InvestigaciónInvestigación de incidente – Caso de de incidente – Caso de lumbalgia aguda en trabajadorlumbalgia aguda en trabajador

Construcción de sistema contra Construcción de sistema contra incendioincendio

3131 de Julio del 2011 de Julio del 2011Equipo Investigador:

1.- Francisco Chávez (Sup. MASC - Repsol)

2.- Pablo Aburto (Sup. MASC - Repsol)

3.- Cesar Huertas (Sup. ISUP - Repsol)

4.- Ronal Aquino (Sup. ISUP - Repsol)

5.- Juan Silva (Residente Tanques – Energy Services)

6.- Jesús García (Sup. CSMS – Energy Services)

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Descripción del Suceso

31.07.2011

Antes del Suceso

Siendo las 06:10 horas se apertura el inicio de la actividad de “Corte, soldeo de tubería metálica de 4” del Sistema contra incendio” previa verificación del permiso de trabajo, AST y condiciones del área de trabajo.

Durante el Suceso

Siendo aproximadamente las 10:00 horas el Sr. Rodolfo Zambrano Lajo, manifiesta que al realizar el levantamiento en compañía de su compañero Juan Salas Satalaya de un extremo de una tubería metálica de 4” de aproximadamente 100 kg, seguidamente el Sr. Antenor Morales coloca un soporte metálico para apoyar la tubería y realizar el soldeo respectivo.

Durante el levantamiento el Sr. Zambrano siente dolor agudo a la altura de la región lumbar el cual continuó trabajando pero al intensificarse el dolor, informa lo sucedido al Supervisor de seguridad, quien lo envío a la unidad médica para su atención inmediata

10:30 h

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Descripción del Suceso

Después del Suceso

Trabajador se dirige a la unidad médica por sus propios medios para ser atendido 10:45 h

Trabajador es atendido por el médico siendo diagnosticado con lumbalgia aguda, recomendando descanso por el resto de la jornada.

11:00 h

Del 01 al 03 de Agosto 2011

Trabajador es monitoreado por el médico de base quien recomienda continuar con el reposo médico.

07:00 h

04.08.2011

Médico de base recomienda salida a Lima para ser evaluado por un especialista (Traumatólogo).

07:00 h

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Clasificación del Suceso

Definición del Incidente: Lumbalgia aguda en trabajador por levantamiento incorrecto de tubería metálica de 4”, ocurrido el día 31 de Julio del 2011 a las 10:00 horas.

Tipo de Incidente: Daño a las personas o deterioro a su salud.

Clasificación del Incidente por Consecuencia y Riesgo: Incidente de Alto Potencial

Matriz de Valoración de Riesgo

Riesgo Alto (42) = Consecuencia (7) x Exposición (1.2) x Probabilidad (5)

Fotos del Suceso

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Foto 1: Tubería metálica 4” (línea de sistema contra incendio en área de tanques)

Foto 2: Recreación del momento cuando se disponía a levantar la tubería metálica.

Diagrama de Causa - Efecto

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Evidencia: Fotografías

Evidencia: Fotografías,Manifestaciones de los involucrados

Posición inadecuada

Subestimación del peso de la carga

Falta de conocimiento (No se evidenciaron registros de capacitación en temas

ergonómicos)

Deficiente análisis de riesgos en AST y HAZID

Falta de conocimiento (No se evidenciaron registros de capacitación en temas

ergonómicos)

Deficiente análisis de riesgos en AST y HAZID

Levantamiento manual inadecuado

Lumbalgia aguda por levantamiento

incorrecto de carga

Omisión de uso de equipo de levantamiento

de carga

Ausencia de procedimiento específico

de la actividad

Deficiente análisis de riesgos en AST y HAZID

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Causas Inmediatas

Acto Inseguro:

• Levantamiento manual inadecuado de la tubería.

• Omisión de uso de equipo de levantamiento de carga.

Condición Insegura:

• Subestimación del peso de la tubería.

Fotos del Suceso

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Vistas que muestran la existencia del equipo de levantamiento de cargas

Causas Básicas

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• Procedimientos (PR)

- Se comprobó que el HAZID no identificaba riesgos de lumbalgia propias de la

actividad.

- Se evidencio la falta de procedimiento específico para realizar la actividad.

• Formación y entrenamiento deficientes (FE)

- Se evidenció que no se realizó capacitaciones al personal en temas ergonómicos

(Levantamiento manual de cargas, posturas, etc.).

- El AST de la actividad no contemplaba riesgo de sobreesfuerzo durante la

manipulación de cargas.

Acciones de Mejora

• Realizar la revisión y actualización del HAZID de construcción de tanques donde contemple riesgos por sobreesfuerzos.

Responsables: Supervisor ISUP y Supervisor MASC – Repsol.

Residente y Supervisor CSMS – Energy Services.

• Revisar el procedimiento de trabajo de construcción de tanques e implementar controles de seguridad relaciones al levantamiento de tuberías.

Responsables: Supervisor ISUP – Repsol.

Residente de tanques – Energy Services.

• Capacitar a todo el personal en temas ergonómicos.

Responsables: Supervisor MASC – Repsol.

Supervisor CSMS y Enfermero – Energy Services.

• Capacitar y entrenar al personal en la evaluación de riesgos y el llenado correcto del AST.

Responsables: Supervisor MASC – Repsol.

Supervisor CSMS – Energy Services.

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Recomendaciones Generales

• Realizar inspecciones periódicas a los frentes de trabajo con la participación de la supervisión de Repsol y de Energy Services sobre la adecuada evaluación de riesgos.

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Cuadro de medidas correctivas

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Causa Básica Medida correctiva Responsable Plazo

(PR): El HAZID no identificaba riesgos de lumbalgia propias de la actividad.

Realizar la revisión y actualización del HAZID de construcción de tanques

donde contemple riesgos por sobreesfuerzos.

Sup. ISUP, Sup. MASC – Repsol; Residente y Sup. CSMS – Energy S.

30/09/11

(PR): Falta de procedimiento específico para realizar la actividad.

Revisar el procedimiento de trabajo de construcción de tanques e implementar

controles de seguridad relaciones al levantamiento de tuberías.

Sup. ISUP – Repsol; Residente de tanques – Energy S.

30/09/11

(FE): No se realizó capacitaciones al personal en temas ergonómicos (Levantamiento manual de cargas, posturas, etc.).

Capacitar a todo el personal en temas ergonómicos.

Sup. MASC – Repsol; Sup. CSMS y Enfermero – Energy S.

25/09/11

(FE): El AST de la actividad no contemplaba riesgo de sobreesfuerzo durante la manipulación de cargas.

Capacitar y entrenar al personal en la evaluación de riesgos y el llenado correcto del AST.

Sup. MASC – Repsol;

Sup. CSMS – Energy S.30/09/11

Anexo 2: Manifestación de Testigos

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Manifestación del testigo Sr. Rodolfo Zambrano Lazo Manifestación de testigos Sr. Juan Salas Satalaya, Sr. Antenor Morales Quijano.

Registro de difusión del Incidente 02/08/11

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Registro de difusión del Incidente 02/08/11

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GRACIAS

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