Upload
haminh
View
245
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
T.C.
SALIK BAKANLII
L ETFAL ETM VE ARATIRMA HASTANES
2. ANESTEZYOLOJ VE REANMASYON KLN
KLNK EF: UZM. DR. AYE HANCI
TRANSRETRAL ENDOSKOPK GRMLERDE
NTRATEKAL VERLEN LEVOBUPVAKAN, LEVOBUPVAKAN-
DEKSMEDETOMDN VE LEVOBUPVAKAN-FENTANLN
ANESTEZK VE HEMODNAMK ETKLERNN
KARILATIRILMASI
(UZMANLIK TEZ)
DR. NURCAN AK EFE
STANBUL2007
NSZ
Uzmanlk eitimim sresince bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen deerli hocam
2.Anestezi ve Reanimasyon Klinii efi. Uzm. Dr. Aye HANCIya,
Eitimime saladklar katklarndan dolay 1.Anestezi ve Reanimasyon Klinii efi
Uzm. Dr. Sibel OBA ve ef yardmclarmz Uzm. Dr. Birsen EKOLU ile Uzm. Dr. Aslan
KEZERe ,
Tezimin hazrlanmasnda her aamada ve tm uzmanlk eitimim boyunca yardmlarn
ve desteini yanmda bulduum, bilgi ve tecrbeleriyle bana byk katklarda bulunan Uzm.
Dr. Metin BEKTAa
rettikleri her ey iin tm baasistan ve uzmanlarma,
Birlikte altm asistan arkadalarma,
Beraber hizmet verdiimiz kardeim Funda AK TARIM ve dier anestezi teknisyenleri,
hemire ve personellerine,
Byk emek ve fedakrlk gstererek bugnlere gelmemi salayan, varlklaryla bana
g veren, her zaman desteklerini yanmda hissettiim sevgili anneme, babama ve
kardelerime,
Benden anlay ve sevgisini hibir zaman esirgemeyen sevgili eim Cihangir EFE ye ve
biricik olum Grkeme sonsuz teekkrler ederim.
Sayglarmla
Dr. Nurcan AK EFE
1
NDEKLER
GR VE AMA ........................................................... 2
GENEL BLGLER ........................................................ 4
MATERYAL VE METOD ..40
BULGULAR .42
TARTIMA ..58
SONU ..64
ZET ....65
KAYNAKLAR ..67
2
GR ve AMA
Tm anestezi uygulamalarnn %10-20si rolojik giriimler iin yaplr. riner sistem
giriimleri endoskopik (sistoskopi, transretral prostat veya mesane cerrahisi, reter ta vb)
veya ak cerrahi eklinde olabilir. Endoskopik giriimler ounlukla ak cerrahinin yerini
almtr. Bu hastalarn ou yal veya ocuklardr, beraberinde yanda hastalklar(solunum,
dolam ve bbrek fonksiyon bozukluklar, hipertansiyon vb) elik edebilir. Anestezi yntem
seimi genel ilkeler iinde yaplr. Birok blgesel anestezi yntemi rahatlkla uygulanabilir.
Bunlar arasnda retrann topikal anestezisi,infiltrasyon anestezisi, sinir bloklar, spinal,
epidural ve kaudal bloklar saylabilir(1-4) Anestezi yntemi olarak genel anesteziye kyasla
zellikle rejyonel anestezi tercih edilmektedir. Reyjonal anestezi tekniinin kullanlmas;
spontan solunumun devam etmesi, koruyucu reflekslerin kaybolmamas, operasyon sresince
hastann uyank kalmas, postoperatif dnemde erken mobilizasyon ve hastanede kalma
sresinin ksalmas asndan pek ok avantaj beraberinde getirmektedir. (5,6) Rejyonel
anestezi postoperatif venz trombs insidansn azaltr, transretral prostat rezeksiyonu
(TURP) sendromu ve mesane perforasyonun bulgularnn erken tannmasn salar. Rejyonel
anestezide epidural ve spinal bloklarn her ikisi de yeterli anestezi salayabilir.Ancak spinal
anestezi daha ok tercih edilmektedir; spinal anestezide yeterli duyusal blok hzl (yaklak 5
dk.) olumasna karn epidural anestezide yeterli duyusal blok daha ge (yaklak 15-20.dk.)
salanr.Ayrca spinal anestezide motor blok dzeyi ve sresi epidural anesteziden daha
fazladr.reter alt ucu, mesane ve prostat zerinde yaplacak giriimler iin epidural ve spinal
anestezi dzeyinin T10 seviyesinde, bbrekte T8 seviyesine kadar kmas gerekir.(7)
Levobupivakain amid yapda ve uzun etkili bir lokal anesteziktir. Kardiyovaskler
ve santral sinir sistemi zerine olan yan etkileri benzerlerinden daha az olduu olduu
bilinmektedir.
Spinal anestezide kulanlan lokal anestezik ajanlarn etki srelerinin uzatlmas,
toksik etkilerinin ve miktarnn azaltlmas amacyla lokal anestezik ajana deiik
adjuvanlar[(opioid,ketamin,alfa agonist (klonidin,deksmedetomidine)] eklenmektedir.(8,9)Biz
de almamzda ayn amala levobupivakaine fentanil veya alfa agonist bir ajan olan
deksmedetomini ekledik.
3
almamzda elektif koullarda transretral endoskopik operasyon uygulanacak
ASA I-III grubundan erikin hastalarda spinal anestezi ile verilen levobupivakain ve
levobupivakaine dk dozda fentanil veya dexmedetomidinin eklenmesinin hemodinamiye,
sedasyon derecesine , duyusal ve motor bloun sresine etkilerini deerlendirmeyi
amaladk.
4
GENEL BLGLER
Lokal anestetik solsyonun vertebralar arasndaki aralklardan subaraknoid aralkiine enjeksiyonu spinal veya subaraknoid blok olarak isimlendirilir. Gnmzde en sk
kullanlan blgesel anestezi tekniklerinden biridir. Beyin-omurilik svs (BOS) ilk kez1764
ylnda Domenico Cotugno (1736-1822) tarafndan, BOS aks ise 1825 ylnda F.Magendi
tarafndan tanmlanmstr. lk spinal anestezi, 1885de Amerikal nrolog J.Leonardo
Corningin (1855-1923) kpeklerin spinal sinirleri zerindeki kokain almalar srasnda
kaza ile duray yrtmas sonucu yaplmtr. Spinal giriim alannda en nemli admlardan biri
1891 ylnda, Heinrich Quinckenin ilk lumbal ponksiyonu olmutur. Quinckenin tarif ettii
spinal giriim sayesinde ilk spinal anestezi uygulamas 1899 ylnda, Alman cerrah August
Bier ve asistan Hildebrand tarafndan gerekletirilmitir. Spinal anestezi uygulamasnda,
lokal anestezik olarak, ilk kokain kullanlmtr (10,11).
SPNAL KORDUN ANATOMK VE FZYOLOJK
ZELLKLER
Vertebral kanal, 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbar, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak zere 33
vertebradan oluur. Bu vertebralarn arka yz intervertebral diskler, vertebra arkuslar ve
bunlar birletiren balar, medulla spinalis ve onu rten zarlar ieren spinal kanal meydana
getirir. ntervertebral disk 23-24 adettir ve vertebral cisimler arasnda bir artroz olutururlar.
Servikal blgede, oksiput ile C1 ve C1 ile C2 arasnda intervertebral disk bulunmaz.
Vertebral kolonun stabilitesi vertebral cisimlerin, arkn, transvers proseslerin arasnda uzanan
ligamentlerle salanr. Servikal ve lumber eimler ne doru iken torasik ve sakral eimler
arkaya dorudur. Vertebral cisimlerin ve vertebral arkn arka yzleri vertebral forameni
olusturur. Bu forameni spinal kordu ve meningeal yaplar evreler (12,13). Yaplacak ilem
bakmndan nemli bir zellik, spinz kntlarn, servikal ve lumber blgelerde horizontale
yaknken, torasik blgede zellikle T4-9 hizasnda dikeye varacak ekilde eilimli
olmalardr. Bu durum lokalizasyon ve ineye verilmesi gereken eim bakmndan nemlidir.
Vertebral kolon 3 yerde erilik gsterir. Servikal blgede lordoz (ne eik), torakal
blgede kifoz (arkaya eik), lumbal blgede lordoz (ne eik) gsterir( ekil: 1). Bu erilikler
lokal anestezik ajann yaylmnda nemlidir(14).
5
ekil 1:Vertebral Kolonun Erilikleri(15)
Teknik olarak en kolay, gvenilir ve sk kullanlan aralklar L3-4 ve L4-5 aralklardr.
liak kristalar birletiren izgi L4 spinz knts veya L4-5 aralndan geer. Vertebral
yaplarn blgesel farkllklar vardr ve bu farklar santral blokaj iin ok nemlidir.
Servikal Vertebra: Spinal kanaln en geni, vertebral cisimlerin en kk olduu
blgedir. Spinz kntlar horizontal yerlemitir ve orta hat yaklam mmkndr. C7
dnda transvers prosesleri zerinde vertebral arterlerin geii iin bir aklk vardr.
Torakal Vertebra: Transvers prosesler zerindeki kot artiklasyonu tipiktir. Eklem
hemen hemen horizontaldir. zellikle T4-9 hizasnda spinz prosesler daha dikey olduunda
orta hat yaklam pek tercih edilmez.
Lumbar Vertebra: En geni vertebralardr. Horizontal spinz kntlar nedeniyle orta
hat yaklamnn en kolay olduu blgedir.
Sakral Vertebra: Be adet sakral vertebra birleerek sakrumu oluturmutur. Sinirler
ventral ve dorsal foramenlerden kar. Be adet vertebra laminasz olarak sakral hiatusu
olutururlar. Buras kaudal anestezinin temelidir.
Koksiks: ya da drt adet vertebral kalntnn birlemesiyle oluur. (10,12,ekil 2)
6
ekil 2:Vertebrann ksmlar(16)
Vertebral Kolonun Ligamentleri:
Vertebral kolonun btnln salayan ve spinal kordun korunmasna yardmc
olan ligamentler, ponksiyon yaplrken oluturduklar farkl direnlerle anestezi asndan ok
nemlidir. Bunlar nden arkaya doru syle sralanrlar;
1-Anterior longitdinal ligament: Vertebral cisimleri ve intervertebral diskleri nden
birletirir ve lordoza kars vertebray korur. C7'den sakruma kadar uzanr.
2-Posterior longitdinal ligament: Vertebra cisimlerini ve intervertebral diskleri arkadan
birletirir ve kifoza kars diren gsterir, inenin ok ileri itilmesi ile bu ligament ve
intervertebral disk zedelenebilir.
3-Ligamentum flavum: Vertebralarn arkusunu birletiren, salam, kaln, sar fibrz
bantlardan oluur; servikal blgede en ince, lumbar blgede en kalndr. Travmatik
hiperekstansiyon durumlarnda spinal kord hasarna neden olur. stteki laminann n-alt
yznden, alttaki laminann arka-st kenarna uzanr. Anestezi srasnda ine ile geilirken
hissedilen diren kayb ok nemlidir.
4-nterspinz ligament: Spinz kntlar arasnda yer alr; ineye, enjekte edilen hava ve
solsyona belirli bir diren oluturmas ile lokalizasyonda nemli rol oynar. 5-Supraspinz
ligament: C7-sakrum arasnda spinz kntlarn ularn birletiren kuvvetli bir fibrz
kordondur. C7'den yukarda "ligamentum nuchae" olarak devam eder. Lumbar blgede en
genitir ve yasl hastalarda kalsifikasyon nedeniyle orta hat giriimlerine engel olabilir
(12,17,ekil 3).
7
ekil 3:Vertebral Kolonun Ligamentleri
Spinal Kordun Zarlar
Santral sinir sistemi kafatas ve vertebral kolon tarafndan korunur. Ayn zamanda meninks ad
verilen konnektif dokudan bir zar ile evrelenmitir. Meninksler; dtan ie doru dura mater,
araknoid ve pia mater olarak sralanr.
Spinal dura : Biri, vertebral kanal deyen periostal tabaka, dieri de spinal kordu koruyucu bir
klf seklinde saran tabaka olmak zere iki katldr. Bu iki tabaka, foramen magnum hizasnda
birleir ve kemie skca yapr. Bylece spinal epidural aralk burada sonlanr. Durann alt snr
ise S2 vertebra hizasndadr. Yanlarda spinal sinirlerce delinen dura bir manet seklinde spinal
sinire doru uzanr ve iki kkn birleme yerine kadar incelerek devam eder. Bu blgede epidural
arala verilmi lokal anestezik kolaylkla BOS iine diffze olabilir.
Araknoid: kinci tabaka durayla skca temasta olup, onun gibi S2 vertebra hizasnda sonlanan
araknoiddir. kisinin arasnda ince bir lenf tabakas ieren potansiyel bir subdural aralk
mevcuttur. Dura ve araknoid birbiri ile yakn temasta olmakla birlikte enjekte edilen bir solsyon
veya kateterle birbirinden ayrlabilir. Pratikte subdural aralk ve subdural enjeksiyondan sz
etmek mmkn deildir. Ancak son yllarda radyolojik kontrol altnda bu arala
girilebilmektedir. Subaraknoid sv aksnn kesildii noktada, ine ucu subdural aralkta kabul
edilebilir. Bazen, spinal veya epidural anestezi yaplrken, istenmeden de bu arala girilebilir. Bu
durumda tek tarafl, yamal veya beklenmedik derecede yksek anestezi geliebilir.
Pia mater: En iteki tabaka olup, ok ince ve vaskler bir yapdr. Araknoid ile pia arasndaki
aralk, subaraknoid mesafe olup, iinde bu iki tabakay birletiren trabekller, spinal sinirler ve
BOS bulunur. Subaraknoid mesafedeki spinal kkler sadece pia ile kapldr. Spinal subaraknoid
aralk, yukarda kranial ve ventrikler kavitelerle devam eder, aada S2 vertebra hizasnda
8
sonlanr. Bylece teorik olarak L2-S2 arasnda herhangi bir noktadan, spinal korda zarar vermeden
subaraknoid enjeksiyon mmkndr.(10,12,18)
Beyin-Omurilik Svsnn (BOS) Fizyolojisi
Beyin omurilik svs, kan plazmasnn, hidrostatik ve ozmotik bir denge iinde olan
bir ultrafiltratdr. Berrak, renksiz bir sv olan BOS, spinal ve kranial subaraknoid aralklarda
ve beyin ventrikllerinde bulunur. Erikinlerde ortalama miktar 250-350 ml. spinal
subaraknoid aralkta olmak zere 120-150 ml kadardr. Gnlk retilen ve resorbe olan miktar
eit olup 500-800 ml dir. Spinal subaraknoid hacmin byk ksm kordun distalinde kauda
ekina blgesindedir. BOS 3. , 4. ve lateral ventrikln koroid arteryel pleksuslar tarafndan
salanr. Yaklak 1006 dansitesi vardr. BOS basnc oturur pozisyonda 15-20 cmH2O
dur(12,19,20)
Spinal Kord ve Sinirleri
Spinal kord, foramen magnum hizasndan baslar ve konus medullaris halinde sonlanr.
Vertebral kolon ve spinal kordun ilikisi, ftal, bebeklik ve erikin alarda farkldr. nc
ftal aya kadar vertebral kanaln sonuna kadar uzanan spinal kord sonralar kemik yapnn
daha hzl geliimi sonucu, doumda 3. lumbar vertebrann alt kenar, erikinde ise L1 disk
hizasnda alt kenarnda sonlanr. Ancak bu seviye kiisel farkllklar gsterebilir. Bu durum,
ine ile kordun zedelenme olasl nedeniyle dikkat edilmesi gereken nemli bir anatomik
zelliktir. Spinal kord ile vertebral kolon arasndaki bu farkl geliim sonucu, spinal
segmentlerle vertebralar ayn hizada bulunmaz. stenen dzeyde anestezi salanmas iin
dikkate alnmas gereken bir zellik de spinal sinirlerin seyridir. n ve arka kklerin
birlemesinden oluan 31 ift spinal sinir, st ksmlarda, hemen hemen kendi hizalarnda
vertebral kanal terk ederken, aada, kendi intervertebral foramenlerine ulamak zere
giderek artan eimli bir yol izlerler. Bunun sonucunda lumbar ve sakral sinirler kauda ekinay
olutururlar. Kauda ekinay oluturan sinirler, ince bir pia tabakas ile rtl olduklar ve
korddan kp, ilgili foramene ulancaya kadar uzun bir yol aldklar iin BOS iine verilen
lokal anestezikle geni bir temas yzeyi oluur. (10,12,13)
Spinal Kordun Kanlanmas
Spinal kord, bir anterior ve iki posterior arterden beslenir. Anterior spinal arter,
yukarda vertebral arterlerden kaynaklanr ve anterior longitdinal sulkus iinde aa iner.
9
nerken, spinal arterlerden de dallar alr. Bu nedenle, spinal kklere dogru ynlendirilmi bir
ine ile bir spinal arterin zedelenmesi, spinal kordda iskemiye neden olabilir. Anterior spinal
arter, kordun 2/3 n ksm ile merkezini kanlandrr. Anterior arter hasar sonucu ortaya kan
lezyon motor tiptedir. Posterior spinal arterler, posterior inferior serebeller arterlerden
kaynaklanr ve kordun postero-lateral yznde, arka kklerin medialinden aaya iner. Spinal
kordun 1/3n oluturan arka kanaln kanlanmasn salar. Venler, vertebral kanaln iinde ve
dnda olmak zere btn medulla spinalis boyunca uzanr, pleksuslar oluturur ve
intervertebral venlere direne olurlar. (10,12)
Dermatomlar
Bata spinal ve epidural anestezi olmak zere, blgesel yntemlerin ounda,
anestezi dzeyinin belirlenmesi, komplikasyonlarn deerlendirilebilmesi iin dermatomlarn
bilinmesi nemlidir. Vertebral kolonu terkeden sinirler, deride belirli bir yaylm gstererek
dermatomlar olutururlar. (ekil 4)
Baz nemli dermatomlar unlardr.
C8 :Kk parmak (el)
T1-2 :Kol ve n kolun i yz
T3: Aksillann apeks
T4 :Meme balar hizas
T6-7 :Ksifoid hizas
T10 :Gbek hizas
L1 : nguinal blge
S1-4 :Perine
10
ekil 4:Dermatomlar(21)
Yzeyel anestezide dzeyi belirlemek iin spinal reflekslerden de yaralanlabilir.
Epigastrik (T7-8), abdominal (T9-12), kremaster (L1-2), plantar (S1-2), diz (L2-4), ayak
bilei (S1-2) refleksleri gibi. Meme hattnn st ksm hem C3-4 hem de T1-2 tarafndan
innerve edildiinden T1-2 bloke olsa bile ciltte duyu kayb olmaz. Bu yzden T4 zerindeki
anestezi kontrol kol ve n kolun i yzeyindeki (T1-2) duyu kontrol ile yaplmaldr. (12)
SPNAL ANESTEZ
Spinal anestezi subaraknoid arala lokal anestezik enjeksiyonu ile sinir iletiminin geici
olarak durdurulmasdr. BOS iine enjekte edilen lokal anestezik ilacn bir ksm sinir dokusu
tarafndan alnr ve damar iine emilerek ortamdan uzaklatrlr. lacn dier ksm ise
younluk fark nedeniyle duradan diffzyonla epidural arala geer. BOS iindeki lokal
anestezik maddenin younluu, enjeksiyon yerinden uzaklatka azalr (12). Subaraknoid
aralktaki lokal anestezik spinal kordun yzeysel katlarn da etkiler, ancak asl etkisi spinal
kordu terkeden sinir kkleri ve dorsal kk gangliyonlar zerinedir. Motor lifler
anesteziklerden daha zor ve ge etkilendii iin, duyusal ve motor blok arasnda, duyusal
blok daha yksek olmak zere 2 segment fark oluur.
Geleneksel olarak pregangliyonik sempatik liflerin duyusal ve motor liflerden daha
az younlukta ilatan etkilendikleri, bu nedenle sempatik bloun, duyusal bloktan 2 segment
daha yksek olduu kabul edilir. Ancak, spinal kord iinde de sempatik yollarn varl ve
11
pregangliyoner sempatik B-lifleri lokal anesteziklere direnli olmalar nedeniyle, son yllarda
sempatik bloun duyusal bloktan daha aada olabilecei ve daha uzun srebilecei
anlalmtr. Lokal anestezik ajann subaraknoid aralkta nronal dokular tarafndan emilimi,
lokal anestezik ajann BOS iindeki younluuna, BOS ile temas halindeki nronal yzey
alan, nral dokusunun lipid ierii ve sinir dokusuna olan kan akmna baldr. Lokal
anestezik ajanlarn subaraknoid aralktan uzaklatrlmas ve eliminasyon hz spinal
anestezinin sresini belirler. lacn nemli bir ksm, BOS iine yaylr ve venz drenajla, az
bir ksm da lenfatiklerle uzaklatrlr. Damardan zengin pia mater burada en nemli rol
oynar. Vazokonstriktrler buradaki damarlara pek etkili olmadndan, anestezi sresini de
ancak %10 dolaynda uzatabilirler (21-23). Spinal anestezinin temel amac, duyusal ve motor
blok olup, birlikte gelien sempatik denervasyon, genellikle sistemik deiikliklere neden olan
bir yan etki gibi grlr (12).
Spinal anestezi derin bir motor bloa neden olur. Motor bloun derecesini belirlemede
Bromage Skalas kullanlmaktadr (12).
Spinal Anestezi Dzeyini Kontrol Eden Faktrler
1-Uygulamaya ilikin etkenler:
a-Enjekte edilen ila dozu ve tipi: En nemli faktrdr. Yksek doz ve konsantrasyonda
verilen ila daha yksek bloa ve anestezi sresinin daha uzun srmesine neden olur.
b-la volm: Anestezi seviyesi volm arttka ykselir.
c-Enjeksiyon yeri: Paramediyan yaklamlarda solsyonun yaylm artmakta
dermatomal seviye ykselmektedir.
d-Enjeksiyon hz: Yava enjeksiyonlar geni bir difzyona neden olmadklarndan
anestezi seviyesi dk kalr. Dier taraftan hzl enjeksiyon torasik seviyelere kadar ykselen
anesteziye yol aabilir.
e-Enjekte edilen solsyonun younluu ve zgl arl: Solsyonun zgl arl
serebrospinal svdan fazla (hiperbarik) ise enjekte edilen solsyon aada; az (hipobarik) ise
yukarda toplanacandan, anestezi seviyesi hastaya verilen pozisyonla deikenlik gsterir.
Pozisyonun etkili olabilmesi iin hastann istenen pozisyonda en az be dakika yatrlmas
gerekir. zobarik solsyonlarn en nemli avantaj hastann enjeksiyondan sonra pozisyonun
deitirilmeden operasyonun yaplabilmesidir.
f-Barbotaj: Serebrospinal svnn trblansnn arttrlarak enjekte edilecek solsyon iine
aspire edilmesi ve subaraknoid boluktaki dalmnn arttrlmas ilemidir. Serebrospinal
12
svnn ileri geri hareketiyle enjekte edilen ilacn daha yksek seviyelere tanmas salanm
olur.
2-Hastaya ilikin zellikler:
a-Yas: Hastann yas arttka ila dalm artmakta ve blok ykselmektedir.
b-Kilo: iman hastada epidural ya dokusu fazlal BOS miktarnda azalmaya ve ilacn
daha yksek seviyelere ulamasna neden olabilir.
c-Boy: Hastann boyu ne kadar uzunsa ayn volmde ilala salanan anestezi dzeyi o kadar
alak olur.
d-Karn ii basn arts: Karn ii basncn artt durumlarda ayn volmde ilala daha
yksek anestezi seviyesi salanr.
e-Anatomik deformasyonlar: Kifoz, lordoz durumlarnda anestezi dzeyi deikenlik
gsterir.(18)
Spinal Anestezi Teknii
Hastaya yaplacak ilem ve kendisinden beklenen aklanr. Kontrol kan basnc ve
nabz says belirlenip, intravenz sv (tercihen dengeli tuz solsyonu) balanr. Verili hz
bloktan nce ve blok srasnda yaklak 10 ml/kg/saat gidecek ekilde ayarlanr. Atropin ve
vazopressr (efedrin) hazr bulundurulur (12,13). Hastann yatrld ameliyat masasnn
hastaya pozisyon verilebilecek zelliklere sahip olmas gerekir. Spinal anestezinin epidural
anesteziden en byk farklarndan birisi anestezi seviyesinin hastaya pozisyon verilerek
ayarlanabilmesidir (23).
Spinal anestezi pozisyonda gerekletirilebilir:
1-Oturur pozisyon: eitli jinekolojik ve rolojik ameliyatlarda ya da hiperbarik
solsyon kullanldnda tercih edilen bir pozisyondur. zellikle iman hastalarda tercih
edilmelidir. Oturur pozisyon tercih edilmise hastalarda daha nceden, hipotansiyona kars
nlem almal,ar sedasyondan kanlmaldr (Sekil 5) (23).
Sekil 5: Oturur pozisyon(23)
13
2-Lateral dekbits pozisyonu: En sk kullanlan pozisyondur. Hasta ameliyat
masasnn kenarna gelecek ekilde yan yatrlr, dizlerini kendine eker, enesini gsne
dayar. Bylelikle vertebralar arasnn mmkn olduunca almas salanr.Basn altna yastk
konur. Bu srada vertebral kolon masaya paralel olmaldr. Eer anesteziyolog sa elini
kullanyorsa hasta sol lateral dekbits pozisyonda yatrlmaldr(Sekil 6) (23,24).
Sekil 6: Sol lateral dekbits pozisyonu(24)
3-Yzkoyun pozisyon: Rektum, sakrum ve vertebral kolonun alt blm ile ilgili
ameliyatlarda seyrek olarak tercih edilen bir pozisyondur. Hastann batn blgesine bir yastk
konarak ya da ameliyat masas fleksiyona getirilerek lumbar blgede intervertebral araln
almas salanr. Bu teknikte serebrospinal svy grebilmek iin dier tekniklerinin aksine
aspirasyon gerekebilir. Genellikle yeniden pozisyon deitirmenin zor olduu durumlarda
tercih edilen bir pozisyondur (23,24,ekil7).
ekil 7:Yzkoyun Pozisyon(24)
14
Spinal anestezi iin eitli teknikler gelitirilmitir(ekil8). Bu teknikler:
l- Orta hatta yaklam
2- Paramediyan lateral yaklam
3- Lumbosakral yaklam (Taylor teknii)
4- Kontin kateter teknii
ekil 8:Spinal Anestezi Yaklamlar(24)
Bunlardan en sk kullanlan orta hattan yaklam tekniidir. Hastaya pozisyon
verildikten sonra merkezden perifere doru enjeksiyon yeri temizlenir ve blge steril delikli
bir yeille snrlandrlr. Boyama solsyonunun subaraknoidal arala gemesini nlemek iin
blge steriliteye dikkat edilerek silinir. Spinal anestezinin uygulanmas iin her iki krista
iliaca posterior superioru birletiren izgisel hat kullanlr. Bu hat ya L4 n spinz kntsna
ya da L4-L5 arasna tekabl eder. Lumbar ponksiyon genellikle L2-L3 veya L3-L4 vertebral
aralktan yaplr. Giri blgesine intrakutan ve subkutan lokal anestezik yaplr ve bir sre
beklenir(20).
Spinal ine; cilt, cilt alt, ligamentum supraspinale ve ligamentum interspinale
hissedilerek geilir. Ligamentum flavumda hissedilen bir direnle karlalr ve bu tabaka
geilerek epidural arala girilmi olur. BOS un serbest ak kontrol edilir. BOS un renksiz
berrak olmas nemlidir. Berrak deilse rnek alnarak ilemden vazgeilir. BOS geldii
grldkten sonra lokal anestezik ajan spinal arala yava olarak verilir ve spinal ine geri
ekilerek spinal enjeksiyon tamamlanr. Kullanlan solsyonun hipo-izo-hiperbarik olmasna
gre hastaya pozisyon verilir spinal anestezinin etkinlii ve seviyesi Bromage skalas ve pin
prick testi (hastaya sivri ulu bir ine batrarak duysal blok seviyesini lme) ile baklr.
Yeterli seviyeye ulatnda uygun pozisyon verilerek operasyona balanr(20,24,25).
15
Orta hattan yaklam srasnda geiren tabakalar(20):
Cilt
Cilt alt
Ligamentum supraspinale
Ligamentum interspinale
Ligamentum flavum
Dura mater
Araknoid mater
Paramediyan yaklam srasnda geiren tabakalar(20)
Cilt
Cilt alt
Paravertebral kaslar
Ligamentum flavum
Dura mater
Araknoid mater
Bromage Skalas (Motor bloun derecesini deerlendirmede kullanlan
skaladr)(20,26)
0. Hi paralizi yok, ayak ve dizini tam fleksiyona getirebilir.
1. Sadece dizini ve ayaklarn hareket ettirebilir.
2. Dizini fleksiyona getiremez, sadece ayan oynatabilir.
3. Ayak eklemi ve baparman oynatamaz, tam paralizi vardr.
Spinal Anestezi Tipleri (13)
Saddle (eyer veya svari yamas) blok: Alt lumbal ve sakral segmentlerin blou ile
geliir. Az miktarda ilacn oturur pozisyonda, L4-5 aralndan enjeksiyonu ve hastann
enjeksiyondan sonra en az 5 dakika oturur pozisyonda tutulmas ile elde edilir. Kan basnc
ok az etkilenir.
Alak spinal anestezi: Alt torasik, lumbal ve sakral segmentleri tutar ve cilt anestezisi
T10'u gemez. Bunun iin L2-3 dzeyinde izobarik bir solsyon enjeksiyonu gerekir. Yksel
spinal anestezi: T4-12, lumbal ve sakral segmentleri tutar, cilt anestezisi T4 hizasndadr. T4
zerinde blok sz konusu ise ok yksek spinal blok kabul edilir.
Tek tarafl spinal anestezi (hemianestezi): Enjeksiyonun, hastay anestetize edilmek
istenen tarafa yatrarak yaplmas ve hastann 5 dakika sre ile bu pozisyonda tutulmas ile
elde edilir.
16
Total spinal blok: Bir anestezi tipi olmayp, bloun ok ykselmesi sonucu ortaya
kan bir komplikasyon olarak kabul edilmekle birlikte, spinal anestezinin ilk yllarnda bir
yntem olarak kullanlmtr. Bulber merkezlerin depresyonu sz konusudur.(13)
Spinal Anestezi Endikasyonlar (12, 27)
1- Perianal blge ameliyatlar
2- Transretral rezeksiyon (zellikle yal hastalar)
3- Jinekolojik ameliyatlar
4- Alt ekstremite ameliyatlar
5- Gbek hatt altndaki btn ameliyatlar
Spinal Anestezi Kontrendikasyonlar (12,27)
Spinal anestezi kontredikasyonlar mutlak ve rlatif olarak ikiye ayrlr.
Mutlak kontrendikasyonlar:
1- Hastann reddetmesi ya da psikolojik ynden uygun olmamas
2- Dermatolojik hastalklar, rnein psoriasis dezenfeksiyonu engeller
3- Septisemi veya bakteriyemi
4- ok veya ciddi hipovolemi
5- Daha nce omurilikle ilgili bir hastal olanlar
6-ntrakraniyal basncn yksek olmas; medller vazotomi ve respiratuar
merkezlerde herniasyona yol aabilir.
7- Phtlama bozukluklar
8- Enjeksiyon blgesinde enfeksiyon
9- Anesteziyologun deneyimsiz olmas
10- Cerrahn deneyimsiz olmas ve spinal anestezi sresinde ameliyat bitirememe
olasl
11- Ameliyat sresinin ngrlememesi
Rlatif kontredikasyonlar:
1- Gbek hizasnn zerindeki byk ameliyatlar
2- Vertebral kolonda deformiteler, artrit, kifoskolyoz, lumbar vertebralann eitli
seviyelerde fzyonu
3- Kronik bas veya bel ars
4- BOS gelmesine ramen BOS'ta kan grlmesi
5- kez denemeye ragmen spinal arala girilememesi
6- Spinal aralktan yeterince BOS gelmemesi
7- Daha nce hastaya heparin verilmi olmas
17
8- Kalp hastalarnda T6 veya zerinde anestezi isteniyorsa
Spinal Anestezinin Komplikasyonlar:
1. Blok srasnda grlen komplikasyonlar(20-28)
Yetersiz spinal anestezi
Yksek ya da total spinal blok
Kardiyak arrest
Solunum arrestti
Sistemik toksik reaksiyon
Hipotansiyon
Bradikardi
Bulant-kusma
2. Blok sonras grlen komplikasyonlar(20-28)
Ba ars
Spinal fonksiyon yerinde ar
Menenjit veya menengismus
Nrolojik ekeller
drar retansiyonu
Enfeksiyon
Yetersiz Spinal Anestezi: Spinal anestezinin cerrahiye yetecek analjezik etkisi
olmamas ile karakteristiktir.
Yksek Spinal Anestezi: Yksek servikal veya torasik spinal anestezide, nemli
derecede hipotansiyon, bradikardi ve solunum yetmezlii geliebilir. Hipotansiyon devam
ederse medller solunum merkezlerinin hipoperfzyonu nedeniyle apne izlenebilir.
Tedavisinde solunum ve dolam destei gerekebilir.
Kardiyak Arrest: Sempatik blokaj ve vagal aktivite sonucu oluur. CPR ile hastaya
mdahale edilmesi gerekir.
Solunum Arresti: Yksek spinal blok sonras hipotansiyona sekonder gelien serebral
hipoksi ve santral depresyon sonras geliir. Etiyoloji santral depresyon deilse anestezi
geene kadar yapay ventilasyon uygulanr. Etiyoloji santral depresyon ise hipotansiyon tedavi
edilmelidir
Sistemik Toksisite: Yksek dozda kullanlan lokal anestezikler SSSni (nbet ve bilin
kayb) ve kardiyovaskler sistemi (hipotansiyon, aritmiler, kardiyovaskler kollaps)
etkileyerek sistemik toksisiteye neden olabilirler. Etiyoloji ve komplikasyonlara ynelik
18
tedavi edilir. Alerjik reaksiyon geliirse tablo deerlendirilerek sistemik yant kontrol altna
alnacak ilalar antihistaminik, steroid, adrenalin kullanlr.
Bulant ve Kusma: Serebral hipoksi, hipotansiyon veya cerrahi ilem srasnda organ
ekilmesine bal olarak geliir. Hipotansiyona sekonder ise hipotansiyon tedavi edilmelidir.
Visseral reflekslerde inhalasyon veya intravenz anestezi gerekebilir(20,28,29).
Hipotansiyon: Total periferik dirente, preload ve kardiak outputtaki dme ile ortaya
kar. lk i maske ile 100%. oksijen verilmelidir. Hastaya hzl bir ekilde i.v. sv infzyonu
(500-1000 ml) verilmeli dzelmezse vazokonstriktr bir ajan(efedrin) yaplmaldr(20,28).
Ba Ars: Hastalarn ounda spinal anesteziyi izleyen 1-2 gn iinde ortaya
kmaktadr. nenin duray deldii yerden BOS kaa olmakta ve bu miktar 20 mlyi
getiinde ba ars gelimektedir. BOS basncnn dmesi sonucu, beynin sv yastndan
yoksun kald ve arya duyarl yaplarn gerilerek ba arsna neden olduu kabul
edilmektedir. Ba arsnn gelimesinde inenin kalnl, hastann cinsiyeti (kadn), ya
(gen) ve erken mobilize edilmesi etkili faktrlerdir. Ar sklkla frontal blgede, daha az
olarak da oksipital blgede grlr. Nadiren yaygn olabilir. Zonklayc karakterdedir. Bulant
ve kusma elik edebilir(20,28,29).
Proflakside giriim ncesi sv yklenmesi, daha ince spinal ine seimi(22-26 numara),
doru teknik uygulanmas (dura lifleri longutidal uzanr) ile nlenebilir(20,28).
Tedavide(20,28,29);
Yatak istirahat ve abdominal bandaj
Kodein(30 mg)
Oral su alnm (4 gn sre ile en az 3 lt/gn)
Oral alnamyorsa i.v. 5% dekstroz solsyonu
3040 ml serum fizyolojik ile ya da hastann kendi kan ile lumbar epidural blok veya
kaudal enjeksiyon uygulanmas
Menenjit ve Menengismus: Etiyolojide hatal ve yetersiz antiseptik teknik, lokal
anestezik ajann irritasyonu, septisemi veya lokal enjeksiyon varlnda spinal fonksiyon ve
steril eldiven pudras ile kontaminasyon (transvers myelit) rol oynayabilir(20,28,29).
Semptomlar hafif ise tedavi gerektirmez iken menenjit tablosu oturmazsa uygun
antibiyoterapi yaplr(20,28,29).
Nrolojik Komplikasyonlar: Ciddi ve kalc nrolojik hasar son derece nadir olup,
iskemi, direkt travma veya kullanlan ilalarn kimyasal etkilerinden kaynaklanr. Steril
koullara zen gsterilmesi, nrolojik belirtileri olan sistemik hastalklarda spinal anestezi
uygulanmamas, toksisitesi yksek ila ve younluklardan kanlmas ile bu olaslk en aza
19
indirilebilir. Spinal kordda iskeminin balca nedeni hipotansiyondur. Aorta klemp konmas,
vaskler cerrahi gibi ilemler iskemi olasln arttrr.
Enjeksiyon srasnda bir sinir kknn travmatize olmas da nrolojik hasara neden
olabilir. Nrolojik komplikasyonlarn en nemlisi kronik adeziv araknoidittir. Erken veya ge
dnemde grlebilir. En sk medulla spinalisin lumbosakral blgesi etkilenmekte; perianal
duyuda azalma, alt ekstremite motor fonksiyonlarnda bozukluk, barsak ve mesane
fonksiyonlarnda azalma ile kendini belli etmektedir. Baz hastalarda geici nrolojik
semptomlara rastlanabilir. Duyusal ve motor kayp olmakszn bacaklara yaylan bel ars ile
karakterizedir. Bloun zlmesinden sonra grlr; genellikle birka gn iinde spontan
olarak geer. Etiyolojisi tam olarak aydnlatlamamtr(20,28,29).
Srt Ars: Enjeksiyon esnasnda lokal doku irritasyonu, hiperemi ve kaslarda refleks
spazm grlebilir. Sonu olarak hastalarda 10 - 14 gn srebilen srt ars ikayeti
olabilir(20,28,29).
Kauda Equina Sendromu: Mesane ve anal sfinkter kontrolnn kayb, perianal duyu
kayb, alt ekstremite de duyu veya motor kayp ile karakterize, uzam veya kalc nrolojik
defisit olarak tanmlanr(20,28,29).
riner Retansiyonu: S2 - S4 dermatomlarnn blokaj sonucu mesane tonusu kaybolur,
ieme refleksi inhibe olur ve idrar retansiyonu meydana gelebilir(20,28,29).
Spinal hematom: 1/220.000 orannda grlr. Koaglasyon bozukluu olan hastalar
risk altndadr.
Lokal Anestezik lalarn Etki Yeri ve Mekanizmas:
Lokal anesteziklerin etki yeri spinal sinirlerin n ve arka kkleridir. Blok srasyla
aadaki gibi tutulur(20.28.29):
Pregangliyoner sempatik lifler
Is duyusu (scak ve souk)
Ar duyusu
Dokunma duyusu
Derinlik duyusu
Motor duyusu
Eklem pozisyon duyusu
Vibrasyon duyusu
Seviyesi en yksek olan sempatik bloktur. Sempatik bloun iki segment altnda duyusal
blok, duyusal bloun iki segment altnda ise motor blok geliir(18). Spinal anestezinin temel
20
amac, sensoriyal ve motor blok oluturmak olup, birlikte gelien sempatik denervasyon,
genellikle sistemik deiikliklere neden olan bir yan etki gibi grlr (15).
Lokal anestezik ajann dozunu etkileyen faktrler unlardr(20,30):
1. Ajann zelliine
2. Cerrahi giriim tipine
3. Cerrahi giriim sresine
4. Hastaya ait zellikler:
Obezite (intraabdominal basn artar, epidural venz pleksus geniler,
epidural ve subaraknoidal aralk daralr.)
Gebelik
Ya (spinal ve epidural alann kompliyans azalr, epidural ve subaraknoidal
alan daralr.)
Boy
Spinal Anestezi Dzeyini Etkileyen Faktrler
1. Kullanlan ilacn tipi (hipo-izo-hiperbarik olmas)
2. Enjekte edilen solsyonun volm
3. Enjeksiyonun yapld seviye
4. Enjeksiyonun hz
5. Solsyonun dansitesi, barisitesi
6. Barbotaj uygulanp uygulanmamas
7. Hasta pozisyonu
8. ntraabdominal basn (asit varl, Obezite, gebelik)
9. Vertebral deformite (skolyoz, kifoskolyoz)
10. Geirilmi spinal cerrahi
11. lacn yaylmasn etkileyen faktrler:
ilacn dozu
lipid solubilitesi
lokal kan akm
verildii yzey alan
12. Vazokonstriktr veya opioid eklenmesi (25)
13. ne ucunun yn
14. BOS un zellikleri
lacn redistribsyonu epidural aralkta ve araknoid membrandaki emilimle olur.
Redistribsyon hz total yzey alan ve dokunun vasklaritesi ile ilgilidir(3
21
SPNAL ANESTEZNN SSTEMLER ZERNE ETKLER
Spinal anestezinin insan fizyolojisinde meydana getirdii deiikliklerin en nemli
nedeni sempatik sinirlerin paralizisidir.Sempatik ekirdekler medulla spinalis zerinde C8-L2
segmentleri arasnda, parasempatik ekirdekler ise sakral segmentlerde bulunurlar (11,23).
l-Kardiyovaskler sisteme etkisi:
Spinal anestezinin kardiyovaskler etkileri ventrikler BOSta medller vazomotor
merkezleri dorudan basklayacak konsantrasyonda bulunan lokal anesteziklere bal
deildir.Spinal anestezide kullanlan lokal anesteziklerin plazma seviyeleri miyokarda veya
vaskler dz kaslar stne etki edebilecek seviyelerin altndadr.Spinal anestezide sempatik
denervasyon seviyesi kardiyovaskler yantn ciddiyetini belirler.Bu nedenle nral blok
seviyesi ne kadar yksek ise kardiyovaskler parametrelerdeki deiikliin o kadar fazla
olmas beklenebilir (23). Sempatik blokajn en nemli etkisi kardiyovaskler sistemde oluan
deiikliklerdir. Grlen en nemli komplikasyon hipotansiyondur. Sempatik denervasyon
blgesindeki arter ve arteriyoller dilate olmakta, total periferik diren, dolaysyla arteriyel
basn dmektedir (12,31). Kan basncndaki bu dme, sempatik liflerin etkilenmedii
alanlarda kompanzatuar vazokonstrksiyon gelimesi nedeniyle, sempatik denervasyonun
derecesi ile orantl degildir. Total spinal blokta bile normal kisilerde arter ve arteriyollerin
otonom tonusu nedeniyle total periferik direnteki azalma % 12 - 14 orannda kalr.
Hipotansiyon oluumunda arteriyel dilatasyon yannda venz dolamdaki deiiklikler de
nemlidir. Ven ve venllerde de arter ve arteriyollerdeki kadar tonus kayb sz konusudur.
Ancak denerve olan venler tonuslarn koruyamadklarndan maksimum derecede dilate
olurlar. Venz kapasite arts ve kann burada gllenmesi sonucunda venz dn azalr ve
kan basnc der (12). Pregangliyoner sempatik lifler T1-L2 segmentlerinden kaynaklanrlar.
Bu nedenle L2 segmentinin altnda kalan bloklarda kardiyovaskler etkiler minimal dzeyde
oluur. Bu segmentin stne kan bloklarda ise sempatik denervasyonun derecesi artar. T1-
T3e ulasan blok tam sempatik denervasyon ile sonulanr. Pregangliyoner kardiyoakselaratr
T1 - T4 liflerinin blokaj ve venz dnteki azalma sonucu sa kalp basnc der, gerilme
reseptrleri araclyla bradikardi geliir. Kan basnc deerlerinin kontrol deerinin % 25i
kadar dmesi halinde hipotansiyon tedavi edilmelidir. Spinal anestezi planlanan hastada
volm a varsa hipotansiyon daha belirgin ekilde ortaya kar. Bu nedenle hastalara ilsem
ncesinde intravenz sv verilmesi nemlidir. Bradikardi gelimi ise atropin 0.5 mg
intravenz uygulanr. Hipotansiyonun devam etmesi halinde ve sempotomimetik etkili bir
vazopressr olan efedrin 5-10 mg intravenz uygulanabilir (12).
22
Spinal anestezi srasnda 55 mmHgnn altnda seyreden ortalama arteryel kan basnc
beyin kan akmn ciddi olarak azaltr. Lokal doku faktrlerinin otoreglasyonu nedeniyle
ciddi hipotansiyon durumlar hari renal kan akmnda bir deiiklik olmaz.
2-Solunum sistemine etkisi:
Anestezinin st seviyesi T7-10 arasnda ise solunumda nemli bir deiiklik olmaz.
Anestezi seviyesi torasik miyotomlar kapsayacak ekilde ykseldike, interkostal kaslarn
assendan paralizisi baslar (32). Diyafragmann innervasyonu C3-5 segmentinden kan spinal
sinirlerle salanmasndan dolay, bloun ykselerek interkostal kaslar etkilemesi solunum
parametrelerinde nemli bir deiiklie neden olmaz. Ancak yksek seviyeli torakal spinal
anestezide maksimum soluma kapasitesi, maksimum ekspiratuar hacim ve zorlu
ekspiryumdaki maksimum intraplevral basnlar anlaml derecede azalr. Zorlu ekspiryumda
rol oynayan kaslar, zellikle de anterior abdominal kaslar, yksek seviyeli torakal spinal
anestezide paraliziye uradklarndan ekspiryumun pulmoner mekanii bozulur. Motor blok
seviyesi duyusal blok seviyesinden genelde daha aada olduundan orta seviyeli servikal
duyusal anestezide bile frenik sinir etkilenmez.
3-Karacier zerine Etkileri:
Ortalama arter basncndaki azalma hepatik kan akm zerine dorudan etki gsterir.
Karacier daha fazla oksijen kullanmaya balayarak kendini iskemiden korur. Karacier
enzimleri etkilenmez (23).
4- Gastrointestinal Sisteme Etkisi:
T5-L1 dzeyinde sempatik blokaj sonucu, parasempatik tonus hakimiyeti n plana kar
ve buna bal olarak ince barsaklarda kontraksiyon ve sfinkterlerde geveme olur. Bu etki,
karn duvarnn gevemesi ile birlikte iyi cerrahi koullar salar (23).
5-Mesane Fonksiyonlarna Etkisi:
Spinal anestezide S2-S4 dermatomlarnn blokaj sonucu mesane tonusu kaybolur, ieme
refleksi ortadan kalkar ve idrar retansiyonu meydana gelebilir.
6-Hormonal ve Metabolik Yant zerine Etkiler:
Spinal anestezi, genel anestezide gzlenmeyecek ekilde, operasyon sahasndan kan
nosiseptif uyarlara kars oluan hormonal ve metabolik yantlar bloke eder. Ancak bu etki
geicidir. Spinal anestezinin etkilerinin ortadan kalkmasndan sonra ayn operasyonu genel
veya spinal anestezi altnda geiren hastalarn metabolik ve hormonal cevaplar birbirinden
ayrt edilemez (23).
23
LOKAL ANESTEZKLER
Lokal anestezikler, sinir lifleri boyunca impuls iletimini geici olarak bloke eden
ilalardr. Tm sinirleri bloke ettikleri iin etkileri sadece istenilen duyunun kayb ile snrl
kalmaz. Lokal anestezikler membran Na kanallarnn almasn engelleyerek hcre iine Na
akmn engellerler. Buna bal olarak sinir lifleri ve dier uyarlabilir hcrelerde(20,33-35);
Depolarizasyon hzn yavalatrlar.
Aksiyon potansiyelinin amplitdn azaltr ve kaldrrlar.
Eksitasyon eiini ykseltirler.
Refrakter periyodu uzatrlar.
mpuls iletim hzn drrler ve iletimi tam bloke ederler.
letimin gvenlik faktrn azaltrlar.
Sinir lifleri A, B, C olmak zere gruba ayrlrlar. A grubu lifler myelinli somatik, B
grubu lifler myelinli pregangliyonik, C grubu lifler ise myelinsiz postganglionik liflerdir(16).
nce lifler kalnlardan, myelinsiz lifler myelinlilerden daha abuk etkilenirler. Ar lifleri ilk
nce bloke olur, bunu dier duyularn (souk, scak, dokunma ve derin basn duyusu) kayb
izler, en son ise motor fonksiyonlar kaybolur(36).
Lokal anestezikler genellikle bir benzen halkasndan yaplm lipofilik grupla, bu
gruptan ester veya amid ba ieren bir ara zincir ile ayrlm hidrofobik gruptan
olumaktadr. Fizyolojik pHda genellikle zayf bazik maddelerdir. Lokal anesteziklerin
gleri, lipid znrlkleri ve lokal anestetiin hidrofobik ortama penetrasyon yetenei ile
ilgilidir(20).
Cm; sinir liflerinde iletimi durduracak minimum lokal anestezik konsantrasyonudur.
Greceli etkinlik olarak kabul edilen bu deere; sinir lifinin tipi ve myelinizasyon derecesi ile
ortamn pH (asidik pH blou antagonize eder) ve elektrolit konsantrasyonlar (hipokalemi ve
hiperkalsemi blou antagonize eder) gibi faktrler etki eder(26,30).
Lokal anestezikler, uygulama yerinden absorbe olup, kan dzeyleri yeterince
ykseldiinde eitli organ sistemlerini etkilerler. Balca sistemik etkilerini santral sinir
sisteminde gsterirler. Dk konsantrasyonlarda sedasyon, grsel ve iitsel bozukluklar,
huzursuzluk, sersemlik ve anksiyeteye neden olurlarken, yksek konsantrasyonlarda ise
nistagmus, titreme, konvlziyon, solunum ve kardiyak depresyon oluturabilirler(22,30).
Sinir Liflerinin Snflandrlmas(30)
Snf Aksiyon Myelin ap Cm
A Motor Var + + + + + + + +
24
A Hafif dokunma, basn, ar Var + + + + + +
A Kas duyusu (propriosepsiyon) Var + + + + +
A Ar, s Var + + +
B Pregangliyoner sempatik lifler Var + + +
C Ar, basn Yok + + + +
LEVOBUPVAKAN(Chirocaine)
ekil 9: Levobupivakainin Kimyasal Yaps(37)
FARMAKOLOJK ZELLKLER
Levobupivakain, bupivakain hidrokloridinin saf S(-) enantiomeri olan uzun etkili
aminoamid yapda bir lokal anesteziktir(38,39,ekil 9). ). Kimyasal ad S-1 butil, 2 piperidil,
farmo 2'.6'si lipid hidrokloriddir. Molekl forml C18H28N20 dur. Solsyonun pHs 4-6.5
dir(26, 40,41). Lokal anestezikler sinirlerde elektriksel eksitasyon eiini ykselterek, sinir
impulslarn yavalatarak ve aksiyon potansiyelinin ykselme hzn drerek sinir
impulslarnn retimini ve iletimini bloke ederler. Genel olarak, anestezinin ilerlemesi,
etkilenen sinir liflerinin ap, miyelinasyonu ve ileti hz ile ilikilidir. Klinik olarak, sinir
fonksiyonu kaybnn derecesi yledir: 1) ar; 2)scaklk; 3) dokunma; 4) propriyosepsiyon
ve 5) iskelet kas tonusu.
25
Farmakodinami
Levobupivakainin dier lokal anesteziklerin farmakodinamik zelliklerini paylamas
beklenebilir. Lokal anesteziklerin sistemik emilimi merkezi sinir sistemi ve kardiyovaskler
sistem zerinde etkilere neden olabilir. Teraptik dozlarla eriilen kan konsantrasyonlarnda
kalpte ileti, eksitabilite, refrakterlik, kontraktilite ve periferik vaskler dirente deiimler
olduu bildirilmiir. Toksik kan konsantrasyonlar kalp iletisi ve eksitabilitesinde basklanma
sonucunda atriyoventrikler blok, ventrikler aritmiler ve bazen lmle sonulanan kalp
durmasna yol aabilmektedir. Buna ek olarak, miyokard kontraktilitesinin basklanmas ve
periferik vazodilatasyon olumas sonucunda kalp atm hacminde ve arteriyel kan basncnda
dme meydana gelmektedir.
Sistemik emilimi takiben, lokal anestezikler merkezi sinir sisteminde stimlasyon,
depresyon veya her ikisine de neden olabilirler.
Farmakokinetik
Levobupivakain ve bupivakainin edeer dozlarnn IV infzyonundan sonra,
levobupivakainin ortalama klirens, dalm hacmi ve terminal yar mr deerleri benzerdir.
Bununla beraber levopubivakainin bupivakainden daha uzun sreli duysal blok oluturduuna
dair almalar vardr(42-44). 15 mg levobupivakainin intratekal verilmesinden sonra duysal
blok zaman 6.5 saattir. Levobupivakainin dk dozlarda daha fazla vazokonstriktr etki
yapt ileri srlmtr(43). Yaplan hayvan almalarnda bupivakaine gre daha az toksik
olup letal dozun bupivakaine gre 1.3-1.6 kat daha yksek olduu gzlenmitir(39,46-
49).Levobupivakain uygulamasndan sonra R(+)-bupivakain saptanabilir dzeylerde
bulunmamtr(39,46-49).
Teraptik uygulamay takiben, levobupivakainin plazma konsantrasyonu, doza ve
uygulama yoluna baldr nk uygulama yerindeki emilim, dokunun vasklaritesinden
etkilenir. Kandaki zirve dzeylerine, epidural uygulamadan sonra ortalama olarak 30 dakikada
ulalr ve 150 mga kadar olan dozlar sonucunda 1.2 mcg/mLye kadar kan Cmax dzeyleri
oluur.
Levobupivakainin plazma proteinlerin balanmas, in vitro olarak deerlendirilmi
ve 0.1 ve 1 mcg/mL konsantrasyonlar arasnda bu orann
26
ntravenz uygulamay takiben, levobupivakainin radyoaktif iaretli dozu, esansiyel
olarak kantitatif olup ortalama toplam miktarn %95 kadar 48 saatte idrar ve dkdan elde
edilmitir. Bu %95lik blmn yaklak %71i idrarda, %24 dkdadr. Plazmadaki toplam
radyoaktivitenin ortalama klirensi ve terminal eliminasyon yar mr intravenz uygulamadan
sonra srasyla 39 litre/saat ve 1.3 saattir.
Eldeki snrl veriler yaa gre Tmax, Cmax ve AUC deerlerinde baz farklar
olduunu gstermektedir (75 ya). Bu farklar kktr ve uygulama yerine
bal olarak deimektedir.
Levobupivakainin umblikal venz ve maternal konsantrasyonu sezaryen iin,
levobupivakainin epidural uygulanmasndan sonra 0.252-0.303 arasndadr. Bunlar
bupivakain iin normal kabul edilen snrlarn iindedir.
Levobupivakainin veya metabolitlerinin insan style atlmas konusunda alma
yaplmamtr.
Bbrek yetersizlii olan hastalarda zel almalar yaplmamtr. Deimemi
levobupivakain idrarla atlamamaktadr. Levobupivakainin ana metaboliti 3 hidroksi
levobupivakain olup glukoronik asit ve slfat ester konjugatlara evrilir ve idrar ile atlr.
Levobupivakainin bbrek yetersizlii olan hastalarda biriktii yolunda bir kant
bulunmamakla birlikte, metabolitlerin bazlarnn birikmesi mmkndr nk bunlar primer
olarak bbreklerden atlmaktadr(40,42,43,50,51).
Levobupivakain sitokrom P450(CYP) sistemi tarafndan metabolize edilir ve hepatik
disfonksiyonlu hastalarda eliminasyonu uzar. Levobupivakain primer olarak karacierde
metabolize edildiinden ve hepatik fonksiyondaki deiimlerin anlaml sonular olabilir.
Levobupivakain ciddi hepatik hastal olan hastalarda dikkatle kullanlmaldr ve gecikmi
eliminasyonu nedeniyle, yinelenen dozlarn azaltlmas gerekebilir(40,42,43,50,51).
KONTRENDKASYONLARI
Levobupivakaine veya amid tipindeki lokal anestezik ajanlara kar ar duyarl
olan hastalarda kontrendikedir.
Levobupivakain, byk dozlarda hzl enjekte edilmemesi gerektiinden, cerrahi
anestezinin hzl balamas gereken acil durumlarda levobupivakain kullanlmas
nerilmemektedir.
Lokal anestezikler yalnzca, ilaca bal toksisitenin tans ve tedavisinde ve bloktan
kaynaklanabilecek dier akut acil durumlarn tedavisinde deneyimli olan klinisyenler
tarafndan uygulanmaldr. Toksik reaksiyonlarn ve ilgili acil durumlarn uygun tedavisi iin
27
gerek duyulan oksijen, dier resusitasyon ilalar, kardiyovaskler resusitasyon donanm ve
personel hazr bulundurulmaldr. laca bal toksisitenin uygun tedavisinde gecikilmesi,
herhangi bir nedene bal ventilasyon yetersizlii ve/veya duyarlk sonucunda asidoz,
kardiyak arrest ve muhtemelen lme yol aabilir.
Lokal anesteziklerin yinelenen dozlarda enjeksiyonu, yinelenen her dozla birlikte
ilacn veya metabolitlerinin yava yava birikmesi ya da yava metabolik degradasyon
sonucunda plazma dzeylerinde anlaml artlara neden olabilir. Yksek kan dzeylerine kar
tolerans hastann fizik durumuna bal olarak deiir. Lokal anestezikler hipotansiyon,
hipovolemi veya kardiyovaskler fonksiyonlarnda azalma ve zellikle kalp blou olan
hastalarda da dikkatle kullanlmaldr.
Kardiyovaskler ve respiratuar vital (yaam) belirtilerin (ventilasyonun yeterliinin)
ve hastann bilin durumunun her lokal anestezik enjeksiyonundan sonra dikkatli ve srekli
olarak izlenmesi gerekir. Klinisyen huzursuzluk, anksiyete, tutarsz konuma, sersemlik,
azda ve dudaklarda uyuma veya hissizlik, metalik tat, tinnitus, ba dnmesi, grme
bulankl, tremor, seirme, depresyon veya dengesizlik gibi merkezi sinir sistemine ilikin
olas erken belirtiler konusunda uyank olmaldr.
Levobupivakain gibi amid tipi lokal anestezikler karacierde metabolize edilir ve bu
nedenle, sz konusu ilalar, zellikle yinelenen dozlarda verildiinde, hepatik hastal olan
hastalarda dikkatle kullanlmaldr. Ciddi hepatik bozukluu olan hastalar, lokal anestezikleri
normal olarak metabolize edemediinden, toksik plazma konsantrasyonlarnn gelime riski
daha byktr. Lokal anestezikler kardiyovaskler fonksiyonu azalm hastalarda da dikkatle
kullanlmaldr nk bu ilalarn neden olduu uzam A-V iletimiyle ilgili fonksiyonel
deiimler bu hastalar tarafndan kompanse edilemeyebilir.
YAN ETKLER
Levobupivakain ile reaksiyonlar dier amid tipi anesteziklerde grlenlerdeki
zelliklere sahiptir. Bu ila grubunda yan etkilerin balca nedenlerinden biri, ar plazma
dzeyleri veya yksek dermatom dzeyleri ile balantldr. Bu durumlar ar doz, yanllkla
intravaskler enjeksiyon veya yava metabolik degradasyon ile ilgili olabilir.
Faz II/III almalarda levobupivakain uygulanan btn hastalarn %5inden
fazlasnda meydana gelen yan etkiler: Hipotansiyon, bulant, postoperatif ar, ate, kusma,
anemi, kant, ar, ba ars, konstipasyon, ba dnmesi, fetal distrestir.
Aadaki yan etkiler levobupivakainin klinik programnda birden daha fazla hastada
grlm olup genel insidanslar %1den dktr ve klinik olarak anlaml kabul
edilmilerdir;
28
Bir btn olarak vcut: Astenik tip, dem; Kardiyovaskler Bozukluklar, Genel:
Postral hipotansiyon; Santral ve Periferik Sinir Sistemi Bozukluklar: Hipokinezi, istemsiz
kas kontraksiyonu, spazm (generalize), tremor, senkop; Kalp Hz ve Ritim Bozukluklar:
Aritmi, ekstrasistoller, fibrilasyon (atriyal), kardiyak arrest; Gastrointestinal Sistem
Bozukluklar: leus; Karacier ve Biliyer Sistem Bozukluklar: Bilirubin ykselmesi;
Psikiyatrik Bozukluklar: Konfzyon; Solunum Sistemi Bozukluklar: Apne, bronkospazm,
dispne, pulmoner dem, solunum yetmezlii; Deri ve lgili Organlarda Bozukluklar:
Terlemede art, deri renginde deime.
Bununla beraber levobupivakainin yaplan hayvan almalarnda bupivakainden daha
az toksik etkiye sahip olduu, QRS genilemesi ve aritmi grlme sklnn daha dk
olduu gsterilmitir(39,45,48,49,52).
Ayrca levobupivakainin SSS yan etkilerinin daha az olduu gsterilmitir(48,49).
Hayvan almalarnda konvlziyon ve apne oluturma olaslnn daha dk olduu
grlmtr(50,52,53).
Levobupivakainin ortalama konvulzif dozu bupivakaine gre daha yksektir.
Levopubivakainin vazokonstriktr etkisinin daha ok oluu, ortaya kan duysal bloun daha
uzun srmesini ve SSS toksisitesinin daha dk olmasn aklamaktadr(42).
Alerjik tipte reaksiyonlar seyrektir ve lokal anestezik maddeye kar duyarlln bir
sonucu olarak meydana gelirler. Bu reaksiyonlar rtiker, kant, eritem, anjiyonrotik dem
(larinks demi dhil), taikardi, haprma, bulant, kusma, ba dnmesi, senkop, ar terleme,
ate ve muhtemel anafilaktoid benzeri semptomatolojidir (iddetli hipotansiyon dhil). Amid
tipi lokal anestezik grubunun yeleri arasnda apraz duyarllk bildirilmitir.
LA ETKLEMELER
Levobupivakain, lokal anestezikler veya yapsal olarak amid tipi lokal anesteziklere
yakn ajanlar kullanan hastalarda dikkatle kullanlmaldr nk bu ilalarn toksik etkileri
aditif olabilir. n vitro almalar, CYP3A4 izoformu ve CYP1A2 izoformumun
levobupivakain metabolizmasn srasyla desbtil-levobupivakain ve 3-
hidroksilevobupivakaine ilettiklerini gstermitir. Bu nedenle, levobupivakain ile bir arada
verilen ve bu enzim ailesi tarafndan metabolize edilen ilalar potansiyel olarak
levobupivakain ile etkileebilir. Klinik almalar yaplmam olmasna karn,
levobupivakain metabolizmas-nn bilinen CYP3A4 indktrleri (fenitoin, fenobarbital,
rifampin gibi), CYP3A4 inhibitrleri (azol antimikotikler rn. ketokonazol; belirli proteaz
inhibitrleri rn. ritonavir; makrolid antibiyotikler, rn. eritromisin; ve kalsiyum kanal
29
blokerleri, rn. verapamil), CYP1A2 indktrleri (omeprazol) ve CYP1A2 inhibitrleri
(furafilin ve klaritromisin) tarafndan etkilenmesi mmkndr. Levobupivakain CYP3A4
inhibitrleri ve CYP1A2 inhibitrleriyle ayn zamanda verildiinde sistemik levobupivakain
dzeyleri toksisiteye yol aacak ekilde ykselebileceinden, dozaj ayarlamalar yaplmaldr.
Levobupivakain meksiletin veya snf III antiaritmik ajanlar gibi lokal anestezik
aktiviteye sahip antiaritmik ilalar alan hastalarda dikkatle kullanlmaldr nk bunlarn
kullanm aditif etki ortaya karabilir
LEVOBUPVAKANN DOZAJ VE UYGULAMASI (Tablo 1)
Tablo 1.Dozaj nerileri
Cerrahi Anestezi%
KonsantrasyonDoz (mL)
Maksimum Doz
(mg)Motor Blok
Cerrahi
mdahaleEpidural
uygulama
0.5-0.75 10-20 50-150 Orta Derece-Tam
Sezaryen-Epidural
uygulama0.5 15-30 75-150 Orta Dereceli - Tam
Periferik Sinir 0.25-0.5 1-40 150 Orta Dereceli - Tam
ntratekal 0.5 3 15 Orta Dereceli - Tam
Oftalmik 0.75 5-15 37.5-112.5 Orta Dereceli - Tam
Lokal nfiltrasyon0.25 60 150 Uygulanamaz
Ar Tedavisi a
Doum Analjezisi
(epidural bolus)0.25 10-20 25-50
Minimal
OrtaDereceli
Doum Analjezisi
(epidural infzyon)0.125
4-10
mL/saat
5-12.5
mg/saat
MinimalOrta
Dereceli
Postoperatif Ar
(epidural infzyon)
0.125
0.25
10-15
mL/saat
5-7.5
mL/saat
12.5-18.75
mg/saat
12.5-18.75
mg/saat
Minimal-Orta
Dereceli
a Ar tedavisinde levobupivakain epidural olarak fentanil, morfin veya klonidin ile birlikte
kullanlabilir.
30
ALFA-2 AGONSTLER
DEKSMEDETOMDN
Deksmedetomidin, bir alfa2 agonist olan medetomidinin D-dimeridir. Yksek selektif,
spesifik ve gl bir alfa2 adrenoreseptr agonistidir (54-56) Medetomidin, klasik alfa-2
agonistlerine gre daha yksek alfa-2/alfa-1 selektivite oranna sahiptir (57).
Deksmedetomidin respiratuar sisteme nemli bir depresif etki yapmadan, anksiyolitik,
hipnotik, sedatif, analjezik ve anesteziye destek zellikleri olan bir ajandr.
FARMAKODNAM
ekil 10. Alfa agonistlerin etki mekanizmas
Alfa2 adrenoreseptrler santral sinir sistemi, periferik sinirler (somatik ve otonomik)
ve otonom ganglionlarda bulunurlar. zellikle sempatik afferentlerle innerve olan dokular
olmak zere tm vcutta dalmlardr.
31
Postsinaptik alfa2 adrenoreseptrler, ayrca vaskler dz kas gibi effektr organlarda
da bulunurlar. Radyoligant balama teknii ve molekler biyoloji kullanlarak
insanlarda,farelerde, sanlarda alfa-2A, alfa-2B, alfa-2C olarak bilinen 3 alt grup
bulunmutur (58-60). Bu 3 alt grup reseptr, proteinlerinde 7 kat membran segmentli, G
protein balantl reseptrlerdir (60,61). Hcresel dzeyde her 3 alt gruptan bu G1/G0 sinyal
sistemi ile balantldr. Adenilat siklaz aktivitesini ve siklik AMP sentezini inhibe eder.
Voltaja duyarl Ca kanallarn inhibe ve K kanallarn hiperpolarize ederler (62-64,ekil 10)
Reseptr alt gruplar arasndaki en nemli fonksiyonel farkllk eitli dokulardaki
spesifik dalm paterni ile ilikili gzkmektedir. Deksmedetomidin, fare beyninde doza
baml olarak siklik GMP retimini azaltr (65). Son zamanlardaki aratrmalarn byk bir
ksm norepinefrin salnmn regle eden otoreseptrlerinin byk ounluunun alfa-2A alt
grubuna ait olduunu gstermektedir (66).
nsitu hibridizasyon yntemi kullanlarak memeli santral sinir sistemindeki tm alfa-2
adrenoreseptr alt grubunun belirteleri tespit edilmitir. Alfa2B reseptrlerinin dalm
talamusta snrl kalrken, alfa-2A ve alfa-2C alt gruplar, tm beyin dokularna dalmtr.
Locus ceruleusta yksek seviyelerde alfa-2 alt grubunun bulunmas bu reseptrlerin, bu beyin
blgesinde lokalize olan noradrenerjik hcrelerin aktivitesini inhibe etmedeki roln
destekler. Alfa-2A alt grubunun mRNAs serebral korteks ve hipokampus gibi noradrenerjik
inervasyonla iletilen eitli beyin blgesinde bulunmutur (60,ekil11)
ekil 11.Alfa agonistlerin etki yerleri
32
Alfa-2A adrenoreseptr alt grubunun deksmedetomidini ana farmakolojik ve terpatik
etkilerinin ounu oluturmasndaki kritik rol alfa-2A mutant farelerinden elde edilen son
bilgilerle gsterilmitir. rnein; fonksiyonel alfa-2A reseptr alt grubundan yoksun
farelerde; deksmedetomidinin sedatif, anestetik ve analjezik etkileri grlmemi iken; alfa-
2B ve alfa-2C reseptrlerinin inaktive olduu hayvanlarda bu cevaplar normal bulunmutur.
Buna ilave olarak alfa-2A reseptrlerinin, kemirgenlerde locus ceruleusta deksmedetomidinin
hipnotik cevab dzenleyen alt grubu olduu gsterilmitir. lgi ekici olan, sanlarda
deksmedetomidinin kronik kullanm ile hipnotik etkilere tolerans geliebilmesidir. Bu
tolerans L-tipi kalsiyum blokeci olan nifedipinle geri dndrlebilir (60).
Sempatik sinir sonlanmalarnda lokalize olan presinaptik alfa2 adrenoreseptrlerin
stimlasyonu norepinefrin salnmn inhibe eder (67). Santral sinir sistemindeki postsinaptik
reseptrlerin alfa2 agonistler ile aktivasyonu sempatik aktiviteyi ve kan basnc ile kalp hzn
azaltr. Bu da anksiyetenin giderilmesi ve sedasyona yol aarken, deksmedetomidinin spinal
korddaki alfa2 adrenoreseptrlere balanmas analjezi salar (68,69).
Deksmedetomidin genel anesteziyi destekleyici zellikler gsterir. (70).
Son bilgiler deksmedetomidinin geici global iskemiye maruz kalan gerbillerde iskemik
hasar nlediini dndrmektedir (71). Kan damarndaki periferik alfa-2B reseptrleri,
vaskler dz kas kontraksiyonunu dzenler. Bylece deksmedetomidin gibi nonselektif alfa-
2A, alfa-2B agonistlerinin hzl iv enjeksiyonu bradikardiyle ilikili olarak SVR art sonucu
kan basncnda balangta bir art oluturur. Bu etki geici ve santraldir. nk sempatik
aktivite, agonist kan beyin bariyerini geince inhibe olur.
ntestinal motilite, salivasyon ve gastrointestinal sv sekresyonu ksmen alfa2
adrenoreseptrleriyle dzenlenir. Bu reseptrlerin aktivasyonu Na ve su atlmn stimle
eder(72). Sv dengesi ve hemostazn da iinde bulunduu sistemlere eitli alfa2 reseptr
agonistlerin etkisi sonucunda direz geliir. Bunlar arasnda renin ve antidiretik hormon
inhibisyonu ile atriyal natriretik hormon salnm stimlasyonu veya adrenal steroidegenez
blokaj saylabilir (73).
33
FARMAKOKNETK VE METABOLZMA BLGLER
ekil 12.Alfa agonistlerin metabolizmas
Yaplan hayvan almalarnda ( fare, tavan ve kpek) subkutan veya intramuskuler
uygulamadan sonra deksmedetomidin hzla absorbe olarak en yksek plazma
konsantrasyonuna 1 saat iinde ular. Doz art ile plazma konsantrasyon zaman erisi
(AUC) deerinde plazma konsantrasyonundan (Cmax) daha fazla artlar gzlenmitir.(74,
ekil 12)
KARDYOVASKLER ETKLER
Deksmedetomidinin kardiyovaskler sistem zerine etkileri doza baldr.
Deksmedetomidinin sempatolitik etkileri plazma norepinefrin konsantrasyonlar llerek
deerlendirilir. nk bu indirekt olarak periferik sinir sonlanmlarnda transmitter salnmn
yanstr.
Deksmedetomidin doza baml olarak plazma norepinefrin konsantrasyonlarn azaltr ,
kalp hz ve kan basncn da doza baml olarak azaltr (74-76).
Deksmedetomidin, endotrakeal entbasyon, cerrahi stres, anesteziden uyanma ve erken
aylmaya kar oluan katekolamin cevaplarn; etkili bir ekilde basklayarak hemodinamik
stabilite salar (78,79).
Bilinen koroner arter hastal olan veya koroner arter hastalk riski altnda bulunan
hastalarda preoperatif dnemde kalp hz ve sistolik kan basnc drr ve postoperatif
taikardinin daha az grlmesine neden olur. Ancak intraoperatif kan basncn istenen
dzeylerde tutmak iin daha fazla vazoaktif ilaca gerek duyulur (80). Perioperatif iv dk
doz deksmedetomidin uygulanan koroner arter veya damar hastalarnda, muhtemelen santral
sinir sisteminde sempatik dearjn azalmasna bal olarak preoperatif kalp hz ve sistemik
kan basnc ve postoperatif taikardi azalmtr. Devaml holter monitorizasyon sonular;
34
deksmedetomidin uygulanan hastalarda ciddi perioperatif iskemide doza bal azal
desteklemektedir (81-84)
RESPRATUAR ETKLER
Deksmedetomidinin solunum sistemi zerine minimal etkileri vardr. Spontan soluyan
kpeklerde PaCO2 yi az miktarda arttrmaktadr. Ayn zamanda dakika ventilasyonunda
azalmaya neden olur. Bu da solunum depresyonu yapan anesteziklere gre nemli bir
avantajdr (85,86).
SEDATF, ANESTEZYE YARDIMCI VE ANALJEZK ETKLER
Deksmedetomidin preoperatif olarak intramuskuler veya intravenz verildiinde
peroperatif sedatif etki gsterir ve anestezi indksiyonu iin ihtiya duyulan ila dozunu
azaltr. Ayrca postoperatif ventilasyon ve sedayon oluturur(87-91).
Alfa- 2 reseptr stimlasyonunun spinal kord seviyesinde analjezi oluturduuna dair
gl kantlar olmasna ramen deksmedetomidinin analjezik etkilerinin primer olarak opioid
destekleyici etkiye bal olup olmad henz aratrlmaktadr (92-96). Perioperatif
deksmedetomidin uygulamas opioid veya non opioid analjeziklere olan ihtiyac hem
intraoperatif hem de postoperatif dnemde azaltmtr (87).
Alfa 2 agonistler intratekal verildiklerinde C liflerinden transmitter salnmn deprese
ederler bylece postsinaptik dorsal boynuz nronlarnn hiperpolarizasyonuna neden olarak
analjeziye yol aarlar. Bu nosiseptr etki, spinal anestetiklere eklendiklerinde spinal bloun
uzamasn aklayabilir. Ayn ekilde alfa agonistlerin dorsal boynuzdaki motor nronlara
balanmasda buna neden olabilir(97).
Opioidler veya benzodiazepinler gibi sedatiflerle kyaslandnda deksmedetomidinin
minimal respiratuar depresyon oluturma gibi ilgi ekici bir zellii mevcuttur (85, 98,99).
Ek olarak genel anestezi alan hastalarda uygulanan miza durumu profili sorgulamas
veya visual analog skala (VAS) ile deerlendirilen hastalarda deksmedetomidinin anksiyolitik
etkiye sahip olduu gzlenmitir (100).
DER ETKLER
Deksmedetomidin erkeklerde transkraniyal doppler ile doza bal ve geri dnml
ekilde serebral kan akm hzn azaltmtr (101). Bu durum serebral perfzyon basncnn
idamesi srasnda iskemik hasar nlemede nemli olabilir. Ne var ki hayvan deneyi
35
modellerinde nroprotektif etkileri bildirilmi olmasna ramen deksmedetomidin geici
global iskemi sonras uyarc aminoasitlerdeki art nlememitir (71).
Postoperatif titremenin azaltlmas ve rejyonel uygulanan hastalarda ksa etkili sedasyon
ile kardiyovaskler stabilite salar.Deksmedetomidin salivasyonu azaltr. Ska bildirilen
subjektif bir etkisi az kuruluudur (102-104). stirahat halindeki gnlllerde doza baml
olarak byme hormonu sekresyonunu, plazma renin aktivitesi ve prolaktin sekresyonunu
etkilemeden arttrmtr (105).
Teorik olarak alfa agonistler, trombositlere balanabilme yeteneine bal olarak
trombosit agregasyonunu arttrabilirler. Ne var ki klinik kullanmda byle bir kant yoktur.
Ketaminin postanestezik delirium yapc etkisini nlemek iin kullanlan
benzodiazepinlerin yerine deksmedetomidin efektif bir alternatif olduunu bildirmilerdir
(106).
Yksek doz opioid kullanlan kardiak cerrahide alfa-2 agonistlerin potansiyel opioidlerin
oluturduu rijiditeyi engelleyici etkileri vardr (107). Dier anestezik ajanlara oranla
(benzodiazepinler gibi) deksmedetomidin, yksek doz opioid yokluunda dahi
kardiyovaskler ve respiratuar durumu etkilemez. (108).
36
OPOD ANALJEZKLER
Opioid, narkotik analjezik, narkotik anestezik terimleri; spesifik opioid reseptrlerine
balanan ve baz opioid agonist etkileri gsteren ilalar tanmlamak iin kullanlr.
Etki Mekanizmalar:
Santral sinir sistemindeki etkileri daha selektiftir,Etkileri; yap-aktivite ilikisi spesifik opioid
reseptrlerine balanma ve endojen opioidlerle etkilemeleri sonucu ortaya kmaktadr.(109-
112,Tablo 2)
Tablo.2 Opioidlerin etkileri ve agonistleri
Reseptr Klinik Etki Agonistler
M Supra spinal analjeziRespiratuar depresyonKas rijiditesiFiziksel bamllk
MorfinMet-enkefalinBeta- endorfin
Kappa Respiratuar depresyonSpinal analjezisedasyon
MorfinNalbufinButorfanolDinorfin
Delta AnaljeziDavransalRespiratuar depresyonEpileptojenik etki
L-enkefalinBeta-endorfin
Sigma Disfori,deliryum,midriazisTaikardi, hipertansiyonHalsinasyonlarRespiratuar stimlasyon
PentazosinNalorfin
Epsilon Stres cevap Beta-Endorfin
SINIFLANDIRMA
1.Doal opioidler
Fenantra trevleri(morfin, kodein, tebain)
Papaverin(benzilizokinolin trevi)
2.Yar Sentetik Opioidler
Eroin
37
Dihidromorfon/morfinin
Tebain trevleri(etorfin)
3.Sentetik Opioidler
Morfinin trevleri(levorfanol)
Difenil propilamin/metadon trevleri(metadon,d-propoksifen)
Benzomorfan trevleri(pentazosin,fenazosin)
Fenilpiperidin trevleri(fentanil, sufentanil, alfentanil,meperidin)
Opioidlerin Spinal Ve Epidural Etki Mekanizmalar
Opioidlerin medulla spinalisin dorsal boynuzundaki opioid reseptrlere balanmas ile
segmental analjezi oluur.Bu blge opioid reseptrlerince zengindir.Segmental analjezinin
oluumu beyin omurilik svsnda ve dolaysyla dorsal boynuzda minimal opioid
konsantrasyonu gerektirir.Analjezi, ilacn dorsal boynuz zerindeki etkisi sonucu, sistemik
dzeyinin katks olamadan veya ok dk bir katksyla oluur.
Opioidlerin spinal analjezi oluturma etkisine molekl arl, bykl,reseptrlere
balanma affinitesini de katklar olmasna ramen bu etkiyi esas belirleyen faktr lipid
znrldr. Opioidler epidural aralkta ekstra dural ya dokusuna balanabilirler,
epidural venz sisteme ve dolaysyla sistemik dolama katlabilirler. Posterioradikler spinal
arterlere girerek dorudan dorsal boynuza ulaabilirler, araknoid granlasyonlarda difzyon
ile duray geerek beyin omurilik svsna girebilirler.(109,111-114).
FENTANL
lk kez 1960 ylnda sentez edilen fentanil, kimyasal yaps pethidine benzeyen, fakat bir
pethidin trevi olmayan, gl bir sentetik narkotik analjeziktir. Analjezik gc morfininkinin
yaklak 100 katdr.Lipidde znrl ok yksektir ve hzla opioid reseptrlerine
ular.Bu nedenle etkisi bir iki dakika iersinde balar.Tek bir dozdan sonra etki sresi,
redistribsyonu nedeniyle 20-30 dakika ile snrldr.Fakat, yksek dozlarda ve infzyonda bu
etkiler 2-5 saat srebilir ve ilacn eliminasyonu ile son bulur.Yallarda etkisi 9 saat
srebilir.Dier opioid ilalara benzer olarak analjezi, sedasyon, solunum basklanmas, vagal
uyar, bulant-kusma, kabzlk ve fiziksel bamllk gibi etkiler gsterir (109-112,115).
FARMOKOKNET
Fentanil ya znrl yksek bir ilatr. Bu zellii organ ve dokulardaki etkileri,
zellikle MSS asndan nemlidir. Parenteral uygulamay takiben kan- beyin bariyerini hzla
geer ve etkisi ksa srede ortaya kar (116). Plazma proteinlerine % 80-85 orannda
38
balanr(78). Fentanil byk oranda ya dokusunda tutulur ve plazmadaki konsantrasyonu
yadaki konsantrasyonunun altna dnce, yava olarak dolama geri salnr. Bu sayede
plazma konsantrasyonu belirli bir seviyede kalr ve plazma eliminasyon yar mr uzar
(7.93.2 saat) (117,118). Fentanil IV uygulandktan sonra plazma konsantrasyonu hzla
der.Enjekte edilen dozun %98i plazmadan 1 saat iinde kaybolur.Hzl dalm bir-iki
dakika srer ve ikinci dalm fazda 10-30 dakikadr.Beyin fentanil seviyeleri plazma
seviyeleri ile paralel seyreder.Stabil durumda fentanilin dalm 3-6 lt/kg ve klirensi 10-20
ml/kg/dk dr.Yksek lipid znrl fentanilin fazla hacimli dalmn aklar.Bu fazla
dalm plazmadan hzla fentanil almn salar.Fentanilin hepatik klirensi yksek olup
hepatik kan akmna olduka yakndr.Yksek hepatik ekstraksiyon orannn olmasda
enterohepatik dolam sayesinde plazmadan fentanilin ikinci bir pik yapmasna neden
olur.Bunun yan sra hepatik kan akmnn dmesi fentanil eliminasyonunu drr.Fentanil
primer olarak karacierde N-deoksilasyon ve hidroksilasyon ile metabolize edilir.Metabolitler
enjeksiyondan hemen 1.5 dakika sonra plazmada grlmeye balar bu metabolitlerin aktivitesi
bilinmemekle birlikte etkisi minimaldir. Fentanil klirensini, hepatik kan akmnn, enzim
aktivasyonunun azalmas ve plazma proteinlerindeki deiiklikler belirler. Fentanilin ok az
bir ksm %10 idrarla deimeden atlr.Fentanilin%80i plazma proteinine balanr ve
belirgin miktar eritrositler tarafndan atlr.Fentanilin pHs fizyolojik pH dan yksek
olduundan daha ok iyonize halde bulunur.
IV uygulama sonrasnda, fentanil akcierlerde belirgin olarak ''ilk geite birikim''e
uramaktadr (yaklak %70-85). Akcierde birikim sadece geici olmaktadr ve fentanil
bimodal geri braklmaktadr (0.2-5.8 dakika) (119). Bu ilk alm etkisi propofol kullanm
hastalarda daha azdr( 109-113,120)
SSTEMLERE ETKLER
Elli miligramn zerindeki dozlarn analjezik ilalarla birlikte kullanm birka dakikalk
solunum depresyonu ile sonulanr. Yksek dozlar veya fentanil infzyonu sadece kontroll
mekanik ventilasyonu planlanyorsa kullanlmaldr.Fentanil eit dozlarda bile meperidin ve
morfine gre daha abuk ve ksa sreli solunum depresyonu yapar.Bir bolus dozu takiben
gecikmi solunum depresyonu
grlebilir.Bu gastrit svdan sekestrasyonunu ve ince barsaktan emilimine baldr.Bu
fenomen opioidlerin ounluu ile olur.Fakat fentanilin lipide znrlnn fazla olmas
nedeniyle hzla yanstlr.(109,111-113)
Kardiyovaskler sisteme etkisi azdr. Analjezik ve anestezik dozlarda zayf sol ventrikl
fonksiyonu olan hastada bile hipotansiyona nadiren neden olur. Kardiyovaskler sistemde
39
etkisi bradikardidir. Miyokard kontraktilitesinde ya ok az yada hibir deiiklik
oluturmaz.Vagal stimlasyonu bal olarak kalp hz der.Hipotansiyon buna bal
oluabilir.Genelde dier tm hemodinamik parametreler stabil kalr.Bradikardi de antivagal
ilalarla premedikasyon yada tedavi ile dzeltilebilir.Histamin salnmna neden olmaz.
Fentanil; plazma antidiretik hormon (ADH) renin veya aldosteron artn nler ve
renal fonksiyonu korur. Yksek dozda fentanil kullanmn takiben yapay solunumunu
gletiren gs duvar rijiditesi geliebilir. Bulant, kusma insidans dier opioidlere
benzerdir.Fentanil kullanmn takiben safra ta varln takip eden odda sfinkter spazm
tespit edilmitir.Gastrointestinal sistem(GS) motilitesi azalmas, sekresyonunun volmnn
art ve boalma zamannn uzamasna neden olabilir. Cerrahiye stres cevab etkili ekilde
azalr,hiperglisemi nlenir, plazma kortizol ve byme hormonu artn nler.Endokrin ve
metabolik cevabn azaltlmasnda morfinden daha etkilidir(109,112,113,115,121).
KOMBNE SPNAL EPDURAL YNTEMDE OPOD KULLANIMI
Kombine spinal epidural anestezi srasnda kullanlan fentanil veya sufentanil gibi ksa
etkili lipid erirlii yksek opioidler etkin analjezi salarlar. Sufentanil 2,5 10 mg, fentanil
10 25 mg intratekal kullanlarak etkin analjezisi salanabilmektedir
ntratekal opioid uygulanmasnn olas yan etki ve komplikasyonlar
Hipotansiyon:
Sempatik bloa neden olmamalarna karn intratekal fentanil ve sufentanil kullanm
sonras hipotansiyon olasl vardr hastalarn hemodinamik monitorizasyonu ihmal
edilmemelidir.
Solunum depresyonu:
almalar, kombine spinal epidural anestezi srasnda intratekal olarak kullanlan
opioid ajan ile solunum depresyonunun,zellikle beraberinde parenteral opioid kullanlan
annelerde olutuunu gstermektedir. Bununla birlikte sadece intratekal fentanil ve sufentanil
kullanlan annelerde de akut solunum depresyonu izlenebilmektedir. Dolays ile solunum say
ve derinliinin monitrize edilmesi gereklidir. (109,112,113,121).
40
MATERYAL VE METOD
almamz ili Etfal Eitim ve Aratrma Hastanesi 2.Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Kliniinde 01/09/2007-31/10/2007 tarihleri arasnda transretral endoskopik cerrahi planlanan
23-87 ya aras ASA I-III grubunda toplam 48 hastada yapld.
Preoperatif vizit esnasnda btn hastalara uygulanacak yntem hakknda bilgi verildi ve
yazl onaylar alnd. Rejyonel anestezi uygulamasna kontrendikasyon tekil edecek durumu
olanlar,alfa antagonist, aritmi ve labil hipertansiyon tedavisi alanlar ve uygulamay kabul
etmeyen hastalar almaya alnmad. Tm hastalarn fizik muayeneleri yaplarak laboratuar
tetkikleri, EKG ve akcier grafileri deerlendirildi, gerekli konsltasyonlar yapld.
Dzenli kardiyovaskler sistem ilalar kullanan hastalara ilalarn kesintisiz olarak
kullanmalar nerildi. Antiagregan ila kullanm operasyondan en az 7 gn nce
sonlandrld.
Hastalara 20 G kanl ile damar yolu alp operasyona alnmadan yarm saat nce
dengeli elektrolit solsyonu(500 ml) ile preoperatif hidrasyon yapld. Operasyon ncesi
hastalar monitrize edilerek; sistolik arter basnc(SAB), diyastolik arter basnc (DAB),
ortalama arter basnc (OAB), kalp tepe atm(KTA) ve oksijen saturasyonu (SpO2) lmleri
noninvazif olarak yapld ve bu deerler lokal anestezik verilmeden 1 dk. nce ,bloktan sonra
1,3,5,10,15,20,30,45,60,75. dakika ve postop 1 ve 30.dakikalarda sistolik, diyastolik ve
ortalama kan basnlar, kalp tepe atmlar,periferik O2 satrasyonlar(spO2) kaydedildi.
Ayn zamanda sedasyon derecesi Ramsey skalas ile deerlendirildi.
Ramsey sedasyon skalas(sedasyon derecesi):
1-Hasta ajite ve huzursuz.
2-Koopere,oryante,sakin.
3-Uyuyor,szl uyarana yant var.
4-Uyuyor,arl uyarana lml yant var.
5-Uyuyor,arl uyarana yava yant var.
6-Uyuyor,arl uyarana yant yok.
Uygulama ncesi tm hastalar iin genel anestezi artlar, 0,5 mg atropin ve efedrin
hazr bulunduruldu. Hastalar rasgele kapal zarf usul ile gruba ayrld.
41
Grup I olgulara 11,25 mg %0,5 levobupivakain
Grup II olgulara 11,25mg % 0,5 levobupivakain + 3 mikrogram dexmedetomidin
Grup III olgulara 11,25 mg % 0,5 levobupivakain + 10 mikrogram fentanil
intratekal verildi.
Premedikasyon amacyla 0,03 mg/kg iv midazolam(Dormicum ,Roche) verildi.
Hastalara lateral pozisyona (opere olacak tarafa doru) yatrld, L3-4 mesafesinden spinal
ine (no:22 G,quincke ulu) ile orta hattan yaklam teknii ile spinal arala girildi.Berrak
BOS ak gzlendikten sonra her gruba kendi alma ilacndan uyguland. Hastalar supin
pozisyona getirildi. Gereinde verilmek zere yz maskesi ile oksijen destei hazr tutuldu.
Her grubun balang, bloktan sonra 1,3,5,10,15,20.dakika, postop 1 ve 30. dakikada
sensoriyal blok derecesi(Pinpirik testi) ve motor blok derecesi(Bromage skalas) kontrol
edildi.
Bromage Skalas (Motor bloun derecesi)
0. Hi paralizi yok, ayak ve dizini tam fleksiyona getirebilir.
1. Sadece dizini ve ayaklarn hareket ettirebilir.
2. Dizini fleksiyona getiremez, sadece ayan oynatabilir.
3. Ayak eklemi ve baparman oynatamaz, tam paralizi vardr.
Ayrca motor ve duyusal bloun balama zaman, pik seviyesi ve ulama zaman, motor
blok sresi, duyusal bloun iki segment regresyon zaman, komplikasyonlar ve postoperatif
analjezik ihtiyac tespit edilerek kaydedildi.
Hastann OAB nn 60 mmHg altna dmesi hipotansiyon olarak kabul edildi. ncelikli
i.v. sv replasman yapld. Hipotansiyonun devam etmesi durumunda 5-10 mg efedrin i.v .
uyguland. Kalp tepe atmnn 50 vuru/dk altna dmesi bradikardi olarak kabul edildi ve 0,5
mg i.v. atropin uygulanarak tedavi edildi.
almada elde edilen bulgular deerlendirilirken, istatistiksel analizler iin SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 program kullanld. alma
verileri deerlendirilirken tanmlayc istatistiksel metodlarn (Ortalama, Standart sapma)
yansra niceliksel verilerin karlatrlmasnda normal dalm gsteren parametrelerin
gruplar aras karlatrmalarnda Oneway Anova testi ve farklla neden kan grubun
tespitinde Tukey HDS testi kullanld. Normal dalm gstermeyen parametrelerin gruplar
aras karlatrmalarnda Kruskal Wallis testi ve farklla neden kan grubun tespitinde
Mann Whitney U test kullanld. Niteliksel verilerin karlatrlmasnda ise Ki-Kare testi
kullanld. Sonular % 95lik gven aralnda, anlamllk p
42
BULGULAR
alma 01/09/2007-31/10/2007 tarihleri arasnda ili Etfal Eitim ve Aratrma
Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniinde 11,25 mg %5 levobupivakain uygulanan 16
hasta Grup I ,11,25 mg % 5 levobupivakain +3 mikrogram deksmedetomidin uygulanan 16
hasta Grup II ve % 5 levobupivakain 11,25 mg+10 mikrogram fentanil uygulanan 16 hasta
Grup III olmak zere toplam 48 hasta almaya dahil edildi. Hastalarn yalar 23 ile 87
arasnda deimekte olup ortalama ya 59,015,69dur. almaya 4 (% 8,3) kadn hasta ve
44 (%91,7) erkek hasta alnd. Hastalarn demografik zelliklere gre deerlendirmesi Tablo
3de grlmektedir.
Tablo 3: Demografik zelliklerin gruplara gre deerlendirmesi
Grup I Grup II Grup III
OrtSD OrtSD OrtSD
Test De,
P
Ya 65,0612,55 55,8718,35 56,0614,78F:1,856;
p:0,168
Boy 168,066,51 170,756,78 171,315,00F:1,275;
p:0,289
Kilo 72,4311,38 80,3716,05 83,6812,59F:2,939;
p:0,063
BMI 25,703,75 27,785,55 28,583,86F:1,776;
p: 0,181
Operasyon sresi 46,5619,88 38,0615,60 41,7534,59F:0,475;
p:0,625
ASA Medyan
(%25-%75 pers) 2 (1-2) 2 (1-2) 1 (1-2)
KW:2,242
p:0,326
n (%) n (%) n (%)
Kadn - 3 (% 18,8) 1 (% 6,3) Cinsiyet
Erkek 16 (% 100,0) 13 (% 81,3) 15 (% 93,8)
2:3,818;
p:0,148
Yanda hastalk 8 (% 50,0) 9 (% 56,3) 5 (% 31,3)2:2,182;
p:0,336
F: Oneway Anova test 2: Ki kare test KW: Kruskal Wallis test
43
Gruplara gre ya dalmlar arasnda istatistiksel olarak anlaml farkllk
grlmemektedir (p>0,05). Boy, kilo ve BMI dzeylerinin dalmlar da gruplara gre
anlaml farkllk gstermemektedir (p>0,05).
Operasyon sreleri gruplara gre anlaml farkllk gstermemektedir (p>0,05).
Ortalama operasyon sreleri 38 ile 46 dk. arasnda deimektedir.
ASA skorlar da gruplara gre anlaml farkllk gstermemektedir (p>0,05).
Gruplarn cinsiyetlere gre dalmlar arasnda da istatistiksel olarak anlaml farkllk
grlmemektedir (p>0,05). Yanda hastalk grlme oranlar da gruplara gre anlaml
farkllk gstermemektedir (p>0,05). (ekil 13)
0
10
20
30
40
50
60
70
Grup I Grup II Grup III
Ya
ortalama
ekil 13: Gruplarn ya dalmlar
44
Tablo 4: Motor blok ve duyusal blok deerlendirmeleri
Grup I Grup II Grup III
OrtSD
(Medyan)
OrtSD
(Medyan)
OrtSD
(Medyan)
P
Motor bloun
balama zaman (dk)
3,813,81
(3)
2,621,31
(3)
3,935,55
(3)
KW:0,760
p:0,684
Duyusal bloun
balama zaman(dk)
1,250,68
(1)
1,000,00
(1)
1,120,50
(1)
KW:0,352
p:0,352
Motor bloun 1.dk
Bromage skalas
deeri (%25-75 perc)
0 (0-1) 0 (0-1) 1 (0-3)KW:2,254
p:0,324
Motor bloun 5.dk
Bromage skalas
deeri (%25-75 perc)
3 (1-3) 3 (1-3) 3 (3-3)KW:1,912
p:0,384
Motor bloun postop
30.dk Bromage
skalas deeri (%25-
75 perc)
3 (2-3) 3 (3-3) 2 (1-3)KW:7,603
p:0,022*
Duyusal bloun peak
seviyesi
T9 3
(T10)
T6 1
(T5)
T6 2
(T6)
KW:10,43
p:0,005**
Duyusal bloun
peake ulama
zaman(dk)
18,129,28
(17,5)
15,625,43
(17,5)
13,439,95
(12,5)
KW:4,387
p:0,112
Motor blok sresi
(dk)
159,051,37
(134)
240,3119,40
(239,5)
175,6858,81
(166)
KW:16,45
p:0,001**
Duyusal bloun 2 segment regresyon zaman (dk)
78,7525,28
(78)
110,8131,50
(98,5)
101,9336,49
(100)
KW:7,062
p:0,039*
KW: Kruskal Wallis test* p
45
Motor bloun ve duyusal bloun balama zaman gruplara gre istatistiksel olarak
anlaml farkllk gstermemektedir (p>0,05)(ekil 14)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Grup I Grup II Grup III
Motor Bloun Balama Zaman
ort (dk)
ekil 14: Motor blok balama zamanlarnn gruplara gre dalm
Motor bloun 1.dk Bromage skalas deerleri gruplara gre anlaml farkllk
gstermemektedir (p>0,05); Motor bloun 5.dk Bromage skalas deerleri de gruplara gre
anlaml farkllk gstermemektedir (p>0,05). Motor bloun postop 30.dk Bromage skalas
deerleri ise gruplara gre anlaml farkllk gstermektedir (p
46
Duyusal bloun peak seviyesi de gruplara gre istatistiksel olarak ileri dzeyde
anlaml farkllk gstermektedir (p
47
0
20
40
60
80
100
120
Grup I Grup II Grup III
Duyusal Bloun 2 Segment Regresyon Zaman ortalama (dk)
ekil 16: Duyusal bloun 2 segment regresyon zamannn gruplara gre dalm
48
Tablo 5: SAB lmlerinin gruplara gre deerlendirmeleri
F: Oneway Anova test
** p
49
SAB lmlerinde; ameliyat balama esnasnda; bloktan sonra 1.dkda; 3.dkda;
5.dkda; 10.dkda; 15.dkda; 20.dkda; 30.dkda ve 45.dkda gruplar arasnda istatistiksel
olarak anlaml farkllk gstermemektedir (p>0,05).
Postop 1.dkda gruplara gre istatistiksel olarak anlaml farkllk gstermemektedir
(p>0,05).
Postop 30.dkda ise SAB lmlerinde gruplar arasnda istatistiksel olarak anlaml
farkllk vardr (p0,05). (Tablo 5)
SAB lmleri
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Ba
lam
a
Blo
ktan
son
ra1.
dk
3.dk
5.dk
10.d
k
15.d
k
20.d
k
30.d
k
45.d
k
Pos
top
1.dk
Pos
top
30.
dk
Grup I Grup II Grup III
ortalama
ekil 17: SAB lmlerinin gruplara gre dalm
50
Tablo 6: OAB lmlerinin gruplara gre deerlendirmesi
F: Oneway Anova test
** p
51
OAB lmlerinde; ameliyat balama esnasnda; bloktan sonra 1.dkda; 3.dkda;
5.dkda; 10.dkda; 15.dkda; 20.dkda; 30.dkda ve 45.dkda gruplar arasnda istatistiksel
olarak anlaml farkllk gstermemektedir (p>0,05).
Postop 1.dkda OAB lmleri gruplara gre istatistiksel olarak anlaml farkllk
gstermemektedir (p>0,05).
Postop 30.dkda ise OAB lmlerinde gruplar arasnda istatistiksel olarak anlaml
farkllk vardr (p0,05).
OAB lmleri
0
20
40
60
80
100
120
Ba
lam
a
Blo
ktan
son
ra1.
dk
3.dk
5.dk
10.d
k
15.d
k
20.d
k
30.d
k
45.d
k
Pos
top
1.dk
Pos
top
30.
dk
Grup I Grup II Grup III
ortalama
ekil 18: OAB lmlerinin gruplara gre dalm
52
Tablo 7: Nabz lmlerinin gruplara gre deerlendirmesi
F: Oneway Anova test
Grup I Grup II Grup III
NABIZ OrtSD
(Medyan)
OrtSD
(Medyan)
OrtSD
(Medyan)
Test
De;
P
Balama 80,0614,87 73,818,71 81,0015,62F:1,353;
p:0,269
Bloktan sonra 1.dk 80,3114,84 76,5612,04 79,9314,70F:0,352;