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Liga de Cirurgia Cardiovascular
LCCV
Isquemia e reperfusão (fisiopatologia)
Nestor Lemos Ferreira
Isquemia
É um estado de privação de oxigênio tecidual.
Reperfusão
É a restauração do fluido de sangue ao tecido isquêmico. Apesar das vantagens conhecidas, esse processo pode gerar uma cascata de eventos inflamatórios que lesarão o tecido.
Métodos de Reperfusão
Órgãos afetados
Fisiopatologia
Inclui componentes humorais e celulares;
Mecanismo pode ser órgão-dependente, apresentando similaridades.
O cerne do problema
Estresse oxidativo, sobrecarga de cálcio intracelular, ativação dos neutrófilos, sobrecarga osmótica intracelular.
Constituem o maior obstáculo ao sucesso de reperfusão após infarto e cirurgias de transplante de órgãos.
Estresse oxidativo
Defesa primária: glutationa peroxidase;
superóxido desmutase; catalase.
Defesa secundária: vitamina E
Em modelos experimentais
Antioxidantes que minimizam os efeitos deletérios do estresse: N-acetilcisteína, antioxidante contendo composto tiol.
Efeitos sobre a sinalização celular
Efeitos celulares
Alteração das bombas iônicas (Na+, K+, Ca2+);
Disfunção mitocondrial; Depleção de ATP; Desorganização do citoesqueleto; Apoptose-necrose.
A ativação de neutrófilos e do endotélio vascular coronário promove a expressão de moléculas de adesão em ambos. O endotélio recruta neutrófilos em sua superfície, iniciando eventos de interação célula-célula.
Aspectos positivos da reperfusão precoce
Acelera o influxo de leucócitos mononucleares, com subsequente formação de citocinas anti-inflamatórias (IL-4, IL-10) e de fatores promotores da maturação dos macrófagos, do influxo de mastócitos e da produção de fatores angiogênicos e fibrogênicos.
Miocárdio
Em condições normais, o miocárdio prefere utilizar ácidos graxos.
Na isquemia-reperfusão os níveis de ácido graxo aumentam consideravelmente;
Efeito tóxico: lesão na membrana, arritmias, diminuição da função cardíaca.
Efeitos tóxicos minimizados pela administração de soluções: glicose-insulina-potássio no momento da reperfusão.
Função do NO (controversa)
Diminui adesão e agregação plaquetária;
Reduz aderência e emigração dos leucócitos.
Redução da sobrecarga de cálcio
NO reage com superóxido, formando peroxinitrito
Transplante hepático
Consequências
Disfunção endotelial, colapso microvascular, prejuízo no fluxo de sangue (fenômeno do “não-refluxo”), infarto do miocárdio e apoptose.
Farmacologia
Inibição da liberação dos mediadores pró-inflamatórios acumulados;
Alteração da ativação neutrofílica e endotelial;
Diminuição da expressão das moléculas de adesão no endotélio, nos neutrófilos e nos miócitos.
Anticorpos monoclonais direcionados às moléculas de adesão ou seus ligantes (P-selectina, L-selectina, CD11b-CD18 (espectro limitado)