T.C

SAĞLIK BAKANLIĞI

OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ

KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. AYSEL ALTAN

İNTRATEKAL UYGULANAN DÜŞÜK DOZ BUPİVAKAİN-FENTANİL KOMBİNASYONUYLA

YÜKSEK DOZ BUPİVAKAİN’İN KARDİYAK OUTPUT ÜZERİNE ETKİLERİNİN

KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. Sefa GÖKDEN

UZMANLIK TEZİ

İSTANBUL- 2009

T.C

SAĞLIK BAKANLIĞI

OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ

KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR.AYSEL ALTAN

İNTRATEKAL UYGULANAN DÜŞÜK DOZ BUPİVAKAİN-FENTANİL KOMBİNASYONUYLA

YÜKSEK DOZ BUPİVAKAİN’İN KARDİYAK OUTPUT ÜZERİNE ETKİLERİNİN

KARŞILAŞTIRILMASI

Dr.Sefa GÖKDEN

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Doç.Dr.Aysel ALTAN

İSTANBUL- 2009

I

İÇİNDEKİLER

ÖZET…………………………….………………………..…..…..……II

SUMMARY……………………….……..…………...…………….….III

GİRİŞ……………………………………….…...……………………...1

GEREÇ VE YÖNTEM…………………………….……….………...32

BULGULAR……………………………………………….………….34

TARTIŞMA…………………….……………..……………………….39 SONUÇ………………………………………………………………..44

KAYNAKLAR…………...………………………………..…………...45

TEŞEKKÜR.……………………………………….………….………54

ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………...55

II

ÖZET

Amaç: Spinal anestezi uygulamasında kullanılan düşük doz bupivakain,

yüksek dozda kullanılan bupivakainle karşılaştırıldığında daha az

hipotansiyona neden olabilir. Bizim bu çalışmadaki amacımız, spinal

anestezide düşük doz bupivakain ve fentanil verilmesinin CO üzerine olan

etkilerini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem: Elektif cerrahi geçirecek olan yaşları 18-65 arasında

değişen altmış hasta randomize olarak iki gruba ayrıldı. Spinal anestezi,

Grup I’deki hastalara ( düşük doz grubu) 7.5 mg bupivakain ve 10 µg fentanil,

Grup II’deki hastalara sadece 12.5 mg bupivakain ile uygulandı.

Spinal anestezi uygulanmasından 1 dk. önce ve uyguladıktan sonraki

2.,10. ve 30. dk.larda noninvaziv yöntemle CO, ortalama arter basıncı (OAB),

sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB) ve kalp hızı (KH)

ölçüldü.

Bulgular: Spinal anestezi bütün hastalarda başarı ile uygulandı. Demografik

özellikler ve başlangıç değerleri ( CO, OAB, DAB, SAB ve KH) açısından iki

grup arasında fark bulunamadı.

Spinal anesteziden sonraki 2. ve 30. dakikalardaki CO ölçümleri

yüksek doz grubuyla karşılaştırıldığında düşük doz grubunda istatiksel olarak

anlamlı derecede yüksekti(p=0.001). Ek olarak başlangıç değerleriyle

karşılaştırıldığında, CO değerler düşük doz grubunda 2. dakikada yüksekken,

yüksek doz grubunda 10. ve 30. dk.larda düşük olarak ölçüldü. Sonuç olarak;

düşük doz bupivakaine eklenen 10 µg fentanille yükek doz bupivakainle

yapılan spinal anesteziye oranla CO’ta daha başarılı bir stabilizasyon

sağlandı.

Sonuç: Elde ettiğimiz sonuçlar gösterdi ki, 7.5 mg düşük doz bupivakainle

beraber 10 µg fentanil uygulanması başarılı bir spinal anestezi sağlarken,

yüksek doz bupivakain uygulanan gruba göre daha stabil bir CO elde

etmemizi sağlamıştır. Ayrıca düşük doz bupivakain uygulanan grupta yüksek

doz uygulanan grupla karşılaştırıldığında kalp atım hızı ve diyastolik arter

basıncı değerleri anlamlı oranda yüksek bulunmuştur(p=0.001).

Anahtar Kelimeler:spinal anestezi,kardiyak output, bupivakain

III

SUMMARY

Aim: Spinal injection of small-dose (SD) bupivacaine decreases the

likelihood of hypotension compared with large-dose (LD) bupivacaine. We

assumed that a SD of bupivacaine plus fentanyl could also prevent the

decrease in cardiac output (CO).

Materials and Methods:Sixty patients aged 18-65 years old who underwent

elective surgery were randomized into two groups. Patients in group-I(SD

Group) received spinal anesthesia with 7.5 mg of bupivacaine and 10μg

fentanyl, patients in group-II(LD Group), received 12.5 mg bupivacaine.

CO (USCOM 1A-MPU50-107), noninvasive MAP, systolic blood

pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), and heart rate (HR), were

measured at 1 min before of spinal block and 2, 10, and 30 min after the

intrathecal injection. Sensory level was also assessed at 30 min.

Results:Spinal anaesthesia was successful in all patients. The two groups

were similar with respect to age, sex, ASA physical status, weight, and

height. No statistically significant differences were found between the groups

with respect to baseline values of CO, SBP, MAP, DBP, and HR.

CO was higher in the SD group when compared with the LD group

from 2 min to 30 min after spinal anesthesia. Moreover, CO increased at 2

min in the SD group and decreased at 10. and 30. min in the LD group

compared with baseline value. In conclusion, SD bupivacaine and 10 µg

fentanyl provides successful anesthesia and gives better CO stability than

LD.

Conclusion:These results demonstrate that the spinal injection of SD (7.5

mg) bupivacaine plus 10 µg of fentanyl provides successful anesthesia and

gives better CO stability than LD (12.5 mg) bupivacaine. The hemodynamic

stability in the SD group is also reflected in the significantly higher values in

HR and DBP observed after SD compared with LD bupivacaine.

Key Words: spinal anesthesia, cardiac output, bupivacaine

1

GİRİŞ

Spinal anestezi sırasında sık görülen yan etkilerden biri de

hipotansiyondur(1). Bu etki, özellikle çeĢitli vital organlara gerekli olan kan

akımı ve fizyolojik kan rezervi azalmıĢ olan yaĢlı hastalarda oldukça

önemlidir(2). Bu yan etkinin önlenebilmesi için i.v. kristalloid uygulanması ve

vazopressör verilmesi gibi çeĢitli yöntemler denenmiĢtir ancak hızla yüksek

miktarlarda sıvı uygulanması kardiyak rezervi sınırlı olan hastalarda oldukça

tehlikelidir ve efedrin gibi vazoaktif ajanların kullanılması önemli kardiyak yan

etkilere( hipertansiyon veya taĢikardi) neden olabilir(2,3,4,5).

Ben David ve arkadaĢları(6), 7.5 mg gibi düĢük bir dozda bupivakainle

beraber fentanil uygulanmasının günübirlik cerrahi de anestezi kalitesi

açısından oldukça baĢarılı olduğunu göstermiĢlerdir.

DüĢük doz bupivakainin (<10 mg) derlenme süresi ve motor blok

üzerine olan etkileri de birçok çalıĢmada gösterilmiĢtir(6,7). Kısa süreli ve

elektif cerrahi uygulamalarda kullanılabilen düĢük doz bupivakainin klinik

etkileri birçok kez araĢtırılmıĢtır(6,8). Ancak yaptığımız literatür taramasında

düĢük doz bupivakain ile beraber fentanil uygulanmasının kardiyak output

üzerine etkilerinin incelendiği bir çalıĢmaya rastlayamadık.

DüĢük doz bupivakain uygulanmasının ayrıca uzamıĢ detrusor blokaj,

idrar çıkarmada güçlük ve hastanede kalıĢ süresinde uzama üzerine de

yararlı etkileri vardır(5,6,7).

Ben-David ve arkadaĢları(6), düĢük doz bupivakainle günübirlik cerrahi

uygulanan 50 hasta üzerinde yaptıkları bir çalıĢmada hastaların ortalama

arter basınçlarında baĢlangıç değerlerine göre anlamlı değiĢim olmadığını

göstermiĢlerdir. Ben-David ve arkadaĢlarının buldukları sonuçların ilginç bir

yönü de bu 50 hastanın çoğunun spinal hipotansiyon geliĢme riski olan

hastalar olmasıydı.

Kamenik ve arkadaĢları(9), non-invaziv impedans kardiyografi metodu

kullanarak yaptıkları çalıĢmada 15 mg bupivakain ile kardiyak outputta

istatistiksel açıdan anlamlı düĢüĢ saptamıĢlardır. Ancak düĢük doz

bupivakainin kardiyak output üzerine etkilerine ait geniĢ çalıĢmalar

bulunmamaktadır. Bizim hipotezimiz düĢük doz bupivakainle beraber

2

kullanılan fentanilin baĢarılı bir anestezi sağlarken, kardiyak output üzerine

de minimal etki göstereceğidir. Bu nedenle biz bu çalıĢmada kardiyak output

açısından düĢük doz bupivakainle fentanil kombinasyonunu, yüksek doz

bupivakainle karĢılaĢtırmayı amaçladık.

ÇalıĢmamızda, CO ölçümü için non-invaziv bir CO ölçme aleti olan

USCOM ultrasonik ölçüm cihazını kullandık. USCOM kullanarak non-invaziv

aort akımının ölçülmesiyle CO hesaplanmasının birçok avantajı vardır(10,11).

Bu sistemde, arka arkaya alınan trifazik sistolik akım paternlerinden en iyi

ölçüm sağlanan üç tanesinin ortalaması alınmaktadır ve bu oldukça güvenli

bir yöntemdir(12,13).

3

GENEL BİLGİLER

Spinal Anestezi

Spinal anestezi beyin omurilik sıvısı içine enjekte edilen lokal

anestezik solüsyon ile sinir iletiminin geçici olarak durdurulmasıdır.

Günümüzde en sık kullanılan rejional anestezi tekniklerinden biridir(14).

Vertebral kolon; 7‟si servikal, 12‟si torakal, 5‟i lumbal, 5‟i sakral ve 4‟u

koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluĢur. Yanlarda vertebra arkusları

üzerindeki çentiklerin birleĢmesi ile meydana gelen intervertebral foramenler

spinal sinirlerin vertebral kanalı terk etmesine olanak verirken, arkada

laminalar arasında oluĢan ve üçgen biçiminde olup, gövdenin öne fleksiyonu

ile eĢkenar dörtgen biçimini alan interlaminal foramenler iğnenin epidural

veya subaraknoid aralığa ulaĢmasına olanak verir. Spinoz çıkıntılar, servikal

ve lumbal bölgelerde horizontale yakın bir pozisyonda iken, torasik bölgede,

özellikle Th4-9 hizasında, dikeye varacak Ģekilde eğimlidirler. Üstteki

vertebranın spinoz çıkıntısının ucu, bir alttaki vertebranın cismi hizasında

bulunur. Bu durum lokalizasyon ve iğneye verilmesi gereken eğim

bakımından önemlidir(ġekil 1).

Şekil 1. Vertebral kolon

4

Vertebral kolonun bütünlüğünü sağlayan ve spinal kordun

korunmasına yardımcı olan ligamentler aynı zamanda iĢlem sırasında

iğnenin geçtiği katların bir kısmını oluĢturur (ġekil 2). Bu ligamentler önden

arkaya doğru ;

1- Supraspinöz ligament: C7-S5 arasında spinöz çıkıntıların uçlarını

birleĢtiren kuvvetli bir fibröz kordondur.YaĢlılarda kalsifiye olup orta

hattan giriĢi zorlaĢtırabilir.

2-- Ġnterspinöz ligament

3-Ligamentum flavum: Vertebra arkuslarını birleĢtiren, sağlam, kalın,

sarı, fibröz bantlardan oluĢur. En kalını lumbal bölgededir.

Geçilmesiyle direnç kaybı hissedilir.

4-Posterior longitudinal ligament

5- Anterior longitudinal ligament

Şekil 2. Spinal kanalın bağları

Omurilik, beyni saran katların devamı olan üç zarla çevrilidir (ġekil 3).

1- Spinal dura: Biri, vertebral kanalı döĢeyen periostal tabaka,

diğeri de spinal kordu koruyucu bir kılıf Ģeklinde saran iç tabaka

olmak üzere iki katlıdır. Bu iki tabaka, üstte foramen magnum

hizasında birleĢip kemiğe sıkıca yapıĢırken, altta S2 vertebra

5

hizasında sonlanır. Böylelikle spinal ve epidural aralık da

burada son bulmuĢ olur.

2- Araknoid: Duranın iç tabakasıyla sıkıca temasta olup onun

gibi S2 vertebra hizasında sonlanan ince ve damarsız bir

membrandır. Ġkisinin arasında ince bir lenf tabakası içeren

potansiyel bir subdural aralık mevcuttur. Pratikte spinal düzeyde

subdural aralık ve subdural enjeksiyondan söz etmek zordur.

Ancak bazen spinal veya epidural anestezi uygulamaları

esnasında istenmeden bu aralığa girilebilir. Bu durumda tek

taraflı, yamalı ya da beklenmedik derecede yüksek anestezi

geliĢebilir.

3- Pia mater: Ġnce vasküler bir yapıdır. Spinal korda sıkıca

yapıĢıktır. Araknoid ile piamater arasındaki aralık, subaraknoid

mesafe olup, içinde bu iki tabakayı birleĢtiren trabeküller, spinal

sinirler ve BOS bulunur. S2 vertebra hizasında sonlanır.

Şekil 3. Omuriliğin zarları

Ön ve arka köklerin birleĢmesinden oluĢan 31 çift spinal sinir

mevcuttur. Üst kısımlarda, vertebral kanalı kendi hizalarında terkederlerken,

aĢağıda kendi intervertebral foramenlerine ulaĢmak üzere giderek artan,

6

eğimli bir yol izlerler. Medulla spinalis eriĢkinde L1 vertebra hizasında

sonlanır. Bu seviyeden sonra spinal sinirler kauda equina olarak devam

ederler(ġekil 4).

Şekil 4. Medulla spinalisin sonlanması

Spinal kord bir anterior ve iki posterior arterden kanlanır. Venler ise

vertebral kanalın içinde ve dıĢında medulla spinalis boyunca uzanarak

karmaĢık pleksuslar oluĢturur ve intervertebral venlere direne olurlar.

Vertebral kanalı terkeden sinirlerin derideki yayılım alanları dermatomları

belirler (ġekil 5)(15). Dermatomlar anestezi düzeyinin ve komplikasyonların

değerlendirilebilmesi acısından çok önemlidir.

7

Şekil 5. Dermatomlar

Bazı dermatomlar Ģu Ģekilde belirtilir;

C8 dermatomu : Küçük parmak

L1 dermatomu : Ġnguinal bölge

T1-2 dermatomu : Kol ve önkolun iç yüzü

S1-4 dermatomu : Perine

T4 dermatomu : Meme baĢı hizası

T6-7 dermatomu : Ksifoid hizası

8

Spinal anestezide BOS içine enjekte edilen lokal anestezik ilacın bir

kısmı sinir dokusu tarafından alınır ve damar içine absorbe olarak ortamdan

uzaklaĢtırılır. Ġlacın diğer bir kısmı ise yoğunluk farkı nedeniyle duradan

diffüze olarak epidural aralığa geçer. BOS içindeki lokal anestezik maddenin

yoğunluğu, enjeksiyon yerinden uzaklaĢtıkça azalır.

Sinir dokusu tarafından alınma; ilacın BOS içindeki yoğunluğuna ve

yağ içeriğine, sinir dokusunun lokal anestezik ile temas eden yüzeyinin

geniĢliğine ve dokunun kanlanma düzeyine bağlıdır. Subaraknoid aralıktaki

lokal anestezik, spinal kordun yüzeysel katlarını da etkiler, ancak asıl etkisi

spinal kordu terkeden sinir kökleri ve dorsal kök ganglionları üzerinedir.

Spinal Anestezide Nöral Blokaj Düzeni:

a- Sempatik blok ile periferik vazodilatasyon ve cilt ısısı yükselmesi

b- Ağrı ve ısı duyusu kaybı

c- Derin duyu kaybı

d- Dokunma ve basınç duyusu kaybı

e- Motor paralizi Ģeklindedir. Bu düzenin nedeni; ince C liflerinin

duyusal liflerden, bunların da motor liflerden daha kolay bloke olmasıdır.

Buna bağlı olarak otonom blok düzeyi duyusal bloktan 2-3 segment yukarıda,

motor blok düzeyi ise duyusal bloktan 2-3 segment daha aĢağıda olur(16).

Anestezinin süresi lokal anestezik ilacın sinirleri terk etme hızına

bağlıdır. Ġlacın önemli bir miktarı BOS içinde yayılıp venöz akımla ortamdan

uzaklaĢtırılırken, az bir kısmı lenfatikler yoluyla direne olur. Damardan zengin

piamater burada en önemli rolü oynar. Lokal anestezik madde içine

vazokonstriktör ajanların eklenmesi bu bölgedeki damarlara çok fazla etki

etmediğinden, anestezi süresini ancak % 10 dolayında uzatır. Spinal

anestezinin temel amacı, duyusal ve motor blok oluĢturmak olup, birlikte

geliĢen sempatik denervasyon, genellikle sistemik değiĢikliklere neden olan

bir yan etki gibi görülür(17).

Spinal Anestezinin Sistemlere Etkileri

1-Kardiyovasküler Sisteme Etkileri: Sempatik blokajın en önemli etkisi

kardiyovasküler sistemde oluĢan değiĢikliklerdir. Görülen en önemli

komplikasyon hipotansiyondur. Sempatik denervasyon bölgesindeki arter ve

9

arterioller dilate olmakta, total periferik direnç, dolayısıyla arteriyel basınç

düĢmektedir. Kan basıncındaki bu düĢme, sempatik liflerin etkilenmediği

alanlarda kompansatuar vazokonstrüksiyon geliĢmesi nedeniyle, sempatik

denervasyonun derecesi ile orantılı değildir. Total spinal blokta bile normal

kiĢilerde arter ve arteriollerin otonom tonusu nedeniyle total periferik

dirençteki azalma % 12 - 14 oranında kalır. Hipotansiyon oluĢumunda

arteriyel dilatasyon yanında venöz dolaĢımdaki değiĢiklikler de önemlidir. Ven

ve venüllerde de arter ve arteriollerdeki kadar tonus kaybı söz konusudur.

Ancak denerve olan venler tonuslarını koruyamadıklarından maksimum

derecede dilate olurlar. Venöz kapasite artıĢı ve kanın buralarda sekestre

olması sonucunda venöz dönüĢ azalır, kardiyak output ve kan basıncı düĢer.

Preganglioner sempatik lifler, Th1 - L2 segmentlerinden kaynaklanırlar.

Bu nedenle L2 segmentinin altında kalan bloklarda kardiyovasküler etkiler

minimal düzeyde oluĢur. Bu segmentin üstüne çıkan bloklarda ise sempatik

denervasyonun derecesi artar. Th1 - Th3‟e ulaĢan blok tam sempatik

denervasyon ile sonuçlanır. Preganglioner kardiyoakseleratör Th1-Th4

liflerinin blokajı ve venöz dönüĢteki azalma sonucu sağ kalp basıncı düĢer,

gerilme reseptörleri aracılığıyla bradikardi geliĢir. Kan basıncı değerinin

kontrol değerin % 25‟i kadar düĢmesi halinde hipotansiyon tedavi edilmelidir.

Spinal anestezi planlanan hastada volüm açığı varsa hipotansiyon daha

belirgin Ģekilde ortaya çıkar. Bu nedenle hastalara iĢlem öncesinde

intravenöz sıvı verilmesi önemlidir. Hipotansiyon geliĢen hastada intravenöz

sıvı verilmesi hızlandırılır, hastanın ayakları kaldırılır, oksijen verilir.

Bradikardi geliĢmiĢ ise atropin 0.5 mg intravenöz (iv) uygulanır.

Hipotansiyonun devam etmesi halinde alfa ve beta mimetik etkili bir

vazopressör olan efedrin 5-10 mg i.v. uygulanabilir(18).

2-Solunum Sistemine Etkileri: Oda havasında spontan soluyan

hastalarda spinal anestezi sırasında arteriyel kan gazları değiĢmez. Ġstirahat

soluk hacmi, maksimum inspiratuar hacim ve maksimal inspiryumda oluĢan

negatif intraplevral basınç etkilenmeden kalır. Diyafragmanın

innervasyonunun C4 segmentinden çıkan spinal sinirlerle sağlanmasından

dolayı, bloğun yükselerek interkostal kasları etkilemesi solunum

10

parametrelerinde önemli bir değiĢikliğe neden olmaz. Ancak yüksek seviyeli

torakal spinal anestezide maksimum soluma kapasitesi, maksimum

ekspiratuar hacim ve zorlu ekspirasyonda maksimum intraplevral basınçlar

anlamlı derecede azalır. Zorlu ekspirasyonda rol oynayan kaslar, özellikle de

anterior abdominal kaslar, yüksek seviyeli torakal spinal anestezide paraliziye

uğradıklarından ekshalasyonun pulmoner mekaniği bozulur. Motor blok

seviyesi sensoryal blok seviyesinden genelde daha aĢağıda olduğundan orta

seviyeli servikal sensoryal anestezide bile frenik sinir etkilenmez. Total spinal

anestezi sonucu geliĢen frenik sinir paralizisine bağlı solunum arresti oldukça

nadirdir.

3-Karaciğer Üzerine Etkileri: Spinal anestezide, arteriyel kan

basıncındaki azalmaya paralel olarak hepatik kan akımı da azalır. Bu azalma

sistemik arteriyel ve hepatik venöz oksijen içeriğindeki farkın artıĢına neden

olur. Karaciğer fonksiyonları normal olan hastalar ile önceden bilinen

karaciğer hastalığı olanlar arasında, spinal veya genel anestezi uygulamaları

sonrası hepatik disfonksiyon geliĢme sıklığı aynıdır. Spinal anestezinin bu

hastalarda avantaj ya da dezavantajları henüz kanıtlanamamıĢtır. Bununla

beraber, preoperatif dönemde karaciğer fonksiyon bozukluğu olan

hastalarda, uygun vakalarda, genel anestezi yerine spinal anestezinin tercih

edilmesi önerilir.

4-Böbrekler Üzerine Etkileri: Spinal anestezi sırasında ortalama arter

basıncı 50 mm/Hg‟nın altına düĢene kadar renal kan akımı korunur. 50

mm/Hg‟nın altına düĢmesi durumunda ise renal kan akımı ve idrar çıkıĢında

geçici azalmalar olur. Ciddi ve uzun hipotansif periyodlar görülse bile,

postoperatif dönemde kan basıncının normale dönmesi ile renal fonksiyonlar

düzelir.

5-Hormonal ve Metabolik Yanıt Üzerine Etkiler: Spinal anestezi, genel

anestezide gözlenmeyecek Ģekilde, operasyon sahasından çıkan nosiseptif

uyarılara karĢı oluĢan hormonal ve metabolik yanıtları bloke eder. Ancak bu

etki geçicidir. Spinal anestezinin etkilerinin ortadan kalkmasından sonra aynı

operasyonu genel veya spinal anestezi altında geçiren hastaların metabolik

ve hormonal cevapları birbirinden ayırt edilemez.

11

6-Sindirim Sistemine Etkileri: Th5-L1 düzeyinde sempatik blokaj

sonucu, parasempatik tonus hakimiyeti ön plana çıkar ve buna bağlı olarak

ince barsaklarda kontraksiyon ve sfinkterlerde gevĢeme olur. Bu etki, karın

duvarının gevĢemesi ile birlikte iyi cerrahi koĢullar sağlar.

7-Mesane Fonksiyonlarına Etkisi: Spinal anestezide S2-S4

dermatomlarının blokajı sonucu mesane tonusu kaybolur, iĢeme refleksi

inhibe olur ve idrar retansiyonu meydana gelebilir(19).

Spinal Anestezinin Komplikasyonları

1-Yetersiz Spinal Anestezi: Spinal anestezinin cerrahiye yetecek

analjezik etkisi olmaması ile karakteristiktir.

2-Yüksek Spinal Anestezi: Yüksek servikal veya torasik spinal

anestezide, önemli derecede hipotansiyon, bradikardi ve solunum

yetmezliği geliĢebilir. Hipotansiyon devam ederse medüller solunum

merkezlerinin hipoperfüzyonu nedeniyle apne izlenebilir. Tedavisinde

solunum ve dolaĢım desteği gerekebilir.

3-BaĢ Ağrısı: Hastaların çoğunda spinal anesteziyi izleyen 1-2 gün

içinde ortaya çıkmaktadır. Ġğnenin durayı deldiği yerden BOS kaçağı

olmakta ve bu miktar 20 ml‟yi geçtiğinde baĢ ağrısı geliĢmektedir. BOS

basıncının düĢmesi sonucu, beynin sıvı yastığından yoksun kaldığı ve

ağrıya duyarlı yapıların gerilerek baĢ ağrısına neden olduğu kabul

edilmektedir. BaĢ ağrısının geliĢmesinde; iğnenin kalınlığı, hastanın

cinsiyeti (kadın), yaĢı (genç) ve erken mobilize edilmesi etkili

faktörlerdir. Ağrı, sıklıkla frontal bölgede, daha az olarak da oksipital

bölgede görülür. Nadiren yaygın olabilir, zonklayıcı karakterdedir,

bulantı ve kusma eĢlik edebilir.

4-Sırt Ağrısı: Enjeksiyon esnasında lokal doku irritasyonu, hiperemi ve

kaslarda refleks spazm görülebilir. Sonuç olarak hastalarda 10 - 14

gün sürebilen sırt ağrısı Ģikayeti olabilir.

5-Nörolojik Komplikasyonlar: Ciddi ve kalıcı nörolojik hasar son derece

nadir olup, iskemi, direkt travma veya kullanılan ilaçların kimyasal

etkilerinden kaynaklanır. Steril koĢullara özen gösterilmesi, nörolojik

belirtileri olan sistemik hastalıklarda spinal anestezi uygulanmaması,

12

toksisitesi yüksek ilaç ve yoğunluklardan kaçınılması ile bu olasılık en

aza indirilebilir. Spinal kordda iskeminin baĢlıca nedeni

hipotansiyondur. Aorta kros klemp konması, vasküler cerrahi gibi

iĢlemler iskemi olasılığını arttırır. Enjeksiyon sırasında bir sinir

kökünün travmatize olması da nörolojik hasara neden olabilir. Nörolojik

komplikasyonların en önemlisi kronik adeziv araknoidittir. Erken veya

geç dönemde görülebilir. En sık medulla spinalisin lumbosakral bölgesi

etkilenmekte; perianal duyuda azalma, alt ekstremite motor

fonksiyonlarında bozukluk, barsak ve mesane fonksiyonlarında azalma

ile kendini belli etmektedir. Bazı hastalarda geçici nörolojik

semptomlara rastlanabilir. Duyusal ve motor kayıp olmaksızın

bacaklara yayılan bel ağrısı ile karakterizedir. Bloğun çözülmesinden

sonra görülür; genellikle birkaç gün içinde spontan olarak geçer.

Etyolojisi tam olarak aydınlatılamamıĢtır.

6-Bulantı ve Kusma: Serebral hipoksi, hipotansiyon veya cerrahi iĢlem

sırasında organ çekilmesine bağlı olarak geliĢir.

7-Enfeksiyon: Sterilizasyon koĢullarına dikkat edilmediğinde oluĢabilen

ciddi bir komplikasyondur.

8-Kauda Equina Sendromu: Mesane ve anal sfinkter kontrolünün

kaybı, perianal duyu kaybı, alt ekstremitede duyu veya motor kayıp ile

karakterize, uzamıĢ veya kalıcı nörolojik defisit olarak tanımlanır.

9-Üriner Retansiyon: S2 - S4 dermatomlarının blokajı sonucu mesane

tonusu kaybolur, iĢeme refleksi inhibe olur ve idrar retansiyonu

meydana gelebilir.

10-Sistemik Toksisite: Yüksek dozda kullanılan lokal anestezikler

SSS‟ni (nöbet ve bilinç kaybı) ve kardiyovasküler sistemi

(hipotansiyon, aritmiler, kardiyovasküler kollaps) etkileyerek sistemik

toksisiteye neden olabilirler.

11-Spinal hematom: 1/220.000 oranında görülür. Koagülasyon

bozukluğu olan hastalar risk grubundadır (20,21,22).

13

Spinal Anestezi Teknikleri

1-Orta hattan yaklaĢım: Spinal iğne iki spinöz çıkıntı arasından

kraniyale doğru (spinal çıkıntıların doğrultusuna uygun) yön verilerek ilerletilir

(ġekil 6).

2-Paramedian veya lateral giriĢim: ġiddetli artrit, kifoskolyoz, geçirilmiĢ

lomber vertebra cerrahisi olgularında belirlenen spinal çıkıntının 2 cm

lateralinden girilir. Spinal iğneye orta hatla 10 - 15 derecelik acı yapacak

Ģekilde pozisyon verilir. Paraspinöz kas geçilir. Ġğne 4 - 6 cm daha ilerletilir,

ligamentum flavum ve dura geçilerek spinal kanala girilir(ġekil 6).

3-Taylor tekniği veya lumbosakral teknik: En geniĢ interlaminer aralık

olan L5 düzeyinde spinal anestezi uygulaması için geliĢtirilmiĢ bir yöntemdir.

Hasta lateral dekubitus pozisyonuna alınır. 12 cm‟lik spinal iğne ile spina

iliaca posterior süperior‟un en alt noktasının 1 cm medial ve 1 cm

kaudalinden girilir. Ġğne 55°‟lik açı ile medial ve kraniale doğru

ilerletilir(23,24).

Şekil 6. Spinal anestezi yaklaĢımları

14

Bunlardan en sık kullanılan orta hattan yaklaĢım tekniğidir. Hastaya

pozisyon verildikten sonra merkezden perifere doğru enjeksiyon yeri

temizlenir ve bölge steril delikli bir yeĢille sınırlandırılır. Boyama

solüsyonunun subaraknoidal aralığa geçmesini önlemek için bölge steriliteye

dikkat edilerek silinir. Spinal anestezinin uygulanması için her iki krista iliaca

posterior superioru birleĢtiren çizgisel hat kullanılır. Bu hat ya L4 un spinoz

çıkıntısına ya da L4- L5 arasına tekabül eder. Lomber ponksiyon genellikle L2-

L3 veya L3-L4 vertebral aralıktan yapılır. GiriĢ bölgesine intrakutan ve

subkutan lokal anestezik yapılır ve bir sure beklenir(22).

Spinal iğne; cilt, cilt altı, ligamentum supraspinalis ve ligamentum

interspinalis hissedilerek geçilir. Ligamentum flavumda hissedilen bir dirençle

karĢılaĢılır ve bu tabaka geçilerek epidural aralığa girilmiĢ olur. BOS un

serbest akıĢı kontrol edilir. BOS un renksiz berrak olması önemlidir. Berrak

değilse örnek alınarak iĢlemden vazgeçilir. BOS geldiği görüldükten sonra

lokal anestezik ajan spinal aralığa yavaĢ olarak verilir ve spinal iğne geri

çekilerek spinal enjeksiyon tamamlanır. Kullanılan solüsyonun hipo-izo-

hiperbarik olmasına göre hastaya pozisyon verilir spinal anestezinin etkinliği

ve seviyesi Bromage skalası ve pin prick testi (hastaya sivri uçlu bir iğne

batırarak duyusal blok seviyesini ölçme) ile bakılır. Yeterli seviyeye

ulaĢtığında uygun pozisyon verilerek operasyona baĢlanır(23,24).

Orta hattan yaklaĢım sırasında geçilen tabakalar(23):

· Cilt

· Cilt altı

· Ligamentum supraspinalis

· Ligamentum interspinalis

· Ligamentum flavum

· Dura mater

· Araknoid mater

Paramedian yaklaĢım sırasında geçilen tabakalar(23):

· Cilt

· Cilt altı

· Paravertebral kaslar

15

· Ligamentum flavum

· Dura mater

· Araknoid mater

Spinal Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler

1-Hastaya ait özellikler: YaĢ, boy, vücut ağırlığı, cinsiyet, vertebral

kolonun anatomik özellikleri, pozisyon, karın içi basınç

2- Enjeksiyon yeri

3- Ġğne ucunun yönü

4- Enjeksiyon hızı

5- BOS‟a ait özellikler

6- Lokal anestezik solüsyonuna ait özellikler: Kullanılan ilacın tipi,

dansitesi, özgül ağırlığı, dozu, konsantrasyonu

7- Vazokonstriktör veya opioid eklenmesi(25).

Spinal Anestezi Endikasyonları

1- Alt ekstremite operasyonları

2- Obstetrik cerrahi

3- Rektal cerrahi

4- Ürolojik cerrahi

5- Pediatrik cerrahi

6- Pelvik cerrahi

7- Alt batın cerrahisi(26,27,28).

Spinal Anestezi Kontrendikasyonları

Mutlak:

1- Hastanın kabul etmemesi

2- Sepsis

3- Bakteriyemi

4- Enjeksiyon bölgesinde lokalize enfeksiyon

5- Ağır hipovolemi

6- Koagülopati, antikoagülan tedavi

7- Ġntrakraniyal basınç artıĢı

8- Lokal anesteziklere karĢı allerji öyküsü.

16

Rölatif:

1- Periferik nöropati

2- DüĢük doz heparin kullanımı

3- Psikiyatrik bozukluklar

4- Aspirin ve diğer antitrombositer ilaçlar

5- Demyelinizan santral sinir sistemi hastalıkları

6- Bazı kalp hastalıkları (idiyopatik hipertrofik subaortik stenoz,

aort stenozu)

7- Fizyolojik veya emosyonel labilite

8- Koopere olmayan hasta

9- Uzun sürecek ya da süresi belli olmayan cerrahi giriĢim

10-Cerrahi ekibin istememesi(29).

Spinal Anestezi Uygulaması Esnasında Kullanılan Lokal Anestezik

Ajana Opioid Eklenmesinin Avantajları

A- Tek baĢına lokal anestezik kullanımına göre:

1- Duyusal ve motor blokaj yapmadan, selektif segmental

analjezi sağlaması

2- Otonom blok yapmaması (preload, kardiyak output, periferik

vasküler rezistans değiĢikliği yaratmaması)

3- TaĢifilaksi görülmemesi

4- Etkilerin naloksan ile antagonize edilebilmesi

B- Sistemik opioid kullanımına göre:

1- Analjezik güçte anlamlı artıĢ

2- 24 saatlik opioid doz gereksiniminde anlamlı düĢüĢ

3- Daha az santral sinir sistemi depresyonu

4- Daha az bağımlılık ve kötüye kullanım(30).

Lokal Anestezikler

Lokal anestezikler, sinir lifleri boyunca impuls iletimini geçici olarak

bloke eden ilaçlardır. Tüm sinirleri bloke ettikleri için etkileri sadece istenilen

duyunun kaybı ile sınırlı kalmaz. Lokal anestezikler, membran Na

17

kanallarının açılmasını engelleyerek hücre içine Na akımını durdururlar. Buna

bağlı olarak sinir lifleri ve diğer uyarılabilir hücrelerde(31,32,33,34);

· Depolarizasyon hızını yavaĢlatırlar.

· Aksiyon potansiyelinin amplitüdünü azaltır ve kaldırırlar.

· Eksitasyon eĢiğini yükseltirler.

· Refrakter periyotu uzatırlar.

· Ġmpuls iletim hızını düĢürürler ve iletimi tam bloke ederler.

· Ġletimin güvenlik faktörünü azaltırlar.

Sinir lifleri A, B, C olmak üzere üç gruba ayrılırlar. A grubu lifler

myelinli somatik, B grubu lifler myelinli preganglionik, C grubu lifler ise

myelinsiz postganglionik liflerdir(16). Ġnce lifler kalınlardan, myelinsiz lifler

myelinlilerden daha çabuk etkilenirler. Ağrı lifleri ilk önce bloke olur, bunu

diğer duyuların (soğuk, sıcak, dokunma ve derin basınc duyusu) kaybı izler,

en son ise motor fonksiyonlar kaybolur(Tablo 1)(35).

Lokal anestezikler, genellikle bir benzen halkasından yapılmıĢ lipofilik

grupla, bu gruptan ester veya amid bağı içeren bir ara zincir ile ayrılmıĢ

hidrofobik gruptan oluĢmaktadır. Fizyolojik pH‟da genellikle zayıf bazik

maddelerdir. Lokal anesteziklerin güçleri, lipid çözünürlükleri ve lokal

anesteziğin hidrofobik ortama penetrasyon yeteneği ile ilgilidir(31).

Cm; sinir liflerinde iletimi durduracak minimum lokal anestezik

konsantrasyonudur.

Sınıf Aksiyon Myelin Çap Cm

Aα Motor Var ++++ ++++

Aβ Hafif dokunma, basınç, ağrı Var +++ +++

γ Kas duyusu

(propriosepsiyon)

Var +++ ++

δ Ağrı, ısı Var ++ +

B Preganglioner sempatik lifler Var ++ +

C Ağrı, basınç Yok + +++

Tablo 1. Sinir Liflerinin Sınıflandırılması

.

Göreceli etkinlik olarak kabul edilen bu değere; sinir lifinin tipi ve

myelinizasyon derecesi ile, ortamın pH‟sı (asidik pH bloğu antagonize eder)

18

ve elektrolit konsantrasyonları (hipokalemi ve hiperkalsemi bloğu antagonize

eder) gibi faktörler etki eder(18,19). Lokal anestezikler, uygulama yerinden

absorbe olup, kan düzeyleri yeterince yükseldiğinde çeĢitli organ sistemlerini

etkilerler. BaĢlıca sistemik etkilerini santral sinir sisteminde gösterirler. DüĢük

konsantrasyonlarda sedasyon, görsel ve iĢitsel bozukluklar, huzursuzluk,

sersemlik ve anksiyeteye neden olurlarken, yüksek konsantrasyonlarda ise

nistagmus, titreme, konvülziyon, solunum ve kardiyak depresyon

oluĢturabilirler(36,37).

Lokal Anestezik İlaçların Etki Yeri ve Mekanizması

Lokal anesteziklerin etki yeri spinal sinirlerin ön ve arka kökleridir. Blok

sırasıyla aĢağıdaki gibi tutulur(38,39,40,41,42):

· Preganglioner sempatik lifler

· Isı duyusu (sıcak ve soğuk)

· Ağrı duyusu

· Dokunma duyusu

· Derinlik duyusu

· Motor duyusu

· Eklem pozisyon duyusu

· Vibrasyon duyusu

Seviyesi en yüksek olan sempatik bloktur. Sempatik bloğun iki

segment altında sensoriyal blok, sensoriyal bloğun iki segment altında ise

motor blok geliĢir(18). Spinal anestezinin temel amacı, sensoriyal ve motor

blok oluĢturmak olup, birlikte geliĢen sempatik denervasyon, genellikle

sistemik değiĢikliklere neden olan bir yan etki gibi görülür(43).

Lokal anestezik ajanın dozunu etkileyen faktörler Ģunlardır(31,37):

1. Ajanın özelliğine

2. Cerrahi giriĢim tipine

3. Cerrahi giriĢim suresine

4. Hastaya ait özellikler

· Obesite (intraabdominal basın artar, epidural venöz

pleksus geniĢler, epidural ve subaraknoidal aralık daralır.)

· Gebelik

19

· YaĢ (spinal ve epidural alanın kompliyansı azalır,

epidural ve subaraknoidal alan daralır.)

· Boy

Bupivakain

Amid yapıda lokal anestezik ajandır. Latent zamanı kısa, etkisi uzun

bir ajandır. Piperidin halkası üzerine butil grubu eklenmiĢtir. Kimyasal yapısı;

L-n Butyl-Piperidin 2 carboxyl acid-2-6 dimethyllanilid-Hydrochroli‟dir

Şekil 7. Bupivakainin kimyasal yapısı

Etkisi en uzun lokal anesteziklerden biridir(3-5 saat). Lidokainden 3-4

kat daha etkili fakat toksisitesi 4 kat daha fazladır. Kısa etki sureli lokal

anestezik ajanlara oranla daha lipofiliktir(37). Plazma klirensi 0.58 lt/dk,

eliminasyon yarılanma süresi 2.7 saat ve hepatik ekskresyon oranı 0.40‟tır.

BaĢta α1 - asit glikoprotein olmak üzere plazma proteinlerine % 96 oranında

bağlanır. Plesantayı kolaylıkla geçer. Plazma proteinlerine bağlanma oranı

anneye göre fetüste daha düĢüktür. Piyasada HCI tuzu olarak bulunur. Spinal

anestezide 0,5-0,75% konsantrasyonda ve 0,2-0,3 mg/kg dan kullanılır.

Spinal anestezi amacıyla kullanımda ise anestezik etkinlik 3-4 dk içinde

baĢlamakta ve 3,5-4 saat devam etmektedir(13,25,26). Bupivakain uzun

etkisine karĢın, motor blok yapıcı etkisinden daha fazla olarak duyusal blok

meydana getirmektedir. Bu özelliğinden dolayı doğum analjezisi ve

postoperatif analjezide popüler bir ajan haline gelmiĢtir. Bupivakain,

intravenöz rejyonel anestezi(RĠVA), presakral ve paraservikal bloklar için

uygun değildir(41,44).

Solüsyon pH‟ı 4.5 - 6.5 olup, pKa‟sı 7.7‟dir. Fizyolojik pH‟da % 33

oranında iyonize olmayan baz Ģeklindedir. Karaciğerde glukuronid

konjugasyonu ile metabolize olur. Yarı ömrü, eriĢkinde 9 saat, fetüste ise 8

20

saattir(45). Bupivakainin toksik doz konsantrasyonu 4-5 μg/ml dir. Total dozu

2-2.5 mg/kg ı geçmemelidir. Maksimum önerilen doz; eriĢkin hasta için 200

mg dır, eğer adrenalin eklenirse 250 mg‟ı geçmemelidir. Tekrarlanan dozlar

ilk dozun yarısı veya ¼‟ü kadar tekrarlanabilir, fakat 24 saatte maksimum 400

mg‟ı geçmemelidir(37,44,46). Sistemik toksik etkisi KVS ve SSS üzerine

olmaktadır(47).

Bupivakain ile oluĢan SSS toksisitesinde baĢlangıçta serebral

korteksteki inhibitör yollar ve sonra tüm sistemler deprese olduğundan

belirtiler önce stimülasyon daha sonra depresyonla karakterizedir. Kortikal

uyarılma ile heyecan, huzursuzluk, baĢ ağrısı, baĢ dönmesi, kulaklarda

uğultu, nistagmus, ağız çevresinde ve dilde uyuĢma, titreme ve kas

seyirmeleri daha sonra da konvülziyon geliĢir. Medullar merkezlerin

uyarılmasıyla arter kan basıncı ve kalp atım hızında artma, solunum

sayısında artma ve ritminde değiĢiklik, bulantı, kusma görülür. Depresyon

belirtileri olarak da oryantasyon bozukluğu, sedasyon, bilinç kaybı, arteryel

kan basıncında düĢme, kalp atım hızında azalma veya durma ve apne

geliĢir(41,47,48).

Bupivakain toksisitesinin tedavisi oldukça zordur, toksisite özellikle

asidoz ve hipoksi ile ağırlaĢır. Toksisite nedeniyle meydana gelen

kardiyovasküler arrest, resüsitasyona çok dirençlidir(41,47,48).

Resüsitasyondaki bu zorluk ve mortalitenin yüksek olması bupivakainin

proteinlere yüksek oranda bağlanmasına ve yüksek lipid çözünürlüğü nedeni

ile ajanın kalpteki iletim sisteminde birikerek refrakter re-entry aritmilere

neden olmasına bağlanmıĢtır(49).

Bupivakainin R ve S olmak üzere iki izomeri bulunur. R izomeri, S

izomerine oranla A-V iletim zamanını belirgin Ģekilde uzatır. Bupivakainin

kardiyak etkilerinin, kalsiyum kanalları ve intrasellüler kalsiyum akımı ile

negatif etkileĢmesine ve mitokondrilerde ATP sentezi üzerine olan olumsuz

etkilerine bağlı olduğu bulunmuĢtur. Ayrıca bupivakainin miyokard

kontraksiyon gücünü azaltması, depolarizasyon hızını ve aksiyon potansiyel

amplitüdünü düĢürmesi de kardiyak depresan etkiye katkıda bulunur. Bir

seferde uygulanabilecek maksimum doz 200 mg olup, 1/200.000

21

konsantrasyonda adrenalin eklendiğinde bu miktar 250 mg‟a çıkarılabilir. Doz

tekrarı 3 saatten önce yapılmamalıdır. Günlük maksimun doz ise 600 - 800

mg‟ı geçmemelidir(9 mg/kg/gün)(44,45,50).

Kardiyotoksisitesi, muhtemelen hem direkt hem indirekt kardiyak

etkileri sonucudur. Direkt etkisini, kardiyak debide azalma, hipotansiyon,

kardiyak arreste yol açabilecek ventriküler taĢikardi, bradikardi ve kalp bloğu

göstergesi olan EKG değiĢikliklerini de içeren kardiyotoksisite oluĢturur.

Ġndirekt etkisi, sempatik kardiyak innervasyonun blokajını ve diğer SSS ile

ilgili mekanizmaları içerebilir. Miyokardiyal Na+ kanallarının blokajı da

kardiyotoksisiteye neden olabilir. Yüksek dozda hızla verildiğinde veya ven

içine yanlıĢlıkla enjeksiyon yapıldığında; önce A-V ileti yavaĢlar. EKG ve

QRS kompleksinde geniĢleme, hipotansiyon, bradikardi geliĢebilir ve oldukça

sık olarak ventriküler taĢikardi, ventriküler fibrilasyon sonrası asistoli

görülebilir. Bupivakain ile oluĢan kardiyotoksisite resusitasyona kolay cevap

vermemektedir. Asidoz, hipoksemi ve hiperkapni bupivakainin

kardiyotoksisitesini potansiyelize eder(41,47,48).

Opioid Analjezikler

"Opioid", "Narkotik analjezik", "Narkotik anestezik" terimleri spesifik

olarak opioid reseptörlerine bağlanarak opioid agonist etki gösteren ilaçları

tanımlamak için kullanılır(51,52,53). Opioidler doğal, sentetik ve yarı sentetik

olmak üzere 3 grupta incelenir(54,55). Opioidlerin etki Ģekline göre

sınıflaması Tablo 2‟de gösterilmiĢtir.

22

Agonist Antagonist Agonist-

Antagonist

Doğal Opioidler

Morfin, Kodein

Naloksan,

Naltreksen

Pentazosin,

Nalbufin,

Butorfanol,

Siklazosin,

Buprenorfin,

Meptazinol,

Dezosin,

Propriam,

Nalorfin.

Sentetik Opioidler

Mepridin, Metadon, Fentanil,

Sufentanil, Alfentanil, Tilidin,

Fenoperidin, Anilerdin,

Dekstromoramid

Yarı Sentetik Opioidler

Hidromorfon, Oksikodon, Eroin,

Oksimorfon, Rasemorfon

Tablo 2. Opioidlerin etki Ģekline göre sınıflandırılması

Opiodlerin etki mekanizmaları

Opioidlerin 5 tip reseptörü vardır:

1) Mü (μ) reseptörü: Supraspinal analjezi, solunum depresyonu,

öfori ve fiziksel bağımlılıktan sorumludur.

2)Kappa (к) reseptörü: Spinal analjezi, myozis ve sedasyondan

sorumludur.

3)Sigma (ζ) reseptörü: Disfori ve halüsinasyondan sorumludur.

Ayrıca solunum ve vazomotor merkezi stimüle eder.

4)Delta (δ) reseptörleri: Motor etkiler ve idrar retansiyonunda

rolü olduğu düĢünülmektedir.

5)Epsilon (ε) reseptörleri: Hormonal etkilerden sorumlu

tutulmaktadır(51,52).

Kardiyovasküler sistem üzerine etkileri

Histamin salınması, sempatik tonusta azalma, vagal uyarı ve miyokard

depresyonu sonucu hemodinamik etkiler ortaya çıkar. Doza bağımlı olarak

medulladaki vagus çekirdeklerini uyarır ve bradikardiye neden olur, bu

atropinle bloke edilebilir. Bradikardi, venöz dilatasyon ve azalmıĢ sempatik

reflekse bağlı olarak arter kan basıncı sıklıkla düĢer. Koroner arter

23

hastalarında ve miyokard infarktüsü geçirmiĢ hastalarda oksijen tüketimini,

sol ventrikül diyastol sonu basıncını ve dolayısıyla kalbin iĢini azaltır(51,52).

Solunum sistemi üzerine etkileri

Mü (μ) reseptör agonisti olan opioidler doza bağımlı olarak solunumda

depresyona neden olurlar. Bu etki opioidin solunum merkezi üzerindeki direkt

depresan etkisine bağlıdır. Opioidler, solunum merkezinin karbondioksit‟e

cevap verme yeteneğini azaltırlar, bunun sonucu olarak da apneik eĢik ve

istirahat end-tidal karbondioksit seviyesini arttırırlar. Opioidler, hipoksiye karĢı

solunumsal cevabı da düĢürürler. Yüksek doz narkotikler spontan solunumu

total olarak bloke eder. Bunu bilinç kaybı oluĢturmaksızın yapabilirler. Bu

hastalar sözlü emirlere sıklıkla cevap verir ve istenirse

soluyabilirler(52,53,54).

Nörofizyolojik etkileri

Genel anestezikler doza bağlı olarak merkezi sinir sisteminde yaygın

bir depresyon oluĢtururlar, opioid analjezikler ise daha selektif bir etki

gösterirler. Opioidler merkezi sinir sisteminde yaygın bir depresyondan çok,

merkezi sinir sistemine gelen afferent iletimi bloke ederek anestezi oluĢturur.

Opioidler, genellikle serebral metabolik hızı, serebral kan akımını ve

intrakraniyal basıncı azaltırlar(53,54,55).

Kas rijiditesi

Opioidler kas tonusunu arttırarak ciddi rijiditeye neden olabilirler. Bu

rijidite torasik ve abdominal kas tonusundaki progresif artmayla

karakterizedir. Hızlı veya bolus enjeksiyon, yüksek doz ve ileri yaĢ kas

rijiditesi olasılığını arttırır. Rijiditenin nedeni tam olarak açıklanamamıĢtır,

ancak kaudat çekirdekte dopamin yapımında artma olabileceği belirtilmiĢtir.

Kas gevĢeticileri ile azaltılır ya da önlenebilir olması kas liflerinde direkt

etkiyle oluĢmadığını göstermektedir. Genelde ilk bulgusu el bileğinde

fleksiyondur(53,54).

Böbrek üzerine etkileri

Morfin, plazma ADH ve renin salgısını arttırarak idrar çıkıĢını azaltır.

Fentanil, sufentanil ve alfentanil‟de bu etki görülmez. Tüm opioidler

24

genitoüriner sistem düz kaslarında kasılmaya neden olarak, detrusor kası ve

sfinkter tonusunun artmasıyla idrar retansiyonuna neden olabilirler(51,52,53).

Gastrointestinal sistem üzerine etkileri

Opioidler, kemoreseptör trigger zonu stimüle ederek emetik etki

gösterirler. Gastrointestinal sistem (mide, pankreas ve barsaklar) salgılarını,

mide ve barsak motilitesini azaltır, hem sistik kanal hem de oddi sfinkterinin

tonusunu arttırarak safra boĢalmasını güçleĢtirirler. Safra yollarındaki basınç

artıĢı naloksan ile kolayca antagonize edilir(54).

Antitussif etki

Öksürük refleksinin inhibisyonu sekresyon birikimi ve atelektaziye yol

açabilir(54).

Myozis

Bütün opioidler pupillalarda konstrüksiyona neden olurlar. Bu etkilerine

karĢı hiçbir zaman tolerans geliĢmez ve opioid zehirlenmesinin en iyi

belirtisidir(54,55).

Fiziksel ve psişik bağımlılık

Tekrarlanan dozlarda kullanıldığında fiziksel bağımlılık geliĢebilir,

ilacın ani kesilmesi veya antagonistinin verilmesi yoksunluk sendromuna

neden olabilir. Opioidlere karĢı Ģiddetli ilaç alma tutkusu ile karakterize

psikolojik bağımlılık da geliĢebilir(51,52).

Tolerans

Opioidlerin analjezi, solunum depresyonu ve sedasyon etkilerine karĢı

hızla tolerans geliĢir. Myozis etkisine karĢı ise tolerans geliĢmez(54).

Kontrendikasyonları(51,52)

1) Tam agonist bir opioid‟in agonist-antagonist özellikteki opioid ile

birlikte kullanılması

2) Kafa travmaları

3) KOAH ve Status astmatikus

4) Hipovolemi

5) Karaciğer yetmezliği

6) Endokrin yetmezlikler

7) MAO inhibitörü alanlar

25

8) Akut kolesistit, Prostat hipertrofisi, Glokom

9) Gebelik

Fentanil

Fenilpiperidinin sentetik bir derivesi olan fentanilin kimyasal ismi N (1-

fentanil- 4-piperidil) propionanilid‟dir (ġekil 8). Tedavi edici indeksi yüksektir.

Morfinden 100-300 kez daha güçlüdür ve yan etkileri daha azdır(55,56).

Şekil 8. Fentanilin kimyasal yapısı

Etkisi 30-60 saniye içinde baĢlar ve 30 dakika sürer. Maksimum

analjezik etki düzeyi 3-6 dakika içinde sağlanır. Solunum depresyonu en

fazla 5-15 dakika arasında görülür. Tekrarlayan uygulamalarda ise

eliminasyon yarı ömrü uzayacağından derlenme süresi gecikir(2,15).

Fentanil, yağda çözünürlüğü oldukça yüksek bir ilaç olduğundan kan-beyin

bariyerini hızla geçebilir (morfinden 156 kat fazla), dolayısıyla etki baĢlama

süresi kısadır, ancak adipoz dokuda ve iskelet kası gibi inaktif dokularda

büyük miktarlarda birikmesi yavaĢ salınım etkisi yapar. Bu durum fentanil‟in

eliminasyon yarı ömrünün 2- 4 saat olmasına yol açar. Dağılım hacmi 3-6

lt/kg, klirensi 10-20 ml/kg/dak.‟dır. Aynı özelliği plasenta bariyerinin hızla

geçilmesini sağlar. Tekrarlayan ve uzun sureli uygulamalarda inaktif dokular

doymuĢ olduğundan etki süresi uzar(57).

Fentanil, plazma proteinlerine % 80 oranında bağlanır ve

akciğerlerden ilk geçiĢ eliminasyonuna uğrar. Fentanil, hem albumine (% 50),

hem de alfa ve beta globulinlere bağlanır. Plazma proteinlerine bağlanma

miktarı kan pH değerine bağlıdır. Fizyolojik pH‟da, pKa‟sı yüksek olduğundan

26

çoğunlukla iyonize Ģekilde bulunur. Alkalozda noniyonize formu artar.

Eliminasyon yarı ömrü albumin düzeyinin, hepatik kan akımının ve

mikrozomal enzim aktivitesinin azalmasıyla artar.

Fentanil, esas olarak karaciğerde N-dealkilasyon ve hidroksilasyona

uğrayarak metabolize olur. Primer metaboliti norfentanil‟dir. Solunum

depresyonuna yol açan en düĢük plazma konsantrasyonu 1 ng/ml iken, 1,5-2

ng/ml konsantrasyonunda iyi postoperatif analjezi sağlar.

Kardiyovasküler sisteme etkileri

Fentanil, analjezik ve anestezik dozlarda, zayıf sol ventrikül fonksiyonu

olan hastalarda bile hipotansiyona nadiren neden olur ve genellikle vagal

stimülasyona bağlı bradikardi sonucu oluĢur. Miyokard kontraktilitesinde çok

az ya da hiç değiĢiklik oluĢturmaz. Tüm hemodinamik parametreler (kalp hızı,

kan basıncı, kardiyak output, sistemik ve pulmoner vasküler rezistans,

pulmoner wedge basıncı vb.) fentanil ile anestezi indüksiyonu sırasında

değiĢmeden kalır. Fentanil, atrioventriküler düğüm iletimini yavaĢlatır. R-R

intervalini, atrioventriküler düğüm refrakter periyodunu ve purkinje lifi aksiyon

potansiyel süresini uzatır(52,58).

Solunum sistemi üzerine etkileri

Fentanil, eĢit dozdaki dolantin ve morfinden çok daha çabuk ve daha

kısa süreli bir solunum depresyonu oluĢturur. YaĢlı hastalar opioidlerin

solunum depresan etkilerine daha hassastır. Fentanilden sonra hipokapnik

ventilasyon (hiperventilasyon) postoperatif solunum depresyonunu uzatır ve

arttırır; bunun nedeni kardiyak output ve karaciğer kan akımının azalması

nedeniyle karaciğerden atılımın azalmasıdır. Fentanilin histamin salıcı etkisi,

bulantı, kusma yapıcı etkisi, bronkokonstrüksiyon ve solunum yolu

salgılarında artıĢ etkisi morfinden daha azdır, bu nedenle astmatik veya

bronkospastik hastada en iyi opioid analjezik ve anesteziktir (51,52,58).

Santral sinir sistemi üzerine etkileri

Fentanil, serebral kan akımı ve serebral metabolizmayı düĢürür bu

nedenle intrakraniyal basıncı yüksek olan hastalarda kafa içi basıncını

düĢürmek için uygun bir ajandır.

27

Fentanil, düĢük dozda (1-2 μgr/kg) analjezi sağlamak için, 2-10 μgr/kg

dozda entübasyon sırasında veya cerrahi uyaranlara karĢı oluĢan

hemodinamik yanıtı önlemek için inhalasyon anestezikleriyle birlikte, 50-100

μgr/kg gibi yüksek dozda ise tek baĢına genel anestezi sağlamak için

kullanılır(55,59,60).

Kardiyak Output

Kardiyak output (CO), her bir ventrikülün bir dakikada pompaladığı kan

miktarıdır. Genellikle sol ventrikülün pompaladığı kan miktarı ölçülür ve CO

sol ventrikül fonksiyonunun bir göstergesi olarak kabul edilir. Kalp atım

hızıyla (KAH) atım hacminin (AH) çarpımına eĢittir.

CO = KAH x AH

Atım hacmi (stroke volume) her bir ventriküler kasılmada (her bir kalp

atımında) pompalanan kan miktarıdır ve diyastol sonu hacim (doluĢ hacmi)

ile sistol sonu hacim (boĢalma hacmi) arasındaki farka eĢittir.

Kalp her bir atımda (atım hacmi) yaklaĢık 75 ml kan pompalar ve

dakikada da yaklaĢık 70 atım yapar. Bu durumda CO ;

70 x 0.075 = 5.25 L‟dir.

Yani kalp 1 dakikada 5.25 litre, bir saatte 315 litre, bir günde 7560 litre,

bir yılda ise 2759000 litre kan pompalar. Fakat kalp egzersiz ve stresli

durumlarda bundan çok daha fazla miktarlarda kan pompalayabilir, buna da

“kardiyak rezerv” denir. Kardiyak rezerv, kalbin kan pompalama

potansiyelinin bir ölçüsüyken, “kardiyak output” yapılan gerçek iĢtir.

KAH ve AH‟den herhangi birisinin veya ikisi birden değiĢmesiyle CO

değiĢebilmektedir. HR ve SV ise kiĢinin içinde bulunduğu fizyolojik duruma

bağlıdır.

28

Şekil 9. Kardiyak outputun düzenlenmesi

Normal KAH, SA nodda oluĢan potansiyeller tarafından düzenlenir. SA

nod dolayısıyla da KAH otonom sinir sisteminin ve bazı hormonların kontrolü

altındadır. Sempatik stimülasyon KAH‟nı artırırken parasempatik uyarılma

yavaĢlatır. KAH 50/dk.nın altına düĢtüğü veya 150/dk.nın üzerine çıktığı

durumlarda CO azalmaya baĢlar (ġekil 10). Az da olsa kan ısısı, pH, iyon

konsantrasyonları, hormonlar, sinirlilik, ağrı, egzersiz, ateĢ gibi otonomik

kontrolün dıĢındaki faktörlerin de KAH üzerine etkileri vardır. KAH‟na etkili

diğer faktörler;

1) YaĢ ve cinsiyet: YaĢla giderek azalır. Doğumda 130, yetiĢkinde 70-80,

kadında erkekten 5-10 atım/dakika daha yüksek.

2) Postür: Yatar pozisyonda ve uykuda en düĢük, dik pozisyona geçiĢte

artar.

3) Fiziksel Aktivite/egzersiz: Egzersizin baĢlangıcından hemen önce veya

egzersiz baĢlar baĢlamaz artar.

Atım hacmi ise 3 ana faktöre bağlı olarak değiĢir;

1) Sistolün baĢlangıcında ventrikülün içerdiği kan miktarı (diyastol sonu

volüm)

2) Ventriküllerin kasılma gücü (sistol sonu volüm)

3) Ortalama aortik basınç.

Cardiac Output

Stroke Volume Heart Rate

End-Diastolic

Volume

Plasma

Epinephrine

Sympathetic

Stimulation

29

Şekil 10. Kardiyak output ve kalp atım hızı iliĢkisi

Bu durumda; Atım Hacmi= diyastol sonu hacim - sistol sonu hacim,

formülüne göre ventrikülün her bir kontraksiyon öncesi ve sonrası hacminin

değiĢtirilmesi ile AH ve dolayısıyla da CO değiĢtirilebilir.

AH, kasılma gücünün artırılması veya azaltılmasıyla da değiĢtirilebilir.

Kasılma gücündeki değiĢiklikler 2 ana fizyolojik faktör ile gerçekleĢtirilir;

1-Diyastol sonu volümün değiĢtirilmesi,

2-Ventriküllerin sempatik uyarılmasının değiĢtirilmesi.

Kalp kası liflerinin dinlenim uzunlukları ile kasılma gücü arasında bir

iliĢki vardır. Bu iliĢki, ilk olarak 1895 yılında O.Z. Frank ve daha sonra da

E.H.Starling tarafından ölçülmüĢtür. Frank ve Starling diyastol sonu volümü

belirleyen ana faktörün kalbe dönen kan miktarı olduğunu bulmuĢlardır ve bu

olay günümüzde de Frank- Starling kanunu ya da Frank-Starling kalp yasası

olarak bilinmektedir. Kısaca Frank-Starling yasası; Fizyolojik sınırlar

içerisinde diyastol esnasında kalp ne kadar kanla dolarsa (kalbe ne kadar

gelirse), sistolde de o oranda fazla miktarda kan pompalanır.

Frank-Starling yasasının altında yatan temel mekanizma kalp kası

liflerinin gerildiklerinde kasılma güçlerini artırmaları yatmaktadır (örneğin

lastiğin gerildikten sonra bırakılması gibi). Kalbe venöz dönüĢteki herhangi bir

artıĢ diyastol sonu hacmi artırır, bu artıĢ ventrikülleri geniĢletir, kalp kası

liflerini gerer, atım hacmini sonuçta da CO‟ u artırır (ġekil 11).

30

Şekil 11. Frank-Starling eğrisi

Ayrıca sempatik uyarılmanın artması ventrikül kasının kasılma gücünü

artırır, böylece ventriküller sistolde daha fazla kan fırlatırlar ve sistol sonu

volüm azalır. Normalde her bir sistolde ventrikül içeriğinin % 40‟ı ventrikülde

kalır. Egzersiz gibi sempatik uyarılmanın arttığı durumlarda ventriküllerin

kasılma gücü artar ve daha fazla kan fırlatılır, sonuçta ventrikülde kalan kan

miktarı azalır.

Venöz dönüĢü ve basıncı etkileyen faktörler aynı zamanda diyastol

sonu volüm ve atım hacmi üzerine de direkt etkilidirler. Venöz dönüĢü 4

faktör etkiler;

1- Bacak venlerinin refleks vazokonstrüksiyonu

2- Ġskelet kaslarının pompalayıcı etkisi

3- Venöz kapaklar

4- Solunum pompası

Venler, arterlerden daha fazla geniĢleme kapasitesine sahip olduklarından,

gerektiğinde kan deposu gibi iĢlev görebilirler. Venöz kan depoları ven

duvarındaki düz kasların kasılmasıyla aktif olarak mobilize edilebilir. Alt

ekstremitedeki büyük venlerde bulunan kapaklar kanın tek yönde akıĢını

sağlarlar. Sempatik uyarılma venlerde bu tür bir daralmaya (venöz tonus) yol

açar, bu da venöz basıncı ve dolayısıyla da diyastol sonu volümü artırır.

31

Ġskelet kası kasılmalarının oluĢturduğu ritmik basınçlar da venlerdeki

kanı kalbe doğru iter, iskelet kaslarının bu etkisi “iskelet kası pompası” olarak

bilinir.

Venöz dönüĢ, “solunum pompası” olarak isimlendirilen mekanizma

aracılığıyla da solunum döngüsü esnasında solunum olaylarından etkilenir.

Ġnspirasyon esnasında göğüs boĢluğu basıncındaki düĢme, karın içi

basıncındaki yükselme venöz basıncı artırarak kanı abdominal bölgeden

kalbe doğru yönlendirir.

Sistemik dolaĢımda kan akımına karsı oluĢan direnç total periferik

direnç olarak ta adlandırılır. Periferik direnç damar uzunluğu ve kanın

viskozitesiyle iliĢkili olmakla birlikte direncin belirlenmesinde en önemli rolü

damar çapı oynar. Çünkü direnç yarıçapın dördüncü kuvveti ile ters

orantılıdır. Damar çapı arttıkça (vazodilatasyon) direnç düĢer basınç ve akım

artar(61,62).

Damar uzunluğu (l) x Kanın viskositesi

R =

Damar yarı çapı (r)4

32

GEREÇ VE YÖNEM

Hastanemiz etik kurulu onayı alındıktan sonra, yaĢları 18-65 arasında

değiĢen, elektif cerrahi yapılacak ASA I-II olan 60 hasta çalıĢmamıza dahil

edildi.

Hastaların preoperatif değerlendirilmesi esnasında onamları alınarak,

uygulamak istediğimiz anestezi yöntemi hakkında bilgi verildi. Rejyonel

anestezi uygulamasının kontrendike olduğu hastalar (hastanın istememesi,

kanama bozukluğu veya lokal enfeksiyon), lokal anesteziklere veya

opioidlere allerji öyküsü olanlar, periferik veya otonom nöropatisi olanlar,

anormal protrombin zamanı olan (INR>1,5) hastalar ve kardiyak output

ve/veya hemodinamik yanıtı etkileyen ilaç kullanan hastalar çalıĢma dıĢı

bırakıldı. Hastalar tüm gece boyunca aç bırakıldı ancak operasyondan 6 saat

öncesine kadar oral sıvı almalarına izin verildi. Ameliyathaneye alınan tüm

hastalara Datex Ohmeda S/5 anestezi cihazı monitörü kullanılarak EKG,

pulse oksimetre ve noninvaziv kan basıncı monitorizasyonu uygulandı.

Hastalar randomize olarak 80 mg/dl glukozmonohidrat içeren

bupivakainden (% 0.5 Marcain® flakon, Astra Zeneca, Ġsveç) 7.5 mg

bupivakain + 10 µg fentanil (Fentanyl ® citrate ampul, Abbott ) uygulanacak

olan düĢük doz grubu (Grup I, n=30) ve 80 mg/dl glukozmonohidrat içeren

bupivakainden 12.5 mg bupivakain uygulanacak olan yüksek doz grubu

(Grup II, n=30) olmak üzere 2 gruba ayrıldı.

Operasyon odasında oturur pozisyona getirilen hastaya aseptik teknik

kullanarak,25 G spinal iğneyle L4-5 vertebralar arasından medyan (orta

hattan) yaklaĢımla intratekal aralığa girilip, grup I‟e bupivakain ve fentanil

aynı enjektöre çekilerek, grup II‟ye ise sadece bupivakain 30 saniye

içerisinde enjekte edilerek 10 sn içerisinde hasta sırtüstü yatar pozisyona

getirildi .

Hastaların enjeksiyon öncesinde (bazal değer,T0) , enjeksiyon

sonrasındaki 2.(T1), 10.(T2) ve 30.(T3) dakikalarda kalp atım hızları, sistolik,

diyastolik, ortalama arter basınçları ve ultrasonik yöntem kullanılarak

(USCOM 1A-MPU50-107) kardiyak outputları ölçülerek kaydedildi.

33

Duyusal blok seviyesi “pin-prick” testiyle, motor blok seviyesi ise

Bromage skalası (0=motor blok yok, 1=kalça, 2=kalça+diz, 3=kalça+diz+ayak

ekleminde motor blok) kullanılarak iĢlemi takip eden 20 dakika boyunca 5

dakikada bir olacak Ģekilde kaydedildi. Sistolik kan basıncının 100 mm/Hg‟nın

altına düĢmesi veya baĢlangıç değerinin % 20‟si oranında azalması

hipotansiyon, kalp atım hızının dakikada 55 atımın altında olması bradikardi

olarak kabul edildi. Solunum sayısının dakikada 8‟in altına düĢmesi ve/veya

SpO2‟nin 95‟in altında olması solunum depresyonu olarak kabul edilerek

maskeyle destek sağlandı. Olgulara hipotansiyon için 5 mg efedrin ve

bradikardi için 0.5 mg atropin i.v.uygulandı. Tüm hastalar postoperatif

derlenme odasında 30 dakika boyunca izlenerek yan etkiler kaydedildi.

ÇalıĢmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analiz

için SPSS ( Statistic Package for Social Sciences) for Windows 15. 0

programı kullanıldı. ÇalıĢma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel

metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin

karĢılaĢtırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası

karĢılaĢtırmalarında T-test ve farklılığa neden olan grubun tespitinde Mann-

Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karĢılaĢtırılmasında ise Ki-Kare

testi kullanıldı. Sonuçlar % 95‟lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05

düzeyinde değerlendirildi.

Bromage Skalası

Skor Açıklama

0 Motor blok yok, hasta ayağını ve dizini tam olarak fleksiyona getirebilir.

1 Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir, bacağını düz olarak kaldıramaz.

2 Dizini bükemez, sadece ayağını oynatabilir.

3 Ayak eklemi ve baĢ parmağını oynatamaz, tam paralizi vardır.

Tablo 3. Bromage Skalası

34

BULGULAR

Hastaların Demografik Özellikleri

Grup I Grup II p

Cinsiyet (E/K) 16/14 17/13 0.912

Yaş (yıl) 54.4 ± 11.0 50.4 ± 15.7 0.873

Boy (cm) 168.4 ± 5.9 171.9 ± 6.9 0.775

Kilo (kg) 74.0 ± 6.3 73.3 ± 7.6 0.307

ASA (I/II) 17/13 14/16 0.984

Tablo 4. Demografik veriler

Hastaların demografik verileri kıyaslandığında anlamlı farklılık

saptanmamıĢtır. Buna göre üç grup arasında yaĢ, cinsiyet, kilo ve ASA

değerleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıĢtır (Tablo 4).

Grupların Sistolik Arteryel Basınçlar (SAB) Açısından Karşılaştırılması

Gruplar arası SAB verileri değerlendirildiğinde, istatistiksel

yönden anlamlı değiĢimler saptanmadı (Tablo 5, ġekil 12).

Grup I Grup II p

T0 140.6 ± 12.8 138.6.0±15.3 0.579

T1 135.7 ± 15.5 134.4 ± 19.5 0.772

T2 134.6 ± 16.2 133.3±17.9 0.763

T3 130.9 ± 12.5 128.7±16.7 0.609

Tablo 5. Sistolik arteryel basınç ölçümleri

35

Şekil 12. Gruplara göre sistolik arteryel ölçümleri grafiği

Grupların Diyastolik Arteryel Basınçları (DAB) Açısından

Karşılaştırılması

Gruplar arası DAB verileri değerlendirildiğinde her iki grupta da

baĢlangıç değerlerine göre düĢüĢ olmasına rağmen, yüksek doz grubunda

30. dakikada saptanan DAB değeri düĢük doz grubuna oranla istatiksel

açıdan anlamlı oranda düĢük bulundu (Tablo 6, ġekil 13).

Grup I Grup II p

T0 84.4±15.0 88.1 ±16.1 0.443

T1 80.9 ± 13.7 82.1 ±9.8 0.716

T2 77.8 ± 1.8 78.6 ±12.1 0.780

T3 80.9 ± 13.8 75.4 ± 14.1 0.013*

Tablo 6. Diyastolik arteryel basınç ölçümleri

36

Şekil 13. Gruplara göre diyastolik arteryel basınç ölçümleri grafiği

Grupların Ortalama Arteryel Basınç (OAB) Açısından Karşılaştırılması

Gruplar arası OAB verileri değerlendirildiğinde, istatistiksel yönden

anlamlı değiĢimler saptanmadı (Tablo 7, ġekil 14).

Grup P Grup T p

T0 98.6 ± 12.0 100 ± 8.6 0.723

T1 95.3 ± 15.4 95.4 ± 11.7 0.985

T2 88.6 ± 11.0 84.4 ± 10.2 0.245

T3 87.3 ± 13.2 84.4 ± 10.6 0.360

Tablo 7. Ortalama arteryel basınç ölçümleri

Şekil 14. Gruplara göre ortalama arteryel basınç ölçümleri grafiği

37

Grupların Kalp Tepe Atım Hızı (KAH) Açısından Karşılaştırılması

Gruplar arası KAH verileri değerlendirildiğinde yüksek doz grubunda

10. ve 30. dakikalarda saptanan KAH değerler düĢük doz grubuna oranla

istatiksel açıdan düĢük bulundu (ġekil 15, Tablo 8).

Grup I Grup II p

T0 84.2 ±16,0 84.4 ± 14.4 0.963

T1 80.4 ± 15.0 84.3± 17.7 0.398

T2 84.3 ± 11.1 79.4± 14.5 0.014*

T3 83.2 ± 16.6 75.9 ± 16.1 0.007*

Tablo 8. Kalp atım hızı ölçümleri

Şekil 15. Gruplara göre kalp tepe atımı hızı ölçümleri grafiği

Grupların Kardiyak Output Açısından Karşılaştırılması

Gruplar arası CO verileri değerlendirildiğinde, CO verileri tüm ölçüm

zamanlarında düĢük doz grubunda daha yüksekti ancak sadece 2.

dakikadaki(T1) yükseklik istatistiksel yönden anlamlıydı (p=0.001)(Tablo 9,

ġekil 16).

Grup I Grup II p

T0 3.5±0.2 3.3±0.1 0.288

T1 3.1±0.4 2.6±0.2 0.001*

T2 3.2±0.3 2.9±0.5 0.375

T3 2.9±0.1 2.8±0.3 0.246

Tablo 9. Kardiyak output ölçümleri

38

Şekil 16. Gruplara göre kardiyak output ölçümleri grafiği

39

TARTIŞMA

Rejyonal anestezi tekniklerinden biri olan spinal anestezinin uygulama

alanları giderek geniĢlemekte, günübirlik cerrahide bile kullanım alanı

bulmaktadır. Spinal anestezi sırasında hastanın bilincinin açık olması ve

spontan solunumunun devam etmesi önemli avantajlarıdır.

Bupivakain, amid yapıda, uzun etkili bir lokal anestezik ajandır.

Bupivakainin kardiyak sodyum kanallarından yavaĢ ayrılması kardiyak iletide

gecikmeye ve ventrikül kontraktilitesinde azalmaya neden olur. Sonuçta

depolarizasyon gecikir, aberan ventrikül iletilerinin ve ektopik atımların

oluĢumu kolaylaĢır. Ayrıca bupivakain, yüksek lipofilik özelliği ile myelinli

motor liflere büyük oranda penetre olarak daha yoğun motor blok oluĢumuna

neden olur(44,45).

Spinal anestezinin oluĢturduğu sempatik bloğa bağlı kardiyovasküler

etki sonucu istenmeyen hipotansiyonla karĢılaĢılmaktadır(63,64,65) ve bu

oran bir çalıĢmada % 33 olarak verilmektedir(66). Bu durum özellikle yüksek

koroner hastalık insidansına sahip ileri yaĢ grubunda sekonder iskemi riski

yaratmaktadır(67). Bu nedenle hipotansiyondan korunmak için kullanılan LA

dozu azaltılmıĢ, ancak bu kez de hedeflenen duyusal bloğa ulaĢılamamıĢtır.

Bu sorun nedeniyle LA ajana opioid eklenip sinerjistik analjezi sağlanarak

minimal hemodinamik etkilenme ile hedeflenen duyusal bloğa ulaĢılmaya

çalıĢılmaktadır(68,69).

YaĢam kalitesinin artıĢı ile birlikte yaĢlı ve kronik rahatsızlıklara sahip

popülasyonun dünya nüfusununa oranı hızla artmaktadır. (70). YaĢlı ve kritik

hastalarda spinal anestezi uygulamaları, operasyon sırasında ve sonrasında

genel anesteziye göre kognitif fonksiyonların korunması, intraoperatif

kanama miktarının azalması, postoperatif tromboemboli riskinin az görülmesi

ve postoperatif etkin analjezinin sağlanması gibi bazı avantajlar sağlamasına

rağmen hipotansiyon, bradikardi ve geç mobilizasyon gibi dezavantajları da

beraberinde getirebilir (71,72,73,74).

40

Spinal anestezi sırasında, subaraknoid aralığa verilen lokal

anesteziğin sefale doğru yayılması ile birlikte preganglionik sempatik liflerde

blokaj olması, kardiyovasküler yan etkilere yol açabilir(75,76,77).

Hipotansiyon, damar düz kasını innerve eden sempatik liflerde blokaj

sonucu arteriyel ve venöz dilatasyona bağlı kanın periferde göllenmesi ile

oluĢur(72,78). Sempatik zincir, torasik ve lomber medulladan çıkar. Arteryel

ve venöz damar tonusunu sağlayan sinirler Th5 ve L1 segmentleri arasından

gelir. Sempatik blokaj sırasında lokal mediyatörler nedeniyle arter tonusu

kısmen korunur, fakat venöz tonus kaybolur. Kan venlerde birikir, kalbe gelen

kan azalır ve hipotansiyon gözlenir. Th8 düzeyindeki blok gibi kısmi

sempatektomide blok düzeyinin kranyalinden gelen sempatik lifler

vazokonstrüksiyonu ve fizyolojik kompansasyonu sağlarlar(79,80). Blok

seviyesi Th14 seviyesine ulaĢtığında ise kardiyak akselaratör lifler etkilenerek

kalp hızında azalma görülebilir(79). Bazı çalıĢmalarda yaĢ arttıkça spinal

anestezi ile hipotansiyon geliĢme riskinin artabileceği bildirilse de(71,72,73)

son yıllarda kardiyak rezervleri iyi olan ve yandaĢ hastalığı olmayan ileri yaĢ

hastalarında spinal anestezinin rahatlıkla kullanılabileceği ve hipotansiyon

geliĢiminin yaĢla direkt ilgili olmadığı gösterilmiĢtir(81,82). Ancak yaĢlılarda

ve diyabet, hipertansiyon, koroner arter hastalığı gibi kronik hastalıkları

olanlarda spinal anestezi sırasında hipotansiyon geliĢme riski artabilir(83).

Spinal teknikler, etkilerinin hızlı baĢlaması sebebi ile analjezi kalitesini

ve baĢarı oranını artırmaktadır;ancak bu hızlı baĢlayan etkinin diğer rejyonal

yöntemlere göre daha fazla yan etki oluĢturduğu da düĢünülmektedir. Bu

noktada istenilen ideal Ģartları oluĢturacak ilaç kombinasyonlarının bulunması

ihtiyacı doğmaktadır. Ġntratekal lokal anesteziklere opioid eklenmesi

peroperatif analjezi kalitesini artırmak için son yıllarda kullanımı giderek artan

bir yöntemdir. Opioidler özellikle sezaryen operasyonlarında anne ve

yenidoğana yönelik potansiyel yan etkiler sebebiyle optimal Ģekilde

kullanılmalıdır. Ġntratekal fentanil 10-25 μg arasında dozlarda bupivakaine ek

olarak birçok çalıĢmada kullanılmıĢtır(7,15,84,85).

Bilindiği gibi, fentanil kısa etkili lipofilik bir opioiddir ve 6.25 μg ve

üzerindeki dozlarda eklendiğinde analjezik etkinliği artırmaktadır(85). Nitekim

41

Seewal ve arkadaĢları(84), 60 obstetrik dıĢı olguda yaptıkları araĢtırma

sonucunda, % 0.5 bupivakaine eklenen 10 μg fentanilin analjezi süre ve

kalitesini artırdığını, bu dozun üzerindeki fentanil dozlarının ise bir üstünlüğü

olmadığını rapor etmiĢlerdir. Bununla birlikte Choi ve arkadaĢları(86), en

uygun anestezi düzeyi sağlayan LA dozunun 12 mg hiperbarik bupivakain

olduğunu belirtmiĢler, 10 μg fentanil eklenmesiyle bupivakain dozunun 8

mg'a düĢürülebileceği rapor etmiĢlerdir. Gürkan ve arkadaĢları(87)

artroskopik giriĢimlerde 6 mg bupivakaine ekledikleri 50 μg morfin ve 25 μg

fentanili karĢılaĢtırdıkları çalıĢmalarında kontrol grubuna göre gerek morfin

gerekse fentanilli gruplarda idrar retansiyonu ve kaĢıntı gibi yan etkilerin daha

fazla olduğunu bildirmiĢlerdir. Bu nedenle bu çalıĢmada, fentanilin analjezik

etkinliği gösterilen 10 μg‟lık dozu seçilmiĢtir.

Sıddık-Sayyid ve arkadaĢları(88), hiperbarik bupivakaine ilave edilen

12.5 μg fentanil ile aynı doz fentanilin intravenöz uygulanmasını

karĢılaĢtırdıkları çalıĢmada intratekal uygulanan grupta ek doz gereksinimi

olmazken intravenöz grupta ek doza gereksinimi olduğunu bildirmiĢlerdir. Bu

bulgu da intratekal opioid uygulamanın intravenöz uygulamaya tercih

edilmesini desteklemektedir.

Martyr ve arkadaĢları(63), 22 G spinal iğneyle uyguladıkları 7.5 mg

hiperbarik bupivakaine eklenen 20 μg fentanil ve 12.5 mg hiperbarik

bupivakain gruplarını karĢılaĢtırmıĢlar ve her iki grupta da hipotansiyon

insidansını %59.5 olarak bildirmiĢlerdir. Kamenik ve arkadaĢları(9), SA

planlanan her hastanın hipotansiyondan korunmak için bir kristaloid sıvı

almasını gerekli görmekte, eğer buna rağmen hipotansiyon oluĢursa, en

muhtemel neden olarak sistemik vasküler rezistanstaki düĢme olduğundan

bir vazopressör ajan önermektedirler. Bununla birlikte bilindiği gibi gerek sıvı

tedavisinin gerekse vazopressör tedavinin potansiyel zararlı etkileri vardır.

Örneğin hipotansiyonun efedrinle tedavisi kalp atım hızını artırır ve iskemik

kalp hastalığı varlığında zararlı sonuçlara yol açabilir. ÇalıĢmamızda

hiperbarik bupivakain grubunda tek bir olgu hariç hipotansiyon kaydedilmedi.

Bu olgu,önerildiği Ģekilde verilen kolloid ile kısa sürede normotansif hale

gelmiĢtir.Bu nedenle vazopressör kullanılmamıĢtır(89,90).

42

Spinal anestezi uygulamalarında lokal anestezik ajanların düĢük

dozlarda kullanılması kardiyak yan etkilerin önlenmesi açısından etkili bir

yaklaĢımdır. Ancak spinal anestezide düĢük doz lokal anestezik kullanılması

kardiyak yan etkileri önlerken yetersiz anestezi düzeyine neden olabilir. Bu

yetersizlikten dolayı bazı araĢtırmacılar spinal anestezi uygulamalarında lokal

anesteziklere lipofilik opioidlerin eklenmesini önermektedir(7,59).

DüĢük doz grubuyla karĢılaĢtırıldığında, yüksek doz grubunda, KAH ve

DAB‟da istatistiksel olarak daha düĢük değerler elde ettik ancak her iki grupta

da sadece 2 hastada ciddi hipotansiyon geliĢti. Bulduğumuz bu sonuçlar

daha önce bu konuda yapılmıĢ çalıĢmalarda elde edilen verilerle

uyumluydu(60,63).

Spinal anestezi öncesi kristalloid sıvı uygulamasının hipotansiyonu

önlemede etkili olduğu gösterilmiĢse de adrenarjik agonistlerin (efedrin gibi)

sıvı uygulamaları ile birlikte daha faydalı olabileceği son yayınlarda

bildirilmiĢtir(91,92). Sıvı uygulamaları santral venöz basınçta ve kardiyak

indekste düzelme sağlarken bu düzelmeyi kan basıncındaki düĢüĢlerde o

kadar kolay sağlayamayabilir. Çünkü sistemik vasküler rezistanstaki düĢüĢler

sıvı verilmesine dirençlidir(91,92). Kliniğimizde standart olarak, ortalama arter

basıncı, baĢlangıç değerinin %30‟undan fazla düĢtüğünde, hastalara

öncelikle hızlı kristalloid infüzyonu (15-20 ml/kg/saat) yapılmaktadır. Bizim

uygulamalarımızda hipotansiyonu aĢırı görmememizin temelinde bu

uygulamanın yattığını düĢünmekteyiz.

Adrenerjik agonistler, blok seviyesinin üzerinde vazokontriksör yanıtı

arttırarak hipotansiyonu önleyebilir(92). Kristalloidlerle hipotansiyonun

düzelmemesi durumunda ise 5-10 mg intravenöz efedrin verilebilir.

ÇalıĢmamızda seçilen olgularda spinal anestezi öncesi ve sonrasında

uygulanan sıvı miktarı ile efedrin kullanımı arasında anlamlı farklılık yoktu.

ÇalıĢmamızda elde ettiğimiz CO değerleri, düĢük doz grubuyla

karĢılaĢtırıldığında yüksek doz grubunda özellikle 2. ve 10. dakikalarda

anlamlı derecede düĢüktü(p=0.001).

Spinal anestezi uygulanması sırasında 4 mg bupivakainle beraber 10

µg fentanil verilmesinin, sadece 10 mg bupivakain verilmesine nazaran çok

43

daha yüksek oranda hipotansiyona yol açtığı gösterilmiĢtir(65). Biz de

çalıĢmamızda düĢük doz grubundaki hastalara ifade edilen çalıĢmadakinden

daha yüksek dozda (7.5 mg) bupivakain vermemize rağmen daha az

hipotansiyonla karĢılaĢtık. Ancak burada kritik olan nokta Ben-David ve

arkadaĢlarının(65) yaptıkları bu çalıĢmada 4 mg bupivakain verilen grupta

anestezik yeterliliğe ulaĢamamıĢ olmasıdır. Bu nedenle biz bupivakain

dozunu ayarlarken bunu göz önüne aldık ve düĢük doz grubundaki hastalara

7.5 mg bupivakainle beraber fentanil uygulamayı uygun gördük.

Jaishri ve arkadaĢları(93), spinal anestezi sırasında 8 mg bupivakain

ve 12.5 µg fentanil verdikleri hastaları, 12.5 mg bupivakain verilen hastalarla

karĢılaĢtırmıĢlar ve sonuçta düĢük doz bupivakainle beraber fentanil

verilmesinin yüksek doz bupivakain verilmesine oranla daha az hipotansiyon

görülmesini baĢarıyla sağladığını göstermiĢlerdir.

Fernandez ve arkadaĢları(94), spinal anestezi ile kalça ve diz cerrahisi

geçiren 76-83 yaĢları arasında 40 hasta üzerinde yaptıkları çalıĢmada bir

gruba 12.5 mg bupivakain diğer bir gruba ise 12.5 mg bupivakainle beraber

25 µg fentanil uygulamıĢlar ve sonuçta fentanil grubunda kaĢıntı ve oksijen

desatürasyonu gibi yan etkilerin daha fazla görüldüğünü ancak hemodinamik

değiĢiklikler ve postoperatif ağrının önlenmesi açısından bu grubun daha

baĢarılı olduğunu bulmuĢlardır. Bizim çalıĢmamızda fentanil grubunda bu tür

yan etkilere rastlamadık. Yan etkiler açısından çalıĢmalar arasındaki bu

farklılığı bizim çalıĢmamızda daha düĢük doz lokal anestezik ve opioid

kullanmamıza ve çalıĢma grubumuzun daha genç yaĢlara sahip hastalardan

oluĢmasına bağladık. Rawal ve arkadaĢları(95), yaptıkları çalıĢmada 25

µg‟dan daha düĢük dozlarda intratekal fentanil uygulamasının özellikle

respiratuar depresyon ve kaĢıntı gibi komplikasyonlara neden olmayacağını

belirtmiĢlerdir. Liu arkadaĢları(96) ise 20 µg‟dan daha düĢük dozlarda

intratekal fentanil uygulanmasının postoperatif kaĢıntıyı önlemede baĢarılı

olduğunu bulmuĢlardı.

44

SONUÇ

Sonuç olarak; bizim çalıĢmamız göstermiĢtir ki, yüksek dozda

bupivakain uygulanmasıyla CO‟ta önemli düĢüler görülebilirken düĢük doz

bupivakainle beraber bir opioidin intratekal olarak uygulanmasıyla CO‟ta

stabilizasyon ve kardiyovasküler yan etkilerde azalma görülmektedir.

Daha önceden yapılan birçok çalıĢmada olduğu gibi bizim çalıĢmamızı

da sınırlayan bazı özellikler vardı. Bunlardan ilki çalıĢmaya dahil ettiğimiz

hasta sayısının kısıtlı olmasıydı. Ancak çalıĢma sırasında hemodinamik

değiĢiklikleri yakından ve sürekli takip etmemiz ve bu alanda daha geniĢ

hasta gruplarıyla yapılan çalıĢmalarda elde edilen sonuçlara benzer

sonuçlarla karĢılaĢmamız da bu açıdan belirli bir standardı tutturduğumuzu

göstermektedir..

45

KAYNAKLAR

1.Tarkkila PJ, Kaukinen S. Complications during spinal anesthesia: a

prospective study. Reg Anesth 1991;16:101– 6.

2.Lim HH, Ho KM, Choi WY, et al. The use of intravenous atropine after a

saline infusion in the prevention of spinal anesthesia-induced hypotension in

elderly patients. Anesth Analg 2000;91:1203– 6.

3.McCrae AF, Wildsmith JAW. Prevention and treatment of hypotension

during central neural block. Br J Anaesth 1993;70:677–80.

4.Buggy D, Higgins P, Moran C, et al. Prevention of spinal anesthesia-

induced hypotension in the elderly: comparison between preanesthetic

administration of crystalloids, colloids and no prehydration. Anesth Analg

1997;84:106 –10.

5.Critchley LAH, Stuart JC, Conway F, Short TG. Hypotension during

subarachnoid anaesthesia: haemodynamic effects of ephedrine. Br J

Anaesth 1995;74:373– 8.

6.Ben-David B, Levin H, Salomon E, et al. Spinal bupivacaine in ambulatory

surgery: the effect of saline dilution. Anesth Analg 1996;83:716 –20.

7.Ben-David B, Frankel R, Arzumonov T, et al. Minidose bupivacaine-

fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged.

Anesthesiology 2000;92:6 –10.

8.Liu SS, Ware PD, Allen HW, et al. Dose-response characteristics of spinal

bupivacaine in volunteers: clinical implications for ambulatory anesthesia.

Anesthesiology 1996;85:729 –36.

9.Kamenik M, Paver-Erzen V. The effects of lactated ringer‟s solution

infusion on cardiac output changes after spinal anesthesia. Anesth Analg

2001;92:710–4.

10.Phillips RA, Hood SG, Jacobson BM, Lichtenthal PR, Burstow DJ, West

MJ, May CN. Measurement of CO by flow probe, USCOM and PAC in

conscious sheep at rest and after dobutamine. (Abstract) ANZICS ASM,

October 21st 2005

11.Lester A Critchley, Zhi Y Peng, Benny S Fok, Jules Flach, Simon C Wong,

Anna Lee, Robert A Phillips. Testing the reliability of a new Ultrasonic

46

Cardiac Output Monitor, the USCOM, using aortic flow probes in

anaesthetized dogs. Anesth Analg 2005;100:748-53

12.Michard F, Boussat S, Chemla D, Anguel N, Mercat A, Lecarpentier Y,

Richard C, Pinsky

M, Teboul JL. Relation between respiratory changes in arterial pulse

pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory

failure. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134-138.

13.Quinones MA, et al. Recommendations for the quantification of Doppler

echocardiography: A report from the Doppler quantification task force of the

Nomenclature and Standards Committee of the American Society of

Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:167-184

14.Erdine S., Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul, 2005, sf 159.

15.Butterworth J. Physiology of spinal anesthesia: what are the implications

for management? Reg Anesth Pain Med 1998;23: 370–3.

16.Ezekiel Mark R., Anesteziyoloji El Kitabı, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul,

2006, sf 179.

17.Esener Z., Klinik Anestezi, 2. Baskı, Logos Yayıncılık, Ġstanbul, 1997, sf

482.

18.Esener Z., Klinik Anestezi, 2. Baskı, Logos Yayıncılık, Ġstanbul, 1997, sf

486 - 487.

19.Erdine S., Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul, 2005, sf 177 -

178.

20.Erdine S., Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul, 2005, sf 180 -

183.

21.Esener Z., Klinik Anestezi, 2. Baskı, Logos Yayıncılık, Ġstanbul, 1997, sf

488 - 489.

22.Ezekiel Mark R., Anesteziyoloji El Kitabı, Nobel Matbaacılık, 2006, sf 183

- 184.

23.Morgan G.A., Maged S.M., Clinical Anesthesiology, Appleton Lange, Los

Angeles, 2002, sf 222 – 223.

24.Erdine S., Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul, 2005, sf 170 -

172.

47

25.Erdine S., Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul, 2005, sf 165

26.Erdine S., Rejyonel Anestezi, Nobel Matbaacılık, Ġstanbul, 2005, sf 178 -

179.

27. Larousse E, Asehnoune K, Dartayet B, et al. The hemodynamic effects of

pediatric caudal anesthesia assessed by esophageal Doppler. Anesth Analg

2002;94:1165– 8.

28. Rout CC, Rocke DA, Levin J, et al. A reevaluation of the role of crystalloid

preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia

for elective cesarean section. Anesthesiology 1993; 79: 262–269.

29.Morgan G.A., Maged S.M., Clinical Anesthesiology, Appleton Lange, Los

Angeles, 2002, sf 220.

30.Yücelmer A. PCA Yayıncılık, Ġstanbul 1998, sf 101 - 103.

31.World Federation of Societies of Anaesthesiologist WWW implementation

by the NDA Web Team, Oxford. http: //www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u03/u03

htm≠anat, 2006

32.Kayaalp O.S., Tıbbi Farmakoloji, 5. Baskı, Feryal Matbaacılık, Ankara,

1990, sf 1691.

33.Veering B, Strichartz GR. Local anesthetic in: Brown D. L .Regional

Anesthesia anda Analgesia. Philadelphia: 1996: 188-207

34.Mather LE, Huang YF, Veering B, et al. Systemic and Regional

Pharmacokinetics of Levobupivakaine and Bupivacaine Enantiomers in

Sheep Anesth and Analy. 86: 805-11, 1998

35.Prof.Dr. Dokmeci Ġsmet, Farmakoloji, Acar Matbaacılık, Ġstanbul, 1992, sf

472 - 75.

36.Ezzekial Mark R. Anesteziyoloji el kitabı, Nobel matbaacılık, Ġstanbul,

2006,sf 179

37. J.M. Tuckley. The Pharmacology of Local Anaesthetic Agents. Ġssue 4

(1994) Article 7 : Page 1 of 3.

38.Elie M, Jeffrey D, David G. Thomas M. Hemodynamic assessment of local

anesthetic administration by laser Doppler flowmetry. Oral Surgery, Oral

Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, & Endodontics. 91(5):526-530,

May 2001.

48

39.Colins V: Principles of Anesthesiology, Cilt 2, Lea & Ferbiger, Philadelpia,

1993, p 1445-

1497, 1498-1512

40.Morrison SG, Dominguez JJ, Frascarola P, et al. A comparison of the

electrocardiographic cardiotoxic effets of racemic bupivacaine,

levobupivacaine, and ropivacaine in anesthetized swine. Anesth and Analg

90: 1308-14, 2000

41.Kayhan Z: Lokal/Bolgesel anestezi yontemleri: Klinik Anestezi. Ġkinci

baskı. Logos Yayıncılık, Ġstanbul 1997, sf 270-273

42.Karfalı G, Kahveci F, Yılmazlar A, Bilgin H, YavaĢcaoğlu B. Lokal

Anestezikler, Anestezide Temel Konular. Nobel Tıp Kitabevleri, Ġstanbul.

2003, sf 117-119

43.Wikipedia the free encyclopedia. http://en.wikipedia.org/wiki/vert. 2006

44.De Jong RH: Local anasthetic pharmacology:Regional Anesthesia and

Analgesia. 1th edition. Brown DL (ed) WB Saunders. Philadelphia, 1996, p-

124-142

45.Crews JC, Foreman AS, Weller RS, et al. Onset, duration, and dose

tolerability of levobupivacaine 0.5 % for axillary brachial plexus neural

blockade (abstract). Anesthesiology 89 (3A) Suppl.: A894, 1998

46.Howe JB: Local anesthetics: in Anesthetic Pyssiology and Pharmacology.

McCaughey W,

Clarke RJS, Fee JPH, Wallace WFM (eds) Churchill Livingstone. New York.

1997, p: 83-100.

47.Collins VJ: Lokal anesthetics: Principles of Anesthesiology. 3th. Edition.

Collins VJ (ed) Lea &Febiger, Philadelphia 1993, p:1232-1281

48.Tucker GT, Mather LE: Properties, absrbbtion and disposition of local

anesthetic agents: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management

of Pain. 3 th edition. Cousins MJ. Bridenbaugh PO (eds) Lippincott-Raven,

Philadelphia 1998. p: 55-95

49.Goktuna S. Tek taraflı inguinal herni operasyonlarında Ġntratekal 0.5%

Hiperbarik bupivakain ile 0.5% Hiperbarik Bupivakain -Morfin Kombinasyonu

49

Uygulamalarının Hemodinamik Stabilite, Duyusal ve Motor Blok ve

Postoperatif Analjezisi Acısından KarĢılaĢtırılması. Uzmanlık Tezi. 2006

50.Denson DD, Behbehani NM, Gregg RV. Enantiomer-spesific effects of an

intravenously administered arrhythmonegic dose of bupivacaine on neurons

of the nucreus tractus solitarius and the cardiovascular system in the

anesthetized rat. REG anesth 17: 311-6, 1992.

51.Kayaalp O.: Narkotik(Opioid) Analjezikler. Tıbbi Farmakoloji. Altıncı baskı,

1992 cilt 2;1987-2030

52.Erdine S.: Opioid Analjezikler. Ağrı 2000. 494-509

53.Miller RD: Anaesthesia 5th edition. Churcill Livingstone NY 2000; Vol.

1,273-77

54.Morgan GE, Mikhail MS.: Nonvolatil Anesthetic Agents. Clinical

Anaesthesiology 2 th edition Apletton& Lange, Stamford,1996;137-41

55.Stoelting RK.: Opioid Agonist And Antagonist. Pharmacology & Physiolgy

in Anesthetic Practice 3 th edition, Lippincot-Raven,Philadelphia 1999;77-111

56.Sear JW.: Recent advances and developments in the clinical use of iv

opioids during the peroperative period. Br.J.Anesth. 1998;81:38-50

57.Collins VJ.: Ġntravenoz Anesthesia; Narcotic and Neuroleptic Agents.

Principles of Anesthesia; 3 th edition, Lea-

Febirger,Philedelphia,1993;Vol.1,Second 26:701-734

58.Derbyshire DR., Chimelewski A., Fell D., Vater M., Achola K., Smith G.:

Plazma catecolamine responses to tracheal intubation. Br.J.Anesthesia

55:855-59,1993

59.Tejwani GA, Rattan AK, McDonald JS. Role of spinal opioid receptor in

the antinociceptive interactions between intrathecal morphine and

bupivacaine. Anesth Analg 1992;74:726 –34.

60.Hartmann B, Junger A, Klasen J, et al. The incidence and risk factors for

hypotension after spinal anesthesia induction: an analysis with automated

data collection. Anesth Analg 2002;94:1521–9.

50

61. Clive V. Greenway et W. Wayne Lautt. Blood volume, the venous system,

preload, and cardiac output . Revue canadienne de physiologie et

pharmacologie. Volume 64, numéro 4, avril 1986

62. Frederick W,Peter S. The Effect of Cardiac Output on Arterial Blood

Oxygenation. Anesthesiology: June 1980 - Volume 52 - Issue 6 - ppg 496-

503

63.Martyr JW, Clark MX. Hypotension in elderly patients undergooing spinal

anaesthesia for repair of fractured neck of femur. A comparison of two

different spinal solutions. Anaesth Intensive Care 2001;29:501-5.

64.Critchley LA. Hypotension, subarachnoid block and elderly patient.

Anaesthesia 1996;51:1139-43.

65.R. Jackson, J. A. Reid and J. Thorburn . Volume preloading is not

essential to prevent spinal-induced hypotension at Caesarean section. British

Journal of Anaesthesia, Vol 75, Issue 3 262-265.

66.Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R. Incidence

and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology

1992;76:906-16.

67.Juelsgaard P, Sand NP, Felsby S, Dalsgaard J, Jakobsen KB, Brink O, et

al. Perioperative myocardial ischaemia in patients undergoing surgery for

fractured hip randomized to incremental spinal, single-dose spinal or general

anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 1998;15:656-

63.

68.Maves TJ, Gebhart GF. Antinociceptive synergy between intrathecal

morphine and lidocaine during visceral and somatic nociception in the rat.

Anesthesiology 1992;76: 91-9.

69.Tejwani GA, Rattan AK, McDonald JS. Role of spinal opioid receptors in

the antinociceptive interactions between intrathecal morphine and

bupivacaine. Anesth Analg 1992;74:726-34.

70.A Cross National Perspective. In: ed(s). Abrams WB, Beers MH, Berkow

R. The Merck Manual of Geriatrics, Whitehouse Station, N.J. Merck

Research Laboratories, 1996.

51

71.Critchley LA: Hypotension, subarachnoid block and the elderly patient.

Anaesthesia 1996; 51: 1139–43.

72.Rooke GA, Freund PR, Jacobson AF: Hemodynamic response and

change in organ blood volume during spinal anesthesia in elderly men with

cardiac disease. Anesth Analg 1997; 85:99–105.

73.Critchley LA, Stuart JC, Short TG, Gin T. Haemodynamic effects of

subarachnoid block in elderly patients. Br J Anaesth 1994;73:464–70.

74.Nishikawa K, Yamakage M, Omote K, Namiki A. Prophylactic IM

smalldose phenylephrine blunts spinal anesthesiainduced hypotensive

response during surgical repair of hip fracture in the elderly. Anesth Analg.

2002; 95: 751-756.

75.Beaupre LA, Jones CA, Saunders LD, Johnston DW, Buckingham J,

Majumdar SR. Best practices for elderly hip fracture patients. A systematic

overview of the evidence. J Gen Intern

Med. 2005; 20: 1019-1025.

76.Sheehan E, Neligan M, Murray P. Hip arthroplasty, changing trends in a

national tertiary referral centre. Ir J Med Sci. 2002;171: 135.

77. Klimscha W, Weinstabl C, Ilias W, Mayer N, Kashanipour A, Schneider B,

et al: Continuous spinal anesthesia with microcatheter and low-dose

bupivacaine decreases the hemodynamic effects of centroneuraxis blocks in

elderly patients. Anesth Analg 1993; 77:275-80.

78.Kelly JD, McCoy D, Rosenbaum SH, Brull SJ. Haemodynamic changes

induced by hyperbaric bupivacaine during lateraldecubitus or supine spinal

anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2005; 22:717-722.

79.Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Regional

Anesthesia&Pain Management, Clinical Anesthesiology. 3rd edition. Los

Angeles: The McGrawHill Companies; 2002, pp: 253-344.

80.McCrae AF, Wildsmith JAW. Prevention and treatment of hypotension

during central neural block. Br J Anaesth 1993; 70:672-676.

81.Hartmann B, Junger A, Klasen J, Benson M, Jost A, Banzhaf A,

Hempelmann G. The incidence and risk factors for hypotension after spinal

52

anesthesia induction: an analysis with automated data collection. Anesth

Analg. 2002; 94:1521-1529.

82.Warner MA, Saletel RA, Schroeder DR, Warner DO, Offord KP, Gray DT.

Outcomes of anesthesia and surgery in people 100 years of age and older. J

Am Geriatr Soc. 1998 ; 46:988-

993.

83.Rooke GA, Robinson BJ. Cardiovascular and autonomic nervous system

aging. Problems in Anesthesia. 1997; 9:482-497.

84. Seewal R, Shende D, Kashvap L, Mohan V. Effect of addition of various

doses of fentanyl intrathecally to 0.5% hyperbaric bupivacaine on

perioperative analgesia and subarachnoid- block characteristics in lower

abdominal surgery: a dose-response study. Reg Anesth Pain Med

2007;32:20-6.

85.Kitahata LM, Collins JG. Spinal action of narcotic analgesics.

Anesthesiology 1981;54:153-63.

86.Choi DH, Ahn HJ, Kim MH. Bupivacaine-sparing effect of fentanyl in

spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2000;25:240-

5.

87.Gurkan Y, Canatay H, Ozdamar D, Solak M, Toker K. Spinal anesthesia

for arthroscopic knee surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:513-7.

88.Sıddık-Sayyid SM, Aouad MT, Jalbout MI, Zalaket MI, Berzina CE, Baraka

AS. Intrathecal versus intravenous fentanyl for supplementation of

subarachnoid block du ring cesarean delivery. Anesth Analg 2002;95: 209-

13.

89.Van Gessel EF, Forster A, Gamulin Z: Surgical repair of hip fractures

using continuous spinal anesthesia: comparison of hypobaric solutions of

tetracaine and bupivacaine. Anesth Analg 1989; 68:276-81.

90.Bernards CM. Epidural and Spinal Anesthesia. In: Barash PG, Cullen BF,

Stoelting RK (4th ed) Clinical Anesthesia. Lippincott Williams & Wilkins,

Philadelphia; 2001. p.689-713.

53

91.Sharma SK, Gajraj NM, Sidawi JE. Prevention of hypotension during

spinal anesthesia: a comparison of intravascular administration of hetastarch

versus lactated Ringer‟s solution. Anesth Analg 1997; 84: 111–114.

92.Jackson R, Reid JA, Thorburn J. Volume preloading is not essential to

prevent spinalinduced hypotension at caesarean section. Br J Anaesth 1995;

75: 262–265.

93. Bogra J, Arora N, Srivastava P. Synergistic effect of intrathecal fentanyl

and bupivacaine in spinal anesthesia for cesarean section. BMC

Anesthesiology 2005;17:253-60.

94.D.Fernandez-Galinski, M. Rue, V. Moral, C. Castells and Margarita M.

Puig. Spinal Anesthesia with Bupivacaine and Fentanyl in Geriatric Patients.

Anesth Analg 1996;83:537-41)

95.Rawal N, Mollefors K, Axelsson K, et al. An experimental study of

urodynamic effects of epidural morphine and of naloxone reversal. Anesth

Analg 1983;62:641-7.

96.Liu S, Chiu A, Carpenter R, et al. Fentanyl prolongs lidocaine spinal

anesthesia without prolonging recovery. Anesth Analg 1995;80:730–4.

54

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım,

bilimsel ve manevi desteğini gördüğüm, uzmanlık eğitimimin her aĢamasında

yetiĢmemde emeği geçen saygıdeğer hocam Sayın Doç. Dr. Aysel ALTAN ve

klinik Ģef yardımcısı Sayın Doç. Dr. Aygen TÜRKMEN „ e en derin minnet ve

teĢekkürlerimi sunarım.

Uzmanlık eğitimim boyunca yakınlıklarını ve desteklerini esirgemeyen

baĢasistanımız Uzm.Dr.Namigar TURGUT‟a, Uzm.Dr.Hülya KÜLTÜR‟e,

Uzm.Dr.AyĢegül BĠLEN‟e, Uzm.Dr.Fulya UĞURLU BATURAY‟a,

Uzm.Dr.AyĢın ERSOY‟a, Uzm.Dr.Çağlayan KÖKSAL‟a, Uzm.Dr.Zekeriya

ERVATAN‟a, Uzm.Dr.Anıl MARġAN‟a,

Birlikte çalıĢmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaĢlarıma,

Her zaman arkamda olan benim en iyi Ģekilde yetiĢmem için hiçbir

özveriden kaçınmayan anneme, babama ve tüm aileme,

TanıĢtığımız günden itibaren moral ve motivasyonumu daima

yükselten, her zaman bilgi ve deneyimlerini benimle paylaĢan, değerli

meslektaĢım, sevgili eĢim Uzm.Dr. Yasemin GÖKDEN‟e ve hayatımı anlamlı

kılan biricik kızım Defne‟ye teĢekkür ederim.

55

ÖZGEÇMİŞ

1968 yılı Sivas- Divriği doğumluyum.

1985 yılında Burhan Felek Lisesi‟nden, 1993 yılında Trakya Üniversitesi Tıp

Fakültesi‟nden mezun oldum.

1993-1996 yılları arasında Midyat Devlet Hastanesinde, 1996-2001 yılları

arasında Gökçeada Devlet Hastanesinde ve 2001-2005 yılları arasında ise

Kağıthane Sağlık Ocağın‟da pratisyen hekim olarak görev yaptım.

2005 yılında Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği‟nde asistan olarak göreve baĢladım.

Halen S.B. Okmeydanı Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi Anesteziyoloji ve

Reanimasyon Kliniği‟nde asistan olarak çalıĢmaktayım.

Evli ve 1 çocuk babasıyım.