APPORT DE L’IRM DANS LE CANCER DU COL UTERINpe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2009/1/15493062-16... · APPORT DE L’IRM DANS LE CANCER DU COL UTERIN CD d’autoCD

APPORT DE L’IRM DANS LE APPORT DE L’IRM DANS LE APPORT DE L’IRM DANS LE APPORT DE L’IRM DANS LE CANCER DU COL UTERINCANCER DU COL UTERIN

CD d’autoCD d’auto--enseignementenseignement

M LIMEME, D BAKIR, L HARZALLAH, S KRIAA, H AMARA, C KRAIEMServices d’imagerie médicale CHU Farhat Hached, Sousse, Tunisie

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Le cancer du col est la seconde cause de cancer féminin dans le monde avec 500 000 nouveaux cas par an.

Le pronostic et les indications thérapeutiques sont directement liés au Le pronostic et les indications thérapeutiques sont directement liés au volume tumoral, au degré d’extension locorégional et le type histologique.

Le carcinome épidermoïde est de loin la tumeur la plus fréquente, les tumeurs mésenchymateuses telles que le lymphome, le sarcome et le mélanome sont beaucoup plus rares.

Seule l'IRM, à condition d'être bien réalisée et bien interprétée, offre la fiabilité nécessaire pour la détermination de l'extension locorégionale et à distance du cancer du col invasif.

OBJECTIFSOBJECTIFS

Préciser les éléments fondamentaux indispensables à une Préciser les éléments fondamentaux indispensables à une stadification IRM du cancer du col invasif, en occultant stadification IRM du cancer du col invasif, en occultant

d’une part les aspects techniques de l’IRM et d’autre part les d’une part les aspects techniques de l’IRM et d’autre part les aspects IRM du cancer du col invasif et comparer la aspects IRM du cancer du col invasif et comparer la

stadification IRM aux résultats de la chirurgie.stadification IRM aux résultats de la chirurgie.

MATERIELS ET METHODESMATERIELS ET METHODES

CDCD--Rom interactif exploitable sur PC compatible contenant des Rom interactif exploitable sur PC compatible contenant des CDCD--Rom interactif exploitable sur PC compatible contenant des Rom interactif exploitable sur PC compatible contenant des images tomodensitométriques et IRM numérisées et travaillées images tomodensitométriques et IRM numérisées et travaillées sur Photoshop.sur Photoshop.

RESULTATSRESULTATS

Ce CDCe CD--Rom présentera une partie théorique contenant un rappel Rom présentera une partie théorique contenant un rappel anatomique ainsi que du protocole adopté. Une autre partie anatomique ainsi que du protocole adopté. Une autre partie montrant les aspects en IRM du cancer du col avec une montrant les aspects en IRM du cancer du col avec une confrontation radioconfrontation radio--clinique illustrée par des cas cliniques.clinique illustrée par des cas cliniques.

DISCUSSION: DISCUSSION: rappel anatomique (1)rappel anatomique (1)

LE CORPS UTERIN LE CORPS UTERIN L’utérus est un organe médian et impair, situé dans le petit bassin L’utérus est un organe médian et impair, situé dans le petit bassin

entre la vessie et le rectum .entre la vessie et le rectum .

Il a la forme d’un tronc de cône à sommet inférieur. Il présente Il a la forme d’un tronc de cône à sommet inférieur. Il présente dans sa partie moyenne un rétrécissementdans sa partie moyenne un rétrécissement : l’isthme utérin .: l’isthme utérin .

L’isthme est la portion utérine située entre le corps et le col dont L’isthme est la portion utérine située entre le corps et le col dont il est séparé par l’ostium interne .il est séparé par l’ostium interne .

Il est entouré par un tissu périIl est entouré par un tissu péri--cervical contenantcervical contenant de nombreux de nombreux ligaments assurant la fixitéligaments assurant la fixité : :

Latéralement les ligaments cardinaux (les ligaments larges Latéralement les ligaments cardinaux (les ligaments larges et les ligaments ronds) et les ligaments ronds)

Antérieurement les ligaments vésicoAntérieurement les ligaments vésico--utérins.utérins.Postérieurement les ligaments utéroPostérieurement les ligaments utéro--sacrés.sacrés.

DISCUSSION: DISCUSSION: rappel anatomique (2)rappel anatomique (2)LE COL UTERINLE COL UTERINLe col utérin est un organe cylindrique de 2 à 4cm de long. Le col utérin est un organe cylindrique de 2 à 4cm de long.

Il est entouré par les culsIl est entouré par les culs--de sac vaginaux qui le divisent en deux de sac vaginaux qui le divisent en deux parties:parties:parties:parties:

-- Une partie supraUne partie supra--vaginale qui prolonge le col, c’est l’endocol vaginale qui prolonge le col, c’est l’endocol qui se continue avec l’endomètre.qui se continue avec l’endomètre.

-- Une partie vaginale dite l’exocol, qui est percé au centre de Une partie vaginale dite l’exocol, qui est percé au centre de sa partie infèrieure d’un orifice: l’orifice externe du col. sa partie infèrieure d’un orifice: l’orifice externe du col.

L’exocol, est protru dans le vagin par les lèvres cervicales et il est L’exocol, est protru dans le vagin par les lèvres cervicales et il est tapissé par un épithélium malpighien.tapissé par un épithélium malpighien.tapissé par un épithélium malpighien.tapissé par un épithélium malpighien.

L’endocol est tapissé par un épithélium de type glandulaire.L’endocol est tapissé par un épithélium de type glandulaire.

La zone de jonction, cylindroLa zone de jonction, cylindro--squameuse, entre ces deux structures squameuse, entre ces deux structures est le point de départ de la plus part des cancers du col.est le point de départ de la plus part des cancers du col.


LE VAGINLE VAGIN

Il apparaît comme une structure tubulée oblique de bas en haut et Il apparaît comme une structure tubulée oblique de bas en haut et d’avant en arrière, avec des parois antérieure et postérieure d’avant en arrière, avec des parois antérieure et postérieure habituellement accolées sauf au niveau de son extrémité habituellement accolées sauf au niveau de son extrémité habituellement accolées sauf au niveau de son extrémité habituellement accolées sauf au niveau de son extrémité supérieure où il a la forme d’une cupule.supérieure où il a la forme d’une cupule.

Il est situé en arrière de l’urètre et de la vessie dont il est séparé Il est situé en arrière de l’urètre et de la vessie dont il est séparé par la cloison urétropar la cloison urétro--vaginale.vaginale.

En arrière, le vagin est tapissé dans sa partie supérieure par le En arrière, le vagin est tapissé dans sa partie supérieure par le péritoine du culpéritoine du cul--dede--sac de douglas. Au dessous le vagin est sac de douglas. Au dessous le vagin est

En arrière, le vagin est tapissé dans sa partie supérieure par le En arrière, le vagin est tapissé dans sa partie supérieure par le péritoine du culpéritoine du cul--dede--sac de douglas. Au dessous le vagin est sac de douglas. Au dessous le vagin est séparé du rectum par une mince couche de tissu cellulaireséparé du rectum par une mince couche de tissu cellulaire : la : la cloison rectocloison recto--vaginale.vaginale.

Il répond latéralement à la partie inférieure du paramètre puis au Il répond latéralement à la partie inférieure du paramètre puis au muscle releveur de l’anus. muscle releveur de l’anus.


LES PARAMETRESLES PARAMETRES

Le paramètre est le tissu celluloLe paramètre est le tissu cellulo--graisseux qui entoure les uretères graisseux qui entoure les uretères et les éléments vasculoet les éléments vasculo--nerveux de la région paracervicale et nerveux de la région paracervicale et et les éléments vasculoet les éléments vasculo--nerveux de la région paracervicale et nerveux de la région paracervicale et paravaginale. paravaginale.

C’est une zone anatomique limitée: C’est une zone anatomique limitée: -- En dedans par le bord externe du col et de deux tiers En dedans par le bord externe du col et de deux tiers

supérieurs du vagin, supérieurs du vagin, -- En dehors par le muscle releveur de l’anus, En dehors par le muscle releveur de l’anus, -- En postéro supérieur sa limite se situe au niveau du En postéro supérieur sa limite se situe au niveau du -- En postéro supérieur sa limite se situe au niveau du En postéro supérieur sa limite se situe au niveau du

croisement de l’uretère et de l’artère utérine,croisement de l’uretère et de l’artère utérine,-- En avant par l’aponévrose ombilicale, En avant par l’aponévrose ombilicale, -- En arrière par le ligament rectal latéral et/ou le ligament En arrière par le ligament rectal latéral et/ou le ligament

utéroutéro--sacré, sacré, -- En bas par la zone d’insertion du releveur sur le vagin à En bas par la zone d’insertion du releveur sur le vagin à

l’union des deux tiers supérieursl’union des deux tiers supérieurs-- tiers inférieur.tiers inférieur.

DISCUSSION: DISCUSSION: rappel anatomique (5)rappel anatomique (5)LE DRAINAGE LYMPHATIQUELE DRAINAGE LYMPHATIQUE

Les collecteurs inférieurs qui drainent plus particulièrement le col Les collecteurs inférieurs qui drainent plus particulièrement le col Les collecteurs inférieurs qui drainent plus particulièrement le col Les collecteurs inférieurs qui drainent plus particulièrement le col et l’isthme comprennent quatre pédicules:et l’isthme comprennent quatre pédicules:

Le pédicule supérieurLe pédicule supérieur : vers les ganglions iliaques externes : vers les ganglions iliaques externes (groupe médial, intermédiaire et latéral).(groupe médial, intermédiaire et latéral).

Le pédicule moyenLe pédicule moyen : vers les ganglions iliaques internes.: vers les ganglions iliaques internes.Le pédicule moyenLe pédicule moyen : vers les ganglions iliaques internes.: vers les ganglions iliaques internes.

Le pédicule postérieurLe pédicule postérieur : vers les ganglions présacrés.: vers les ganglions présacrés.

Le pédicule inférieurLe pédicule inférieur : vers les ganglions inguinaux.: vers les ganglions inguinaux.

DISCUSSION: DISCUSSION: radioradio--anatomie (1)anatomie (1)

LE CORPS UTERIN (1)LE CORPS UTERIN (1)

En pondération T1En pondération T1 : L’utérus parait homogène, en hyposignal ou en : L’utérus parait homogène, en hyposignal ou en signal intermédiaire, identique aux muscles squelettiques signal intermédiaire, identique aux muscles squelettiques contrastant entre l’hypersignal de la graisse et l’hyposignal de contrastant entre l’hypersignal de la graisse et l’hyposignal de l’urine. l’urine.

Seul l’endomètre en phase sécrétoire peut présenter un signal plus Seul l’endomètre en phase sécrétoire peut présenter un signal plus élevé que le myomètre.élevé que le myomètre.élevé que le myomètre.élevé que le myomètre.


LE CORPS UTERIN (2) LE CORPS UTERIN (2)

En pondération T2En pondération T2 : on distingue trois zones au sein de l’utérus, : on distingue trois zones au sein de l’utérus, du centre vers la périphérie:du centre vers la périphérie:du centre vers la périphérie:du centre vers la périphérie:–– Une zone centrale en hypersignal homogène (supérieur au Une zone centrale en hypersignal homogène (supérieur au

signal de la graisse) correspondant à l’endomètre.signal de la graisse) correspondant à l’endomètre.–– Une zone en hyposignal homogène linéaire et continu Une zone en hyposignal homogène linéaire et continu

appelée zone jonctionnelle correspondant à la couche appelée zone jonctionnelle correspondant à la couche basale de myomètre. Cette zone n’est pas constamment basale de myomètre. Cette zone n’est pas constamment visualisée. En effet, elle est absente dans la moitié des cas visualisée. En effet, elle est absente dans la moitié des cas visualisée. En effet, elle est absente dans la moitié des cas visualisée. En effet, elle est absente dans la moitié des cas chez les femmes ménopausées et n’est pas visible en chez les femmes ménopausées et n’est pas visible en période prépubertaire.période prépubertaire.

–– Une zone en signal intermédiaire correspondant au Une zone en signal intermédiaire correspondant au myomètre externe.myomètre externe.

L’isthme a souvent un signal plus faible que celui du corpsL’isthme a souvent un signal plus faible que celui du corps


LE CORPS UTERIN (3)LE CORPS UTERIN (3)

En pondération T1 après injection de Gadolinium : l’injection de produit de contraste aboutit à un rehaussement précoce de myomètre sous forme:

d’une prise de contraste initiale sous-endométriale,

d’un rehaussement de la zone jonctionnelle,

ou d’une prise de contraste homogène de myomètre.

Fig4: Séquences sagittales médianes en pondération T2 (A), Séquences sagittales médianes en pondération T1 avec injection de Gadolinium (B).


LE COL UTERIN (1)LE COL UTERIN (1)

En pondération T1En pondération T1 : il apparaît comme une zone homogène : il apparaît comme une zone homogène isointense aux muscles pelviens, mais il est possible isointense aux muscles pelviens, mais il est possible d’observer un hypersignal au sein des kystes développés aux d’observer un hypersignal au sein des kystes développés aux dépens de la muqueuse cervicale. dépens de la muqueuse cervicale.



En pondération T2En pondération T2 : : le col présente un aspect en cocarde avec le col présente un aspect en cocarde avec trois couches concentriques de dedans en dehors:trois couches concentriques de dedans en dehors:

-- Une zone centrale en hypersignal correspondant à la Une zone centrale en hypersignal correspondant à la muqueuse cervicale et qui se continue avec l’endomètre.muqueuse cervicale et qui se continue avec l’endomètre.

-- Une zone intermédiaire en hyposignal franc, Une zone intermédiaire en hyposignal franc, correspondant au cintre fibreux péricervical et qui se continue correspondant au cintre fibreux péricervical et qui se continue avec la zone jonctionnelle,avec la zone jonctionnelle,avec la zone jonctionnelle,avec la zone jonctionnelle,

-- Une zone périphériqueUne zone périphérique : inconstante, en isosignal, : inconstante, en isosignal, correspondant au stroma fibromusculaire qui contient correspondant au stroma fibromusculaire qui contient quelques extensions des fibres myométriales.quelques extensions des fibres myométriales.



En pondération T1 après injection de GadoliniumEn pondération T1 après injection de Gadolinium :: on distingue on distingue une zone centrale hypervascularisée correspondant à la une zone centrale hypervascularisée correspondant à la muqueuse cervicale.muqueuse cervicale.

L’aspect du col utérin en IRM varie peu en fonction du cycle L’aspect du col utérin en IRM varie peu en fonction du cycle

et de l’âge. et de l’âge.

B

Fig5. Séquences en pondération T2 : coupes sagittales (A) et coupes axiales (B).


LE VAGINLE VAGIN

Le vagin est bien visualisé sur les coupes axiales ainsi que les Le vagin est bien visualisé sur les coupes axiales ainsi que les Le vagin est bien visualisé sur les coupes axiales ainsi que les Le vagin est bien visualisé sur les coupes axiales ainsi que les culsculs--dede--sac latéraux.sac latéraux.

Les culsLes culs--dede--sac antèrieurs et postèrieurs sont bien visualisés sur sac antèrieurs et postèrieurs sont bien visualisés sur les coupes sagittales.les coupes sagittales.

En pondération T1En pondération T1 ; ; il apparaît globalement en hyposignal il apparaît globalement en hyposignal homogène.homogène.homogène.homogène.

En pondération T2En pondération T2 ; ; deux couches sont individualisablesdeux couches sont individualisables ::-- Une zone centrale en hypersignal correspondant à la Une zone centrale en hypersignal correspondant à la muqueuse et aux sécrétions.muqueuse et aux sécrétions.-- Une zone périphérique en hyposignal correspondant à la Une zone périphérique en hyposignal correspondant à la paroi musculaire.paroi musculaire.

DISCUSSION: DISCUSSION: radioradio--anatomie (8)anatomie (8)LES PARAMETRESLES PARAMETRES

Les paramètres ont un signal non homogène du fait de la présence Les paramètres ont un signal non homogène du fait de la présence de plusieurs structuresde plusieurs structures : graisse, vaisseaux et ligaments.: graisse, vaisseaux et ligaments.

Les plans d’étude optimaux sont le plan axial transverse et le plan Les plans d’étude optimaux sont le plan axial transverse et le plan frontal.frontal.

En pondération T1En pondération T1 ; les paramètres sont hyperintenses par ; les paramètres sont hyperintenses par rapport au col.rapport au col.

En pondération T2En pondération T2 ; ils apparaissent spontanément hyperintenses ; ils apparaissent spontanément hyperintenses par rapport au stroma fibreux du fait de leur riche par rapport au stroma fibreux du fait de leur riche vascularisation.vascularisation.

En pondération T1 avec injection de GadoliniumEn pondération T1 avec injection de Gadolinium le le rehaussement est intense.rehaussement est intense.

DISCUSSION: DISCUSSION: protocole (1)protocole (1)

Préparation

Un jeune de 4 à 6h.

Antipéristaltique (IV ou IM, 1mg Glucagon) juste avant le début de l’examen pour limiter les artéfacts liés aux mouvements péristaltiques.

Bande de pré-saturation antérieure et contention abdominale pour Bande de pré-saturation antérieure et contention abdominale pour limiter les artéfacts liés aux mouvements respiratoires.

Antenne phased-array pour une meilleure résolution spatiale et réduction du temps d’acquisition / antenne body, mais sans différence significative en terme de précision diagnostique du « staging ».


En pondération T1 sans injection de GadoliniumEn pondération T1 sans injection de Gadolinium

L’étude se fait soit dans un plan sagittal soit plus fréquemment L’étude se fait soit dans un plan sagittal soit plus fréquemment dans un plan axial.dans un plan axial.

La zone étudiée est étendue des hiles rénaux aux cols fémoraux.La zone étudiée est étendue des hiles rénaux aux cols fémoraux.

Les coupes ont une épaisseur de 7 à 8mm espacées de 1mm Les coupes ont une épaisseur de 7 à 8mm espacées de 1mm chacune. chacune.


En pondération T2En pondération T2

Les deux plans de base sont le plan sagittal et le plan axial.Les deux plans de base sont le plan sagittal et le plan axial.Les deux plans de base sont le plan sagittal et le plan axial.Les deux plans de base sont le plan sagittal et le plan axial.L’étude se fait sans suppression de graisse.L’étude se fait sans suppression de graisse.

Dans un premier tempsDans un premier temps : :

Les coupes sont centrées sur le pelvis. Les coupes sont centrées sur le pelvis. L’étude se fait dans un planL’étude se fait dans un plan sagittal et dans un plan axial sagittal et dans un plan axial

perpendiculaire à l’axe du col utérin.perpendiculaire à l’axe du col utérin.L’étude se fait dans un planL’étude se fait dans un plan sagittal et dans un plan axial sagittal et dans un plan axial

perpendiculaire à l’axe du col utérin.perpendiculaire à l’axe du col utérin.La séquence comporte environ 21 coupes de 5mm espacées de 1mm La séquence comporte environ 21 coupes de 5mm espacées de 1mm

chacune.chacune.La durée est d’environ 3 minutes.La durée est d’environ 3 minutes.


Incidence sagittale à l’axe du bassin:Incidence sagittale à l’axe du bassin:Les limites de champLes limites de champ : :

–– En bas, la symphyse pubienne.En bas, la symphyse pubienne.–– En haut, la quatrième vertèbre lombaire.En haut, la quatrième vertèbre lombaire.–– En avant, le plan musculaire de la paroi abdominale.En avant, le plan musculaire de la paroi abdominale.–– En arrière, le bord postérieur de sacrum.En arrière, le bord postérieur de sacrum.–– Latéralement, la bifurcation iliaque externe et Latéralement, la bifurcation iliaque externe et –– Latéralement, la bifurcation iliaque externe et Latéralement, la bifurcation iliaque externe et

hypogastrique.hypogastrique.


Incidence axiale à l’axe du bassin:Incidence axiale à l’axe du bassin:Les limites de champLes limites de champ ::Les limites de champLes limites de champ ::

–– En bas, la symphyse pubienne.En bas, la symphyse pubienne.–– En haut, le promontoire.En haut, le promontoire.–– En avant, le plan musculaire de la paroi abdominale.En avant, le plan musculaire de la paroi abdominale.–– En arrière, le bord postérieur de sacrum.En arrière, le bord postérieur de sacrum.–– Latéralement, les bords latéraux externes des toits des Latéralement, les bords latéraux externes des toits des –– Latéralement, les bords latéraux externes des toits des Latéralement, les bords latéraux externes des toits des

cotyles.cotyles.


Incidence coronale à l’axe du bassin:Incidence coronale à l’axe du bassin:

Les limites de champLes limites de champ : : Les limites de champLes limites de champ : :

–– En bas, 1cm sous le plan releveur de l’anus.En bas, 1cm sous le plan releveur de l’anus.

–– En haut, les pédicules rénaux.En haut, les pédicules rénaux.

–– En avant, la bifurcation iliaque commune.En avant, la bifurcation iliaque commune.

–– En arrière, le bord antérieur de sacrum.En arrière, le bord antérieur de sacrum.

---- Latéralement, les crêtes iliaquesLatéralement, les crêtes iliaques---- Latéralement, les crêtes iliaquesLatéralement, les crêtes iliaques


Dans un deuxième tempsDans un deuxième temps : :

L’étude se fait dans un plan axial transverse strict pour étudier L’étude se fait dans un plan axial transverse strict pour étudier l’extension ganglionnaire pelvienne et abdominale.l’extension ganglionnaire pelvienne et abdominale.l’extension ganglionnaire pelvienne et abdominale.l’extension ganglionnaire pelvienne et abdominale.

Les limites de champ:Les limites de champ:-- En haut, jusqu’aux pôles inférieurs des reinsEn haut, jusqu’aux pôles inférieurs des reins-- En bas jusqu’au tiers supérieur de pubisEn bas jusqu’au tiers supérieur de pubis

Les coupes doivent impérativement couvrir la région périLes coupes doivent impérativement couvrir la région péri--aortique.aortique.aortique.aortique.

La séquence comporte 45 coupes de 5mm espacées de 1mm La séquence comporte 45 coupes de 5mm espacées de 1mm chacune,chacune,

La durée est d’environ 4 minutes.La durée est d’environ 4 minutes.


En pondération T1 avec injection de GadoliniumEn pondération T1 avec injection de Gadolinium

L’étude se fait dans les plansL’étude se fait dans les plans : axial perpendiculaire à l’axe du col : axial perpendiculaire à l’axe du col utérin et sagittal.utérin et sagittal.

La zone d’intérêt est le pelvis.La zone d’intérêt est le pelvis.

La séquence comporte 6 à 10 coupes de 5mm espacées de 1mm La séquence comporte 6 à 10 coupes de 5mm espacées de 1mm chacune.chacune.

La durée est d’environ 3 minutes.La durée est d’environ 3 minutes.La durée est d’environ 3 minutes.La durée est d’environ 3 minutes.

Lorsque la lésion est bien visible sur les séquences pondérées en Lorsque la lésion est bien visible sur les séquences pondérées en T2, ou lorsqu’elle est volumineuse, il n’est pas nécessaire T2, ou lorsqu’elle est volumineuse, il n’est pas nécessaire d’ajouter des séquences pondérées T1 avec injection de d’ajouter des séquences pondérées T1 avec injection de Gadolinium. Gadolinium.


Opacification vaginaleOpacification vaginale

Certaines équipes opacifient la cavité vaginale avec du gel ce Certaines équipes opacifient la cavité vaginale avec du gel ce qui permet de déplisser le vagin et de détecter plus facilement qui permet de déplisser le vagin et de détecter plus facilement un envahissement des culsun envahissement des culs--de sac vaginaux. Néanmoins, cette de sac vaginaux. Néanmoins, cette technique n’est pas indispensable technique n’est pas indispensable

DISCUSSION: DISCUSSION: classification FIGO (1)classification FIGO (1)

La classification utilisée pour le cancer du col utérin est celle de la La classification utilisée pour le cancer du col utérin est celle de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciensFédération internationale des gynécologues et obstétriciens : : FIGOFIGO..Fédération internationale des gynécologues et obstétriciensFédération internationale des gynécologues et obstétriciens : : FIGOFIGO..

CelleCelle--ci repose sur:ci repose sur:

L’examen clinique L’examen clinique gynécologique réalisé sous anesthésie générale,

La colposcopie-biopsie,

Les résultats de certains examens complémentairesLes résultats de certains examens complémentaires : radiographie : radiographie Les résultats de certains examens complémentairesLes résultats de certains examens complémentaires : radiographie : radiographie

de thorax, urographie intraveineuse, lavement baryté, cystoscopie de thorax, urographie intraveineuse, lavement baryté, cystoscopie

voire rectoscopie.voire rectoscopie.

DISCUSSION: DISCUSSION: classificationclassification FIGO (2)FIGO (2)

MAIS, elle est source d’imprécisions et d’erreurs comparativement au « staging » chirurgical.

Taux d’erreur: 17-32% pour les stades IB et entre 50 et 64% pour lesstades IIB et IIIB.

Principales causes: erreur d’évaluation► de la taille tumorale (T volumineuse > 2 cm, T endocervicale),► de l’extension paramétriale, à la paroi pelvienne, à la vessie ou ► de l’extension paramétriale, à la paroi pelvienne, à la vessie ou

au rectum,

Absence de prise en compte de l’envahissement ganglionnaire, facteur pronostique majeur!

DISCUSSION: DISCUSSION: illustration des stadesillustration des stadesFIGO en IRM et performances de l’IRM (1)FIGO en IRM et performances de l’IRM (1)

L’IRM, technique non irradiante, obtient un excellent contraste L’IRM, technique non irradiante, obtient un excellent contraste spontané des tissus pelviens, une très bonne résolution spatiale et spontané des tissus pelviens, une très bonne résolution spatiale et une étude dans les trois plans de l’espace.une étude dans les trois plans de l’espace.une étude dans les trois plans de l’espace.une étude dans les trois plans de l’espace.

L’IRM est actuellement largement reconnue comme la technique d’imagerie la plus fiable dans le bilan d’extension loco-régional des cancers du col utérin avec une précision diagnostique globale:76 à 83% (versus 70% pour la stadification clinique)(JMRI 1998, Togashi et al)

75 à96%(AJR 2007, Sala et al)

L’IRM précise la taille tumorale, l’extension paramétriale et L’IRM précise la taille tumorale, l’extension paramétriale et ganglionnaire, les métastases hépatiques et l’atteinte urétérale. ganglionnaire, les métastases hépatiques et l’atteinte urétérale.


Aspects IRM de la tumeur:Aspects IRM de la tumeur:

En pondération T2:Hypersignal modéré contrastant avec l’hyposignal du stroma

cervical fibreux.

En pondération T1:Isosignal par rapport au col utérin (souvent non visible).Isosignal par rapport au col utérin (souvent non visible).

Séquences injectées:Rehaussement plus précoce des tumeurs de petite taille par

rapport au col utérin normal.

Aspects IRM de la tumeurAspects IRM de la tumeur

AB C

IRM pelvienne, séquences sagittales pondérées en T1 (A), en T2 (B) et injectées (C):Lésion cervicale en hypersignal T2 modéré hétérogène, mal limitée en regardde la lèvre antérieure, en isosignal T1, se rehaussant intensément en périphérie après injection, avec une zone centrale en hypersignal T2 franc, non rehaussée, nécrotique.


Aspects pathologiquesAspects pathologiques (1):(1):

Les tumeurs stade IB: évaluation du volume tumoralLes tumeurs stade IB: évaluation du volume tumoralLe cancer du col utérin se présente sous forme d’un signal de type Le cancer du col utérin se présente sous forme d’un signal de type Le cancer du col utérin se présente sous forme d’un signal de type Le cancer du col utérin se présente sous forme d’un signal de type

intermédiaire sur les séquences pondérées en T1 et d’un intermédiaire sur les séquences pondérées en T1 et d’un hypersignal T2 par rapport à l’hyposignal normal de la musculeuse hypersignal T2 par rapport à l’hyposignal normal de la musculeuse cervicale.cervicale.

L’enjeu à ce stade est d’évaluer le volume tumoral puisqu’une tumeur L’enjeu à ce stade est d’évaluer le volume tumoral puisqu’une tumeur de moins de 4cm (IB1) est opérable, alors qu’aude moins de 4cm (IB1) est opérable, alors qu’au--delà (IB2) la delà (IB2) la patiente ne peut pas bénificier d’une chirurgie initiale et sera patiente ne peut pas bénificier d’une chirurgie initiale et sera patiente ne peut pas bénificier d’une chirurgie initiale et sera patiente ne peut pas bénificier d’une chirurgie initiale et sera traitée par radiotraitée par radio--chimiothérapie première.chimiothérapie première.

Bonne corrélation entre la taille tumorale mesurée en IRM et celle mesurée sur la pièce opératoire:Dans 85,3% des T > 1 cm, la différence de taille IRM/histologie était < 5 mm (Eur Radiol 2001, Sheu et al)

Stade IBStade IB

IRM pelvienne, séquences sagittale pondérée en T1 (A), axiales pondérées en T2 (B) et axiale T1 avec injection de Gadolinium (C):

A

Gadolinium (C):Lésion cervicale latéralisée à gauche, peu contrastée en T2 (iso à discret hypersignal), de même qu’en T1 injectée.

B

C



Les tumeurs stade IIA et IIIA: extension vaginaleLes tumeurs stade IIA et IIIA: extension vaginale

L’atteinte vaginale se traduit par une interruption localisée ou la L’atteinte vaginale se traduit par une interruption localisée ou la disparition de l’hyposignal T2 musculaire et/ou une disparition de l’hyposignal T2 musculaire et/ou une déformation de la cavité vaginale qui peut être associé à un déformation de la cavité vaginale qui peut être associé à un épaississement hyperintense en T2. épaississement hyperintense en T2.

Enjeu de l’IRM faible car très bonne évaluation clinique de l’envahissement vaginal: précision diagnostique du « staging » clinique = 93% versus 83% pour l’IRM.

Stade IIAStade IIA

A

IRM pelvienne, séquences sagittale (A) et axiale perpendiculaire au col (B) pondérées en T2:Lésion de la lèvre postérieure du col envahissant la paroi du cul de sac vaginal postérieur qui apparaît en hypersignal T2 comme la tumeur.

B

Stade IIIAStade IIIA

IRM pelvienne, séquence sagittale pondérée en T2Lésion cervicale exophytique infiltrant la paroi vaginale antérieure et atteignant le tiers inférieur du vagin.



Les tumeurs stade IIB: extension paramétriale (1)Les tumeurs stade IIB: extension paramétriale (1)

L’atteinte paramétriale se traduit par une perte de l’anneau L’atteinte paramétriale se traduit par une perte de l’anneau d’hyposignal du col, associé à un signal anormal au sein des d’hyposignal du col, associé à un signal anormal au sein des paramètres.paramètres.

Performances de l’IRM

sensibilité = 39-86% (Eur Radiol 2007, Koyama et al)

spécificité = 93% (AJR 2007, Sala et al)

précision Dg moyenne (sur 15 études) = 88% (Eur Radiol 2000, Boss et al)



Les tumeurs stade IIB: extension paramétriale (2)Les tumeurs stade IIB: extension paramétriale (2)Enjeux de l’IRM:

Extension paramétriale = un des éléments les plus difficiles à évaluer dans le bilan d’extension,Facteur pronostique majeur qui contre-indique le traitement initial par chirurgie.initial par chirurgie.

Atout essentiel de l’IRM: identifier de façon fiable les candidats à la chirurgie en excluant l’envahissement paramétrial.



Les tumeurs stade IIB: extension paramétriale (3)Les tumeurs stade IIB: extension paramétriale (3)Difficulté Dg quand interruption « isolée » de l’anneau stromal

fibreux cervicalEnvahissement de toute l’épaisseur du stroma mais pas forcément du paramètre en regard (envahissement microscopique?),Dans la littérature: associé à un envahissement paramétrial dans 30 à 73% des cas.

Rechercher d’autres signes IRM évocateurs d’envahissement paramétrial (AJR 2007, Sala et al):Interface tumeur-paramètre irrégulièreSpicules linéaires dans la graisse paramétriale péritumorale (parfois seulement secondaire à une inflammation péritumorale!)Engainement des vaisseaux péri-utérins

Stade IIBStade IIB

IRM pelvienne, séquence sagittale pondérée en T2 (A): Lésion cervicale franchissant l’isthme, infiltrant le tiers supérieur du vagin.

A B

C

IRM pelvienne, séquences axiales perpendiculaire à l’axe du col pondérées en T2 (B, C):B: respect de l’anneau stromal fibreux antérolatéral droit et interruption en postéro-latéralgauche avec densification de la graisse et spicules au sein du paramètre gauche.C: envahissement plus marqué du paramètre gauche et interruption du liseré stromal en postéro-latéral droit avec irrégularité et spicules à l’interface entre la lésion et le paramètre droit suspecte d’envahissement.



Les tumeurs stade IIIB: extension à la paroi pelvienneLes tumeurs stade IIIB: extension à la paroi pelvienneL’atteinte de la paroi pelvienne se traduit par l’extension de la L’atteinte de la paroi pelvienne se traduit par l’extension de la

tumeur vers les muscles élévateurs de l’anus, obturateur et/ou tumeur vers les muscles élévateurs de l’anus, obturateur et/ou piriforme. piriforme.

La mise en évidence d’une dilatation urétérale correspond La mise en évidence d’une dilatation urétérale correspond La mise en évidence d’une dilatation urétérale correspond La mise en évidence d’une dilatation urétérale correspond également au stade IIIB.également au stade IIIB.

Stade IIIBStade IIIB

IRM pelvienne, séquence sagittale pondérée en T2:volumineuse lésion cervicale s’étendant à la partie

IRM pelvienne, séquence axiale perpendiculaire au col

volumineuse lésion cervicale s’étendant à la partie inférieure du corps utérin et au tiers inférieur de la paroi vaginale antérieure.

IRM pelvienne, séquence axiale perpendiculaire au col pondérée en T2:envahissement paramétrial bilatéral et de la paroipelvienne avec lésion venant au contact de la paroi postéro-latérale gauche de la vessie sans l’envahir.

DISCUSSION: DISCUSSION: illustration des stadesillustration des stadesFIGO en IRM et performances de l’IRM (9)FIGO en IRM et performances de l’IRM (9)Aspects pathologiquesAspects pathologiques (7):(7):

Les tumeurs stade IVA: extension aux organes de voisinage (1) Les tumeurs stade IVA: extension aux organes de voisinage (1) Les tumeurs stade IVA: extension aux organes de voisinage (1) Les tumeurs stade IVA: extension aux organes de voisinage (1) La paroi vésicale se traduit sur les séquences T2 par un signal La paroi vésicale se traduit sur les séquences T2 par un signal

hypointense.hypointense.

L’envahissement vésical se traduit par trois signesL’envahissement vésical se traduit par trois signes : une paroi : une paroi vésicale nodulaire ou irrégulière, une masse se prolabant dans vésicale nodulaire ou irrégulière, une masse se prolabant dans la lumière vésicale, ou un simple hypersignal de la paroi.la lumière vésicale, ou un simple hypersignal de la paroi. ; ; associés à une disparition des interfaces graisseuses entre la associés à une disparition des interfaces graisseuses entre la associés à une disparition des interfaces graisseuses entre la associés à une disparition des interfaces graisseuses entre la tumeur et la vessie.tumeur et la vessie.

L’envahissement rectal est plus rare et se traduit par la même L’envahissement rectal est plus rare et se traduit par la même sémiologie.sémiologie.



Les tumeurs stade IVA: extension aux organes de voisinage (2)Les tumeurs stade IVA: extension aux organes de voisinage (2)Les tumeurs stade IVA: extension aux organes de voisinage (2)Les tumeurs stade IVA: extension aux organes de voisinage (2)Performances de l’IRM:

Précision Dg globale > 80% (Eur Radiol 2007, Koyama et al),Sensibilité = 71-100% et spécificité = 88-91% (AJR 2007, Sala et al).

Enjeux de l’IRM:Supériorité Dg de l’IRM par rapport au « staging » FIGO clinique qui sous-estime souvent l’envahissement vésicorectal .qui sous-estime souvent l’envahissement vésicorectal (Eur Radiol, Koyama et al).

Signe fiable de non envahissement:Persistance d’un liseré graisseux indemne entre la tumeur et la paroi vésicale ou rectale.

Stade IVAStade IVA

IRM pelvienne, séquence sagittale pondérée en T2:Lésion cervicale en hypersignal T2 modéré hétérogène avec infiltration spiculaire de la graisse du cul de sac vésico-utérin sans interruption de l’hyposignal T2 de la paroi vésicale sans interruption de l’hyposignal T2 de la paroi vésicale postérieure, correspondant néanmoins à un envahissement vésical.



Les tumeurs stade IVB: extension aux organes à distanceLes tumeurs stade IVB: extension aux organes à distanceRare lors du bilan initial

La présence de ganglions lombo-aortiques, inguinaux ou sus-claviculaires envahis, bien que n’étant pas prise en considération dans la classification FIGO, équivaut à un stade IVB (AJR 2007, Sala et al)

Intérêt du scanner thoraco-abdomino-pelvien dans le bilan Intérêt du scanner thoraco-abdomino-pelvien dans le bilan d’extension tumorale à distance (bilan exhaustif)IRM: meilleure évaluation ganglionnaire en T2 car les ganglions sont en signal intermédiaire, bien différenciés des vaisseaux et muscles en hyposignal (Radiographics 2000, Nicolet et al)



La problématique de l’extension isthmiqueLa problématique de l’extension isthmique ::L’extension isthmique ou myométriale n’est pas un critère L’extension isthmique ou myométriale n’est pas un critère

pronostique pris en compte dans la classification FIGO.pronostique pris en compte dans la classification FIGO.

30% des cancers du col touchent la femme jeune désireuse de 30% des cancers du col touchent la femme jeune désireuse de grossesse, chose actuellement possible grâce à une nouvelle grossesse, chose actuellement possible grâce à une nouvelle technique opératoiretechnique opératoire : la Trachélectomie élargie. Cette : la Trachélectomie élargie. Cette technique opératoiretechnique opératoire : la Trachélectomie élargie. Cette : la Trachélectomie élargie. Cette technique est préservée aux stades IA et IB technique est préservée aux stades IA et IB sans extension sans extension isthmique et myométrialeisthmique et myométriale. L’IRM est un examen performant . L’IRM est un examen performant pour évaluer cette extension avec une sensibilité de 100% et pour évaluer cette extension avec une sensibilité de 100% et une spécificité de 96%.une spécificité de 96%.

DISCUSSION: DISCUSSION: IRM et statut ganglionnaireIRM et statut ganglionnaire (1) (1)

Eléments diagnostiques en IRM (1)

Le critère le plus utilisé dans l’évaluation ganglionnaire est la taille

Le seuil le plus utilisé: si > 10 mm de petit axe c’est une adénopathie

Sensibilité = 62-89%, Spécificité = 88-91% (BJR 2005, Reznek et al)

Augmentation de la sensibilité au prix d’une faible diminution de Augmentation de la sensibilité au prix d’une faible diminution de la spécificité si seuil abaissé à 8 mm:

Sensibilité = 89%, Spécificité = 92% (Rofo 1997, Heuck et al)

DISCUSSION: DISCUSSION: IRM et statut ganglionnaireIRM et statut ganglionnaire (2)(2)

Eléments diagnostiques en IRM (2)Autres critères:

Forme:Forme:Les ganglions arrondis plus suspects que les ovales (JMRI 1998, Togashi et al)

Contours:Les ganglions à contours lobulés ou spiculés plus suspects que

ceux à contours lisses (AJR 2006, Choi et al)

Signal:Signal:Peu contributif pour différencier les ganglions bénins des malins

(JMRI 1998, Togashi et al; Eur Radiol 2001, Sheu et al)

Rehaussement:PDC annulaire avec nécrose centrale = prédictif de métastases (VPP =

100% selon AJR 2000, Yang et al)


Performances de l’IRM et comparaison aux autres techniques d’imagerie:d’imagerie:

Dans la littérature, la précision diagnostique de l’IRM et de la TDM dans la détection des métastases ganglionaires est sensiblement équivalente 86-90% pour l’IRM et 83-90% pour la TDM

(AJR 2007, Sala et al)

Les performances diagnostiques du PET-FDG sont supérieures à Les performances diagnostiques du PET-FDG sont supérieures à celles de l’IRM et du scanner (CMAJ 2008, Selman et al)

Dans la littérature: sensibilité IRM = 36-71% versus sensibilité PET-CT = 92-99% (Cancer 2006, Choi et al)


Causes d’erreurs diagnostiques:

Faux-positifs:►Hypertrophie ganglionnaire par hyperplasie lymphoïd réactionnelle

à une inflammation,►Artefact de flux iliaque pris pour un ganglion.

Faux-négatifs:Faux-négatifs:►Micro-métastases ganglionnaires

A

IRM pelvienne, séquences axiales pondérées en T1 (A) et en T2 (B):ganglion iliaque externe sous-veineux droit mesurant plus de 10 mm de petit axe, en hypersignal T2 hétérogène, contrastant avec l’hyposignal des vaisseaux et des muscles et en isosignal T1.

B

CONCLUSIONCONCLUSION

Si le diagnostic du cancer invasif du col utérin est essentiellement Si le diagnostic du cancer invasif du col utérin est essentiellement clinique, son bilan d’extension est réalisé au mieux par un examen clinique, son bilan d’extension est réalisé au mieux par un examen clinique, son bilan d’extension est réalisé au mieux par un examen clinique, son bilan d’extension est réalisé au mieux par un examen IRM. IRM.

L’IRM doit faire partie de tout bilan initial d’un cancer du col car elle joue un rôle « clé » en:

guidant les choix thérapeutiques,guidant les choix thérapeutiques,

identifiant les facteurs pronostiques essentiels.

Elle est essentielle dans le suivi post-thérapeutique

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APPORT DE L’IRM DANS LE CANCER DU COL UTERINpe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2009/1/15493062-16... · APPORT DE L’IRM DANS LE CANCER DU COL UTERIN CD d’autoCD