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Paralysie faciale périphérique
intérêt de l’IRM
C. Chammakhi jemli, S. Drissi ,N. Saddoud, I. Harigua
C. Mbarek, A. Lekhdim
Service d’ORL, Service de Radiologie
Hôpital Habib Thameur Tunis - Tunisie
Objectifs
Illustrer l’apport de l’imagerie par
résonnance magnétique dans le diagnostique
positif ; topographique et étiologique des
paralysies faciales périphériques
Anatomie
Le nerf facial est le septième nerf crânien
(VII). On parle d’atteinte périphérique quand la
lésion affecte le deutoneurone du noyau du
tronc cérébral, ou il nait, jusqu’aux muscles de
la face, ou il se connecte.
Anatomie
Le VII est un nerf mixte et comprend des fibres a visée
motrice, sensitive, sensorielle et végétative
La racine motrice naît à partir du noyau moteur principal du
nerf facial à la partie basse du pont.
le nerf facial suit un trajet intra-crânien dans l’angle
pontocérebelleux
puis dans l’os temporal avant de poursuivre un trajet extra-
crânien puis donner des branches terminales. Il donnera
également des branches collatérales intra- et extrapétreuses
D’après neuro anatomie des paires crâniennes
Représentation
schématique de la
partie motrice du
nerf facial.
En jaune les fibres
issues de la partie
droite du cerveau;
en orange, celles
issues de la partie
gauche
Rappel anatomique du trajet du nerf facial
D’après neuro anatomie des paires crâniennes
Noyaux centraux du VII
Anatomie :Dr. Bertrand Boutillier, Pr. Gérard Outrequin
Trajet du nerf facial
Dans le tronc cérébral, les deux racines motrices et sensitives et le
nerf intermédiaire sortent au niveau de la partie postéro-latérale du pont.
Le nerf chemine ensuite dans l’angle pontocérébelleux avec le nerf cochléo-
vestibulaire pour former le paquet acoustico-facial avant de rentrer dans le
conduit auditif interne (CAI).
Anatomie :Dr. Bertrand Boutillier, Pr. Gérard Outrequin
Nerf VII
Nerf VIII Nerf VII bis
Eléments du paquet acoustico facial en séquence T2 CISS 3D
IRM : vue frontale du tronc cérébral (d’aprés BORDURE PIERRE)
Séquence axiale en
pondération T1 passant par
le sillon bulbo protubérantiel
Séquence axiale en pondération
T2: trajet cisternal du nerf VII
en avant du nerf vestibulaire
VII
VII
Trajet du nerf facial
A la sortie du CAI, le VII va être entouré d’un canal osseux
dans l’os temporal sur trois centimètres: le canal facial. Le
nerf peut alors être décomposé en trois segments :
- La première portion (I) ou segment labyrinthique va du
fond du CAI au ganglion géniculé et se termine par le genou
du VII.
- La deuxième portion (II) ou segment tympanique se
termine par le coude du VII.
- La troisième portion (III) ou segment mastoïdien se
termine au foramen stylo-mastoïdien.
Le nerf facial normal droit intrapétreux d’après Pernkopf
1 : nerf facial dans le
conduit auditif interne.
2 : nerf facial labyrinthique.
3 : ganglion géniculé.
4 : nerf facial tympanique
Portion extra crânienne
Le nerf facial quitte la mastoïde au niveau du foramen
stylo-mastoïdien, se divise avant de pénétrer dans la
parotide.
Branches terminales :
Essentiellement deux branches dont la division se fait
dans la parotide : une branche supérieure temporofaciale
et une branche inférieure cervicofaciale qui se ramifient
dans les muscles de la peau et du cou.
A l’IRM
Le nerf facial est visualisé dans l’angle pontocérébelleux
en avant du nerf vestibulo-cochléaire, dans sa concavité
antérieure.
Dans le CAI, le nerf facial occupe le quadrant antéro-
supérieur.
Dans la pyramide pétreuse, le facial n’est visible que dans
les cas pathologiques.
Dans la parotide, il n’est pas individualisable
Nerf vestibulaire
IRM – séquence HR T2 reconstruction sagittale passant par le milieu
du MAI
Matériel et méthodes
Série de 35 patients colligée sur une période
de 5 ans de 2008 à 2012 au service d’ORL
de l’hôpital Habib Thameur.
L’âge moyen était de 42 ans (10 - 67 ans).
Tous les malades ont bénéficié d’une IRM
13 patients ont eu en plus un scanner des
rochers
Résultats
une atteinte nucléaire dans 3 cas en rapport avec une
pathologie auto-immune « sclérose en plaque : 2 cas, neuro
Behcet : 1 cas »
une tumeur de l’angle ponto-cérébelleux dans 6 cas
«neurinome du VIII : 3 cas, méningiome : 2 cas et
paragangliome :1 cas »
une atteinte du nerf facial d’origine infectieuse dans 10 cas :
« otite cholestéatomateuse invasive : 6 cas, otite maligne
externe du diabétique : 4 cas »
un conflits vasculo-nerveux : 1 cas
Résultats
une Malformation du VII : 2 cas
une atteinte inflammatoire isolée du nerf : 5 cas
une atteinte inflammatoire suite a un syndrome
grippale : 3 cas
une atteinte parotidienne tumorale : 5 cas « un cas
d’hémangiome, 3 cas de carcinome et 1 cas de
kyste dermoîde »
Pathologie du nerf facial
Lésions nucléaires
Certaines anomalies du tronc cérébral peuvent être à l’origine de paralysie faciale périphérique.
Les ischémies : hypo signal en T1 et en hyper signal en T2
Les hémorragies du tronc: hyper signal T1 et T2.
La sclérose en plaque: se manifeste par des images de signal réduit en T1 , plus franc en T2.
Les gliomes, lymphomes ou métastases: iso ou hypo signal en T1 et hyper signal en T2. La prise de contraste est variable
L’hémangiome caverneux et les malformations artérioveineuses
L’angle ponto cérébelleux pathologique
Dans le trajet cisternal, on distingue les lésions
du nerf facial lui-même essentiellement les
neurinomes , de la pathologie de voisinage
représentée par les tumeurs surtout bénignes, des
modifications inflammatoires ou vasculaires
IRM
Séquence T2 explorant l’encéphale dans le plan axial
Exploration centrée sur les rochers et les loges
parotidiennes dans les plans axial et coronal :
SE T1 et T2
CISS 3D
SE T1 après injection de gadolinium +/-
saturation de graisse
Neurinome de l’acoustique
La principale tumeur de voisinage est le neurinome du nerf cochléo vestibulaire fréquemment responsable d’une compression du nerf facial
Tumeur bénigne se développant le long du huitième nerf crânien, dans l’angle ponto-cérébelleux et/ou dans le conduit auditif interne (CAI).
Le neurinome apparaît en T1 en signal intermédiaire, plus élevé que celui du liquide cérébro-spinal et en iso ou modérément en hyposignal par rapport au tronc cérébral.
En T2, il est en hypersignal par rapport au signal du tronc cérébral qui reste toujours moins intense que le liquide cérébro-spinal.
Processus tissulaire fortement rehaussé comblant le
conduit auditif interne gauche avec atteinte du fond du
CAI en rapport avec un neurinome du VIII qui comprime
le nerf facial VII
Prise de contraste acoustico faciale au niveau du CAI
en rapport avec un neurinome de l’acoustique
Formation tissulaire de l’angle ponto
cérébelleux gauche avec composante intra
canalaire comprimant le ganglion géniculé et
la 1 ere portion du nerf facial en iso signal T1
par rapport au tronc hypo signal T2, prenant le
contraste après gado :neurinome du VIII
Aspect de cornet de glace avec
la boule qui tombe en arriére
Neurinome du nerf facial
Tumeur de la gaine nerveuse du VII
Toutes les portions du nerf facial peuvent être atteintes
de manière continue ou discontinue
Peut impliquer des branches collatérales : le nerf grand
pétreux superficiel et/ou la corde du tympan.
[ d’après E.Menif :DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE DE LA
PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE, JFR 2009]
IRM coupes axiale(A) et cor SE T1 gado(B):rehaussement nodulaire des
segments intra-méatique (flèche blanche),tympanique( têtes de
flèche)et mastoïdienne duVII (flèche jaune)
Neurinome du nerf facial IRM
la tumeur est en iso ou hypo signal T1 au cerveau, hyper signal en T2, parfois hétérogene si la tumeur est importante.
Le rehaussement de signal après injection du gadolinium est franc
L’intéret de l’IRM est de rechercher une extension tumorale à l’angle ponto cérébelleux , la fosse cranienne moyenne , la cavité tympanique , le CAE et l’espace latéro pharyngé.
Les extensions intra parotidiennes sont également bien étudiées surtout dans le plan sagittal.
Méningiome de l’APC
Le méningiome est une tumeur extra parenchymateuse,
bénigne, développée à partir des cellules méningées.
IRM: Il est en hypo signal T1, hyper signal T2 .
Se rehausse précocément et intensément après injection
intra veineuse du produit de contraste
Les calcifications intra lésionnelles sont bien visibles en TDM
Processus expansif du trou déchiré
postérieur gauche en iso signal T1 hypo
signal T2 et se rehausse de facon hétérogene
. Il s’étend vers l’APC homolatéral au
contact du paquet acoustico facial tout en
comprimant le nerf facial : méningiome
partiellement calcifié
-lésion bien limitées de l’APC droit
,comprimant la 3eme portion du canal facial.
Elle est en discret hyposignal T1, hypersignal
T2 par rapport aux muscles se rehaussant
intensément après injection du Gado:
PARAGANGLIOME
Les lymphomes et les métastases avec infiltration
méningée peuvent entrainer une compression du
nerf facial
La Paralysie faciale est souvent suivie d’une perte
auditive et de vertiges.
Rehaussement nodulaire de l’angle ponto cérébelleux gauche et de la 1ere
portion du nerf facial et du ganglion géniculé bilatéral en rapport avec des
métastases d’un cancer du poumon[ d’après E.Menif :DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
ETIOLOGIQUE DE LA PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE, JFR 2009]
Les anomalies vasculaires
Une compression du nerf facial à son origine par
l’artère cérébelleuse antérieure et inférieure, l’artère
vertébrale, le tronc basilaire ou l’artère cérébelleuse
postérieure et inférieure
Le conflit mécanique entre le nerf facial à son origine
et le vaisseau est au mieux exploré par la séquence
CISS 3D.
Boucle vasculaire croisant le paquet acoustico facial au
niveau du CAI à l’origine du conflit vasculo nerveux
Pathologie inflammatoire
la paralysie de Charles Bell
C’est la plus fréquente des paralysies faciales périphériques . Elle survient
de manière brutale ; totale ou partielle. Parfois; elle est précédée de
douleurs mastoïdiennes et accompagnée de troubles du gout.
Sa pathogénie est encore discutée, mais l’étiologie d’une réactivation
virale semble aujourd’hui démontrée. Les virus en cause appartiennent au
groupe herpes. Le Herpes Simplex Virus type 1[ HSV1] est le plus
souvent retrouvé.
Elle est habituellement résolutive en moins de cinq semaines . Il n’est pas
besoin de pratiquer l’IRM en cas d’évolution favorable. En revanche si la
PFP dure et ne cède pas au traitement médical; l’IRM devient nécessaire
afin d’éliminer une pathologie tumorale.
Net rehaussement de signal assez intense au niveau
du conduit auditif interne , sur le trajet du nerf facial,
dans le ganglion géniculé voire dans les autres
portions du canal facial .
Une prise de contraste dans le labyrinthe peut se
voir en particuliers dans le virus Herpes
Absence de masse sur le trajet du nerf
Prise de contraste asymétrique du nerf facial droit au niveau du
fond du CAI et au niveau de la fossette géniculé : Aspect cadrant
avec une paralysie faciale périphérique à frigoré
Coupe axiale T1 FS Gd : prise de contraste prononcée du nerf facial
gauche au niveau du ganglion géniculé, 1 ère et 2 éme portion du nerf
facial diffusant au fond du MAI
Otite moyenne chronique
choléstéatome
Il s’agit d’un tissu ectodermique développé dans le rocher à
proximité du canal facial.
La compression du nerf facial est à l’origine d’une paralysie
faciale périphérique progressive
En IRM, le signal lésionnel est intermédiaire en T1, plus net
en T2. l’injection du produit de contraste n’entraine aucun
rehaussement .
Perle de cholé en isosignal
T1 ne se rehaussant pas
après injection du Gado
avec atteinte de la 3 eme
portion du VII
Masse de la caisse tympanique
Comprimant la 3eme portion
du nerf facial en hyposignal T2,
hyper signal diffusion en rapport
avec un
cholestéatome
Lyse de la 2eme portion du canal facial : otite
cholésteatomteuse
Homme, 33 ans.
ATCD otitiques= 0.
Depuis 1 an : paralysie faciale gauche isolée progressive
Examen : P.F.P. gauche,TCN X 2
Audio : Surdité de Transmission Gche à 30 dB
R.S. : (-) à gauche
EMG : dénervation totale du facial gauche
Choléstéatome congénital comprimant la 1ere et la 2eme portion du nerf facial
Otite maligne externe
Atteinte infectieuse sévère rapidement évolutive
Le germe en cause est souvent le Pseudomonas aeruginosa
Possible paralysie des nerfs VII,IX et XII
Peut s’étendre à l’oreille moyenne, à la mastoïde, à l’articulation temporo mandibulaire et aux espaces profonds de la face et à la base du crane
A
A
B
B
A: comblement du conduit auditif externe avec lyse de l’os tympanal et de la paroi
postérieure du CAE.
B: Coupe axiale T1 avec GADO : infiltration et rehaussement intense de l’espace
masticateur droit avec aspect épaissi de la paroi latérale du nasopharynx
Lyse partielle de l’os tympanal , de la paroi interne du canal carotidien
droit et des parois de la trompe d’eustache
Infiltration et épaississement de la paroi postéro latérale droite du cavum avec extension a la fosse infra temporale ,atteinte du VII en regard du trou
Stylo-mastoïdien
Les tumeurs malignes du rocher
Il peut s’agir des carcinomes, des sarcomes, très
rares lymphomes, mélanome ou des métastases.
L’IRM précise le rapport de la tumeur avec le canal
facial intra pétreux ainsi que l’extension vers les
zones de voisinages.
Les atteintes extra crâniennes
Le nerf facial dans son trajet extra crânien peut être
le siège de traumatismes, ou de tumeurs développés
en intra parotidien.
Il s’agit surtout du carcinome développé de la
parotide vers le canal facial.
les adénomégalies sont rarement responsable de
compression du nerf facial ou de ses branches extra
crâniennes
• Branche du nerf VII : traverse uniquement la portion superficielle
de la parotide.
• Ligne qui prolonge le ramus mandibulaire : sépare la portion
superficielle de la portion profonde, passe a coté des veines
retro-condyliennes => VII qui est invisible sur les coupes IRM.
une lésion parotidienne gauche rehaussée de façon intense siège
de structures vide de signal:
Hémangiome
Lésion mal limitée infiltrant la parotide droite avec
extension sous cutanée :
adénocarcinome
Lésion parotidienne gauche comprimant le
trajet du nerf facial.
Elle est en hypersignal T1, hypersignal T2
s’effaçant après saturation de la graisse ne
prenant pas le contraste:
kyste dermoide
• Femme, 60 ans
• ATCD: 0
• SF: asymétrie de la face évoluant depuis 18 mois
• Examen:
– PFP dte Grade V
Processus infiltrant le lobe superficiel de la
parotide droite :
carcinome peu différencié
Les malformations du nerf facial
Les anomalies de la portion mastoïdienne sont les plus
fréquentes notamment dans les agénésies de l’os tympanal.
La troisième portion du nerf facial est plus antérieur
qu’habituellement en cas d’absence de conduit auditif
externe.
Au niveau de la portion tympanique, le canal facial présente
surtout des anomalies de trajet.
Au niveau labyrinthique, il s’agit surtout d’un élargissement
du canal facial. Il s’y associe généralement des anomalies du
labyrinthe antérieure ou postérieure.
Le MAI est sténosé à
gauche comparativement au
coté droit avec absence de
visualisation du ganglion
géniculé et de la 1ère portion
du facial gauche.
Agénésie du canal facial dans ses deux portions labyrinthique
tympanique
Conclusion
Les étiologies des paralysies faciales périphériques
sont multiples depuis le tronc cérébral jusqu’au
segment extra crânien : inflammatoire, vasculaire,
tumorale, post traumatique, congénitale et
idiopathique.
L’imagerie basée surtout sur l’IRM permet une
localisation topographique ainsi qu’une approche
diagnostique adéquate afin d’adapter le traitement.
