Intervención en Adicciones200.6.18.128/exlibris/aleph/a23_1/apache_media/... · conductual y motivacional en el ámbito de las adicciones. a. Modelo Cognitivo en Drogodependencias

SEMANA 3

Intervención en Adicciones

Lea esto primero. UNIACC, semana 3

1


2

MODELO TRANSTEÓRICO DEL CAMBIO I

Introducción

Los avances en la investigación en drogodependencias, ponen de manifiesto que

es necesario seguir profundizando en las acciones de psicoterapia y tratamiento,

así como el desarrollo de programas de intervención (Rojas, M 2006).

Como es de conocimiento, dentro de la psicología, las terapias

comportamentales y cognitivas representan la aplicación de la

psicología científica a la psicoterapia, poniendo énfasis en el uso

de una metodología experimental con el fin de comprender y

modificar trastornos psicológicos que perturban la vida del

individuo y demandan del apoyo especializado en lo que concierne

a salud mental (Rodríguez, E. 2004 p.17).

Desde la terapia Cognitiva, “la forma en que las personas interpretan

determinadas situaciones influye en sus sentimientos, motivaciones y acciones.

Sus interpretaciones a su vez se moldean de distintas formas por las creencias

pertinentes que se activan en estas situaciones” (Beck A., Wright F, Newman, C y

Liese, B. 1999 p.71).

Desde la perspectiva cognitivo conductual, el énfasis está puesto en el aprendizaje

y desarrollo de habilidades orientadas a facilitar y enriquecer la capacidad de

autocontrol. Las técnicas específicas, incluyen la exploración de las

consecuencias positivas y negativas del uso continuado, el auto-monitoreo para

reconocer la compulsión por las drogas en una etapa temprana, y la elaboración


3

de estrategias para afrontar y evitar las situaciones de alto riesgo y el deseo de

usar drogas. Un elemento central de este tratamiento es anticipar posibles

problemas y ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias de afrontamiento

eficaces. (CONACE, 2011).

En esta misma línea, se encuentra también el Modelo Transteórico del cambio que

intenta delimitar y describir los elementos esenciales subyacentes al proceso de

cambio intencional de cualquier conducta adictiva, ya sea con o sin ayuda

profesional. (Rojas, M. 2006).

Un modelo muy didáctico para comprender cómo y por qué

cambian las personas, ya sea por sí mismas o con ayuda

profesional, es el propuesto por James Prochaska y Carlo

DiClemente quienes proponen un conjunto de estadios o fases por

las que transita una persona en el proceso de cambio del síntoma

o problema. Tomado como base estos principios, Prochaska y

DiClemente, 1984, Miller y Rollnick, 1999, proponen “La rueda de

cambio” con cinco dimensiones de cambio (Rojas, M 2006 p. 75).

Revisaremos en este texto, aspectos asociados al abordaje cognitivo, cognitivo

conductual y motivacional en el ámbito de las adicciones.

a. Modelo Cognitivo en Drogodependencias

Desde la terapia cognitiva tradicional se “intenta reducir las reacciones

emocionales excesivas y las conductas contraproducentes, mediante la

modificación del pensamiento erróneo o defectuoso y las creencias

desadaptativas, que subyacen a estas reacciones” (Beck A., Wright F, Newman, C

y Liese, B. 1999 p.51).


4

Para Beck A., Wright F, Newman, C y Liese, B. (1999), el abordaje que se realiza

a un paciente, está enmarcado en una evaluación y conceptualización detallada

del caso. Lo anterior, se basa en aspectos como:

1. Establecimiento de un lazo de confianza, a través de colaboración entre el

terapeuta y el paciente.

2. Participación activa, basado en gran parte en preguntas exploratorias y abiertas.

3. Estructurado.

Para estos mismos autores, el tratamiento cognitivo en el ámbito de las

adicciones, está orientado al abordaje de la angustia emocional y a permitir al

paciente, ampliar su perspectiva respecto de lo que él percibe como un problema

y/o solución.

“Algunas estrategias cognitivas específicas les ayudan a aliviar sus impulsos y, al

mismo tiempo, a establecer un sistema más fuerte de control interno” (Beck A.,

Wright F, Newman, C y Liese, B. 1999 p.52).

Es importante mencionar que desde esta perspectiva, el estrés, depresión,

ansiedad o ira, son frecuentemente los impulsores del desarrollo de conductas

adictivas.

La Terapia Cognitiva de Beck A., Wright F, Newman, C y Liese, B. 1999, ayuda al

paciente a:

1. Reducir la intensidad y la frecuencia de los impulsos de consumir droga

mediante la refutación de las creencias subyacentes.

2. Desarrollo y aprendizaje de herramientas específicas para el manejo y control

de impulsos.


5

Mediante un proceso exploratorio, el terapeuta ayuda al paciente a indagar en la

cadena de secuencias previas al consumo, identificando en este punto las

creencias que el individuo tiene respecto del uso y abuso de sustancias,

identificando y entrenando al paciente para que logue distinguir también las

“creencias erróneas” asociados a estados de estrés y angustia. (Beck A., Wright F,

Newman, C y Liese, B. 1999).

El terapeuta, ayuda al paciente a modificar su pensamiento, de

modo que pueda conseguir mayor comprensión de sus problemas

reales y despreocuparse de los pseudoproblemas que son

derivados de sus pensamientos defectuosos. Además, a través del

repaso y la práctica, los pacientes se entrenan para construir un

sistema de controles que puedan aplicar cuando se enfrenten con

impulsos de consumir apremiantes” (Beck A., Wright F, Newman,

C y Liese, B. 1999, p.52).

En este escenario, el terapeuta puede evaluar los costos y beneficios del consumo

a corto y largo plazo y encontrar formas más satisfactorias de afrontar las

dificultades, identificando otras fuentes de placer.

b. Modelo Cognitivo Conductual

En general, los enfoques de tratamiento del consumo problemático

de alcohol y drogas están basados en los principios de la Terapia

Cognitivo Conductual. Según Marlatt, Parks y Witkiewitz (2002),

los comportamientos adictivos son adquiridos; hábitos adquiridos

con determinantes y consecuencias biopsicosociales. El consumo

de sustancia provee de una recompensa inmediata al usuario, la

que aumenta el placer o alivia el dolor (físico o emocional). El

reforzamiento que sigue al comportamiento adictivo mantiene la

frecuencia, la intensidad y la duración excesiva del


6

comportamiento, a pesar de las consecuencias negativas.

(Conace, 2011 p. 5).

Las terapias cognitivo-conductuales representan la integración de

los principios derivados de la teoría del comportamiento, la teoría

del aprendizaje social y la terapia cognitiva (Finney, Wilbourne y

Moos, 2007). Suponen el enfoque más comprensivo para tratar los

problemas derivados del uso de sustancias y consisten

básicamente en el desarrollo de estrategias destinadas a

aumentar el control personal que la persona tiene sobre sí misma.

(Becoña, E., Cortés, M. 2011.p.41).

Desde una perspectiva cognitivo conductual, los procesos de aprendizaje

implicados en el desarrollo de comportamientos no adictivos (adaptativos) y los

comportamientos adictivos (desadaptativos) son los mismos. Debido a que el

desarrollo de un comportamiento adictivo es un proceso de aprendizaje, el cambio

de ese comportamiento implica una combinación de la extinción entre la búsqueda

de placer y la construcción de un repertorio de nuevos comportamientos. (Conace,

2011).

Dentro de las características asociadas a este modelo destacan:

1. Se centran en el abordaje de los problemas actuales

2. Se establecen metas realistas y a corto plazo, todas ellas consensuadas

con el paciente

3. Busca resultados rápidos para los problemas más urgentes.

4. Utiliza técnicas orientadas a aumentar la sensación de autoeficacia en sus

pacientes.

Entre las técnicas cognitivo conductuales más reconocidas, aplicadas a los

problemas asociados al abuso de sustancia se incluyen:

A.- Entrenamiento en habilidades:


7

“La teoría cognitiva conductual supone que las personas con

pensamientos desadaptativos presentan un déficit en las

habilidades para afrontar las dificultades y problemas cotidianos

en el vivir. Los objetivos del desarrollo de habilidades sociales

involucran el aprendizaje de habilidades de comunicación eficaz,

entrenamiento asertivo, habilidades interpersonales,

entrenamiento en resolución de conflictos y manejo de la

agresividad”. (Conace, 2011 p. 8)

b.- Prevención de Recaídas:

Los programas de prevención de recaídas están basados en los principios de la

teoría de aprendizaje social y concepto de autoeficacia de Bandura, constituyen un

programa de autocontrol que, combinan el entrenamiento de habilidades

conductuales con intervenciones cognitivas y orientaciones hacia la modificación

del estilo de vida. (Grañana, J. 1994).

Uno de los componentes centrales en estos programas es la discriminación de las

situaciones o factores de riesgo, esto en el marco y contexto de la vida personal y

social en que el sujeto se encuentra inmerso. Se pone atención además al

despliegue de habilidades y estrategias específicas (conductuales y cognitivas)

para enfrentar situaciones de alto riesgo, todo ello supone a la base un aumento

en la percepción de seguridad personal y autoeficacia. (Grañana, J. 1994).

c. Modelo Transteórico del Cambio.

El modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente pretende dar cuenta de los

elementos que subyacen al proceso de cambio intencional de la conducta.


8

“Se trata de un modelo tridimensional que proporciona una concepción global y al

mismo tiempo diferenciada del cambio en el campo de las conductas adictivas,

integrando lo que sus autores denominan estadios, procesos y niveles de cambio”

(Graña, J 1994 p 5).

El modelo Transteórico es de carácter tridimensional, en tanto identifica aspectos

como, los estadios de cambio, los procesos del cambio y los niveles del cambio,

así también permite dar cuenta de la interrelaciones entre estas tres dimensiones1.

(CONACE, 2005).

Estructura del modelo transteórico del cambio

El Modelo de Prochaska y DiClemente distingue cinco estadios de cambio. “Como

hemos señalado, estos estadios se refieren a una dimensión temporal del proceso

de modificación de la conducta adictiva y responde principalmente a la pregunta

¿Cuándo se producen los cambios? (CONACE, 2005 p.71)

Las etapas de cambio, si bien tienen una evolución temporal, su estructura no es

lineal, es decir, la mayoría de las personas no avanza sucesivamente de una

etapa a otra hasta lograr el cambio deseado, sino que este ocurre de forma

espiral. En donde es posible avanzar en los estadios pero también retroceder y

recaer a los anteriores luego de haber avanzado. (Miller, W. y Rollnick, S. 1999).

“La rueda del cambio que surge del modelo de Prochaska y DiClemente consta de

cinco etapas con una sexta fase que queda fuera de la rueda (etapa inicial de

Precontemplación)2” (Miller, W. y Rollnick, S. 1999 p. 38).

El hecho de que la rueda sea un círculo, da cuenta de que en cualquier proceso de

cambio la persona gira varias veces alrededor del proceso antes de alcanzar un

cambio. (Miller, W. y Rollnick, S. 1999)

1

Revisaremos en este documento las etapas de cambio. Los procesos y niveles serán abordados en lectura obligatoria. 2

Ver figura 1. “La entrevista Motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas” Miller, W y Rollnick, S. 1999 p.39


9

Fig.1

Etapa de Precontemplación:

Las personas situadas en estadio de Precontemplación no perciben su situación

como un problema “no son conscientes (o lo son en un mínimo grado) de que

dicha conducta y el estilo de vida relacionado, representen un problema, al ser los

aspectos gratificantes que obtienen de ella superiores a los aversivos” (Graña, J

1994 p.7).

En esta fase, las personas con problemas con consumo de drogas, no se evalúan

a sí mismos en una situación problema, muchas veces acuden a la búsqueda de

ayuda presionados por su familia. Se encuentran con una actitud defensiva ante

cualquier presión externa asociada al cambio. (Rodríguez, E. 2004).

Para poder avanzar y salir de esta fase la persona necesita reconocer la

existencia de un problema y tener mayor conciencia de los aspectos negativos

asociados al consumo.

Es importante en este punto, ayudar a la persona a generar conciencia de las

consecuencias del consumo, lo que irá lentamente motivándolo a tomar una

decisión. (Rodríguez, E. 2004).


10

Para ayudarlos a avanzar al siguiente estadio, es sugiere poner atención a los

siguientes procesos3:

Aumento de la concienciación Consiste en que la persona intensifica el

procesamiento de información sobre los problemas asociados a su conducta

adictiva y a los beneficios de modificarla.

Relieve Dramático La persona experimenta y expresa reacciones emocionales

licitadas (provocadas, inducidas) por la observación y/o advertencias respecto a

los aspectos negativos, particularmente sobre la salud, asociados a la conducta

adictiva.

Reevaluación Ambiental: La persona valora el estado actual de sus relaciones

interpersonales, en relación con el impacto tanto de su conducta adictiva, como de

los beneficios del abandono ésta, sobre su comportamiento interpersonal y sobre

las personas cercanas.

Etapa de Contemplación

“La contemplación es la fase en la cual las personas intentan cambiar en los 6

meses siguientes. Aunque están muy conscientes de los pro del cambio, también

están muy conscientes de los contra. Cuando las personas comienzan a

contemplar actuar seriamente, su conciencia de los costos del cambio puede

aumentar”4. (Prochaska, J. 1999 p. 3).

Siguiendo a Prochaska y DiClemente, si bien las personas son conscientes de que

tienen un problema (y consideran la posibilidad de hacer un cambio), no han

3 CONACE, 2005. “Modelo de intervención en personas con consumo problemático de sustancias psicoactivas, recluidas en los

establecimientos penitenciarios Chilenos p. 78”. 4

Traducción realizada por el “CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATÉGICA BREVE”. do de The Heart and

Soul of Change: What Works in Therapy.Mark A. Hubble, Barry L. Duncan and Scott D. Miller (Eds.), Washington, DC: American Psychological Association, 1999, p. 227-255.


11

logrado desarrollar un compromiso firme. El individuo, toma conciencia lentamente

de las problemáticas asociadas a su conducta adictiva y comienza a pensar en el

cambio debido principalmente a que los aspectos negativos del consumo

comienzan lentamente a ser superiores a los aspectos gratificantes. (Graña,

J.1994).

“Los Contempladores se esfuerzan en comprender su adicción, sus causas, sus

consecuencias y su posible tratamiento y manifiestan una necesidad importante de

hablar sobre ello”. (Graña, J.1994 p. 7).

Para ayudarlos a avanzar al siguiente estadio, es sugiere poner atención a los

siguientes procesos5

Autoreevaluación: La persona valora afectiva y cognitivamente el impacto de su

conducta adictiva sobre sus valores y su manera de ser y reconoce afectiva y

cognitivamente la mejoría significativa que representaría para su vida abandonar

el consumo. El análisis de los valores, significa distinguir los valores que se

intentarán hacer realidad, los que se pondrán en acción y los que se desean

modificar.

Etapa de Preparación- Determinación

“Durante el estadio de preparación se mantienen algunos de los

procesos iniciados en los estadios anteriores y simultáneamente

surgen otros que constituyen los primeros pasos hacia la

actuación. Es posible que se utilicen procesos de

contracondicionamiento y de control de estímulos para empezar a

reducir el consumo. Sin embargo el punto más importante es que

el uso de la sustancia adictiva se vaya considerando en mayor

medida bajo control propio que bajo control biológico”. (SENDA,

2005. p 79).

5

CONACE, 2005. “Modelo de intervención en personas con consumo problemático de sustancias psicoactivas, recluidas en los

establecimientos penitenciarios Chilenos p. 78”.


12

“Las personas que se encuentran en esta etapa “posiblemente

hayan tratado y fallado en su intento de cambio aprendiendo en

ello valiosas lecciones de los intentos pasados. En esta etapa de

cambio, necesitan desarrollar un plan que trabaje de acuerdo con

ellos y realizar un firme compromiso para seguir con el cometido

que eligieron. (Rodríguez, E. 2004 p.26)

En este estadio, se combinan intención y conducta. La persona toma la decisión y

determinación de realizar un compromiso de cambio conductual, apreciándose

pequeños cambios en este aspecto (como disminución de la frecuencia y cantidad

de consumo). (Graña, J. 1999).

Para ayudar a la persona a avanzar al siguiente estadio, es sugiere poner atención

al siguiente proceso:6

Autoliberación:

La persona aumenta su capacidad para decidir y elegir, unida a la creencia de que

ella misma puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la

conducta adictiva ya que posee o puede desarrollar las habilidades necesarias

para hacerlo.

6

CONACE, 2005. “Modelo de intervención en personas con consumo problemático de sustancias psicoactivas, recluidas en los

establecimientos penitenciarios Chilenos p. 79”.


13

Fuente: CONACE, 2005. “Modelo de intervención en personas con consumo

problemático de sustancias psicoactivas, recluidas en los establecimientos penitenciarios

Chilenos p. 74”.

Motivación y tareas del terapeuta.

En general, se tiende a evaluar la motivación de una persona a partir de las

verbalizaciones o discurso que presenta, sin embargo el que una persona exprese

su intención de modificar su conducta adictiva, no necesariamente es una garantía

de que el paciente cambiará. (Miller, W, Rollnick, S. 1999).


14

La motivación se convierte en una tarea de importancia vital en el rol del

terapeuta. “Su responsabilidad no es solo dar consejo, sino también motivar-

aumentar la probabilidad de que el paciente siga unas acciones concretas cuyo

motivo es el cambio. Desde esta perspectiva, para un terapeuta no es adecuado

culpar al paciente de no estar motivado. La motivación es una parte central e

inherente a las tareas de un profesional” (Miller, W, Rollnick, S. 1999 p. 43).

Para ayudar al paciente a transitar por las fases del cambio, aumentar su

conciencia de problema y compromiso hacia el cambio el terapeuta puede facilitar

este trabajo a partir del desarrollo de estrategias7:

Fig. 2: Etapas del Cambio y tareas del terapeuta

“Es importante comprender que hay determinadas tácticas y habilidades para

determinadas fases. Se asume que la marcada reticencia que exhibe el grueso de

adictos y adictas deviene de la utilización equivocada de estrategias o técnicas

que no corresponden a la fase donde se encuentra el cliente”.(Rojas, M. 2006

p.76).

7

Ver Fig. 2. “Etapas del Cambio y Tareas del Terapeuta”. Miller,W. y Rollnick, S (1999) “La entrevista Motivacional. Preparar para el cambio

de conductas adictivas” p.41.


15

Por ejemplo, es usual que en la fase de pre-contemplación el sujeto aún no

considere que tenga un problema y puede incluso tener la sensación de no

necesitar introducir cambios en su vida. En ocasiones, cuando buscan ayuda,

suele ser asociado a una “ganancia secundaria” o por coacción, más no por

iniciativa propia. Si en esta fase, le indicamos lo que “debería hacer” pudiese ser

contraproducente. (Rojas, M. 2006)

Otras estrategias a considerar: 8

Etapa pre-contemplativa

Intervención vía consecuencias adversas (físicas, psicológicas, socio-

familiares).

Diagnóstico e intervención de la co-adicción o búsqueda de ayuda con

intención ganancial

Intervención Breve.

Etapa contemplativa

Pautas de análisis de costo-beneficio.

Trabajar ambivalencia respecto a la interrupción del consumo.

Balance decisional.

Introducción de pruebas objetivas: AUDIT.

Etapa de Preparación- Determinación:

Facilitar el proceso de toma de decisiones.

Ofrecer alternativas de tratamiento Bio-Psico-Social.

Grupos de autoayuda.

“Si el cambio se realiza a través de varias etapas, los autores han

identificado una serie de procesos que ayudan a comprender

cómo ocurren estos cambios para cada etapa. En este sentido, las

8

Rojas, M (2006) p.76.


16

intervenciones hacia el aumento de conciencia del problema, el

control de estímulos, la facilitación de relaciones de ayuda, etc.

Representan algunos ejemplos de orientaciones terapéuticas que

facilitan el cambio en función de las etapas. En definitiva, conocer

la etapa de cambio en la que se encuentra un sujeto resulta

imprescindible para elegir la intervención más adecuada a su

estado. (Rojas. M 2006 p 86).

Lo anterior, es importante de considerar, en tanto ocurre frecuentemente que

cuando una persona afectada por el consumo, acude en búsqueda de ayuda. El

terapeuta asume que se encuentra más o menos preparado para cambiar (es

decir, en la fase de acción) y se diseña un plan de trabajo bajo este supuesto. La

práctica evidencia que esta suposición se transforma muchas veces en una

trampa, por lo que con esta apreciación errónea, aumentan las probabilidades de

abandono. (Rojas, M. 2006)


17

Referencias Bibliográficas

CONACE, (2004). Diagnóstico, tratamiento y alianza terapéutica, Programa de

Apoya a los Planes de Tratamiento y Rehabilitación de Personas derivados

del Consumo de Drogas Ilícitas u Otras Sustancias Estupefacientes o

Psicotrópicos.

CONACE (2005) Modelo de Intervención en personas con consumo

problemático de Sustancias psicoactivas, recluidas en los establecimientos

penitenciarios Chilenos.

CONACE (2011) Prevención de Recaídas en el Tratamiento del Consumo

Problemático de Sustancias. Área Técnica de Tratamiento y Rehabilitación-

División Programática.

Graña J. (1994). Conductas adictivas. Teoría evaluación y tratamiento. Madrid:

Debate.

Miller, W, Rollnick, S. (1999). La entrevista motivacional, preparar para el cambio

de conductas adictivas. Barcelona: Paidós.

Milton, R. (2006) Conceptos básicos y profundización del consejo psicológico y

Psicoterapia motivacional en drogodependencias. Un enfoque cognitivo

conductual y humanista. Lima: CONCYTEC.

Rodríguez, E. (2004) Efectos de un programa de psicoterapia Cognitivo-

Conductual en el bajo nivel de autoconcepto y en los estadios de cambio en

pacientes dependientes a las sustancias psicoactivas. Lima: DEVIDA.


18

Becoña, E. Cortés, M. (2008). Manual de adicciones para Psicólogos

especialistas en Psicología clínica en formación. Barcelona:

Socidrogalcohol.

Si usted desea referenciar este documento, considere:

González, A. (2017). El proceso de aprendizaje y la participación. Intervención en

adicciones. Lea esto primero (Semana 3). Santiago: UNIACC.


19

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