono DVIP Dilatação vascular intrapulmonar EHE Esquistossomose hepatoesplênica EM Esquistossomose Mansônica ET1 Endotelina 1 ET2 Endotelina 2 ET3 Endotelina 3 ETa Receptores da endotelina A ETb Receptores da endotelina B ETC Ecocardiografia transtorácica com contraste FCDE Fator contrátil derivado do endotélio FIO2 Fração inspirada de oxigênio (0,21 em ar ambiente); GI DVIP de grau I GII DVIP de grau II GIII DVIP de grau III HDA Hemorragia Digestiva Alta HPS Hepatopulmonary syndrome (HPS) HSE Hepatosplenic form IL- 5 Interleucina 5 IL-10 Interleucina 10 IL-13 Interleucina 13 INR Tempo de Protrombina IP Padrão de imagens do parênquima hepático IPVD Intrapulmonary vascular dilation LA Átrio esquerdo LDBC Ligadura do ducto biliar comum L-NAME NG – nitro – L – arginine methyl ester LV Ventrículo esquerdo LVP Ligadura de Veia Porta NO Óxido nítrico NOS Óxido nítrico sintase. PACO2 Pressão parcial do CO2 alveolar PaO2 Pressão parcial de oxigênio Patm Pressão barométrica (760 mmHg ao nível do mar) PCO2 Pressão parcial de gás carbônico PH Escore da hipertensão portal PH2O Pressão parcial do vapor de água = 47 mmHg a 37º C; PT O grau de espessamento periportal PVO2 Pressão Venosa de oxigênio Q Perfusão Qt Débito cardíaco R Coeficiente respiratório (0,8 em indivíduos em repouso)
8
RA Atrio direito Razão VEFt/CVF RV Ventriculo direito SHP Síndrome hepatopulmonar Shunt Comunicação arteriovenosa (anatômica ou fisiológica) SO2 Saturação de oxigênio BH4 Tetrahydrobiopterin V Ventilação VE Ventilação/minuto (VE) VEF1 Volume expiratório forçado no primeiro segundo VP Veia Porta (V/Q) Relação ventilação/perfusão
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Mecanismos de Shunting na Síndrome Hepatopulmonar que
ilustra a principal hipótese de como as DVIPs levariam ao déficit
na perfusão pulmonar.......................................................................
15
Figura 2 - A passagem das microesferas evidenciam a porcentagem das
DVIP após Ligadura do ducto biliar (CBDL) e ligadura da veia
porta (PVL), estudo de Fallon et al...................................................
18
Figura 3 - A passagem de microesferas evidenciam a porcentagem das
DVIP após Ligadura do ducto biliar (CBDL) e ligadura da veia
porta (PVL), estudo de Katsuta.........................................................
19
Figura 4 - Trocas gasosas de um paciente normal. Em B observamos
capilares dilatados e o fluxo sanguíneo não é uniforme. A V/Q
aparece como principal mecanismo de hipoxêmia...........................
22
Figura 5 - Relação PaO2 e diâmetro dos capilares. Ilustra a falta de
correlação entre o grau de hipóxia e a dilatações vasculares
intrapulmonares (DVIP).....................................................................
24
Figura 6 - Sequência dos aminoácidos das três pré-isoformas da endotelina.
Esferas escuras indicam ponto de ação enzimática..........................
25
Figura 7 - Resumo dos níveis de m RNA ET-1................................................... 26
Figura 8 - Ecocardiograma transtorácico com contraste de microbolhas........... 30
Figura 9 - Ciclo de vida da esquistossomose.................................................... 33
Figura 10 - Demonstra a diferença média da PAO2 e intervalos de confiança... 50
Figura 11 - Diferença média do AaPO2 e intervalos de confiança...................... 51
Figura 12 - Diferença média da PaO2 entre os grupos sem DVIP, com DVIP
grau I, Grau II e Grau III....................................................................
52
Figura13 - Diferença média da AaPO2 entre os grupos sem DVIP, com DVIP
grau I, Grau II e Grau III, com seu respectivos intervalos de
confiança (p = 0,548)........................................................................
53
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Critérios diagnósticos para a síndrome hepatopulmonar (SHP)........ 14
Tabela 2 – Substâncias Vasoconstrictoras e Vasodilatadoras............................ 28
Tabela 3 – Mudanças nas trocas gasosas e nas DVIP....................................... 31
Tabela 4 - Características clínicas e demográficas dos pacientes com e sem
SHP dos pacientes..........................................................................
44
Tabela 5 – Características Bioquímicas dos pacientes com e sem SHP dos
pacientes.............................................................................................
45
Tabela 6 – Medidas de gasometria dos pacientes com e sem SHP.................... 45
Tabela 7 – Resultados de teste de função pulmonar em pacientes com e sem
SHP (grupo 1 x grupo 2 + 3) .............................................................
46
Tabela 8 – Características ultrassonográficas dos pacientes com e sem SHP
dos pacientes......................................................................................
46
Tabela 9 – Associação não significativa entre fibrose periportal e calibre das
Varizes de esôfago............................................................................
47
Tabela 10 – Medidas de gasometrias de pacientes com SHP, com DVIP e sem
DVIP................................................................................................
48
Tabela 11 – Diferença média da PaO2 e intervalos de confiança........................ 48
Tabela 12 – Diferença média da AaPO2 e intervalos de confiança...................... 49
Tabela 13 – Resultados de teste de função pulmonar em pacientes do grupo
1 x grupo 2 x grupo 3......................................................................
49
Tabela 14 – Medias de PaO2 e AaPO2 de pacientes com DVIP (grupo 1+ 2) x
sem DVIP (grupo 3) .........................................................................
49
Tabela 15 – Diferença média e Intervalo de confiança a 95% da PaO2 -
pacientes S/DVIP x pacientes com DVIP de graus I, II e III............
54
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................... 13
1.1 Síndrome hepatopulmonar.................................................................... 14
1.1.1 Conceito.................................................................................................... 14
1.1.2 Manifestações clínicas.............................................................................. 16
1.1.3 Fisiopatologia ........................................................................................... 16
1.1.3.1 Primeiro modelo de SHP em animais ..................................................... 16
1.1.3.2 Mecanismos............................................................................................. 19
1.1.3.3 Papel da endotelina e receptores da endotelina...................................... 24
1.1.3.4 Papel do Òxido nítrico.............................................................................. 26
1.1.3.5 Outros mediadores................................................................................... 27
1.1.4 Diagnóstico............................................................................................. 28
1.1.5 Tratamento.............................................................................................. 31
1.2 Esquistossomose ................................................................................ 32
1.2.1 Considerações gerais.............................................................................. 32
1.2.2 Ciclo de vida do S. Mansoni.................................................................... 32
1.2.3 Manifestações clínicas ........................................................................... 33
2 OBJETIVOS............................................................................................ 36
3 METODOLOGIA....................................................................................... 37
3.1 Critérios diagnósticos clínicos e demográficos.......................................... 37
3.1.1 Critérios diagnósticos para síndrome hepatopulmonar............................. 37
3.1.2 Critérios diagnósticos para esquistossomose hepatoesplênica............... 38
3.1.3 Detecção de outras patologias pulmonares.............................................. 38
3.1.4 Biópsia hepática........................................................................................ 38
3.2 Bioquímica.............................................................................................. 38
3.3 Procedimentos........................................................................................ 39
3.3.1 Ecocardiograma transtorácico com contraste de microbolhas (ETC)...... 39
3.3.2 Gasometria arterial................................................................................... 40
3.3.3 Espirometria............................................................................................. 41
3.3.4 Videoendoscopia digestiva alta (EDA)..................................................... 41
3.3.5 Ultrassonografia de abdome superior...................................................... 41
12
3.4 Análise estatística.................................................................................. 42
3.5 Aspectos éticos...................................................................................... 43
4 RESULTADOS ............................................................................................... 44
5 DISCUSSÃO ................................................................................................... 55
6 CONCLUSÃO ................................................................................................. 59
REFERÊNCIAS ................................................................................................. 60
APÊNDICE A - FOLHA DE REGISTROS PARA ACHADOS
ULTRASSONOGRÁFICOS ASSOCIADOS COM S. MANSONI SEGUNDO
ENCONTRO DE NIAMEY..................................................................................
68
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO............. 76
13
1 INTRODUÇÃO
O primeiro caso na literatura da associação de doença hepática e pulmonar foi
descrita em 1884 (FLUCKIGER, 1884). Descreveram o caso de uma mulher de 37
anos com cirrose, cianose e baqueteamento digital, na época, atribuído à sífilis.
Mais de setenta anos após, Ryedell e Hoffbauer estudaram pulmões de
cadáveres necropsiados de pacientes com cirrose e identificaram numerosas
anastomoses arteriovenosa e, uma década após, Berthelot ,Walker e Sherlock foram
os primeiros a observarem importantes dilatações dos leitos capilares e pré-capilares
dos pulmões de cadáveres que apresentavam cirrose. Utilizaram um método
reconhecido como padrão-ouro, suspensões de gelatina micro opacas injetadas no
leito vascular pulmonar destes cadáveres (RODRIGUEZ-ROISIN, 1992). O shunt
arteriovenoso, diferente do estudo de Rydell, foi encontrado em apenas um paciente.
Estas dilatações contrastavam com uma arquitetura pulmonar intacta, sem
evidências de espessamento ou fibrose das paredes alveolares (BERTHELOT et al.,
1966; RODRIGUEZ-ROISIN, 1992). Em 1977 Kennedy e Knudson sugeriram o termo
síndrome hepatopulmonar, quando descreveram a associação de grave hipoxêmia
com a presença das dilatações vasculares intrapulmonares (KENNEDY; KNUDSON
1977; LIMA; MARTINELI; FRANÇA, 2004).
Nos anos noventa, este termo foi sedimentado, agora com sua tríade já bem
caracterizada por doença hepática ou hipertensão portal, hipóxia arterial e dilatação
vascular intrapulmonar (RODRIGUEZ-ROISIN; KROWKA, 2008).
Também nos anos noventa, observou-se que é possível o desenvolvimento de
DVIP em animais ou pacientes com hipertensão portal, mas sem cirrose (BABBS;
WARNES; HABOUBI,1998; KATSUTA et al., 2005a; FERREIRA et al., 2008).
A esquistossomose mansônica em sua forma hepatoesplênica cursa com
hipertensão portal não cirrótica. Estima-se que no Brasil, cerca de 6 a 7 milhões da
população tenha esquistossomose mansônica estando à maioria na região nordeste
(DANYLO; RODRIGUES; COUTO, 2010; ROLLEMBERG et al., 2011). Cerca de 5 a
10% tem a forma hepatoesplênica (EHE) (JESUS, 2003). Por estar presente de
forma endêmica no Nordeste, a análise da forma hepatoesplênica desta doença
torna possível evidenciar a presença de DVIP nestes pacientes, assim como
comparar a eficiência de suas trocas gasosas.
14
1.1 Síndrome hepatopulmonar
1.1.1 Conceito
A síndrome hepatopulmonar caracteriza-se pela tríade: Doença hepática e/ou
hipertensão portal, 2 – Anormalidades da oxigenação arterial (PaO2 < 80 mm Hg e/ou
AaPO2 ≥ 15 mm Hg) e 3 – Dilatação dos capilares intrapulmonares (DVIP)
(RODRIGUEZ-ROIZIM, 2008). Tabela 1.
Tabela 1 - Critérios diagnósticos para a síndrome hepatopulmonar (SHP)
Fonte : Adaptada de Rodríguez-Roisin e Krowka, (2008).
A SHP é predominantemente vista em indivíduos cirróticos de meia idade,
sem predominância de gênero (FRANÇA et al., 2011), porém pode ser
diagnosticada em crianças (SONG et al., 1996) e em doença hepática aguda
(REGEV et al., 2001). Existe também na literatura o relato de diversos trabalhos com
SHP e hipertensão portal não cirrótica (BABBS; WARNES; HABOUBI, 1998; REGEV
et al., 2001; KATSUTA et al., 2005a; KATSUTA et al., 2005b; FERREIRA et al.,
2008).
A hipertensão portal aparece na maioria dos casos de SHP (RODRIGUEZ-
ROISIN; KROWKA, 2008).
As anormalidades das trocas gasosas pulmonares caracterizadas pela
diminuição da oxigenação arterial podendo ser leve, moderada, grave ou muito grave
Variável Critérios
Déficit na oxigenação Pressão parcial de oxigênio < 80 mm Hg ou gradiente alvéolo-arterial ≥ 15 mm Hg, quando respirado em ar ambiente, com pacientes com idade igual ou inferior a sessenta e quatro anos estando a nível do mar.
Dilatação vascular intrapulmonar (DVIP)
Ecocardiograma com contraste positivo.
Doença hepática Hipertensão portal com ou sem cirrose Graus de gravidade Leve
Gradiente alvéolo – arterial ≥ 15 mm Hg, Pressão parcial de oxigênio ≥ 80 mm Hg
Moderado Gradiente alvéolo – arterial ≥ 15 mm Hg, Pressão parcial de oxigênio ≥ 60 a < 80 mm Hg
Grave Gradiente alvéolo – arterial ≥ 15 mm Hg, Pressão parcial de oxigênio ≥ 50 a < 60 mm Hg
Muito Grave
Gradiente alvéolo – arterial ≥ 15 mm Hg, Pressão parcial de oxigênio < 50 mm Hg (<300 mm Hg quando o paciente está respirando a 100% de oxigênio)
15
(FRANÇA et al., 2011). Apesar de aceito mundialmente, os valores de PaO2 < 80
mmHg e AaPO2 ≥ 15 mm Hg têm um baixo valor preditivo positivo de apenas 44% e
34%, respectivamente, o que leva a um grande número de falsos positivos (SCHENK
et al., 2002). Mas AaPO2 ≥ 15 mm Hg, particularmente, tem a vantagem de detectar
precocemente a SHP antes mesmo das quedas dos níveis de PaO2 (LIMA et al.,
2004).
A presença de DVIP (Figura 1) constitui a principal alteração estrutural da
síndrome (FRANÇA et al., 2011). Os capilares intrapulmonares normalmente têm um
tamanho em torno de 10 mcm (VENDRINNE et al., 1997), com variação em torno de
8 a 15 mcm (RODRIGUEZ-ROISIN; ROCA 1992; KINANE, 2004), mas na SHP estão
aumentados, com variação média entre 60-80 mcm (RODRIGUEZ-ROIZIM; ROCA
1992) e alcance entre 15 a 100 mcm (KINANE; WESTRA, 2004). O método mais
utilizado atualmente para sua detecção é a ecocardiografia transtorácica com
contraste (ETC) (ABRAMS et al., 1995).
Figura 1 - Mecanismos de Shunting na Síndrome Hepatopulmonar que ilustra a principal hipótese de
como as DVIPs levariam ao déficit na perfusão pulmonar. Fonte: (Bernard Kinane, 2004.
A figura a esquerda representa um paciente normal, com troca alvéolo-capilar
adequada. A figura do meio representa um paciente com Shunt Clássico, com
comunicação vênula-capilar direta, e consequente ausência de oxigenação do vaso.
A figura à direita representa um paciente com SHP e DVIP, podendo ser observado o
desequilíbrio na ventilação (alvéolo normal) / perfusão (capilar dilatado), estando as
Alvéolo Alvéolo Alvéolo
SHP Normal
dilatação Capilar
Shunt clássico
16
hemácias ao fundo não oxigenadas devido ao grande calibre do capilar pulmonar,
observando-se também que o alvéolo continua normal.
1.1.2 Manifestações clínicas
Mais de 80% dos pacientes, com esta síndrome, apresentam complicações da
hepatopatia antes de apresentarem complicações pulmonares (KROWKA, 2001;
FRANÇA et al., 2011). O principal sintoma relacionado à alteração pulmonar é a
dispnéia, geralmente insidiosa, podendo ser agravada pelo exercício. A platipnéia e
a ortodeóxia definidas, respectivamente, por dispnéia e dessaturação da oxigenação
arterial induzida pelo ortostatismo, são bastante comuns (CASTRO; KROWKA 1996;
KUBLER; GIBBS; GARRAHY, 2000). As hipóteses para a piora da dispnéia na
posição ereta são a diminuição do débito cardíaco, bem como o predomínio das
DVIP nos terços inferiores dos pulmões que, por ação da gravidade tornar-se-iam
mais perfundidas, comprometendo os mecanismos normais da oxigenação arterial
(FRANÇA et al., 2011). Outra hipótese é que elas refletiriam um tono vascular fraco e
mais rígido, estes vasos teriam menor capacidade de acomodar o fluxo sanguíneo
após a mudança gravitacional (GÓMEZ et al., 2004).
Ao exame físico, destacam-se a presença de hipocratismo digital, cianose e
aranhas vasculares, mas estes não são patognomônicos da doença (RODRIGUEZ -
ROISIN; KROWKA, 2008).
1.1.3 Fisiopatologia
1.1.3.1 Primeiro modelo de SHP em animais
O primeiro e mais utilizado modelo da SHP em animais, foi base experimental
para maioria das pesquisas sobre fisiopatologia e terapêutica desta síndrome foi
desenvolvido por Fallon et al., (1997a) (Figura 2). Através da análise de três grupos
de ratos, (Sham, LDBC e LVP) os autores desenvolveram hipertensão portal nos
ratos por intermédio da ligadura do ducto biliar principal (cirrose biliar) em um grupo
e ligadura da veia porta em outro grupo, sendo o grupo de ratos Sham utilizados
como controle. Esses pesquisadores conseguiram produzir um quadro muito
semelhante à SHP no grupo com cirrose biliar. Após a quinta semana, os ratos com
17
LDBC desenvolveram hipoxemia e DVIP. Entretanto, nem os ratos Sham, nem os
ratos com LVP desenvolveram hipoxemia ou DVIP. Sendo que, para a variável PaO2,
o grupo LDBC com cinco semanas apresentou o valor de 84.21 mm Hg x 92.79 mm
Hg do grupo Sham (p < 0.05), o grupo LVP não diferiu significativamente do grupo
Sham. Com relação à variável AaPO2, o grupo LDBC com cinco semanas
apresentou o valor de 18.88 mm Hg x 7.19mm Hg do grupo Sham (p < 0.05), o grupo
LVP não diferiu significativamente do grupo Sham. A quantidade de microesferas
que atravessaram o pulmão dos ratos com LDBC refletindo o shunt intrapulmonar foi
significativamente maior para o grupo LDBC, em relação aos grupos de ratos Sham
e com LVP (p < 0.001) e se correlacionavam com as mudanças nas trocas gasosas.
O modelo desenvolvido pelos autores acima referidos, demonstrava que a indução
de cirrose hepática por ligadura do ducto biliar em ratos levava ao desenvolvimento
de shunts intra-hepáticos e alterações nas trocas gasosas (FALLON et al., 1997a).
Este mesmo modelo experimental foi utilizado em estudos posteriores, e
atribuiu a ligadura do ducto biliar comum (LDBC) como principal fator desencadeador
da formação de DVIP. A hipótese de que fatores liberados após a LDBC (LUO;
ABRAMS; FALLON, 1998; ROCKEY et al., 1998) levariam a um desequilíbrio na
produção de substâncias vasodilatadoras e vasoconstrictoras, culminando com uma
exacerbada produção de oxido nítrico (NO) nos capilares intrapulmonares, levando a
vasodilatação destes e posterior deficiências nas trocas gasosas (FALLON et al.,
1997b). No entanto, diversos relatos de casos (BABBS; WARNES; HABOUBI, 1998)
e estudos realizados posteriormente (KATSUTA et al., 2005a; FERREIRA et al.,
2008), demonstram o surgimento de DVIP em pacientes com hipertensão portal não
cirrótica e em modelos de ratos com LVP. Por exemplo, o estudo de Katsuta (figura
3) também se baseou na análise de três grupos de ratos (Sham, LBDC e LVP) e os
autores desenvolveram hipertensão portal nos ratos por intermédio da ligadura do
ducto biliar principal (cirrose biliar) em um grupo e ligadura da veia porta em outro
grupo, sendo o grupo com ratos Sham foi utilizado como controle. Após a quinta
semana, os ratos com LDBC desenvolveram hipoxemia. Sendo que para a variável
PaO2, o Grupo LDBC com cinco semanas apresentou o valor de 80.2 ± 8.8 mm Hg x
92.2 ± 8.2 mm Hg do grupo Sham (p < 0.05), o grupo LVP não diferiu
significativamente do grupo Sham. Com relação a variável AaPO2, o Grupo LDBC
com cinco semanas apresentou o valor de 17.3 ± 8.8 mm Hg x 7.1 ± 7.2 mm Hg do
grupo Sham (p < 0.05), o grupo praticamente idênticos ao estudo de Fallon (FALLON
18
et al., 1997a), no entanto, no estudo de Katsuta encontramos uma diferença
fundamental é que no grupo de ratos com LVP observamos a passagem de
microesferas, refletindo shunt intrapulmonar em quantidade significativa em relação
ao grupo de ratos Sham (p=0.0015). No grupo de ratos com LDBC, também foi
observado shunt significativo em relação aos ratos Sham, mas não em relação aos
ratos com LVP (figura 5). Os trabalhos acima referidos demonstraram que é possível
o desenvolvimento de DVIP em animais ou pacientes com hipertensão portal, mas
sem cirrose (BABBS; WARNES; HABOUBI 1998; KATSUTA et al., 2005a;
FERREIRA et al., 2008).
Figura 2 – A passagem das microesferas evidencia a porcentagem das DVIP após Ligadura do ducto
biliar (CBDL) e ligadura da veia porta (PVL), estudo de Fallon et al.
Nota: As barras expressam a porcentagem do shunt intrapulmonar de cada grupo. Os valores são expressos em médias ± SE. aP < 0.01 comparados com Sham, ratos CBDL de 5 semanas e Ratos PVL. bP < 0.001 quando comparados ratos CBDL com sham ou ratos PVL.
Fonte: (FALLON et al, 1997a).
5 Sem. LDBC 2 Sem. LDBC SHAM LVP
%
D
V
I
P
19
Figura 3 – A passagem de microesferas evidenciam a porcentagem das DVIP após
Ligadura do ducto biliar (CBDL) e ligadura da veia porta (PVL), estudo de
Katsuta.
Nota de Katsuta: A barra branca representa ratos Sham (n = 8), a barra cinza claro
representa ratos c/ ligadura do ducto biliar ( n = 8) e a barra cinza escura representa ratos
com ligadura da veia porta (n = 8). A análise com ANOVA demonstrou diferença
significativa entre grupos (p = 0,0012), e posterior comparação com teste de Tukey (valores
no gráfico) confirmou que os dois modelos de hipertensão portal apresentavam shunt
significativo em relação aos ratos Sham (grupo controle).
Fonte Adaptado de Katsuta et al., 2005a.
1.1.3.2 Mecanismos
Existem quatro razões teóricas para o pulmão do cirrótico não conseguir
oxigenar adequadamente o sangue venoso que chega (AUGUSTI et al., 1990):
%
D
V
I
P
20
Hipoventilação, comunicação arteriovenosa, limitação na difusão do O2 dos
alvéolos para os capilares pulmonares e relação ventilação/perfusão inadequada
(V/Q).
a) Hipoventilação: dos quatros mecanismos, este é o que é mais rapidamente
descartado. Tem sido claramente demonstrado que os pacientes com
cirrose não hipoventilam (RODRIGUEZ-ROISIN; AUGUSTI; ROCA, 1988),
na verdade hiperventilam inicialmente e, até podem cursar com uma alta
PaO2 (AUGUSTI et al., 1990);
b) Comunicação arteriovenosa: esta tem sido a explicação clássica para
hipoxemia em cirróticos, porque quando utilizado uma quantidade
substancial de contraste intravenoso, o mesmo atravessa os vasos
pulmonares e passa para o leito capilar de diferentes órgãos e sistemas
(AUGUSTI et al., 1990), dessa forma podemos elaborar duas hipóteses;
b.1) Hipótese 1: o fluxo sanguíneo venoso passaria através das
comunicações arteriovenosas intrapulmonares (WOLFE et al., 1977),
mas ao contrário do que se esperaria a frequência destes shunts
anatômicos não é tão alta. Berthelot et al., encontraram apenas um
paciente, entre treze com tal malformação e citou oito relatos de casos
utilizando a mesma técnica, dos quais foram encontrados apenas
duas comunicações arteriovenosas pré-capilares (BERTHELOT et al.,
1966). Por outro lado, foram detectados em todos os 13 pacientes as
DVIPs;
b.2) Hipótese 2: A comunicação entre o sistema venoso portal e os vasos
pulmonares causam hipoxemia, no entanto, isto torna-se improvável,
pois a PaO2 portal é maior do que a pulmonar (BERTHELOT et al.,
1966).
Resumindo, embora a existência de comunicações arteriovenosas tenham
constituído uma explicação clássica para hipoxemia, outros fatores
parecem estar incluídos (AUGUSTI et al., 1990).
c) Limitação da difusão de O2 dos alvéolos para os capilares pulmonares:
Moléculas numa mistura gasosa estão em movimentação constante em alta
velocidade, colidindo umas com as outras e com as superfícies que as
contêm. Estas colisões moleculares criam a pressão da mistura de gás
(PEREIRA; VIEGAS; ALVES, 2002). O movimento das moléculas de um
21
determinado gás de uma área de alta pressão parcial para uma área de
baixa pressão parcial é chamado difusão (BEACHEY, 1998). A difusão
continua até que o equilíbrio seja alcançado, isto é, até que não haja mais
diferença na pressão parcial. Nos pulmões a difusão do O2 se inicia nas vias
aéreas terminais e alvéolos, isto é, a este nível deixa de haver fluxo de gás e
passa a ocorrer movimentação molecular pela diferença da pressão parcial.
O gradiente de difusão entre o gás alveolar e o sangue venoso misto é de 60
mm Hg aproximadamente para o O2 (PAO2 = 100 mm Hg, PVO2 = 40 mm
Hg) ao nível do mar (PEREIRA; VIEGAS; ALVES, 2002).
Os fatores que influenciam a taxa de difusão do O2 através da membrana
alvéolo capilar incluem: 1) o gradiente de pressão parcial através da membrana; 2) a
distância para a difusão e 3) a área de superfície da membrana (PEREIRA;
VIEGAS; ALVES 2002).
Devido às observações que as baixas taxas da capacidade de difusão do
monóxido de carbono (DLco), vista frequentemente nos pacientes cirróticos com
DVIP (ALLER et al., 1999; LIMA et al., 2004); e a diminuição da PaO2 em alguns
pacientes cirróticos durante o exercício (WOLFE et al., 1977) sugeriu-se que possa
ocorrer limitação da difusão do O2 nos pacientes cirróticos com SHP.
Por outro lado, o monóxido de carbono, utilizado na medida da DLco, é um
gás de propriedades completamente diferentes do oxigênio não podendo ser feita
relação direta na sua interpretação (AUGUSTI et al., 1990). As observações sobre a
diminuição de PaO2 durante o exercício foram baseadas inicialmente em relatos de
casos isolados, e utilizando técnicas que não separam os mecanismos de limitação
da difusão do O2 e desequilíbrio na relação V/Q como causas da hipoxemia arterial
(KENNEDY; KNUDSON, 1977). Em um estudo com pacientes cirróticos submetidos
a atividades aeróbicas (AUGUSTI et al., 1989), demonstrou-se que a PaO2 não cai
significativamente durante o exercício, embora houvesse uma tendência a isto. Além
disso, a difusão de O2 não foi diminuída durante o exercício (AUGUSTI et al., 1989;
AUGUSTI et al., 1990). Resumidamente, o estudo de Augusti et al., demonstra que
não ocorre limitação da difusão do O2 nos alvéolos para os capilares pulmonares, e
sim que os pacientes cirróticos sem doença pulmonar ou cardíaca associada têm em
repouso um alto débito cardíaco, uma marcante vasodilatação pulmonar e um
moderado grau de desequilíbrio V/Q, que pode ser atribuído ao anormalmente baixo
22
tono vascular (AUGUSTI et al., 1989). Concluindo-se que o exercício não piora a
função pulmonar dos cirróticos, mas revela o grau de hipóxia que estava escondida
em repouso. Outra constatação do estudo de Augusti é que os pacientes podem
apresentar um desequilíbrio V /Q mesmo com uma PaO2 normal (AUGUSTI et al.,
1989; AUGUSTI et al., 1990).
Figura 4 - Trocas gasosas de um paciente normal. Em B observamos capilares dilatados e o fluxo sanguíneo não é uniforme. Alteração de V/Q aparece como principal mecanismo de hipoxêmia.
Fonte: Rodriguez-Roisin e Krowka, (2008).
d) Ventilação/perfusão (V/Q) desproporcional.
É a mais frequente causa de hipoxemia em doenças cardiopulmonares (figura 5).
A eficiência destas trocas gasosas atinge seu pico, quando a relação ventilação/
perfusão está equilibrada. Em pessoas jovens e normais a relação V/Q situa-se
em 1.0 com variação entre 0.6 a 3.0 (DANTZKER; 1987), mas a retenção de
fluidos observada na cirrose pode levar a edema pulmonar intersticial e
comprometer a ventilação. Em casos extremos, como na ascite o diafragma é
Sangue
oxigenado
Sangue
hipox.
Sangue
Venoso misturado
Shunt
direito-esq
Difusão limitada
Sangue
Venoso
misturado
Q uniforme
B - Síndrome hepatopulmonar
A - Pulmão normal
23
comprimido para cima e causa atelectasia em áreas localizadas do pulmão. Este
efeito pode ser amplificado por um derrame pleural.
Porém, existem situações em que o paciente cirrótico desenvolve hipoxemia sem
apresentar os distúrbios acima referidos.
Teoricamente, o desenvolvimento de dilatações vasculares intrapulmonares
pode levar à redução da relação V/Q com os capilares dilatados haveria uma maior
área de perfusão e uma incapacidade dos alvéolos oxigenarem adequadamente a
maior quantidade de sangue que passa nos alvéolos (AUGUSTI et al., 1990;
RODRIGUEZ-ROISIN; KROWKA, 2008).
Apesar de esta hipótese ser amplamente aceita, um grande número de
trabalhos não conseguiu estabelecer uma associação direta entre DVIP e hipoxêmia
(ALLER et al., 1999; FRANÇA et al., 2004; KIM et al., 2004; LIMA et al., 2004;
KATSUTA et al., 2005a; KATSUTA et al., 2005b). O trabalho de Berthelot et al.,
pioneiro na detecção das DVIP, também não conseguiu estabelecer uma relação
entre as DVIPs e a hipoxemia apresentada nos pacientes com cirrose, (figura 5)
(BERTHELOT et al., 1966).
24
Figura 5 - Relação PaO2 e diâmetro dos capilares. Ilustra a falta de correlação entre o grau de hipóxia
e a dilatações vasculares intrapulmonares (DVIP)
Fonte: Berthelot et al., (1966).
1.1.3.3 Papel da endotelina e receptores da endotelina
As endotelinas (ET) foram descobertas em 1985 e inicialmente chamadas de
Fator Contrátil Derivado do Endotélio (FCDE), somente em 1988 foi denominada por
Yanagisawa de endotelina (RUBANYI GM 1994). Posteriormente, foram descobertos
isótopos do ET, e a análise do genoma humano revelou que existem três genes
distintos para ET, que codifica três diferentes peptídeos. Foram chamados de ET-1,
ET-2 e ET-3 (RUBANYI GM 1994).
PaO2 (mm Hg)
25
Figura 6 - Sequência dos aminoácidos das três pré-isoformas da endotelina. Esferas escuras indicam
ponto de ação enzimática.
Fonte: Adaptado de (RUBANYI, (1994).
Para fins deste estudo, será abordado principalmente a ET-1, porque existe
proteína no fígado e plasma (HARTELEB et al., 1994; CAHILL et al., 1998; LIMA;
MARTINELI; FRANÇA, 2004).
A ET-1 é uma proteína composta por 21 aminoácidos, produzida por muitas
células, incluindo células vasculares endoteliais, tendo um efeito vasoconstrictor
potente e propriedades mitogênicas (CAHILL et al., 1998).
O ET-1 interage com dois receptores: ETA e ETB. Os receptores ETA ligam-se a
ET-1 através da atividade da enzima fosfolipase C e através da mobilização do cálcio
intracelular via proteína Gp (RUBANYI GM 1994; CAHILL et al., 1998). Os receptores
ETB ligam-se tanto a ET-1 como a ET-3. Funciona acoplado ao óxido nítrico sintase
(NOS) e via cálcio/calmudolina dependente, que é ativada pela via inibitória da
proteína G, nas células endoteliais, e coordenam a geração de NO pela via da
tirosino-kinase. Os receptores ETB também estão presentes nas células musculares
lisas (CAHILL et al., 1998).
Luo et al., demonstraram em 1998 que os níveis de ET-1 estavam
aumentados apenas em ratos com ligadura do ducto biliar comum (LDBC). O
aumento da ET-1 nos ratos cirróticos estimularia os receptores ETB do pulmão a
ET - 1
Humano
ET - 1
Humano
ET - 2
Humano
ET - 3
Humano, Cachorro
26
gerar oxido nítrico sintase (NO) e o aumento do NO por sua vez causaria
vasodilatação dos capilares pulmonares (LUO; ABRAMS; FALLON, 1998), ver Figura
7.
Figura 7 - Resumo dos níveis de m RNA ET-1. Nota: Demonstra os níveis de ET-1 mRNA do fígado de ratos com ligadura do ducto biliar (CBDL)
com 2 e 5 semanas e ratos com ligadura da veia porta (PVL) expressados com relação aos valores dos ratos Sham. Um aumento significativo e progressivo dos níveis de ET-1 hepático foram observados nos ratos CBDL. Os dados são expressados relativos ao GAPDH com media (n = 4 para cada grupo). *p<0.05.
Fonte: Adaptado de (Luo, Abrams e Fallon, (1998.)
1.1.3.4 Papel do Oxido nítrico
O óxido nítrico (NO) é produzido nas células endoteliais da L-arginina e
oxigênio por uma família de enzimas conhecidas como NO sintase (NOS) (SECCO
et al., 2004). Três isoformas são descritas: neuronal (nNOS ou tipo I), induzível
(INOS ou tipo II) e endotelial (eNOS ou tipo III) (SECCO et al., 2004). O NO é o
principal vasodilatador endotelial (BOSCH, 2007). Na cirrose sua produção não é
suficiente para prevenir a redução do tono vascular hepático (GUPTA et al., 1998).
Isto não ocorre pela diminuição da expressão da NOS, mas devido à diminuição da
atividade da NOS, devido a uma ampla gama de defeitos regulatórios (BOSCH,
2007). Por exemplo: O aumento com a interação com a caveolina (GARCIA;
CARDENÃ, 1997; SHAH et al., 1999), diminuição da fosfoliração (MORALEZ-RUIZ et
SHAM 2 Sem LDBC 5 Sem LDBC LVP
Nível de
m RNA
ET – 1,
Hepático
27
al., 2003; ZAFRA et al., 2004) e diminuição da disponibilidade do (BH4)
tetrahydrobiopterin (MATEI et al., 2006). Cada um destes defeitos vem sendo
estudados intensamente atualmente (BOSCH, 2007).
Embora alguns autores considerem que o papel do NO na SHP seja pequeno
(LIMA; MARTINELI; FRANÇA, 2004), a grande maioria dos estudos demonstram que
o NO está aumentado no pulmão dos pacientes cirróticos e seria o principal
responsável pela dilatação dos capilares intrapulmonares (FALLON et al., 1997b;
LUO; ABRAMS; FALLON, 1998; LUO et al., 2004; KATSUTA et al., 2005a).
1.1.3.5 Outros mediadores
A cirrose está associada a um aumento do tono vascular e a diminuição da
resposta vasodilatadora das células endoteliais a estímulos farmacológicos. Estas
anormalidades definem o que na fisiopatologia endotelial é conhecida como
“disfunção endotelial” na qual o endotélio perde suas propriedades vasodilatadoras,
antitrombóticas e antiproliferativas e adquirem um fenótipo vasoconstrictor, pro
trombóticas e proliferativo (BOSCH, 2007). O maior efeito causado pela disfunção
endotelial é o desequilíbrio causado na balança entre substâncias vasoconstrictoras
e vasodilatadoras e o aumento da produção de vasoconstrictores endoteliais. (tabela
2)
a) Células estreladas: elas estão ativadas na cirrose hepática elas regulam o
fluxo dos sinusoides hepáticos, diminuindo sua permeabilidade e
consequentemente as suas trocas metabólicas. Elas contribuem para o
aumento do tônus vascular hepático e contribuem para o desenvolvimento da
hipertensão portal (BOSCH, 2007). As células estreladas estão associadas ao
aumento dos níveis de ET-1 no fígado e no plasma, que por sua vez parece
ter influencia direta sobre o desenvolvimento da SHP (ROCKEY et al., 1998).
b) Papel da circulação esplênica: Estudos recentes têm demonstrado que a
hipertensão portal esta associada por ativação da angiogênese. Elas são
dirigidas por uma superexpressão de fatores do crescimento endotelial
(VEGF) e VEGF- receptor 2 e fatores do crescimento plaquetario (PDGF)
(BOSCH, 2007).
28
Tabela 2 - Substâncias Vasoconstrictoras e Vasodilatadoras
Substâncias vasodilatadoras pulmonares Substâncias Vasoconstrictoras pulmonares
Óxido nítrico Endotelina Fator natriurético atrial Tirosina
Neuroquinina A Serotonina Peptídeo intestinal vasoativo Prostaglandina F2 alfa
Substância P Angiotensina 1 Fator ativador de plaquetas
Glucagon Fonte: (CASTRO; KROWKA, 1996; LIMA; MARTINELI; FRANÇA, 2004).
1.1.4 Diagnóstico
O diagnóstico da SHP é baseado na identificação dos três componentes da
tríade e na exclusão de doença pulmonar responsável pelas alterações
(RODRIGUEZ-ROISIN et al., 2004).
A cirrose hepática pode ser diagnosticada clinicamente por intermédio de
exames de imagem, como a US, e endoscopia digestiva alta que avalia a presença
de varizes de esôfago. Estes achados, associados a alterações de exames
sanguíneos, poderão complementar a avaliação etiológica da doença hepática. Nos
raros casos de SHP causada por um quadro agudo, observamos níveis de
transaminases até 20 vezes acima do normal (REGEV et al., 2001).
a) Gasometria arterial:
A determinação das alterações gasométricas vista na SHP se dá por dois
parâmetros: PaO2 < 80 mm Hg e/ou AaPO2 ≥ 15 mm Hg quando respirado em
ar ambiente, com pacientes com idade igual ou inferior a sessenta e quatro
anos estando a nível do mar (RODRIGUEZ-ROIZIM 2008). A avaliação do
gradiente alvéolo – arterial, por considerar a determinação da PaCO2,
(Roberto Rodriguez Rosim 2008) permite de forma mais acurada, avaliar as
anormalidades da oxigenação arterial (LIMA et al., 2004) Apesar desta
vantagem, tem também limitações sendo a principal delas um baixo fator
preditivo positivo, permitindo o aparecimento de numerosos casos falso
positivos (SCHENK et al. 2002).
b) Detecção de DVIP:
A ecografia transtorácica com contraste (ETC), a cintilografia com macro
agregados de albumina marcados com tecnécio (MAA99mTc) e a angiografia
29
pulmonar são as modalidades diagnósticas utilizadas na detecção de DVIP
(LIMA et al. 2004).
A ETC é a técnica mais utilizada por ser confiável e não invasiva, ver figura 8.
Em um estudo de Abrams et al., (1995) foi demonstrado que a ETC apresentava
resultados superiores em relação a MAA99mTc (ABRAMS et al., 1995).
Na ETC é utilizado como contraste à mistura de solução salina e pequena
quantidade de ar, estas são agitadas em duas seringas de 10 ml mais uma torneira
de três vias e injetadas através da veia ante cubital na circulação (BARZILAI et al.,
1991). O capilar normal apresenta um diâmetro entre 8 a 15 micrômetros, no entanto
as microbolhas resultantes deste processo apresentam diâmetro entre 60 a 90
micrômetros e irão opacificar somente as câmaras cardíacas direitas se o paciente
não tiver DVIP (FRANÇA et al., 2011). Devido ao seu grande diâmetro, as
microbolhas são filtradas pelos leitos capilares do pulmão, mas na presença de DVIP
estas microbolhas passam do leito capilar pulmonar para as câmaras cardíacas
esquerdas (LUIS et al., 1999). A opacificação das câmaras esquerdas por
microbolhas após um atraso entre três a seis batimentos cardíacos confirma o
diagnóstico de DVIP (KROWKA, 1993). A opacificação durante o primeiro ciclo
cardíaco está associado a presença de shunt intracardíaco (HOPKINS;
WAGGONER; BARZILAI, 1992).
30
Figura 8 – Ecocardiograma transtorácico com contraste de microbolhas Nota: A foto em A demonstra um paciente normal apresentando opacificação por
microbolhas apenas no átrio e ventrículo direito (RA e RV respectivamente). Note que o átrio e ventrículo esquerdo (LA e LV respectivamente) não são opacificados. A foto em B demonstra um paciente com DVIP em que todas as câmaras cardíacas estão opacificadas. LA e LV são opacificadas após um atraso entre três a seis batimentos cardíacos.
Fonte:Rodriguez-Roisin e Krowka, (2008).
31
1.1.5 Tratamento
Atualmente não existe nenhuma terapia médica efetiva para a SHP. O
transplante hepático é a única abordagem de sucesso (TAILLE; CADRANEL;
BELLOCQ, 2003; KINANE, 2004; RODRIGUEZ-ROISIN, 2008).
Krowka, Dickson e Cortese (1993), em estudo retrospectivo, não encontraram
benefício do uso de somatostatina em 8 pacientes com SHP (KROWKA; DICKSON;
CORTESE, 1993). Outros medicamentos como antibióticos, betabloqueadores,
inibidores da ciclo oxigenase e inibidores do óxido nítrico têm-se mostrado ineficazes
(ARGUEDAS; KROWKA, 2003; RODRIGUEZ-ROISIN, 2004). No tratamento da SHP
secundário a síndrome de Abernethy tipo 1 (um tipo de malformação da veia porta
que leva ao desenvolvimento da SHP), a embolização dos vasos dilatados leva a
uma melhora inicial da saturação de oxigênio (SO2), mas que rapidamente volta a
cair (OH, 2003; KINANE, 2004).
Para concluir, é interessante observar que no estudo de Gomes e col. com a
aplicação de nebulização de NG – nitro – L – arginine methyl ester (L-NAME), um
inibidor da NO sintase em pacientes com SHP, tabela 3, demonstraram que, como
era esperado, tanto a vasodilatação pulmonar como a sistêmica foram
consideravelmente atenuadas com o uso do inibidor do NO, mas paradoxalmente a
relação V/Q foi desproporcional, assim como uma baixa PaO2 e uma alta AaPO2
permaneceram, havendo inclusive uma piora da PaO2 e da AaPO2 não sendo, no
entanto, estes agravamentos significativos (GOMEZ et al., 2006). O que este estudo
sugere é que embora o NO esteja relacionado à vasodilatação dos capilares
intrapulmonares, sua inibição não parece melhorar a relação V/Q e os níveis de
PaO2 e AaPO2.
Tabela 3 - Mudanças nas trocas gasosas e nas DVIP.
Variables Início Após L-NAME 30 min 120 min
P* PaO2 (mm Hg) 67 ± 18 64± 17 63 ± 16 0.06
AaPO2 (mm Hg) 43 ± 21 43 ± 21 44 ± 19 ----- Shunt (%Qt) 13 ± 13 13 ± 14 12 ± 14 -----
Nota: P* < 0.5 comparado ao início. Fonte: Gómez et al., 2006.
32
1.2 Esquistossomose
1.2.1 Considerações gerais
A primeira descrição da esquistossomose foi feita por Theodor Bilarz (1851
apud (CHITSUTO; MONTRESOR; SAVIOLI, 2000). Atualmente, cerca de 200
milhões de pessoas em 74 países apresentam esta doença, sendo que 120 milhões
tem sintomas e 20 milhões tem sintomas graves (ALLEN et al., 2002). Só no Brasil
estima-se de 6 a 7 milhões o número de portadores desta doença, sendo o estado
de Sergipe o segundo estado brasileiro com a maior prevalência (DANYLO;
RODRIGUES; COUTO, 2010; ROLLEMBERG et al., 2011). Esta prevalência situa-se
em um patamar de 11,8% em media (considerando-se os anos de 2005 a 2008). As
cidades com maior prevalência em Sergipe são: Ilha das flores, São Cristovão e
Santa Rosa de Lima (Rollemberg et al., 2011) São cinco as espécies que parasitam
o homem: S. mansoni, S. japonicum, S. haematobium, S. intercalatum, e S. mekongi
(ALLEN et al., 2002). No Brasil, apenas o S. mansoni se desenvolveu devido a
presença do hospedeiro intermediário o molusco da família Planorbideae e gênero
Biomphalaria. Neste texto será abordado apenas o S. mansoni.
1.2.2 Ciclo de vida do S. mansoni
A infecção esquistossomótica começa quando o paciente tem contato da pele
com a forma larval do parasita, denominada de cercária.
A cercária penetra na pele humana e torna-se esquistossômulos, indo através
do sistema circulatório migrando em direção ao pulmão. Após muitos dias, os
esquistossômulos migram para o sistema venoso portal. No caso do S. mansoni, os
esquistossômulos irão migrar para a veia mesentérica superior, na qual vão
amadurecer, tornando-se esquistossomos adultos, e acasalar. A produção de ovos
se inicia com quatro a seis semanas após a infecção da pele e continuam por toda a
vida dos esquistossomos, que são usualmente de três a cinco anos. Os ovos
passam da luz para o tecido adjacente, no caso do S. mansoni, para o cólon e são
eliminados junto com as fezes. O ciclo se completa quando os ovos liberam a larva
em forma de miracídio e estas infectam caramujos do gênero Biomphalaria, espécies
de água doce (no Brasil o B. glabrata, o B. straminea e B. tenagophila) (ver Figura 9)
33
Figura 9 - Ciclo de vida da esquistossomose
Fonte: Souza et al., (2011).
1.2.3 Manifestações clínicas
Uma ampla gama de formas clínicas pode se expressar, na dependência da
carga parasitária de cada indivíduo e de sua resposta imune.
a) Manifestações imediatas: Erupção maculopapular e dermatite (WARREN,
1973);
b) Esquistossomose aguda: Sintomas comuns incluem febre, cefaleia, mialgias,
dor em quadrante superior direito e diarreia mucossanguinolenta (ALLEN et
al., 2002);
c) Esquistossomose crônica:
34
c.1 Esquistossomose intestinal e hepatointestinal são considerados formas
leves de esquistossomose mansônica (EM), sendo apresentadas em
conjunto na medida em que a última, nada mais é que a primeira
associada a hepatomegalia (SOUZA et al., 2011). É muito pouco usual a
apresentação da forma pura (SIQUEIRA-BATISTA, 1997). Estas formas
clínica são observadas com maior frequência em crianças e adultos
jovens (BINA, 1992). A forma hepatointestinal é a mais encontrada na EM
crônica (SOUZA et al., 2011). Os sintomas gastrointestinais são dor tipo
cólica, diarreia alternada com constipação (WARREN, 1973); as cólicas
abdominais precedem a defecação e depois desaparecem (SOUZA et al.,
2011). AO exame físico observamos emagrecimento e a hepatomegalia,
com o fígado palpável 2 a 6 cm abaixo do rebordo costal direito. As provas
de função hepática se mantem em valores normais, e a biópsia raramente
fornece informações. O baço não é percutível ou palpável (SOUZA et al.,
2011). A palpação abdominal pode ainda revelar alterações na fossa ilíaca
esquerda, com o sigmóide doloroso e endurecido, “corda cólica
sigmoidiana” (SOUZA et al., 2011). Nos indivíduos com polipose intestinal
esquistossomótica as manifestações intestinais se mostram exuberantes,
com diarreia, enterorrágia, síndrome de enteropatia perdedora de
proteínas, edema, Hipoalbuminemia, emagrecimento e anemia
(MOHAMED; KARAWI; YASAWY, 1990).
c.2 A esquistossomose hepatoesplênica (EHE): é uma das formas de
apresentação mais grave, a qual se caracteriza pelo acometimento do
fígado (hepatomegalia e fibrose periportal), esplenomegalia e hipertensão
portal, podendo acarretar varizes esofagianas e com sua ruptura
hemorragia digestiva (WARREN, 1973);
c.3 Manifestações neurológicas: de mecanismo desconhecido pode refletir a
embolização de esquistossomos para uma posição remota (WARREN,
1973). A mielite transversa é a manifestação neurológica mais comum e a
epilepsia pode ocorrer em 1 a 4% dos casos (ALLEN et al., 2002).
A importância de se investigar a SHP e as DVIP nos pacientes EHP derivam
dos seguintes aspectos:
a) Escassez de estudos de pacientes com SHP com essa patologia;
35
b) Ausência de perfil das DVIP em esquistossomóticos e escassez de
estudos com o perfil das DVIP em cirróticos;
c) Permitir a comparação de ambos os modelos da SHP em EHP e cirróticos;
d) Permitir análise das relações das trocas gasosas com as DVIP.
36
2 OBJETIVOS
O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência da síndrome
hepatopulmonar (SHP), dilatações vasculares intrapulmonares (DVIP),
características clínicas e suas relações com alterações de trocas gasosas em
pacientes esquistossomóticos da forma hepatoesplênica (EHE).
37
3 METODOLOGIA
Trata-se de uma série de casos analisando pacientes com esquistossomose
mansônica da forma hepatoesplênica (EHE).
O estudo foi realizado no período compreendido entre março de 2010 a junho de
2011.
Toda a população estudada era portadora de esquistossomose mansônica da
forma hepatoesplênica.
Os pacientes foram divididos em três grupos:
Grupo 1 - pacientes com SHP.
Grupo 2 – paciente com DVIP, sem SHP.
Grupo 3 - pacientes sem DVIP.
Para melhor análise da relação das DVIP com as variáveis PaO2 e AaPO2, os
grupos 1 e 2 foram unidos e comparados ao grupo 3.
3.1 Critérios diagnósticos clínicos e demográficos
Pacientes com e sem SHP foram comparados em termos de idade, sexo,
tabagismo, calibre das varizes de esôfago, episódios de hemorragia digestiva alta,
ascite e dispneia.
3.1.1 Critérios diagnósticos para síndrome hepatopulmonar
Além da EHE, observadas em todos os pacientes, foram consideradas as
presenças de:
a) DVIP, detectado pelo ecocardiograma transtorácico com contraste (ETC)
com contraste de microbolhas compostas por solução salina, sangue e ar.
Este exame é considerado padrão para o diagnóstico de DVIP (SHUB et
al., 1976; BARZILAI et al., 1991; HOPKINS; WAGGONER; BARZILAI,
1992; VENDRINNE et al., 1997; SANDRA et al., 1999; RODRIGUEZ-
ROISIN, 2008);
b) Alterações nas trocas gasosas detectadas por PaO2 < 80 mm Hg e/ou
AaPO2 ± 15mm Hg (realizado através da gasometria arterial, respirado em
ar ambiente) (RODRIGUEZ-ROISIN, 2008);
38
3.1.2 Critérios diagnósticos para esquistossomose hepatoesplênica
O diagnóstico de esquistossomose mansônica da forma hepatoesplênica
(EHE) foi baseado nos seguintes critérios:
a) Diagnóstico prévio de esquistossomose; definidos por parasitológico de
fezes (Kato-Katz 05 amostras) e/ou epidemiologia positiva para
esquistossomose e/ou ultrassom de abdome compatível com EHE
(NIAMEY, 1996);
b) Exclusão de cirrose hepática associada por: ultrassom de abdome superior
compatível com EHE (critérios de Niamey-OMS) (SILVA, 1986; NIAMEY
1996; MACHADO et al., 2002; SANTOS et al., 2007), sorologia para vírus
C, B e marcadores para outras doenças metabólicas;
c) Presença de hipertensão portal detectada por ultrassom de abdome e/ou
presença de varizes de esôfago.
3.1.3 Detecção de outras patologias pulmonares
Os pacientes foram submetidos a realização de espirometrias e radiografias
de tórax para detecção de doenças pulmonares.
3.1.4 Biópsia hepática
Nove pacientes foram submetidos à biópsia: 7 devido a realização de DAPE e
dois por dúvida no diagnostico de EHE.
3.2 Bioquímica
Todos os pacientes foram submetidos aos seguintes exames laboratoriais:
nível sérico de proteínas totais, albumina, globulinas, AST, ALT, fosfatase alcalina,
gama glutamil transferase, bilirrubinas, creatinina e INR. Os resultados foram
avaliados para comparação entre os grupos 1,2 e 3.
39
3.3 Procedimentos
Todos os pacientes foram submetidos à ecocardiograma transtorácico com
contraste de microbolhas (ETC), gasometria arterial, a endoscopia digestiva alta (EDA)
e ultrassom de abdome superior para confirmação de hipertensão portal. Todos os
pacientes realizaram radiografia de tórax, para exclusão de outras anormalidades
pulmonares. Com exceção de 3, os pacientes que tiveram dilatação vascular
intrapulmonar (DVIP) realizaram espirometria.
3.3.1 Ecocardiograma transtorácico com contraste de microbolhas (ETC)
O aparelho utilizado foi o modelo Toshiba Nemio XG (Toshiba Medical
Systems Corporation) equipado com transdutor de 3 MHz 30BT. Em cada paciente o
procedimento foi realizado da seguinte forma: duas seringas de 10 ml foram
acopladas a dois conectores de 3 vias. Uma das seringas era preenchida com 1 ml
de ar ambiente, 1 ml de sangue do próprio paciente retirado do acesso venoso e 8 ml
de solução fisiológica a 0,9%. A opção por esta solução combinada de sangue
autólogo e solução salina deve-se a uma maior intensificação do contraste
promovido pelo sangue (SANDRA et al., 1999). O conteúdo era vigorosamente
injetado de uma seringa para outra, inúmeras vezes, até que fosse obtida solução
homogeneamente aerada, de coloração rósea. Essa solução era, em seguida,
administrada rapidamente no acesso venoso periférico do paciente. Cada paciente
era submetido a exame ecocardiográfico basal com Doppler, para descartar a
presença de lesões valvares significativas ou shunts intracardíacos. Após o exame
basal, era acionado o programa de DA e realizada a captação de imagens
sincronizadas ao pico do complexo QRS, simultaneamente expostos na tela. Deste
modo, foi possível colher imagens no período telediastólico durante vários ciclos. A
projeção apical das quatro câmaras foi escolhida por permitir melhor visualização do
contraste intracavitário (BARZILAI et al., 1991). No momento em que a captação
sincronizada foi ativada, iniciou-se a infusão de contraste por via intravenosa
periférica (preferencialmente veia calibrosa do antebraço esquerdo), enquanto era
mantida monitorização ecocardiográfica contínua. Em média, eram captados 30
ciclos cardíacos completos por injeção de contraste. A captação de imagens era
40
interrompida quando o contraste desaparecia das câmaras direitas. Os exames eram
feitos em duplicata e as imagens eram gravadas em vídeo. As imagens gravadas em
fitas de vídeo foram posteriormente resgatadas e novamente expostas na tela, e os
dados foram avaliados simultaneamente por dois observadores, sendo considerado
o consenso entre eles para a análise estatística.
Foi definido como estudo positivo, indicativo de DVIP, a opacificação de átrio
esquerdo em quatro a seis ciclos cardíacos (ABRAMS, 1995; KIM et al., 2004;
FERREIRA et al., 2008) após o surgimento das microbolhas em câmaras cardíacas
direitas. A sincronização da captação de imagens ao pico do complexo QRS permitiu
determinar o momento em que o contraste foi detectado em cada uma das cavidades
cardíacas, para diferenciação entre shunts intracardíacos e DVIP.
A opacificação do ventrículo esquerdo (VE) em pacientes com ETC positiva foi
avaliada semi-quantitativamente mediante a escala de 1 a 4 + (BARZILAI et al.,
1991).
3.3.2 Gasometria arterial
Todos os pacientes foram submetidos à gasometria arterial, as coletas foram
realizadas com os pacientes sentados através de punção da artéria radial ao nível do
terço distal do antebraço com seringas descartáveis heparinizada e agulha fina
(25x7). Foi utilizado aparelho da marca Chiron Diagnostics, modelo 248. Foram
coletados 3 ml de sangue arterial para análise.
Através de programa computadorizado, foi calculado o AaPO2 empregando-se
fórmula clássica da literatura e expresso em mmHg: (BERTHELOT et al., 1966;
RODRIGUEZ-ROISIN; KROWKA, 2008).
AaPO2 = (FIO2[Patm – PH2O] – [PaCO2/0.8]) – PaO2
AaPO2 = gradiente alvéolo-arterial;
Patm = pressão barométrica (760 mmHg ao nível do mar);
PH2O = pressão parcial do vapor de água = 47 mmHg a 37º C;
FIO2 = fração inspirada de oxigênio (0,21 em ar ambiente);
PACO2 = pressão parcial do CO2 alveolar (praticamente igual a PaCO2);
41
R = coeficiente respiratório (0,8 em indivíduos em repouso);
PaO2 = pressão parcial de O2;
3.3.3 Espirometria
Foram realizadas 05 espirometrias nos pacientes dos grupos 1, 9
espirometrias nos pacientes do grupo 0 2 e 11 espirometrias nos pacientes do grupo
03. Foi utilizado espirômetro da marca microlab 3500 Modelo MK8A. Com exceção
de três, todos os pacientes com DVIP foram submetidos à espirometria, visando o
diagnóstico de outras doenças pulmonares associadas às dilatações pulmonares.
Foram avaliados os seguintes parâmetros: volume expirátorio forçado no primeiro
segundo (VEF1), capacidade vital forçada (CVF) e a relação VEF1/CVF.
3.3.4 Videoendoscopia digestiva alta (EDA)
Todos os pacientes foram submetidos à videoendoscopia digestiva alta. A
visualização de varizes de esôfago foi considerada como confirmatório da presença
de hipertensão portal (MOITINHO et al., 1999). As varizes esofágicas foram
classificadas, pelo calibre, em fino e grosso (as varizes de medio calibre foram
consideradas como grosso), a partir desta classificação foram realizadas
comparações entre os grupos que tinham SHP com os que não tinham, com a
finalidade de associar o tamanho das varizes e frequência da DVIP.
3.3.5 Ultrassonografia de abdômen superior
Para análise ultrassonográfica foi utilizado aparelho da marca/modelo
SONACE 8000SE (Medison) com transdutor de 3,5 MHz. Foram realizados
ultrassons de abdome superior em todos os pacientes com a finalidade primária de
ser um dos parâmetros de confirmação da hipertensão portal. Como finalidade
secundária, utilizamos o ultrassom de abdome superior como uma das ferramentas
para excluir os pacientes esquistossomóticos puros daqueles com esquistossomose
associada à cirrose ou outra patologia. Todos os pacientes foram submetidos ao
utrassom de abdome.
42
Alguns sinais de hipertensão portal sugerem fortemente a presença dessa
patologia. A padronização dos protocolos foi baseada nas características
ultrassonográficas da esquistosomose, publicada pelo Cairo Working Group em 1992
(GRUP, 1992) e atualizada por Niamey em 1996 (NIAMEY 1996). O escore, que é
subdivido em três subgrupos:
O padrão de imagens do parênquima hepático (IP);
O grau de espessamento periportal (PT);
Escore da hipertensão portal (PH).
O escore IP baseia-se na avaliação qualitativa da intensidade da fibrose
periportal. Esta intensidade foi graduada em cinco graus que vão de B a F (o grau A
é o fígado normal). A concordância intra e interobservador foram confirmadas por
Germanna Titonelli em 2007 (SANTOS et al., 2007).
O escore PT baseia-se no grau de espessamento periportal. Observou-se,
durante as ultrassonografias, se havia sinais de fibrose periportal. Quando
observado, era realizada uma avaliação adicional com medidas da parede periportal
(diâmetro externo menos lúmen) de 02 ou 03 ramos portais de segunda ordem (ou
ramos portais segmentares de primeira ordem) no ponto onde as paredes são mais
espessas ou mais próximo possíveis do ponto de ramificação. Estas medidas eram
classificadas no escore PT em = 0, 3 ou 7 e somadas a 1, formando o escore PT.
(NIAMEY 1996) Foi observado por Jesus et al., (2000) uma correlação entre o grau
de fibrose periportal e a gravidade da infecção por esquistossomose, com diminuição
da fibrose após o tratamento (JESUS et al., 2000).
O escore PH baseiou-se na análise de três variáveis: calibre da veia porta,
presença ou não de veias colaterais no sistema porta e presença ou não de ascite.
Somados os três escores determinavam a presença de fibrose periportal e
hipertensão portal nos pacientes. Este protocolo, com os três escores, foi aplicado
em vinte e nove pacientes (29/40).
3.4 Análise estatística
As variáveis quantitativas foram descritas como média e desvio padrão e as
qualitativas como frequência simples e percentagens. As análise foram realizadas
levando em consideração os tres grupos:1, 2 e 3. Para comparacão entre os grupos
foram utilizados os testes de analise de variância anova e pós-teste de Tukey ou
43
Tamhane no caso das variáveis quantitativas. No caso das categóricas utilizou-se
teste do qui-quadrado ou exato de Fisher. Utilizou-se o test de T de Student para
comparar os grupos com e sem SHP. Foi utilizado o programa SPSS 17.0, versão
teste. Considerou-se como nível de significância P ≤ 0,05.
3.5 Aspectos éticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (CAAE – 0028.0.107.000-
07). Os objetivos do estudo foram apresentados aos pacientes e com a concordância
dos mesmos, o termo de consentimento pós-esclarecido foi assinado pelo paciente e
pesquisador, conforme regulamenta a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde. Este estudo foi realizado respeitando as normas éticas e os preceitos da
Declaração de Helsinque de 1975.
44
4 RESULTADOS
Foram avaliados 60 pacientes portadores de esquistossomose
hepatoesplênica (EHE). Destes, vinte foram excluídos, sendo sete por apresentarem
cirrose hepática; nove por perda de seguimento ou desistência; um por não
apresentar fibrose e hipertensão portal ao ultrassom de abdome; um por apresentar
anti-HVC positivo; um por estar gestante e um por óbito (hemorragia digestiva alta).
Quarenta pacientes concluíram o protocolo (67%). A média de idade dos pacientes
analisados foi de 48,9 anos (22 - 76). Seis pacientes pertenciam ao grupo 01, onze
pertenciam ao grupo 02 e vinte e três pacientes pertenciam ao grupo 03. Na
comparação entre os grupos, não houve diferença entre os pacientes em relação aos
critérios clínicos e bioquímicos (tabelas 3 e 4).
A maioria dos pacientes com esquistossomose hepatoesplênica (70%) tinha
um histórico de hemorragia digestiva alta, não havendo diferença estatística entre os
grupos com P = 0,64 (83,3% no grupo com SHP x 67,6% no grupo sem SHP), tabela
4. Também não houve diferença significativa entre os grupos em relação à idade,
sexo, tabagismo, presença de ascite e de varizes de esôfago de médio ou grosso
calibre.
Tabela 4 - Características clínicas e demográficas dos pacientes com e sem SHP
dos pacientes. Os valores de porcentagem estão expressos entre
parênteses.
Características
SHP
(Grupo 1)
N(=6)
Sem SHP
(Grupo 2+3)
N(34)
p
Idade 43,8 ± 12,5 49,8 ± 15,7 0,39 Sexo, M/F 4(67)/2(33) 20(59)/14(41) 0,54 Tabagismo Ex-fumante
Fumante Não fumante
2(33,3)
0 4(66,7)
8(23,5) 4(11,8) 22(64,7)
0,47
Ascite 0(0) 3(8,8) 1,00 Dispnéia 1(16,7) 1(2,9) 0,28
Varizes de esôfago (Médio/grosso calibre)
3(50) 20(58,8) 0,51
Hemorragia digestiva (HDA) 5(83,3) 23(67,6) 0,64 Fonte: Dados coletados pelo autor.
45
Tabela 5 - Características Bioquímicas dos pacientes com e sem SHP dos pacientes
Fonte: Dados coletados pelo autor.
Fonte: Dados coletados pelo autor.
Não ocorreram episódios de platipnéia em nenhum dos pacientes do
estudados.
Na análise das trocas gasosas foram comparados inicialmente o grupo 1 x o
grupo 2 mais 3.
Foram observados elevados níveis de AaPO2 nos pacientes do grupo 1
(20,2 ± 8,3 mm Hg) quando comparado com o grupo sem SHP (grupo 2 +3) (10,7 ±
10,6 mm Hg), com um p< 0.04 (tabela 6). Os valores de PaO2 (88,8 vs 95,9 mm Hg,
P = 0.2), saturação do oxigênio arterial (97,6% vs 97,3%mm Hg, p = 0,8), pH (7,4 vs
7,4 p=0,15), PCO2(32,6 vs 34,8 mm Hg, p=0,26) não foram significativamente
diferentes entre os grupos com SHP e sem SHP respectivamente(tabela 6).
Classificação de gravidade: cerca de 83,3% dos pacientes (5/6) apresentaram
PaO2 ≥ 80 mm Hg, caracterizando uma SHP de grau leve. Apenas 01 paciente
Características SHP
(Grupo 1) N(=6)
Sem SHP (Grupo 2+3)
N(34) p
Proteínas totais 4,5 ± 3,6 6,3± 2,6 0,15 Albumina 3,1 ± 1,7 3,6 ± 2,6 0,24 Globulina 2,0 ± 1,9 3,2 ± 1,2 0,43
AST 43,7 ± 16,7 39,4 ± 15,6 0,54 ALT 52,7 ± 15,6 43,5 ± 16,6 0,21
Fosfatase Alcalina 137,5 ± 122,9 111,8 ± 60,7 0,42 Gama GT 146,7 ± 192,7 76,4 ± 60,1 0,08
Bilirrubina Total 1,5 ± 1,0 1,1 ± 0,7 0,33 INR 1,2 ± 0,2 1,2 ± 0,4 0,59
Creatinina 0,8 ± 0,2 0,8 ± 0,2 0,89
Tabela 6 - Medidas de gasometria dos pacientes com e sem SHP, p*= significativo quando < 0,05.
Variáveis
SHP
(Grupo 1)
(n=6)
Sem SHP
(Grupo 2+3)
(n=34)
p*
PH 7,4 ± 0 7,4 ± 0 0,15 PaO2 88,8 ± 10,2 95,9 ± 12,4 0,2 PCO2 32,6 ± 4,1 34,8 ± 5,1 0,26 AaPO2 20,2 ± 8,3 10,7 ± 10,6 0,04
SO2 97,3 ± 1,4 97,6± 2,4 0,8
46
apresentou uma PaO2 < 80 mm Hg (70 mm Hg), caracterizando SHP de grau
moderado (tabela 1).
Análise das variáveis espirométricas VEF1, FVC e VEF1/FVC: dos 5 pacientes
do grupo 01, três demonstraram alterações: um paciente apresentou restrição leve,
outro obstrução leve e apenas um paciente tinha alteração indeterminada de grau
moderado. Entre os 9 pacientes do grupo 02, dois apresentaram restrição de grau
leve, e um apresentou padrão obstrutivo de grau leve. Dos 11 pacientes do grupo 03
que realizaram espirometria 9 tiveram resultado normal 1 paciente apresentou
padrão obstrutivo de grau leve e dois pacientes apresentaram padrão restritivo de
grau leve. No entanto, não existiu nenhuma diferença entre o grupo 01 quando
comparado aos grupos 2 + 3 (tabela 6).
Tabela 7 - Resultados de teste de função pulmonar em pacientes com e sem SHP
Nota: FEV1 = volume expiratório forçado no primeiro segundo, CVF = capacidade vital forçada, FEV1/CVF . Fonte: Dados coletados pelo autor.
Na avaliação das variáveis ultrassonográficas (graus de fibrose periportal,
tamanho do lobo hepático esquerdo e lobo hepático direito, diâmetro da veia porta e
tamanho do baço) não foi encontrada diferença estatística entre os grupos com e
sem SHP (tabela 8).
Tabela 8 - Características ultrassonográficas dos pacientes com e sem SHP.
Características SHP
N(=5)
Sem SHP
N(24) P
Ramo 1 (mm) 4,9 ± 2,2 4,8 ± 3,8 0,95 Ramo 2 (mm) 5,0 ± 3,0 4,2 ± 2,3 0,54 Media (mm) 4,9 ± 1,6 4,5 ± 2,8 0,75 L. Hepático E (mm) 86,3 ± 10,8 81,1 ± 17,2 0,52 L. Hepático D. (mm) 96,7 ± 9,4 106,9 ± 19,7 0,27 Diâmetro da VP 14,4 ± 3,7 12,8 ± 2,2 0,21 Tamanho do Baço 216,1 ± 13 186,7 ± 40,5 0,12
Nota: VP = Veia Porta, L. Hepático E = Lobo hepático esquerdo, L. Hepático D = Lobo hepático direito, Ramos 1
e 2 e media referem-se a ramos da veia porta. Fonte: Dados coletados pelo autor.
Variables SHP
(Grupo 1) (N=5)
Sem SHP (Grupo 2+3)
(N=20) P*
FEV1 77,8 ± 35,3 81,3 ± 11,9 0,83 CVF 82,6 ± 19,3 85,9 ± 11,2 0,63
FEV1/CVF 88,2 ± 25,9 93,6 ± 10,8 0,67
47
Todos os 40 pacientes realizaram ultrassom e apresentaram fibrose periportal.
Destes 40 pacientes, 29 realizaram ultrassons de abdômen com análise de escore
de imagem, espessamento periportal e hipertensão portal. Destes, 27 (93%) foram
classificadas como fibrose periportal avançada associada à hipertensão portal, 1
(3,4%) demonstrou hipertensão portal, mas não foi classificado pelo ultrassom como
esquistossomótico e 1 (3,4%) com fibrose periportal avançada, mas sem hipertensão
portal. Nestes dois últimos pacientes, a biopsia hepática confirmou o diagnóstico de
esquistossomose e a endoscopia digestiva alta demonstrou varizes de esôfago,
confirmando a hipertensão portal do paciente.
Para avaliar a relação entre os aspectos ultrassonográficos e o grau de
hipertensão portal foi realizada a correlação entre o padrão de imagens do
parênquima hepático (IP) e o calibre das varizes de esôfago (tabela 9). A variável
calibre das varizes foi classificada em dois grupos: a) composto por varizes
esofagianas de fino calibre ou ausência de variz (apenas 01 paciente não
apresentou variz de esôfago); b) composto por varizes esofagianas de médio e
grosso calibre. Não foi encontrada relação significativa entre os parâmetros.
Tabela 9 - Associação não significativa entre fibrose periportal e calibre das varizes
de esôfago.
Nota: *Apenas um paciente não apresentou varizes de esôfago (VE) ao exame endoscópico. (O número absoluto/ e porcentagem estão entre parênteses). p = 0,175.
Fonte: Dados coletados pelo autor.
As análises estatísticas anteriores foram repetidas para os três grupos: 1,2 e
3. Não havendo diferença estatística entre eles.
Na análise dos três grupos separadamente observou-se que:
As médias da PaO2 e do AaPO2 diferiram significativamente entre os grupos (p
= 0,001 e p = 0,005 respectivamente), (tabela 10).
Padrão do parênquima
hepático
VE fino calibre ou nenhuma VE
(24/82,8%)
VE Grosso ou médio calibre
(5/17,2%)
Padrão B 0 (0) 0 (0) Padrão C 0 (0) 0 (0) Padrão D 12 (50) 5 (100) Padrão E 6 (25) 0 (0) Padrão F 6 (25) 0 (0)
48
Estas diferenças ocorreram devido ao alto valor médio da PaO2 do grupo 2
quando comparados com o grupo 1 (p = 0,022) e grupo 3 (p = 0,001) (tabela 11); e
baixo nível do AaPO2 no grupo 2 quando comparado ao grupo 1 (p=0,01) e grupo 3
(p=0.005) (tabela 12) . No entanto, os níveis médios de PaO2 e AaPO2 do grupo 1
quando comparados ao grupo 3 (p = 0.957 e p = 0.381 respectivamente) não
apresentaram diferença (tabelas 11 e 12).
Na análise das variáveis espirométricas VEF1, FVC e VEF1/FVC Não se observou
diferença entre grupos 1x2x3 [VEF1% (p = 0,9), FVC% (p = 0,7) e VEF1/FVC (p =
0,6) tabela 13].
Tabela 11 - Diferença média da PaO2 e intervalos de confiança. Sendo o grupo 2 >
que o grupo1.
Nota: (p =0,022) para a variável PaO2. E o grupo 2 > que o grupo 3 (p = 0,001) para a variável AaPO2.
Grupo 1=(SHP) síndrome hepatopulmonar, Grupo 2 =(DVIP) dilatações vasculares intrapulmonares, Grupo 3 = (S/DVIP) sem dilatações vasculares intrapulmonares. Foi utilizado o pós-teste de Tukey. Fonte: Dados coletados pelo autor.
Tabela 10 - Medidas de gasometrias de pacientes com SHP, com DVIP e sem DVIP
Variáveis
SHP
(Grupo 1)
(n=6)
*DVIP
(Grupo 2)
(n=11)
Sem DVIP
(Grupo 3)
(n=17)
p*
PH 7,4 ± 0,0 7,4 ± 0,0 7,4 ± 0,0 0,340 PaO2 88,8 ± 10,2 105,9 ± 9 91,1 ± 11 0,001 PCO2 32,5 ± 4,0 32,8 ± 6,1 35,7 ± 4,4 0,170 AaPO2 20,2 ± 8,3 4,2 ± 4,9 13,8 ± 11,3 0,005
SO2 97,3 ± 1,4 98,4 ± 1,0 97,2 ± 3,1 0,440
Nota: p* = Teste de analise de variância. Existe diferença entre os grupos para as variáveis PaO2 (p = 0,001) e AaPO2 (p = 0,005).
Fonte: Dados coletados pelo autor.
Grupos Diferença média IC P Grupo 2 x Grupo 1 17,1 ± 5,0 2,6 a 31,5 0,022 Grupo 2 x Grupo 3 14,8 ± 3,6 5,7 a 24 0,001 Grupo 3 x Grupo 1 2,2 ± 4,8 -12 a 16,4 0,957
49
Tabela 12 - Diferença média da AaPO2 e intervalos de confiança
Nota: Sendo o grupo 1 > que o grupo 2 (p = 0,010) para a variável AaPO2. E o grupo 3 > que o grupo 2 (p = 0,005) para a variável AaPO2. Grupo 1=(SHP) síndrome hepatopulmonar, Grupo 2 =(DVIP) dilatações vasculares intrapulmonares, Grupo 3 = (S/DVIP) sem dilatações vasculares intrapulmonares. Foi utilizado o pós-teste de Tukey.
Fonte: Dados coletados pelo autor.
Fonte: Dados coletados pelo autor
Variável dependente Diferença média IC p
Grupo 1 x Grupo2 16,0 ± 3,7 4,5 a 27,5 0,010 Grupo 3 x Grupo 2 9,5 ± 2,8 2,5 a 16,6 0,005 Grupo 1 x Grupo 3 6,4 ± 4,1 - 5,2 a 18,0 0,381
Tabela 13 - Resultados de teste de função pulmonar em pacientes com SHP, DVIP sem SHP e pacientes sem DVIP. Resultados não significativos entre os grupos para as variáveis FEV1%, CVF% e relação FEV1/CVF
Variáveis SHP (n=5)
DVIP (n=9)
S/DVIP (n=11) P*
FEV1% 79,6 ± 40,4 75,3 ± 13,6 80,0 ± 9,9 0,90 CVF% 87,0 ± 24,1 80,7 ± 12,3 85,0 ± 11,5 0,77
FEV1%/CVF 86,6 ± 29,9 94,1 ± 12,6 84,1 ± 12,6 0,67 Nota: FEV1 = volume expiratório forçado no primeiro segundo, CVF = capacidade vital forçada. Fonte: Dados coletados pelo autor.
Tabela 14 - Medidas de PaO2 e AaPO2 de pacientes S/DVIP x Pacientes com DVIP
Variável
DVIP (Grupo 1+2)
(N=17)
S/IPVD (Grupo 3)
(N=23) p*
PaO2 99,9 ± 10,9 91,1 ± 12,4 0,027* AaPO2 9,9 ± 11,2 13,8 ± 9,9 0,253
50
Figura 10 - Demonstra a diferença média da PAO2 e intervalos de confiança. *Um p<0,05 foi considerado significativo.
Fonte: Dados coletados pelo autor.
P a O 2 m m H g
110 100 90 80
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 I_________________________________I
P = 0.957
*P = 0.022 *P = 0.001
51
Figura 11 - Diferença média do AaPO2 e intervalos de confiança. * Um p < 0,05 foi considerado significativo.
Fonte: Dados coletados pelo autor.
A a P O 2 m m H g
30
20
10
5 0
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 I________________________________I
p = 0.381
*P = 0.01 *P = 0.005
52
Figura 12 - Diferença média da PaO2 entre os grupos sem DVIP, com DVIP grau I, Grau II e Grau III,
com seu respectivos intervalos de confiança (método Anova, p = 0,019). Diferença
significativa observada entre o grupo sem DVIP e o grupo GI, p = 0,013
Fonte: Dados coletados pelo autor.
DVIP
110 100 90 80
P a O 2 m m H g
S/DVIP GI GII GIII I______________________________________I
*p = 0,013
53
Figura 13 - Diferença média da AaPO2 entre os grupos sem DVIP, com DVIP
grau I, Grau II e Grau III, com seu respectivos intervalos de confiança (método Anova, p = 0,548).
Fonte: Dados coletados pelo autor.
Foram realizadas comparações entre os pacientes com DVIP (incluindo os
pacientes que apresentavam SHP) e os pacientes sem DVIP, considerando a
variável PaO2 e AaPO2 (figuras 12 e 13).
Pelo fato de terem sido encontrados resultados significativos no grupo com
DVIP (grupo 2), foi realizada análise direta das variáveis PaO2 e AaPO2 entre todos
os pacientes com DVIP (grupo 1 + 2 ) em comparação ao grupo de pacientes sem
DVIP (grupo 3).
Para a variável AaPO2 não foi encontrada diferença entre os grupos (p = 0,253
tabela 14). Mas para variável PaO2 foi encontrada uma diferença significativa entre
os grupos p= 0,027 (tabela 14 )
Para análise de pós-teste de Tukey, os pacientes com DVIP (grupo 1 + 2)
foram classificados segundo o grau de dilatação, em grau I, II e III. Nesta análise, a
S/DVIP GI GII GIII
30
20
10
5 0
A a P O 2 m m H g
54
diferença observada foi entre os pacientes com DVIP de grau III e os pacientes sem
DVIP com diferença média de 19,7 ± 6 mmHg e IC entre 3,4 e 36 mmHg e p =
0,013,tabela 15. A diferença observada entre os pacientes com DVIP de grau I e os
pacientes sem DVIP (P = 0,610) e a diferença entre os pacientes com DVIP de grau
II e os pacientes sem DVIP (P = 0,726) não foi significativa (tabela 15).
Tabela 15 - Diferença média e Intervalo de confiança a 95% da PaO2.
Nota: As DVIP com grau III tiveram uma PaO2 > os pacientes sem DVIP (p=0,013). Fonte: Dados coletados pelo autor.
Vaiável dependente Diferença média CI p DVIP g I x S/DVIP 7,4 ± 6,0 -8,9 a 23,7 0,610 DVIP g II x S/DVIP 4,6 ± 4,3 -20,9 a 15,2 0,726 DVIP gIII x S/DVIP 19,7 ± 6,0 3,4 a 36,0 0,013
55
5 DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo demostram que a frequência de DVIP (42,5%) e
SHP (15%) em esquistossomóticos hepatoesplênicos é semelhante às encontradas
em pacientes com cirrose hepática (ZANG et al. 2009; SCHENK et al., 2003; LIMA et
al., 2004) . Estudos de frequência da SHP em esquistossomóticos são relativamente
escassos (FERREIRA et al., 2009; MACEDO et al., 2011). O trabalho de Ferreira et
al., demonstrou 11,4% de prevalência da SHP (5/44) em esquistossomóticos
mansônicos mas neste estudo não houve análise da prevalência das DVIP
(FERREIRA et al., 2009). E o trabalho de Macedo et al., demonstrou 41% de
prevalência de DVIP (13/32) em esquistossomóticos mansônicos, sendo a maioria
(92%) no sexo feminino (12/13 casos) (MACEDO et al., 2011). Em crianças com
hipertensão portal não cirrótica a prevalência de SHP é menor (0,5%) (BARBE et al.,
1995; SASAKI et al., 2000) ou nenhuma (SARI et al., 2011).
Há uma grande dificuldade na realização de trabalhos com uma população de
esquistossomóticos puros, porque no Nordeste do Brasil há uma grande prevalência de
pacientes com esquistossomose e cirrose associada. Macedo et al., demonstrou uma
prevalência de 64% de pacientes com esquistossomose mansoni (28/44) em pacientes
cirróticos candidatos a transplante de fígado (MACEDO et al., 2009). Apesar destas
dificuldades observadas na literatura, nenhum paciente apresentou disfunção hepática
significativa, neste trabalho. Além disso, outras doenças hepáticas como cirrose foram
excluídas por exame de ultrassom de abdome, ausência de marcadores virais para
hepatite B e C e ausência de etilismo.
Este estudo evidenciou fato ainda não relatado na literatura que foi a presença de
níveis elevados de PaO2 e baixos níveis de AaPO2 nos pacientes com EHE e com
DVIP sem SHP. Os poucos estudos que analisam o prognóstico dos pacientes com
SHP em cirróticos, fazem a comparação do grupo controle com o grupo com SHP,
enquanto o perfil dos pacientes com DVIP, não é muitas vezes analisado. Schenk et al.,
em 2003 realizaram estudo com 111 pacientes cirróticos que esperavam por
transplante hepático, dos quais 27 (24%) tinham SHP. Mas, embora o mesmo relate
que tenha realizado ecocardiograma com contraste e microbolhas em todos os
pacientes, o número total de pacientes que tiveram DVIP não foi publicado. (SCHENK
et al., 2003). Outro estudo de Swanson et al., também avaliaram 61 pacientes cirróticos
que aguardavam por transplante hepático. Este foi um estudo retrospectivo em que os
56
ETC eram realizados apenas naqueles pacientes que tinham uma PaO2 ≤ 70 mmHg ou
um AaPO2 > 20 mm Hg. Logo não se tinha o perfil dos pacientes com DVIP com PaO2
> 70 mm Hg ou um AaPO2 < 20 mmHg(SWANSON, 2005). Finalmente, em 2006, E.
Schiffer et al. selecionaram dentre 90 pacientes 18 pacientes com suspeita de SHP,
adotando como critério uma PaO2 ≤ 70 mmHg associado a um AaPO2 ≥15 mm Hg, e
embora tenha realizado o ETC nestes 18 pacientes, não foi realizado o ETC em
nenhum paciente com PaO2 > 70 mmHg ou (AaPO2) < 15 mmHg. Por isso nenhum dos
72 pacientes do grupo controle foi submetido a ETC (SCHIFFER et al., 2006). Estes
dados evidenciam as poucas informações disponíveis sobre a importância e a utilidade
clínica da presença de DVIP em cirróticos. Em relação a pacientes
esquistossosómoticos há escassez ainda maior de dados na literatura abordando a
presença de DVIP.
Atualmente, ainda temos escasso conhecimento sobre a história natural dos pacientes
que têm DVIP (com ou sem SHP). Um dos poucos estudos a observar o perfil dos
pacientes com DVIP foi o estudo de Hopkins et al., que ao realizar ETC em todos os 53
pacientes com cirrose hepática, encontrou uma frequência de DVIP de 47%. Embora
tenha sido encontrado uma relação significativa entre DVIP > grau II e uma baixa taxa
de PAO2 convém observar que a taxa de mortalidade foi significativamente inferior no
grupo com DVIP (apenas três mortes ou 12%), quando comparada ao grupo sem DVIP
(com dez mortes ou 36%). Hopkins et al., sugeriu que as DVIP fossem um marcador de
um fator benéfico produzido no fígado (HOPKINS; WAGGONER; BARZILAI, 1992). Um
outro estudo de França et al., publicou uma série de casos de pacientes cirróticos com
DVIP, em que PaO2 (todas acima de 85 mm Hg) e a AaDO2 não sofreram alterações no
período de observação de dois anos (FRANÇA et al., 2004). Os estudos que analisam
a prevalência das DVIP em EHE são ainda mais escassos (MACEDO et al., 2011). E
não temos conhecimento de outro estudo, além deste, que faça a análise do grupo com
DVIP (grupo 2), mas sem SHP isoladamente em pacientes esquistossomóticos. Este
grupo apresentou elevado nível de PaO2 e baixo nível de AaPO2 em relação aos
demais grupos (figuras 10 e 11 ). Estes resultados merecem reflexão. Teoricamente, o
desenvolvimento de dilatações vasculares intrapulmonares deveriam levar a redução
da relação V/Q com os capilares dilatados havendo uma maior área de perfusão e uma
incapacidade dos alvéolos oxigenarem adequadamente a maior quantidade de sangue
que passa nos alvéolos (AUGUSTI et al., 1990; RODRIGUEZ-ROISIN; KROWKA,
2008). Entretanto, levando em consideração os achados deste estudo, este mecanismo
57
fisiopatológico parece não ser verdadeiro em pacientes com EHE. Este fato já havia
sido relatado em modelo animal de hipertensão portal não cirrótica com DVIP, que
cursa com PaO2 e AaPO2 normais (KATSUTA et al., 2005 a) .
No presente trabalho, todos os 40 pacientes foram submetidos a ETC e 17
apresentaram DVIP. Quando avaliados parâmetros clínicos, demográficos e
gasométricos não foram encontradas diferenças entre os grupos 1 (SHP) e 3 (sem
SHP), o que sugere que os pacientes tidos como portadores de SHP possuam
alterações gasométricas secundárias a outro motivo que não as DVIP, visto que os
pacientes do grupo 2 (DVIP sem SHP) apresentam níveis de PaO2 maiores e de AaPO2
menores que os pacientes dos grupos 1 de 3.
Uma das explicações para este achado pode ser uma compensação
hemodinâmica secundária ao aumento do débito cardíaco devido ao estado de
vasodilatação característico dos pacientes com hipertensão portal. É possível que os
pacientes com esquistossomose com DVIP, diferente dos cirróticos, mantenham
função cardíaca preservada a ponto de aumentar o débito cardíaco compensatório
prevenindo as alterações de trocas gasosas.
Uma outra hipótese, seguindo essa mesma linha de raciocínio é que nos
pacientes com esquistossomose mansoni o maior diâmetro dos capilares
intrapulmonares levaria a alteração da relação V/Q, mas esta se manteria dentro de
uma faixa normal. Normalmente, a relação V/Q considerada normal é 1, no entanto,
variação de 0,6 a 3,0 são consideradas aceitáveis (DANTZENKER, 1987). Esta
hipótese explicaria porque a média da PaO2 está elevada nos pacientes com DVIP
(105,9 ± 9mm Hg), enquanto a média de PCO2 (32,8 ± 6,1 mm hg) está baixa, (tabela
10). Numa relação V/Q otimizada, estes dados poderiam ser encontrados sem
associação com hiperventilação. Por fim, uma última hipótese é que os pacientes com
DVIP estariam tendo alterações nas trocas gasosas e os valores médios da PaO2
(105,9 ± 9mm Hg), e PCO2 (32,8 ± 6,1 mm hg), Tabela 10, seriam uma consequência
da hiperventilação, que não seria facilmente observada com estes pacientes em
repouso. Esta hipótese poderia ser comprovada com a avaliação da PaO2 e PCO2
destes pacientes durante atividades aeróbicas (AUGUSTI et al., 1989), confirmando-
se a presença de SHP nestes pacientes.
Este estudo sugere que os mecanismos fisiopatológicos relacionados à
presença de DVIP e alterações de trocas gasosas em pacientes com EHE são
diferentes dos encontrados em cirróticos. Estudos avaliando a evolução clínica e
58
gasométrica dos portadores de DVIP sem SHP poderão ajudar na definição de causa
e efeito entre as DVIP e hipoxemia. A avaliação das trocas gasosas em condições de
exercício poderá ajudar neste entendimento (AUGUSTI et al., 1989). O estudo da
função cardíaca destes pacientes poderá dar subsídios para um melhor conhecimento
dos mecanismos pelos quais os pacientes com EHE e DVIP sem SHP apresentam
parâmetros gasométricos melhores que os pacientes sem DVIP. É possível que, como
já sugerido por Hopkins et al. para cirróticos, as DVIP sejam marcadores de proteção
para pacientes com EHE.
6 CONCLUSÃO
59
Concluiu-se que os dados deste estudo confirmam que a hipertensão portal é o
principal fator que leva a presença de dilatações vasculares intrapulmonares.
Conclui-se também que, aos pacientes com hipertensão portal, portadores de EHE
desenvolvem DVIP. Por fim, como achado inédito em humanos e corroborando
dados em modelos animais a presença de DVIP em portadores de hipertensão portal
pré-sinusoidal não esta relacionado à hipoxêmia, podendo ser efeito protetor para tal
alteração gasométrica. Estudos visando melhor entendimento fisiopatológico que
justifique este achado, como níveis de substâncias vasoativas são necessários.
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68
APÊNDICE A - FOLHA DE REGISTROS PARA ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS ASSOCIADOS COM S. MANSONI SEGUNDO ENCONTRO DE NIAMEY (NIAMEY 1996; SANTOS et al., 2007)
1. Registro:
2. Data do exame (dia/mês/ano):
3. Idade/ ano do nascimento:
4. Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
5. Tipo de transdutor ultrassonográfico utilizado: convexo ( ) linear ( ) setorial ( )
6. Altura do paciente: cm
MÓDULO 1 – EXAME PADRÃO DO FÍGADO
A. Parênquima hepático
7. Escore do padrão de imagem
Atribuir um escore de acordo com o padrão de imagem observado no parênquima hepático.
Se vários padrões estiverem presentes, o escore dado é o do padrão com escore mais alto.
Se o padrões X-Z estiverem presentes nenhum escore é dado, mesmo que um dos padrões B-F seja também observado.
Padrão (padrões) de imagem observado(s) (VIDE ANEXO)
Padrão Imagem X
A Estrutura normal
Padrões observados na esquistossomose
B Céu estrelado (focos ecogênicos difusos)
C Ecos anelares altamente ecogênicos que correspondem a ‘hastes de cachimbos’ vistas num plano perpendicular àquele onde os anéis são vistos
D Hiperecogenicidade junto à bifurcação portal e tronco principal
E Focos altamente ecogêncios se estendendo dos vasos portais para o parênquima
F Bandas e faixas altamente ecogênicas se estendendo da veia porta principal e sua bifurcação para a periferia do fígado e retraindo a superfície do órgão
Padrões indicando patologias diferentes da fibrose periportal
X Textura hepática difusamente áspera, superfície hepática irregular, veias hepáticas distorcidas, margem hepática caudal arredondada
Y Hiperecogenicidade hepática difusa, perda da margem altamente refletida do espaço porta periférico, extinção do som distal, margem hepática caudal
arredondada
Z Todas as outras anormalidades
Atribuir escore:
69
Parênquima Escore do Padrão de imagem
Nenhuma anormalidade detectada (Padrão A)
Encerrar exame
= 0
Outras anormalidades detectadas (Padrões X, y, Z)
Considerar separadamente
Nenhum escore é dado
Decisão impossível (Padrão B) IP escore= 1
Padrão de imagem C, Cb IP escore= 2
Padrão de imagem D, Dc, Db, Dcb IP escore= 4
Padrão de imagem E, Ec, Eb, Ecb IP escore= 6
Padrão de imagem F, Fc IP escore= 8
Escore do padrão de imagem
B. ESCORE DO ESPESSAMENTO PERIPORTAL OU PT ESCORE
Espessura da parede do ramo portal de segunda ordem (ramo portal segmentar de primeira ordem)
8. PT ESCORE PRELIMINAR
Há suspeita de espessamento periportal?
Não= 0 (encerre o exame) Sim= 1 (continue o exame)
Resultado:
9. PT escore intermediário
Medida da parede periportal (diâmetro externo menos lúmen) de 02 ou 03 ramos portais de segunda ordem (ou ramos portais segmentares de primeira ordem) no ponto onde as paredes são mais espessas ou o mais próximo possível do ponto de ramificação, conforme indicado na figura abaixo.
Dimâmetro (mm)
Vaso 1 Vaso 2 Vaso 3 (opcional)
Média dos diâmetros
Externo Interno
Diferença Escore PT intermediário baseado no aumento além das médias de
referência (Veja anexo C e gráfico) + <2 DP= +0 + 2 DP a <4 DP= +3 +>4DP= +7
PT escore intermediário:
10. PT escore Final (0-8):
70
C. Tamanho do fígado e outras anormalidades (Seção 3.3b)
11. Irregularidade da superfície
(Vista subcostal transhepática: sonda abaixo da margem costal direita e posicionada cefalicamente)
Nenhuma= 0
Leve= 1
Grosseira=2
12. Margem caudal do fígado Cortante (convexo/côncavo)=0
Arredondado (biconvexo)=1
13. Forma do fígado na linha
paraesternal esquerda
Convexo/côncavo= 0 Deformado=1
14. Tamanho do lobo esquerdo
(linha paresternal esquerda, 2 cm à esquerda do AX)
mm
Escore: (Ver gráfico)
média + ≤2DP = 0 +>2DP - ≤4DP = 1
+>4DP = 2
15. Tamanho do lobo direito
(linha axilar anterior direita) mm
Escore: (Ver gráfico)
média - ≤2DP = 0 ->2DP - ≤4DP = 1 ->4DP =
2
D. Análise da Hipertensão Portal (PH ESCORE)
16. Diâmetro interno da veia porta no ponto de entrada no fígado(mm):
Escore da veia porta (veja gráfico)
+≤2 DP escore = 0 +>2 DP a ≤ 4 DP escore = 4
+>4 DP escore = 6
17. Veias colaterais: Varizes esplênicas, veia coronária (gástrica direita ou esquerda)> 4mm, varizes gastroesofágicas,
varizes pancreático-duodenais, veia paraumbilical patente (>3 mm),
Shunt esplenorrenal, outras.
Escore de colaterais:
Não detectadas: Escore=0 Presente: escore= 3
QUAL COLATERAL?
18. Ascite
Escore de ascite: Indetectada: escore= 0 Presente: Escore= 3
19. PH ESCORE (0 a 13)
71
20. Escores Finais
IP: PT: PH:
IP PT PH Interpretação
0 0 0 Nenhum sinal de fibrose periportal
1 1 0 Fibrose periportal incipiente não excluída
2 1 0 Fibrose periportal possível
4 1 0 Fibrose periportal provável
2 4,8 0 Fibrose periportal
4 4,8 0 Fibrose periportal
6 1,4,8 0 Fibrose periportal avançada
8 1,4,8 0 Fibrose periportal avançada
4-8 1,4,8 3-13 Fibrose periportal avançada + hipertensão portal
MÓDULO 2- INVESTIGAÇÕES ADICIONAIS
21. Baço (vista oblíqua intercostal esquerda*)
Comprimento (mm)
média + ≤2DP = 0 >2DP a ≤4DP = 1 >4DP = 2
EIXO TRANSVERSO
ÂNTERO-POSTERIOR
CALIBRE DA VEIA ESPLÊNICA
ALTERAÇÃO DA TEXTURA?
NÓDULOS DE GANDY-GAMMA?
22. Vesícula Biliar
Espessura da parede (mm) <4mm = 0 ≥4mm = 1
72
Apêndice A – Figura 1 Medidas de espessamento das paredes, segundo a ordem de ramos da veia porta
Fonte: Niamey,1996. Ultrasound in schistosomiasis. A practical guide to the standardized use of ultrasonography for the assessment of schistosomiasis related morbidity.
73
Apêndice A – Figura 2 Medidas ultrassonográficas normais ajustados à altura corporal.
Fonte Niamey 1996.
74
Apêndice A – Figura 3 Padrão de imagens ultrassonográficos do parênquima
hepático, associados a esquistossomose mansoni.
Fonte: Niamey, 1996. Ultrasound in schistosomiasis. A practical guide to the standardized use of ultrasonography for the assessment of schistosomiasis related morbidity.
75
Apêndice A – Figura 4 -Padrão de imagens ultrassonográficos do parênquima
hepático, associados a cirrose hepática e outras anormalidade que não esquistossomose mansoni.
Fonte: Niamey,1996. Ultrasound in schistosomiasis. A practical guide to the standardized use of ultrasonography for the assessment of schistosomiasis related morbidity.
76
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
NOME DA PESQUISA: SÍNDROME HEPATOPULMONAR E DILATAÇÕES VASCULARES INTRA-PULMONARES EM PACIENTES COM ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA DA FORMA HEPATOESPLÊNICA
PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Frederico Santana de Lima.
A esquistossomose pode provocar alterações nos pulmões. Com objetivo de identificar esses
problemas foi elaborada uma pesquisa, que será realizada no Hospital Universitário da Universidade
Federal de Sergipe.
Este estudo vai ser importante para permitir que a doença no pulmão seja identificada o mais
cedo possível.
Para avaliarmos o funcionamento do pulmão, realizaremos alguns exames que já vêm sendo
utilizados no Hospital Universitário, e praticamente não oferecem riscos à saúde. Serão realizados 2
exames: gasometria arterial e ecocardiografia com contraste.
A gasometria arterial serve para avaliar os gases no seu sangue. Será necessário colher
pequena quantidade de sangue, em região de punho, com uma agulha fina. Este exame pode
provocar leve dor no local da picada da agulha e poderá haver formação de pequena mancha roxa
(hematoma) no local.
A ecocardiografia com contraste corresponde a uma ultra-sonografia do coração. Vamos
injetar 10 ml de soro no seu braço durante a realização do exame. É um exame seguro, porém um
pequeno número de pacientes pode se queixar de tontura, dor de cabeça, náuseas ou falta de ar
durante a sua realização, mas que melhoram rapidamente.
Serão fornecidas respostas a todas as perguntas que sejam relacionadas à pesquisa. A
qualquer momento, o senhor(a) poderá deixar de participar da pesquisa, sem prejuízo de seu
atendimento médico.
O sigilo e o caráter confidencial das informações serão mantidos, sendo garantida a não
identificação do senhor(a) nas conclusões e publicações da pesquisa.
Declaro ter explicado e detalhado o projeto de pesquisa descrito acima, inclusive os riscos
inerentes ao mesmo ao Sr(a):________________________________________________________
_________________________________________
Frederico Santana de Lima CRM: 2121
Eu,_____________________________________________,RG_________________
Abaixo assinado, tendo recebido as informações acima, concordo em participar da pesquisa.
Aracaju, ____de_____________20___
![Interpretation of Arterial Blood Gases · 2017. 11. 1. · Alveolar gas equation PAO2 = P IO2 –[P ACO 2 / R] PAO2 = [(Pb-PH 2O) x F IO2] –[P ACO 2 / R] PAO2 = partial pressure](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/60d5833dde47d637e46c633f/interpretation-of-arterial-blood-gases-2017-11-1-alveolar-gas-equation-pao2.jpg)
