Interna-skripta za državni

Kristina Ille

Kristina Ille

Za dravni ispit

Prema literaturi

B. Vrhovac i suradnici: Interna medicina N. Hadi. M. Radoni, B. Vrhovac, B. Vuceli i suradnici: Prirunik interne medicine

by Kristina Ille

www.perpetuum-lab.com.hr

Kristina Ille

2

Klinika farmakologija

RACIONALNA FARMAKOTERAPIJA: primjena pravoga lijeka u pravo vrijeme, dovoljno dugo i u primjerenoj dozi.

PLACEBO - UINAK Placebo uinak je djelovanje svakog terapijskog ostupka koji objektivno ne posjeduje specifino djelovanje na stanje u kojem se primjenjuje. Svaka bolest ima svoju somatsku i psihiku komponentu; placebo djeluje na psihiku. Placebo je osobito izraen u bolestima u kojima je bol glavni simptom, kao i u psihosomatskim bolestima (npr. ulkusna bolest, astma, kinetoze, nesanica, svrbe, osjeaj straha). Indikacije za uporabu placeba:

- terapijska istraivanja u kontroliranim klinikim pokusima, - blaga mentalna depresija, - bolesnici sa sigurnom dg koja ne zahtijeva aktivnu th a prijeko im je potrebno neko lijeenje.

NUSPOJAVE LIJEKOVA Nuspojava je svaka tetna posljedica primjene lijeka u uobiajenoj dozi. Najee nuspojave kao uzrok smrti: GI krvarenje, aplastina anemija uzrikovana kloramfenikolom, fenilbutazonom, solima zlata i citostaticima. Da bi se uestalost nuspojava smanjila, treba poznavati osnovne karakteristike lijeka, bolesnikove osobine (alergije), pratiti koncentraciju lijeka u organizmu.

PREOSJETLJIVOST NA LIJEKOVE Alergijska reakcija - kod senzibiliziranih koji su pri prethodnom uzimanju istoga lijeka razvili specifina protutijela za taj lijek. Idiosinkrazija - kvantitativno nenormalna reakcija koja se pojavljuje pri 1. primjeni lijeka; objanjava se genetskim uzrocima. Alergijske reakcije:

- tipa I - anafilaktika, ovisna o IgE koji aktiviraju mastocite i oslobaju medijatore upale anafilaksija, urtikarija ili edem. - tipa II - cititoksina: nalaze se IgG ili IgM koji aktiviraju komplement i fagocite; antigen je dio

stanine membrane: hemolitike anemije posredovane lijekovima, kao i trombocitopenije i agranulocitoze. - tipa III - nalaze se IgG ili IgM koji aktiviraju komplement i fagocite; antigen je otopljen

tjelesnim tekuinama pa s Ig stvara imunokomplekse serumska bolest, glomerulonefritis, SLE izazvani lijekovima. - tipa IV - kasna preosjetljivost posredovana Ly TH1 oji stvaraju citokine, aktiviraju makrofage i

tako uzrokuju upalu najee kontaktni dermatitis.

INTERAKCIJE LIJEKOVA: potreban je oprez kod lijekova male terpijske irine - antikoagulansi, oralni antidijabetici, oralni kontraceptivi i citotoksini lijekovi.

PRIMJENA LIJEKOVA PRI OTEENJU BUBREGA: ne treba mijenjati dozu zasienje (1. dozu dati kaopunu dozu), dozu odravanja prema vrijednostima kreatinina ili interval izmeu primjene lijeka; pratiti konc. lijeka u organizmu; po mogunosti izbjegavati lijekove koji se izluuju bubrezima - davati one koji se izluuju jetrom - npr. verapamil, propranolol, furosemid, paracetamol, kodein, pentazocin, indometacin.


Kristina Ille

3

PRIMJENA LIJEKOVA U JETRENIM BOLESTIMA: nastojati davati one lijekove koji se urinom izluuju nepromijenjeni, izbjegavati depresore SS-a, poput morfina i barbiturata, ne pretjerivati s diureticima (hepatalna koma), ne propisivati OC.

*

LIJEKOVI U TRUDNOI I DOJENJU U trudnoi treba izbjegavati propsivanje svih lijekova koji nisu prijeko potrebni, pogotovo u prvom tromjesjeju i prije poroda! Ocijeniti korist za majku u odnosu na potencijalnu tetu za plod. Prvih 10-14 dana (stadij blastociste) - 'sve ili nita'; od kraja 2. tjedna do kraja 8. tjedna (embrionalno razdoblje - organogeneza) mogue dismorfije, malformacije; od 3. tj do kraja trudnoe (fetalno razdoblje - rast organa). Kroninu th treba nastaviti, ali oralne antidijabetike zamijeniti inzulinom, oralne antikoagulanse do 16 tjedna i pred porod heparinom, a kod th hipertenzije itostaviti diuretike. Doputeni: Pencilini i njegovi sintetski derivati su lijekovi izbora u trudnoi; ako postoji preosjetljivost moe eritromicin ili cefalosporini. Derivati kumarina (varfarin) od 16. do 36. tjedna, a u ostalim razdobljima heparin (ako se h. daje >6mj moe izazvati demineralizaciju kostiju!). Za astmu - teofilin. analgetik - paracetamol (ne inhibira sintezu PG-a). Za epilepsije - karbamazepin. Narkotici zabranjeni, u porodu petidin (ali dovriti porod unutar 1 h jer deprimira edo). Za hipertenziju metildopa i kardioselektivni blokator. Apsolutno kontraidicirani:

- citostatici (anomalije, abortus, defekt neuralne cijevi), - oralni antikoagulansi-osim 16-36tj. (krvarenja, ab), - litijeve soli (kv anomalije), - kloramfenikol (gray baybe sy - klaps, asfix), - kinin (let zametka, oni defekti), - talidomid (fokomelija), - ive vakcine (Mo, Pa, Ru, Te, BCG, Variola).

Ne treba davati antikonvulzivne lijekove (mentalna retardacija, dismorfije), aminoglikozide -gentamicin, TTC (deponira se u kosti i dentin -ot kosti, uti zubi), sulfonamide (hiperbilirubinemija), antiestrogene (urogen malformacije), glukokortikoide (palatoshiza), streptokinazu (ab), ASK (zatv ductus Bottalli). U dojenju su apsolutno kontraidicirani samo radioaktivni izotopi, citostatici i litij; prema svima ostalima oprez.

***

ANTIMIKROBNI LIJEKOVI

Antimikrobni lijekovi su prirodne, sintetske ili polusintetske tvari koje unitavaju ili sprjeavaju rast uzronika iz svojeg spektra djelovanja. Radi racionalne primjene, treba uzeti bioloki materijal za mikrobioloku obradu, testirati osjetljivost uzronika, poznavati osnovna svojstva antimikrobnog lijeka za koji se odluimo (uzronici, rezistencija i sl.); poznavati nuspojave lijekova. Osnovni princip terapije infekcije: na mjestu infekcije postii adekvatnu konc antibiotika - barem minimalna MIK. Odrediti put primjene; parenteralna primjena: endokarditis, akutni osteomijelitis, G- sepsa.


Kristina Ille

4

Grupe antibiotika:

I. BETALAKTAMSKI ANTIBIOTICI: 1. PENICILINI: PENICILIN G 2. CEFALOSPORINI 3. KARBAPENEM - IMIPENEM 4. MONOBAKTAM - AZTREONAM II. AMINOGLIKOZIDI III. MAKROLIDI IV. TETRACIKLINI V. SULFONAMIDI VI. LINKOZAMIDI VII. KINOLONI VIII. KLORAMFENIKOL IX. METRONIDAZOL X. VANKOMICIN XI. ANTITUBERKULOTICI

*

PENICILINI

- najee primjenjivana i najdjelotvornija skupina antibiotika - niska toxinost - ometaju sintezu bakterijske stijenke (djeluju samo na mikrobe u fazi razmnoavanja) - predrasuda i strah od anafilaktikog oka koji je ustvari rijedak (1: 10000)

PENICILINI USKOG SPEKTRA ('I. GENERACIJA'): Penicilin G (benzipenicilin)- kristalni penicilin G moe im, iv i itek, a prokainpenicilin i

benzatinpenicilin samo im. G+: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes grupe A, Staphylococcus aureus G-: N. meningitidis, N. gonnorhoeae anaerobi: peptokoki, peptostreptokoki, klostridije aktinomikoza (Actynomyces israelii) sifilis (treponema pallidum)

Penicilin V (fenoksimetil - penicilin) - moe i per os, otporan na solnu kis; antimikrobni spektar kao i za Penicilin G, ali se koristi za lake infekcije: faringitis, lake inf mekih esti.

PENICILINI PROIRENOG SPEKTRA ('II. GENERACIJA'): Ampicilin - razara ga penicililinaza pa slabo djeluje na stafilokoke, pseudomonas i enterobacter. esta nuspojava je osip.

streptokoki, pneumokoki, meningokoki, gonokoki, H. influence, E. coli, salmonele, igele, proteus mirabilis

Amoksicilin - isti spektar kao ampicilin, no prodire u purulentni sputum bolje nego ampicilin, rjee izaziva probavne tegobe, ima bolji uinak na enterokoke.

U ovu skupinu pripadaju jo i metampicilin i esteri ampicilina - bakampicilin, talampicilin.

PENICILINI S POSEBNIM PODRUJEM DJELOVANJA - KARBOKSIPENICILINI ('III. GENERACIJA'): Karbenicilin: djeluje i na anaerobe (Pseudomonas!, neki sojevi Proteusa), ne moe per os


Kristina Ille

5

Karfecinilin: za uroinfekcije Pseudomonasom i Proteusom u bubrenih bolesnika (u kojih su kontraind aminoglikozidi). Oba ova karboksipenicilina danas se manje propisuju.

PENICILINI REZISTENTNI NA PENICILINAZU: Meticilin, kloksacilin, dikloksacilin, nafcilin: jedina im je indikacija lijeenje infekcija

uzrokovanih stafilokokom koji stvara penicilinazu (hospitalne infekcije!!). Za MRSA dodati aminoglikozid.

UREIDOPENICILINI ('II. GENERACIJA'): Piperacilin, mezlocilin, azlocilin: indicirani su u th infekcija pseudomonasom, ali u kombinaciji

s aminoglikozidima (prednost im je manji sadraj Na - za bolesnike sa kardijalnom dekompenzacijom!)

*

CEFALOSPORINI - niska toxinost, irok spektar, baktericidno djelovanje - ometaju sintezu bakterijske stijenke - ee nuspojave su bol na mjestu injiciranja te tromboflebitis u iv primjeni - alergijske reakcije - od osipa, urtikarije do eozinofilije i anafilaktikog oka - spektar djelovanja slian penicilinima iroka spektra - dijele se u 3 generacije: I III : G+ G- (djelotvornost prema G- raste prema III., a takoer

i stabilnost prema betalaktamazama) - C III dobro prodiru u CSL

CEFALOSPORINI I. GENERACIJE: Cefaleksin, cefadroksil (per os), cefazolin, cefalotin (parenteralno): indicirani su lijeenju

bolesnika preosjetljivih na peniciline, osobito G+ koki (stafilokoki). Ne djeluju na MRSA. Mogu se koristiti i za uroinfekcije s E. coli ako ne reagira na amonoglikozide.

Cefazolin se koristi z aperioerativnu kemoprofilaksu.

CEFALOSPORINI II. GENERACIJE: Cefoksitin (parent): kao i C I., ali neto slabije na G+ koke, no zbog otpornosti na betalaktamazu,

djeluje na E. coli, klepsijele, proteus; no osnovna indikacija su mu abdominalne i pelvine infekcije uzrokovane B. fragilisom!

Cefuroksim (parent i per os): osnovna indikacija - meningitis u djece uzrokovan H. influenzae, pneumokokom i meningokokom!

Takoer i za infekcije (gornjeg!)respiratornog i urinarnog trakta, kosti i zglobova, mekih esti. Cefuroksim acetil, cefaklor (per os) - indentini spektar kao gornja dva

CEFALOSPORINI III. GENERACIJE: Cefotaksim (parent) - vrlo djelotvoran na enterobakterijaceje. Na pseudomonas slabo. Ceftriakson - istie se dugim t od 7h, osnovna indikacija - meningitis u djece. Ceftazidim - izraziti uinak na Pseudomonas, bez nefrotox i ototox uinka aminoglikozida Cefoperazon - takoer dobar uinak na Pseudomonas * Svi se C III izluuju bubregom i ui, a uglavnom se primjenjuju kao REZERVNI antimikrobni lijekovi,

osobito u IMUNOKOMPRIMITIRANIH bolesnika, a esto u kombinaciji sa aminoglikozidima. NE djeluju na enterokok, MRSA i veinu sojeva Stafilokoka epidermidisa.


Kristina Ille

6

** U skupinu laktamski antibiotika pripada i kombinacija Imipenem + cilastin - kombinacija koja sprjeava metaboliziranje imipenema u bubregu. Vrlo irok spektar u G+ i G- podruju. Indikacije: sepsa, inf resp/urin/kv sustava, intraabdominalne inf, inf kostiju i zgkobova.

II. AMINOGLIKOZIDI - uzak spektar, prvenstveno djeluju na G- aerobe - lijek izbora kod mikroba otpornih na ampicilin i cefalosporine - baktericidi, samostalno za nozokomijalne infekcije, a u kombinacijama za teke infekcije - ototoksini (tinitus, poremeaj ravnotee, osjeaj 'vode u uima'), nefrotoksini (moe i AZB!);

neuromuskularna blokada i apneja ako se daju u bolusu bolesnicima koji boluju od mijastenije gravis ili su primili blokator neuromuskularne ploe - tubokurarin, sukcinilkolin tada neostigmin ili Ca-glukonat!

Gentamicin, tobramicin, kanamicin, netilmicin, amikacin, neomicin (neomicin iskljuivo u portalnoj encefalopatiji za supresiju crijevne flore) - u kombinaciji sa penicilinom nezamjenjivi su za lijeenje endokarditisa uzrokovanog enterokokom (gentamicin!); hospitalne infekcije.

*

III. MAKROLIDI - prvenstveno djeluju na G+ bakterije - znaajna indikacija - lijeenje streptokoknih infekcija gornjeg respiratornog trakta i

bronhopneumonij te sifilisa u bolesnika preosjetljivih na penicilin - bakteriostatici

Eritromicin (i slini mu midekamicin, roksitromicin), te azitromicin (u odnosu na eritromicin ima neto iri spektar - ima bolji uinak na G- bakterije): lijekovi izbora u lijeenju legionarske bolesti, infekcije respiratornog trakta uzrokovane mikoplazmom, odnosbno atipine pneumonije. Dobar uinak i u lijeenju gastroenteritisa uzrokovanog s Campylobacter pylori. Takoer i za nespecifini uretritis, te infekcije pertusisom.

*

IV. TETRACIKLINI - iroki spektar, bakteriostatici, djeluju na G+ aerobe, ali mnogi stafilkoki i streptokoki su

rezistentni pa se danas ne koriste; od G- djeluju tek na E. coli - ako se uzimaju s mlijekom, stvaraju netopljive kelate pa im je apsorpcija tada vrlo slaba - ometaju normalan rast kostiju i denticiju pa se ne daju djeci!

Doksiciklin, minociklin, klortetraciklin, tetraciklin hidroklorid i oksitetraciklin: za th infekcija uzrokovanih klamidijama, mikoplazmom, rikecijama, brucelama, gonokokima. Uroinfekcije ako su uzrokovane s E. coli. Doksiciklin dobro prodire u prostatu - prostatitis. Recidivi kroninog bronhitisa.

*

V. SULFONAMIDI - u monoterapiji se koriste tek u lijeenju nekompliciranih urinarnih infekcija. Lokalno kao kapi

za lijeenje povrnih upala oka. Kod opeklina u obliku masti. - uglavnom se koristi kombinacija sulfametoksazol + trimetoprim, u lijeenju

nekompliciranih urinarnih infekcija, u prevenciji recidiva urinarnih infekcija, prostatitisa i infekcija gornjeg respiratornog trakta. Korisna je i za th infekcija ampicilin i kloramfenikol - rezistentnim salmonelama i igelama. Profilaksa proljeva na putovanju i pneumonije s P. carinii u imunokomprimitiranih.

- T+S kontraindiciran je u trudnoi jer kompetira za mjesta vezanja bilirubina (hiperbilirubinemija). *

VI. LINKOZAMIDI


Kristina Ille

7

Klindamicin djeluje na G+ aerobe: S. aureus, streptokok grupe A, te na G+ i G- anaerobe. Ne prodire u likvor. Osnovna indikacija - infekcija s Bakteroides fragilis (abdominalne infekcije, infekcije u ginekologiji i opstetriciji!)

*

VII. KINOLONI - irok spektar; izrazito su osjetljivi G- E. coli, Proteus, Klebsiella i enterobacter, kao i salmonele, igele

i kampilobakter. Djeluju i na intracelularne klamidije, mikoplazme, listeriju, legionelu i M. tuberculosis. Ne djeluju na anaereobe.

Nalidiksina kiselina koristi(la) se u lijeenju urinarnih infekcija Ciprofloksacin, ofloksacin i pefloksacin - glavne su indikacije infekcije

urinarnog/respiracijskog trakta, mekih esti, kostiju, MRSA u nedostatku vankomicina, bakterijski enteritisi i gonoreja. Ciprofloksacin - osteomijelitis uzrokovan Pseudomonasom

Norfloksacin - uglavnom za lijeenje urinarnih infekcija

*

VIII. KLORAMFENIKOL - bakteriostatski, irok sprektar, prodire u cslbio je izbor u terapiji meningitisa uzrokovanim HiB

i terapiji tifusa - suprimira eritropoezu, izaziva neutropeniju,i agranulocitozu i aplastinu anemiju (gray baybe sy),

pa su mu indikacije danas znatno suene; prvenstveno se koristi u lijeenju anaerobnih infekcija te u meningitisu nepoznate etiologije

*

IX. METRONIDAZOL - baktericid, djeluje na obligatne anaerobe!! - prvenstveno za infekcije trihomonas vaginalisom, amebijazu, urogenitalih i GI infekcija s B.

fargilis, infekcije klostridijama (plinska gangrena) - u toku th ne smije se uzimati alkohol! (r nalik na disulfiraminsku)

*

X. VANKOMICIN - baktericid uska spektra: streptokoki, stafilokoki, pneumokoki, klostridije i Corynebacterium

species - osnovna indikacija: ozbiljna infekcija uzrokovana G+ uzronicima u bolesnika preosjetljivih na

Pen i Cefalosporine! - lijek izbora u th pseudomembranoznog enterokolitisa urokovanog atb (daje se per os)

*

XI. ANTITUBERKOLITICI - lijekovi namjenjeni kauzalnoj th TBC nolesnika - u naoj zemlji su odobreni izoniazid, rifampicin, streptomicin, pirazinamid i

etambutol - th se provodi kombinacijom vie antituberkulotika istdobno u punoj pojedinanoj dozi - inicijalna, udarna faza vrlo je vana za njezin uspjeh - u daljnjem tijeu lijeenja - intermitentna th - kemoprofilaksa samo izoniazidom

***


Kristina Ille

8

IZBOR ANTIBIOTIKA U SEPSI: Nepoznati uzronik: Penicilin G 15 do 20 milijuna IJ na dan + gentamicin 3 do 5 mg/kg, Stafilokokna sepsa (Staphylococcus aureus, toksin TSST-1, kliniki vruica, hipotenzija, eritematozni

osip po koi sa deskvaminacijom koe dlanova i tabana nakon 7-14 dana, smrtnost 10-15%): oksacilin od 6 do 12 mg/kg, moe i uz pencilin

Anaerobi (sepsa nakon kir zahvata na genitourinarnom traktu ili kolonu): pencilin + aminoglikozid + metronidazol (metronidazol 3 x 0,5 g iv).

Gram negativna sepsa - a najei izvor sepse je uroinfekcija, i to s E. coli: ampicilin ILI cefalosporin Sepsa uzrokovana s Proteus mirabilis: kao i za E. coli Sepsa urokovana s Pseudomonas aeruginosa: gentamicin I/ILI karbenicilin Sepsa urokovana s Klepsielom pneumoniae: gentamicin + cefalosporin

IZBOR ANTIBIOTIKA U MENINGITISU: Nepoznati uzronik: Penicilin G Meningokok i pneumokok: Penicilin G HiB: ampicilin + kloramfenikol ili ceftriakson G-: gentamicin ili ceftriakson + ampicilin Pseudomonas: gentamicin + karbenicilin

KOMBINIRANJE ANTIBIOTIKA Kombinacije atb: radi spreavanje selekcije rezistentnih mikroorganizama, sinergisitinog uinka. 4 osnovna razloga za kombinacije: 1. sinergistiki uinak: Penicilin+Aminogl (za sprjeavanje endokarditisa uzrokovanog enterokokom), Trimetoprim+Sulfametoksazol (za tifus i igelozu); 2. Sprjeavanje nastanka rezistencije (th TBC, pri infekcijama Pseudomonasom, karbenicilin + gentamicin) 3. Zahvaanje ireg antobakterijskog spektra (sepsa nepoznatim uzronikom) 4. Smanjenje uestalosti i teine nuspojava kada je uzronik osjetljiv na 2 antibiotika koji djeluju sinergistiki.

Opasnost od antagonizma, najee u toku istodobne primjene baktericidnog i bakteriostatskog antibiotika!! Baktericidni antibiotici Bakteriostatski antibiotici

penicilin amonoglikozidi cefalosporini T+S eritromicin (visoke doze) rifampicin

tetraciklini, sulfonamidi kloramfenikol linkomicin klindamicin eritromicin (uobiajene doze)

Kombiniranje mora biti individualizirano. Fixne su kombinacije neracionalne. Izuzetak su ATL (antituberkolitici) i S+T, te novija fixna komb = Imipenem + Cilastatin (cilastatin nefrotoxinost imipenema). Najee se kombiniraju: Cefalosporin+Aminogl, Amoxicilin+Klavulanska kis; Za th mijeanih infekcija (hospitalne! - intraabdominalne, apsces mozga, aspir pn, gin postop inf, op

upljeg organa): penicilin G + gentamicin + klindamicin/metronidazol!

***


Kristina Ille

9

KEMOPROFILAKSA - primjena antimikrobnog lijeka u odsutnosti infekcije, a u svrhu spreavanja njezina nastanka. Opravdana je ako je usmjerena na jednog uzronika s jednim atb; iznimno u kir moe i kratkotrajna profilaxa sa atb irokog spektra; kemoprofilaxa u osobito ugroenih: -RV - Peni, ER, -valvularne bolesti i endokarditis - S. viridans: prokain penicilin; za enterokok: ampicilin i gentamicin -ugroenima od meningitisa: rifampicin, -rekurirajue uroinfekcije: nitrofurantoin, T+S, -bolesnici na citostaticima s inf P. carinii: S+T, -pri lab infekcijama - tularemija, bruceloza, tifus, antrax, kuga, psitakoza: -starci s visokim rizikom za influencu: amantadin, -gonoreja: ampicilin -sifilis: 1 inj benzatin penicilina -TBC: izoniazid -dizenterija u logorima: S+T, -bolesnici nakon transplantacije kot sri: genta+norfloxacin -malarija -AIDS. Prijeporna je upotreba kod nekih kir op na istom terenu (isti kontaminirani zahvati), ak pankreatitisa, perit dijalizi, splenektomiji (pneumokok - Peni G), nedonoad (StrB). U kirurgiji - th prije op, te 1 ili 2 doze za vrijeme op i vrijeme oporavka od anestezije.

*****

KORTIKOSTEROIDI (GLUKOKORTIKOIDI) Hormoni kore nadbubrene lijezde koji se danas dobivaju sintetskim putem. Primjenjuju se radi supstitucije ili zbog antiinflamatornog i imunosupresivnog djelovanja. U pravilu se primjenjuju K. koji imaju dominantno glukokortikoidno djelovanje, dok je mineralokortikoidno minimalno ili ga nema. Poeljni uinci se primjenjuju tek kod farmakolokih doza, koje su mnogo vee od fiziolokih, pa su nuspojave osobito izraene. K. treba primjeniti tek nakon to se drugim lijekovima nije postigao povoljan uinak, treba nastojati propisivati min. dozu koja jo svladava simptome bolesti, ako je mogue lokalno; prekid th mora biti postupan (da bi se izbjegla jatrogena bubr. insuficijencija i egzacerbacija bolesti!), shema primjene mora oponaati fizioloki diurnalni ritam - cijelu dnevnu dozu treba dati ujutro. Djelovanje K.: katabolizam (razgradnja BJ i izluivanje duinih supstancija), konc. glikogena i glukoneogenezu u jetri (zbog toga se mobiliziraju AK iz miia, kosti, koe), potiu sint. jetrenih enzima. Antiinflamatorno djelovanje: vazokonstrikcija, imh. mogracije L i tkivnih bazofila, vazokonstrikcija, odlaganje histamina u tkivu, djelovanje katekolamina, limfopenija, eozinopenija. Indikacije:

- alergijske bolesti: sprijeavaju tip III al. reakcije b. astma, al. alveolitis, al. rinitis, reakcije na lijekove, dermatoloke bolesti koje imaju al. komponentu.

- hematoloke bolesti idiopatska & steena autoimuna hemolitika anemija, aplastina anemija, trombocitopenina purpura; u komb. sa citostaticima u th ak. i kron. limfatine leukemije, Hodgkin i non- Hodgkin, plazmocitom, bolest tekih lanaca.

- edem mozga edem uzrokovan tm, posebno metastaze i glioblastomi. - autoimune bolesti velike doze u egzacerbacijama SLE, polimiozitis, dermatomiozitis, reumatska

polimialgija. /ne u sklerodermiji - GI bolesti i bolesti jetre UC, Chron, kronini aktivni hepatitis (HbsAg negativan) /ne za virusni! - plune bolesti sarkoidoza, u nekihbolesnika s KOPB - reumatske bolesti uz druge lijekove u aktivnoj fazi RA; sistemski lupus - ok samo u oku anafilaktikog porijekla, ali tek nakon opetovane primjene adrenalina - bubrene bolesti nefrotski sy, manje u progr. GN i lupusnom nefritisu

Apsolutne kontraindikacije: www.perpetuum-lab.com.hr

Kristina Ille

10

- U, DU - generalizirana osteoporoza - psihoza - teki DM - glaukom, katarakta - tea infekcija - trudnoa

Relativne kontraind.: djeca, nuspojave pri prethodnoj primjeni, kron. infekcija, loa bolesnikova suradnja. Nuspojave: miopatija,osteoporoza, PU, pankreatitis, psihiki por., glaukom, katarakta, ubrzanje kl. mainfestacija DM (ketoacidoza, hiperlipidemja), usporenje linearnog rasta u djece, supresija hipotalamiko-hipofizarno-adrenalne osi, sekundarna amenoreja u ena, impotencija u mukaraca, egzogeni Cushingov sy, oteeno zarastanje rana, atrofija potkonog tkiva, sklonost infekcijama, strije, akne, teleangiektazije, atrofija, kontaktni dermatitis; GI nuspojave (munina, povraanje, poveani apetit s debljanjem, 'masna' jetra); teratogenost u prvom trimestru u trudnica (palatoshiza).

***

ANABOLNI STEROIDI Sintetski androgeni kod kojih je anaboliki uinak izraen od androgenog. Indikacije: stimulacija eritropoeze (u aplastinoj anemiji, u anemiji KBZ), nasljedni angioneurotski angioedem, endometrioza, ca dojke, osteoporoza u mukaraca, prevencija venske tromboze zbog manjka antitrombina III, neki slujevi patuljasta rasta. Nuspojave: virilizacija u ena, kol, HDL, retencija vode i soli, akne i masna koa u ena, ot. jetre, por menstruacije, spermatogeneze, hipertrofija prostate

***

VAZODILATATORI ire krvne ile poveavaju kapacitet venskoga bazena i PO arteriola Indikacije: Izravni -gliceriltrinitrat, izosorbiddinitrat, diazoksid, hidralazin: a. pectoris, spazam GMS, hipertenzija. Antagonisti Ca -verapamil, nifedipin: aritmije, a. pectoris, hipertenzija. stimulatori -fentolamin, prazosin, labetalol, urapidil: hipet. kriza, perif vaskulopatije, hipertenzija stimulatori - orciprenalin, salbutamol, dobutamin: okovi, astma, dekomp srca ACE inhibitori - kapopril, enalapril: refrakterna hipert, refrakterna dekomp srca blokatori S ganglija i neurona - gvanetidin, rezerpin: hipertenzija diuretici - tiazidi, furosemid: dekomp srca, hipertenzija inhibitori adrenerg neurona: metildopa, klonidin: hipertenzija

***

LIJEKOVI KOJI DJELUJU NA ADRENERGIKE RECEPTORE 1. ANTAGONISTI -ADRENERGIKIH RECEPTORA ( - BLOKATORI) /-receptori relaxiraju - vazodilatiraju krvne ile, dilatiraju bronhe, a iznimno, srce excitiraju, vre ionotropiju (kontrakcija, brzina provoenja)/ Antagonisti u srcu: frekvencija sinus-rtima (bradikardija), AV provoenje, kontrakcija; sist i dijast tlak Antagonisti na arterijama: konstrikcija Antagonisti u bronhima: konstrikcija Indikacije: - hipertenzija (1. izbor, ili kombinirati s diuretikom!) - angina pectoris (ponajprije korisni u prevenciji stenokardija; u nestabilnoj bolje antagonisti Ca)


Kristina Ille

11

- sekundarna prevencija (re)infarkta miokarda - aritmije (najbolje reagiraju FA i aritmije uzrokovane digitalisom) - sporedne indikacije: tireotoxikoza, profilaxamigrene, feokromocitom, tremor, glaukom otv. kuta Apsolutne kontraindikacije: - (sinusna) bradikardija - AV blok 2.i 3. stupnja, Sick-sinus-sy, kardiogeni ok, zstojna insuf srca - neselektivni (npr. propranolol ili timolol (Normabel) - djeluju i na 1 i na 2) kontraindicirani su u bronhalnoj astmi i KOBP. (Selektivni, npr. atenolol, djeluju samo na 1 rec u srcu.) Individualna titracija pojedine doze!!

2. AGONISTI - ADRENERGIKIH RECEPTORA Koriste se kao vazodilatatori za periferna vazospastika stanja: mb Burger, Raynaud, akrocijanoza.. Djelotvornost im je prijeporna i nepouzdana. Nusp: hipotenzija, tahikardija, omaglice, mun/povraanj. Izoksuprin, nilidrin, bametan.

3. ANTAGONISTI -ADRENERGIKIH RECEPTORA /-rec excitiraju: vre vazokonstrikciju, osim na crijevo, koje relaxiraju/ Antagonisti u srcu: kontrakcija Antagonisti na arterijama: vazodilatacija - pa je glavna indikacija hipertenzija! Fentolamin, fenoksibenzamin, prazosin...

4. AGONISTI I - ADRENERGIKIH RECEPTORA (SIMPATOMIMETICI) Po grai su derivati katehola - kateholamini: adrenalin, noradrenalin i izoproterenol. Adrenalin stimulira srce - + kronotropno i + ionotropno djelovanje; dilatacija k pp muskulature, relaxira GMS bronha. Inhibira oslobaanje histamina iz tkivnih bazofila i tako ponitava edem, vazodilataciju i konstrikciju bronhiola.

***

INHIBITORI KALCIJEVIH KANALA Verapamil, diltiazem, nimodipin Indikacije: - a. pectoris, posebno Prinzmetalova - hipertrofina opstruktivna kardiomiopatija - hipertenzija - verapamil: supraventrikularne tahikardije i tahiaritmije te ekstrasistolije - nimodipin: SAH Relativne kontraindikacije: - ok - insuficijencija LV -verapamil: sss, smetnje u provoenju podraaja miokarda (moe ubrzati frekvenciju u VF ili UA u bolesnika s WPW!!)

***

ANTIKOAGULANSI Lijekovi koji se koriste u prevenciji i lijeenju tromboembolije: 1. antikoagulansi - sprjeavaju stvaranje fibrina, 2. fibrinolitici - razgrauju fibrin, 3. antitrombocitni lijekovi - smanjuju agegaciju trombocita. Indikacije za th antikoagulansima:

- pluna embolija - tromboza dubokih vena - ak embolija perif arterija - DIK - umjetne valvule


Kristina Ille

12

- aortokoronarni bypass Obino se daje heparin 7 dana, a potom oralni antikoagulansi 3 mjeseca (ili doivotno -umjetne valvule.) Kontraindikacije:

- heoragina dijateza - peptiki ulkus - KBZ - teka hipertenzija - nedavni CVI ili ozljeda SS-a - nedavna ozljeda ili op zahvat - rana i kasna trudnoa - disecirajua aneurizma

HEPARIN -polisaharid ektrahiran iz plua goveda i crijevne sluznice svinja i goveda; sprjeava dj faktora zgruavanja i trombina, vrijeme t 60-80 min. Primjena intravenski ili sc. Th uinak prati se odreivanjem APTV, TV i VZ. Najznaajnija nuspojava je krvarenje, uestalost u starijoj ivotnoj dobi (posebno > 50g) - mikro/makrohematurija, krvarenje iz desni, vaginalno krvarenje. Antidot = protamin sulfat: 1mg neutralizira 1mg heparina (oko 100 ij heparina); injicirati lagano tijekom 5 minuta. Ostale nuspojave: r. preosjetljivosti, prolazna alopecija, osteoporoza i spontane frakture.

PERORALNI ANTIKOAGULANSI - DERIVATI KUMARINA (varfarin - derivat hidroxikumarina): inhibiraju sint F zgruavanja u jetri koja ovisi o vitK. Puno djelovanje tek nakon nekoliko dana (stoga u poetku komb s heparinom). Antidot = fitomenadion (vitamin K) 10-20 mg iv. * Antitrombocitna th dokazano je djelotvorna kod nestabilne angine, TIA, tromboze vena, umjetne valvule. (s antikoagulansom), perif opstrukcije, vaskul bolesti, PTA, AIM (sa streptokinazom).

***

DIURETICI - lijekovi koji djelovanjem na bubrege izluivanje H20 i soli. 1. Diuretici dilucijskog ili kortikalnog segmenta (tiazidi i slini): edemi kod dekomp srca, ciroze jetre,

bubrenih bolesti (nefrogeni (i centralni) dijabetes insipidus!), hipertenzija. Nusp: hipoV i hipoK. 2. Diuretici uzlaznog kraka Henleove petlje (furosemid, ekatrinska kiselina i bumetanid): vlo jaki; za

pluni edem, hipertenziju, oligurino ZB, forsirana diureza kod predoziranja lijekovima. Nusp: dehidr, metab acidoza.

3. Diuretici koji djeluju na distalnom segmentu tubula ili diuretici koji tede kalij (triamteren, amilorid i spirinolakton): edem, dekompenzirana ciroza - za kombinaciju s dr diureticima kako bi se

sprijeila hipoK. Nusp: hiperK. 4. Osmotski (manitol i dekstran): forsirana diureza, kada prijeti AZB; IKT, glaukom, otrovanja. 5. Inhibitori karboanhidraze (acetazolamid): glaukom, metab acidoza, epi.

***

CITOSTATICI Uz kir. terapiju, glavna su komponenta lijeenja zloudnih bolesti. 1. Alikilirajua sredstva - stvaraju kovlentne veze s DNA tm st. ciklofosfaid, cisplatin, klorambucil... 2. Antimetaboliti - lani supstrat za biokemijske reakcije (najee - analozi nukleinskih kiselina) metotreksat, fluorouracil, citarabin... 3. Antitumorski antibiotici - iz raznih bakterija mitomicin, bleomicin... 4. Biljni alkaloidi - derivati Vinca reoseae vinkristin, vinblastin... 5. Ostali: hidroksiureja; hormoni - estrogeni, prednizon...

RADIOTERAPIJA


Kristina Ille

13

Terapija radioaktivnim zraenjem - klasine rtg (X) zrake, gama - zrake iz radioaktivnih elemenata (radij), zraenje radioaktivnog izotoa (Co), snop -estica ili elektrona iz katodne cijevi. Jedinica apsorbirane doze zraenja je Gray; starija jedinica bila je rad /1 rad = 10 -2 Gy). Uspjeh radioterapije ovisi o koliini zraenja potrebnog za oteenje tm u odnosu prema tolesranciji sluajno zahvaenog tkiva. Uinak zraenja je bolji ako je tkivo prokrvljeno (oksigenirano), a ovisi i o tome koliko je dio stanica u proliferacijskom ciklusu. Uobiajene doze su oko 40 Gy - tzv. tumorska doza za maligne limfome ili 50-60 Gy pri karcinomu, podijeljeno u 20-24 dnevne doze.

ANALGETICI Bol - subjektivna reakcija na specifine podraaje koji nastaju oslobaanjem biogenih amina i ivanim

putovima idu do SS-a. Blaga bol - nenarkotini analgetici:

1. salicilati (ASK - analgetski, antipiretski i antiiflamatorni uinak)) 2. derivati paraaminofenola (paracetamol, fenacetin - ne dovodi do GI krvarenja kao ASK, niti utj na

koagulaciju; predoziranje paracetamolom - fatalna ot jetre!) 3. derivati pirazolona (metamizol, propifenazon... rjea primjena jer su hematotoxini) 4. supstancije s pretenom upotrebom u reumatizmu (diklofenak, ibuprofen, indometacin...)

Umjerena bol - vee doze nenarkotinih, a osobito je dobra i kombinacija kodeina i ASK (ili paracetamola).

Jake boli - narkotini analgetici: Morfin depresivno dj - analgezija, sedacija i supresija kalja (ekscitacija ako doze - euforija,

halucinacije, konvulzije); oslobaa histamin uzrokujui perifernu vazodilataciju i ortostatsku hipotenziju (zato NE pri bilijarnim kolikama i spazmu sfinktera Oddi!!) Komb s atropinom smanjuje nuspojave, a depresiju cntra za disanje, koja se up pri plunom edemu.

Petidin slian morfinu, ali nema spazmolitskog djelovanja. Metadon slian morfinu, pogodan za kronine boli; za lijeenje ovisnika o opijatima. Pentazocin deprimira respiraciju, ali ne dovodi do hipotenzije i bradikardije kao morfin, ve dj

obrnuto! Tramadol - slabo deprimira disanje, pogodan za starije

***

VITAMINI Vitamini su vitalno vane tvari koje u tijelu kao koenzimi sudjeluju u mnogim metabolikim procesima. Nedostatak vitamina uzrokuje por metabolizma i funkcije pojedinih organa.

VITAMIN A (AKSEROFTOL) Formira u mrenici proteine koji osiguravaju molekulsku bazu za vidne podraaje. Nedostatan unos hranom, celijakija ili izluivanje - hipovitaminoza A: hemeralopija (nono

sljepilo), fotofobija i konjuktivits, kseroza konjuktive (suhoa), Bitotove pjege (sivkasti plakovi na spojnici), u teim sluajevima keratomalacija s perforacijom, suha koa s hiperkeratozom.

Toxinost: jetra polarnog medvjeda, uzimanje megadoza vitmina A: abd bol, glavobolja, gubitak kose, fisure usana, anorexija, hepatomegalija.

VITAMIN D (KALCIFEROL) Hipovitaminoza D: rahitis u djece i osteomalacija; danas profilaksa vodenim preparatima vit D2 i

D3800-1000 ij od prvog mjeseca do kraja prve godine - kod nedonoene djece u drugom tjednu sa 1200-1400 ij na dan do navrenih godinu dana), dojenadi i djeci s bolestima jetre, unih vodova i guterae i s ometenom resorpcijom masti vit D.

VITAMIN E Sprjeava oxidaciju MK. Ima ga puno u bilju i biljnim uljima.


Kristina Ille

14

Hipovit. E: prematurusi i bolesnici s bolestima koje ometaju aps masti i vit topljivih u mastima. Toxinost: antagoniziranje vitamina K i potenciranje dj oralnih antikoagulansa.

VITAMIN K Potreban za sint faktora zgruavanja. Hipovitaminoza K: malapsorpcija, prematurusi (prematurusi: KS kao rani oblik hemoragijske bolesti

unutar prva 24 sata, hemoragijska bolest izmeu 2-7 dana ivota, kasni oblik h. bolesti izmeu 1i 12 mjeseca. Prevencija; davanje 1 mg vit K im neposredno nakon roenja).

VITAMIN B1 (TIAMIN) Specifina uloga u provoenju podraaja ivcima. Hipovitaminoza B1: poveani gubitak u th diureticima, peritonealnoj dijalizi, hemodijalizi, proljevima;

alkoholiari, prehrana poliranom riom. U dojeneta od 2- 4 mjeseca- akutno zatajenje srca, bljedilo cijanoza, nemir, povraanje, tahikardija, niska koncentracija Kardiovaskularni (vlani) beriberi: biventrikularno zatajenje srca, perif vazodil i edemi. Neuroloki (suhi) beriberi: kao kod alkoholne neuropatije: gubitak senzorike, motorike i reflexa distalno. Centralni beriberi (Wernickeova encefalopatija): povraanje, nistagmus, ataxija, progresivna mentalna deteriorizacija, koma i smrt. Korsakofljev sy: retrogradna amnezija, sposobnost uenja i konfabulacija (anamnestika psihoza).

VITAMIN B2 (RIBOFLAVIN) hipovitaminoza B2: zbog poremeaja resorpcije. Stomatitis angularis te dermatitis slian diseboreji,

grlobolja, anemija.

NIACIN Nije u strogom smislu vitamin jer se u organizmu sintetizira iz triptofana; hipovitaminoza niacina - gdje je glavna prehrana kukuruz: Sindrom pelagre - 3D: dermatitis,

demencija i dijareja. Danas pelagre u razvijenom svijetu nema, javlja se sekundarno kod karcinoidnog sindroma i Hartnupovoj bolesti!!

VITAMIN B6 (PIRIDOKSIN) Sudjeluje u sintezi hema, iam ulogu u podraivanju neurona. hipovitaminoza B6 - unitenje vit B6 u hrani pripremom, te uzimanje lijekova koji su antagonisti B6

(izoniazid, penicilamin, hidralazin /izluivanje b6 mokraom/): konvulzije u dojenakoj dobi, periferni neuritis, dermatitis, glostitis, mikrocitna anemija.

VITAMIN B2 (HIDROKSIKOBALAMIN) hipovitaminozaB12- perniciozna anemj: makrocitna, hiperkromna anemija megaloblastinog tipa, demijelinizacija.

FOLNA KISELINA hipovitminoza: megaloblastina anemija

VITAMIN C (ASKORBINSKA KISELINA) Sudjeluje u sintezi kolagena. hipovitaminoza C; skrobut,danas rijedak, ugl djeca 6-12 mj i starije osobe: pla, (djeca), purpura i ekhimoze, krvarenja u miie i zglobove, krvarenje i upala gingive, sporo cijeljenje rana, anemija, emocionalne promjene; ikterus, edemi, vruica s konvulzijama, ok i smrt. TH; vit C 100 mg/3-5 x dnevno. Uinak na simptome gripe i prehlade nije dokazan kontr. kl pokusom. toxinost: ometa apsorpciju B12, skorbut novoroenadi ije su majke uzimale megadoze u trudnoi., urikozurija, nastanak oxalatnih bubrenih kamenaca.

***


Kristina Ille

15

LIJEKOVI KOJI DJELUJU NA SS - ANKSIOLITICI Anxiolitici su lijekovi koji reduciraju anxioznost, unutranju napetost i agitaciju; djeluju afektivno smirujue, imaju miorelaxantni uinak. U veim dozama hipnotiki efekt. Indikacije: osnovno djelovanje su neurotski poremeaji, ali se iroko propisuju zbog povoljnog djelovanja a osjeaj napetosti, nervoze, uzbuenja, tjeskobe i strahova raznog porijekla. Daljnje indikacije su psihosomatske bolesti i epilepsija. Benzodiazepini (diazepam - Valium, Apaurin i dr, oksazepam (Praxiten), lorazepam (Tavor),

klordiazepoksid (Librium), medazepam (Ansilan), nitrazepam (Cerson, Mogadon), prazepam, (Dimetrin)...): veu se na endogene benzodiazepinske receptore koji se nalaze u blizini GABA receptora te poveavaju permeabilnost neuronske membrane za kloridne ione koji ulaskom u neuron dovode do hiperpolarizacije i stabilizacije i manje podraljivosti anxioznost, depresivnost, psihiku napetost, por vegetativnog S, por ritma spavanje - budnost. Nuspojave: pretjerana sedacija sa psihomotor sposobnosti; m ogu i po spavanja zbog naruene arhitektonike spavanja ('drug dependece insomnia'), ovisnost (zato izbjegavati dulju primjenu i obustavljati th nakon 4-6 tj.

Meprobamat (propandiol): delirantna stanja i apstinencijski sindromi; navikavanje. Barbiturati (fenobarbiton - Luminal): depresori SS koji u veim dozama dovode do anestezije i

kome. Ponajprije upotreba u anesteziji i kao antiepileptici. Navikavanje i intox., depresija respiratornogs., indukcija mikrosomalnih enzima.

Apsolutne kontraindikacije: mijastenija gravis i komatozna stanja izazvana depresorima SS, a relativne trudnoa i ovisnost o anxioliticima.

***

ORALNI KONTRACEPTIVI Lijekovi za kontrolu fertilnosti. Kombinirani jednofazni estrogensko - progesteronski preparati - uvijek istoga sastava: danas niskodozani, s 20-50 ug etinil estradiola + vrlo niske doze progestagena. Primjenjuju se 3 tjedna sa stankom od 7 dana izmeu ciklusa; u 7-dnevnoj stanci - prijelomno krvarenje. Interakcije barbiturati, antiepileptici, neki antimikotici (grizeofulvin) i neki antibiotici (rifampicin)

mogu kontracepcijsku djelotvornost. Djeluju na hipotalamus i hipofizu FSH i LH nema stimulacije folikula jajnika izostaje ovulacija. Uzrokuju i promjene u kakvoi i koliini cervikalne sluzi, dovode endometrij u stanje mirovanja, a mijenjaju i motilitet jajovoda. Apsolutne kontraindikacije: KV bolesti, sistemske bolesti, oteenja jetre i hormonski ovisni tumori Relativne kontraindikacije: dob >35g uz puenje ili bilo kakav drugi rizini faktor za nastanak KV ob. Popratne pojave: - pozitivne: pravilnije, oskudnije krvarenje preventiva anemije, dismenoreje i PMS-a; uestalosti ca jajnika i endometrija za 50% , uestalosti cista jajnika te benignih tm dojke, gubitka kotane mase - negativne: munina, napetost u dojkama i retencija tekuine (u poetku primjene OC), proizvodnja AT krvnog tlaka, mogua utica (kolestaza), mogue TG, KOL i lipoproteina, a poremeena je i tolerancija na glc. Posljedice progestagena: anaboliko djelovanje - tjelesne mase, luenje lojnih lijezda (akne); izostanak prijelomna krvarenja, nepravilna meukrvarenja. Komplikacije i opasnosti: KV oboljenja, mogui nastanak karcinoma (dojka, cervix), poveana mogunost nastanka adenoma jetre. Multifazni estrogensko gestagenski preparati; sadraj E i P nije stalan nego se mijenja na nain kao to se mijenja i konc. prirodnih E i P u normalnome menstruacijskome ciklusu. Danas se koriste 3fazni preparati: glavna prednost u odnosu na 1fazne je smanjenje popratnih pojava.


Kristina Ille

16

Sami progestageni: Tzv. mini-pilula: neprekidno uzimanje malih doza progestagena; promjene cervikalne sluzi; ovulacija je sprijeena samo u malom % ena, zbog ega im je i djelotvornost nia enama kojima uzimanje estrogena nije preporuljivo i kao dodatna kontracepcija za vrijeme dojenja.

PRISTUP BOLESNIKU S NESANICOM Nesanica se tie dubine, duine i odmarajueg uinka sna; treba razluiti radi li se o smetnjama uspavljivanja, prospacljivanja ili o plitkom snu koji se lako prekida. esto su u podlozi neuroze i psihosomatski poremeaji. Uzrok moe biti i kronini alkofolizam i kron uopraba depresora SS-a. Starije osobe u pravilu lako zaspu no bude se rano i san im je plii, a usto su u toj dobi esti organski por - KV sustav, GIT, mokrani, prostata, kronine boli. Nai primarni uzrok nesanice i ukloniti ga. Razgovor i objanjenje imaju veliku korist. Medikamentozno: benzodiazepini flurazepam i nitrazepam, diazepam - 1. izbor u anxioznih, a dobar je i oxazepam 15-30mg per os naveer. U duoj primjeni gube djelotvornost!

PRISTUP FEBRILNOM BOLESNIKU Tjelesna T >37,2 C smatra se povienom; mijenja se u toku dana (najvia je oko 20h), raste pri fizikom naporu. Mjeri se axilarno iako je tonije oralno i rektalno (0,5 via). Poviena T moe nastati akutno i kronino. Oboje moe biti posljedica infekcije, traume, neoplazmi, por hematopoetskog sustava, ak kardiovaskularnih bolesti, autoimunih bolesti, ak metabolikih poremeaja, primjene lijekova. Uz T mogu se javiti: glavobolja, mialgije i artralgije, herpes labijalis, delirij (starci), febrilne konvulzije (djeca). Za dg uraditi kulturu krvi, enzime, razmaz perif krvi, pregled k sri, imunotestove, RTG i dr dg, biopsiju. Povienje T se ne snatra tetnom pojavom ukoliko nije rije o hiperpirexiji (>40 C); T je signal bolesti, korisna je u obrani oragnizma (nespecifine reakcije). Temperaturu treba suzbijati samo kad njena visina ugroava (FK kod djece, srana dekomp., resp. insuf - T je napor za srce i cirkulaciju jer MV i frekvenciju srca, stvara osjeaj slabosti i boli). u nekim je stanjima vitalno vano sniavanje T: toplotni udar s por svijesti i tokastim krvarenjima, hipertermija (slom zbog pregrijavanja termoregulacijskog centra u hipotalamusu, koji varira ovisno o sintezi pirogena, molekule sline IL-1), toplinski grevi (fiziki rad u t okoline - znojenje i gubitak soli); zloudna hiperpirexija pri uvodu u anesteziju (halotan?). U tim se sluajevima T sniava hladnim oblozima i mlakim kupkama. Od antipiretika koriste se ASK 300-600mg svaka 3-4h, acetaminofen svakih 4-6h. Neuspojeh antipiretske th upuuje na centralno porijeklo T (CVI, trauma) i tada treba upotrijebiti fenobarbiton. Voditi rauna o hidraciji i elektrolitima.

PRIMJENA LIJEKOVA U STARIJOJ DOBI ima svoje specifinosti, jer osobe preko 65 godina ee boluju od drugih dobnih skupina, a promijenjena im je farmakokinetika: je apsorpcija lijekova, kao i izluivanje lijekova bubrezima jer je smanjena renalna funkcija; promjenjena je raspodijela lijeka u organizmu, jer je u starijih obino povean % masti odnosu na TT. smanjen je i V H20 u tijelu; metabolizam lijeka se mijenja jer je smanjena jetra, kao i mikrosomalni enzimi. se osjetljivost na lijekove, pogotovo rec u SS (zato ee konfuzija, sedacija i depresije). Smanjuje se osjetljivost receptora. Nuspojave lijekova su 7x ee - bre reagiraju na lijek i sporije ga izluuju, zato osobama >60g dajemo 2/3 doze za odraslog, a >75g doze. Treba dati najmanji mogui broj lijekova, savjetovati uzimanje lijekova, prepisati minimalan broj doza na dan, raditi ee kontrole.


Kristina Ille

17

Kardiologija

GLAVNI SIMPTOMI U KARDIOLOGIJI

DISPNEJA Dispneja (zaduha) je subjektivni osjeaj nestaice zraka. Fizioloka dispneja javlja se pri veim fizikim naporima, nikad u mirovanju, i nije znak bolesti. Kardijalna dispneja vodei je simptom insuficijencije srca, prvenstveno zatajivanja LV, pa se javlja u

stanjima njezina optereenja, a to su: hipertenzija, aortne i mitralne greke i insufincijencija koronarnih arterija (insufincijentna lijeva klijetka ne moe istisnuti svu krv koju dobije od plunih vena u sistemsku cirkulaciju, zbog ega krv zaostaje u plunim venama i kapilarama. Porast venskog tlaka uzrokuje intersticijski edem, to smanjuje rastezljivost plua pa se bolesnici koriste pomonom dinom muskulaturom. Disanje postaje povrno i ubrzano. Minutni volumen je smanjen, izraena je hipoksemija, to poput zatvorenog kruga doprinosi umoru dine muskulature i pogoranju dispneje.)

U poetku je dispneja izraena samo u naporu, no ako se ne lijei, javlja se i u mirovanju. U sranih se bolesnika moe javiti neoekivano, naglo, osobito nou ukoliko je blago izraena, dovoljno je da bolesnik sjedne ipa da mu bude znatno bolje spontana nona dispneja. Paroksizmalna nona dispneja oznaava teke napadaje dispneje koji bolesnika bude iz sna s osjeajem guenja. Bolesnik je uplaen i blijed, kalje i hrope, a smetnje se ne mijenjaju promjenom poloaja tijela. ( Noni napadaji javljaju se dijelom zbog usporavanja aktivnosti respiracijskog centra, odnosno smanjenja zasienosti arterijske krvi kisikom, a dijelom i smanjenjem aktivnosti simpatikog ivanog sustava tijekom noi.) Za vrijeme napadaja obino se javlja i bronhospazam izazvan kongestijom sluznice, koji ometa ventilaciju ovakvo stanje se naziva kardijalna astma, iji je najtei stupanj akutni edem plua. Ortopneja oznaava dispneju koja se javlja u leeem poloaju, a djelomino nastaje zbog preraspodjele tekuine iz abdomena i donjih ekstremiteta u prsni ko. Sjedeim poloajem disnje se olakava jer se smanjuje venski priljev srcu i hidrostatski pluni kapilarni tlak.

CIJANOZA Cijanoza esto prati dispneju. Oznaava plavkastu boju koe i sluznica, a mogue ju je zamijetiti ako je koncentracija neoksigeniranog hemoglobina u kapilarnoj krvi vea od 5g / 100ml. Centralna cijanoza uzrokovana je poveanom koncentracijom reduciranog ili abnormalnog hemoglobina u arterijskoj krvi, a nalazi se u respiratornoj insufincijenciji i kod priroenih greaka srca s D-L spojem, pri emu je oksigenacija krvi nedovoljna. U perifernoj cijanozi oksigenacija krvi je normalna, ali zbog usporenja krve struje na periferiji pojaano je izdavanje kisika tkivima, s povienjem koncentracije reduciranog hemoglobina u kapilarnoj i venskoj krvi. Moe biti posljedica dilatacije kapilara i zastoja krvi, kao to je to sluaj u oku. U sranih se bolesnika obino radi o mijeanoj cijanozi, tj. centralno i periferno uvjetovanoj. (~ C. se moe javiti i zbog nakupljanja methemoglobina i sulfhemolobina)

EDEMI Srani edemi su posljedica zastoja periferne krvi zbog uznapredovale insufincijencije desnog srca. Zbog poveanog hidrostatskog tlaka u venama i kapilarama transudacija tekuine iz krvi u tkiva; zbog MV smanjena je filtracija Na u bubrezima s retencijom vode, a i se lui ALD koji tubularnu reapsorpciju Na sve to poveava hidrostatski tlak u venama i kapilarama i uzrokuje nastanak edema.


Kristina Ille

18

Podloni su sili tei pa se prvo javljaju oko glenjeva i na dorzumu stopala, obino simetrino. Koa je hladna i cijanotina. Izraeniji su naveer nego ujutro nakon leanja.

BOL U PRSNOM KOU Bolne senzacije u predjelu srca doivljavaju se i opisuju na razne naine kao probadanje, peenje, pritisak, teina, stezanje i guenje. Pod anginom pectoris razumijeva se bol karaktera stezanja, pritiska ili teine koja se lokalizira retrosternalno ili u predjelu srca s tendencijom irenja u lijevo rame, u lea, u donju eljust te gornji abdomen. Moe biti praena vrtoglavicom, oznojenou, dispnejom, omaglicama i palpitacijama. Javlja se pri naporu, nakon obilnijeg obroka ili pri izlaganju hladnoi. Posljedica je ishemije miokarda zbog neadekvatne opskrbe sranog miia kisikom; u 90% bolesnika uzrok je suenje koronarnih arterija atreosklerozom. Bol je razliitog intenziteta, traje obno 1 15 minuta, a u pravilu nestaje prestankom napora ili uzimanjem nitroglicerola. Anginu pectoris zovemo stabilnom ako boli u posljednja 2 mjeseca ne mijenjaju uestalost ni trajanje; nestabilna angina pectoris karakterizirana je stalnim pogoranjem simptoma (u obliku poveanog intenziteta boli, uestalosti itrajanja), a moe se javiti i u mirovanju pa je tada nazivamo dekubitalnom anginom. Prinzmetalova a. pojavljuje se u mirovanju ili nakon buenja, a uzrok joj je spazam koronarke. Bol kod infarkta miokarda slina je boli kod angine pectoris. Javlja e kod fizikog napora ili stresa, a katkada i u miru. Traje nekoliko sati i ne poputa odmaranjem ili uzimanjem nitroglicerola. esto je praena znojenjem, muninom i hipotenzijom. Perikardijalna bol je takoer retrosternalna, karakteritzirana je osjeajem stezanja uz irenje u vrat i ramena, pojaava se dubokim disanjem i kaljem te leanjem na leima, a smanjuje se u leeem poloaju ili nagibanjem prema naprijed. Praena je perikardnim trenjem, a naj. je uzrokovana upalom pleure. Aortna bol javlja se kod aneurizme ili disekcije aorte. Vrlo je intenzivna, centralno lokalizirana u prsitu sa irenjem u lea. Ne mijenja se promjenom poloaja ili respiracijom. DifDG jo dolaze u obzir i bol jednjaka (upala, GER, spazam i tumori); pleuralna bol pri upali (javlja se brzo, otra je, pri kalju i dubokom disanju), tm pleure (intenzivna pri mezoteliomu), spontanom pneumotoraxu (samo ako postoje priraslice); bol u traheji -pri upalama (se/javlja iskljuivo pri kalju).

SINKOPA Sikopa je kratkotrajan i reverzibilan gubitak svijesti uzrokovan modanom hipoksijom. U sranih bolesnika nastaje zbog naglog MV kao posljedica visokofrekventne paroksizmalne tahikardije, AF ili VF, i AV ventrikularnih blokova. Kardijalne sinkope nastaju iznenada; bolesnik izgubi svijest, blijed je, puls mu je slab, spor i jedva se palpira, tlak je izrazito nizak, disanje plitko i gotovo neujno.

Tipian primjer kardijalne sinkope je MORGAGNI-ADAMS-STOKESOV SINDROM: nagli gubitak svijesti koji nastaje zbog ventrikularne asistolije u tzv. preautomatskoj fazi, tj. u prijelazu iz djelominog u potpuni AV blok dok se tercijarni automatski centri jo ne bude. KS: ako asistolija traje do 10 sekudi, nastaje prolazna nesvjestica, a izmeu 10 i 40 sekundi epileptiformni toniko-kloniki grevi uz apneju i cijanozu. Bljedilo tijekom napada, hiperemija nakon napada.Ako se produi do 5 minuta dolazi do smrti. TH. ugradnja pacemakera

PALPITACIJE Palpitacija srca je kratkotrajan osjeaj nepravilnog rada srca. Opisuje se kao trenutni zastoj u radu srca, ponekad praen muninom i omaglicom, ili kao jak 'trzaj' srca koje 'kao da se pokrenulo u prsima'. Moe biti uzrokovana bezazlenim poremeajima ritma, ali i znak razliitih organskih bolesti srca. Trenutaan osjeaj 'preskakanja' srca obino je posljedica ekstrasistolije, a dulje epizode 'lupanja srca' najee upuuju na paroksizmalnu tahikardiju ili paroksizmalnu fibrilaciju atrija.


Kristina Ille

19

Popratna omaglica pobuuje sumnju na poremeaj atrioventrikularnog provoenja ili bolest sinusnog v.(~ Mogu se javiti i u anemiji, hipoglikemiji, krvarenju, konzumaciji kave, aja, alkohola i duhana.) Temeljne metode evaluacije palpitacija su Holter i ergometrija.

POREMEAJI RITMA Aritmije u irem smislu obuhvaaju poremeaje ravnomjernosti sranih kontrakcija, kao i poremeaje frekvencije i provoenja. Tahikardija oznaava ubrzan rad srca > 100 otkucaja/minuti. Bolesnici s tahikardijom mogu se aliti na uporne palpitacije, osjeaj ubrzanog i pojaanog rafa srca, omaglice i sinkope, znakove kardijalne dekompenzacije ili anginu pectoris. Neki navode frekvenciju pulsa i uoavaju njegovu nepravilnost. U mladih i zdravih ljudi obino se radi o sinusnoj tahikardiji ili supraventrikularnoj paroksizmalnoj tahikardiji. Paroksizmalne ventrikularne tahikardije javljaju se u bolesnika s dilatativnom ili hipertrofinom kardiomiopatijom te koronarnom bolesti. Sinusna tahikardija nerazmjerna stupnju febriliteta moe biti klinika znaajka miokarditiisa. (~ T. moe biti iposljedica hipertireoze, hipovolemikog oka, unutarnjeg krvarenja, anemije, feokromocitima, vruice) Dg: EKG, Holter, ergometrija. Bradikardija oznaava usporen rad srca < 60 otkucaja/minuti. Simptomi bradikardije su sinkopa, presinkopa, palpitacije, klonulost, ubrzano zamaranje te znakovi malog minutnog volumena ili kardijalne dekompenzacije openito. Bradikardija se moe javiti pri strukturnim promjenama srca kao to su atrofino-degenerativne promjene nodalnih i perinodalnih struktura u bolesti sinusnog vora, a moe biti i funkcionalno uvjetovana (npr. ishemija SA i AV vora kod dijafragmalnog infarkta miokrda). Fizioloka pojava bradikardije moe se susresti kod zdravih mladih ljudi; a karakteristian je nalaz u sportaa (gdje je praena poveanim minutnim volumenom) (~ B. se javlja i u umiruih bolesnika, pri hipokalemiji, hipotireozi, stanjima s poveanim intrakranijalnim tlakom, abdominalnom tifusu, hipotermiji ili refleksno u bolesnika s preosjetljivim kardijalnim sinusom)

POREMEAJI ARTERIJSKOG PULSA I VENSKIH PULZACIJA PULS nastaje kao posljedica rastezanja arterije nakon izbacivanja krvi iz lijevog ventrikla u krvni optjecaj i odgovara promjeni tlaka sa posljedinim pulsnim valom. Volumen i izgled arterijskog pulsa ovise o udarnom volumenu, brzini ejekcije, kapacitetu arterijskog bazena 1. Pulsus altus -visoki puls 2. Pulsus parvus -malo bilo, niske amplitude 3. Pulsus celer -brzo dizano bilo 4. Pulsus tardus -sporo dizano bilo Pulsus alterans -izmjenino vei i manji pulsni val jednakog razmaka (znak slabosti miokarda) Pulsus paradoksus -pulsnog vala za vrijeme inspirija (sistoliki tlak za vie od 10 mm Hg)- pluni emfizem,

bronhalna astma, veliki perikardni izljev, adipozitet, trudnoa. Pulsus parvus et tardus aortna stenoza Pulsus altu set celer (Corriganovo bilo) aortna regurgitacija

VENSKE PULSACIJE: jugularni venski puls daje podatke o venskom tlaku i o poremeajima sranog ritma. Kad je tlak u jugularnim venama izrazito one ne pulsiraju jer su stalno nabrekle. Normalno venski puls nije palpabilan. Kod adhezivnog perikarditisa, a ponekad i kod kardijalne dekompenzacije dolazi do paradoksnog venskog tlaka u inspiriju (Kussmaulov znak). Promjene jugularnog venskog pulsa vide se u atrijskom septalnom defektu(nalazimo prominirajui v val)

SRANI TONOVI Uzroci nastanka I. tona: Prvi dio I. tona jednu komponentu ine vibracije muskulatre ventrikula kada ovaj prelazi iz stanja dijastolikog oputanja u

stanje sistolike kontrakciji. - drugu komponentu ine vibracije AV zalistaka u razdoblju tlaka u ventrikulima kada zatvote ue


Kristina Ille

20

-Drugi dio prvog tona jednu kompnentu ini sistolika kontrakcija ventrikula - drugu kmponentu ini napinjanje stijenki aorte i arterije pulmonalis na poetku sistole. I. ton je jai nad

iktusom. Uzroci nastanka II. tona: sinkrono zatvaranje semilunarnih zalistaka aorte i arterije pulmonalis na poetku dijastole. II. ton je jai nad bazom. II.ic. prostor D (Ao komponenta) i L (pulm. komponenta) Auskultacija sranih tonova: svrha je auskultacije ispitati karakter i jakost sranih tonova, brzinu i ritam sranog rada, srane umove i izvanredne tonove.

Tipina mjesta auskultacije: 1. Mitralno ue -> ictus cordis 2. Aortalno ue -> II. interkostalni prostor uz rub sternuma desno 3. Pulmonalno ue -> II. interkostalni prostor uz rub sternuma

lijevo 4. Trikuspidalno ue hvatite 5. rebrene hrskavice za sternum desno

Promjene sranih tonova 1. Pojaan I. ton:

~ javlja se kada je kontrakcija snana i brza: napor, emocionalna stanja straha i uzbuenja, povean metabolizam, vruica i tahikardija; primjena digitalisa; ~ u stenozi mitralnog ua: pojaan i kratak ~ u ekstrasistoli ~ u hipertrofiji lijeve klijetke: pojaan, mukao i malo produen

2. Oslabljen I. ton: ~ javlja se kad je kontrakcija oslabljena: miokarditis, fibroza miokarda, infarkt miokarda ~ mitralna insuficijencija ~ ekstrakardijalni uzroci: emfizem, pretilost, perikardni izljev, zatajenje periferne cirkulacije

3. Pojaan II. ton: ~ na raun i aortalne i pulmonalne komponente ~ nad aortom: povien tlak u sistemskoj cirkulaciji; arterijska hipertonija i arterioskleroza ~ nad pulmonalnom arterijom: povien tlak u plunoj cirkulaciji; mitralna insuficijencija i stenoza, insuficijenciija lijevoga ventrikula, kongenitalne srane greke

4. Oslabljen II. ton: ~ nad aortom: u stenozi i insuficijenciji ua aorte, slabosti lijevog ventrikula, ekstrasistoli fibrilaciji atrija kada su kontrakcije ventrikula tako slabe da se zalisci aorte ne otvaraju, u hipotoniji, anemiji, kaheksiji ~ nad pulmonalnom aortom: u stenozi ue arterije pulmonalis i u poputanju desne klijetke

Pocijepanost sranih tonova: I. ton upuuje na abnormalni asinkronizam izmeu sistole desnog i lijevog ventrikula: u hipertoniji, aortalnim grekama i bloku lijeve grane, slua se na vrku srca II. ton upuuje na asinkronizam u zatvaranju aortalnih i pulmonalnih ua; fizioloki ako se javlja samo u inspiriju ;

~ paradoksna ili obrnuta pocijepanost II. tona izraena samo u ekspiriju; aortalna komponenta kasni zbog prolongirane kontrakcije lijeve klijetke ~ fiksirana pocijepanost II. tona u insp. i ekspiriju; posljedica je prolongirane aktivacije odnosno kontrakcije DV u dekstrokruralnom bloku i volumnom optereenju (npr. defekt atrij. septuma).

Galopni ritam - nastaju 3 tona u ritmu galopa; razmak izmeu sva tri tona je priblino jednak - slua se na vrku srca; uvijek ima patoloko znaenje! - najvaniji je protodijastolini i presistolini galopni ritam trei ton javlja se na poetku dijastole ili u

presistoli, nastaje zbog naglog navviranja krvi u ventrikul; krv proizvede natezanje i vibraciju mlohave, atonine stijenke ventrikula pa je uvijek znak teeg oteenja desnog ili lijevog ventrikula; javlja se katkad i u konstriktivnom perikarditisu


Kristina Ille

21

Embriokardija (ritam njihala, tik-tak ritam ure) - Dijastoliki vremenski interval se skrauje pa obje pauze izmeu tonova jednako traju. - (Inae je vremenski interval izmei I. i II. tona kratak, a odgovara sistoli, a vremenski razmak izmeu II. i

I. tona je malo dulji, a odgovara dijastoli) - Javlja se fizioloki u djece, a u odraslih je znak slabosti miokarda ili zatajivanja perif. cirkulacije.

SRANI UMOVI Dijele se na organske, funkcijske i ekstrakardijalne. Organski: kao posljedica stvarne ili relativne stenoze ili insuficijencije ua, slabosti miokarda Funkcijski : nastaju zbog ubrz. toka krvi (tjelesni napor, hipertireoza) sistoliki su, slabijeg intenziteta Ekstrakardijalni: najei je venski um - kontinuiran je, obino je s desne strane vrata.

MITRALNA STENOZA: na ictusu naglaen l ton, pljesak otvaranja, dijastoliko bubnjanje i presistoliki um MITRALNA INSUFICIJENCIJA:

na ictusu sistoliki um koji se iri prema pazuhu AORTNA STENOZA: u II ic prostoru parasternalno desno sistoliki um koji se iri prema vratu AORTNA INSUFICIJENCIJA: u III ic prostoru parasternalno lijevo i II ic prostoru parasternalno desno

dijastoliki um PULMONALNA STENOZA: u II ic prostoru parasternalno lijevo sistoliki um PULMONALNA INSUFICIJENCIJA: u II ic prostoru parasternalno lijevo diajstoliki um

Prema intenzitetu: 1/6 vrlo tihi 2/6 jasan, tihi 3/6 srednje glasan 4/6 glasan 5/6 vrlo glasan 6/6 iznimno glasan, ujan i bez stetoskopa

- Holosistoliki ili holodijastoliki um moe zahvatiti cijelu sistolu ili dijastolu - Presistoliki um koji je ujan neposredno prije I tona obino je tipa Crescendo - Prosistoliki odnosno protodijastoliki um koji je ujan iza l odnosno II tona, brzo zavrava - Mezosistoliki um koji zauzima sredinu sistole ili mezodijastoliki koji zauzima sredinu dijastole - Telesistoliki onaj koji se uje na kraju sistole - Perikardijalno trenje kod perikardnog izljeva

DIJAGNOSTIKE METODE U KARDIOLOGIJI

ELEKTROKARDIOGRAFIJA Snimanje elektrinih potencijala srca s povrine tijela opisano je prvi put 1887.g. i vrilo se tzv. elektrometrom. Nakon toga je uveden galvanometar, potom vakuumske cijevi sa snopom elektrona, a zatim tranzistori. Prilikom snimanja EKG krivulje najee su greke: loe badarenje, pojava parazitnih struja iz gradske mree, zamjene elektroda, tremor bolesnika, lo kontakt elektrode i koe bolesnika Utjecaj elektrolita na elektrokardiogram: poremeaj njihove koncentracije u ekstra- i intracelularnoj sredini dovodi do promjena u izgledu EKG-a, kao i do promjena ritminosti, ekscitabilnosti i provodljivosti. Najvanije su promjene ravnotee K i Ca . Utjecaj ekstrakardijalnih bolesti na elektrokardiogram Najvei utjecaj imaju hiper i hipotireoza, akromegalija, Connov i Cushigov sy te bolesti paratiroideja.


Kristina Ille

22

Pseudoinfarktne slike u EKG-u Lana slika infarkta moe se javiti u toku bolesti SS-a, kod hipertrofine asimetrine neopstruktivne miokardiopatije, kod opstruktivne idiopatske hipertrofine subaortne miokardiopatije, kod plune embolije i kod sindroma preeksitacije. Utjecaj lijekova na EKG: digitalis, kinidin, prokainamid, tricikliki antidepresivi i Li najei su lijekovi koji utjeu na izgled EKG-a. Analiziranjem EKG-a moemo dijagnosticirati dilataciju atrija, hipertrofiju ventrikula, razluiti radi li se o tlanoj ili volumnoj, hipertrofiji; ustanoviti blok lijeve ili desne grane Hisovog snopa i dr.

TEST OPTEREENJA (ERGOMETRIJA) Dijagnostiki postupak pri kojem se ispitanik podvrgava standardiziranom i mjerljivom optereenju. Najee se koristi u ocjeni koronarne cirkulacije,nezaobilazan je postupak u otkrivanju asimptomatske ishemije miokarda. Rabe se tri vrste pokusa optereenja: 1. MASTEROV POKUS OPTEREENJA

Postoje 2 stepenice, jedna 23 cm, druga 23 cm via, irine 50 cm, dubine 25 cm.Uestalost prijelaza odreuje se pomou tablica, prema dobi, spolu i tjelesnoj masi. Pokus traje 90 sec Rad obavljen u jedinici vremena = m tijela x visina stepenica x br. penjanja-sputanja u minuti. Neprilika ovog pokusa je tekoa praenja parametara EKG-a i krvnog tlaka tijekom optereenja.

2. CIKLOERGOMETRIJA Kod jednog okretaja pedala 3 puta se okrene kota. Optereenje se regulira koenjem kotaa (mehaniki ili elektromagnetski). Pokus omoguava praenje fiziolokih parametara. Naini izvoenja pokusa optereenjem su ovi:

- trajno jednako optrereenje - triangularni pokus, u kojem se optereenje poveava svake minute - kontinuirani rektangularni pokus u kojem se optereenje poveava svake 3 minute - intermitentni tip pokusa gdje izmeu pojedinih stupnjeva optereenja postoje periodi mirovanja

Obino se izvodi submaksimalan pokus, optereuje se do postizanja frekvencije srca od 85% maksimalne (max. optereenje moe provocirati aritmiju srca!) Najvia frekvencija rauna se prema izrazu: 220 dob u godinama. Jedino pravo mjerilo najvieg optereenja je potronja kisika. Pokus optereenjem smatra se prikladnim ako dosegne 85% najvie frekvencije srca ili ako krvni tlak poraste za barem 20 mmHg.

3. POKUS OPTEREENJA NA POKRETNOM SAGU Za neke je bolesnike prikladniji, jer je slian svakodnevnom naporu, onom koji dovodi do tegoba. Optereenje se moe poveati poveenjem brzine okretaja saga, kao i nagiba saga. Najee se radi pokus optereenja po Bruceu: ispitanik stane na sag, dri se za rukohvat, postave se elektrode nad prsni ko za praenje akcije srca i pone s prvim optereenjem, brzine saga od 2,7 km/sat, s nagibom saga od 10%. Optereenje traje 6-15 minuta. U bolesnika s koronarnom bolesti pokus obino upozori na promjene unutar 9 minuta od poetka.

U toku optereenja poveava se krvni tlak, i to preteno sistoliki. Granica krvnog tlaka u mirovanju koja jo doputa testiranje je obino 180/110 mmHg. Pad krvnog tlaka u toku testiranja upuuje na nedovoljnu mogunost srca da se prilagodi potrebama periferne vazodilatacije u toku optereenja. Najei uzroci su oteenje miokarda izazvano ishemijom u toku optereenja, postinfarktni oiljci, kardiomiopatije i valvularne mane srca. Indikacije su sumnja na koronarnu bolest, procjena stabilnost koronarne bolesti, odnosno pogoranja te bolesti, stanje nakon IM, piprema za sportske aktivnosti najvieg optereena, ocjena funkcijske ili radne sposobnosti. Kontraindikacije za izvoenje testiranja su sve akutne bolesti te akutni infarkt miokarda, dekompenzacija srca, politopna ventrikularna ekstrasistolija, visoka arterijska hipertenzija, bronhalna astma i tea anemija

Testiranje se prekida pri postizanju oekivane norme optereenja, maksimalne frekvencije ili pojavi nepodnoenja optereenja kao to su: pojava anginozne boli, patoloka denivelacija ST- spojnice (najee horizontalna ili silazna depresija, > 1mm u standardnim odvodima, >2mm u lijevim prekordijalnim odvodima, irine brem 0.08 sekundi u najmanje tri uzastopne kontrakcije), elevacija ST spojnice (moe upuivati na koronarni spazam i na moguu lokalizaciju aneurizme srca ), invezija T-vala (moe upuivati na koronarnu bolest), skok krvnog tlaka


Kristina Ille

23

preko 250/120 mmHg, pojava polimorfnih VES, VES u parovima ili VT, znakovi poutanja miokarda ili prijeteeg kolapsa (umor, dispneja, intermitentna klaudikacija, omaglica). Pojava bloka grane moe biti indirektan znak koronarne bolesti. U 1/10 000 testiranja dogodi se najtea komplikacija kardijalni arest.

! Lano pozitivni (patoloki) odgovori mogu se javiti kod bolesnika s hipertrofinim miokardijama, kod upotrebe digitalisa i kod mlaih vegetativno stigmatiziranih ena.

KONTINUIRANI EKG (HOLTER) To je metoda kontinuiranog snimanja EKG-a tijekom 24h ili vie, a daje bolje mogunosti praenja i dijagnosticiranja poremeaja ritma i provoenja te otkrivanja ishemije miokarda kako simptomatske tako i nijeme. Omoguuje odreivanje mehanizma aritmije kao i uinak antiaritmine terapije, ispitivanje podrijetla subjektivnih tegoba bolesnika, procjenu teine bolesti srca, a moe se i djelotvorno ispitati funkcija pacemakera. Analiza se vri pomou kompjutorskih programa koji daju u 3-10% sluajeva pogrene nalaze. Snimanje po Holteru provodi se kod koronarnih bolesnika, bolesnika s idiopatskom hipertrofinom subaortnom stenozom, prolapsom mitralnog zaliska, s tahikardijsko-bradikardijskim simptomom, sa sindromom preeksitacije, sa smetnjama AV provoenja te kod bolesnika s produenim QT intervalom.

VEKTORKARDIOGRAFIJA VKG je dijagnostika metoda koja se kod prikaza elektrinih potencijala srca slui krivuljom ili petljom umjesto zubaca i valova u skalarnom EKG-u. VKG krivulja prikazuje kretanje momentalnih vektora u prostoru. Za razliku od Ekg-a, vektorskom se analizomdobiva prostornost (dvodimenzionalnost) zbivanja elektrinih aktivnosti u srcu istodobnim snimanjem 2 odvoda u trima ravninama: frontalnoj, sagitalnoj i horizontalnoj. Ova metoda ipak nema iru primjenu. Indikacije za snimanje danas se uglavnom svode na analizu kroninih infarkta, nekih smetnji provoenja i njihovih kombinacija. VKG moe doprinjeti razlikovanju anteroseptalnog oiljka i dislokaciji srca uslijed emfizema plua, a korisna je i pri dijagnosticiranju striktno dorzalnog, dijafragmalnog i septalnog kroninog infarkta. Stanja u kojima VKG daje vie podataka od EKG-a su dilatacija atrija, hipertrofija desne klijetke, njezine kombinacije s blokom desne grane.

POVRINSKI ELEKTROKARDIOGRAM S VISOKOM MOGUNOU RAZLAGANJA SIGNALA (High-resolution ECG) Tzv. tehnika usrednjavanja signala upotrebljava se za registraciju potencijala Hisova snopa i kasnih potencijala male voltae, jer se smatra da postoji jasna veza izmeu kasnih potencijala i pojave krune ventrikularne tahikardije. Ova se tehnika primjenjuje u razjanjavanju bolesnika sa sinkopom ili kod bolesnika s dilatativnom kardiomiopatijom i ventrikularnim poremeajima ritma.

INTRAKARDIJALNA ELEKTROFIZIOLOKA ISPITIVANJA Snimanjem intrakardijalnih potencijala omoguena je lokalizacija mjesta i stupnja smetnji provoenja u provodnom sustavu srca, odreivanje mehanizma i izvorita neke aritmije te procjena uinka lijekova na ove promjene. Elektroda se uvodi putem femoralne, supklavijske ili ntekubitalne vene do septalnog lista trikuspidalnog zaliska. Simultano se snimaju barem 3 povrinska EKG odvoda. Dijagnostike indikacije:

- blok grane monofascikularnog ili bifascikularnog tipa i sinkopa u anamnezi - asimptomatski AV blok II. stupnja - razlikovane supraventrikularnih i ventrikularnih tahiaritmija - odreivanje mehanizma i mjesta nastanka supraventrikularnih i ventrikularnih tahiaritmija - sinkopa nejasna uzroka

Terapijske indikacije: - izbor trajnog pacemakera kod simptomatskih bradiaritmija ili tahikardija - odreivanje djelotvorne medikamentne th i profilakse kod tahiaritmija koje ugroavaju bolesnika - fluguracija Hisova snopa, akcesornog puta ili ektopinog fokusa kod tahiaritmija refrakternih na

medikamentnu terapiju - izbor bolesnika za automatski kardioverter defibrilator srca


Kristina Ille

24

RADIOLOGIJA

RENDGENSKA SNIMKA SRCA I PLUA Temeljne rtg pretrage su pregledna (PA) i profilna snimka srca i plua; procjenjuju se: poloaj, veliina i oblik srca, velike krvne ile i osobito pluna vaskularizacija. Poloaj srca Sjena srca je normalno veim dijelom (2/3) ulijevo od medijastinalne linije. Poloaj srca ovisi i od inspirija / ekspirija, a takoer i od konstitucije. Veliina srca Veliina sjene srca priblino iznosi 1/3 bazalnog promjera toraksa, odnosno, ugrubo je veliine ake. ~ u PA projekciji lijevu konturu sjene srca i velikih krvnih ila oblikuju 4 segmenta:

1. segment odgovara prikazu luka aorte iri je u sluaju aneurizme, a pri koarktaciji ima i izgled broja 3.

2. segment odgovara projekciji arterije pulmonalis ovaj dio prominira u sluaju pulmonalne hipertenzije, povienog plunog protoka (shunt) ili poststenotike dilatacije plune arterije.

3. segment odgovara aurikuli lijevig atrija prominira poveanjem lijevog atrija 4. segment odgovara lijevom ventrikul

~ u PA projekciji desnu konturu oblikuju 3 segmenta: 1. segment odgovara gornjoj upljoj veni 2. segment odgovara desnom atriju rijetko se moe vidjeti njegovo poveanje 3. segment odgovara uzlaznom dijelu aorte znatna prominencija moe biti posljedica poststenotike

dilatacije u stenozi valvule te u sluaju aneurizmatskog proirenja u profilnoj projekciji prednju konturu ini desni ventrikul, koji u sluaju hipertrofije zauzima cijeli

retrosternalni prostor; tu je mogue uoiti i perikardijalni izljev stranu konturu ine: u gornjoj treini lijevi atrij, njezin donji dio lijevi ventrikul, a neposredno iznad oita je vena kava inferior Kao dopunska metoda - dijaskopija u procjeni kalcifikata valvula; a mogue je uoiti i lamelarne kalcifikacije perikarda i miokarda, aneurizme lijevog ventrikula s vidljivim paradoksnim pulzacijama, njene kalcifikate koronarnih arterija, ovapnjenja unutar tumora ili intraatrijskog tromba. U priroenim grekama s L-D spojem dijaskopski se jasno uoavaju snane pulzacije hilusa ('ples hilusa') Oblik sjene srca Poveanje LA jasno se uoava u profilnoj projekciji: gornji dio stranje konture srca loptasto utiskuje prileei

dio kontrastom ispunjenog jednjaka. U PA projekciji na desnoj strani uzrokuje obrnuti broj 3 , a na lijevoj esto je izboenje aurikule.

Poveanje DV: umjereno poveanje potiskuje lijevi ventrikul straga i gore, odie njegov apeks od oita ('cokula'), a jako poveanje moe imitirati poveanje lijevog ventrikula.U profilnoj projekciji poveani DV see visoko kranijalno i reducira retrosternalni prostor.

Poveanje LV u PA projekciji uzrokuje izboenje blizu lateralnog zida, a u profilnoj izboenje donje polovine stranje konture

Pluni parenhim i pluna cirkulacija Na temelju izgleda plune vaskularizacije u kombinaciji s procjenom poveanja srca moe se uoiti nekoliko osnovnih promjena:

1. pluni protok njeniji izgled hilarnih i perifernih ogranaka a. pulmonalis ( tetralogija Fallot, stenoza izlaznog dijela DV

2. pluni protok proirenje hil. i perif. grana a. pulmonalis, koje su tortuozna izgleda 3. arterijska pluna hipertenzija periferni ilni crte postaje njean, reduciran, a hilarni i perihilarni ogranci

izrazito krupni i dilatirani u razmjeru s PO ('okljatreno stablo') 4. pluna venska hipertenzija najea je hemodinamska promjena (mitralna stenoza, poputanje lijevoga

ventrikula; s progresijom bolesti crte u bazalnim dijelovima postaje reduciran, a u gornje dijelove plua preraspodijeljena krv uzrokuje proirenje ila.

Poveanje venskog tlaka na 20-22mmHg dovodi do nakupljanja tekuine u intersticiju plua. U poetku tekuina zaostaje u septalnim limfatikim prostorima, koje se vide kao njene, vlasaste linije paralelne s oitom, a daljnjim povienjem tlaka dolazi do izraaja i ostali dio parenhima pout mreolike strukture, obino obostrano, hilus je neotrih kontura i povean.


Kristina Ille

25

Tipina slika uznapredovalog zastoja odgovara prisutnosti pleuralnog izljeva, esto samo desno. s karakteristinom sjenom latero-uzlaznog ruba, uz izraen alveolarni edem, karakteriziran mrljastim arinim promjenama, obino simetrino u srednjm plunim poljima ('leptirova krila')

KOPJUTORIZIRANA TOMOGRAFIJA SRCA I VELIKIH KRVNIH ILA Standardni CT-aparati koji su kod nas u primjeni imaju ograniene mogunosti procjene, dok novi aparati ( brzi CT skener i brzi cine-CT skener) omoguavaju detaljniju procjenu konfiguracije . Svi naini CT omoguavaju:

- vrlo jasnu procjenu perikarda (ope ili segmentalno zadebljanje, njeni lamelarni kalcifikati) - procjenu hemoraginog ili purulentnog izljeva - procjenu perikardijalnih i parakardijalnih tvorbi - prikaz proirenosti medijastinalnih i plunih neoplazmi u perikard - uz aplikaciju kontrasta prikaz intrakardijalnih tvorbi, diskretnih kalcifikacija - procjenu transpozicije velikih krvnih ila, desnostrani ili dvostruki luk aorte - procjenu aneurizme i disekcije aorte - utvrivanje lokalizacije i opseg aneurizmatski proirenog segmenta - nakon injiciranja kontrasta- procjena prisutnosti i irine muralnih tromba

MAGNETSKA REZONANCIJA SRCA MR je danas praena EKG-om. Prikazuju se lojevi debljine 1cm u 10 nivoa, to obuhvaa cijelo srce i korijen velikih ila. Svaki je anatomski odsjeak prikazan u 5 stadija sranog ciklusa - procjena enddijastolike i endsistolike slike, mjerenje tih volumena, UV, EF i debljine zida LV. Dobiva se uvid u pokretnost zida V, pokrete valvula i tok struje krvi u srcu i velikim k. Procjene patolokih zbivanja: mogue je uoiti segmentalne razlike miokarda, koji je u AIM intenziteta, a stanjenje zida i signal obino je rezultat stare lezije. Moe se uoiti prisutnost i raspored hipertrofine kardiomiopatije, zahvaenost interventrikularnog septuma te procijeniti dilat.kardiomiopatije; procjena niza sranih bolesti, sranih tm, promjene perikarda, evaluaciju funkcionalnih parametara srca, utvrivanje priroenih greaka, analizu velikih k i slino.

***

EKG Dijagnostika metoda kojom registriramo elektrini potencijal u sranom miiu, analiziramo ritam, promjene u sranom miiu (IM, ishemije, hipertrofije, optereenja, blokovi grana). Vodi sranog ritma: SA vor - 80/min. Ektopini vodii: atriji (75), AV vor (60), ventrikuli (30-40). Sinusna tahikardija: >100/min; sinusna bradikardija:

Kristina Ille

26

I = 0, II = 60, III = 120 (prema Eisenhovenovom trokutu) aVL = - 30, aVR = 210, aVF = 90 (prema konkrtenom odvodu) Vektor - pravac kojim putuje veina el. podraaja. Srednji QRS vektor je osovina srca - okrenut je

malo prema LV, ide od gore i desno prema gore i lijevo. Vektor se uvijek usmjerava PREMA HIPERTROFIJI (jer normalni dio prije postane -, tj. prije se depolarizira)

i OD ZONE INFARKTA. Gledamo QRS u I i aVF odvodu (ako je u oba pozitivan - vektor pokazuje dolje i lijevo = normalan

doseg). Kod hipertrofije DV biti e visoki R u V1, a kasnije postupno nii (jer je V1 tono nad DV), a kod

hipertrofije LV, biti e duboki S u V1, a visoki R u V5 (tj. zbir e im biti > 35 mm). Ishemija: izvrnut T u V1-V6 Lezija (AIM): elevacija ST. Infarkt: Q zubac - irok (0,04s) ili dubok (1/3 visine QRS). Anteriorni infarkt: Q zubac + ST u V1, V2. Stranji infarkt: visok R + depresija () ST u V1, V2 ( zrcalno od 'crkvice' u V1, V2 pri

anteriornom infarktu!). Lateralni infarkt: ST u I, aVL. Inferiorni (dijafragmalni) infarkt: ST u II, III, aVF.

*DEPRESIJA ST SPOJNICE VIE OD 1 MM: - javlja se u testu optereenja, za vrijeme ili nakon testa optereenja upuuje na ishemiju ukoliko je

depresija ST-T segmenta horizontalnoga ili descedentnog toka > 1mm (0,1 milivolt) u trajanju od 0,08 sec u najmanje 3 uzastopne kontrakcije srca,

- ni jai stupanj devalvacije ne mora biti pat. ako je tok spojnice uzlazan, horizontalan ili descedentan!! - devalvacija (depresija) od 1 mm ili vie najee je znak koronarne insuficijencije, ali se moe javiti i

kod digitalisa u veim dozama subendokardijalnog infarkta plune embolije uz promijenjen QRS kompleks moe znaiti blok lijeve grane

DEKOMPENZACIJA (ZATAJIVANJE, INSUFICIJENCIJA) SRCA Dekompenzacija srca je stanje u kojemu srce nije sposobno da svojim radom izbaci MV dovoljan da zadovolji metabolike potrebe organizma u naporu niti u mirovanju. Ono moe biti akutno/kronino, preteno desnostrano, preteno ljevostrano ili globalno, a moe nastati pri , normalnom, ili MV. Desnostrana kardijalna dekompenzacija najee nastaje zbog ljevostrane dekompenzacije, pa je konaan rezultat globalna dekompenzacija. Lijevostrana dekompenzacija nastaje zbog tlaka u LV - zbog kontraktilnosti, tlanog ili V optereenja ili dijastolikg irenja.

ET: ishemina (koronarna) bolest, kardiomiopatije, srane mane (trikuspidna ili mitralna stenoza), bolesti perikarda (tamponada, konstriktivni perikarditis) i miokarditis. Dekomp moe nastati i zbog drugih bolesti: KOPB, nefrotski sy, cirozaa jetre, anemije, endokrine bolesti (DM, hiper/hipotireoza, Cushig, feokromocitom), neuromuskul bolesti, autimune bolesti i neoplazme. Kardijalni uzroci uglavnom su praeni MV. Stanja s MV su hipertireoza, teka anemija, AV fistula, beriberi. Srce ima kompenzacijske mehanizme kojima odrava kontraktilnost i frekvenciju srca: Frank-Sterlingov zakon, hipertrofija miokarda, dilatacija miokarda, neurohumoralni mehanizmi (kateholamini, renin-AT-ALD, ADH; PG, dopamin). Dekompenzacija nastane kad svi komp mehanizmi zakau.


Kristina Ille

27

KS desnostrane dekompenzacije: bolesnik postaje dispnoian zbog MV, smeten zbog hipoxije mozga, oligurian zbog perfuzije bubrega; proirene su mu vratne vene, + hepatojugularni reflux, se jetra i nastaje jetreni zastoj, to dovodi do ascitesa, eventualne utice, a moe se javiti i hemoragika dijateza zbog PV-a. Javljaju se edemi nogu, pleuralni izljevi. KS lijevostrane dekompenzacije: glavni je simptom dispneja zbog zastoja krvi u pluima, kasnije i ortoneja (dispneja u leeem poloaju), javlja se paroxizmalna nona dispneja nekoliko sati nakon leanja pa ustaje i eta nou. Najtei oblik lijevostrane d. je kardiogeni pluni edem s dramatinom KS. Takoer mogu pleuralni izljev.

Dijagnoza: Anamneza, fizikalni pregled. Askultatorno protodijastoliki galop. RTG: pri LD proirena lijeva kontura srca i plune vene, poveani pluni hilusi; pri DD proirenje desne konture srca, distenzija GV, pl izljev. Valsavin pokus (izdisaj sa zatvorenim glotisom (normalno bradikardija zbog dopreme krvi u srce). Dodatne pretrahe: UZV (ejekcijska frakcija), CVT, hemodinamska mjerenja, SCI. DifDG: edemi: statiki, ciroza jetre, hipo alb, bubrene bolesti, varikoziteti nogu. Dispneja: KOPB, pneumotorax, pneumonija i pl embolija.

Lijeenje insuficijencije srca: Kronina D.: mirovanje u krevetu, izbjegavanje napora, tt, soli u hrani, diuretici (tiazidi ili Henle), digitalis, stimulatori adrenerg rec (dopamin), pacemaker, vazodilatatori. Akutna D.: diuretici, stimulatori adrenergikih rec, glikozidi digitalisa, vazodilatatori ( sist i dijast optereenje). Uz sve, th osnovne bolesti. Ako se unato svemu stanje pogorava - hospitalizacija, pa vazodil i diuretici iv, +ionotropna sredstva; punkcija ascitesa i pl izljeva, perikardijalnog izljeva, hemodijaliza. Indikacije za primjenu digitalisa: FA s brzim ventrikulskim ritmom (glavna!) insuficijencija miokarda, osobto LV paroxizmalna supraventrikul tah (prvi je lijek verapamil ili -blokator) Kontraindikacije: - intox digitalisom, hiperkin sy, AV blok II, totalni AV blok, WPW sy s FA ili UA, bradikardija. Digoksin poinje djelovati nakon 15-60 minj, a max nakon 30-60min. Optimalno djeluje kad u organizmi uma 2mg digitalisa. On venski tlak, frekvenciju, nestaje galop, diureza, tt zbog uklanjanja edema, jetra i srce, nestaju znakovi zastoja na pluima. Na EKG: usporenje frekv., horizontalna ili silazna depresija ST. Nuspojave: miokardijalna toxinost za ivot opasna aritmija, najee VES; parox supravet tah, sinis bradikardija, AV blok II, totalni blok. Anorex, munina, povraanje, umor, konfuzija, depresija, kolobari oko oiju. Dati K preparat (ne ako postoji totalni blok!), a nabolje fenitoin. Dozu digitalisa smanjiti ako bolesnik istodobno uzima saluretiki diuretik, oprezno ako postoji hiper Ca (aritmija!), modificirati dozu kod bolesnika s zatajenjem bubrega.

KARDIOGENI EDEM PLUA Najtei oblik akutnog poputanja LV zbog porasta plunog kapilarnog tlaka. Razlozi nastanka mogu biti; hipertenzivna kriza, AIM, srane aritmije, pluna embolija. Zbog nagla porasta tlaka LA i plunog kapilarnog tlaka tekuina iz plazme puni intersticijske prostore i alveole. KS: dispneja, cijanoza, tahipneja, hiperpnea, nemir, bolsnik kalje, iskaljava ruiastu tekuinu, uspravno sjedi, znoji se, koa mu je hladna i siva. Tri stupnja razvoja plunog edema: 1. Dispnoja u naporu, inspiracijski umovi na pluima,


Kristina Ille

28

2. Intersticijski edem s nakupljanjem tekuine u slobodnim intersticijskim prostorima -tahipneja, hipoksemija, 3. Nakupljenje teuine u alveolama - hipoksemija, hipokapnija, hiperkapnija, respiracijaka acidoza. TH: kisik 40-60% 6-8 l/min, morfij 5-10 mg iv. kroz 3 minute, ponoviti u razmacima od 15 minuta, (paziti na kontraindikacije; cerebralna hemoragija, bronhalna astma, KRI!), furosemid 40-100 mg iv, nitroglicerin lingvaleta 0,5 mg, po potrebi ponavljati svakih10 minuta, natrij-nitroprusid u infuziji 20g (davati dok se znaci edema ne izgube ili sistoliki tlak padne na 200 mm Hg), medigoksin u dozi brze saturacije, aminofilin 5 mg/kg tt iv polako u sluaju bronhospazma. Bolesnika posjesti da se smanji dijastoliko optereenje.

SRANE ARITMIJE Srane aritmije su promjene u automaciji ili provoenju impulsa. Uzroci aritmija esto ostaju nerazjanjeni. Poznati uzroci jesu: a) Uzroci u srcu: degenerativne bolesti (ishemika b. i kardiomiopatije), upalne bolesti srca (vir, reuma...),

dekompenzacija srca, priroene anomalije, art. hipertenzija. b) Uzroci u drugim organima: promjene S-a, plune bolesti (naprezanje desnog V), endokrine bolesti

(hipo/hipertireoza, dijab. acidoza, hipo/hiperaldosteronizam), promj. u probavnim i mokr. ptovima (vagalni reflexi, disbalans tek, el, ecidobazne ravnotee)

c) Opi uzroci: upale i toxina stanja, poremeaj acidobaznog statusa i elekrtolita, anemija i policitemija, nuspojave lijekova.

KS: mnogi bolesnici su asimptomatski; drugi osjeaju palpitacije. Sinkopa i vrtoglavica javlja se u ekstremnih tah i bradikardija; gubitak svijesti u sklopu Adams-Stokesova sy. DG: - palp pulsa i auskult srca: frekv

Kristina Ille

29

- adrenalin asistolija i FV.

Elektrokonverzija Izvodi se defibrilatorima sa sinkronizacijom, kojom se izbjegava da udar struje ne padne u vulnerabilnu fazu srca. Propanidid za amneziju. Ako su posrijedi V aritmije daje s lidokain, a kod bradikardije atropin. Indikacije: FA - najee! Posebno FA koja ne reagira na th. UA se lako pretvara u sinus ritam. VPT (ako dovodi do dekomp); istodobno dati i lidokain. Kontraindikacije: sinusna tahikardija, digitalis-aritmije, repetitivne kratkotrajne tahikardije, multifokalna atrijska tahikardija, supraventrikularne aritmije zbog hipertireoze, u osoba sa tah-brad sy.

Elektrostimulacija Privremena: Elektroda se uvodi u DV pod kontrolom RTG putem perif vene, ili se postavlja izravno u miokard za vrijeme op na srcu; spoji se s vanjskim elektrostimulatorom (pacemakerom) koji osjea vlastiti ritam i ukljuuje se ako nema vlastite kontrakcije odreeno vrijeme Indikacije: - hitna th ventrikularne asistolije, AV blok II i III, sinus bradikardija - por ritma i blokovi kod AIM - kao privremena mjera do trajnog elektrostimulatora - dg bolesti sinus vora Trajna: Elektroda se uvodi iv u DV i ubada u endokard (ili se op stavlja na epikard LV), alektroda se spaja s vanjskim elektrostimulatorom, koji se implantira pod pektoralni mii ili ispod m. rectusa abdominisa. Indikacije: - steeni totalni AV blok s asistolijama ili FV - AV blok II - sick sinus sy s por frekvencijom - FA ili UA sa sporom frekv V - dekomp srca s frekv 100/min. tonus vagusa, tonus simpatikusa - emocije, napor, hipertireoza, art hipotenzija, hipertermija, anemija, infekcija, hipoksija, kardijalna dekompenzacija, ak karditis, nikotin, neki lijekovi (atopin, efedrin) Masaa karot sinusa ne dovodi do prestanka tah. TH ovisi o uzroku; kod simpatikusa - blokada.

EKSTRASISTOLIJA: 1 centar poalje prijevremeni impuls. Razni je faktori mogu urokovati - ish bolest srca, reumatske bolesti, lues, sr insuficijencija, prolaps mitralnog zaliska, hipetireoza, neki lijekovi, nikotin, kofein, hipoK, ali i u zdravih. Neki ju ne osjeaju, drugi se tue na osjeaj 'preskakanj', 'uboda' i sl. Ekstrasistole mogu biti: - atrijske: QRS se pojavi prije nego se oekuje, normalnog je oblika,postoji P ali je nepravilan (ektopian) - nodalne: QRS se pojavi prije nego se oekuje, normalnog je oblika, ali nema P


Kristina Ille

30

- ventrikularne: QRS se pojavi prije nego se oekuje, a uz to je nepravilnog oblika (irok, visok, dubok) * pojavi li se VES nakon 1 normalnog QRS bigeminija * pojavi li se VES nakon 2 normalna QRS trigeminija (>6 VES/min = patoloki! >4 VES zaredom = VT). TH: atrijska ES je obino benigna i ne zahtijeva th. TH jepotrebna u osoba u kojih ES izazivaju subjektivne smetnje: verapamil, diltiazem, amiodaron, blokatori, digitalis (ovisno o ET). VES: treba lijeiti osnovnu bolest. Lijee se VES u toku AIM, u osoba s preboljelim AIM i u osoba u kojih se VES pojavljuju u toku ishemije miokarda (a. pectoris). Lidokain, amiodaron, propafenon... Sedativi mogu takoer biti vrlo djelotvorni.

PAROKSIZMALNE TAHIKARDIJE (150-250/min) - impulsi idu iz 1 centra i jako su brzi: SUPRAVENTRIKULARNA - ATRIJSKA: impulsi iz 1 atrijskog centra, nepravilan P - NODALNA: impulsi iz ektopinog centra u AV voru, nema P VENTRIKULARNA: impulsi iz ektopinog ventrikul.centra; nepravilni QRS, ustvari - serija VES

(najmanje 3 VES zaredom). Javlja se u osoba s kroninom lezijom miokarda, s AIM, u hipoksiji, kao nuspojava lijekova, hiper K, pri kaeterizaciji srca...

TH: lidokain, propafenon, amiodaron, ajmalin (svi parenteralno) Pojedine osobe ne osjeaju tah., druge osjeaju brzu sranu frekvenciju, muninu, slabost, nesvjesticu. TH: SVPT se katkad moe prekinuti stimulacijom vagusa; od lijekova - verapamil, digitalis, amiodaron...

UNDULACIJA ATRIJA (250-350/min): 1 ektop. centar brzo ispaljuje impulse. Postoji P, nije kao sinusni, ali su svi P isti. EKG: zupci pile. Pri aterosklerotskoj bolseti srca, AIM, reumatskim bolestima srca, kong sr grekama, hipertireozi, plunoj emboliji, WPW sy, ali i u zdravih.

FIBRILACIJA ATRIJA (>400/min): mnogi ektop. centri ispaljuju impulse, kaotian iregularan ritam, nema pravih P. Pri aterosklerotskoj bolesti srca, AIM, reumatskim bolestima srca, kong sr grekama, hipertireozi, plunoj emboliji, WPW sy, ali i u zdravih. TH: -ako postoje hemodinamske promjene: elektrokonverzija -ako fibrilacija traje manje

Documents

Interna-skripta za državni