Generalitati

Generalitati

Ischemia acuta reprezinta situatia prin care o parte a organismului este este brusc privata de aportul sangvin. Termenul de ischemie provine din grecescul Isch = restrictie + Haema = sange (ischemia = restrictie de sange). Mecanismul prin care apare ischemia acuta este reprezentat de blocarea (prin diferite mecanisme) a arterelor care hranesc (iriga) teritoriul respectiv. In functie de localizarea blocajului arterial se pot produce diferite sindroame ischemice: blocare acuta a arterelor coronare poate determina aparitia infactului miocardic, blocarea arterelor cerebrale poate determina aparitia infarctului cerebral (accident vascular cerebral ischemic), blocarea arterelor care iriga intestinul poate determina aparitia infarctului intestinal (mezenteric), blocarea arterei care iriga splina poate determina aparitia infarctului splenic, blocarea arterei / arterelor renale poate determina aparitia infarctului renal ce poate sta la baza insuficientei renale acute, blocarea arterelor care participa la irigarea membrelor determina aparitia ischemiei acute a membrelor In continuare ne vom ocupa doar de ischemia acuta a membrelor.

Care sunt cauzele ischemiei acute?

Fibrilatia atriala reprezinta cauza cea mai frecventa a trombembolilor. Fibrilatia atriala este o aritmie cardiaca (bataie neregulata a inimii) prin care atriile (camerele de admisie ale inimii) se contracta neregulat. Aceste contractii neregulate predispun la stagnarea sangelui in anumite regiuni ale atriilor si formarea consecutiva de cheaguri care pot fi aruncati in circulatie determinand blocarea (astuparea, ocluzionarea) anumitor artere. Traumatisme inchise pot determina leziuni ale peretilor arteriale, avand drept consecinta formarea de trombi la locul leziunilor, urmata de blocarea completa a arterelor respective. Deasemeni sectionarea completa arteriala poate determina ischemie acuta in aval de leziune (cazul fracturilor cu deplasare sau a traumatismelor prin injunghiere sau intepare). La nivelul peretilor anevrismelor arteriale se pot forma trombi aderenti de peretele anevrismului care uneori se pot desprinde determinand blocarea arterelor din aval. Uneori procesul de tromboza poate bloca complet anevrismul determined ischemie acuta. La fel o placa de aterom instabila situata la nivelul unei artere se poate desprinde si bloca arterele din aval. Inafara embolizarii distale, o placa de aterom poate declansa la nivelul sau un proces de tromboza determinand blocarea completa a arterei respective. Disectie de aorta reprezinta o conditie patologica in care straturile peretilor aortei sunt separati(). Stratul intern al peretelui aortei poate pluti in interiorul aortei si poate astupa originea diferitelor artere - in cazul ischemiei periferice a arterelor subclavii sau trunchiului arterial brahiocefalic, sau a arterelor iliace.

Care sunt semnele clinice de la nivelul membrului ischemic?

Paloare Senzatie de raceala Durere aparuta brusc Disparitia pulsului (absenta pulsului periferic nu reprezinta neaparat prezenta ischemiei acute) Parestezii Impotenta functionala (paralizia membrului)

Situatii cu care poate fi confundata ischemia acuta (diagnostic diferential)

Tratamentul varicelor trebuie privit din doua directii: Tratamentul indreptat asupra varicelor deja constituite Tratament de prevenire a aparitiei unor noi varice.

Hernia de disc intervertebral, insa in aceasta situatie membrul inferior respective e cald, bine circulat si cu pulsuri. Accidentul vascular cerebral cu pareza si paralizie, in care exista un deficit neurologic, dar membrul respective e cald cu pulsuri. Tromboza venoasa profunda poate da dureri asemanatoare cu durerile din ischemia acuta, insa deobicei gamba +/- coapsa are un volum marit comparativ cu volumul membrului contralateral, tegumentele sunt calde si exista puls. Uneori pulsul e mai greu palpabil din cauza edemului. Membrul respective in cazurile de tromboza venoasa profunda are o culoare cianotica, spre deosebire de ischemia acuta in care membrul respective e palid, marmorat. Situatii de debit cardiac scazut in care exista o scadere a perfuziei la nivelul tuturor membrelor, determined extremitati reci, pulsuri filiforme, tegumente palide. Deobicei in aceasta situatie pacientul este intr-o stare alterata. Prin cresterea debitului cardiac tabloul clinic al membrelor se amelioreaza.

Diagnosticul ischemiei acute

Diagnosticul ischemiei acute se pune in primul rand pe elementele clinice. Urmatoarele semne si simptome aparute brusc, isolate sau in asociere, caracterizeaza ischemia acuta: Paloare Senzatie de raceala Durere Disparitia pulsului (absenta pulsului periferic nu reprezinta neaparat prezenta ischemiei acute) Parestezii Impotenta functionala (paralizia membrului) Ecografia calitativa Doppler evidentiaza calitativ fluxul de sange la nivel arterial si venos. In cazul unui membru cu ischemie acuta diagnosticata clinic prezenta fluxului arterial (desi slab) este posibila datorita unei circulatii colaterale. In cazul absentei fluxului Doppler arterial si prezentei fluxului Doppler venos, membrul respective este amenintat si necesita o interventie chirurgicala imediata. In cazul absentei fluxurilor Doppler arteriale si venoase la membrul respectiv exista o mare probabilitate a unei ischemii ireversibile care sa necesite amputatia per prima Ecografia Duplex poate evidentia nu numai fluxul sangvin prin artere si vene, dar si locul obstructiei. Deasemeni poate ajuta in diagnosticul diferential dintre ischemie acuta si tromboza venoasa profunda. Arteriografia este folosita in special postoperator dupa extractia trombului pentru controlul existentei unui tromb residual sau pentru evidentierea unei complicatii efectuate in timpul extragerii trombului (disectia arterei, perforarea arterei). In cazurile de ischemie cronica acutizata, in care pacientul inaintea episodului acut prezent a suferit de claudicatie intermitenta, este necesara arteriografia preoperatorie pentru a se planifica de cele mai multe ori efectuarea unui bypass. Ecografia cardiaca este de cele mai multe ori necesara pentru a evidentia o potentiala sursa cardiaca de emboli.

Cum se poate trata ischemia acuta?

Embolectomia (trombembolectomia) cu sonda Fogarty (o sonda speciala cu balonas in capat care se introduce in sistemul arterial la distanta de trombul in cauza, se strapunge trombul, se umfla balonasul si apoi cu balonasul se extrage trombul. Aceasta metoda de tratament reprezinta standardul in ischemiile acute prin trombembolie.

Acelasi tip de embolectomie se poate aplica si in cazurile bypass-urilor arteriale cu grafturi (bypass-urile cu vena safena neputand beneficia de aceasta metoda datorita aderentei crescute a cheagurilor la peretii venosi) Principalele complicatii legate de embolectomia cu sonda Fogarty sunt:

Existenta unui trombembol residual - necesita o interventie chirurgicala distala, tromboliza sau tromboaspiratie.

Producerea unei zone de disectie arteriala, care se rezolva fie chirurgical fie prin stentare

Ruptura arterei cu sonda Fogarty care deasemeni necesita un procedeu de restabilire a fluxului arterial la nivelul rupturii.

Toate complicatiile de mai sus sunt depistate la arteriografia postembolectomie.

Bypass-ul arterial este folosit in special la pacientii care au prezentat claudicatie inaintea episodului acut pacientii cu arteriopatie, stenoze critice si tromboza acuta supraadaugata. Deasemeni se poate ca bypass-ul sa fie necesar in cazul traumatismelor, in care segmentul lezat e lung.

Alte metode de tratament:

Heparinoterapia Desi nu dizolva decat intr-o mica masura cheagurile deja formate, heparinoterapia impiedica extensia trombozei. In prezent se recomanda ca orice ischemie acuta sa se trateze initial, pana la ajungerea intr-o unitate de chirurgie vasculara, cu heparina intre 5000 si 10000 unitati. Aceasta strategie insa ingreuneaza efectuarea unei interventii chirurgicale sub rahieanestezie sau anestezie peridurala.

Tromboliza este reprezentata de administrarea unor substante capabile sa dizolve cheagurile. Administrarea substantelor trombolitice (streptokinaza, urokinaza, factorul de activare a plasminogenului - rtPA, Alteplase) se poate face local, cu ajutorul unor sonde introduse pana la nivelul cheagului (trombembolului) sau sistemic prin administrarea substantei in sistemul venos al pacientului. Aceasta metoda de tratament se poate alege in cazurile de ischemie acuta cu debut pana in 12 ore. In cazul alegerii tratamentului fibrinolitic este necesar sa se excluda categoric prezenta disectiei de aorta ca si cauza primara a ischemiei acute. Avantajele acestei metode consta in faptul ca se evita tratamentul chirurgical si pot fi deschise si vase de dimensiuni foarte mici care nu pot fi dezobstruate prin metode chirurgicale Dezavantajele constau in faptul ca este o metoda mai scumpa decat chirurgia, timpul de tratament este crescut 6-12 ore, exista riscul major de sangerare intracerebrala

Contraindicatiile tratamentului fibrinolitic Sangerare interna Accident vascular cerebral recent (pana in 3 luni) Tumori sau alte leziuni intracerebrale Interventii chirurgicale recente (mai recente de 1 luna) Fibrilatie atriala Endocardita Tulburari de coagulare Sarcina Hepatopatii

Contraindicatii specifice pentru tratamentul cu streptokinaza Specifice pentru streptokinaza Administrare de streptokinaza mai recent de 6 luni Infectii recente cu streptococ

Complicatiile tratamentului fibrinolitic: Sangerare cerebrala sau la alte niveluri Alergie

In cazul tratamentului fibrinolitic administrat local (cu o sonda care ajunge la nivelul trombului), datorita unei doze mai reduse de fibrinolitic comparativ cu administrarea intravenoasa si rata complicatiilor e mai scazuta, insa si in aceste cazuri complicatiile exista.

Tromboaspiratia percutana Este asemanatoare trombolizei locale, insa pe langa tromboliza locala, sonda din vecinatatea cheagului are si posibilitatea aspirarii sale. Metoda are aceleasi avantaje, dezavantaje, contraindicatii si complicatii ca si fibrinoliza. Unerori tromboaspiratia se face fara administrare de agenti fibrinolitici.

Managementul ischemiei acute

Recomandarea generala in cazul unui pacient cu ischemie acuta care a ajuns in orice tip de unitate medicala este sa se administreze 5000 UI de heparina si sa se trimita de urgenta pacientul intr-un centru cu un chirurg vascular disponibil. Asadar dupa stabilirea diagnosticului de iscemie acuta trebuie sa stabileasca etiologia ischemiei: daca e determinate de o embolie sau de tromboza aceasta din urma fiind mai probabila in cazurile unor pacienti cu claudicatie inaintea episodului de ischemie acuta. In cazul emboliei se va practica de cele mai multe ori embolectomie, iar in cazul trombozei de cele mai multe ori se va practica bypass. Deasemeni trebuie sa se excluda ca si cauza a ischemiei periferice prezenta disectiei de aorta pentru ca in acest caz pacientul trebuie trimis intr-un centru de chirurgie cardiaca.

In cazul unui pacient care ajunge la spital dupa 4-6 ore de la debutul ischemiei acute, sansa de succes scade considerabil, rata complicatiilor si a mortalitatii postoperatorii creste, se mareste sansa de a fi necesara amputatie de membru. Acest lucru se intampla deoarece odata aparuta necroza unui tesut (nerv, muschi sau alt tesut), acesta nu mai poate fi readus la viata indiferent de tratamentul aplicat. Uneori in cazuri de ischemiei acute cu o durata mai mare de 4-6 ore, dupa revascularizare, datorita sindromului de reperfuzie ce determina edem important al membrului revascularizat, este nevoie de efectuarea de fasciotomii. In cazul in care exista dezvoltata o retea de colaterale dinaintea ocluziei arterei (bypass natural) nu se ajunge la ischemie ireversibila a membrului nici dupa 6 ore de la astuparea completa a arterei principale. Dezvoltarea retelei de colaterale se face deobicei la pacientii cu arteriopatie obliteranta iar ischemia acuta in astfel de cazuri este consecinta trombozei acute aparute pe placile de aterom de la nivelul peretelui arterial.

Amputatia in cazul ireversibilitatii ischemiei muschilor membrului respectiv.

Complicatiile ischemiei acute

Sunt determinate de cauze locale (discutate mai sus) dar si de sindromul de reperfuzie.

In cadrul sindromului de reperfuzie se produc urmatoarele fenomene fiziopatologice:

Radicalii liberi de oxygen determina cresterea permeabilitatii capilare, avand drept consecinta producerea edemului extracelular, mergand pana la sindromul de compartiment la nivelul membrului reperfuzat. Acidul lactic din perioada ischemica (din timpul metabolismului anaerob) intra in circulatie determinand acidoza (scaderea pH-ului sangvin). Mioglobina (substanta eliberata in circulatie din celulele musculare distruse) ajunge la nivelul tubilor renali determinand necroza tubulara cu insuficienta renala acuta consecutiva care accentueaza acidoza. Deasemeni se produce o crestere a potasemiei prin eliberarea de potasiu din celulele musculare distruse.

Tratamentul sidromului de reperfuzie consta in tratamentul fiecarui component al acestui sindrom si anume: Sindromul de compartiment se trateaza prin fasciotomie la nivelul lojei musculare respective. Acidoza se trateaza prin rehidratare si administrare de bicarbonat de sodium Hiperpotasemia se trateaza prin administrare de calciu, glucoza si insulina. Mioglobinemia se trateaza prin perfuzare sustinuta si spalare a rinichilor.

In anumite cazuri grave mortalitate postoperatorie poate fi pana la 50%.

De retinut!

In cazul aparitiei bruste a unei dureri la nivelul unui membru, a unor amorteli (parestezii) insotite de imposibilitatea de a misca membrul respectiv, a unei senzatii de raceala aparuta brusc si persistenta, trebuie sa anuntati de urgenta salvarea sau sa va prezentati in cat mai scurt timp la medic. Exista o mare probabilitate de ischemie acuta si in acest caz fiecare minut conteaza. In cazul ajungerii prea tarziu intr-un centru specializat cand muschii membrului respectiv sunt distrusi, indiferent de revascularizarea facuta nu mai exista posibilitatea recuperarii membrului si se recomanda amputatia.

Absenta pulsurilor la anumite niveluri ale unui membru nu semnifica neaparat existenta unei ischemii acute; daca la nivelul membrului respectiv exista o durere veche de cel putin 3 saptamani, ischemia este o ischemie cronica si nu necesita o interventie imediata. Aceasta din urma situatie se incadreaza in clasa ischemiilor critice si este o urgenta amanata. Deasemeni exista pacienti cu pulsuri absente la unul sau mai multe membre, insa membrul / membrele respective sunt compensate circulator, fiind hranite prin intermediul coalteralelor arteriale.