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Place de l’IRM et du scanner dans l’étude des coronaires.
Dr Thomas Hovasse
Institut Jacques Cartier, Massy
Installation du patient
Aimant 1.5 T (cage de Faraday)Electrodes ECG (synchronisation)Antenne de surface cœurCapteur de respirationCasque (bruit, communiquer, radio)
Contre-indications
Problèmes
Scout – positionnement des coupes
• EDI 109 ml (62 ml/m2)• ESI 41 ml (23 ml/m2)• SV= 68 ml (40 ml/m2)• HR= 75/mn• CO=68x75=5100 ml/mn• LVEF=(EDI-ESI)/EDI= 63%• LV Mass(ED)=105 g/m2
LV FUNCTION
SSFP sequence
TR 30-35 ms
SR 1.3 x 1.3 mm
N > 200
Echogénicité (~10%)
Haute qualité d’images
Contraste sang-tissu
Nombre de coupes
Meilleure Se et Sp pour la détection de l’ischémie (Se 86 vs. 74, Sp 86 vs. 70 %)
Nagel E. Circulation 1999;99:763-770.
IRM de stress/Fonction
Ciné-IRM sous dobutamine
Hautes doses DSMR
Base, RC 63/mn 30 μg/kg/mn, RC 121/mn
Henri Mondor
IRM de perfusion lors d’un stress pharmacologique
Adénosine, persantine (0.84 mg/kg sur 4 ’)
Surveillance ECG, ECG avant/après
Monitoring PA
Cardiologue (matériel de réanimation)
Dialogue avec le patient, radio
O.1 mM IV Gd chelates (20 ml, Dotarem)
Séquences rapides multicoupes, respiration libre, 1 min. acq.
Perfusion myocardique de premier passage, ensemble du massif cardiaque
First-Pass Technique
Per
f.
Lésion CD CD
Peak stress SPECT Stress MRIPas de radiation
Examen rapide
Pas d’atténuation
BBG
Résolution
Supériorité sur SPECT
Avantages
Viabilité
Caractérisation de différents substrats ischémiques
Impact sur la récupération contractile
Sur le pronostic (morbi/mortalité)
Guider les stratégies thérapeutiques
10-15’ après Gd
High-Resolution MRI of Myocardial Infarction
Viabilité myocardique
Kim RJ et al. N Engl J Med 2000;343:1445-1453.
Gd-DTPA
MRI vs. SPECT for Viability
Transmural Non transmural
Wagner A et al. Lancet 2003;361:374-379.
Klein C et al. Circulation 2002;105:162-167.
Gd-IRM vs. TEP dans les dysfonctions VG chroniques
Hypersignal: sensibilité de détection d’un défect
perfusion/métabolisme 86%, spécificité 94%
11% des segments viables en PET ont hypersignal
IRM (non transmural)
IRM détècte du tissu cicatriciel plus fréquemment que le PET
(meilleure résolution spatiale)
Ricciardi MJ et al. Circulation 2001;103:2780-83.
Microinfarctus après PTCA
RV infarct
Extension au VD
LDDobutamine Stress MR J3 IDM inférieur
Base
LDDob.
Place de la Dobutamine?
3 mois après ATL élective de désobstruction de la CD
LCX
Angiographie coronaire par RM
Disponibilité
Contre-indications
PM, défib.
Implants métalliques
Eclats
Claustrophobie (5-6%)
Qualité d’imagerie
Acquisition courte
Couverture anatomique
Sans danger, robuste
RS
+ Infarctus, viabilité
Faible coût
Avantages Inconvénients
http://www.e-mri.org
Scanner CardiaqueSpécificités de l’application au coeur
- Synchronisation à l’ECG pour s’affranchir du mouvement de
contraction cardiaque ininterrompu
- Reconstruction du massif cardiaque 3D à différents moments du cycle
cardiaque
- Impératifs techniques pour les coronaires
* Vitesse de rotation élevée pour « figer » le cœur (<
400ms)
* Coupes fines & jointives (3D) car vaisseaux sinueux
* Puissance du tube, résolution des détecteurs
(coronaires = structures millimétriques)
* Acquisition rapide (apnée)
= Scanners > 64 barrettes
Présentation des données3D VR topographique
Projection MIPanalogue à la coronarographie
IVA
CD & RVG
Curvilignele plus intéressant
Scanner CardiaqueDéroulement & Durée
En pratiqueTrès rapide pour le patient (10-15 minutes)
Moins pour le médecin (20-45 minutes)
Etape Durée
+/- Prémédication orale préalable (b-, ICa, allergie)
Installation (perfusion, repérage) 3-5’
+/- Prémédication IV ou TNT SL sur la table
Injection du contraste & acquisition 1’ (apnée 15’’, irrad 7-20’’)
Reconstruction des données 3D par le scanner 3-10’
Interprétation par le médecin 10-60’
Radiations:
Maligne
Malformations coronaires
Bénigne
Pontages coronaires
4 PAC : MIG-IVA, MID-Biss, radiale-IVP, saph-Mg
Saph-Mg
MID-Biss OCCLUS
Pré-pontages « difficiles »
Détection des Sténoses CoronairesNon Significatives (<50%)
IVA
Diagonale
CD
Lésions SignificativesSténose > 50%
Sténose isolée TCG
Lésions Coronaires Calcifiées
Détection très facileQuantification plus difficile avec tendance à une surestimation de la sténose (« blooming »).
Détection des Sténoses Coronairesvs Coronarographie - Lésions > 50%
JACC 2006 ; 48 : 1896-1910
- Méta-analyse, 29 études, publiées avant juillet 2006
- comparant scanner et coronarographie invasive
- n = 2024 patients (22798 segments coronaires)
- étude par segment : ▪ Se = 81%, Sp = 93 %▪ VPP = 68 %, VPN 97 %
- étude par patient : Se = 96%, Sp = 74%
- qualités diagnostiques liées à la génération du scanner (64 barrettes, rotation < 400ms)
• Résolution : schématiquement- artère = 2 à 3,5 mm - détecteur de scanner = 0,6 à 0,75 mm et reconstruction permet des voxels de 0,4 x 0,4 x 0,5 mm
une artère mesure 4 à 7 pixels (voxels) de diamètre précision de la quantification très liée au calibre de l’artère
• Phénomène de « Blooming » autour des lésions calcifiées risque de surestimation ++ du degré de sténose
Quantification des sténosesSemi-quantitative
En pratique : ce qui est réaliste- sur le TC, pas de 10%- sur troncs proximaux, pas de 20%- sur branches secondaires, étude qualitative >> quantitative
StentsPerméables - Absence de resténose
- troncs artériels principaux- lésions proximales- stents > 3mm, peu radio-opaques- occlusion > resténose
StentsResténoses / Occlusion
Resténose significative
Occlusion de stent CD
Contrôle Stents
StentsSituations plus difficiles
- branches secondaires (Biss, Dg, Mg, IVP, RVG)- lésions médiales / distales- stents < 2,5 mm, très radio-opaques- hyperplasie intimale- acquisition dégradée (surpoids, FC)
Bissectrice
ECG probantou
Troponine +
Coronarographie invasive + ATL
ECG non probant et
Troponines -
Examens coronaires non invasifs
Fonctionnels- Epreuve effort- Scintigraphie- Echo Stress- IRM Stress
Morphologique
- Scanner
Atypiesconcordantes
Stop Stop
Litigieux
Stratégie DiagnostiqueSuspicion de Maladie Coronaire
Etudes pré-CTO
• Longueur• Tortuosités• Calcifications• « Stump »
Augmentation « Mental power »
Augmentation « Mental power »
Epanchement péricardique liquidien
Acquisition secondaire (2’)
Embolie Pulmonaire
Dissection Aortique
Indications du Scanner Cardiaque
PATHOLOGIE CORONAIREIntérêtnote /
10
Indications appropriées
Suspicion de malformation coronaire 9
Redux pontage coronaire – Bilan préopératoire (mammaires incluses)
8
Douleur thoracique – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire Examen fonctionnel ininterprétable / équivoque
8
Douleur thoracique – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire ECG ininterprétable OU effort impossible
7
DT aigue – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire
ECG inchangé ET enzymes répétées négatives7
Insuffisance cardiaque récente – Bilan étiologique coronaire
7
Indications potentielles
Pontages coronaires – perméabilité si DT 6
DT aigue – Probabilité élevée de maladie coronaire ECG inchangé ET enzymes répétées négatives
6
DT aigue – Probabilité faible de maladie coronaire ECG inchangé ET enzymes répétées négatives
5
Stents – perméabilité si DT 5 JACC 2006 Oct 3; 48 (7) : 1475-97
Consensus international 2006 ACC / ACR / SCCT / SCMR / ASNC / NASCI / SCAI / SIR
PATHOLOGIE NON CORONAIREIntérêtnote /
10
Indications appropriées
Veines pulmonaires avant ablation RF pour ACFA 8
Veines coronaires avant pose PM biventriculaire 8
Masse cardiaque (tumeur / thrombus) ETT / ETO / IRM non concluants / impossibles
8
Pathologie péricardique - ETT / ETO / IRM non concluants / impossibles
8
Malformation cardiaque complexe 7
Indications potentielles
Valves cardiaques natives & prothétiques ETT / ETO / IRM non concluants / impossible
5
Fonction et cinétique VG – ETT non concluante 5
Scanner coronaire en urgence?
• 2 études récentes:
• Chinnaiayan K.Late-Breaking Clinical Science IV: Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to TreatmentT-CT-STAT Trial.
• Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU et coll. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT study.