Ischemia Acuta a Membrelor Pp2003

  • View
    329

  • Download
    9

Embed Size (px)

Text of Ischemia Acuta a Membrelor Pp2003

Sef lucrari Dr. Adrian MOLNARClinica de Chirurgie Cardiovasculara Institutul Inimii Niculae Stancioiu Cluj-Napoca

Doppler Categorie Descriere Nu este amenintat imediat Salvabil daca este tratat Salvabil daca este tratat in urgenta Se recomanda amputatia Umplere capilara Intacta Intacta/ Intacta/ incetinita incetinita/ incetinita/ absenta Absenta paralizia Partial Completa Pierderea sensibilitatii Partial Partial Completa A Aud _ _ _ V Aud Aud Aud _

I IIa IIb III

Viablil Amenintat Amenintat Ireversibil

Ischemie acuta a membruluiatitudine terapeutica- Pacientii cu ischemie acuta cu membru viabil, vor fi supusi rapid evaluarii ce va defini nivelul anatomic al ocluziei, ceea ce va conduce prompt la o interventie endovasculara sau chirurgicala. - Pacientii cu ischemie acuta cu extremitate neviabila nu vor fi supusi unei examinari pentru stabilirea anatomiei vasculare si nu vor fi supusi revascularizarii.

Ischemia acutaetiologieIschemia acuta a unei extremitati poate fi determinata de:

Tromboza in situ a unei artere native Ocluzia unui graft de bypass (vena sau proteza) embolie traumatism

Tratamentul ischemiei acute perifericeSindrom sever de ischemie periferica documentat:Index Brat-Glezna < 0.4; flux distal absent

Anticoagulare imediata:Heparina nefractionata sau heparina cu greutate moleculara mica

Consult prompt al unui specialist in chirurgie vasculara:Strategie de teste diagnostice Crearea unui plan de interventii terapeutice

Stabileste etiologia:Embolie (cardiaca, aortica, sursa infrainghinala) tromboza in situ (antecedente de claudicatie) Tromboza de grefa pentru bypass Traumatism arterial Chist popliteal sau entrapment; Phlegmasia cerulea dolens Ergotism; Status de hiprecoagulare

ContdABI=ankle-brachial index; PVR=pulse-volume recording. Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.

Tratamentul ischemiei acute perifericeSTABILESTE ETIOLOGIA

Membru viabil (nu este imediat amenintat) Fara tulb. senzoriale Fara impastare musculara Semnal venos si arterial auzibil

Membru salvabil: amenintat marginal (ischemie reversibila) Salvabil daca este prompt tratat Tulb. Minime senzoriale Fara impastare musculara Fara semnal arterial Doppler Semnal venos Doppler

Membru salvabil:tratat imediat (ischemie reversibila) Salvabil cu revascularizare imediata Pierderi senzoriale > degete cu dureri de repaus Impastare musculara usoara pina la moderata semnal arterial Doppler absent semnal venos Doppler prezent

Membru neviabil (ischemie ireversibila) Pierderi tisulare majore sau distrugeri nervoase permanente Anestezie senzoriala Paralizie profunda (rigor) Semnal Doppler arterial absent Semnal Doppler venos absent

Ghid de tratament: y Locul si intinderea ocluziei y Embolie sau tromboza y Artera nativa sau bypass graft y durata ischemiei y Afectiuni asociate y contraindicatii ale trombolizei sau ale chirurgiei

Amputatie

Revascularizare: Thromboliza, endovasculara, chirurgicalaHirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.

Identificarea pacientului cu sindrom de ischemie acutaSimptomele clinice si semnele fizice patognomonice ale ischemiei acute includ cei 5 P, care sugereaza suferinta profunda a membrului:

pain, paralysis, paresthesias, pulselessness, pallor iar unii autori include si un al 6lea P, si anume polar (raceala membrului)

Chestia asta e periculoasa?

Factorii agravantiUlterior obstructiei 3 factori pot contribui la agravarea ischemiei: 1. Propagarea trombului 2. Fragmentarea embolului 3. Tromboza venoasa Extensia trombozei conduce la obstructia colateralelor ceea e reprezinta un factor secundar major de agravare a ischemiei.

Tratamentul chirurgical in ischemia acuta- Pina in urma cu 100 de ani, amputatia a fost singura masura terapeutica aplicata - In 1907 Moynihan efectueaza prima embolectomie. - Dos Santos efectueaza in 1949 prima dezobstructie arteriala (endarterectomie), pentrut o obstructie veche.

Recunoasterea necesitatii unei interventii precoce pentru a evita leziunile ireversibile ale intimei si tromboza secundara distala a fost pasul urmator. Introducerea heparinei pre, intra si postoperator reprezinta urmatorul pas mare facut in tratamentul bolii tromboembolice.

Tratamentul chirurgical in ischemia acutaIntroducerea in arsenalul terapeutic in anul 1963 a cateterului de trombembolectomie Fogarty, cu ajutorul caruia s-a reusit inlaturarea completa a materialului ocluziv printr-o singura arteriotomie, a revolutionat tratamentul si prognosticul pacientilor cu ischemie acuta.

Tratamentul chirurgical in ischemia acutaCu toata dezvoltarea mijloacelor de liza sau inlaturare mecanica a materialului tromboembolic, mortalitatea la acesti pacienti a ramas in continuare ridicata, 10-25%, datorita afectiunilor asociate pe care le prezinta, in special afectiuni cardiovasculare

Tratamentul chirurgical in ischemia acutaDupa stabilirea diagnosticului, important este sa stabilim severitatea ischemiei, si oportunitatea efectuarii arteriografiei. Noi consideram ca informatile obtinute de la arteriografie, merita intirzierea inerenta a terapiei chirurgicale sau trombolitice. Etapa urmatoare este stabilirea atitudinii terapeutice adecvate.

In trecut se considera ca 4-6 ore de la debut reprezinta limita de toleranta la ischemiei. Azi, este bine recunoscut ca nu se poate impune o limita de timp pina la interventie. Statusul fiziologic al membrului, determinat de balanta dintre aportul metabolic si necesar, reprezinta cel mai fidel factor predictiv al salvarii membrului.

Tratamentul chirurgical in ischemia acuta- Trombembolectomia cu cateter Fogarty, reprezinta prima optiune in cazul obstructiei unei artere native.

- Obstructia unui graft venos raspunde mai bine la tromboliza, pe cind un graft sintetic se recomanda a fi inlocuit cu unul nou.

Tratamentul chirurgical in ischemia acutaTerapia standard in EMBOLIA ARTERIALA este embolectomia chirurgicala. Tratamentul ideal consta in : diagnostic rapid recunoasterea sursei emboliei anticoagulare sistemica rapida embolectomie chirurgicala Inainte de 1963 23% din emboliile arteriale erau tratate prin embolectomie chirurgicala, fata de 88% dupa 1964.

Tratamentul chirurgical- Esential pentru chirurg este sa realizeze o trombembolectomie completa, pentru o revascularizare eficienta. - Studii recente (arteriografice) au aratat o incidenta de 35-40% trombi reziduali dupa o trombembolectomie de rutina. - Echografia intravasculara (IVUS), poate detecta trombii reziduali.

Tratamentul chirurgicalocluzia acuta de aorta abdominala

- Pacientii cu ocluzie acuta de aorta abdominala sunt intr-o stare extrem de grava. - Risc mare de colaps la relansarea circulatiei, din cauza eliberarii metabolitilor. - Embolectomie cu abord pe arterele femurale bilateral.

Tratamentul chirurgicalocluzia acuta de aorta abdominala

Studiu facut pe 48 pacienti cu ischemie acuta la nivelul aortei abdominale de la Albany Medical Center (1998), arata ca doar 10% dintre ei au fost revascularizati prin embolectomie, restul au necesitat bypass aortic sau extraanatomic. Mortalitatea a fost de 27%

Tratamentul chirurgicalemboliile infrainghinaleTrombii de la nivelul arterei poplitee si distali, pe arterele tibiale pot fi extrasi prin trombembolectomie cu sonda Fogarty, cu abord al arterei poplitee inainte de trifurcatie, sau in situatii speciale prin abordul unei artere tibiale.

Ischemia membrului superiorDoar 17% din emboli se localizeaza la acest nivel. Etiologie: afectiuni cardiace anevrism de subclavie cauze iatrogene fistule A-V de hemodializa Operatia poate fi facuta in anestezie locala cu rezultate foarte bune daca este facuta in timp util.

A fost studiat de multi autori. Este reprezentat de triada: Infarct muscular periferic Mioglobinemie Insuficenta renala mioglobinurica Dupa revascularizare, eliberarea brusca in circulatia venoasa a produsilor metabolici din zona ischemica, poate avea consecinte grave, conducind la hiperkalemie, acidoza metabolica, mioglobinurie.

Introducerea in arsenalul terapeutic a cateterului de embolectomie Fogarty a determinat o spectaculoasa crestere a membrelor salvate de pina la 75-90% din cazuri. Din pacate rata de mortalitate a ramas ridicata 10-20% din cazuri.

Se para ca, intirzierea interventiei de revascularizare, datorata prezentarii tardive la medicul specialist, ramine cel mai important factor al unui rezultat favorabil. Abbott si colab. intr-o serie de pacienti cu ischemie acuta a notat: - rata de salvare de 93% cu mortalitate de 19% cind operatia s-a facut la < 12 ore de la debut, - 78% salvarea membrului si 31% mortalitate cind operatia s-a facut la > 12 ore de la debut