Click here to load reader
Upload
vios-true-blues
View
225
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN
DENGAN PRE EKLAMSI RINGAN
DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RS. DR. SOETOMO SURABAYA
1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 13 Juni 2001 Pk. 07.30 Wita
1. Identitas
Klien Penanggung
Nama : Utari Waluyo
Umur : 32 th 41 th
Pendidikan : STM SMA
Agama : Islam Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta Karyawan swasta
Alamat : Jemur Wonosari 2/4 Surabaya
2. Keluhan Utama :
Keluar ketuban sedangkan umur kehamilan 33/34 minggu. Ditambah lagi dengan
hasil pemeriksaan yang menunjukkan tensinya agak tinggi.
3. Riwayat Keperawatan
Klien dikirim oleh bidan dari Puskesmas Wonosari, karena setelah diperiksa
ditemukan ketuban sudah pecah sejak tanggal 12 Juni 2001 Pk. 07.00. Selanjutnya
pada pukul 18.50 dirujuk ke IRD dan dirawat di Ruang Bersalin IRD Lantai II RSUD
Dr. Soetomo Surabaya. Tindakan yang sudah didapatkan klien di IRD sejak tanggal
12 Juni Pk. 18.50 berupa pemasangan infus, skkin test ampicilin, dan ampicilin
injeksi 1 gr IV.
4. Riwayat Obstetri
Ini merupakan kehamilan ke-2 klien. Kehamilan pertama lahir spontan pada umur
kehamilan 9 bulan di bidan dengan BB 3500 gr. Riwayat TT 2 kali. Umur anak
pertama 2,5 tahun dan sekarang dalam kondisi sehat. Umur perkawinan 5 tahun.
Riwayat menggunakan kontrasepsi (+) berupa suntikan selama 1 tahun sejak anak
pertama. Menarche umur 13 tahun. Riwayat Disminor (-), Haid teratur setiap bulan.
Lama setiap haid 5-7 hari. Jumlah haid biasa. Riwayat abortus (-). Riwayat gemeli
(-), Riwayat DM (-), Hepatitis (-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-), Penyakit
saluran pernafasan (-). HPHT 23 Oktober 2000 , TP : 30 Juli 2001. Pemerisaan
kehamilan dilakukan di bidan sebanyak 5 kali, TT 1 kali. Sejak tanggal 12 Juni Pk.
07.00 klien mengeluh keluar air ketuban, tetapi tidak dirasakan HIS. Riwayat infeksi
saluran kencing (-), Riwayat kelelahan (-). Riwayat kecemasan (-). Selanjutnya klien
memeriksakan diri ke bidan. Bidan kemudian merujuk klien ke IRD RSUD Dr.
Soetomo. Therapi yang sudah diperoleh di IRD sejak tanggal 12 Juni 2001 yang
berhubungan dengan kehamilan ini adalah:
- Ampicilin 1 gr. Injeksi iv
- Dexamethason 16 mg iv
- Oxitocin drip 5 u 4 tts/menit. Pada saat dikaji klien sudah mulai mengeluh
mules-mules setiap 3-5 menit.
5. Data Kebutuhan Dasar
a. Bernafas
S : Klien merasa agak sesak jika bernafas terutama jika timbul His.
O : RR : 20 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales (-), Batuk (-),
b. Makan/minum:
S : Sejak MRS klien tidak ingin makan karena takut dengan kondisinya dan saat ini
sering perutnya sakit. Klien minum hanya 3 gelas (200 cc) sejak kemarin sore.
O : Makanan dan minuman yang disediakan oleh RS tidak dimakan. Mulut tampak
kering dan lambung terdengar suara timpani. Skibala (-). Peristaltik (+). Blader
kosong.
c. Eliminasi
S : Klien belum bab sejak kemarin, klien tidak punya keluhan terhadap bak nya.
Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4 kali dengan jumlah setiap bak sekitar 350 cc dan
warnanya kuning jernih.
O : Skibala (-), Blader kosong. Warna urine kuning jernih.
d. Gerak dan aktivitas
S : Saat ini harus tidur saja sambil menunggu persalinan
O : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot – otot intak, tulang-tulang intak. Parese
(-).
e. Istirahat dan tidur
S : Sejak kemarin klien tidak bisa tidur nyenyak karena takut dan sekarang perut
terasa nyeri.
O : Tampak lemah.
f. Rasa Aman
S : Klien takut jika terjadi sesuatu yang membahayakan bayinya.
O : Adanya ketuban pecah dini (tanggal 12/6/2001 Pk. 07.00. DJJ 12 13 12, UK
33/34 mg. TFU 32 cm T : 140/90 mm hg. Odem (+). Klien tampak iritabel
g. Nyaman
S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang tembus ke tulang ekor setiap 3/5 menit.
O : Nyreri berkurang jika punggung digosok-gosok.
h. Spiritual
Klien beragama islam dan taat melakukan sembahyang 5 waktu. Sekarang klien
hanya bisa berdoa.
6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak lemah. Kesadaran Kompos mentis GCS 15
Kepala : taa
Mata : taa ; konjunctiva merah muda.
Telinga : taa
Hidung : taa
Leher : taa, tyroid (n)
Dada : Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak dan bersih
kolestrum (+). areola bersih. S1S2 (N), Wh -/-, Rh -/-, Rales -/-
Abdomen : Abdomen membesar tanda kehamilan berupa striae (+), linea alba
(+), TFU 32 cm, puki, letak kepala, pada pemeriksaan leopold IV
kepala sudah masuk Pap. His (+) setiap 3/5 menit selama 3-5
detik, Djj : 12; 13; 12. Tampak bagian kecil janin menonjol dan teraba sangat keras.
Perut terasa sangat nyeri jika diraba.
Ektremitas : tangan ; kapilari refill (N), kelainan tidak ada
Kaki : odem (+). Paresa (-).
Genital: Bentuk normal, fulsus (+), ketuban (-) jernih, VT ; pembukaan 8 cm , eff :
90 %, dominator , ukuran panggul dalam (N),
Anal : taa
Tanda vital : Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 X/mnt, T : 140/90
7. Pemeriksaan Penunjang
Reduksi urine : (-)
Nst : N
2. Analisa Masalah pada kala I
DATA ETIOLOGI MASALAH
S : Klien merasa sesak
jika timbul his. Sudah
keluar air ketuban
sejak tanggal
12/6/2001 pk.07.00
O : T 140/90, RR : Sr :
37,5 o C, N : 88
X/mnt, RR : 20 .
Ketuban (-) jernih,
fulsus (+). Djj 12 ; 13
; 12. Odem pada kaki.
Toksemia kehamilan dan
tekanan oleh uterus
terhadap diafragma
Pelepasan Ca tidak
terkontrol
Kejang
Hipoksia
Gawat janin
KPP
Ggn terhadap
perlindungan uterus dan
janin
Infeksi pada uterus
Infeksi pada janin
Distress janin
Resiko tinggi terjadi
gawat janin
Resiko terjadi infeksi
skunder pada bayi
S : Perut terasa nyeri jika
diraba dan rasanya
sesak jika timbul his.
Sepertinya gerakan
Dinding uterus lapisan
lemaknya sangat tipis
sehingga uterus juga
Resiko terjadi ruptur
uterus
bayi sangat keras.
O : Tampak bagian kecil
bayi sangat menonjol
di abdomen
tipis.
Kelenturan uterus kurang
Mudah terjadi ruptur
pada saat his atau
manipulasi
S : Kien mengatakan
takut jika keadaannya
dapat mengancam
keselamatan bayinya.
O : Klien tidak mau
makan, klien tampak
iritabel. Odem pada
kaki. T 140/90, RR :
Sr : 37,5 o C, N : 88
X/mnt, RR : 20.
Kurangnya pengetahuan Cemas s.d kurangnya
pengetahuan
3. Diagnose Keperawatan
1. Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan
2. Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi s.e dari ketuban pecah prematur.
3. Resiko tinggi terjadi ruptur uteri s.e dari dinding uterus yang tipis
4. Cemas s.d kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan persalinannya.
5. Resiko tinggi terjadi skundary arrest
4. Rencana Keperawatan
HARI/
TGL/
JAM
DX TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
Rabu, 13
Juni
2001-06-
17 Pk.
09.00
Resiko
tinggi
terjadi
gawat janin
sebagai
akibat dari
toksemia
kehamilan
Setelah dirawat
selama 2 jam
tidak terjadi
gawat janin
Kriteria :
Kontonen (+)
Djj 12;11;12,
His setiap 3-5
menit.
T : 130/80
- Monitor CHPB setiap
2 jam
- Monitor vital sign ibu
setiap 2 jam
- Monitor kesadaran
setiap 2 jam
- Monitor tanda-tanda
kejang
- Untuk menge-
tahui jika
terjadi
gangguan
sirkulasi yang
berakibat
timbulnya
distress pd
janin.
- Peningkatan
tensi
merupakan
pretensi dari
adanya
ancaman
timbulnya
kejang yang
dapat
mengancam
keselamatan
ibu dan janin.
- Penurunan
kesadaran
merupakan
pertanda dari
hipoksia
sebagai akibat
dari spasme
yang muncul
sebagai akibat
lanjut dari
- Kolaborasi monitoring
NST
preeklamsi.
- Ancaman
distress pd
janin
diketahui dari
perubahan
gambaran
NST yakni
tejadinya
peningkatan
prekwensi.
Rabu, 13
Juni
2001-06-
17 Pk.
09.00
Resiko
terjadi
infeksi
skunder
pada bayi
s.e dari
ketuban
pecah
prematur
Setelah dirawat
selama 24 jam
tidak terjadi
infeksi pada ibu
dan janin
dengan kriteria:
- Djj 12 : 11; 12
- Sr : < 37,6
- Monitor djj
- Monitor suhu rectal ibu
setiap 2 jam
- Kolaborasi pemberian
- Ampicilin 4 X 1gr IV
- Dexametason 2 X 16
mg
- Jika terjadi
infeksi
kecendrungan
akan timbul
distress yang
ditandai dengan
tachikardi.
- Suhu rectal
yang lebih dari
37,6 sebagai
pertanda
timbulnya
infeksi skunder.
Sebagai propi-
laksis untuk
mencegah
timbulnya
infeksi pada ibu
dan bayi.
Untuk menjaga
daya tahan
dinding sel
sehingga dapat
mencegah
kerusakan sel
bayi maupun
ibu serta untuk
mempercepat
maturitas
perkembangan
paru janin.
Rabu, 13
Juni
2001-06-
17 Pk.
09.00
Resiko
tinggi
terjadi
ruptur uteri
s.e dari
dinding
uterus yang
tipis
Setelah dirawat
selama 3 jam
tidak terjadi
ruptur uteri :
dengan
kriteria :
- CHPB normal
- Perdarahan (-)
- Hindari manipulasi
pada uterus klien
terutama pada saat kala
2.
- Monitor His
- Manipulasi
yang berlebihan
dapat
merangsang
timbulnya
ruptur pada
uterus
Berkurangnya
his dapat
menjadi
pertanda ruptur
uteri..
Rabu, 13
Juni
2001-06-
17 Pk.
09.00
Resiko
tinggi
terjadi
skundary
arrest
Setelah dirawat
selama 3 jam
tidak terjadi
skundary arrest
dg kriteria :
- Pembukaan
lengakp
- Bundell his (-)
- Lakukan VT setiap 2
jam
- Observasi bundell his
- Untuk
memonitor
kemajuan
penurunan
kepala bayi
sebagai
indikator
kelancaran
proses
persalinan.
His Bundel
sebagai
pertanda
adanya
hambatan
terhadap
kemajuan
terutama pada
fase aktif.
Rabu, 13
Juni
2001-06-
17 Pk.
09.00
Cemas s.d
kurangnya
pengetahun
tentang
keadaanya
kehamilan
dan
persalinann
ya.
Setelah dirawat
selama 3 jam
klien tidak
cemas dengan
kriteria :
- Dapat
mengontol
nyeri.
- Tidak irritabel
- Mengikuti
petunjuk
dalam rangka
persalinan.
- He tentang keadannya
dn tindakan yang
mungkin akan
didapatkan klien
- Latih klien agar
mampu mengatur
nafas dan tidak
mengejan sebelum
pembukaan lengkap.
- Kien mengerti
tentang
kondisinya dan
diharapkan
mampu
mengambil
solusi terbaik.
- Kesalahan
dalam mengatur
nafas dapat
menyebababka
n timbulnya
kala 2 lama dan
teknik
mengejan yang
salah dan
belum pada
waktunya akan
mengurangi
energi klien
pada saat
menjelang kala
2.
5. Tindakan Keperawatan Pada Kala I
DX HARI/
TGL/JAM
TINDAKAN EVALUASI
Resiko
tinggi
terjadi
gawat janin
sebagai
akibat dari
toksemia
kehamilan
Rabu, 13 Juni
2001-06-17
Pk. 09.00
09.10
- Memoniitor CHPB
- Monitor vital sign
- Memonitor kesadaran
- Monitor tanda-tanda kejang
- Cont (+), Djj 12 :11 :
12 His setiap 4 menit
lama 3-5 dt, Bundel his
(-). GCS : , Kejang (-)
Resiko
terjadi
infeksi
skunder
pada bayi
s.e dari
ketuban
pecah
prematur
Rabu, 13 Juni
2001-06-17
Pk.
Pk. 09.00
- Memonitor djj
- Memonitor suhu rectal
- Monitor reaksi akibat
pemberian
- Ampicilin 4 X 1gr IV
- Dexametason 2 X 16 mg
Djj 12 :11 : 12
S : 37,1 o C
Reaksi alergi (-)
Resiko
tinggi
terjadi
ruptur uteri
s.e dari
dinding
uterus yang
tipis
Rabu, 13 Juni
2001-06-17
Pk. 09.00
- Sampaikan kepada ibu dan
sejawat untuk menghindari
manipulasi pada uterus
klien terutama pada saat
kala 2.
Kecurigaan uterus tipis
da mudah ruptur
sehingga sejawat dan
klien megerti.
Resiko
tinggi
terjadi
skundary
arrest
Rabu, 13 Juni
2001-06-17
Pk. 10.30 - Melakukan VT
- Persiapan kala II
- Pembukaan lengkap,
ketuban (-) jernih,
presentasi kepala, UUK
kiri depan. H :III, UPD N
- Alat lengkap.
Cemas s.d
kurangnya
pengetahun
tentang
keadaanya
kehamilan
dan
persalinann
ya.
Rabu, 13 Juni
2001-06-17
Pk. 09.00
- He tentang keadannya dn
tindakan yang mungkin
akan didapatkan klien
- Melatih klien agar mampu
mengatur nafas dan tidak
mengejan sebelum
pembukaan lengkap.
- Klien mengerti
- Klien mengerti.
6. Evaluasi
DX SOAP
Resiko tinggi
terjadi gawat
janin sebagai
akibat dari
toksemia
kehamilan
S : Klien siap untuk melahirkan
O : His (+), djj 12 : 11 : 12, gerakan janin (+), pembukaan lengkap
A : Masalah tidak muncul
P : Siapkan partus
Resiko terjadi
infeksi
skunder pada
bayi s.e dari
ketuban pecah
prematur
S : -
O : -
A : Masalah belum muncul
P : Siapkan partus
Resiko tinggi
terjadi ruptur
uteri s.e dari
dinding uterus
yang tipis
S :
0 : Tanda-tanda ruptur tidak ada. His (+). Uterus tegang
A : Masalah belum muncul
P : Jangan melakukan menipulasi pada uterus pada saat kala II
Resiko tinggi
terjadi
skundary
arrest
S : -
O : Pembukaan lengkap, penjepitan bagian janin oleh jlan lahir (-)
A : Masalah tidak terjadi
P : Siapkan partus
Cemas s.d S : Klien paham dan menyatakan siap untuk melahirkan
kurangnya
pengetahun
tentang
keadaanya
kehamilan
dan
persalinannya.
O : Klien kooperatif
A : Masalah teratasi
P : Siapkan partus
Pengkajian pada kala II dan III
S : Kenceng kenceng sering dan ada perasaan seperti ingin berak,
O : Ku tegang, T : 150/90 m Hg, N : 92 X.mnt, Vt pembukaan lengkap,
presentasi kepala, UUK kiri depan, H III, UPD N.
Diagnose :
Resiko tinggi terjadi injuri pada ibu dan bayi b.d dampak dari tindakan
persalinan
Resiko tinggi terjadi atonia uteri s. D kelemahan ibu
Rencana Dx 1
Kolaborasi persalinan spontan B
Tindakan
Pk. 10.10-10.15
Lakukan asistensi dalam proses persalinan klien
Bersamaan dengan his klien di pimpin mengejan. Pada waktu kepala
membuka vulva dan meregang perineum dilakukan efisiotomi mediolateral
sinistra, tangan kanan penolong menekan perinium, tangan kiri mengatur
depleksi kepala.
Waktu kepala di dasar panggul UUK di bawah simpisis subociput sebagai
hipomoklion, maka lahirlah berturut-turut UUB, dahi, muka dagu dan
akhirnya seluruh kepala. Kepala mengadakan putar paksi luar. Kemudian
kepala dipegang secara biparietal, ditarik curam kebawah sampai lahir bahu
depan, dielevasi keatas sampai bahu belakang lahir, ditarik mendatar, maka
lahir bayi laki-laki pada pukul 10.15 menit. Bayi di suction lewat hidung dan
mulut, diberikan oksigen dengan kanul dan selanjutnya tali pusat di potong.
Penilaian APGAR skor menit –1 6-7, menit ke-5 7-8. Bayi
dirawat,selanjutnya diukur berat 3100 gr, PB 51 cm LK 33 cm, LD 32 cm.
Pk. 10.30 plasenta lepas. Kotiledon lengkap, selaput intak. Kontraksi uterus
baik. TFU satu jari diatas pusat Luka epis + 5 cm di jarit. Perdarahan
abnormal (-).
Rencana Dx 2
- Evaluasi kontraksi uterus
- Observasi perdarahan
- Kolaborasi pemberian uterotonika
Tindakan
Pk. 10.45- 11.00
- Mengevaluasi kontraksi uterus
- Mengobservasi perdarahan pervaginam
- Kolaborasi pemberian uterotonika (Metergin injeksi IM 1 ampul ).
Evaluasi
Dx 1
S : Klien tenang karena bayi telah lahir
O : tanda-tanda injuri pada bayi (-), luka epis pada ibu + 3 cm sudah dijarit,
perdarahan tidak ada.
A : Injuri patologis tidak ada
P : Lakukan observasi
Dx 2
S : -
O : kontraksi uterus baik , perdarahan sedikit
A : Atonia uteri tidak terjadi
P : Evaluasi hingga 2 jam PP
Pengkajian kala IVPk. 12.15
S : Kien bahagia, pusing (-), Nyeri pada vagina.
O : T : 130/85 mm Hg, N 80 x/mnt, RR :20 X/mnt, TFU 2 jari bawah pusat,
kontraksi baik, perdarahan abnormal (-)
DX :
1. Nyeri b.d luka episiotomi pada vagina
Rencana :
- Latihan relaksasi dan mobilisasi dini
- Kolaborasi pemberian Mef. Acid 3 X 500 mg
Tindakan
Pk. 12.20
- Latih relaksasi nafas
- Latih mobilisasi duduk di tempat tidur
- Berikan resep pembelian mef acid dengan dosis 3 X 500 mg dan anjurkan
klien minum jika terasa nyeri.
2. Resiko tinggi terjadi infeksi nifas s.e adanya luka episiotomi
Rencana :
- He vulva hygiene
- He tanda-tanda infeksi
- He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein
- Kolaborasi
- Diet TKTP
- Amoxicilin 3 X 500 mg
Tindakan :
Pk. 12.25
- He vulva hygiene
- He tanda-tanda infeksi
- He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein
- Kolaborasi
- Diet TKTP
- Amoxicilin 3 X 500 mg